FM-KE-QHSE-045

Permohonan Mine Permit dan SIMPER

TANGGAL PENGAJUAN: ___ / _12____ / __2022__

JENIS PERMINTAAN INDUKSI

BARU UPGRADE SKILL Karyawan
ID CARD PERPANJANGAN Kontraktor Mine Permit
SIMPER PENGGANTIAN Subkontraktor SIMPER

Persyaratan KTP SIMPOL MCU ID Card lama Simper lama Jenis Alat :      
Merek Alat :      
Mine Permit √ N/A √ N/A Jenis Penilaian :      
(Perpanjangan)
SIMPER N/A (P: Probation, F: Full, R: Restricted)
(Perpanjangan)

Detil Data Karyawan (harus dilengkapi)

Nama Karyawan KHOIRUL
Nomor ID (hanya untuk karyawan baru dan perpanjangan)
PT. Kutai Energi
Perusahaan PT. GSM
Kontraktor
Departemen Civil
Jabatan PEKERJA civil
Tanggal Lahir 01 – Juli – 1985
Tanggal diterima Bekerja -
Tanggal Medical terakhir 26 – November - 2022
Golongan Darah -
Hasil Test Praktek LULUS TIDAK LULUS
No. lain yang dapat dihubungi pada saat anda keadaan darurat
Hasil Medical FIT UNFIT

Diminta oleh
Supt./ Manager
DEDDY SINATRA Tandatangan       Tanggal – 12 - 2022     

Ya/Tidak
Diperiksa oleh Nama Tandatangan Tanggal
(Jika tidak disetujui, mohon tulis alasannya)
HSE PT KE
ABD MUIS Y N
                                   

Ya/Tidak
Persetujuan Nama Tandatangan Tanggal
(Jika tidak disetujui, mohon tulis alasannya)
KTT PT KE
WIDYA HABSARA Y N