PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Program Asuransi SmartLink Flexi Account Plus IDR

Dipersiapkan untuk : AYAH

Nama Tertanggung : AYAH Perokok : Tidak

Tanggal Lahir : 02-01-1962 (58 Tahun) Pemegang Polis : AYAH
Jenis Kelamin : Pria Tanggal Lahir : 02-01-1962
Tanggal Illustrasi : 08-12-2019 Pembayar Premi : AYAH
Rencana Masa bayar Premi : 41 Tanggal Lahir : 02-01-1962
Cara Bayar : Bulanan
Mata Uang : IDR
Kelas Pekerjaan : 1
Premi Berkala : 700.000
Top Up Berkala : 0
Top Up Sekaligus : 0
Bea Materai : 9.000
Total Premi yang Dibayar : 709.000
Alokasi Dana Investasi (%)
Smartlink Rupiah Equity Fund 100%
Biaya Asuransi
Uang Pertanggungan
Per Bulan *)
Asuransi Dasar 50.000.000 51.500
Asuransi Tambahan Premi Jangka Waktu
Hospital & Surgical Care + 80 0 22 350 231.800

Ringkasan Manfaat
SmartLink Flexi Account Plus IDR Bila Tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai
NSFAP Investasi. Bila Tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di
bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.
Hospital & Surgical Care + 80 Perlindungan terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya perawatan rumah sakit karena
sakit maupun kecelakaan sesuai dengan tabel manfaat pada Polis.

*) Merupakan biaya pada saat usia masuk. Biaya Asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis kelamin
dan besarnya Santunan Asuransi pada saat itu.

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:20:19 PM Kode Cabang : A9247
Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 1 dari 13
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ringkasan Transaksi

Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan

1 59 8.400.000 8.400.000 0 0
2 60 8.400.000 16.800.000 0 0
3 61 8.400.000 25.200.000 0 0
4 62 8.400.000 33.600.000 0 0
5 63 8.400.000 42.000.000 0 0
6 64 8.400.000 50.400.000 0 0
7 65 8.400.000 58.800.000 0 0
8 66 8.400.000 67.200.000 0 0
9 67 8.400.000 75.600.000 0 0
10 68 8.400.000 84.000.000 0 0
11 69 8.400.000 92.400.000 0 0
12 70 8.400.000 100.800.000 0 0
13 71 8.400.000 109.200.000 0 0
14 72 8.400.000 117.600.000 0 0
15 73 8.400.000 126.000.000 0 0
16 74 8.400.000 134.400.000 0 0
17 75 8.400.000 142.800.000 0 0
18 76 8.400.000 151.200.000 0 0
19 77 8.400.000 159.600.000 0 0
20 78 8.400.000 168.000.000 0 0
21 79 8.400.000 176.400.000 0 0
22 80 8.400.000 184.800.000 0 0
23 81 8.400.000 193.200.000 0 0
24 82 8.400.000 201.600.000 0 0
25 83 8.400.000 210.000.000 0 0
35 93 8.400.000 294.000.000 0 0
42 100 0 344.400.000 0 0

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:20:19 PM Kode Cabang : A9247
Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 2 dari 13
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat

Smartlink Rupiah Equity Fund

Proyeksi Investasi

Akhir Manfaat Meninggal (000)

Usia Nilai Investasi (000)
Tahun
5% 13% 18% 5% 13% 18%
1 59 2.095 2.254 2.354 52.095 52.254 52.354
2 60 1.257 1.743 2.062 51.257 51.743 52.062
3 61 2.750 3.708 4.367 52.750 53.708 54.367
4 62 5.831 7.527 8.737 55.831 57.527 58.737
5 63 8.989 11.761 13.812 58.989 61.761 63.812
6 64 13.287 17.606 20.908 63.287 67.606 70.908
7 65 17.702 24.109 29.178 67.702 74.109 79.178
8 66 22.231 31.346 38.822 72.231 81.346 88.822
9 67 25.962 38.457 49.110 75.962 88.457 99.110
10 68 29.758 46.367 61.120 79.758 96.367 111.120
11 69 33.615 55.171 75.155 83.615 105.171 125.155
12 70 37.526 64.974 91.567 87.526 114.974 141.567
13 71 41.477 75.890 110.768 91.477 125.890 160.768
14 72 43.259 85.762 130.903 93.259 135.762 180.903
15 73 44.927 96.705 154.444 94.927 146.705 204.444
16 74 46.446 108.827 181.974 96.446 158.827 231.974
17 75 47.780 122.256 214.183 97.780 172.256 264.183
18 76 48.902 137.139 251.891 98.902 187.139 301.891
19 77 44.820 148.481 290.778 94.820 198.481 340.778
20 78 40.226 160.977 336.335 90.226 210.977 386.335
21 79 35.085 174.768 389.756 85.085 224.768 439.756
22 80 29.354 190.003 452.436 79.354 240.003 502.436
23 81 34.684 219.035 538.500 84.684 269.035 588.500
24 82 39.878 251.420 639.626 89.878 301.420 689.626
25 83 44.874 287.540 758.467 94.874 337.540 808.467
26 84 49.606 327.820 898.150 99.606 377.820 948.150
35 93 72.545 988.104 3.995.047 122.545 1.038.104 4.045.047
42 100 *** 2.183.526 12.571.731 *** 2.233.526 12.621.731
Catatan

Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp.27.500 per bulan yang berlaku saat ini.
Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan pembayaran premi
selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan.
Tahun Premi Berkala
1 25.00 %
2 60.00 %
3 85.00 %
4 92.50 %
5 92.50 %
6 dst 105.26 %
Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama Nilai
Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi
Asuransi Jiwa Indonesia.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:20:19 PM Kode Cabang : A9247

Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 3 dari 13
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat

Summary
Proyeksi Investasi
Manfaat Meninggal (000)
Akhir Nilai Investasi (000)
Usia
Tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 59 2.095 2.254 2.354 52.095 52.254 52.354
2 60 1.257 1.743 2.062 51.257 51.743 52.062
3 61 2.750 3.708 4.367 52.750 53.708 54.367
4 62 5.831 7.527 8.737 55.831 57.527 58.737
5 63 8.989 11.761 13.812 58.989 61.761 63.812
6 64 13.287 17.606 20.908 63.287 67.606 70.908
7 65 17.702 24.109 29.178 67.702 74.109 79.178
8 66 22.231 31.346 38.822 72.231 81.346 88.822
9 67 25.962 38.457 49.110 75.962 88.457 99.110
10 68 29.758 46.367 61.120 79.758 96.367 111.120
11 69 33.615 55.171 75.155 83.615 105.171 125.155
12 70 37.526 64.974 91.567 87.526 114.974 141.567
13 71 41.477 75.890 110.768 91.477 125.890 160.768
14 72 43.259 85.762 130.903 93.259 135.762 180.903
15 73 44.927 96.705 154.444 94.927 146.705 204.444
16 74 46.446 108.827 181.974 96.446 158.827 231.974
17 75 47.780 122.256 214.183 97.780 172.256 264.183
18 76 48.902 137.139 251.891 98.902 187.139 301.891
19 77 44.820 148.481 290.778 94.820 198.481 340.778
20 78 40.226 160.977 336.335 90.226 210.977 386.335
21 79 35.085 174.768 389.756 85.085 224.768 439.756
22 80 29.354 190.003 452.436 79.354 240.003 502.436
23 81 34.684 219.035 538.500 84.684 269.035 588.500
24 82 39.878 251.420 639.626 89.878 301.420 689.626
25 83 44.874 287.540 758.467 94.874 337.540 808.467
26 84 49.606 327.820 898.150 99.606 377.820 948.150
35 93 72.545 988.104 3.995.047 122.545 1.038.104 4.045.047
42 100 *** 2.183.526 12.571.731 *** 2.233.526 12.621.731

Catatan

Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp.27.500 per bulan yang berlaku saat ini.
Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan pembayaran premi
selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan.
Tahun Premi Berkala
1 25.00 %
2 60.00 %
3 85.00 %
4 92.50 %
5 92.50 %
6 dst 105.26 %
Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama Nilai
Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi
Asuransi Jiwa Indonesia.

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:20:19 PM Kode Cabang : A9247
Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 4 dari 13
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi

Tanggal Sejak Hasil Kinerja Tahunan*
No Dana Investasi
Peluncuran Diluncurkan** Des 2013 Des 2014 Des 2015 Des 2016 Des 2017
1 Smartlink Rupiah Equity Fund 9/1/2007 219.61% -2.12% 26.36% -11.99% 13.29% 17.90%
Catatan untuk tabel kinerja hasil investasi :
* Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang.
** Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Des 2017

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:20:19 PM Kode Cabang : A9247

Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 5 dari 13
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

TABEL MANFAAT
Hospital & Surgical Care +

No Santunan Batasan Maksimum Plan 350

IIP 350 (IDR)
1. Kamar per hari 350.000
maks 180 hari per tahun
2. Kamar ICU per hari 700.000
maks 30 hari per tahun
3. Kunjungan Dokter Umum per hari 112.500
maks 180 hari per tahun
4. Kunjungan Dokter Spesialis per hari 137.500
maks 180 hari per tahun
5. Pembedahan per periode rawat inap 58.000.000
- Bedah Kompleks
- Bedah Besar per periode rawat inap 37.700.000
- Bedah Sedang per periode rawat inap 26.100.000
- Bedah Kecil per periode rawat inap 14.500.000
6. Biaya Lain-lain per periode rawat inap 6.250.000
7. Biaya Sebelum dan Sesudah Rawat Inap per periode rawat inap 30 hari 1.400.000
sebelum dan 90 hari sesudah
8. Perawat Pribadi di Rumah per hari 175.000
maks 180 hari per tahun
9. Rawat Jalan & Gigi Darurat Karena Kecelakaan per kejadian 3.500.000
selama 14 hari
10. Ambulan per periode rawat inap 275.000
Maksimum Manfaat yang dibayar per tahun Tidak Terbatas

No Manfaat Tambahan Batasan Maksimum Plan 350

1 Benefit untuk setiap kelas (Rp)
Perawatan Kanker per tahun 60.000.000
Dialisa per tahun 18.750.000
Fisioterapi per kunjungan 87.500
10 kunjungan per tahun
Wilayah Cakupan Seluruh Dunia

Catatan:
Rawat Inap dapat menggunakan Fasilitas Rumah Sakit Jaringan Allianz-AdMedika (Fasilitas Cashless)

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:20:19 PM Kode Cabang : A9247

Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 6 dari 13
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

KETERANGAN

1. Manfaat Hospital & Surgical Care + sebelum usia 80 tahun

2. Manfaat Hospital & Surgical Care + berlaku setelah 30 hari dari tanggal berlakunya pertanggungan Hospital &
Surgical Care +.
3. Ketentuan rawat inap adalah minimum 1 x 6 jam.

PENGECUALIAN

Manfaat Asuransi tidak dibayarkan dalam hal perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan:

1. Semua perawatan dan/ atau pengobatan yang berhubungan dengan segala jenis Penyakit,Pre-existing Conditions
termasuk komplikasinya.
2. Apabila telah melebihi 12 bulan dari tanggal mulai Asuransi pertanggungan tambahan atau tanggal pemulihan
mana yang lebih akhir, maka klaim untuk penyakit – penyakit tersebut dapat dibayarkan kecuali termasuk dalam
kondisi Pre-existing atau pengecualian
3. Transplantasi organ, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan transplantasi organ.
4. Semua alat penunjang atau alat bantu buatan atau bahan sintetis baik yang di luar atau melekat pada tubuh,
termasuk namun tidak terbatas pada kursi roda, kruk, anggota tubuh palsu, alat bantu dengar, alat bantu
penglihatan, kecuali yang ditanamkan di dalam tubuh pada saat pembedahan di kamar operasi seperti alat pacu
jatung,stent, pen, plate, screw, K-wire, lensa intra okular, dan sejenisnya.
5. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif yang di luar ilmu kedokteran barat yang
tidak terbatas pada akupuntur (kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe, dukun patah tulang, paranormal,
chiropractor, naturopath, holistik dan sejenisnya.
6. Gangguan kejiwaan atau syaraf termasuk psikosis, neurosis, stres, depresi, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis
atau psikosomatisnya, perawatan pada saat tertanggung di bawah pengaruh atau terlibat dalam penggunaan
narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas, atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai
obat menurut resep dokter.
7. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan:
a. Infertilitas, termasuk inseminasi buatan, bayi tabung, dan pengembalian kesuburan.
b. Impotensi.
c. Semua terapi hormonal yang berkaitan dengan syndrome premenopause.
8. Perawatan dan/atau pengobatan untuk kegemukan (obesitas), mengurangi berat badan, atau upaya menambah
berat badan.
9. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah
plastik rekonstruksi fungsional akibat kecelakaan yang dilakukan maksimum 30 (tiga puluh) hari kalender setelah
kecelakaan.
10. Pemeriksaan fisik secara berkala, Check Up kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang
tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang ditanggung.
11. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan
tumbuh kembang.
12. Kelainan refraksi mata, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan refraksi mata.
13. Sunat, kecuali yang disebabkan oleh Phimosis/Infeksi.
14. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan:
a. HIV / AIDS, termasuk penyakit atau kondisi yang berkaitan HIV / AIDS.
b. Penyakit Menular Seksual.
15. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi.
16. Vitamin tanpa rekomendasi dokter dan tanpa indikasi medis.
17. Imunisasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
18. Zat makanan pelengkap (Food Supplement).

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:20:19 PM Kode Cabang : A9247

Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 7 dari 13
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

19. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
20. Perawatan dan/atau pengobatan akibat:
a. Terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan,
b. Melukai diri sendiri atau percobaan bunuh diri baik dalam keadaan sehat fisik dan mental maupun tidak.
c. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran
hukum yang dilakukan oleh Tertanggung atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat
terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang
berwenang, atau
21. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan:
a. Tertanggung mempersiapkan diri atau mengambil bagian untuk suatu perlombaan ketangkasan, kecepatan
dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan bermotor baik di darat, air, maupun udara atau
sejenisnya.
b. Keterlibatan Tertanggung dalam tindakan yang membahayakan seperti olahraga bela diri terjun payung,
menyelam, mendaki gunung, panjat tebing (baik buatan maupun (sebenarnya), arung jeram base atau
bungee jumping, adu kecepatan kendaraan (baik bermotor atau tidak), pesawat udara, terbang layang dan
/atau olah raga dirgantara lainnya.
22. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Tertanggung turut dalam suatu penerbangan selain
sebagai penumpang resmi atau awak pesawat udara dari maskapai penerbangan komersil,yang penerbangannya
terjadwal, rutin dan berlisensi.
23. Rawat Jalan bukan akibat kecelakaan.
24. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi beserta komplikasinya kecuali yang
diakibatkan kecelakaan, dan pemasangan gigi palsu oleh sebab apapun.
25. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kehamilan, melahirkan, nifas dan segala\n
komplikasinya
26. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian penuh dari Pemerintah, Asuransi Kesehatan
dan/atau pihak lain.

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:20:19 PM Kode Cabang : A9247

Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 8 dari 13
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERNYATAAN ILUSTRASI :

Beri tanda [ √ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!

1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT Asuransi Allianz
Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam kaitannya
dengan asuransi ( “ Ilustrasi “ ). [ ]
2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana tercantum
dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin (pria/wanita
tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]
3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]
4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]
5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya Asuransi, dan biaya administrasi yang berlaku saat ini
pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan
Asuransi). [ ]
6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]
7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz. [ ]
8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 100 (seratus) tahun terhitung dari
usia Tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani selama nilai Unit tersedia cukup
untuk membayarkan biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]

Menyetujui,

( AYAH )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

Disajikan : SITI KHAERUL BARIYYAH Kode Agen : 00985470

Tanggal : 08-12-2019 10:20:19 PM Kode Cabang : A9247

Build ID : 20191208ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.0.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 9 dari 13
Pembayar Premi : AYAH (58 thn) Pasangan Pembayar : SITI KHAERUL
Disajikan oleh :
BARIYYAH
Pemegang Polis : AYAH (58 thn)

Perlindungan untuk : AYAH (58 thn)

Telp / Handphone : +6281574444899

Rencana Setor* : 700.000 /Bln (41 thn) 08-12-2019 10:20:19

Tanggal :
PM
Build ID : 20191208ASNT
* LIHAT RINGKASAN ADMIN
TRANSAKSI

BIAYA ASURANSI (COST OF

SEHAT / ADA KEPERLUAN INSURANCE)
Akhir Nilai Manfaat
Tahun Usia Investasi**
1. Hospital & Surgical Care + < 80 thn = Plan-350
(000)
2. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 50.000.000
1 59 2.354
Fund Name Allocation ...Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
2 60 2.062
...Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
3 61 4.367 Smartlink Rupiah
100%
4 62 8.737 Equity Fund
5 63 13.812 1 = Manfaat pembayaran biaya rawat inap, ICU, dan pembedahan selama perawatan di Rumah Sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai
6 64 20.908 dengan tabel manfaat pada Polis.
7 65 29.178

8 66 38.822

9 67 49.110

10 68 61.120

11 69 75.155

12 70 91.567

13 71 110.768

14 72 130.903

15 73 154.444

16 74 181.974

17 75 214.183

18 76 251.891

19 77 290.778

20 78 336.335

21 79 389.756

22 80 452.436

23 81 538.500

24 82 639.626

25 83 758.467

26 84 898.150

35 93 3.995.047

42 100 12.571.731
** Nilai investasi di atas
menggunakan
proyeksi investasi tinggi
 PERSYARATAN MEDICAL IDR.

Pembayar Premi : AYAH (58 thn)

Inforce Polis : -
Total Count : IDR
Medical Type :
Pertanggungan dasar untuk : AYAH (58 thn)
Inforce Polis : -
Total Count : IDR 50.000.000
Medical Type : -
Pasangan Pembayar Premi : ( thn)
Inforce Polis : -
Total Count : IDR
Medical Type :

Disclaimer: Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila tertanggung, pembayar premi, atau pasangan pembayar premi
adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak memiliki polis /
pengajuan SPAJ lain di Allianz)

TIPE SPK : Surat Pernyataan Kesehatan (Anak-anak)

TIPE LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan / Sertifikat Kesehatan (Dewasa)
TIPE DR : Darah Rutin
TIPE A : LPK + Analisa Urine Lengkap
TIPE B : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa
TIPE C : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa +
EKG + Test Fungsi Ginjal + Fungsi Hati
TIPE D : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + EKG + Foto
Rontgen Dada
TIPE E : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + Foto Rontgen
Dada + Treadmill Test + HIV Test
Keterangan :
Tambahan
Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, LED, Hitung Jenis, Trombosit, Hematokrit,
MCV, MCH, MCHC
Test Fungsi : Billirubin Total, Billirubin Direct, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT
Hati
Test Fungsi : Ureum, Creatinin
Ginjal
Analisa Lemak : Cholesterol Total, LDL, HDL, Trigeliserida
Darah
Analisa Darah : Rutin, Test Fungsi Hati, Test Fungsi Ginjal, Gula Darah Puasa, HbA1C,
Lengkap Analisa lemak darah
Catatan : Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan
Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00
 Kuesioner Profil Risiko
Pemberitahuan Penting untuk Calon Pemegang Polis

Mohon agar dapat memberikan semua informasi tentang Anda dalam kaitannya dengan tujuan investasi Anda, kondisi keuangan Anda, dan
kebutuhan Anda sebelum membeli produk asuransi kami. Mohon agar dapat segera mengkinikan, jika data/kondisi Anda telah berubah dalam
segala hal yang dapat mempengaruhi kebutuhan atau kondisi finansial Anda.Adalah penting untuk memilih produk yang sesuai yang
mencerminkan preferensi dan kesesuaian risiko Anda. Kuesioner Profil Risiko ini ditujukan untuk membantu Anda dalam menilai toleransi risiko
Anda.

Mohon agar dapat memilih salah satu dari pilihan-pilihan pada setiap pertanyaan dibawah ini dengan cara melingkari skor yang sesuai dengan
pilihan Anda.

No. Pertanyaan Lingkari Skor

1 Apakah anda memiliki tujuan yang khusus dari sekedar menabung, seperti pendidikan anak atau membeli rumah ?
Tidak, tapi saya menabung untuk hal-hal yang tidak terduga 1
Ya,saya menabung untuk memenuhi kebutuhan yang khusus,
Ya, saya memiliki tujuan khusus di masa yang akan datang, seperti kebutuhan untuk pensiun 2
3

2 Berikan gambaran yang tepat tentang pengalaman dan pengetahuan investasi anda.
Saya menyimpan uang di bank dalam bentuk tabungan dan deposito karena saya kurang mengerti tentang 1
obligasi dan saham.
Saya memiliki sedikit pengalaman mengenai saham, obligasi dan reksadana, dan saya menyadari resikonya 2
Saya memiliki pengalaman yang luas tentang investasi terutama di saham, obligasi dan reksadana dan saya 3
paham tentang resiko investasi

3 Apakah anda memiliki dana darurat yang mencukupi untuk membiayai hal-hal yang tidak diinginkan seperti biaya
pengobatan keluarga anda ? 1
Tidak,
Ya,cukup untuk 6 bulan kedepan 2
Ya,lebih dari yang saya perlukan 3

4 Berikan gambaran dengan jelas tentang kondisi keuangan anda saat ini.
Saya mengatur dengan ketat anggaran bulanan saya 1
Saya cukup puas dengan kondisi keuangan saya saat ini dan mampu menjaga standar hidup
Saya puas dengan kondisi keuangan saya yang lebih dari cukup untuk memenuhi yang saya inginkan 2
3

5 Bagaimana kondisi keuangan yang akan anda hadapi dimasa yang akan datang ?
Kemungkinan penghasilan saya akan berkurang karena pension atau ketidakpastian pekerjaan 1
Setidaknya akan mampu mengimbangi inflasi
Akan melampaui angka inflasi 2
3

6 Jika portofolio investasi anda mengalami penurunan yang tajam, sampai sebatas maksimum apakah yang dapat anda
toleransi? 1
Hanya penurunan 10% saja yang dapat saya toleransi
Saya tidak akan memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 50% 2
Saya dapat memberikan toleransi terhadap penurunan tajam lebih dari 50% 3

Jumlah Total Skor 6

Profil Risiko Anda Konservatif

Total Nilai 6-9 10-14 15-18

Profile Risiko Konservatif Moderat Agresif

 Pernyataan Calon Pemegang Polis

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

(Pilih salah satu )

( X ) Saya menyetujui untuk MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko

( ) Saya menyetujui untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Kuesioner Profile Risiko

1. Sehubungan dengan Kuesioner Profil Risiko ini ("Profil Risiko") seluruh informasi, pernyataan, data dan keterangan ("Keterangan") yang Saya
berikan tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan keyakinan Saya. Apabila Saya memberikan Keterangan yang
tidak benar dan/atau tidak lengkap, maka Saya menyetujui untuk bertanggung jawab secara pribadi. Serta Saya telah menerima dan memahami
informasi dengan lengkap dan jelas tentang Dana Investasi dari agen Saya ("Informasi Dana Investasi"), memahami sepenuhnya dan menyetujui
Informasi Dana Investasi tersebut, sebelum Saya memutuskan apakah Saya akan membeli produk asuransi dengan Dana Investasi tersebut ("Dana
Investasi"), atau bertransaksi dalam Dana Investasi tersebut. Sebagai calon pemegang polis, Saya membuat, memberikan dan menyetujui keputusan
ini secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, setelah dengan seksama mempertimbangkan, memahami dan menyetujui Dana Investasi
tersebut, berikut dengan manfaat dan seluruh risikonya dan oleh karena itu Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko,
tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

2. Dalam hal Saya memutuskan untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Profil Risiko dan membeli/memilih Dana Investasi yang tidak sesuai dengan Profil Risiko
Saya , maka keputusan Saya tersebut Saya buat berdasarkan pemahaman, penerimaan dan persetujuan Saya sepenuhnya atas Dana Investasi dan
seluruh risikonya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas keputusan Saya ini, dan Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian,
risiko, tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

3. Saya (Pilih dan contreng salah satu )

( ) bersedia

( X ) tidak bersedia

dihubungi dalam rangka penawaran atau promosi produk dan kegiatan Allianz lainnya baik melalui media elektronik maupun non - elektronik.

AYAH

Nama Calon Pemegang Polis

Tanggal:

Tanda Tangan

Kuesioner Profil Risiko-19/01/21-v01