FR_ASL_QMS_093

Rev. 00

FORM EXIT CLERANCE

PT ADI SARANA LOGISTIK

NIP : 20014813
Nama : Yayang Ade Tiara
Jabatan : packer
Tanggal Masuk : 12/6/2022
Tanggal Resign (Tidak efektif kerja) :
Last Working Days : 8/15/2023
No Handphone : 6.28953E+12
Email Pribadi : Yayangadeade@gmail.com

No. Detail Yang Harus Diselesaikan Departemen Tanggal PIC Penerima Keterangan
Penerimaan (Nama dan
Asset Tandatangan)
1 Piutang Karyawan : Tidak pakai
COP / RTO / Mobil Operasional
Loan
2 Laptop + Tas Laptop Tidak pakai
Email
User Domain
3 ID CARD Tidak pakai
4 Sisa Cuti Tidak ada
5 Perlengkapan : Tidak pakai
- Helm Tidak pakai
- Jaket Tidak pakai
- Digital Scale Tidak pakai
- Kronjo Tidak pakai

- Kunci Loker Tidak pakai

- Sepatu Safety Tidak pakai

Tas Ransel Tidak pakai
- Bluetooth Printer Tidak pakai
- Bluetooth Printer Tidak pakai
6 Aset lainnya Tidak pakai

- ID Flux Tidak pakai

- Baju Seragam Tidak pakai

Handover pekerjaan ke :
Nama :
Jabatan :

Jakarta, 16 Agustus 2023

Dibuat Oleh, Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,

Yayang Ade Tiara

Karyawan Atasan Langsung Human Capital
 Ver.1.0 HC 2021 03

SURAT KETERANGAN
No. …..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Nomor KTP :
NIP :
Jabatan :
Lokasi Kerja :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :

Adalah benar selama periode diatas pernah bekerja sebagai karyawan di PT. TRI ADI BERSAMA,
dan mengundurkan diri atas kemauannya sendiri.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat
pemberhentian kepersertaan BPJS Kesehatan di PT. Tri Adi Bersama.

…...............,............................
Perwakilan Perusahaan Karyawan

Nama : Peni Gita Setyani Nama :

Jabatan : Human Capital Jabatan :