Kepada Yth,

Bapak/Ibu AEP MULYANA

BINTANG METROPOL BLOK C 6 NO 8 JL KH TABARANI RT/RW.003/013 PERWIRA BEKASI UTARA BEKASI

Perihal: Konfirmasi Renewal Polis Asuransi Kendaraan Bermotor Garda Oto Nomor Polis 1902947440

Pelanggan Garda Oto yang terhormat,

Terima kasih atas kepercayaan Anda kepada Garda Oto. Bersama ini, kami informasikan bahwa Polis Anda akan
berakhir dalam waktu dekat. Sehubungan dengan hal tersebut, kami telah menyiapkan perhitungan premi polis
renewal beserta ringkasan informasi produknya.
Untuk informasi lebih lanjut, silakan menghubungi kami di :

Garda Akses 24 Jam di 1 500 112, Faks ke (021) 7660010, e-mail ke cs@asuransiastra.com

WhatsApp ke 08119210112 (no call, text only), UP Maulana Baharsyah

Terima kasih atas perhatian yang Anda berikan. Adalah kebanggaan bagi kami dapat melayani kebutuhan asuransi
kendaraan Anda.

Salam hangat,

Raissa Fauzia
Manager Contact Center

Pembayaran premi dapat dilakukan melalui

• Virtual Account dengan transfer ke AEP MULYANA
a/c No : 8500011222035325 Bank Permata Cabang Melawai, Jakarta
8830011222035325 Bank Mandiri Cabang Aminta Plaza, Jakarta
0229811222035325 BCA Cabang SCBD, Jakarta
• Kartu Kredit dengan menghubungi Garda Akses 24 Jam : 1 500 112

FORM-ACQ-066-02-20
 Tanggal Cetak : 09 Agustus 2022
Nomor Polis : 1902947440
Tanggal Jatuh Tempo : 24 Agustus 2022
No. Cetakan : Ren3-1902947440-09Agustus2022
PENAWARAN PREMI POLIS RENEWAL
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
DATA TERTANGGUNG
Nama Tertanggung : AEP MULYANA
Alamat Tertanggung : BINTANG METROPOL BLOK C 6 NO 8 JL KH TABARANI RT/RW.003/013 PERWIRA BEKASI UTARA
BEKASI
Alamat E-Mail : mulyanabermak@yahoo.com
Objek Asuransi : TOYOTA FORTUNER ALL NEW 2.4 VRZ A/T 2019
Perlengkapan Tambahan :
No. Polisi : B1577KJM
No. Rangka : MHFGB8GS3K0899863 No. Mesin : 2GDC595270
Kondisi Asuransi : COMPREHENSIVE 1 Year Periode Pertanggungan : 1 Tahun
Rasio Klaim : 28,81% Frekuensi Klaim : 4
PREMI ASURANSI
Tarif Wilayah 2 (DKI Jakarta, Jawa Barat, Banten)

Objek Pertanggungan Perhitungan

Kendaraan 401.000.000
Aksesoris Non Standard 0
Kendaraan + Aksesoris Non Standard 401.000.000
Rate 2,12%
Loading Premi 0,00%
Premi Dasar (Rp) 8.501.200
Perluasan Jaminan (optional)
Banjir, Gempa Bumi, Huru Hara Include
Tanggung jawab hukum terhadap Pihak Ketiga 10.000.000 100.000
Premi Perluasan Jaminan 100.000
Premi Dasar + Perluasan Jaminan 8.601.200
Biaya Administrasi 50.000
TOTAL PREMI (Rp) 8.651.200

FITUR LAYANAN & BENEFIT

• Layanan bantuan darurat dan derek 24 Jam • Perbaikan di seluruh jaringan bengkel Garda Oto
• Garda Akses 24 Jam • Garansi hasil kerja bengkel selama 6 bulan
• Klaim mudah via berbagai channel (Garda Mobile Otocare, kantor • Jaminan suku cadang asli
cabang / Garda Center)
CATATAN
• Risiko Sendiri untuk kendaraan Rp300.000,- per Kejadian
• Risiko Sendiri untuk Perluasan (Banjir, Gempa Bumi, Huru Hara, Terorisme & Sabotase) 10% dari nilai kerugian minimum Rp500.000,- per
Kejadian
• Nilai premi sudah final dan penawaran ini berlaku mulai tanggal 09 Agustus 2022 s.d 24 Agustus 2022, dengan catatan kondisi dan
pertanggungan kendaraan tidak mengalami perubahan.
• Jika Anda telah memahami penawaran ini dan setuju untuk memperbarui polis, Anda dapat melakukan pembayaran premi sesuai
informasi yang tercantum pada halaman pertama. Jika ada pertanyaan, perubahan data pribadi, atau perubahan kondisi dan
pertanggungan kendaraan mohon dapat menghubungi Contact Center 24/7 kami di 1500112 atau datang ke Cabang Asuransi dan Garda
Center terdekat. (https://www.asuransiastra.com/network)
INFORMASI LAIN YANG PERLU DIPERHATIKAN

FORM-ACQ-066-02-20
 • Tertanggung wajib membayar premi sesuai ketentuan yang telah disepakati
• Klaim tidak dapat disetujui apabila kerugian/kerusakan disebabkan oleh risiko yang dikecualikan polis.
• Tertanggung mengajukan penutupan polis dengan melengkapi Permintaan Penutupan Asuransi serta melengkapi dokumen yang
dipersyaratkan.
• Calon tertanggung harus membaca dengan teliti RIPLAY Personal ini dan berhak bertanya kepada Asuransi Astra atas semua hal terkait
RIPLAY Personal ini.
• Bagian RIPLAY Personal ini merupakan penjelasan singkat dari produk Asuransi Kendaraan Bermotor Garda Oto dan bukan merupakan
bagian dari Polis.
• Produk asuransi ini milik PT Asuransi Astra Buana, bukan merupakan produk dan tanggung jawab Pihak Intermediary (dalam hal
dipasarkan melalui pihak intermediary). Pihak intermediary merupakan mitra perusahaan asuransi.
• RIsiko yang dijamin dan yang dikecualikan (Pengecualian), tata cara penutupan polis dan pengajuan klaim, penyelesaian klaim dan
pengaduan mengacu pada dokumen RIPLAY Umum. Oleh sebab itu, segala hal yang diatur di dalam RIPLAY Personal ini harus dibaca oleh
Calon Tertanggung dengan teliti dan secara utuh bersama dengan RIPLAY Umum.
PERNYATAAN TERTANGGUNG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini atau dibuktikan dengan melakukan pembayaran premi polis renewal dan konfirmasi
persetujuan melalui media komunikasi lainnya, menyatakan bahwa saya telah:
1. menerima penjelasan dan memahami informasi produk dan renewal polis Asuransi Kendaraan Bermotor Garda Oto.
2. mengetahui dan menyetujui informasi dan dokumen yang diberikan untuk renewal asuransi menjadi milik PT Asuransi Astra Buana, dan
karenanya dapat digunakan oleh PT Asuransi Astra Buana untuk segala keperluan yang berhubungan dengan kegiatan usaha, termasuk
namun tidak terbatas kepada pihak ketiga dalam rangka menjalankan proses terkait layanan asuransi.
3. mengetahui dan menyetujui bahwa PT Asuransi Astra Buana dapat menolak atau membatalkan polis jika terindikasi praktik pencucian uang
dan/atau pendanaan terorisme.
4. mengetahui dan menyetujui bahwa Polis Asuransi akan dikirimkan dengan format elektronik melalui e-mail yang tertera pada Surat
Penawaran Premi Polis Renewal ini.
5. jika permohonan penutupan asuransi dilakukan melalui Agen Asuransi (Mitra Garda Oto), saya dengan ini memastikan bahwa Agen Asuransi
(Mitra Garda Oto) tersebut tidak memengaruhi saya untuk mengganti polis yang ada dengan polis baru atau mengalihkan ke agen atau pihak
pemasar lain tanpa penjelasan terlebih dahulu.

__________,________________

(_________________________)

FORM-ACQ-066-02-20
PEMBAYARAN MUDAH MELALUI VIRTUAL ACCOUNT

Virtual Account adalah nomor rekening virtual dari rekening induk PT Asuransi Astra Buana yang tercatat di Bank rekanan PT
Asuransi Astra Buana, dan dapat digunakan oleh pelanggan sebagai tujuan pembayaran premi asuransi.
Pembayaran premi melalui Virtual Account dapat dilakukan dengan cara :

A. Transaksi via ATM

ATM Bank Permata ATM Bank BCA
1. Pilih menu transaksi lainnya, pilih menu pembayaran 1. Pilih menu transaksi lainnya, pilih menu transfer
2. Pilih menu pembayaran lainnya, pilih menu Virtual Account 2. Pilih menu ke rek BCA Virtual Account
3. Masukkan nomor Virtual Account Bank Permata 3. Masukkan nomor Virtual Account Bank BCA
4. Masukkan nilai premi asuransi Anda 4. Masukkan nilai premi asuransi Anda
5. Jika pembayaran sudah sesuai, pilih benar 5. Jika pembayaran sudah sesuai, pilih benar
ATM Bank Mandiri ATM Bank lain berlogo ATM Bersama, ATM Prima, dan
1. Dari menu utama, pilih menu Bayar/Beli ALTO *)
2. Pilih Menu Asuransi 1. Pilih menu transaksi lainnya, pilih menu transfer
3. Masukkan kode perusahaan Asuransi Astra (5 digit) 2. Pilih menu ke rek Bank lainnya
4. Masukkan nomor Virtual Account Anda 3. Masukkan kode Bank tujuan (013 untuk Bank Permata,
5. Masukkan nilai premi asuransi Anda 008 untuk Bank Mandiri)
6. Jika pembayaran sudah sesuai, pilih Ya 4. Masukkan nomor Virtual Account sesuai dengan Bank
tujuan Anda
5. Masukkan nilai premi asuransi Anda
6. Jika pembayaran sudah sesuai, pilih benar

*) BCA Virtual Account khusus untuk nasabah BCA atau hanya untuk transaksi melalui teller BCA/Bank lain

B. Transaksi via Internet Banking

Internet Banking Bank Permata

1. Pilih menu pembayaran
2. Masukkan nomor Virtual Account Bank Permata pada Bill ID
3. Masukkan nilai premi asuransi Anda
4. Jika pembayaran sudah sesuai, lanjutkan transaksi hingga selesai

Internet Banking Bank BCA

1. Pilih menu transfer dana, Pilih menu ke rek BCA Virtual Account
2. Masukkan nomor Virtual Account Bank BCA
3. Masukkan nilai premi asuransi Anda
4. Jika pembayaran sudah sesuai, pilih kirim

Internet Banking Bank Mandiri

1. Pilih menu pembayaran
2. Pilih menu asuransi
3. Masukkan kode penyedia jasa Asuransi Astra (5 digit)
4. Masukkan nomor Virtual Account Anda, lalu lanjutkan
5. Jika data sudah sesuai, masukkan nilai premi asuransi Anda
6. Lalu lanjutkan transaksi hingga selesai

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam melakukan Pembayaran premi melalui Virtual Account:
1. Pastikan nomor Virtual Account sesuai dengan nomor Virtual Account yang tertera pada renewal notice
2. Pastikan nomor Virtual Account sesuai dengan nama Tertanggung yang tertera pada renewal notice
3. Pastikan jumlah premi yang dibayarkan sesuai dengan jumlah yang tertera pada renewal notice
4. Pastikan nomor Virtual Account sesuai dengan kode bank tujuan jika anda membayar melalui Bank Lain

Pembayaran Virtual Account dapat dilakukan dengan fasilitas perbankan lainnya seperti transaksi melalui teller, mobile banking,
serta mesin electronic data capture (edc).

FORM-ACQ-066-02-20
FORM-ACQ-066-02-20