Komitmen untuk Berkendara Aman ke Tempat Kerja

Untuk karyawan yang berkendara ke tempat kerja menggunakan kendaraan pribadi, seperti mobil/van/bak terbuka/sepeda motor. Ini mungkin berlaku
untuk Penjualan, SHE, Operasi, Layanan, Teknis, personil pengiriman, tapi tidak termasuk mereka yang berkendara hanya dari rumah dan tempat
kerja normal.

Untuk dilengkapi oleh Pengemudi Kendaraan Pribadi

Saya, __________________________________menyatakan bahwa saya telah menerima, membaca, dan memahami

sepenuhnya kebijakan, peraturan, dan prosedur kendaraan yang disebutkan dalam Buku Panduan Kendaraan.

Saya pemegang SIM yang sah, dan dengan ini meneruskan salinan asli yang berikut ke Manajer/Penanggung Jawab
Sumber Daya Manusia untuk verifikasi dan memfotokopi salinan duplikat untuk arsip perusahaan:
a) SIM saya yang sah
b) dokumen pendaftaran kendaraan
c) surat otorisasi untuk mengemudikan kendaraan dari pemilik kendaraan (jika saya bukan pemilik kendaraan)
d) sertifikat/dokumen yang terkait dengan pemeriksaan wajib/rutin pada kendaraan saya oleh mekanik yang memenuhi
syarat
e) bea cukai kendaraan yang sudah dibayar (pajak jalan)
Apabila SIM saya ditangguhkan/dibatalkan, atau apabila saya mengubah kendaraan saya, saya setuju untuk memberi
tahu perusahaan segera. Saya akan terus meneruskan dokumen-dokumen yang diperbarui di atas kepada perusahaan
setiap tahun dan kapan saja saya mengubah kendaraan saya.
Saya menyatakan bahwa:
• Saya tidak sedang dalam pengobatan yang memengaruhi kemampuan saya mengemudi.
• Saya tidak mengetahui, atau menderita kondisi medis apa pun yang memengaruhi kemampuan saya mengemudi.
• kendaraan saya aman dan layak jalan.
Saya berkomitmen untuk:
• mengemudikan kendaraan dengan cara yang aman, sopan, dan bertanggung jawab.
• mematuhi peraturan lalu lintas setempat dan persyaratan yang relevan dalam Buku Panduan Kendaraan RI.
• memastikan kendaraan saya terus dalam keadaan kendaraan aman dan layak jalan selagi berkendara untuk ke
tempat kerja. Saya akan memastikan kendaraan diperiksa dan dirawat menurut persyaratan perusahaan, hukum, dan
rekomendasi pabrik oleh mekanik kendaraan yang memenuhi syarat.
• berpartisipasi dalam pelatihan pengemudi dan program Penilaian Mengemudi Internal RI, sebagaimana diperlukan
oleh perusahaan.
• melaporkan insiden kendaraan (cedera & non-cedera), kerusakan, pelanggaran lalu lintas dan denda yang terjadi
selagi berkendara ke tempat kerja kepada penyelia/manajer saya segera.
• bekerja sama dan membantu perusahaan dalam penyelidikan insiden kendaraan.

Nama Lengkap Karyawan : Nomor Karyawan :

Tanda Tangan Karyawan
Jabatan
Nomor Identifikasi Pribadi
Jenis Pekerjaan di RI yang
Memerlukan Berkendara ke
Tempat Kerja
: Tanggal Tanda Tangan :
: Nomor SIM Pengemudi :
Tanggal Kedaluwarsa/Pembaruan SIM
: :
: Jenis SIM :
(untuk Kategori Kendaraannya)

No. Jenis & Model Kendaraan yang Dikendarai (Mis. Mobil Nissan Sunny EC105 4 Tempat Duduk, Sepeda Motor Daihatsu SV300)
Nomor
1.
Kendaraan

Harap lengkapi dan kirim formulir ini, bersama dengan dokumen-dokumen lain yang tercantum di (a)-(e) di atas, kepada Manajer
SDM/Manajer yang bersangkutan.

Diketahui oleh Manajer Penanggung Jawab

Cabang/Departemen : Bisnis Divisi :
Manajer (Nama) : Jabatan :
Tanggal Tanda
Tanda Tangan : :
Tangan
Setelah dilengkapi sepenuhnya, salinan duplikat harus diteruskan ke Karyawan yang bersangkutan, salinan asli harus disimpan oleh SDM/Admin.

Rentokil Initial Indonesia

8.1(1) Buku Saku Kendaraan Halaman 29 dari 48
Revisi: Desember 2015
Nomor Terbitan: 02