HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Terima kasih atas ketertarikan Anda.

Berikut ini adalah Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Versi Personal (Ilustrasi) Asuransi Jiwa Syariah
PRUCinta (PRUCinta)
Calon Peserta Yang Diasuransikan/ Usia / Jenis Kelamin / Status Merokok : IMANG SAPUTRA / 30 / Pria / Perokok

Total Kontribusi dan Masa Pembayaran Kontribusi

Total Kontribusi (Bulanan) Masa Pembayaran Kontribusi (Tahun) Santunan Asuransi

Rp 100,000 10 Rp 110,000,000
Untuk keamanan dan kenyamanan transaksi sangat disarankan melakukan pembayaran Kontribusi melalui kartu metode
pembayaran Autodebit Rekening Tabungan atau Autodebit Kartu Kredit.
Memiliki Polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat produk ini, Pemegang
Polis disarankan untuk melakukan pembayaran Kontribusi selama Masa Pembayaran Kontribusi dan menjaga
keberlangsungan Polis sampai dengan Akhir Masa Kepesertaan.
Penawaran Terbatas!*
Khusus untuk Polis yang terbit sampai dengan 31 Desember 2022, pada saat Tanggal Akhir Kepesertaan Anda akan
mendapatkan tambahan 10% dari total Kontribusi yang telah dibayarkan jika Anda memanfaatkan E-submission, E-policy,
selalu menggunakan E-transaction statement dan pembayaran Kontribusi selalu menggunakan Autodebit Rekening
Tabungan atau Autodebit Kartu Kredit serta Polis tidak pernah lewat waktu atau lapsed.
* Penawaran ini bukan merupakan bagian dari Manfaat Asuransi atau fasilitas produk PRUCinta

Perlindungan untuk Peserta Yang Diasuransikan

PRUCinta
memberikan perlindungan berupa Santunan Asuransi atas beban Dana Tabarru' dan Nilai Tunai atas beban Dana Nilai
Tunai dalam hal Peserta Yang Diasuransikan:
meninggal dunia dengan total Santunan Asuransi sebesar = Rp 110,000,000
meninggal dunia akibat kecelakaan dengan total Santunan Asuransi sebesar** = Rp 330,000,000
meninggal dunia akibat kecelakaan dalam kurun waktu 6 minggu sejak tanggal = Rp 440,000,000
1 Ramadan yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia dengan total
Santunan Asuransi sebesar**
Apabila Peserta Yang Diasuransikan tetap hidup sampai dengan Tanggal Akhir = Rp 12,000,000
Kepesertaan dan Polis tetap aktif, maka akan diberikan Nilai Tunai*
PRUCinta memberikan porsi Surplus Underwriting (jika ada) untuk Pemegang Polis sebesar 80% dari total Surplus
Underwriting yang terbentuk.
PRUCinta juga memberikan pilihan perpanjangan masa kepesertaan tanpa pemeriksaan kesehatan setelah masa
kepesertaan berakhir pada tahun ke-20.
Informasi lebih lengkap mengenai produk asuransi PRUCinta dapat dilihat pada bagian Ringkasan Manfaat.
* Sebagaimana tercantum pada tabel Ringkasan Ilustrasi.
** Batas tambahan manfaat meninggal dunia akibat kecelakaan yang dapat dibayarkan atas nama 1 (satu) Peserta
Yang Diasuransikan untuk produk PRUCinta adalah
Usia < 17 tahun = Rp 4 Miliar
Usia ≥ 17 tahun = Rp 7 Miliar

Nama Agen : CAHYA IHSANIA

Kode Agen : 02025889 28-Okt-2022 13:52:34 Page 1/1

17060307 nRERRszy SQSv3.9.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Ringkasan Ilustrasi dengan Masa Pembayaran Kontribusi 10 Tahun

Tahun Kontribusi Disetahunkan Akumulasi Pembayaran Nilai Tunai Pada Akhir Tahun Manfaat Akhir Kepesertaan Tambahan Nilai Tunai¹
Polis (000) Kontribusi Polis (000) (000)
(000) (000)

1 1,200 1,200 120

2 1,200 2,400 264

3 1,200 3,600 432

4 1,200 4,800 624

5 1,200 6,000 840

6 1,200 7,200 1,080

7 1,200 8,400 1,344

8 1,200 9,600 1,632

9 1,200 10,800 1,944

10 1,200 12,000 2,400

11 12,000 2,760

12 12,000 3,120

13 12,000 3,600

14 12,000 4,200

15 12,000 4,800

16 12,000 5,760

17 12,000 6,840

18 12,000 8,280

19 12,000 9,840

20 12,000 - 12,000 1,200

Nilai Tunai adalah sejumlah nilai yang akan dibayarkan dari Dana Nilai Tunai dalam hal kepesertaan pada PRUCinta
berakhir dengan mengikuti ketentuan dalam Polis.
Dana Nilai Tunai adalah kumpulan dana yang berasal dari Kontribusi para Pemegang Polis berdasarkan Porsi Nilai Tunai
untuk pembayaran Nilai Tunai dalam hal kepesertaan PRUCinta berakhir.
Besar Nilai Tunai akan diinformasikan secara berkala oleh Pengelola kepada Pemegang Polis termasuk dalam hal terjadi
keadaan yang sangat luar biasa yang dapat menyebabkan perubahan jumlah Nilai Tunai.
Perhitungan Nilai Tunai di atas tidak memperhitungan kenaikan Kontribusi akibat dari keputusan Underwriting.
Apabila penebusan Polis (Surrender) dilakukan atau klaim manfaat asuransi atas meninggal dunianya Peserta Yang
Diasuransikan tidak pada saat Ulang Tahun Polis, maka Nilai Tunai akan dihitung secara proporsional dengan perhitungan
sebagai berikut:

NT(c) = [ NT(t) + [ NT(t+1) - NT(t) ] x (c-t) ]

Di mana :
NT(c) = Nilai Tunai pada saat pengajuan Penebusan Polis atau klaim manfaat asuransi disetujui
NT(t) = Nilai Tunai pada Ulang Tahun Polis ke-t sebelum pengajuan Penebusan Polis atau klaim manfaat asuransi disetujui
NT(t+1) = Nilai Tunai pada Ulang Tahun ke t+1 sesudah pengajuan Penebusan Polis atau klaim manfaat asuransi disetujui
c = tahun pengajuan Penebusan Polis atau klaim manfaat asuransi disetujui yang dihitung berdasarkan proporsi bulanan,
apabila pengajuan dilakukan tidak bertepatan dengan Ulang Tahun Polis
t = tahun sebelum Penebusan Polis atau klaim manfaat asuransi disetujui
t+1 = tahun sesudah Penebusan Polis atau klaim manfaat asuransi disetujui
¹Penawaran Terbatas!*
Untuk kenyamanan dan juga menjaga keberlangsungan perlindungan bagi Peserta Yang Diasuransikan, khusus untuk Polis
PRUCinta yang terbit sampai dengan 31 Desember 2022, pada Tanggal Akhir Kepesertaan, Pemegang Polis akan
mendapatkan tambahan 10% dari total Kontribusi yang telah dibayarkan dengan kriteria sebagai berikut:
- Memanfaatkan fasilitas E-submission, E-policy, selalu menggunakan E-transaction statement;
- Selalu menggunakan Autodebit Rekening Tabungan atau Autodebit Kartu Kredit; dan
- Polis tidak pernah lewat waktu atau lapsed
Informasi mengenai tambahan 10% dari total Kontribusi yang telah dibayarkan ini akan dicantumkan pada transaction
statement yang diberikan pada Tanggal Akhir Kepesertaan
* Penawaran ini bukan merupakan bagian dari Manfaat Asuransi atau fasilitas produk PRUCinta

Kode Agen : 02025889 28-Okt-2022 13:52:34 Page 1/10

17040657 nRERRszy SQSv3.9.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Definisi-definisi Penting

Akad Wakalah bil Ujrah

Akad antara Pemegang Polis secara kolektif atau orang perseorangan dengan Pengelola dengan tujuan komersial yang
memberikan kuasa kepada Pengelola untuk mengelola Asuransi Jiwa Syariah sesuai kuasa atau wewenang yang
diberikan, dengan imbalan berupa Ujrah.
Dana Tabarru'
Kumpulan dana yang berasal dari Kontribusi para Pemegang Polis, yang mekanisme penggunaannya sesuai dengan Akad
Tabarru’ yang disepakati.
Pemegang Polis
Orang perseorangan atau badan usaha yang membuat perjanjian Asuransi Jiwa Syariah berdasarkan prinsip syariah
dengan Pengelola sebagaimana tertera dalam Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada).
Pengelola
PT Prudential Sharia Life Assurance, berkedudukan di Jakarta, yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik
Indonesia.
Penerima Manfaat
Orang perseorangan atau badan usaha sebagaimana tertera dalam Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada),
yang ditunjuk oleh Pemegang Polis sebagai pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi apabila Pemegang Polis dan Peserta
Yang Diasuransikan meninggal dunia atau dalam keadaan lain sebagaimana diatur dalam Polis.
Peserta Yang Diasuransikan
Orang perseorangan yang atas dirinya diikutsertakan pada Asuransi Jiwa Syariah, sebagaimana tercantum dalam
Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada).
Polis
Perjanjian asuransi jiwa syariah antara Pengelola dan Pemegang Polis berdasarkan Akad Wakalah bil Ujrah yang dapat
dibuat dalam bentuk cetak atau elektronik.

Fasilitas Polis

Penebusan (Surrender)
Untuk mengajukan Penebusan Polis (Surrender), Pemegang Polis wajib menyerahkan Polis asli atau dalam hal Polis dibuat
dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli, beserta dokumen lainnya
yang disyaratkan oleh Pengelola.
Pemulihan Polis
Perpanjangan Masa Kepesertaan

Kontribusi

Kontribusi adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh Pemegang Polis atau pihak ketiga yang ditunjuk Pemegang Polis
kepada Pengelola berdasarkan Polis, yang akan dialokasikan untuk pembayaran Iuran Tabarru', Ujrah dan alokasi Porsi
Nilai Tunai.
Masa pembayaran Kontribusi adalah 10 tahun dengan frekuensi pembayaran Kontribusi sebagaimana tercantum pada
tabel di bawah.
Besar Kontribusi untuk setiap frekuensi pembayaran tidak serta merta sesuai dengan perhitungan sederhana. Ada faktor
tertentu (modal faktor) yang memengaruhi besarnya Kontribusi tersebut, yakni sebagai berikut:

Frekuensi Pembayaran Kontribusi Modal Faktor x Kontribusi Bulanan

Tahunan 11
6 (enam) bulanan 5.7
3 (tiga) bulanan 2.9
bulanan 1

Dalam hal terdapat perubahan frekuensi pembayaran Kontribusi, maka akan terdapat perubahan Total Kontribusi yang
disetahunkan.

Ujrah

1. Ujrah
Ujrah adalah imbalan yang dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada Pengelola sehubungan dengan pengelolaan
PRUCinta. Besar Ujrah sebagaimana tercantum di bawah ini dibebankan atas Kontribusi yang dibayarkan sesuai
dengan frekuensi pembayaran Kontribusi sejak Tanggal Mulai Kepesertaan.

Tahun Polis ke- Ujrah dari Kontribusi

1 75%
2 74%

Kode Agen : 02025889 28-Okt-2022 13:52:34 Page 2/10

17040657 nRERRszy SQSv3.9.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

3 73%
4 72%
5 71%
6 70%
7 69%
8 68%
9 67%
10 66%

Ujrah yang dikenakan sehubungan dengan permohonan pertanggungan dan penerbitan Polis yang meliputi antara lain biaya
pemeriksaan kesehatan, pengadaan Polis dan pencetakan dokumen, biaya lapangan, biaya pos dan telekomunikasi serta
remunerasi karyawan dan Tenaga Pemasar.
2. Porsi Nilai Tunai
Porsi Nilai Tunai adalah bagian dari Kontribusi yang dialokasikan untuk Dana Nilai Tunai. Porsi Nilai Tunai sebagaimana
tercantum di bawah ini dialokasikan atas Kontribusi yang dibayarkan sesuai dengan frekuensi pembayaran Kontribusi sejak
Tanggal Mulai Kepesertaan.

Tahun Polis ke- Porsi Nilai Tunai dari Kontribusi

1 8%
2 9%
3 10%
4 11%
5 12%
6 13%
7 14%
8 15%
9 16%
10 17%

3. Iuran Tabarru'
Iuran Tabarru' adalah iuran dalam bentuk pemberian sejumlah uang dari satu Pemegang Polis kepada Dana Tabarru' untuk
dapat mengikuti kepesertaan pada PRUCinta. Iuran Tabarru' sebesar 17% (tujuh belas perseratus) dari Kontribusi yang
dibebankan sesuai dengan frekuensi pembayaran Kontribusi sejak Tanggal Mulai Kepesertaan.
4. Ujrah Pengelolaan Dana Tabarru'
Ujrah Pengelolaan Dana Tabarru' adalah Ujrah yang dikenakan sehubungan dengan pengelolaan asset Dana Tabarru'. Ujrah
Pengelolaan Dana Tabarru' sebesar 0% (nol perseratus).
5. Ujrah Pengelolaan Dana Nilai Tunai
Ujrah Pengelolaan Dana Nilai Tunai adalah Ujrah yang dikenakan sehubungan dengan pengelolaan asset Dana Nilai Tunai.
Ujrah Pengelolaan Dana Nilai Tunai sebesar 0% (nol perseratus).
6. Pajak
Pajak yang dikenakan atas penebusan Polis adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan pajak yang
berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke
waktu.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Ujrah

Ringkasan Manfaat
(Hanya untuk Ilustrasi. Keterangan Lengkap Mengenai Manfaat Asuransi Tiap Produk Asuransi, Termasuk Syarat-Syarat dan Pengecualian Tercantum
Pada Polis, Berlaku dan Mengikat).

PRUCinta
PRUCinta merupakan produk asuransi jiwa tradisional dwiguna (endowment) yang sesuai dengan prinsip syariah yang
menyediakan perlindungan komprehensif selama 20 tahun terhadap risiko meninggal dunia, meninggal dunia karena
kecelakaan, serta perlindungan meninggal dunia karena kecelakaan selama periode 6 minggu sejak tanggal 1 bulan Ramadan
yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
Manfaat Meninggal Dunia
PRUCinta merupakan produk asuransi jiwa syariah yang memberikan perlindungan berupa 100% Santunan Asuransi atas
beban Dana Tabarru' dan Nilai Tunai* atas beban Dana Nilai Tunai** terhadap risiko meninggal dunia selama masa
perlindungan dan Nilai Tunai pada saat pengajuan klaim manfaat asuransi disetujui oleh Pengelola, dan Polis akan berakhir

Kode Agen : 02025889 28-Okt-2022 13:52:34 Page 3/10

17040657 nRERRszy SQSv3.9.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

secara otomatis.
Manfaat Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan***
Tambahan sebesar 200% Santunan Asuransi atas beban Dana Tabarru' akan diberikan apabila Peserta Yang Diasuransikan
meninggal dunia akibat kecelakaan.
Manfaat Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan selama periode 6 (enam) minggu setelah tanggal 1 (satu)
Ramadan***
Tambahan sebesar 300% Santunan Asuransi atas beban Dana Tabarru' akan diberikan apabila Peserta Yang Diasuransikan
meninggal dunia akibat kecelakaan selama periode 6 (enam) minggu sejak tanggal 1 (satu) Ramadan yang ditetapkan oleh
Pemerintah Republik Indonesia.
Manfaat Jatuh Tempo
Dalam hal Peserta Yang Diasuransikan hidup sampai dengan Tanggal Akhir Kepesertaan dan Polis masih aktif, maka akan
dibayarkan manfaat jatuh tempo dalam bentuk Nilai Tunai* atas beban Dana Nilai Tunai** yang jumlahnya sebagaimana
tercantum dalam Tabel Nilai Tunai pada Akhir Tahun Polis ke-20.

* Nilai Tunai adalah adalah sejumlah nilai yang akan dibayarkan dari Dana Nilai Tunai dalam hal kepesertaan pada PRUCinta
berakhir dengan mengikuti ketentuan dalam Polis.
** Dana Nilai Tunai adalah kumpulan dana yang berasal dari Kontribusi para Pemegang Polis berdasarkan Porsi Nilai Tunai
untuk pembayaran Nilai Tunai dalam hal kepesertaan PRUCinta berakhir.
*** Manfaat ini hanya berlaku sampai dengan Peserta Yang Diasuransikan berusia 70 tahun, dengan jumlah paling tinggi yang
dapat dibayarkan sebesar Rp4.000.000.000 untuk Peserta Yang Diasuransikan sebelum mencapai usia 17 tahun (ulang
tahun berikutnya), atau paling tinggi sebesar Rp7.000.000.000 untuk Peserta Yang Diasuransikan setelah mencapai usia
17 tahun dan mengikuti ketentuan Polis.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Manfaat.

Ketentuan Perpanjangan Masa Kepesertaan

1. Pemegang Polis dapat memperpanjang kembali masa kepesertaan atas diri Peserta Yang Diasuransikan selama persyaratan
berikut dipenuhi, yakni:
a. Peserta Yang Diasuransikan hidup sampai pada Tanggal Penerbitan Polis perpanjangan masa kepesertaan;
b. Peserta Yang Diasuransikan tidak melebihi usia 70 (tujuh puluh) tahun pada Polis untuk perpanjangan kepesertaan
diterbitkan oleh Pengelola;
c. Pengajuan perpanjangan masa kepesertaan ini dapat dilakukan selambat-lambatnya dalam periode 3 (tiga) bulan
sebelum Tanggal Akhir Kepesertaan asuransi PRUCinta.
2. Apabila Pemegang Polis memperpanjang kembali masa kepesertaan sebagaimana dimaksud pada poin 1, maka
perpanjangan kepesertaan tersebut dapat dilakukan dengan pilihan sebagai berikut:
a. Kontribusi akan disesuaikan untuk Santunan Asuransi yang sama; atau
b. Kontribusi dengan jumlahnya tetap dan sama besarnya dengan Kontribusi saat masa asuransi sebelum dilakukan
perpanjangan kepesertaan dan besarnya Santunan Asuransi akan disesuaikan dengan besar Kontribusi tersebut.
3. Dalam hal terjadi sebagaimana dimaksud pada poin 2 di atas penyesuaian terhadap Kontribusi dan/atau Santunan Asuransi
akan ditentukan berdasarkan hal berikut:
a. Usia saat Peserta Yang Diasuransikan mengajukan perpanjangan masa kepesertaan.
b. Tingkat Kontribusi yang berlaku saat perpanjangan masa kepesertaan.
c. Setiap keputusan Underwriting (termasuk persentase penyesuaian perhitungan Kontribusi) yang dikenakan pada Polis.
4. Dalam hal Pemegang Polis memilih opsi poin 2 huruf b, maka Pemegang Polis dapat menggunakan manfaat jatuh tempo
sebagaimana untuk membayar Kontribusi secara sekaligus.
5. Dengan tunduk pada ketentuan-ketentuan poin 1, 2, dan 3, Pengelola dapat memutuskan ketentuan dari setiap kebijakan
perpanjangan masa kepesertaan, yang termasuk tetapi tidak terbatas pada mengubah ketentuan yang berkaitan dengan
manfaat.

Ketentuan Surplus Underwriting

Surplus Underwriting
Pemegang Polis berhak mendapatkan Surplus Underwriting (jika ada) sebagaimana diatur dalam Ketentuan Polis. Pembagian
Surplus Underwriting sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
a. 80% dibagikan kepada seluruh Pemegang Polis;
b. 10% dari kelebihan tersebut akan tetap disimpan dalam Dana Tabarru’ ; dan
c. 10% merupakan hak dan diserahkan kepada Pengelola.
Pemegang Polis dapat mengalokasikan Surplus Underwriting mentransfer ke rekening Pemegang Polis, mengalokasikan ke
Dana Tabarru’ atau mengalokasikannya ke dana sosial.
Pembagian Surplus Dana Tabarru' (Surplus Underwriting) sesuai Syarat dan Ketentuan Polis yang akan diberikan kepada
Pemegang Polis bila terdapat kelebihan dana pada rekening Tabarru'. Pemegang Polis berhak atas Surplus Underwriting
dengan ketentuan sebagai berikut:

Kode Agen : 02025889 28-Okt-2022 13:52:34 Page 4/10

17040657 nRERRszy SQSv3.9.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

a. tidak ada klaim yang pernah dibayarkan kepada Pemegang Polis yang bersangkutan sampai dengan tanggal 31 Desember
tahun keuangan yang bersangkutan;
b. per 31 Desember tahun keuangan yang bersangkutan Pihak telah diasuransikan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun;
c. Polis berlaku (inforce) dan Iuran Tabarru' telah dibayar sampai dengan tanggal 31 Desember tahun keuangan yang
bersangkutan; dan
d. Polis berlaku pada saat dibagikannya Surplus Underwriting.
Surplus Underwriting akan dibagikan kepada Pemegang Polis dari selisih positif dari total Iuran Tabarru' ke dalam Dana
Tabarru' dan pembayaran klaim reasuransi dikurangi dengan pembayaran Manfaat Asuransi, kontribusi reasuransi, dan
kenaikan penyisihan teknis dalam satu periode tertentu.

Ketentuan Fakultatif dan Jenis Pemeriksaan Kesehatan

Jenis Manfaat Total Manfaat untuk menentukan jenis

Pemeriksaan Kesehatan dan Fakultatif
Meninggal Dunia IDR 110,000,000
Besarnya Santunan Asuransi IDR 110,000,000
Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* NM
Fakultatif untuk manfaat* Tidak Fakultatif

- untuk membeli produk ini dimungkinkan adanya pemeriksaan kesehatan yang pelaksanaannya melalui Rumah Sakit atau
Laboratorium Klinik yang ditunjuk oleh Pengelola, dengan prosedur sesuai Syarat dan Ketentuan yang berlaku.
* Ketentuan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi
lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah ketentuan tersebut.

Hal yang Menyebabkan Polis Batal dan Manfaat Asuransi Tidak Dibayarkan

1. Jika Pemegang Polis tidak jujur atau tidak memberikan informasi dengan lengkap dalam mengisi SPAJ atau
Formulir terkait (jika ada), ketidakbenaran atau ketidaklengkapan informasi antara lain data kesehatan,
pekerjaan, usia, jenis kelamin, dan hobi.
2. Jika meninggal dunia yang dialami Peserta yang Diasuransikan disebabkan diantaranya oleh hal-hal sebagai
berikut:
a. Tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri, dugaan bunuh diri, atau pencederaan diri oleh Peserta Yang
Diasuransikan, baik yang dilakukan dalam keadaan sadar atau tidak sadar, sehat jiwa atau sakit jiwa
dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Pengelola simpulkan dari dokumen yang disampaikan
dan diterima oleh Pengelola atas diri Peserta Yang Diasuransikan;
b. Tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat
Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan suatu putusan pengadilan;
c. Tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh pihak yang berhak atas Manfaat
Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan suatu putusan pengadilan;
d. Perlawanan oleh Peserta Yang Diasuransikan dalam hal terjadi penahanan Peserta Yang Diasuransikan atau
orang lain oleh pihak yang berwenang;
e. Pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan oleh Peserta Yang Diasuransikan, kecuali dibuktikan
sebaliknya dengan putusan pengadilan; atau
f. Hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan.
Dalam hal Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia karena salah satu dari hal sebagaimana dimaksud di
atas, Pengelola tidak berkewajiban membayar apa pun selain Nilai Tunai yang tersedia.
3. Jika Peserta yang Diasuransikan meninggal dunia karena kecelakaan disebabkan diantaranya oleh hal-hal
sebagai berikut:
a. Perang, invasi, tindakan bermusuhan dari militer atau tentara asing baik dinyatakan maupun tidak
dinyatakan, perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, perebutan
kekuasaan oleh militer atau tentara, ikut serta dalam huru hara, pemogokan atau kerusuhan sipil;
b. Tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat
Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;
c. Tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh atau pihak yang berhak atas
Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;
d. Perlawanan oleh Peserta Yang Diasuransikan dalam hal terjadi penahanan Peserta Yang Diasuransikan
atau orang lain oleh pihak yang berwenang;
e. Tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Peserta Yang Diasuransikan, baik
yang dilakukan dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaaan tidak waras atau tidak sadar,
dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Pengelola simpulkan dari dokumen yang disampaikan
dan diterima oleh Pengelola atas diri Peserta Yang Diasuransikan;
f. Keterlibatan dalam suatu perkelahian bukan untuk membela diri;
g. Hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan;
h. Cedera yang diakibatkan oleh atau akibat dari kelainan jiwa;
i. Penggunaan mesin penggergajian kayu jenis apa pun, kecuali peralatan portabel yang digunakan dengan
tangan dan hanya untuk keperluan pribadi serta tidak mendapatkan imbalan;

Kode Agen : 02025889 28-Okt-2022 13:52:34 Page 5/10

17040657 nRERRszy SQSv3.9.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

j. Peserta Yang Diasuransikan berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang terdaftar
dalam manifes dan/atau sebagai awak pesawat maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan
beroperasi dalam penerbangan;
k. Peserta Yang Diasuransikan mengikuti suatu kegiatan dan/atau cabang olahraga berbahaya antara lain
bungee jumping, menyelam, semua jenis balapan, olahraga udara termasuk gantole, balon udara, terjun
payung, dan sky diving, kecuali telah disetujui secara tertulis oleh Pengelola sebelum kegiatan dan/atau
cabang tersebut dilakukan;
l. Peserta Yang Diasuransikan berada dalam penugasan pada dinas militer atau tentara atau kepolisian; atau
m. Peserta Yang Diasuransikan berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang terdaftar
dalam manifes dan/atau sebagai awak pesawat maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan
beroperasi dalam penerbangan;
Dalam hal Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia karena salah satu dari hal sebagaimana dimaksud di
atas, Pengelola tidak berkewajiban membayar apa pun selain Nilai Tunai yang tersedia.
Informasi lengkap yang dapat menyebabkan Polis batal dan manfaat tidak dapat dibayarkan mengacu pada
ketentuan Pengecualian yang tertera dalam Polis asuransi PRUCinta.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Hal yang Menyebabkan Polis Batal dan Manfaat
Asuransi Tidak Dibayarkan.

Hal yang Menyebabkan Polis Lapsed dan Cara Pemulihan Polis

Masa berlaku Polis berakhir karena lewat waktu atau lapsed apabila Kontribusi tidak dibayar lunas paling lambat dalam masa
leluasa (grace period) selama Masa Pembayaran Kontribusi. Pengelola memberikan masa leluasa (grace period) untuk
melakukan pembayaran Kontribusi hingga 1 (satu) hari sebelum tanggal yang sama di bulan berikutnya dari Tanggal Jatuh
Tempo Pembayaran Kontribusi.
Apabila Polis lapsed, Pemegang Polis dapat mengajukan Pemulihan Polis dengan mengisi Formulir Pemulihan Polis secara
lengkap dan benar, serta memenuhi persyaratan berikut:
i. Pemulihan Polis dilakukan dalam kurun waktu 6 (enam) bulan dari tanggal Polis lewat waktu (lapsed);
ii. Tidak pernah dilakukan Penebusan Polis (Surrender);
iii. Melunasi setiap dan seluruh Kontribusi yang tertunggak dan telah jatuh tempo;
iv. Memenuhi syarat Underwriting dan syarat lain yang ditetapkan oleh Pengelola; dan
v. Membayar seluruh biaya yang timbul yang berkaitan dengan Pemulihan Polis (jika ada).
Apabila Pemulihan Polis telah disetujui, maka Kepesertaan Polis akan berlaku kembali sesuai ketentuan Polis.
Pemulihan Polis akan mengikuti proses underwriting ulang sesuai ketentuan yang berlaku. Dalam hal Polis telah dipulihkan,
tidak ada perlindungan yang berlaku sejak tanggal Polis lapsed sampai dengan tanggal pemulihan Polis.

Hal-hal yang Menyebabkan Kepesertaan Berakhir

Kepesertaan asuransi PRUCinta akan berakhir secara otomatis pada saat salah satu hal di bawah ini paling dulu terjadi:
i. Polis dibatalkan atau diakhiri oleh Pengelola dan/atau Pemegang Polis berdasarkan ketentuan Polis;
ii. Penebusan Polis disetujui oleh Pengelola;
iii. Polis menjadi lewat waktu (lapsed);
iv. Tanggal Akhir Kepesertaan Asuransi PRUCinta;
v. Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia; atau
vi. Pengajuan klaim Manfaat Asuransi meninggal dunia telah disetujui oleh Pengelola;

Masa Mempelajari Polis (Free Look Period)

Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh
Pemegang Polis atau Peserta Yang Diasuransikan.
Mohon hubungi Tenaga Pemasar atau Customer Line Prudential Syariah jika Polis belum diterima dalam waktu 10 hari kerja
sejak tanggal penerbitan Polis untuk memastikan Pemegang Polis memiliki waktu yang cukup untuk mempelajari Polis.
Selama Masa Mempelajari Polis, apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat
segera memberitahukan hal tersebut kepada Pengelola dengan mengembalikan dokumen Polis atau dalam hal Polis dibuat
dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli dan dokumen lain yang
dipersyaratkan. Dalam hal tersebut, Pengelola akan mengembalikan Kontribusi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis
setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul (jika ada) sebagaimana tercantum dalam formulir pembatalan Polis.
Ketentuan di atas tidak berlaku dalam hal Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Perubahan Minor dan/atau
mengajukan klaim Manfaat Asuransi.

Kode Agen : 02025889 28-Okt-2022 13:52:34 Page 6/10

17040657 nRERRszy SQSv3.9.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Risiko yang Perlu Pemegang Polis ketahui

1. Risiko Ekonomi dan Perubahan Politik

Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi ekonomi, kebijakan politik, hukum dan peraturan pemerintah yang
berkaitan dengan dunia investasi dan usaha baik di dalam maupun luar negeri.
2. Risiko Operasional
Risiko yang timbul dari proses internal yang tidak memadai/gagal, atau dari perilaku karyawan dan sistem operasional,
atau dari peristiwa eksternal yang dapat memengaruhi kegiatan operasional perusahaan.
3. Risiko Kredit
Risiko yang berkaitan dengan kemampuan Prudential Syariah dalam membayar kewajiban terhadap Nasabahnya. Prudential
Syariah terus mempertahankan kinerjanya untuk melebihi minimum kecukupan modal yang ditentukan oleh Pemerintah.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Risiko.

Persyaratan dan Tata Cara Pengajuan Polis Asuransi

Memenuhi persyaratan dan melengkapi dokumen berikut:

i. Usia calon Pemegang Polis minimal 21 tahun (ulang tahun sebenarnya) atau 18 tahun (ulang tahun sebenarnya) jika
sudah menikah
ii. Usia calon Peserta Yang Diasuransikan 1 - 60 tahun (ulang tahun berikutnya)
iii. Memenuhi kriteria medical dan financial underwriting yang berlaku di Prudential Syariah
iv. Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah) dan profil risiko yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh
Pemegang Polis
v. Ilustrasi Manfaat Produk Asuransi yang telah ditandatangani oleh Pemegang Polis
vi. Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis dan Peserta Yang Diasuransikan yang masih berlaku, untuk Peserta Yang
Diasuransikan anak-anak dengan usia di bawah 17 tahun (ulang tahun sebenarnya) maka melampirkan salinan/copy Akte
Kelahiran
vii. Bukti Pembayaran Kontribusi
viii. Dokumen-dokumen lain yang diperlukan oleh Prudential Syariah

Kewajiban Pemegang Polis

1. Memberikan informasi dengan benar dan lengkap serta memahami dokumen sebelum ditandatangani.
2. Membayar Kontribusi tepat waktu sebelum jatuh tempo secara berkala (bulanan, tiga bulanan, enam bulanan, dan
tahunan), apabila Kontribusi tidak dibayarkan tepat waktu maka status Polis berisiko menjadi tidak aktif (lapsed) dan klaim
Manfaat Asuransi dapat tidak dibayarkan.
3. Membayar Kontribusi melalui metode pembayaran yang tersedia (cash/cheque, credit card, auto debit atau metode
pembayaran lainnya).
4. Melakukan pengkinian data rekening Bank di PT Prudential Sharia Life Assurance jika ada perubahan.

Cara Pengajuan Klaim

1. Dapatkan Formulir Klaim dengan cara menghubungi Tenaga Pemasar atau Customer Line Prudential Syariah, Formulir Klaim
juga bisa diunduh di website kami www.prudentialsyariah.co.id.
2. Isi Formulir Klaim dengan benar dan lengkap.
3. Persiapkan dokumen yang wajib disertakan. Dokumen yang disyaratkan dapat dilihat di website kami
www.prudentialsyariah.co.id.
4. Serahkan/Kirimkan Formulir Klaim beserta dokumen yang diperlukan baik secara langsung, melalui pos, atau melalui
Tenaga Pemasar ke kantor pusat Prudential Syariah.
Pengajuan klaim Manfaat Asuransi sebagaimana dimaksud di atas, harus diserahkan kepada Pengelola dalam jangka waktu
paling lama 180 (seratus delapan puluh) hari terhitung setelah tanggal terjadinya peristiwa dimaksud. Pengajuan klaim akan
diproses setelah dokumen lengkap diterima Pengelola. Manfaat Asuransi akan dibayarkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sejak pengajuan klaim disetujui oleh Pengelola.

Kode Agen : 02025889 28-Okt-2022 13:52:34 Page 7/10

17040657 nRERRszy SQSv3.9.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Pusat Informasi dan Pelayanan Polis

Customer Line Berkunjung ke Customer Care Centre Prudential

Pemegang Polis dapat menyampaikan pertanyaan dan Tower
pengaduan melalui: Jalan Jendral Sudirman Kav. 79 Jakarta, 12910

1500577 atau (021) - 1500577 melalui telepon seluler

Website: www.prudentialsyariah.co.id
Mengakses informasi Polis melalui fitur My Policies/
Email : customer.idn@prudentialsyariah.co.id
Polis Ku pada aplikasi Pulse by Prudential (Pulse)
yang dapat diakses secara bebas biaya melalui Apple
App Store atau Google Play Store dengan nama We
Do Pulse

Dokumen yang diperlukan untuk menyampaikan pengaduan:

1. Surat pengaduan yang menjelaskan permasalahan yang diadukan;
2. Surat kuasa disertai dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemegang Polis, apabila yang menyampaikan
pengaduan bukan Pemegang Polis;
3. Fotokopi KTP Pemegang Polis dan/atau penerima kuasa yang masih berlaku;
4. Nomor telepon Pemegang Polis dan/atau penerima kuasa yang masih berlaku;
5. Dokumen pendukung atas pengaduan, yang dipandang perlu oleh Pengelola.
Pengaduan akan ditindaklanjuti dan diselesaikan selambatnya 20 hari kerja sejak dokumen pengaduan diterima secara
lengkap dan dapat diperpanjang dengan kondisi tertentu.

Kode Agen : 02025889 28-Okt-2022 13:52:34 Page 8/10

17040657 nRERRszy SQSv3.9.6
 HALAMAN INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Data Calon Pemegang Polis & Calon Peserta Yang Diasuransikan

Calon Pemegang Polis Calon Peserta Yang Diasuransikan

Nama IMANG SAPUTRA IMANG SAPUTRA
Usia Tahun Berikutnya 30 (14/09/1993) 30 (14/09/1993)
Jenis Kelamin Pria Pria
Pekerjaan PRSW Karyawan Umum PRSW Karyawan Umum
Departemen N/A N/A
Jabatan/Pangkat/Golongan N/A N/A
Kelas Pekerjaan 1 1
Status Merokok Perokok Perokok

MANFAAT ASURANSI Masa Santunan Masa Kontribusi (Bulanan)

Kepesertaan Asuransi atas Pembayaran
(Tahun) beban Dana Kontribusi
Tabarru' (Tahun)

T1RR PRUCinta 20 110,000,000 10 100,000

Mata Uang : IDR

Hal-hal penting:

- Informasi di atas merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi.
- Informasi yang tercakup dalam ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan produk atau peraturan pada PT Prudential
Sharia Life Assurance serta perubahan usia atau kondisi kesehatan calon Peserta Yang Diasuransikan dan Pemegang Polis.

DESKRIPSI PEKERJAAN

Karyawan Umum Seseorang yang bertugas melakukan tugas kantor secara umum, atau pekerja yang
melakukan pekerjaan serupa seperti penjualan secara retail (petugas penjual retail).
Tanggung jawab pekerja tersebut biasanya mencakup pencatatan barang, pemasukan,
menjaga counter dan tugas administratif lainnya.

No SPAJ/Polis

Catatan Penting Lainnya

PT Prudential Sharia Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Produk ini telah dilaporkan dan/atau memperoleh surat penegasan dan/atau persetujuan dari Otoritas Jasa Keuangan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Definisi, informasi lain mengenai biaya, manfaat, dan risiko serta keterangan lebih lengkap dapat dipelajari pada Polis yang
akan diterbitkan oleh Prudential Syariah untuk Pemegang Polis jika pengajuan disetujui.
Penjelasan manfaat produk secara lengkap mengacu pada Ketentuan Polis dan Ketentuan Khusus PRUCinta. Ilustrasi ini
adalah hanya sebagai referensi untuk memberikan penjelasan mengenai produk PRUCinta dan bukan sebagai Polis
asuransi yang mengikat. Pemegang Polis wajib membaca dan memahami seluruh syarat dan ketentuan sebagaimana
tercantum dalam Polis PRUCinta. Informasi lain mengenai produk ini termasuk persyaratan dan tata cara juga dapat
diakses pada website www.prudentialsyariah.co.id.
Produk ini dipasarkan oleh Tenaga Pemasar Prudential Syariah yang telah terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa
Keuangan.
Pengelola akan menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat, dan ketentuan produk ini melalui
surat atau melalui cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan tersebut akan
diinformasikan 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum efektif berlakunya perubahan.
Pengelola dapat menolak pengajuan asuransi jika tidak memenuhi syarat dan ketentuan yang berlaku.
Dengan mengisi dan menyetujui Ilustrasi ini, Pemegang Polis setuju untuk menerima informasi penawaran produk dan
layanan terbaru dari Prudential Syariah atau pihak ketiga yang bekerja sama dengan Prudential Syariah apabila dianggap
perlu.
Dalam hal terdapat perbedaan informasi antara ilustrasi dan ketentuan Polis, maka akan mengacu pada ketentuan Polis.
Pemegang Polis diharapkan untuk membaca dengan teliti, menerima penjelasan, dan memahami produk PRUCinta sesuai
ilustrasi ini sebelum menyetujui pembelian produk ini dan berhak bertanya kepada Tenaga Pemasar atas semua hal terkait
ilustrasi ini.
Pemegang Polis wajib menandatangani aplikasi pengajuan produk PRUCinta.
Ilustrasi PRUCinta ini berlaku sejak tanggal 28-Okt-2022 sampai dengan adanya perubahan atau masa berlaku SPAJ telah
usai (60 (enam puluh) hari) sejak SPAJ terdaftar pada sistem Pengelola, mana yang lebih dahulu terjadi.

Kode Agen : 02025889 28-Okt-2022 13:52:34 Page 9/10

17040657 nRERRszy SQSv3.9.6
 HALAMAN INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Nama Agen : CAHYA IHSANIA

______________ , __________

Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

____________________________ ____________________________

Saya telah menjelaskan isi Saya telah memahami isi

ilustrasi ini kepada Calon ilustrasi ini
Pemegang Polis

PT Prudential Sharia Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Kode Agen : 02025889 28-Okt-2022 13:52:34 Page 10/10

17040657 nRERRszy SQSv3.9.6