Surat Penawaran Asuransi / Insurance Quotation

Informasi tertanggung / Information of Insured

Nama Tertanggung / Insured Name : DONGJOO LEE, MR..
No Polis / Policy No : A0899541
Periode Asuransi / Insurance Period : 26/07/2023 - 26/07/2024
Jenis Kendaraan & Year Mfg / Vehicle Type : MITSUBISHI XPANDER 1.5L TH 2021
Harga Kendaraan / Sum Insured : IDR. 241,200,000.00

Perhitungan Premi / Calculation of Premium

Jaminan Utama / Main Coverage

Jaminan / Coverage Harga Pertanggungan Tariff / Rate Premi / Premium

Sum Insured (IDR) IDR
Comprehensive / All Risk 241,200,000.00 2.08% 5,016,960.00

Jaminan Tambahan / Additional Coverage

Jaminan / Coverage Harga Pertanggungan Tariff / Rate Premi / Premium

Sum Insured (IDR) IDR
TPL / Tanggung Jawab Pihak Ke 3 10,000,000.00 100,000.00
PA Psnger / Kecelakaan Penumpang (5) 0.50% -
PA Driver / Kecelakaan Pengemudi 0.50% -
SRCC / Huru Hara 0.05% -
Terrorism & Sabotage / Terorisme 0.05% -
Flood and Windstrom / Banjir 0.10% -
Earthquake & Tsunami / Gempa 0.10% -
Authorized Workshop / Bengkel Resmi 241,200,000.00 0.05% 120,600.00

Premi / Premium 5,237,560.00

Diskon 25% 1,309,390.00
Biaya Polis / Policy Cost 25,000.00
Total Premi / Total of Premium 3,953,170.00
Resiko Sendiri / Potongan Klaim
- Hull & TPL : IDR. 300,000.00 per Kejadian

Pernyataan Persetujuan Penawaran Asuransi

Dengan ini saya menyetujui penawaran asuransi tersebut diatas, dan bersedia melunasi pembayaran premi dimaksud
sebelum jatuh tempo pembayaran. Apabila setelah tanggal jatuh tempo pembayaran tersebut tidak melakukan pembayaran
premi, maka penawaran asuransi ini batal secara otomatis dan PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia tidak mempunyai
kewajiban apapun atas kerugian yang dialami tertanggung.

PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia Di Setujui oleh

Mohammad Sobirin
Representative Head (Nama & Tanda Tangan)
mohammad.sobirin@tokiomarine.co.id