Policy Changes Form 02/2022

Form/Borang

Endorsement
Pengendorsan
Information collected in this form shall be used in connection with the Company’s purposes and course of business only.
Maklumat yang dikumpul di dalam borang ini hendaklah digunakan hanya berkaitan dengan urusan Syarikat
dan perniagaan sahaja.

Policyholder Name/ Policy No./Vehicle No. Period of Insurance

Nama Pemegang Polisi : No. Polisi / No. Kenderaan : Tempoh Insuran :

A. Amendment on Motor Policy / Pindaan ke atas Polisi Kenderaan

(Please complete if applicable/Sila isi jika berkaitan sahaja)

To amend policy with effect from

Pindaan polisi berkuatkuasa mulai D D M M Y Y Y Y

Cancel Policy
Batalkan polisi
Reason Vehicle Sold Request By Insured
Tujuan Kenderaan telah dijual Permintaan oleh pemegang polisi
Enclosed Original Certificate of Insurance (CI) (If no CI, please proceed to Section F) E-Payment NRIC/Passport Copy
Dilampirkan Sijil Insurans Asal (Jika tiada sijil insurans asal, sila rujuk bahagian F) Borang E-Pembayaran Salinan KP/Pasport

Withdrawal of No Claim Discount (NCD)

Pembatalan Kelayakan
Diskaun Tanpa Tuntutan (NCD)____________________%

Transfer of NCD From vehicle number With

Pemindahan NCD ____________________% Dari no. kenderaan ____________________ Dengan ____________________

Change the following

Sila tukar yang berikut
Interchange vehicle no. Agreed Value
Penukaran No. Kenderaan __________________________ Nilai Yang Dipersetujui

Engine/Casis No Others
No. Enjin/No. Casis _______________________________ Lain-lain _________________________________________
(Enclosed with Puspakom & JPJ letter/
Lampirkan bersama surat Puspakom & JPJ )

Inclusion of additional benefits

Perlindungan tambahan

Endorsement / Pengendorsan Amount / Jumlah

Windscreen cover of and hereby declared the windscreen is in good condition/
Perlindungan cermin RM dan dengan ini diisytiharkan cermin kenderaan berada
kenderaan dalam keadaan baik.

Extension To Thailand : From to

Perluasan perlindungan ke Thailand dari D D M M Y Y Y Y sehingga D D M M Y Y Y Y

Special perils (Hereby declared the car is in good condition) /

Bencana khas (Dengan ini diisytiharkan bahawa kenderaan berada dalam keadaan baik)

E-Hailing/E-Hailing

Others/ Lain-lain

Additional named drivers

Penambahan nama pemandu
Name/ Nama NRIC/Passport No. / No.KP/No. Pasport Remarks / Tambahan

Tokio Marine Insurans (Malaysia) Berhad

198601000381 (149520-U)

Level 20, Menara Hap Seng 3, Plaza Hap Seng, No. 1, Jalan P. Ramlee, 50250 Kuala Lumpur, Malaysia.
T: (03) 2027 8200 / 2789 8800 F: (03) 2022 2295 Customer Service Hotline: 1800 88 0812
tokiomarine.com
B. Amendment on Non-Motor Policy / Pindaan ke atas Polisi Bukan Kenderaan
(Please complete if applicable/Sila isi jika berkaitan sahaja)

Fire/Kebakaran Personal Accident (PA)/Kemalangan Diri Medical/Perubatan Others/Lain-lain

Cancel policy with effect from Reason
Batalkan polisi berkuatkuasa dari D D M M Y Y Y Y Tujuan
Building Occupation/Kegunaan Premis
Nature of Business/Jenis Perniagaan
Deletion of mortgage charge clause/Pembatalan klausa penerima gadai janji
Others/Lain-lain

C. Amendment on Personal Details / Pertukaran Butiran Peribadi

(Please complete if applicable/Sila isi jika berkaitan sahaja)

Name/Company Name NRIC No / Passport / Business Registration No. Please attach copy of identification document
Nama/Nama Syarikat No. KP / No. Pasport / No. Pendaftaran Syarikat Sila sertakan salinan dokumen pengenalan

New address Residential address Correspondence address Office address

Alamat baru Alamat tempat tinggal Alamat Surat-Menyurat Alamat Pejabat

Mobile No. House / Office / Email

No. Telefon bimbit Rumah / Pejabat Emel

D. Authorization / Memberi Kebenaran

I/We, hereby authorized
Saya/Kami dengan ini memberi NRIC Contact No
kebenaran kepada No. KP No. Telefon

to collect or carry any necessary activity regarding my /our insurance policy (ies) with payment (if any)
untuk tujuan mengumpul atau menjalankan sebarang aktiviti yang berkaitan dengan polisi insurans dengan pembayaran (jika ada).

E. Declaration / Pengisytiharan
I/We, hereby declared that the above information is true and correct. The coverage is effective only upon received of payment and with proof of
receipt. Saya/Kami, dengan ini mengisytiharkan bahawa maklumat di atas adalah benar dan sah. Perlindungan akan berkuatkuasa setelah
menerima bayaran serta bukti resit.

INSURED SIGNATURE/COMPANY STAMP AUTHORISED SIGNATORY (AGENT ONLY)

Policy Holder Name Agent Name

Nama Pemegang Polisi Nama Agen
NRIC/Business Reg. No. Agent Code
No.KP/No. Pendaftaran Syarikat Kod Agen
Contact No.
No.Telefon

Date
Tarikh D D M M Y Y Y Y

F. Declaration for Loss of Certificate of Insurance (For Cancellation of Motor Policy)

Pengisytiharan bagi Kehilangan Sijil Insurans (Bagi Pembatalan Insurans Kenderaan)
(Please complete if applicable/Sila isi jika berkaitan sahaja)
In compliance with the Motor Vehicle Third Party Risk Regulation, I/We hereby declare that the relative Motor Certificate of/policy issued to me/us
under the above policy number has been lost or mislaid and that this statement is true to the best of my/our knowledge.
Selaras dengan Peraturan Risiko Pihak Ketiga Kenderaan Motor, Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan bahawa Sijil Motor/polisi yang dikeluarkan
kepada saya/kami untuk nombor polisi di atas telah hilang dan kenyataan ini adalah benar diatas pengetahuan saya / kami.

I/We further accept and undertake full responsibility of any claim or dispute arising from the loss of Motor Certificate/Policy and hereby undertake
to indemnify the Company accordingly.
Saya/Kami dengan ini menerima dan akan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap sebarang tuntutan yang timbul akibat daripada
kehilangan Sijil/Polisi dan mengakui menanggung syarikat dengan sewajarnya

INSURED SIGNATURE/COMPANY STAMP

Name NRIC
Nama No. KP _______________________________

Vehicle No. Date

No. Kenderaan Tarikh D D M M Y Y Y Y