PT.

Asuransi
Ramayana Tbk.

QUOTATION SLIP
ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR “OTORANSI”
Tertanggung : Tn/Ny
Alamat : Jakarta, Indonesia
Jenis Kendaraan : Hyundai Staria
Penggunaan : Pribadi / Komersial
Jangka Waktu : Terlampir
Harga Pertanggungan : Rp 905.500.000
Kondisi Pertanggungan : Comprehensive

1. RISIKO YANG DIJAMIN :

 Total Loss Only (TLO) :

Kerusakan dan atau kerugian karena suatu peristiwa yang dijamin oleh Polis dimana biaya perbaikan, penggantian atau
pemulihan ke keadaan semula sesaat sebelum terjadinya kerugian dan atau kerusakan sama dengan atau lebih tinggi dari
75% (tujuh puluh lima persen) dari Harga Pertanggungan; atau Hilang karena Pencurian dan tidak diketemukan dalam
waktu 60 (enam puluh) hari dari terjadinya pencurian.

2.RISIKO SENDIRI :
 Kerugian sebagian : Rp. 300.000,- untuk setiap kejadian.
 Kerugian Total : 5% dari Harga Pertanggungan
.

4. RATE PREMI : Terlampir

5. PERHITUNGAN PREMI : (dibawah ini)

Quotation Slip – Polis Standar Asuransi Kendaraan Bermotor Indonesia (PSAKBI) Page 1 of
 Premi di Bayar
Th. Harga Mobil Rate Premi Dasar (Rp.) Keterangan
905.500.000 0,240% 2.173.200 2.173.200 Comprehensive
1

Th. 1 2.173.200
Biaya Adm 35.000
Total Premi Yang Harus di Bayar 2.208.200  

Kantor Cabang Jakarta Pondok Indah

Moh firzan
Kepala cabang

Quotation Slip – Polis Standar Asuransi Kendaraan Bermotor Indonesia (PSAKBI) Page 2 of