POLIS STANDAR KENDARAAN BERMOTOR & POLIS KECELAKAAN DIRI

IKHTISAR PERTANGGUNGAN
M02-10-03-2023-20030621

PT Asuransi Total Bersamadengan ini menyatakan bahwa atas dasar ikhtisar dibawah ini, Tertanggung diasuransikan
dengan hak dan kepentingan masing-masing sesuai dengan ketentuan dan syarat-syarat polis
Data Tertanggung
Nomor Kontrak : 20-018-23-01651
Nama Tertanggung : PT. SUMMIT OTO FINANCE QQ Silvya Permatasari QQ Silvya
Permatasari
Dengan Alamat : JL Adam Malik No 22 A RT RW Silalas Kelurahan, Medan Barat
Kecamatan, KOTA MEDAN 20114
Jangka Waktu
Pertanggungan
Mulai dari tanggal 24-Februari-2023 sampai dengan 24-Januari-2026
(Kedua tanggal tsb pada pukul 12.00 siang waktu setempat dimana objek pertanggungan berada)
Obyek Pertanggungan
- Jenis Kendaraan : Scooter - No. Polisi :
- Merk Kendaraan : HONDA/ALL NEW BEAT - No. Rangka : MH1JM812XPK336934
CBS
- Tahun Pembuatan : 2023 - No. Mesin : JM81E2338826
- Penggunaan : Non Commercial - Warna : Hitam

Harga Pertanggungan Kendaraan & Kondisi Pertanggungan Jaminan Standar

Tahun 1 TLO (Total Loss Only)(Rp. 18,610,000.00) + PA Tertanggung Meninggal bukan akibat
Kecelakaan(10juta)&PA Tertanggung Meninggal Dunia Kecelakaan(Rp. 50,000,000.00)
Tahun 2 TLO (Total Loss Only)(Rp. 15,818,500.00) + PA Tertanggung Meninggal bukan akibat
Kecelakaan(10juta)&PA Tertanggung Meninggal Dunia Kecelakaan(Rp. 50,000,000.00)
Tahun 3 TLO (Total Loss Only)(Rp. 13,957,500.00) + PA Tertanggung Meninggal bukan akibat
Kecelakaan(10juta)&PA Tertanggung Meninggal Dunia Kecelakaan(Rp. 50,000,000.00)

Resiko Sendiri
TLO/CTL & Stolen
10% Dari harga pertanggungan, minimal
Rp 750.000.

Perlengkapan Tambahan
 POLIS STANDAR KENDARAAN BERMOTOR & POLIS KECELAKAAN DIRI
IKHTISAR PERTANGGUNGAN
M02-10-03-2023-20030621

Klausula Wajib :

* KLAUSUL LEASING
* KLAUSUL PENGGELAPAN ATAU PENCURIAN
Perhitungan Premi

Tahun Jaminan TSI (Rp) Rate (%) Premi (Rp)

1 TLO (Total Loss Only) 18,610,000.00 2.11000 392,671.00
PA Tertanggung 50,000,000.00 0.16000 80,000.00
Meninggal bukan akibat
Kecelakaan(10juta)&PA
Tertanggung Meninggal
Dunia Kecelakaan

2 TLO (Total Loss Only) 15,818,500.00 2.11000 333,770.35

PA Tertanggung 50,000,000.00 0.16000 80,000.00
Meninggal bukan akibat
Kecelakaan(10juta)&PA
Tertanggung Meninggal
Dunia Kecelakaan

3 TLO (Total Loss Only) 13,957,500.00 2.11000 269,961.31

PA Tertanggung 50,000,000.00 0.16000 80,000.00
Meninggal bukan akibat
Kecelakaan(10juta)&PA
Tertanggung Meninggal
Dunia Kecelakaan

Total Premi 1,236,403.00

Disc -
Biaya Admin 0.00
Net Premi 1,236,403.00
Ringkasan Prosedur Klaim :
Dalam hal terjadinya suatu peristiwa yang memungkinkan timbulnya suatu klaim dibawah pertanggungan ini,
Tertanggung wajib memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Melaporkan selambat-lambatnya ke Kantor Pusat atau Kantor Cabang PT Asuransi Total Bersama Dalam Waktu 5 x
24 jam sejak terjadinya kecelakaan atau pencurian.
2. Melengkapi dokumen-dokumen yang diperlukan seperti mengisi formulir pengajuan klaim, fotocopy sertifikat (asli
bila total loss), STNK, dan SIM pengemudi, surat laporan polisi dalam hal klaim Tanggung Jawab Hukum Pihak
Ketiga, Pencurian atau Niat Jahat, Tembusan Surat Tuntutan kepada pihak lain yang menyebabkan kerugian.
3. Dalam hal pelaporan klaim bukan oleh Tertanggung seperti yang namanya tercantum di polis maka diwajibkan
melengkapi dokumen tambahan berupa : KTP/ ID asli Tertanggung yang namanya tercantum di polis atau Foto copy KTP/
ID Tertanggung disertai Surat Kuasa bermaterai .
4. Penanggung akan melakukan survey dan menentukan apakah klaim dijamin atau ditolak berdasarkan kondisi /syarat polis
dan menunjuk bengkel untuk memperbaiki kerusakan

KOTA MEDAN, 1-Maret-2023

ERWIN MANURUNG, S.T, AAIK