No.

:
Tgl. :
EXIT CLEARANCE FORM
Rev. :
Tgl. Rev. :

Data Karyawan
NIK : 6471030607990000 Lokasi Kerja : SITE KUTAI ENERGI
Nama : KEVIN JULIAN K Tanggal Masuk : 26 AGUSTUS 2022
Jabatan : MEKANIK Tanggal Keluar : 23 JANUARI 2023
Dept/Div : PRODUKSI Status Karyawan : PKWT

Keterangan Tanda Tangan

Hand Over Pekerjaan : -
File / Dokumen : -
Atasan
Lainnya : -
Langsung

Cecep Sukmana

Keterangan Tanda Tangan

Mine Permit / ID Card : ADA
Perlengkapan APD : -
HSE Lainnya : -

Keterangan Tanda Tangan

UPD / Reimburse : -
Pinjaman Karyawan : -
Potongan Tiket : -
Finance
Lainnya : -

Keterangan Tanda Tangan

Surat Resign : ADA
Alat Kerja : -
Akun Perusahaan : -
HRD
Lainnya : -

Diketahui oleh,

DEDDY SINATRA
PJO / Mgr. / GM / Dir.
Bal
i
kpapan,
23Januar
i2023

KepadaYth,
Pi
mpi nan
PT.GUNUNGMASSUKSESMAKMUR

DenganHor
mat
,

Mel
alui
sur
ati
ni,
say
aKEVI
NJULI
AN.
K ber
maksudunt
ukmengundur
kandi
ridar
iPT.
GUNUNGMASSUKSESMAKMURsebagai
Mekani
k.Ter
hit
ungsej
akt
anggal
23Januar
i
2023,
dikar
enakansay
amembut
uhkanpemul
i
han.

Say
amengucapkant
eri
makasi
hkar
enasel
amai
nit
elahmember
ikankesempat
an
kepadasay
aunt
ukbeker
jadi
PT.GUNUNGMASSUKSESMAKMUR

Say
ajugamemohonmaafkepadasel
uruhkar
yawanapabi
l
ater
dapatkesal
ahany
ang
t
elahsay
alakukansel
amabeker
ja.Say
aber
har
apsel
alu,
PT.GUNUNGMASSUKSES
MAKMURdapatt
erusber
kembangdansel
alumendapat
kany
angt
erbai
k.

At
asper
hat
iandanbi
mbi
nganny
asel
amai
nisay
aucapkant
eri
makasi
h.

Hor
matSay
a,

Kev
inJul
i
an.
K