PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Program Asuransi SmartLink Flexi Account Plus IDR

Dipersiapkan untuk : CANDRA WIJAYA NITIHARDJO

Nama Tertanggung : CANDRA WIJAYA Perokok : Tidak

NITIHARDJO Pemegang Polis : CANDRA WIJAYA
Tanggal Lahir : 20-09-1988 (31 Tahun) NITIHARDJO
Jenis Kelamin : Pria Tanggal Lahir : 20-09-1988
Tanggal Illustrasi : 17-03-2020 Pembayar Premi : CANDRA WIJAYA
Rencana Masa bayar Premi : 13 NITIHARDJO
Cara Bayar : Bulanan Tanggal Lahir : 20-09-1988
Mata Uang : IDR
Kelas Pekerjaan :2
Premi Berkala : 1.180.000
Top Up Berkala : 0
Top Up Sekaligus : 0
Bea Materai : 12.000
Total Premi yang Dibayar : 1.192.000
Alokasi Dana Investasi (%)
Smartlink Rupiah Equity Fund 100%
Biaya Asuransi
Uang Pertanggungan
Per Bulan *)
Asuransi Dasar 20.000.000 2.900
Asuransi Tambahan Premi Jangka Waktu
Payor Benefit Basic 0 34 14.160.000 23.482
Hospital & Surgical Care Premier X 99 0 68 ESSENTIAL X 537.000

Ringkasan Manfaat
SmartLink Flexi Account Plus IDR Bila Tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai
NSFAP Investasi. Bila Tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di
bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.
Payor Benefit Basic Pembebasan Premi Berkala jika Pembayar Premi terdiagnosa salah satu dari 49 Penyakit Kritis
atau TPD dan Allianz membayarkan sebesar Premi Berkala tsb s/d usia Pembayar Premi
mencapai 65 tahun.
Hospital & Surgical Care Premier X 99 Perlindungan yang lebih komprehensif terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya
perawatan rumah sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai dengan plan yang dipilih
berdasarkan tabel manfaat.

*) Merupakan biaya pada saat usia masuk. Biaya Asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis kelamin
dan besarnya Santunan Asuransi pada saat itu.

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:23:51 Kode Cabang : B1313
Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 1 dari 17
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ringkasan Transaksi

Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan

1 32 14.160.000 14.160.000 0 0
2 33 14.160.000 28.320.000 0 0
3 34 14.160.000 42.480.000 0 0
4 35 14.160.000 56.640.000 0 0
5 36 14.160.000 70.800.000 0 0
6 37 14.160.000 84.960.000 0 0
7 38 14.160.000 99.120.000 0 0
8 39 14.160.000 113.280.000 0 0
9 40 14.160.000 127.440.000 0 0
10 41 14.160.000 141.600.000 0 0
11 42 14.160.000 155.760.000 0 0
12 43 14.160.000 169.920.000 0 0
13 44 14.160.000 184.080.000 0 0
14 45 0 184.080.000 0 0
15 46 0 184.080.000 0 0
16 47 0 184.080.000 0 0
17 48 0 184.080.000 0 0
18 49 0 184.080.000 0 0
19 50 0 184.080.000 0 0
20 51 0 184.080.000 0 0
21 52 0 184.080.000 0 0
22 53 0 184.080.000 0 0
23 54 0 184.080.000 0 0
24 55 0 184.080.000 0 0
25 56 0 184.080.000 0 0
35 66 0 184.080.000 0 0
45 76 0 184.080.000 0 0
55 86 0 184.080.000 0 0
65 96 0 184.080.000 0 0
69 100 0 184.080.000 0 0

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:23:51 Kode Cabang : B1313
Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 2 dari 17
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat

Smartlink Rupiah Equity Fund

Proyeksi Investasi

Akhir Manfaat Meninggal (000)

Usia Nilai Investasi (000)
Tahun
5% 13% 18% 5% 13% 18%
1 32 3.531 3.800 3.968 23.531 23.800 23.968
2 33 1.075 1.850 2.362 21.075 21.850 22.362
3 34 2.335 3.768 4.763 22.335 23.768 24.763
4 35 8.154 10.652 12.451 28.154 30.652 32.451
5 36 14.229 18.396 21.487 34.229 38.396 41.487
6 37 21.878 28.532 33.606 41.878 48.532 53.606
7 38 29.857 39.931 47.851 49.857 59.931 67.851
8 39 38.169 52.742 64.590 58.169 72.742 84.590
9 40 46.828 67.149 84.269 66.828 87.149 104.269
10 41 55.886 83.393 107.454 75.886 103.393 127.454
11 42 64.159 100.459 133.492 84.159 120.459 153.492
12 43 72.760 119.655 164.125 92.760 139.655 184.125
13 44 81.705 141.256 200.181 101.705 161.256 220.181
14 45 76.138 149.571 225.921 96.138 169.571 245.921
15 46 69.834 158.489 255.805 89.834 178.489 275.805
16 47 62.634 167.961 290.448 82.634 187.961 310.448
17 48 54.453 178.018 330.666 74.453 198.018 350.666
18 49 45.323 188.820 377.546 65.323 208.820 397.546
19 50 35.326 200.599 432.427 55.326 220.599 452.427
20 51 24.207 213.263 496.524 44.207 233.263 516.524
21 52 11.513 226.511 571.071 31.513 246.511 591.071
22 53 *** 240.163 657.687 *** 260.163 677.687
23 54 *** 254.185 758.454 *** 274.185 778.454
24 55 *** 268.850 876.151 *** 288.850 896.151
25 56 *** 284.428 1.014.016 *** 304.428 1.034.016
26 57 *** 301.138 1.175.781 *** 321.138 1.195.781
35 66 *** 516.528 4.729.265 *** 536.528 4.749.265
45 76 *** 1.027.164 23.814.595 *** 1.047.164 23.834.595
55 86 *** 2.303.834 123.119.685 *** 2.323.834 123.139.685
65 96 *** 5.891.727 641.905.584 *** 5.911.727 641.925.584
69 100 *** 9.011.886 1.243.848.755 *** 9.031.886 1.243.868.755
Catatan

Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp.27.500 per bulan yang berlaku saat ini.
Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan pembayaran premi
selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan.
Tahun Premi Berkala
1 25.00 %
2 60.00 %
3 85.00 %
4 92.50 %
5 92.50 %
6 dst 105.26 %
Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama Nilai
Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi
Asuransi Jiwa Indonesia.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:23:51 Kode Cabang : B1313
Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 3 dari 17
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat

Summary
Proyeksi Investasi
Manfaat Meninggal (000)
Akhir Nilai Investasi (000)
Usia
Tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 32 3.531 3.800 3.968 23.531 23.800 23.968
2 33 1.075 1.850 2.362 21.075 21.850 22.362
3 34 2.335 3.768 4.763 22.335 23.768 24.763
4 35 8.154 10.652 12.451 28.154 30.652 32.451
5 36 14.229 18.396 21.487 34.229 38.396 41.487
6 37 21.878 28.532 33.606 41.878 48.532 53.606
7 38 29.857 39.931 47.851 49.857 59.931 67.851
8 39 38.169 52.742 64.590 58.169 72.742 84.590
9 40 46.828 67.149 84.269 66.828 87.149 104.269
10 41 55.886 83.393 107.454 75.886 103.393 127.454
11 42 64.159 100.459 133.492 84.159 120.459 153.492
12 43 72.760 119.655 164.125 92.760 139.655 184.125
13 44 81.705 141.256 200.181 101.705 161.256 220.181
14 45 76.138 149.571 225.921 96.138 169.571 245.921
15 46 69.834 158.489 255.805 89.834 178.489 275.805
16 47 62.634 167.961 290.448 82.634 187.961 310.448
17 48 54.453 178.018 330.666 74.453 198.018 350.666
18 49 45.323 188.820 377.546 65.323 208.820 397.546
19 50 35.326 200.599 432.427 55.326 220.599 452.427
20 51 24.207 213.263 496.524 44.207 233.263 516.524
21 52 11.513 226.511 571.071 31.513 246.511 591.071
22 53 *** 240.163 657.687 *** 260.163 677.687
23 54 *** 254.185 758.454 *** 274.185 778.454
24 55 *** 268.850 876.151 *** 288.850 896.151
25 56 *** 284.428 1.014.016 *** 304.428 1.034.016
26 57 *** 301.138 1.175.781 *** 321.138 1.195.781
35 66 *** 516.528 4.729.265 *** 536.528 4.749.265
45 76 *** 1.027.164 23.814.595 *** 1.047.164 23.834.595
55 86 *** 2.303.834 123.119.685 *** 2.323.834 123.139.685
65 96 *** 5.891.727 641.905.584 *** 5.911.727 641.925.584
69 100 *** 9.011.886 1.243.848.755 *** 9.031.886 1.243.868.755

Catatan

Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp.27.500 per bulan yang berlaku saat ini.
Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan pembayaran premi
selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan.
Tahun Premi Berkala
1 25.00 %
2 60.00 %
3 85.00 %
4 92.50 %
5 92.50 %
6 dst 105.26 %
Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama Nilai
Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi
Asuransi Jiwa Indonesia.

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:23:51 Kode Cabang : B1313
Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 4 dari 17
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi

Tanggal Sejak Hasil Kinerja Tahunan*
No Dana Investasi
Peluncuran Diluncurkan** Des 2013 Des 2014 Des 2015 Des 2016 Des 2017
1 Smartlink Rupiah Equity Fund 9/1/2007 219.61% -2.12% 26.36% -11.99% 13.29% 17.90%
Catatan untuk tabel kinerja hasil investasi :
* Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang.
** Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Des 2017

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:23:51 Kode Cabang : B1313

Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 5 dari 17
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

49 Jenis Penyakit Kritis Pada Payor Benefit dan Spouse Payor Benefit :
1. Serangan Jantung Pertama
2. Stroke
3. Operasi Jantung Koroner
4. Operasi Penggantian Katup Jantung
5. Kanker
6. Gagal Ginjal
7. Kelumpuhan
8. Multiple Sclerosis
9. Transplantasi Organ Vital Tubuh
10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali.
11. Koma
12. Penyakit Parkinson
13. Terminal Illness
14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir
15. Penyakit Hati Kronis
16. Penyakit Motor Neuron
17. Muscular Dystrophy
18. Anemia Aplastis
19. Operasi Pembuluh Aorta
20. Hepatitis Fulminant
21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer
22. Meningitis Bakteri
23. Tumor Otak Jinak
24. Radang Otak
25. Luka Bakar
26. Poliomyelitis
27. Trauma Kepala Serius
28. Apallic Syndrome
29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner
31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus)
32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan
33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
35. Kebutaan
36. Skleroderma progresif
37. Penyakit Kista Medullary
38. Cardiomyopathy
39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan
40. Terputusnya Akar –Akar Syaraf Plexus Brachialis
41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
42. Operasi Scoliosis Idiopatik
43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang
44. Penyakit Kaki Gajah Kronis
45. Hilangnya Kemandirian Hidup
46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene)
47. Rheumatoid Arthritis Berat
48. Colitis Ulterative Berat (Cronh’s disease)
49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung

Catatan :

Berlaku setelah masa tunggu 90(sembilan puluh) hari sejak tanggal efektif polis atau tanggal pemulihan atau tanggal perubahan mulai berlaku dan mana yang
lebih akhir
Pembayaran manfaat Penyakit Kritis mengacu kepada ketentuan Polis
Tidak berlaku untuk Pre-Existing Condition (penyakit-penyakit yang telah ada sebelumnya)

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:23:51 Kode Cabang : B1313

Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 6 dari 17
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

TABEL MANFAAT H & S CARE PREMIER X

Dalam Ribuan Rupiah

Pilihan Plan Plan Essential X
Asia kecuali Singapura, Hongkong
Wilayah Pertanggungan
& Jepang.
Mana yang lebih besar antara
Kamar terendah dengan 1 tempat
Tipe Kamar
tidur dan kamar mandi di dalam
dengan Batas Harga Kamar
Batas Harga Kamar 1.200
Manfaat Rawat Inap Penjelasan
Kamar dan Akomodasinya Tidak ada batas maksimum hari Sesuai Tagihan
Kamar ICU (termasuk
NICU/PICU/HDU/ Tidak ada batas maksimum hari Sesuai Tagihan
Intermediary ward) / Ruang Isolasi
Kunjungan Dokter Maksimum 2 kunjungan per hari Sesuai Tagihan
Kunjungan Spesialis Maksimum 2 kunjungan per hari per tipe spesialis. Sesuai Tagihan
Pembedahan Sesuai Tagihan
Prostesis dan Implan Sesuai Tagihan
Biaya lain-lain Rawat Inap Per perawatan Sesuai Tagihan
Biaya Ambulan Lokal Sesuai Tagihan
Biaya Pendamping Maksimum 180 hari per tahun. Maksimum per hari. 300
Santunan Harian Maksimum 60 hari per tahun. Maksimum per hari. 300
Manfaat Rawat Jalan
Maksimum 60 hari sebelum Rawat Inap.
Sebelum Rawat Inap Sesuai Tagihan
Per perawatan
Maksimum 90 hari setelah Rawat Inap.
Sesudah Rawat Inap Sesuai Tagihan
Per perawatan
30 hari sebelum Rawat Inap dan 90 hari setelah Rawat Inap. Maksimum
Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan Sesuai Tagihan
90 hari per tahun Polis.
Perawatan Bedah Sehari Sesuai Tagihan
Perawat Pribadi di Rumah Maksimum 180 hari per jiwa Sesuai Tagihan
Manfaat Penyakit Kritis
Perawatan Kanker dan
Pemeriksaan Diagnosis
Perawatan Dialisa Sesuai Tagihan
Biaya Transplantasi
Donor Tranplantasi Organ
Rehabilitasi Stroke
(fisioterapi, terapi wicara dan terapi Maksimum 180 hari per jiwa, 1 kunjungan per hari. 300
okupasi)
Santunan Penyakit Katastropik
Manfaat per jiwa. 500.000
(lumpsum)
Manfaat Tambahan
Secara keseluruhan 15.000 per
90 hari setelah Rawat Inap,
Pengobatan Tradisional Cina tahun; 1.000 untuk pengobatan per
Maksimum 90 hari per tahun
perawatan.
Peralatan Medis yang Tahan Lama Maksimum per jiwa 50.000
Anggota Tubuh Artifisial Maksimum per jiwa 500.000
Perawatan HIV Maksimum per jiwa 25.000
Perawatan Paliatif Maksimum per jiwa 250.000
Expert Medical Opinion Tersedia
Medical Assisstance Tersedia

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:23:51 Kode Cabang : B1313

Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 7 dari 17
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

TABEL MANFAAT H & S CARE PREMIER X

Manfaat Perawatan Darurat

Rawat Inap karena Darurat atau Kecelakaan
Maksimum per tahun polis
di luar wilayah pertanggungan
Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan
termasuk Perawatan Gigi akibat dari
Maksimum per tahun polis Sesuai Tagihan
kecelakaan, di dalam dan di luar wilayah
pertanggungan
Perawatan Rawat Jalan lanjutan karena darurat Perawatan rawat jalan dalam 30 hari sejak Kecelakaan atau
atau kecelakaan keadaan Darurat.
Santunan Kematian 25.000
Batas Manfaat Tahunan 4.000.000
Manfaat Booster 11.000.000

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:23:51 Kode Cabang : B1313

Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 8 dari 17
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

KETERANGAN

1. Manfaat Hospital & Surgical Care Premier X sebelum usia 99 tahun

2. Ketentuan rawat inap adalah minimum 1 x 6 jam.

PENGECUALIAN

Kami tidak akan membayar Manfaat Asuransi dalam hal perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan:

1. Perawatan sebelum Tanggal Polis Mulai Berlaku.

2. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan Penyakit yang telah Ada Sebelumnya (Pre
Existing Condition) termasuk komplikasinya diberlakukan selama 24 (dua puluh empat) bulan sejak Tanggal Polis
Mulai Berlaku atau sejak Tanggal Pemulihan Polis, mana yang paling akhir. Pengecualian ini berlaku seumur hidup
untuk infeksi HIV/AIDS.
3. Setiap klaim yang diajukan sebelum Masa Tunggu berakhir dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Masa Tunggu untuk setiap manfaat (kecuali untuk Penyakit-penyakit Khusus dan HIV/AIDS) adalah 30 (tiga
puluh) hari
b. Masa tunggu untuk Penyakit-penyakit khusus dan HIV/AIDS adalah 12 (dua belas) bulan
c. Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan Kanker dan Penyakit kritis Katastropik adalah 90 (sembilan puluh)
hari
4. Penyakit – penyakit khusus, kecuali Pertanggungan Tambahan Hospital & Surgical Care Premier X telah berlaku
selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut. Apabila telah melebihi dari 12 (dua belas) bulan dari Tanggal Polis
Mulai Berlaku atau tanggal pemulihan Polis mana yang lebih akhir, maka klaim untuk penyakit-penyakit tersebut
dapat dibayarkan kecuali termasuk dalam Kondisi Pre Existing atau pengecualian. Penyakit-penyakit khusus
tersebut diantaranya:
a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih, Saluran/Kandung Empedu;
b. Penyakit jantung, Pembuluh darah jantung dan Pembuluh darah otak (contoh : Penyakit Jantung Koroner,
Stroke);
c. Katarak;
d. Segala jenis tumor jinak/massa/kista;
e. Penyakit amandel atau adenoid dan kondisi abnormal dari rongga hidung, septum intranasal atau konka
turbin, termasuk sinus yang mengakibatkan intervensi bedah;
f. Kencing Manis;
g. Tuberkulosis dan semua komplikasinya;
h. Gangguan Kelenjar Tiroid;
i. Kelainan lemak dalam darah (contoh : kolesterol);
j. Gagal Ginjal Kronis;
k. Segala jenis Hernia;
l. Intervertebral Disc prolaps;
m. Segala jenis gangguan hematologi;
n. Wasir;
o. Semua jenis gangguan sistem reproduksi pria atau wanita, termasuk namun tidak terbatas pada fibroid /
mioma di rahim.
5. Gangguan mental, perilaku, kejiwaan, psikologis atau syaraf termasuk tetapi tidak terbatas untuk anxiety, anorexia,
depresi, stres, psikosis, neurosis, fatigue, komplikasi kejiwaan fisik, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis atau
psikosomatis, perawatan pada saat Tertanggung di bawah pengaruh atau terlibat dalam penggunaan narkotika,
alkohol, psikotropika, racun, gas, atau kecanduan atas bahan – bahan sejenis atau Obat – obatan selain digunakan
sebagai obat menurut resep Dokter.
6. Kehamilan (pra/selama/pasca komplikasi kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan karena Kecelakaan,
keguguran atau kelahiran, penghentian kehamilan, perawatan pra-kehamilan atau setelah melahirkan, atau
komplikasi disfungsi atau kekurangan, kontrasepsi, sterilisasi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau
pengobatan impotensi, dan semua jenis bantuan prosedur reproduksi,semua terapi hormonal yang berhubungan
dengan syndrome premenopause, termasuk semua komplikasi yang terjadi.

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:23:51 Kode Cabang : B1313

Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 9 dari 17
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

7. Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan termasuk semua komplikasi yang
terjadi.
8. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah
plastik rekonstruksi fungsional akibat Kecelakaan atau Penyakit yang Dibutuhkan Secara Medis untuk dalam kurun
waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal tindakan bedah karena Penyakit atau akibat Kecelakaan.
9. Pemeriksaan mata, kelainan refraksi mata termasuk miopia, pembelian/penyewaan kacamata/lensa/alat bantu
dengar kecuali untuk perawatan Lasik untuk kelainan refraksi yang lebih dari 5 (lima) dioptri.
10. Pemeriksaan fisik secara berkala, pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang
tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang ditanggung.
11. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi.
12. Vitamin tanpa rekomendasi Dokter dan tanpa indikasi medis.
13. Zat makanan pelengkap (Food Supplement).
14. Imunisasi dan vaksinasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
15. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. Kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan tumbuh kembang,
b. Sunat yang tidak berkaitan dengan Penyakit atau Kecelakaan.
16. Perawatan medis dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Penyakit menular seksual, perubahan jenis
kelamin, pergantian kelamin atau Penyakit seksual.
17. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
18. Perawatan dan/atau pengobatan akibat :
a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan,
b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri.
c. tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran
hukum yang dilakukan oleh Tertanggung atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat
terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang
berwenang.
19. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis
balap atau lomba kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, panjat gunung, mendaki
menggunakan penggunaan tali atau panduan, menyelam pada kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan menyelam
yang melibatkan penggunaan alat bantú pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping
(Building Antenna Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung.
20. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Tertanggung turut dalam suatu penerbangan selain
sebagai penumpang resmi atau awak pesawat udara dari maskapai penerbangan komersil, yang penerbangannya
terjadwal, rutin dan berlisensi.
21. Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan.
22. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi beserta komplikasinya kecuali yang
berkaitan dengan Kecelakaan. Pemasangan gigi palsu, mahkota gigi dan implant gigi oleh sebab apapun termasuk
akibat Kecelakaan.
23. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari Pemerintah, Asuransi Kesehatan dan/atau
pihak lain.
24. Perawatan eksperimental termasuk obat-obatan dan/atau teknologi atau prosedur medis yang tidak konvensional
yang belum terbukti efektif berdasarkan praktik medis yang sudah ada, dan belum mendapatkan persetujuan dari
badan yang diakui di negara tempat Tertanggung menjalani perawatan dan/atau pengobatan.

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:23:51 Kode Cabang : B1313

Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 10 dari 17
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERNYATAAN ILUSTRASI :

Beri tanda [ √ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!

1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT Asuransi Allianz
Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam kaitannya
dengan asuransi ( “ Ilustrasi “ ). [ ]
2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana tercantum
dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin (pria/wanita
tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]
3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]
4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]
5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya Asuransi, dan biaya administrasi yang berlaku saat ini
pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan
Asuransi). [ ]
6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]
7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz. [ ]
8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 100 (seratus) tahun terhitung dari
usia Tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani selama nilai Unit tersedia cukup
untuk membayarkan biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]

Menyetujui,

( CANDRA WIJAYA NITIHARDJO )

Nama Lengkap dan Tanda Tangan

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:23:51 Kode Cabang : B1313

Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 11 dari 17
Pembayar Premi : CANDRA WIJAYA NITIHARDJO (31 thn) Pasangan Pembayar :
Disajikan oleh : ROBBY
Pemegang Polis : CANDRA WIJAYA NITIHARDJO (31 thn)
Telp / Handphone : +62811302488
Perlindungan untuk : CANDRA WIJAYA NITIHARDJO (31 thn)

Rencana Setor* : 1.180.000 /Bln (13 thn)

Tanggal : 17-03-2020 17:23:51
Build ID : 20200317ASNT
* LIHAT RINGKASAN ADMIN
TRANSAKSI

BIAYA ASURANSI (COST OF

SEHAT / ADA KEPERLUAN INSURANCE)

Akhir Nilai Manfaat

Tahun Usia Investasi**
1. Hospital & Surgical Care Premier X < 99 thn = ESSENTIAL X
(000)
2. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 20.000.000
1 32 3.968
3. CANDRA WIJAYA NITIHARDJO
2 33 2.362

3 34 4.763
Memenuhi Syarat Salah satu dari 49 Jenis Penyakit / Cacat tetap Total Sebelum Usia 65 Tahun
4 35 12.451 Setoran Bebas &
5 36 21.487 Memberikan Extra
6 37 33.606
+ Rp. 14.160.000/ tahun
7 38 47.851
+ Rp. 14.160.000/ tahun
8 39 64.590
+ Rp. 14.160.000/ tahun
9 40 84.269

10 41 107.454

11 42 133.492 s/d CANDRA WIJAYA NITIHARDJO 65 thn

12 43 164.125
Fund Name Allocation ...Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
13 44 200.181
...Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
14 45 225.921
Smartlink Rupiah Equity
100%
Fund
15 46 255.805

16 47 290.448 1 = Perlindungan yang lebih komprehensif terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya perawatan rumah sakit karena sakit maupun
17 48 330.666 kecelakaan sesuai dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat.
18 49 377.546

19 50 432.427

20 51 496.524

21 52 571.071

22 53 657.687

23 54 758.454

24 55 876.151

25 56 1.014.016

26 57 1.175.781

35 66 4.729.265

45 76 23.814.595

55 86 123.119.685

65 96 641.905.584

69 100 1.243.848.755
** Nilai investasi di atas
menggunakan
proyeksi investasi tinggi
 PERSYARATAN MEDICAL IDR.

CANDRA WIJAYA
Pembayar Premi : (31 thn)
NITIHARDJO
Inforce Polis : -
Total Count : IDR 113.280.000
Medical Type : -
CANDRA WIJAYA
Pertanggungan dasar untuk : (31 thn)
NITIHARDJO
Inforce Polis : -
Total Count : IDR 20.000.000
Medical Type : -
Pasangan Pembayar Premi : ( thn)
Inforce Polis : -
Total Count : IDR
Medical Type :

Disclaimer: Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila tertanggung, pembayar premi, atau pasangan pembayar premi
adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak memiliki polis /
pengajuan SPAJ lain di Allianz)

TIPE SPK : Surat Pernyataan Kesehatan (Anak-anak)

TIPE LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan / Sertifikat Kesehatan (Dewasa)
TIPE DR : Darah Rutin
TIPE A : LPK + Analisa Urine Lengkap
TIPE B : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa
TIPE C : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa +
EKG + Test Fungsi Ginjal + Fungsi Hati
TIPE D : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + EKG + Foto
Rontgen Dada
TIPE E : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + Foto Rontgen
Dada + Treadmill Test + HIV Test
Keterangan :
Tambahan
Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, LED, Hitung Jenis, Trombosit, Hematokrit,
MCV, MCH, MCHC
Test Fungsi : Billirubin Total, Billirubin Direct, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT
Hati
Test Fungsi : Ureum, Creatinin
Ginjal
Analisa Lemak : Cholesterol Total, LDL, HDL, Trigeliserida
Darah
Analisa Darah : Rutin, Test Fungsi Hati, Test Fungsi Ginjal, Gula Darah Puasa, HbA1C,
Lengkap Analisa lemak darah
Catatan : Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan
Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00
ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI
PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (44 ILUSTRASI MANFAAT ILUSTRASI MANFAAT
DIBAYAR SAMPAI USIA 99 Tahun
Usia Tahun) Usia
Awal Awal
(tahun) (tahun) Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir
Tahun Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Tahun
# Premi pada awal Top Up Premi # Premi pada Top Up Premi tahun polis,jika Premi dibayar sampai usia 99
Penarikan Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (44 Tahun) Penarikan
tahun Tunggal awal tahun Tunggal tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 32 14.160.000 0 0 3.531 3.800 3.968 1 32 14.160.000 0 0 3.531 3.800 3.968
2 33 14.160.000 0 0 1.075 1.850 2.362 2 33 14.160.000 0 0 1.075 1.850 2.362
3 34 14.160.000 0 0 2.335 3.768 4.763 3 34 14.160.000 0 0 2.335 3.768 4.763
4 35 14.160.000 0 0 8.154 10.652 12.451 4 35 14.160.000 0 0 8.154 10.652 12.451
5 36 14.160.000 0 0 14.229 18.396 21.487 5 36 14.160.000 0 0 14.229 18.396 21.487
6 37 14.160.000 0 0 21.878 28.532 33.606 6 37 14.160.000 0 0 21.878 28.532 33.606
7 38 14.160.000 0 0 29.857 39.931 47.851 7 38 14.160.000 0 0 29.857 39.931 47.851
8 39 14.160.000 0 0 38.169 52.742 64.590 8 39 14.160.000 0 0 38.169 52.742 64.590
9 40 14.160.000 0 0 46.828 67.149 84.269 9 40 14.160.000 0 0 46.828 67.149 84.269
10 41 14.160.000 0 0 55.886 83.393 107.454 10 41 14.160.000 0 0 55.886 83.393 107.454
11 42 14.160.000 0 0 64.159 100.459 133.492 11 42 14.160.000 0 0 64.159 100.459 133.492
12 43 14.160.000 0 0 72.760 119.655 164.125 12 43 14.160.000 0 0 72.760 119.655 164.125
13 44 14.160.000 0 0 81.705 141.256 200.181 13 44 14.160.000 0 0 81.705 141.256 200.181
14 45 0 0 0 76.138 149.571 225.921 14 45 14.160.000 0 0 91.006 165.572 242.630
15 46 0 0 0 69.834 158.489 255.805 15 46 14.160.000 0 0 100.313 192.570 292.229
16 47 0 0 0 62.634 167.961 290.448 16 47 14.160.000 0 0 109.504 222.472 350.137
17 48 0 0 0 54.453 178.018 330.666 17 48 14.160.000 0 0 118.534 255.617 417.807
18 49 0 0 0 45.323 188.820 377.546 18 49 14.160.000 0 0 127.476 292.507 497.081
19 50 0 0 0 35.326 200.599 432.427 19 50 14.160.000 0 0 136.454 333.765 590.186
20 51 0 0 0 24.207 213.263 496.524 20 51 14.160.000 0 0 145.259 379.741 699.388
21 52 0 0 0 11.513 226.511 571.071 21 52 14.160.000 0 0 153.485 430.631 827.159
22 53 0 0 0 *** 240.163 657.687 22 53 14.160.000 0 0 160.856 486.819 976.579
23 54 0 0 0 *** 254.185 758.454 23 54 14.160.000 0 0 167.246 548.907 1.151.455
24 55 0 0 0 *** 268.850 876.151 24 55 14.160.000 0 0 172.823 617.886 1.356.600
25 56 0 0 0 *** 284.428 1.014.016 25 56 14.160.000 0 0 177.725 694.839 1.597.654
35 66 0 0 0 *** 301.138 1.175.781 35 66 14.160.000 0 0 182.013 780.903 1.881.183
45 76 0 0 0 *** 516.528 4.729.265 45 76 14.160.000 0 0 173.573 2.204.418 8.176.935
55 86 0 0 0 *** 1.027.164 23.814.595 55 86 14.160.000 0 0 *** 7.051.542 42.252.136
65 96 0 0 0 *** 2.303.834 123.119.685 65 96 14.160.000 0 0 *** 23.048.712 220.011.741
69 100 0 0 0 *** 5.891.727 641.905.584 69 100 14.160.000 0 0 *** 76.606.336 1.149.415.674
ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI
PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (44 ILUSTRASI MANFAAT ILUSTRASI MANFAAT
DIBAYAR SAMPAI USIA 99 Tahun
Usia Tahun) Usia
Awal Awal
(tahun) (tahun) Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir
Tahun Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir polis, Tahun
# Premi pada awal Top Up Premi # Premi pada Top Up Premi tahun polis,jika Premi dibayar sampai usia
Penarikan sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (44 Tahun) Penarikan
tahun Tunggal awal tahun Tunggal 99 tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 32 14.160.000 0 0 23.531 23.800 23.968 1 32 14.160.000 0 0 23.531 23.800 23.968
2 33 14.160.000 0 0 21.075 21.850 22.362 2 33 14.160.000 0 0 21.075 21.850 22.362
3 34 14.160.000 0 0 22.335 23.768 24.763 3 34 14.160.000 0 0 22.335 23.768 24.763
4 35 14.160.000 0 0 28.154 30.652 32.451 4 35 14.160.000 0 0 28.154 30.652 32.451
5 36 14.160.000 0 0 34.229 38.396 41.487 5 36 14.160.000 0 0 34.229 38.396 41.487
6 37 14.160.000 0 0 41.878 48.532 53.606 6 37 14.160.000 0 0 41.878 48.532 53.606
7 38 14.160.000 0 0 49.857 59.931 67.851 7 38 14.160.000 0 0 49.857 59.931 67.851
8 39 14.160.000 0 0 58.169 72.742 84.590 8 39 14.160.000 0 0 58.169 72.742 84.590
9 40 14.160.000 0 0 66.828 87.149 104.269 9 40 14.160.000 0 0 66.828 87.149 104.269
10 41 14.160.000 0 0 75.886 103.393 127.454 10 41 14.160.000 0 0 75.886 103.393 127.454
11 42 14.160.000 0 0 84.159 120.459 153.492 11 42 14.160.000 0 0 84.159 120.459 153.492
12 43 14.160.000 0 0 92.760 139.655 184.125 12 43 14.160.000 0 0 92.760 139.655 184.125
13 44 14.160.000 0 0 101.705 161.256 220.181 13 44 14.160.000 0 0 101.705 161.256 220.181
14 45 0 0 0 96.138 169.571 245.921 14 45 14.160.000 0 0 111.006 185.572 262.630
15 46 0 0 0 89.834 178.489 275.805 15 46 14.160.000 0 0 120.313 212.570 312.229
16 47 0 0 0 82.634 187.961 310.448 16 47 14.160.000 0 0 129.504 242.472 370.137
17 48 0 0 0 74.453 198.018 350.666 17 48 14.160.000 0 0 138.534 275.617 437.807
18 49 0 0 0 65.323 208.820 397.546 18 49 14.160.000 0 0 147.476 312.507 517.081
19 50 0 0 0 55.326 220.599 452.427 19 50 14.160.000 0 0 156.454 353.765 610.186
20 51 0 0 0 44.207 233.263 516.524 20 51 14.160.000 0 0 165.259 399.741 719.388
21 52 0 0 0 31.513 246.511 591.071 21 52 14.160.000 0 0 173.485 450.631 847.159
22 53 0 0 0 *** 260.163 677.687 22 53 14.160.000 0 0 180.856 506.819 996.579
23 54 0 0 0 *** 274.185 778.454 23 54 14.160.000 0 0 187.246 568.907 1.171.455
24 55 0 0 0 *** 288.850 896.151 24 55 14.160.000 0 0 192.823 637.886 1.376.600
25 56 0 0 0 *** 304.428 1.034.016 25 56 14.160.000 0 0 197.725 714.839 1.617.654
35 66 0 0 0 *** 321.138 1.195.781 35 66 14.160.000 0 0 202.013 800.903 1.901.183
45 76 0 0 0 *** 536.528 4.749.265 45 76 14.160.000 0 0 193.573 2.224.418 8.196.935
55 86 0 0 0 *** 1.047.164 23.834.595 55 86 14.160.000 0 0 *** 7.071.542 42.272.136
65 96 0 0 0 *** 2.323.834 123.139.685 65 96 14.160.000 0 0 *** 23.068.712 220.031.741
69 100 0 0 0 *** 5.911.727 641.925.584 69 100 14.160.000 0 0 *** 76.626.336 1.149.435.674
 Kuesioner Profil Risiko
Pemberitahuan Penting untuk Calon Pemegang Polis

Mohon agar dapat memberikan semua informasi tentang Anda dalam kaitannya dengan tujuan investasi Anda, kondisi keuangan Anda, dan
kebutuhan Anda sebelum membeli produk asuransi kami. Mohon agar dapat segera mengkinikan, jika data/kondisi Anda telah berubah dalam
segala hal yang dapat mempengaruhi kebutuhan atau kondisi finansial Anda.Adalah penting untuk memilih produk yang sesuai yang
mencerminkan preferensi dan kesesuaian risiko Anda. Kuesioner Profil Risiko ini ditujukan untuk membantu Anda dalam menilai toleransi risiko
Anda.

Mohon agar dapat memilih salah satu dari pilihan-pilihan pada setiap pertanyaan dibawah ini dengan cara melingkari skor yang sesuai dengan
pilihan Anda.

No. Pertanyaan Lingkari Skor

1 Apakah anda memiliki tujuan yang khusus dari sekedar menabung, seperti pendidikan anak atau membeli rumah ?
Tidak, tapi saya menabung untuk hal-hal yang tidak terduga 1
Ya,saya menabung untuk memenuhi kebutuhan yang khusus,
Ya, saya memiliki tujuan khusus di masa yang akan datang, seperti kebutuhan untuk pensiun 2
3

2 Berikan gambaran yang tepat tentang pengalaman dan pengetahuan investasi anda.
Saya menyimpan uang di bank dalam bentuk tabungan dan deposito karena saya kurang mengerti tentang 1
obligasi dan saham.
Saya memiliki sedikit pengalaman mengenai saham, obligasi dan reksadana, dan saya menyadari resikonya 2
Saya memiliki pengalaman yang luas tentang investasi terutama di saham, obligasi dan reksadana dan saya 3
paham tentang resiko investasi

3 Apakah anda memiliki dana darurat yang mencukupi untuk membiayai hal-hal yang tidak diinginkan seperti biaya
pengobatan keluarga anda ? 1
Tidak,
Ya,cukup untuk 6 bulan kedepan 2
Ya,lebih dari yang saya perlukan 3

4 Berikan gambaran dengan jelas tentang kondisi keuangan anda saat ini.
Saya mengatur dengan ketat anggaran bulanan saya 1
Saya cukup puas dengan kondisi keuangan saya saat ini dan mampu menjaga standar hidup
Saya puas dengan kondisi keuangan saya yang lebih dari cukup untuk memenuhi yang saya inginkan 2
3

5 Bagaimana kondisi keuangan yang akan anda hadapi dimasa yang akan datang ?
Kemungkinan penghasilan saya akan berkurang karena pension atau ketidakpastian pekerjaan 1
Setidaknya akan mampu mengimbangi inflasi
Akan melampaui angka inflasi 2
3

6 Jika portofolio investasi anda mengalami penurunan yang tajam, sampai sebatas maksimum apakah yang dapat anda
toleransi? 1
Hanya penurunan 10% saja yang dapat saya toleransi
Saya tidak akan memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 50% 2
Saya dapat memberikan toleransi terhadap penurunan tajam lebih dari 50% 3

Jumlah Total Skor 18

Profil Risiko Anda Agresif

Total Nilai 6-9 10-14 15-18

Profile Risiko Konservatif Moderat Agresif

 Pernyataan Calon Pemegang Polis

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

(Pilih salah satu )

( X ) Saya menyetujui untuk MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko

( ) Saya menyetujui untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Kuesioner Profile Risiko

1. Sehubungan dengan Kuesioner Profil Risiko ini ("Profil Risiko") seluruh informasi, pernyataan, data dan keterangan ("Keterangan") yang Saya
berikan tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan keyakinan Saya. Apabila Saya memberikan Keterangan yang
tidak benar dan/atau tidak lengkap, maka Saya menyetujui untuk bertanggung jawab secara pribadi. Serta Saya telah menerima dan memahami
informasi dengan lengkap dan jelas tentang Dana Investasi dari agen Saya ("Informasi Dana Investasi"), memahami sepenuhnya dan menyetujui
Informasi Dana Investasi tersebut, sebelum Saya memutuskan apakah Saya akan membeli produk asuransi dengan Dana Investasi tersebut ("Dana
Investasi"), atau bertransaksi dalam Dana Investasi tersebut. Sebagai calon pemegang polis, Saya membuat, memberikan dan menyetujui keputusan ini
secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, setelah dengan seksama mempertimbangkan, memahami dan menyetujui Dana Investasi
tersebut, berikut dengan manfaat dan seluruh risikonya dan oleh karena itu Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko,
tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

2. Dalam hal Saya memutuskan untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Profil Risiko dan membeli/memilih Dana Investasi yang tidak sesuai dengan Profil Risiko
Saya , maka keputusan Saya tersebut Saya buat berdasarkan pemahaman, penerimaan dan persetujuan Saya sepenuhnya atas Dana Investasi dan
seluruh risikonya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas keputusan Saya ini, dan Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian,
risiko, tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

3. Saya (Pilih dan contreng salah satu )

( ) bersedia

( X ) tidak bersedia

dihubungi dalam rangka penawaran atau promosi produk dan kegiatan Allianz lainnya baik melalui media elektronik maupun non - elektronik.

CANDRA WIJAYA NITIHARDJO

Nama Calon Pemegang Polis

Tanggal:

Tanda Tangan

Kuesioner Profil Risiko-19/01/21-v01