KOP PERUSAHAAN

.................., ............................ …….20……….

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Lampiran : - Provinsi Kalimantan Timur
Perihal : Permohonan Pengesahan dan Pelantikan Di –
Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja TEMPAT

Bersama ini kami mengajukan permohonan Penetapan Panitia Pembina Keselamatan dan
Kesehatan Kerja sebagaimana yang diatur dalam pelaksanaan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor :
Per. 04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Taca Cara
Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja dengan beberapa keterangan perusahaan sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan : .........................................................................................

2. Alamat Perusahaan : .........................................................................................

3. No. Telp & Fax Perusahaan : .........................................................................................

4. Jenis / Bidang Usaha : .........................................................................................

5. Jumlah Pekerja
a. Laki-laki : ....................
b. Perempuan : ....................

6. Nama - Nama Kepengurusan/Keanggotaan :

Laki-Laki /
No Nama Kepengurusan Jabatan
Perempuan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan

( ......................................... )
LAMPIRAN – LAMPIRAN :

➢ Pembentukan :
1. Surat Keputusan Penunjukan Ahli K3 dari Kementerian Ketenagakerjaan RI;
2. Sertifikat Ahli K3;
3. Kartu Tanda Kewenangan Ahli K3;
4. Struktur Organisasi Perusahaan;
5. Struktur Organisasi P2K3
6. Surat Keterangan dari Perusahaan yang berisi tentang :
a. Status karyawan penuh Ahli K3 di perusahaan
b. Penunjukan Ahli K3 sebagai Sekretaris P2K3 di perusahaan tersebut.
Surat tersebut ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan berstempel.
7. Surat Keterangan Kesediaan Ahli K3 menjadi Sekretaris P2K3 di perusahaan tersebut,
ditandatangani diatas materei

➢ Perubahan :
1. Surat Keputusan Penunjukan Ahli K3 dari Kementerian Ketenagakerjaan RI;
2. Sertifikat Ahli K3;
3. Kartu Tanda Kewenangan Ahli K3;
4. Struktur Organisasi Perusahaan;
5. Struktur Organisasi P2K3;
6. Surat Keterangan dari Perusahaan yang berisi tentang :
a. Status karyawan penuh Ahli K3 di perusahaan
b. Penunjukan Ahli K3 sebagai Sekretaris P2K3 di perusahaan tersebut.
Surat tersebut ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan berstempel.
7. Surat Keterangan Kesediaan Ahli K3 menjadi Sekretaris P2K3 di perusahaan tersebut,
ditandatangani diatas materei
8. Surat Pengesahan Lama