SURAT PERMINTAAN PENUTUPAN DAN ESTIMASI PERHITUNGAN PREMI

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL

ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR LEXUS INSURANCE
Jakarta, 27 September 2022
Nomor Surat      : 902/HIC/CDL/09/2022
Perihal    : Surat Permintaan Penutupan dan Estimasi Perhitungan Premi Asuransi Kendaraan Bermotor Lexus
Insurance
DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG
Calon Tertanggung : Bpk/Ibu Mufti Muhammad Nur Prabowo
Nomor Telepon : 082240205038 Email : snh@beyond.asuransi.astra.co.id
OBJEK PERTANGGUNGAN ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR LEXUS INSURANCE
Objek Asuransi : LEXUS GS 300 F-SPORT 4X2 A/T Tahun : 2017
Nomor Polisi : A1234MFP Penggunaan : PRIBADI
Nomor Rangka : MNP009MFP Nomor Mesin : MFP00009
Aksesoris Non Standard :
Periode Polis : 27 September 2022 s.d 27 September 2027

PREMI ASURANSI
Objek Pertanggungan Perhitungan
Tarif Wilayah 2 (DKI Jakarta, Jawa Barat, Banten) 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun
Jenis Pertanggungan Comprehensive Comprehensive Comprehensive Comprehensive Comprehensive
Kendaraan 1.085.000.000 976.500.000 868.000.000 759.500.000 759.500.000
Aksesoris Non Standard 0 0 0 0 0
Kendaraan + Aksesoris Non Standard 1.085.000.000 976.500.000 868.000.000 759.500.000 759.500.000
Tarif Premi 1,70% 1,70% 1,70% 1,97% 1,97%
Loading Premi 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%
Premi Dasar (Rp) 18.445.000 17.430.525 16.231.600 17.206.473 17.954.580
Perluasan Jaminan (Optional)
Banjir, Gempa Bumi, Huru-hara 3.255.000 2.929.500 2.604.000 2.278.500 2.278.500
Terorisme & Sabotase No Cover No Cover No Cover No Cover No Cover
Kecelakaan Diri selama Berkendara (included) 0 0 0 0 0
Tanggung Jawab Hukum terhadap Pihak Ketiga 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan diri pengemudi (0.5% of Limit) 10.000.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000
Kecelakaan diri penumpang
4 Seat 10.000.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000
(0.1% of Limit)
Premi Perluasan Jaminan 3.345.000 3.019.500 2.694.000 2.368.500 2.368.500
Premi Dasar + Perluasan Jaminan 21.790.000 20.450.025 18.925.600 19.574.973 20.323.080
Biaya Administrasi 50.000
TOTAL PREMI (Rp) 21.840.000 42.290.025 61.215.625 80.790.598 101.113.678

FITUR LAYANAN & BENEFIT

• Layanan ERA Garda Siaga 24 Jam • Trip Interruption
• Layanan Emergency Medical Assistance (Jabodetabek area) • Personal Belonging saat Kerugian Total Akibat Kecelakaan
• Call Center Garda Akses 24 Jam 1500112 • Car Replacement
• Garda Mobile Otocare, peace of mind in your pocket • Emergency Medical Evacuation
• Klaim mudah di Garda Center • Pencapaian kerugian Total Loss kendaraan baru tahun pertama
• Perbaikan kendaraan di seluruh jaringan bengkel authorized LEXUS  minimum sebesar 50% dari nilai kerugian
• Garansi hasil kerja bengkel dan jaminan suku cadang asli 
DOKUMEN YANG PERLU DILENGKAPI *Berikan Tanda Centang (V)
ð KTP / KITAP / KITAS ð BSTB / STNK ð Faktur
CATATAN
• Risiko Sendiri untuk kendaraan sebesar Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah) per Kejadian
• Risiko Sendiri untuk perluasan jaminan Banjir, Gempa Bumi, Huru-hara, Terorisme & Sabotase sebesar 10% (sepuluh persen) dari nilai kerugian
minimum Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) per Kejadian
• Risiko Sendiri untuk tanggung jawab hukum terhadap Pihak Ketiga mengikuti risiko sendiri kendaraan
• Harga pertanggungan sesuai dengan Standar Harga yang berlaku di PT Asuransi Astra Buana atau Faktur Pembelian Kendaraan unit baru dari
Dealer ATPM
• Penawaran ini berlaku selama 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal diterbitkan, segera hubungi petugas kami untuk asuransi kendaraan Anda
• Pertanggungan asuransi berlaku sejak tanggal survei dilakukan atau dokumen lengkap diterima (untuk unit baru dari Dealer ATPM)
• Loading premi dikenakan atas kendaraan dengan pertanggungan comprehensive dan usia kendaraan > 5 tahun
FORM-ACQ-083-00-20
 INFORMASI LAIN YANG PERLU DIPERHATIKAN

• Tertanggung wajib membayar premi sesuai ketentuan yang telah disepakati

• Klaim tidak dapat disetujui apabila kerugian/kerusakan disebabkan oleh risiko yang dikecualikan polis.
• Tertanggung mengajukan penutupan polis dengan melengkapi Permintaan Penutupan Asuransi serta melengkapi dokumen yang
dipersyaratkan.
• Calon tertanggung harus membaca dengan teliti RIPLAY Personal ini dan berhak bertanya kepada Asuransi Astra atas semua hal
terkait RIPLAY Personal ini.
• Bagian RIPLAY Personal ini merupakan penjelasan singkat dari produk Asuransi Kendaraan Bermotor Lexus Insurance dan bukan
merupakan bagian dari Polis.
• Produk asuransi ini milik PT Asuransi Astra Buana, bukan merupakan produk dan tanggung jawab Pihak Intermediary (dalam hal
dipasarkan melalui pihak intermediary). Pihak intermediary merupakan mitra perusahaan asuransi.
• RIsiko yang dijamin dan yang dikecualikan (Pengecualian), tata cara penutupan polis dan pengajuan klaim, penyelesaian klaim dan
pengaduan mengacu pada dokumen RIPLAY Umum. Oleh sebab itu, segala hal yang diatur di dalam RIPLAY Personal ini harus
dibaca oleh Calon Tertanggung dengan teliti dan secara utuh bersama dengan RIPLAY Umum.
DATA CALON TERTANGGUNG
Sesuai ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 12/POJK.01/2017 dan Surat Edaran Otoritas Jasa Kuangan Nomor
37/SEOJK.05/2017 perihal penerapan program anti pencucian uang dan pencegahan pendanaan terorisme di sektor jasa keuangan, mohon
kesediaan untuk dapat melengkapi data berikut ini:
Calon Tertanggung : Bpk/Ibu, Mufti Muhammad Nur Prabowo
Nomor Telepon   : 082240205038
E-mail          : snh@beyond.asuransi.astra.co.id
Alamat Korespondensi           : Jl Griya Sagulung Permai Blok G no 41
Pekerjaan Calon Tertanggung : PNS/Karyawan Swasta/Wiraswasta/BUMN/Profesional/TNI/Polri/Lainnya, sebutkan:
*(Coret yang tidak perlu)
Nama Perusahaan/Usaha/Instansi :
Alamat Perusahaan/Usaha/Instansi :
Nomor Telepon Perusahaan/Usaha/Instansi :
Penghasilan **Berikan tanda centang (V) : ð < Rp 5 juta ð Rp 5 juta – 15 juta ð > Rp 15 Juta
PERNYATAAN CALON TERTANGGUNG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan mengenai penawaran estimasi perhitungan premi Asuransi Kendaraan
Bermotor Lexus Insurance dan saya telah mengetahui, memahami dan menyetujui sepenuhnya.
2. Menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan tentang produk Asuransi Kendaraan Bermotor Lexus Insurance dan saya telah
mengetahui dan memahami sepenuhnya mengenai RIPLAY Personal tersebut.
3. Menyatakan bahwa semua informasi dan dokumen terkait data pribadi dan kendaraan sebagaimana tertuang pada Surat
Permintaan Penutupan dan Estimasi Perhitungan Premi Asuransi Kendaraan Bermotor Lexus Insurance ini adalah benar, lengkap dan
dibuat dengan sejujurnya sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan saya.
4. Menyadari bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis
yang akan diterbitkan oleh PT Asuransi Astra Buana (“Asuransi Astra”), sehingga ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya
pertanggungan dan ditolaknya setiap tuntutan ganti rugi oleh Asuransi Astra.
5. Memahami, apabila terjadi perbedaan jangka waktu pertanggungan Asuransi Kendaraan Bermotor Lexus Insurance yang
disebutkan pada Surat Permintaan Penutupan dan Estimasi Perhitungan Premi Asuransi Kendaraan Bermotor Lexus Insurance ini
dengan ikhtisar pertanggungan, yang berlaku adalah ikhtisar pertanggungan.
6. Menyadari dan memahami bahwa setiap percakapan melalui Garda Akses 1 500 112 akan direkam untuk meningkatkan layanan.
7. Mengetahui dan menyetujui informasi dan dokumen yang diberikan untuk penutupan asuransi menjadi milik Asuransi Astra, dan
karenanya dapat digunakan oleh Asuransi Astra untuk segala keperluan yang berhubungan dengan kegiatan usaha, termasuk
namun tidak terbatas diberikan kepada pihak ketiga dalam rangka menjalankan proses terkait layanan asuransi.
8. Mengetahui dan menyetujui bahwa Asuransi Astra dapat menolak atau membatalkan polis jika terindikasi terlibat dalam tindak
pidana pencucian uang dan/atau pendanaan terorisme.
9. Mengetahui dan menyetujui bahwa Polis Asuransi akan dikirimkan dengan format elektronik melalui e-mail yang tertera pada Surat
Permintaan Penutupan Asuransi ini.

_______,____________

(Mufti Muhammad Nur Prabowo)

PROSEDUR PEMBAYARAN PREMI ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

Pembayaran premi dilakukan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak pertanggungan asuransi berlaku melalui:
• Virtual Account dengan transfer ke Mufti Muhammad Nur Prabowo
a/c No : 85000 Bank Permata Cabang Melawai, Jakarta
88300 Bank Mandiri Cabang Aminta Plaza, Jakarta
02298 BCA Cabang SCBD, Jakarta

FORM-ACQ-083-00-20
 • Kartu Kredit dengan menghubungi Garda Akses 24 Jam : 1 500 112

Untuk informasi lebih lanjut, silakan menghubungi: Hormat Kami,

Ahmad Habibie Ismaciputra, Handphone : () e-mail : (aismaciputra@asuransiastra.com)
Garda Akses CALL 24 jam di 1 500 112, e-mail : cs@asuransiastra.com
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. (Ahmad Habibie Ismaciputra)

FORM-ACQ-083-00-20
FORM-ACQ-083-00-20