PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Program Asuransi SmartLink Flexi Account Plus IDR

Dipersiapkan untuk : AYAH

Nama Tertanggung : AYAH Perokok : Tidak

Tanggal Lahir : 02-01-1962 (58 Tahun) Pemegang Polis : AYAH
Jenis Kelamin : Pria Tanggal Lahir : 02-01-1962
Tanggal Illustrasi : 08-12-2019 Pembayar Premi : AYAH
Rencana Masa bayar Premi : 41 Tanggal Lahir : 02-01-1962
Cara Bayar : Bulanan
Mata Uang : IDR
Kelas Pekerjaan : 1
Premi Berkala : 1.350.000
Top Up Berkala : 0
Top Up Sekaligus : 0
Bea Materai : 12.000
Total Premi yang Dibayar : 1.362.000
Alokasi Dana Investasi (%)
Smartlink Rupiah Equity Fund 100%
Biaya Asuransi
Uang Pertanggungan
Per Bulan *)
Asuransi Dasar 50.000.000 51.500
Asuransi Tambahan Premi Jangka Waktu
Hospital & Surgical Care Premier X 99 0 41 BASIC 538.100

Ringkasan Manfaat
SmartLink Flexi Account Plus IDR Bila Tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai
NSFAP Investasi. Bila Tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di
bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.
Hospital & Surgical Care Premier X 99 Perlindungan yang lebih komprehensif terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya
perawatan rumah sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai dengan plan yang dipilih
berdasarkan tabel manfaat.

*) Merupakan biaya pada saat usia masuk. Biaya Asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis kelamin
dan besarnya Santunan Asuransi pada saat itu.

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:18:28 PM Kode Cabang : A9247
Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 1 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ringkasan Transaksi

Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan

1 59 16.200.000 16.200.000 0 0
2 60 16.200.000 32.400.000 0 0
3 61 16.200.000 48.600.000 0 0
4 62 16.200.000 64.800.000 0 0
5 63 16.200.000 81.000.000 0 0
6 64 16.200.000 97.200.000 0 0
7 65 16.200.000 113.400.000 0 0
8 66 16.200.000 129.600.000 0 0
9 67 16.200.000 145.800.000 0 0
10 68 16.200.000 162.000.000 0 0
11 69 16.200.000 178.200.000 0 0
12 70 16.200.000 194.400.000 0 0
13 71 16.200.000 210.600.000 0 0
14 72 16.200.000 226.800.000 0 0
15 73 16.200.000 243.000.000 0 0
16 74 16.200.000 259.200.000 0 0
17 75 16.200.000 275.400.000 0 0
18 76 16.200.000 291.600.000 0 0
19 77 16.200.000 307.800.000 0 0
20 78 16.200.000 324.000.000 0 0
21 79 16.200.000 340.200.000 0 0
22 80 16.200.000 356.400.000 0 0
23 81 16.200.000 372.600.000 0 0
24 82 16.200.000 388.800.000 0 0
25 83 16.200.000 405.000.000 0 0
35 93 16.200.000 567.000.000 0 0
42 100 0 664.200.000 0 0

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:18:28 PM Kode Cabang : A9247
Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 2 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat

Smartlink Rupiah Equity Fund

Proyeksi Investasi

Akhir Manfaat Meninggal (000)

Usia Nilai Investasi (000)
Tahun
5% 13% 18% 5% 13% 18%
1 59 4.040 4.348 4.540 54.040 54.348 54.540
2 60 1.862 2.775 3.376 51.862 52.775 53.376
3 61 3.424 5.147 6.339 53.424 55.147 56.339
4 62 9.353 12.335 14.479 59.353 62.335 64.479
5 63 15.006 19.861 23.473 65.006 69.861 73.473
6 64 22.416 29.974 35.778 72.416 79.974 85.778
7 65 29.551 40.728 49.608 79.551 90.728 99.608
8 66 36.337 52.146 65.175 86.337 102.146 115.175
9 67 42.736 64.292 82.770 92.736 114.292 132.770
10 68 48.719 77.251 102.746 98.719 127.251 152.746
11 69 54.262 91.125 125.531 104.262 141.125 175.531
12 70 59.362 106.053 151.649 109.362 156.053 201.649
13 71 64.032 122.209 181.738 114.032 172.209 231.738
14 72 68.291 139.793 216.554 118.291 189.793 266.554
15 73 72.127 159.002 256.961 122.127 209.002 306.961
16 74 75.494 180.020 303.936 125.494 230.020 353.936
17 75 78.337 203.049 358.628 128.337 253.049 408.628
18 76 80.580 228.299 422.373 130.580 278.299 472.373
19 77 82.098 255.960 496.700 132.098 305.960 546.700
20 78 82.731 286.217 583.381 132.731 336.217 633.381
21 79 82.290 319.256 684.485 132.290 369.256 734.485
22 80 80.548 355.258 802.423 130.548 405.258 852.423
23 81 77.472 394.643 940.262 127.472 444.643 990.262
24 82 72.973 437.826 1.101.558 122.973 487.826 1.151.558
25 83 66.628 484.935 1.290.158 116.628 534.935 1.340.158
26 84 58.104 536.231 1.510.722 108.104 586.231 1.560.722
35 93 *** 1.309.985 6.334.565 *** 1.359.985 6.384.565
42 100 *** 2.729.519 19.769.816 *** 2.779.519 19.819.816
Catatan

Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp.27.500 per bulan yang berlaku saat ini.
Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan pembayaran premi
selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan.
Tahun Premi Berkala
1 25.00 %
2 60.00 %
3 85.00 %
4 92.50 %
5 92.50 %
6 dst 105.26 %
Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama Nilai
Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi
Asuransi Jiwa Indonesia.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:18:28 PM Kode Cabang : A9247

Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 3 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat

Summary
Proyeksi Investasi
Manfaat Meninggal (000)
Akhir Nilai Investasi (000)
Usia
Tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 59 4.040 4.348 4.540 54.040 54.348 54.540
2 60 1.862 2.775 3.376 51.862 52.775 53.376
3 61 3.424 5.147 6.339 53.424 55.147 56.339
4 62 9.353 12.335 14.479 59.353 62.335 64.479
5 63 15.006 19.861 23.473 65.006 69.861 73.473
6 64 22.416 29.974 35.778 72.416 79.974 85.778
7 65 29.551 40.728 49.608 79.551 90.728 99.608
8 66 36.337 52.146 65.175 86.337 102.146 115.175
9 67 42.736 64.292 82.770 92.736 114.292 132.770
10 68 48.719 77.251 102.746 98.719 127.251 152.746
11 69 54.262 91.125 125.531 104.262 141.125 175.531
12 70 59.362 106.053 151.649 109.362 156.053 201.649
13 71 64.032 122.209 181.738 114.032 172.209 231.738
14 72 68.291 139.793 216.554 118.291 189.793 266.554
15 73 72.127 159.002 256.961 122.127 209.002 306.961
16 74 75.494 180.020 303.936 125.494 230.020 353.936
17 75 78.337 203.049 358.628 128.337 253.049 408.628
18 76 80.580 228.299 422.373 130.580 278.299 472.373
19 77 82.098 255.960 496.700 132.098 305.960 546.700
20 78 82.731 286.217 583.381 132.731 336.217 633.381
21 79 82.290 319.256 684.485 132.290 369.256 734.485
22 80 80.548 355.258 802.423 130.548 405.258 852.423
23 81 77.472 394.643 940.262 127.472 444.643 990.262
24 82 72.973 437.826 1.101.558 122.973 487.826 1.151.558
25 83 66.628 484.935 1.290.158 116.628 534.935 1.340.158
26 84 58.104 536.231 1.510.722 108.104 586.231 1.560.722
35 93 *** 1.309.985 6.334.565 *** 1.359.985 6.384.565
42 100 *** 2.729.519 19.769.816 *** 2.779.519 19.819.816

Catatan

Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp.27.500 per bulan yang berlaku saat ini.
Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan pembayaran premi
selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan.
Tahun Premi Berkala
1 25.00 %
2 60.00 %
3 85.00 %
4 92.50 %
5 92.50 %
6 dst 105.26 %
Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama Nilai
Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi
Asuransi Jiwa Indonesia.

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:18:28 PM Kode Cabang : A9247
Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 4 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi

Tanggal Sejak Hasil Kinerja Tahunan*
No Dana Investasi
Peluncuran Diluncurkan** Des 2013 Des 2014 Des 2015 Des 2016 Des 2017
1 Smartlink Rupiah Equity Fund 9/1/2007 219.61% -2.12% 26.36% -11.99% 13.29% 17.90%
Catatan untuk tabel kinerja hasil investasi :
* Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang.
** Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Des 2017

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:18:28 PM Kode Cabang : A9247

Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 5 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

TABEL MANFAAT H & S CARE PREMIER X

Dalam Ribuan Rupiah

Pilihan Plan Plan Basic
Wilayah Pertanggungan Indonesia
Tipe Kamar -
Batas Harga Kamar 500
Manfaat Rawat Inap Penjelasan
Kamar dan Akomodasinya Tidak ada batas maksimum hari 500
Kamar ICU (termasuk
NICU/PICU/HDU/ Tidak ada batas maksimum hari 1.000
Intermediary ward) / Ruang Isolasi
Kunjungan Dokter Maksimum 2 kunjungan per hari 200
Kunjungan Spesialis Maksimum 2 kunjungan per hari per tipe spesialis. 300
Pembedahan Sesuai Tagihan
Prostesis dan Implan Sesuai Tagihan
Biaya lain-lain Rawat Inap Per perawatan 5.000
Biaya Ambulan Lokal Sesuai Tagihan
Biaya Pendamping Maksimum 180 hari per tahun. Maksimum per hari. 150
Santunan Harian Maksimum 60 hari per tahun. Maksimum per hari. 150
Manfaat Rawat Jalan
Maksimum 60 hari sebelum Rawat Inap.
Sebelum Rawat Inap 1.000
Per perawatan
Maksimum 90 hari setelah Rawat Inap.
Sesudah Rawat Inap 1.000
Per perawatan
30 hari sebelum Rawat Inap dan 90 hari setelah Rawat Inap. Maksimum
Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan Tidak tersedia
90 hari per tahun Polis.
Perawatan Bedah Sehari Sesuai Tagihan
Perawat Pribadi di Rumah Maksimum 180 hari per jiwa Tidak tersedia
Manfaat Penyakit Kritis
Perawatan Kanker dan
Pemeriksaan Diagnosis
Perawatan Dialisa Sesuai Tagihan
Biaya Transplantasi
Donor Tranplantasi Organ
Rehabilitasi Stroke
(fisioterapi, terapi wicara dan terapi Maksimum 180 hari per jiwa, 1 kunjungan per hari. Tidak tersedia
okupasi)
Santunan Penyakit Katastropik
Manfaat per jiwa. Tidak tersedia
(lumpsum)
Manfaat Tambahan
90 hari setelah Rawat Inap,
Pengobatan Tradisional Cina Tidak tersedia
Maksimum 90 hari per tahun
Peralatan Medis yang Tahan Lama Maksimum per jiwa Tidak tersedia
Anggota Tubuh Artifisial Maksimum per jiwa Tidak tersedia
Perawatan HIV Maksimum per jiwa Tidak tersedia
Perawatan Paliatif Maksimum per jiwa Tidak tersedia
Expert Medical Opinion Tersedia
Medical Assisstance Tersedia

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:18:28 PM Kode Cabang : A9247

Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 6 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

TABEL MANFAAT H & S CARE PREMIER X

Manfaat Perawatan Darurat

Rawat Inap karena Darurat atau Kecelakaan
Maksimum per tahun polis
di luar wilayah pertanggungan
Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan
termasuk Perawatan Gigi akibat dari
Maksimum per tahun polis Sesuai Tagihan
kecelakaan, di dalam dan di luar wilayah
pertanggungan
Perawatan Rawat Jalan lanjutan karena darurat Perawatan rawat jalan dalam 30 hari sejak Kecelakaan atau
atau kecelakaan keadaan Darurat.
Santunan Kematian 25.000
Batas Manfaat Tahunan 500.000
Manfaat Booster 1.000.000

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:18:28 PM Kode Cabang : A9247

Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 7 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

KETERANGAN

1. Manfaat Hospital & Surgical Care Premier X sebelum usia 99 tahun

2. Ketentuan rawat inap adalah minimum 1 x 6 jam.

PENGECUALIAN

Kami tidak akan membayar Manfaat Asuransi dalam hal perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan:

1. Perawatan sebelum Tanggal Polis Mulai Berlaku.

2. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan Penyakit yang telah Ada Sebelumnya (Pre
Existing Condition) termasuk komplikasinya diberlakukan selama 24 (dua puluh empat) bulan sejak Tanggal Polis
Mulai Berlaku atau sejak Tanggal Pemulihan Polis, mana yang paling akhir. Pengecualian ini berlaku seumur hidup
untuk infeksi HIV/AIDS.
3. Setiap klaim yang diajukan sebelum Masa Tunggu berakhir dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Masa Tunggu untuk setiap manfaat (kecuali untuk Penyakit-penyakit Khusus dan HIV/AIDS) adalah 30 (tiga
puluh) hari
b. Masa tunggu untuk Penyakit-penyakit khusus dan HIV/AIDS adalah 12 (dua belas) bulan
c. Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan Kanker dan Penyakit kritis Katastropik adalah 90 (sembilan puluh)
hari
4. Penyakit – penyakit khusus, kecuali Pertanggungan Tambahan Hospital & Surgical Care Premier X telah berlaku
selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut. Apabila telah melebihi dari 12 (dua belas) bulan dari Tanggal Polis
Mulai Berlaku atau tanggal pemulihan Polis mana yang lebih akhir, maka klaim untuk penyakit-penyakit tersebut
dapat dibayarkan kecuali termasuk dalam Kondisi Pre Existing atau pengecualian. Penyakit-penyakit khusus
tersebut diantaranya:
a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih, Saluran/Kandung Empedu;
b. Penyakit jantung, Pembuluh darah jantung dan Pembuluh darah otak (contoh : Penyakit Jantung Koroner,
Stroke);
c. Katarak;
d. Segala jenis tumor jinak/massa/kista;
e. Penyakit amandel atau adenoid dan kondisi abnormal dari rongga hidung, septum intranasal atau konka
turbin, termasuk sinus yang mengakibatkan intervensi bedah;
f. Kencing Manis;
g. Tuberkulosis dan semua komplikasinya;
h. Gangguan Kelenjar Tiroid;
i. Kelainan lemak dalam darah (contoh : kolesterol);
j. Gagal Ginjal Kronis;
k. Segala jenis Hernia;
l. Intervertebral Disc prolaps;
m. Segala jenis gangguan hematologi;
n. Wasir;
o. Semua jenis gangguan sistem reproduksi pria atau wanita, termasuk namun tidak terbatas pada fibroid /
mioma di rahim.
5. Gangguan mental, perilaku, kejiwaan, psikologis atau syaraf termasuk tetapi tidak terbatas untuk anxiety, anorexia,
depresi, stres, psikosis, neurosis, fatigue, komplikasi kejiwaan fisik, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis atau
psikosomatis, perawatan pada saat Tertanggung di bawah pengaruh atau terlibat dalam penggunaan narkotika,
alkohol, psikotropika, racun, gas, atau kecanduan atas bahan – bahan sejenis atau Obat – obatan selain digunakan
sebagai obat menurut resep Dokter.
6. Kehamilan (pra/selama/pasca komplikasi kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan karena Kecelakaan,
keguguran atau kelahiran, penghentian kehamilan, perawatan pra-kehamilan atau setelah melahirkan, atau
komplikasi disfungsi atau kekurangan, kontrasepsi, sterilisasi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau
pengobatan impotensi, dan semua jenis bantuan prosedur reproduksi,semua terapi hormonal yang berhubungan
dengan syndrome premenopause, termasuk semua komplikasi yang terjadi.

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:18:28 PM Kode Cabang : A9247

Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 8 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

7. Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan termasuk semua komplikasi yang
terjadi.
8. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah
plastik rekonstruksi fungsional akibat Kecelakaan atau Penyakit yang Dibutuhkan Secara Medis untuk dalam kurun
waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal tindakan bedah karena Penyakit atau akibat Kecelakaan.
9. Pemeriksaan mata, kelainan refraksi mata termasuk miopia, pembelian/penyewaan kacamata/lensa/alat bantu
dengar kecuali untuk perawatan Lasik untuk kelainan refraksi yang lebih dari 5 (lima) dioptri.
10. Pemeriksaan fisik secara berkala, pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang
tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang ditanggung.
11. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi.
12. Vitamin tanpa rekomendasi Dokter dan tanpa indikasi medis.
13. Zat makanan pelengkap (Food Supplement).
14. Imunisasi dan vaksinasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
15. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. Kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan tumbuh kembang,
b. Sunat yang tidak berkaitan dengan Penyakit atau Kecelakaan.
16. Perawatan medis dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Penyakit menular seksual, perubahan jenis
kelamin, pergantian kelamin atau Penyakit seksual.
17. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
18. Perawatan dan/atau pengobatan akibat :
a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan,
b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri.
c. tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran
hukum yang dilakukan oleh Tertanggung atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat
terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang
berwenang.
19. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis
balap atau lomba kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, panjat gunung, mendaki
menggunakan penggunaan tali atau panduan, menyelam pada kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan menyelam
yang melibatkan penggunaan alat bantú pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping
(Building Antenna Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung.
20. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Tertanggung turut dalam suatu penerbangan selain
sebagai penumpang resmi atau awak pesawat udara dari maskapai penerbangan komersil, yang penerbangannya
terjadwal, rutin dan berlisensi.
21. Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan.
22. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi beserta komplikasinya kecuali yang
berkaitan dengan Kecelakaan. Pemasangan gigi palsu, mahkota gigi dan implant gigi oleh sebab apapun termasuk
akibat Kecelakaan.
23. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari Pemerintah, Asuransi Kesehatan dan/atau
pihak lain.
24. Perawatan eksperimental termasuk obat-obatan dan/atau teknologi atau prosedur medis yang tidak konvensional
yang belum terbukti efektif berdasarkan praktik medis yang sudah ada, dan belum mendapatkan persetujuan dari
badan yang diakui di negara tempat Tertanggung menjalani perawatan dan/atau pengobatan.

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:18:28 PM Kode Cabang : A9247

Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 9 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERNYATAAN ILUSTRASI :

Beri tanda [ √ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!

1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT Asuransi Allianz
Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam kaitannya
dengan asuransi ( “ Ilustrasi “ ). [ ]
2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana tercantum
dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin (pria/wanita
tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]
3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]
4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]
5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya Asuransi, dan biaya administrasi yang berlaku saat ini
pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan
Asuransi). [ ]
6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]
7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz. [ ]
8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 100 (seratus) tahun terhitung dari
usia Tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani selama nilai Unit tersedia cukup
untuk membayarkan biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]

Menyetujui,

( AYAH )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:18:28 PM Kode Cabang : A9247

Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 10 dari 14
Pembayar Premi : AYAH (58 thn) Pasangan Pembayar : SITI KHAERUL
Disajikan oleh :
BARIYYAH
Pemegang Polis : AYAH (58 thn)
Telp / Handphone : +6281574444899
Perlindungan untuk : AYAH (58 thn)
Rencana Setor* : 1.350.000 /Bln (41 thn) 08-12-2019 10:18:28
Tanggal :
PM
Build ID : 20191208ASNT
* LIHAT RINGKASAN ADMIN
TRANSAKSI

BIAYA ASURANSI (COST OF

SEHAT / ADA KEPERLUAN INSURANCE)

Akhir Nilai Manfaat

Tahun Usia Investasi**
1. Hospital & Surgical Care Premier X < 99 thn = BASIC
(000)
2. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 50.000.000
1 59 4.540
Fund Name Allocation ...Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
2 60 3.376
...Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
3 61 6.339 Smartlink Rupiah
100%
4 62 14.479 Equity Fund
5 63 23.473 1 = Perlindungan yang lebih komprehensif terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya perawatan rumah sakit karena sakit maupun
6 64 35.778 kecelakaan sesuai dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat.
7 65 49.608

8 66 65.175

9 67 82.770

10 68 102.746

11 69 125.531

12 70 151.649

13 71 181.738

14 72 216.554

15 73 256.961

16 74 303.936

17 75 358.628

18 76 422.373

19 77 496.700

20 78 583.381

21 79 684.485

22 80 802.423

23 81 940.262

24 82 1.101.558

25 83 1.290.158

26 84 1.510.722

35 93 6.334.565

42 100 19.769.816
** Nilai investasi di atas
menggunakan
proyeksi investasi tinggi
 PERSYARATAN MEDICAL IDR.

Pembayar Premi : AYAH (58 thn)

Inforce Polis : -
Total Count : IDR
Medical Type :
Pertanggungan dasar untuk : AYAH (58 thn)
Inforce Polis : -
Total Count : IDR 50.000.000
Medical Type : -
Pasangan Pembayar Premi : ( thn)
Inforce Polis : -
Total Count : IDR
Medical Type :

Disclaimer: Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila tertanggung, pembayar premi, atau pasangan pembayar premi
adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak memiliki polis /
pengajuan SPAJ lain di Allianz)

TIPE SPK : Surat Pernyataan Kesehatan (Anak-anak)

TIPE LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan / Sertifikat Kesehatan (Dewasa)
TIPE DR : Darah Rutin
TIPE A : LPK + Analisa Urine Lengkap
TIPE B : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa
TIPE C : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa +
EKG + Test Fungsi Ginjal + Fungsi Hati
TIPE D : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + EKG + Foto
Rontgen Dada
TIPE E : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + Foto Rontgen
Dada + Treadmill Test + HIV Test
Keterangan :
Tambahan
Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, LED, Hitung Jenis, Trombosit, Hematokrit,
MCV, MCH, MCHC
Test Fungsi : Billirubin Total, Billirubin Direct, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT
Hati
Test Fungsi : Ureum, Creatinin
Ginjal
Analisa Lemak : Cholesterol Total, LDL, HDL, Trigeliserida
Darah
Analisa Darah : Rutin, Test Fungsi Hati, Test Fungsi Ginjal, Gula Darah Puasa, HbA1C,
Lengkap Analisa lemak darah
Catatan : Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan
Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00
 Kuesioner Profil Risiko
Pemberitahuan Penting untuk Calon Pemegang Polis

Mohon agar dapat memberikan semua informasi tentang Anda dalam kaitannya dengan tujuan investasi Anda, kondisi keuangan Anda, dan
kebutuhan Anda sebelum membeli produk asuransi kami. Mohon agar dapat segera mengkinikan, jika data/kondisi Anda telah berubah dalam
segala hal yang dapat mempengaruhi kebutuhan atau kondisi finansial Anda.Adalah penting untuk memilih produk yang sesuai yang
mencerminkan preferensi dan kesesuaian risiko Anda. Kuesioner Profil Risiko ini ditujukan untuk membantu Anda dalam menilai toleransi risiko
Anda.

Mohon agar dapat memilih salah satu dari pilihan-pilihan pada setiap pertanyaan dibawah ini dengan cara melingkari skor yang sesuai dengan
pilihan Anda.

No. Pertanyaan Lingkari Skor

1 Apakah anda memiliki tujuan yang khusus dari sekedar menabung, seperti pendidikan anak atau membeli rumah ?
Tidak, tapi saya menabung untuk hal-hal yang tidak terduga 1
Ya,saya menabung untuk memenuhi kebutuhan yang khusus,
Ya, saya memiliki tujuan khusus di masa yang akan datang, seperti kebutuhan untuk pensiun 2
3

2 Berikan gambaran yang tepat tentang pengalaman dan pengetahuan investasi anda.
Saya menyimpan uang di bank dalam bentuk tabungan dan deposito karena saya kurang mengerti tentang 1
obligasi dan saham.
Saya memiliki sedikit pengalaman mengenai saham, obligasi dan reksadana, dan saya menyadari resikonya 2
Saya memiliki pengalaman yang luas tentang investasi terutama di saham, obligasi dan reksadana dan saya 3
paham tentang resiko investasi

3 Apakah anda memiliki dana darurat yang mencukupi untuk membiayai hal-hal yang tidak diinginkan seperti biaya
pengobatan keluarga anda ? 1
Tidak,
Ya,cukup untuk 6 bulan kedepan 2
Ya,lebih dari yang saya perlukan 3

4 Berikan gambaran dengan jelas tentang kondisi keuangan anda saat ini.
Saya mengatur dengan ketat anggaran bulanan saya 1
Saya cukup puas dengan kondisi keuangan saya saat ini dan mampu menjaga standar hidup
Saya puas dengan kondisi keuangan saya yang lebih dari cukup untuk memenuhi yang saya inginkan 2
3

5 Bagaimana kondisi keuangan yang akan anda hadapi dimasa yang akan datang ?
Kemungkinan penghasilan saya akan berkurang karena pension atau ketidakpastian pekerjaan 1
Setidaknya akan mampu mengimbangi inflasi
Akan melampaui angka inflasi 2
3

6 Jika portofolio investasi anda mengalami penurunan yang tajam, sampai sebatas maksimum apakah yang dapat anda
toleransi? 1
Hanya penurunan 10% saja yang dapat saya toleransi
Saya tidak akan memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 50% 2
Saya dapat memberikan toleransi terhadap penurunan tajam lebih dari 50% 3

Jumlah Total Skor 6

Profil Risiko Anda Konservatif

Total Nilai 6-9 10-14 15-18

Profile Risiko Konservatif Moderat Agresif

 Pernyataan Calon Pemegang Polis

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

(Pilih salah satu )

( X ) Saya menyetujui untuk MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko

( ) Saya menyetujui untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Kuesioner Profile Risiko

1. Sehubungan dengan Kuesioner Profil Risiko ini ("Profil Risiko") seluruh informasi, pernyataan, data dan keterangan ("Keterangan") yang Saya
berikan tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan keyakinan Saya. Apabila Saya memberikan Keterangan yang
tidak benar dan/atau tidak lengkap, maka Saya menyetujui untuk bertanggung jawab secara pribadi. Serta Saya telah menerima dan memahami
informasi dengan lengkap dan jelas tentang Dana Investasi dari agen Saya ("Informasi Dana Investasi"), memahami sepenuhnya dan menyetujui
Informasi Dana Investasi tersebut, sebelum Saya memutuskan apakah Saya akan membeli produk asuransi dengan Dana Investasi tersebut ("Dana
Investasi"), atau bertransaksi dalam Dana Investasi tersebut. Sebagai calon pemegang polis, Saya membuat, memberikan dan menyetujui keputusan
ini secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, setelah dengan seksama mempertimbangkan, memahami dan menyetujui Dana Investasi
tersebut, berikut dengan manfaat dan seluruh risikonya dan oleh karena itu Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko,
tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

2. Dalam hal Saya memutuskan untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Profil Risiko dan membeli/memilih Dana Investasi yang tidak sesuai dengan Profil Risiko
Saya , maka keputusan Saya tersebut Saya buat berdasarkan pemahaman, penerimaan dan persetujuan Saya sepenuhnya atas Dana Investasi dan
seluruh risikonya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas keputusan Saya ini, dan Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian,
risiko, tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

3. Saya (Pilih dan contreng salah satu )

( ) bersedia

( X ) tidak bersedia

dihubungi dalam rangka penawaran atau promosi produk dan kegiatan Allianz lainnya baik melalui media elektronik maupun non - elektronik.

AYAH

Nama Calon Pemegang Polis

Tanggal:

Tanda Tangan

Kuesioner Profil Risiko-19/01/21-v01