No.

:
Tgl. :
EXIT CLEARANCE FORM
Rev. :
Tgl. Rev. :

Data Karyawan
NIK : 647104071150004 Lokasi Kerja : SITE KUTAI ENERGI
Nama : SERIANTO AMBA LIMBONG Tanggal Masuk : 04 JANUARI 2023
Jabatan : OPERATOR DOZER Tanggal Keluar : 27 JANUARI 2023
Dept/Div : PRODUKSI Status Karyawan :

Keterangan Tanda Tangan

Hand Over Pekerjaan : -
File / Dokumen : -
Atasan
Lainnya : -
Langsung

Cecep Sukmana

Keterangan Tanda Tangan

Mine Permit / ID Card : ADA
Perlengkapan APD : -
HSE Lainnya : -

Keterangan Tanda Tangan

UPD / Reimburse : -
Pinjaman Karyawan : -
Potongan Tiket : -
Finance
Lainnya : -

Keterangan Tanda Tangan

Surat Resign : ADA
Alat Kerja : -
Akun Perusahaan : -
HRD
Lainnya : -

Diketahui oleh,

Deddy Sinatra
PJO / Mgr. / GM / Dir.