SERTIFIKAT ASURANSI KEBAKARAN

No.100.474.02.1910157143.3677

Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polisi Induk yang dikeluarkan. PT. Asuransi Bangun
Askrida kepada PT. Mitra Proteksi Madani.

Nama : HJ JUMA'IYAH
Nama Pemilik Jaminan : HJ. JUMAIYAH DAN WAHYULI PUSPITA SUSANTIE
: SENDANG RT 001 RW 001 DESA PENANGGUNGAN KEC. TRAWAS
Alamat
KAB. MOJOKERTO
Jangka Waktu
: 15/10/2019 s.d 15/10/2024 Kedua tanggal tersebut pada pukul
Pertanggungan
12.00 siang waktu setempat dimana obyek pertanggungan berada
: DSN KEMENDUNG DESA PENANGGUNGAN KEC. TRAWAS KAB.
Lokasi Objek Pertanggungan
MOJOKERTO
Okupasi : Catering
Jenis pertanggungan : Bangunan : IDR 325.000.000,00
Perabot atau Inventaris : IDR 0,00
Stok atau barang dagangan : IDR 0,00
Mesin : IDR 0,00
Jumlah Pertanggungan : Total : IDR 325.000.000,00
: Okupasi Khusus (Tabel I D SE OJK No. 21/SEOJK.05/2015)
5% dari klaim atau 0.1% dari Jumlah Nilai Pertanggungan untuk
Risiko Sendiri setiap risiko dan setiap lokasi, mana yang lebih besar.
Okupasi Lainnya
Nil untuk setiap risiko & setiap lokasi
Klausula : Mengacu pada Polis Induk
Rate Dasar : 1,27
Rate Perluasan : 0,00000
Premi : IDR 2.063.750,00

Jakarta, 15-10-2019

Catatan :

1. Akseptasi ini diterbitkan melalui sistem komputerisasi sehingga tidak memerlukan tanda tangan pejabat Asuransi yang
berwenang.

2. Akseptasi ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis Asuransi yang diterbitkan oleh perusahaan Asuransi
Umum untuk PNM Group.

3. Ketentuan mengenai Produk, prosedur klaim, pengecualian klaim dan lain sebagainya mengacu kepada syarat dan
Ketentuan yang tercantum dalam polis induk.