ORIGINAL

IKHTISAR PERTANGGUNGAN
ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR
No. Polis : AAD2102021550 (BARU)

- Nama Tertanggung : MUHAMMAD ICHSAN HADJRI, ST. MM

- Alamat Tertanggung : JL. DR.M.ISA NO.06 RT/RW. 011/003 KELURAHAN. DUKU KECAMATAN. ILIR TIMUR TIGA
PROVINSI. SUMATRA SELATAN
- Jangka Waktu : Dari 03 Februari 2021 sampai 03 Februari 2022
Pertanggungan Pertanggungan dimulai dan berakhir pukul 12.00 siang waktu setempat dimana objek pertanggungan berada
- Objek :
Pertanggungan
MERK KENDARAAN : DAIHATSU NEW SIRION 1.3 M A/T

NO POLISI : BG 1937 AX

NO RANGKA : PM2M602S2E2007198

NO MESIN : T78B57B

TAHUN PEMBUATAN : 2014

FUNGSI : Pribadi

- Harga : Kendaraan (Motor Vehicle) 03/02/21- 03/02/22 IDR 69,576,000.00

Pertanggungan
Perlengkapan Tambahan 03/02/21- 03/02/22 IDR 5,700,000.00

- Pertanggungan :
Tambahan
Tanggung Jawab Hukum 03/02/21 - 03/02/22 IDR 10,000,000.00
Pihak Ketiga

- Perlengkapan : No. Deskripsi Jml Harga (per Unit) Total

Tambahan
1 Alas Jok, Karpet, Wadah 1 5,700,000.00 5,700,000.00
Tissue, Kotak Sampah
Merk ACE Rp. 1000000
(Include TSI),Kaca Film Rp.
500000 (include
TSI),Spoiler Atas Bagasi
Rp. 2000000 (include
TSI),Cover Tutup BBM ( Rp.
200000 (include TSI) ,Door
Guard Rp. 200000 (include
TSI),Talang Air Rp. 300000
(include TSI),Android TV
Rp. 1000000 (include
TSI),Kamera Mundur Rp.
500000 (include TSI),
Total (Termasuk dalam Harga Pertanggungan) 5,700,000.00

- Jenis Pertanggungan & Perhitungan Premi :

 ORIGINAL

Periode Jenis Pertanggungan Perhitungan Premi Premi

03/02/21-03/02/22 Comprehensive 110% x 4.2% x 75,276,000.00 IDR 3,163,098.00

Angin Topan, Badai, Hujan Es,
100% x 0.075% x 75,276,000.00 IDR 56,457.00
Banjir dan atau Tanah Longsor
Tanggung Jawab Hukum Pihak
100% x 1% x 10,000,000.00 IDR 100,000.00
Ketiga
Fasilitas Bengkel Authorized 100% x 0.15% x 75,276,000.00 IDR 112,914.00

Diskon IDR 858,110.00

Biaya Polis IDR 44,000.00

Biaya Materai IDR 10,000.00

IDR 2,628,359.00

* Perhitungan Premi = Loading x Rate x Harga Pertanggungan

- Risiko Sendiri : - Comprehensive

- Autocillin Garage atau Bengkel Rekanan Non ATPM : IDR 300,000.00 for a.o.a
- Bengkel Rekanan ATPM : IDR 300,000.00 for a.o.a

- Kerugian Total : 5% of Claim minimum : IDR 1,000,000.00 for any one accident
- Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir, Tanah Longsor : 10% of Claim minimum : IDR
500,000.00

* a.o.a = anyone accident

- Klausul : - KLAUSUL PEMBERITAHUAN PENTING
- KLAUSUL PENGESAMPINGAN
- KLAUSUL PERSELISIHAN
- KLAUSUL KENDARAAN BERMOTOR COMPLETELY BUILT-UP (CBU)
- KLAUSUL MODIFIKASI & BAGIAN BERPASANGAN / SET
- KLAUSUL PENGGANTIAN SUKU CADANG
- KLAUSUL ANGIN TOPAN, BADAI, HUJAN ES, BANJIR DAN ATAU TANAH LONGSOR
- KLAUSUL TANGGUNG JAWAB HUKUM TERHADAP PIHAK KETIGA SAJA
Jakarta, 03 Februari 2021
PT. Asuransi Adira Dinamika
 ORIGINAL

ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis No. AAD2102021550

KLAUSUL PEMBERITAHUAN PENTING

Anda sebagai Tertanggung berhak untuk mendapatkan ganti rugi atas setiap klaim sesuai dengan ketentuan dan
persyaratan yang diatur di dalam polis ini.

Apabila klaim anda ditolak karena tidak terpenuhinya ketentuan dan/atau persyaratan polis ini dan jumlah klaim
anda tidak lebih dari Rp. 750.000.000,- per kasus dan anda berkeberatan atas penolakan itu, anda boleh
menempuh upaya penyelesaian melalui Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) pada :
o Telpon No : 021 - 5274145
o Fax No : 021 - 5274146
o Email : info@bmai.or.id
o Website : www.bmai.or.id

Sebagai informasi :
o Pelayanan BMAI tidak dikenakan biaya
o Keputusan Ajudikasi BMAi wajib kami terima dan
Anda bebas untuk menerima atau menolak keputusan Ajudikasi BMAI

KLAUSUL PENGESAMPINGAN

Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Tertanggung atau Penanggung menghentikan pertanggungan ini, maka
kedua belah pihak setuju untuk mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia dan penghentian pertanggungan tersebut dilakukan tanpa memerlukan persetujuan pengadilan Negeri
di wilayah Republik Indonesia.

KLAUSUL PERSELISIHAN

1. Dalam hal timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas
tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui
forum perdamaian atau musyawarah oleh unit internal Penanggung yang menangani Pelayanan dan
Penyelesaian Pengaduan bagi Konsumen. Perselisihan timbul sejak Tertanggung menyatakan secara tertulis
ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau
musyawarah dilakukan dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan.

2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada ayat 1
tidak mencapai kesepakatan, maka ketidaksepakatan tersebut harus dinyatakan secara tertulis oleh
Penanggung dan Tertanggung. Selanjutnya Tertanggung dapat memilih penyelesaian sengketa di luar
pengadilan atau melalui pengadilan dengan memilih salah satu klausul penyelesaian sengketa sebagaimana
diatur di bawah ini.

KLAUSUL KENDARAAN BERMOTOR COMPLETELY BUILT-UP (CBU)

Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa menyimpang dari ketentuan dalam Polis, apabila obyek pertanggungan
kendaraan bermotor pada polis ini adalah kendaraan bermotor completely built-up, maka berlaku kententuan
sebagai berikut :
1. Bila sesaat sebelum terjadinya kerugian / kerusakan atas objek pertanggungan, harga Cost Insurance Freight
(CIF) dari obyek yang sejenis ditambah bea-bea pemasukan lebih rendah dari pada harga pertanggungan, maka
pembayaran ganti rugi oleh Penanggung atas kerugian / kerusakan keseluruhan (total loss) atas objek
 ORIGINAL

pertanggungan akan ditetapkan berdasarkan pada harga CIF dari objek yang sejenis ditambah bea-bea
pemasukan tersebut.
2. Bila sesaat sebelum terjadinya kerugian / kerusakan atas objek pertanggungan, harga pertanggungan kurang
dari 100% (seratus persen) dari pada harga CIF objek sejenis (kendaraan bermotor completely built-up) ditambah
bea-bea pemasukan, maka pembayaran ganti rugi oleh Penanggung atas kerugian / kerusakan sebagian (partial
loss) atas objek pertanggungan akan diselesaikan secara Pro-rata basis menurut perbandingan :
Harga Pertanggungan
--------------------------------------------------
Harga CIF + (Bea - bea Pemasukan Yang Dibayar)
Lain - lainya tidak mengalami perubahan.

KLAUSUL MODIFIKASI & BAGIAN BERPASANGAN / SET

Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa:

- Apabila terjadi kerusakan atau kerugian pada bagian dari kendaraan bermotor yang telah dimodifikasi
namun tidak disebutkan dalam polis ini, maka tanggung jawab penanggung terbatas memulihkan seperti
pada kondisi standar pabrikan beserta perlengkapan tambahan yang tertera pada polis.
- Apabila terjadi kerusakan atau kehilangan pada sebagian dari bagian kendaraan bermotor yang
berpasangan atau set, maka tanggung jawab penanggung terbatas memulihkan pada bagian yang
mengalami kerusakan atau kerugian saja.
KLAUSULA PENGGANTIAN SUKU CADANG

Dengan ini dicatat dan disetujui jika dalam polis pertanggungan ini terjadi Klaim sebagian (Partial Loss) yang
mana memerlukan penggantian suku cadang sedangkan suku cadang tersebut tidak didapatkan atau dibeli di
pasaran lokal, maka Tertanggung wajib mencari sendiri suku cadang yang dimaksud dan pihak Penanggung
hanya mengganti harga sebenarnya suku cadang tersebut ditambah biaya pemasangan yang layak tanpa
dibebani biaya-biaya lainnya.

KLAUSUL ANGIN TOPAN, BADAI, HUJAN ES, BANJIR DAN ATAU TANAH LONGSOR

Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa dengan pembayaran tambahan premi, pertanggungan ini diperluas
dengan jaminan terhadap kerugian dan atau kerusakan pada kendaraan bermotor yang dipertanggungkan, yang
disebabkan secara langsung oleh angin topan, badai, hujan es, banjir, genangan air dan atau tanah longor.
Risiko Sendiri : 10% dari nilai kerugian yang disetujui, minimum Rp. 500.000,- untuk tiap-tiap kejadian

KLAUSUL TANGGUNG JAWAB HUKUM TERHADAP PIHAK KETIGA SAJA

Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa pertanggungan ini menjamin kerugian yang menjadi tanggung jawab
 ORIGINAL

hukum Tertanggung terhadap Pihak Ketiga saja, yang secara langsung disebabkan oleh kendaraan bermotor yang
dipertanggungkan sebagaimana diatur dalam Bab I pasal 2 Polis ini.