Kepada Yth,

YAYASAN HOTARU
JL. KALIURANG KM 6,5 SONO KAJEN NO 178 CONDONGCATUR DEPOK SLEMAN DIY

Perihal: Konfirmasi Renewal Polis Asuransi Kendaraan Bermotor Garda Oto Nomor Polis 2304833734

Pelanggan Garda Oto yang terhormat,

Terima kasih atas kepercayaan Anda kepada Garda Oto. Bersama ini, kami informasikan bahwa Polis Anda akan
berakhir dalam waktu dekat. Sehubungan dengan hal tersebut, kami telah menyiapkan perhitungan premi polis
renewal beserta ringkasan informasi produknya.
Untuk informasi lebih lanjut, silakan menghubungi kami di :

Garda Akses 24 Jam di 1 500 112, Faks ke (021) 7660010, e-mail ke cs@asuransiastra.com

ADIMAS PRIASATRIA , email ke apriasatria@asuransiastra.com

Terima kasih atas perhatian yang Anda berikan. Adalah kebanggaan bagi kami dapat melayani kebutuhan asuransi
kendaraan Anda.

Salam hangat,

Asuransi Astra

Pembayaran premi dapat dilakukan melalui

• Transfer ke PT. Asuransi Astra Buana
A/C No. 0701906918 Bank Permata, Jakarta PT. Asuransi Astra Buana

Agar pembayaran premi polis renewal Anda tercatat dengan baik, mohon mencantumkan:
• Nomor Polis : 2304833734 dan/atau Nomor KTP/SIM/STNK Anda serta Nama pemegang polis.

FORM-ACQ-066-02-20
 Tanggal Cetak : 07 Maret 2024
Nomor Polis : 2304833734
Tanggal Jatuh Tempo : 03 April 2024
No. Cetakan : Ren2-2304833734-07Maret2024
PENAWARAN PREMI POLIS RENEWAL
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
DATA TERTANGGUNG
Nama Tertanggung : YAYASAN HOTARU
Alamat Tertanggung : JL. KALIURANG KM 6,5 SONO KAJEN NO 178 CONDONGCATUR DEPOK SLEMAN DIY
Alamat E-Mail : lpkhotaru@yahoo.com
Objek Asuransi : TOYOTA KIJANG INNOVA ALL NEW ZENIX 2.0 V HV CVT MODELLISTA 2023
Perlengkapan Tambahan : Kaca Film Standar FR, Kaca Film Standar LH, Kaca Film Standar QRT LH, Kaca Film Standar QRT
RH, Kaca Film Standar RH, Kaca Film Standar RR
No. Polisi : AB1213YH
No. Rangka : MHFABAAA4P0003896 No. Mesin : M20ANA42150
Kondisi Asuransi : COMPREHENSIVE 1 Year Periode Pertanggungan : 1 Tahun
Rasio Klaim : 0,00% Frekuensi Klaim : 0
PREMI ASURANSI
Tarif Wilayah 3 (selain DKI Jakarta, Jawa Barat, Banten, Sumatera dan Kepulauan di sekitarnya)

Objek Pertanggungan Perhitungan

Kendaraan 477.000.000
Aksesoris Non Standard 0
Kendaraan + Aksesoris Non Standard 477.000.000
Rate 2,12%
Loading Premi 0,00%
Premi Dasar (Rp) 10.112.400
Perluasan Jaminan (optional)
Banjir, Gempa Bumi, Huru Hara Include
Terorisme & Sabotase 238.500
Tanggung jawab hukum terhadap Pihak Ketiga 10.000.000 100.000
Kecelakaan diri pengemudi (0,50% of Limit) 10.000.000 50.000
Kecelakaan diri penumpang (0,60% of Limit) 6 Seat 10.000.000 60.000
Premi Perluasan Jaminan 448.500
Premi Dasar + Perluasan Jaminan 10.560.900
Biaya Administrasi 50.000
TOTAL PREMI (Rp) 10.610.900

CACAT SEMULA NO COVER

1.Non Audio System - Tanduk FR NON STD, 2.Non Audio System -
Tanduk RR NON STD
FITUR LAYANAN & BENEFIT
• Layanan bantuan darurat dan derek 24 Jam • Perbaikan di seluruh jaringan bengkel Garda Oto
• Garda Akses 24 Jam • Garansi hasil kerja bengkel selama 6 bulan
• Klaim mudah via berbagai channel (Garda Mobile Otocare, kantor • Jaminan suku cadang asli
cabang / Garda Center)
CATATAN
• Risiko Sendiri untuk kendaraan Rp300.000,- per Kejadian
• Risiko Sendiri untuk Perluasan (Banjir, Gempa Bumi, Huru Hara, Terorisme & Sabotase) 10% dari nilai kerugian minimum Rp500.000,- per
Kejadian
• Nilai premi sudah final dan penawaran ini berlaku mulai tanggal 07 Maret 2024 s.d 03 April 2024, dengan catatan kondisi dan
pertanggungan kendaraan tidak mengalami perubahan.
• Jika Anda telah memahami penawaran ini dan setuju untuk memperbarui polis, Anda dapat melakukan pembayaran premi sesuai
informasi yang tercantum pada halaman pertama. Jika ada pertanyaan, perubahan data pribadi, atau perubahan kondisi dan
pertanggungan kendaraan mohon dapat menghubungi Contact Center 24/7 kami di 1500112 atau datang ke Cabang Asuransi dan Garda
Center terdekat. (https://www.asuransiastra.com/network)
INFORMASI LAIN YANG PERLU DIPERHATIKAN

FORM-ACQ-066-02-20
 • Tertanggung wajib membayar premi sesuai ketentuan yang telah disepakati
• Klaim tidak dapat disetujui apabila kerugian/kerusakan disebabkan oleh risiko yang dikecualikan polis.
• Tertanggung mengajukan penutupan polis dengan melengkapi Permintaan Penutupan Asuransi serta melengkapi dokumen yang
dipersyaratkan.
• Calon tertanggung harus membaca dengan teliti RIPLAY Personal ini dan berhak bertanya kepada Asuransi Astra atas semua hal terkait
RIPLAY Personal ini.
• Bagian RIPLAY Personal ini merupakan penjelasan singkat dari produk Asuransi Kendaraan Bermotor Garda Oto dan bukan merupakan
bagian dari Polis.
• Produk asuransi ini milik PT Asuransi Astra Buana, bukan merupakan produk dan tanggung jawab Pihak Intermediary (dalam hal
dipasarkan melalui pihak intermediary). Pihak intermediary merupakan mitra perusahaan asuransi.
• RIsiko yang dijamin dan yang dikecualikan (Pengecualian), tata cara penutupan polis dan pengajuan klaim, penyelesaian klaim dan
pengaduan mengacu pada dokumen RIPLAY Umum. Oleh sebab itu, segala hal yang diatur di dalam RIPLAY Personal ini harus dibaca oleh
Calon Tertanggung dengan teliti dan secara utuh bersama dengan RIPLAY Umum.
PERNYATAAN TERTANGGUNG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini atau dibuktikan dengan melakukan pembayaran premi polis renewal dan konfirmasi
persetujuan melalui media komunikasi lainnya, menyatakan bahwa saya telah:
1. menerima penjelasan dan memahami informasi produk dan renewal polis Asuransi Kendaraan Bermotor Garda Oto.
2. mengetahui dan menyetujui informasi dan dokumen yang diberikan untuk renewal asuransi menjadi milik PT Asuransi Astra Buana, dan
karenanya dapat digunakan oleh PT Asuransi Astra Buana untuk segala keperluan yang berhubungan dengan kegiatan usaha, termasuk
namun tidak terbatas kepada pihak ketiga dalam rangka menjalankan proses terkait layanan asuransi.
3. mengetahui dan menyetujui bahwa PT Asuransi Astra Buana dapat menolak atau membatalkan polis jika terindikasi praktik pencucian uang
dan/atau pendanaan terorisme.
4. mengetahui dan menyetujui bahwa Polis Asuransi akan dikirimkan dengan format elektronik melalui e-mail yang tertera pada Surat
Penawaran Premi Polis Renewal ini.
5. jika permohonan penutupan asuransi dilakukan melalui Agen Asuransi (Mitra Garda Oto), saya dengan ini memastikan bahwa Agen Asuransi
(Mitra Garda Oto) tersebut tidak memengaruhi saya untuk mengganti polis yang ada dengan polis baru atau mengalihkan ke agen atau pihak
pemasar lain tanpa penjelasan terlebih dahulu.

__________,________________

(_________________________)

FORM-ACQ-066-02-20
PEMBAYARAN MUDAH MELALUI VIRTUAL ACCOUNT

Virtual Account adalah nomor rekening virtual dari rekening induk PT Asuransi Astra Buana yang tercatat di Bank rekanan PT
Asuransi Astra Buana, dan dapat digunakan oleh pelanggan sebagai tujuan pembayaran premi asuransi.
Pembayaran premi melalui Virtual Account dapat dilakukan dengan cara :

A. Transaksi via ATM

ATM Bank Permata ATM Bank BCA
1. Pilih menu transaksi lainnya, pilih menu pembayaran 1. Pilih menu transaksi lainnya, pilih menu transfer
2. Pilih menu pembayaran lainnya, pilih menu Virtual Account 2. Pilih menu ke rek BCA Virtual Account
3. Masukkan nomor Virtual Account Bank Permata 3. Masukkan nomor Virtual Account Bank BCA
4. Masukkan nilai premi asuransi Anda 4. Masukkan nilai premi asuransi Anda
5. Jika pembayaran sudah sesuai, pilih benar 5. Jika pembayaran sudah sesuai, pilih benar
ATM Bank Mandiri ATM Bank lain berlogo ATM Bersama, ATM Prima, dan
1. Dari menu utama, pilih menu Bayar/Beli ALTO *)
2. Pilih Menu Asuransi 1. Pilih menu transaksi lainnya, pilih menu transfer
3. Masukkan kode perusahaan Asuransi Astra (5 digit) 2. Pilih menu ke rek Bank lainnya
4. Masukkan nomor Virtual Account Anda 3. Masukkan kode Bank tujuan (013 untuk Bank Permata,
5. Masukkan nilai premi asuransi Anda 008 untuk Bank Mandiri)
6. Jika pembayaran sudah sesuai, pilih Ya 4. Masukkan nomor Virtual Account sesuai dengan Bank
tujuan Anda
5. Masukkan nilai premi asuransi Anda
6. Jika pembayaran sudah sesuai, pilih benar

*) BCA Virtual Account khusus untuk nasabah BCA atau hanya untuk transaksi melalui teller BCA/Bank lain

B. Transaksi via Internet Banking

Internet Banking Bank Permata

1. Pilih menu pembayaran
2. Masukkan nomor Virtual Account Bank Permata pada Bill ID
3. Masukkan nilai premi asuransi Anda
4. Jika pembayaran sudah sesuai, lanjutkan transaksi hingga selesai

Internet Banking Bank BCA

1. Pilih menu transfer dana, Pilih menu ke rek BCA Virtual Account
2. Masukkan nomor Virtual Account Bank BCA
3. Masukkan nilai premi asuransi Anda
4. Jika pembayaran sudah sesuai, pilih kirim

Internet Banking Bank Mandiri

1. Pilih menu pembayaran
2. Pilih menu asuransi
3. Masukkan kode penyedia jasa Asuransi Astra (5 digit)
4. Masukkan nomor Virtual Account Anda, lalu lanjutkan
5. Jika data sudah sesuai, masukkan nilai premi asuransi Anda
6. Lalu lanjutkan transaksi hingga selesai

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam melakukan Pembayaran premi melalui Virtual Account:
1. Pastikan nomor Virtual Account sesuai dengan nomor Virtual Account yang tertera pada renewal notice
2. Pastikan nomor Virtual Account sesuai dengan nama Tertanggung yang tertera pada renewal notice
3. Pastikan jumlah premi yang dibayarkan sesuai dengan jumlah yang tertera pada renewal notice
4. Pastikan nomor Virtual Account sesuai dengan kode bank tujuan jika anda membayar melalui Bank Lain

Pembayaran Virtual Account dapat dilakukan dengan fasilitas perbankan lainnya seperti transaksi melalui teller, mobile banking,
serta mesin electronic data capture (edc).

FORM-ACQ-066-02-20
FORM-ACQ-066-02-20