PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Kepada Yth,
OLIVIA IENDAH PERMATASARI
KAV PTB BLOK A9 NO.25 TEGAL ALUR
KALIDERES JAKARTA BARAT
RT.01 RW.07 KEL.TEGAL ALUR
KEC.KALIDERES JAKARTA BARAT, 11820, DKI JAKARTA
*PBT11000069571136171221*
Nasabah yang Terhormat,
Selamat bergabung dengan keluarga besar Allianz Life Indonesia. Mohon untuk membaca dan mempelajari Ikhtisar Polis ini dengan seksama.
Untuk penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi AllianzCare 1500 136 atau melalui email ContactUs@allianz.co.id

DATA POLIS
ASURANSI JIWA
SMARTLINK FLEXI ACCOUNT PLUS
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA yang berkedudukan di Jakarta, untuk selanjutnya disebut 'Kami', dengan ini mengirimkan Data Polis ini
untuk Anda simpan dengan baik dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis, karena Anda telah menyetujui untuk menerima Polis
dalam bentuk elektronik. Polis Anda selengkapnya untuk produk ini Kami kirimkan ke alamat email yang tertera di Surat Permohonan Asuransi
Jiwa ("Polis"). Anda wajib untuk mengunduh Polis elektronik tersebut. Apabila Anda belum menerima email tersebut, mohon untuk segera
memberitahukannya kepada Kami. Kami telah memberlakukan Polis Anda pada Tanggal Polis Mulai Berlaku. Polis Anda telah disesuaikan
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan.

No. Polis/Kode Cabang 000069571136 / A10250 17/12/2021 Tanggal Polis Diterbitkan

Jenis Program Asuransi SMARTLINK FLEXI ACCOUNT PLUS 17/12/2021 Tanggal Polis Mulai Berlaku
Cara Pembayaran Premi Bulanan IDR Mata Uang

Nama Pemegang Polis / No Identitas : OLIVIA IENDAH PERMATASARI (22 TAHUN / Wanita) /
3173067008990007
Nama Tertanggung / No Identitas : OLIVIA IENDAH PERMATASARI (22 TAHUN / Wanita) /
3173067008990007
Nama Pembayar Premi / No Identitas : OLIVIA IENDAH PERMATASARI (22 TAHUN / Wanita) /
3173067008990007
Premi Berkala : 750,000.00
Total Premi : 750,000.00
Penerima Manfaat : MUKMAN TAHER 100.00 %
Tanggal Akhir
Uang Tanggal Akhir
Jenis Asuransi Pembayaran
Pertanggungan Pertanggungan
Biaya Asuransi

Asuransi Dasar
SMARTLINK FLEXI ACCOUNT PLUS 100,000,000.00 17/11/2099 17/12/2099

Asuransi Tambahan
HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER PLUS 99 Plan CLASSIC 17/11/2098 17/12/2098
- BOOSTER TAHUNAN 99 17/11/2098 17/12/2098
 PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Tanggal Akhir
Uang Tanggal Akhir
Jenis Asuransi Pembayaran
Pertanggungan Pertanggungan
Biaya Asuransi
PAYOR BENEFIT - REGULAR PREMIUM 9,000,000.00 17/11/2064 17/12/2064

PT Asuransi Allianz Life Indonesia

BEA METERAI LUNAS

Rp 10,000.00 KP-TH-L-21-00022112

Dian Ekawati
Head of Customer Relationship Management

Kantor Pusat: Corporate Number : +6221 2926 8888

World Trade Centre 3 Fax. : +6221 2926 8080
Jalan Jendral Sudiman Kav 29-31
Jakarta Selatan 12920, Indonesia

AllianzCare 1500 136 www.allianz.co.id ContactUs@allianz.co.id Allianz @AllianzID

 PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

SMARTLINK FLEXI ACCOUNT PLUS

Keterangan Investasi

Persentasi Alokasi Investasi berdasarkan tahun pembayaran Premi Berkala

Tahun ke Premi Berkala

1 25.00 %
2 60.00 %
3 85.00 %
4 92.50 %
5 92.50 %
6 dst 105.26 %

Persentasi Alokasi Investasi Premi Top Up Berkala dan / atau Premi Top Up Tunggal

Tahun ke Premi Top Up Berkala / Premi Top Up Tunggal

1 dst 100.00 %

Kantor Pusat: Corporate Number : +6221 2926 8888

World Trade Centre 3 Fax. : +6221 2926 8080
Jalan Jendral Sudiman Kav 29-31
Jakarta Selatan 12920, Indonesia

AllianzCare 1500 136 www.allianz.co.id ContactUs@allianz.co.id Allianz @AllianzID

 PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Kwitansi Premi / Premium Receipt

No. Polis Cabang Tertanggung Produk
Policy No Branch Policy Insured Product
SMARTLINK FLEXI
000069571136 A10250 OLIVIA IENDAH PERMATASARI
ACCOUNT PLUS

Masa Cara Bayar Tanggal Tanggal

OLIVIA IENDAH PERMATASARI Pembayaran Payment Jatuh Tempo Bayar
KAV PTB BLOK A9 NO.25 TEGAL ALUR Premi Frequency Due Date Payment
KALIDERES JAKARTA BARAT
RT.01 RW.07 KEL.TEGAL ALUR Premium Term Date
KEC.KALIDERES JAKARTA BARAT, 11820, DKI JAKARTA 78 Bulanan 17 Dec 2021 17 Dec 2021

Pembayaran Untuk :
Payment For :

Keterangan
Descriptions

Premi Rp. 750,000.00

Ref No : NB
Materai Rp. 0.00
Tanggal Cetak :
Total Rp. 750,000.00
Statement Date : 17 Dec 2021
Terbilang :
Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia Say:

*PBT11000069571136171221*

Dian Ekawati
Head of Customer Relationship Management

Kantor Pusat: Corporate Number : +6221 2926 8888

World Trade Centre 3 Fax. : +6221 2926 8080
Jalan Jendral Sudiman Kav 29-31
Jakarta Selatan 12920, Indonesia

AllianzCare 1500 136 www.allianz.co.id ContactUs@allianz.co.id Allianz @AllianzID

 POLIS ASURANSI JIWA
SMARTLINK FLEXI ACCOUNT PLUS
Produk asuransi jiwa yang Anda beli ini
adalah produk asuransi Unit Linked dengan
Premi Berkala yang menyediakan
kombinasi dari perlindungan jiwa dan
investasi. Anda membayar Premi secara
berkala pada saat membeli produk
perlindungan jiwa dan investasi ini yang
akan dikelola secara profesional di dalam
Dana Investasi.
Polis ini tidak memberikan nilai tunai yang
dijamin. Nilai Investasi Anda bergantung
kepada kinerja dari Dana Investasi yang
dipilih.
Pasal 1
ISTILAH
1. Ketentuan dan istilah dalam Polis ini,
sepanjang tidak ditentukan atau diatur
lain, atau dinyatakan sebaliknya dalam
Endosemen dan/atau dokumen lain
sehubungan dengan Polis, berlaku dan
mengikat dalam pertanggungan
asuransi ini.
2. Dalam Polis ini, yang dimaksud dengan:
Biaya
Pengeluaran yang dibebankan atas
Polis termasuk namun tidak terbatas
pada, Biaya Akuisisi, Biaya Asuransi,
dan Biaya Administrasi, dengan
maksud sebagai berikut:
- Biaya Akuisisi adalah pengeluaran
sehubungan dengan permohonan
pertanggungan dan penerbitan
Polis yang antara lain meliputi
pemeriksaan kesehatan,
pengadaan Polis dan pencetakan
dokumen, pengeluaran lapangan,
pengeluaran pos dan
telekomunikasi serta remunerasi
karyawan dan agen.
- Biaya Asuransi adalah
pengeluaran sehubungan dengan
pertanggungan yang diberikan.
- Biaya Administrasi adalah
pengeluaran sehubungan dengan
administrasi Polis.
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
Dana Investasi
Bagian dari Premi, yang akan Kami
alokasikan pada Unit berdasarkan
Polis ini.
Data Polis
Polis
Data yang menyatakan bahwa Anda
memiliki pertanggungan asuransi,
rincian Tertanggung, Pemegang Polis,
Manfaat Asuransi, jumlah yang
dipertanggungkan dan Masa Asuransi
yang dipertanggungkan didalam Polis.
Dokter
Dokter atau yang merupakan Dokter
spesialis, lulusan pendidikan
kedokteran di dalam maupun di luar
negeri yang diakui oleh Pemerintah
setempat dan memiliki izin praktek
tetapi tidak boleh merangkap
sebagai Pemegang
Polis/Tertanggung, dan bukan
kerabat dari Pemegang
Polis/Tertanggung, agen asuransi,
rekan kerja atau
perusahaan/pegawai atau anggota
keluarga Pemegang
Polis/Tertanggung, kecuali apabila
telah Kami setujui sebelumnya.
Endosemen
Semua perubahan termasuk namun
tidak terbatas kepada penambahan,
pengurangan, pencabutan terhadap
Polis berdasarkan:
- Permohonan Pemegang Polis
yang telah disetujui oleh Kami
dan/atau;
- Ketentuan yang dikeluarkan oleh
Kami dan kemudian akan
diberitahukan kepada Pemegang
Polis.
Harga Unit
Satuan harga yang dihasilkan dari
penghitungan nilai per Unit.
Harga Unit terdiri dari Harga Jual Unit
dan Harga Beli Unit, yang masing-
masing nilainya akan Kami tetapkan
pada setiap hari kerja.
1 dari 16
 Harga Jual Unit
Harga Unit yang Kami terapkan pada
Unit untuk setiap transaksi
pengalokasian Unit dari Premi.
Harga Beli Unit
Harga Unit yang Kami terapkan pada
Unit untuk semua transaksi yang
mengambil Nilai Investasi dari Polis.
Selisih Harga Jual Unit terhadap
Harga Beli Unit sebesar 5% (lima
persen).
Masa Asuransi
Masa berlakunya pertanggungan,
yaitu sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku
sampai dengan tanggal berakhirnya
Polis sesuai dengan syarat dan
ketentuan Polis.
Manfaat Asuransi
Jenis dan besarnya Manfaat Asuransi
sebagaimana dicantumkan dalam
Polis.
Nilai Investasi
Nilai dari saldo Unit atas Polis
berdasarkan Harga Unit
Nilai Investasi Premi Berkala
Nilai dari total Unit atas Dana
Investasi dari Premi Berkala.
Nilai Investasi Premi Top Up
Nilai dari total Unit atas Dana
Investasi dari Premi Top Up Berkala
dan Premi Top Up Tunggal.
Nilai Tebus
Nilai Investasi yang akan dibayarkan
pada saat penebusan Polis setelah
dikurangi dengan Biaya-biaya,
apabila ada.
Pemegang Polis/Anda
Yang namanya dicantumkan dalam
Polis sebagai pihak yang
mengadakan pertanggungan
dengan Penanggung.
Pembayar Premi
Pihak yang membiayai Polis ini.
Penanggung/Kami
PT Asuransi Allianz Life Indonesia.
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
Penerima Manfaat
Pihak yang berhak dan ditunjuk untuk
menerima Manfaat Asuransi
Polis
Dokumen pertanggungan antara
Kami dengan Anda, yaitu ketentuan-
ketentuan dalam Polis ini, addendum,
lampiran, Endosemen dan/atau
dokumen-dokumen lain yang
terdapat di dalamnya dan telah Kami
setujui termasuk SPAJ dan/atau
dokumen-dokumen lain yang terkait
dalam proses penutupan asuransi
tersebut, serta dokumen lainnya yang
terkait dengan Polis, yang secara
keseluruhan Kami nyatakan
merupakan satu kesatuan dan
menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Polis. Polis ini dapat
diterbitkan dalam bentuk cetak atau
digital/elektronik.
Premi
Sejumlah uang yang Anda bayarkan
kepada Kami sehubungan dengan
pertanggungan, sesuai dengan yang
telah diperjanjikan dalam Polis.
Premi Berkala
Premi yang besarnya sama dan wajib
dibayarkan pada setiap tanggal jatuh
tempo pembayaran sesuai syarat dan
ketentuan Polis.
Premi Top Up Berkala
Premi yang besarnya sama dan
dibayarkan bersamaan dengan
pembayaran Premi Berkala untuk
dialokasikan sebagai investasi sesuai
syarat dan ketentuan Polis.
Premi Top Up Tunggal
Tunggal
Premi yang besarnya bervariasi dan
dapat dibayarkan setiap saat untuk
dialokasikan sebagai investasi sesuai
syarat dan ketentuan Polis.
SPAJ
Surat Permohonan Asuransi Jiwa,
yaitu suatu permohonan tertulis
dengan menggunakan dokumen
yang disediakan oleh Kami untuk
dilengkapi oleh calon Pemegang
Polis dan calon Tertanggung untuk
mengadakan suatu perjanjian
2 dari 16
 asuransi jiwa beserta dengan
dokumen lainnya yang disertakan a. Dalam waktu 2 (dua) tahun sejak
dalam penyerahan Surat Tanggal Polis Mulai Berlaku atau
Permohonan Asuransi Jiwa dan yang tanggal pemulihan Polis terakhir,
Kami nyatakan sebagai bagian dari mana yang terkemudian, Kami
Surat Permohonan Asuransi Jiwa dapat meninjau ulang kebenaran
(untuk selanjutnya disebut dengan dari Polis (Contestable Period).
“SPAJ”).
b. Apabila dalam masa Contestable
Tahun Polis Period Kami menemukan fakta
Periode sejak Tanggal Polis Mulai bahwa keterangan dan/atau
Berlaku dimana untuk satu Tahun pernyataan yang ada dalam SPAJ
Polis adalah periode dari satu ulang dan/atau formulir-formulir lainnya
Tahun Polis ke ulang Tahun Polis yang Kami sediakan beserta data
berikutnya. tambahan lainnya, apabila ada,
yang menjadi dasar
Tanggal Polis Mulai Berlaku pertanggungan dan merupakan
Tanggal dimulainya pertanggungan bagian yang tidak terpisahkan dari
berdasarkan Polis ini. Polis tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya, maka Kami berhak
Tertanggung meninjau ulang pertanggungan
Orang yang jiwanya Polis. Ketika Kami memutuskan
dipertanggungkan atas Polis ini. untuk membatalkan Polis, maka
Kami hanya berkewajiban
Uang Pertanggungan membayarkan Nilai Investasi,
Sejumlah uang yang tercantum apabila ada.
dalam Polis yang merupakan nilai
dari pertanggungan. c. Kami berhak membatalkan Polis
dan tidak membayarkan manfaat
Unit
Unit apapun dalam hal terdapatnya
Satuan penyertaan investasi Anda unsur korupsi, pencucian uang,
berdasarkan Nilai Investasi dari Polis. kejahatan, penipuan, kekeliruan
dan/atau kegagalan dalam
Pasal 2 mengungkapkan kebenaran atas
DASAR PERTANGGUNGAN dokumen yang menjadi dasar
pertanggungan baik dalam masa
1. Semua keterangan, pernyataan dan Contestable Period ataupun
penjelasan dalam SPAJ dan formulir- sesudahnya.
formulir yang Kami sediakan beserta
data tambahan lainnya (apabila ada) d. Apabila Kami telah membayarkan
menjadi dasar pertanggungan dan Manfaat Asuransi dalam masa
merupakan bagian yang tidak Contestable Period, maka Kami
terpisahkan dari Polis. berhak untuk meninjau kebenaran
dari pembayaran manfaat tersebut.
2. Jika berdasarkan usia masuk, Apabila ditemukan fakta
Tertanggung tidak dapat diasuransikan terdapatnya unsur penipuan
dengan Polis ini, maka Polis menjadi dan/atau ketidaksesuaian antara
batal, dan kewajiban Kami adalah keterangan dan/atau pernyataan
membayarkan Nilai Investasi Tertanggung pada SPAJ dan /atau
berdasarkan Harga Beli Unit pada formulir-formulir lainnya yang Kami
tanggal pembayaran Kami lakukan. sediakan beserta data tambahan
lainnya, apabila ada, yang menjadi
Pasal 3 dasar pertanggungan dan
MASA PENINJAUAN POLIS merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Polis, dengan
1. Oleh Penanggung: keadaan sebenarnya dari

3 dari 16
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
 Tertanggung, maka Kami berhak
mengambil tindakan yang
diperlukan dalam menindaklanjuti
fakta tersebut termasuk namun
tidak terbatas pada menarik
kembali Manfaat Asuransi yang
sudah dibayarkan.
2. Oleh Pemegang Polis:
a. Anda berhak untuk membatalkan
dan mengembalikan Polis ini
kepada Kami, apabila Anda tidak
menyetujui syarat dan ketentuan
yang tercantum di dalamnya,
dalam waktu 14 (empat belas) hari
kalender sejak Polis ini Anda terima
(Cooling-Off Period).
b. Atas pembatalan dan
pengembalian Polis tersebut, Kami
akan mengembalikan paling sedikit
sejumlah Premi yang telah Anda
bayarkan dikurangi Biaya,
ditambah dengan hasil investasi
atau dikurangi kerugian investasi
(apabila ada). Komponen Biaya
tersebut termasuk namun tidak
terbatas pada bea meterai, Biaya
administrasi, Biaya pemeriksaan
kesehatan (apabila ada), premi
risiko yang sudah berjalan, dan
kerugian investasi (apabila ada),
dan untuk selanjutnya
pertanggungan secara otomatis
batal sejak Tanggal Polis Mulai
Berlaku.
Pasal 4
PEMBAYARAN DAN PENAGIHAN
PREMI
1. Besarnya Premi yang harus Anda
bayarkan kepada Kami dan cara
pembayaran yang telah Anda pilih
tercantum dalam Data Polis.
2. Anda wajib membayar Premi sesuai
dengan Data Polis, sebelum tanggal
jatuh tempo pembayaran.
3. Apabila Premi Berkala lanjutan belum
lunas dibayar pada tanggal jatuh
tempo, maka Kami memberikan
keleluasaan waktu (Grace Period)
kepada Anda selama 45 (empat puluh
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
lima) hari sejak tanggal jatuh tempo
terakhir untuk melunasi Premi tersebut.
Apabila setelah melewati Grace Period
tersebut Anda tetap belum melunasi
Premi, maka Premi dinyatakan
tertunggak
tertunggak dan berlaku ketentuan
sebagaimana diatur dalam Pasal 6.
4. Kami mengakui Premi telah Anda
bayarkan kepada Kami sesuai dengan
tanggal yang tercantum dalam slip
bukti pembayaran Premi yang telah
tervalidasi pembayarannya atau pada
tanggal dilakukannya transaksi apabila
pembayaran dilakukan secara
elektronik dan tercatat dalam rekening
bank Kami.
5. Anda tidak terbebas dari kewajiban
untuk selalu melunasi Premi Berkala
sebelum tanggal jatuh tempo
pembayarannya, meskipun Kami tidak
berhasil melakukan penagihan Premi
Berkala di alamat Anda yang tercatat
terakhir pada Kami atau yang
dilakukan melalui cara penagihan
lainnya yang Kami selenggarakan dan
telah Anda pilih.
6. Cuti Premi (Premium Holiday):
a. Premium Holiday adalah masa
dimana Anda berhenti membayar
Premi, namun Polis masih tetap
akan berlaku sepanjang Nilai
Investasi yang ada cukup untuk
membayar Biaya-biaya
sebagaimana dimaksud dalam
Polis ini.
b. Kami memberikan keleluasaan
kepada Anda untuk mengajukan
Premium Holiday setelah melewati
5 (lima) tahun sejak Tanggal Polis
Mulai Berlaku.
c. Apabila Nilai Investasi tidak
mencukupi untuk membayar Biaya-
biaya yang timbul selama masa
Premium Holiday, maka Polis ini
secara otomatis akan menjadi batal
(lapse).
4 dari 16
 Pasal 5
BERLAKU DAN BERAKHIRNYA POLIS
1. Polis dinyatakan mulai berlaku sejak
Tanggal Polis Mulai Berlaku.
2. Polis secara otomatis akan berakhir
dalam hal:
a. Tertanggung meninggal dunia;
atau
b. Premi Berkala dalam masa 2 (dua)
tahun pertama sejak Tanggal Polis
Mulai Berlaku tidak dibayarkan;
atau
c. Masa Asuransi Polis ini telah
berakhir sesuai dengan yang
tercantum di Data Polis; atau
d. Nilai Investasi yang ada tidak cukup
untuk membayar Biaya-biaya Polis;
atau
e. Anda melakukan penebusan Polis;
mana yang lebih dahulu terjadi.
Pasal 6
PEMBAYARAN PREMI BERKALA
TERHENTI
1. Apabila Premi Berkala untuk 2 (dua)
Tahun Polis pertama tidak dibayar
lunas selambat-lambatnya dalam
Grace Period, maka Polis menjadi batal.
Kami akan mengembalikan seluruh
Nilai Investasi (apabila ada) setelah
dikurangi dengan Biaya-biaya (apabila
ada).
sebagai pembayaran Premi Berkala
lanjutan terlebih dahulu dan kemudian
Premi Top Up untuk sisanya, apabila
ada.
Pasal 7
MANFAAT ASURANSI
Manfaat Asuransi terdiri dari Manfaat
Meninggal dan Manfaat Akhir Kontrak
(Maturity).
1. Manfaat
Manfaat Meninggal :
Apabila Tertanggung meninggal dalam
Masa Asuransi, maka Kami akan
membayarkan manfaat berupa Uang
Pertanggungan sebagaimana
tercantum dalam Data Polis dan/atau
Endosemen, apabila ada, ditambah
Manfaat Investasi berupa saldo Nilai
Investasi dari Polis sampai dengan
tanggal disetujuinya klaim, apabila ada,
dan dikurangi dengan Biaya-biaya,
apabila ada, dengan tetap
memperhatikan ketentuan Pasal 3 serta
Pasal 19.
Khusus untuk Tertanggung berusia di
bawah dan/atau sampai dengan 5
(lima) tahun, Uang Pertanggungan
yang dibayarkan adalah sebesar Rp
20.000.000,- (dua puluh juta Rupiah)
atau mengikuti ketentuan sebagai
berikut, mana yang lebih besar:

2. Apabila Premi Berkala tertunggak Usia Persentase Uang

belum dibayarkan setelah Polis berusia Tertanggung Pertanggungan
2 (dua) Tahun Polis, maka Kami secara pada saat
saat yang dibayarkan
meninggal
otomatis akan melakukan pemotongan (tahun)
(tahun)
Nilai Investasi sebesar Biaya-biaya yang <= 1 20%
diperlukan untuk menjaga agar Polis ini 2 40%
3 60%
tetap berlaku. 4 80%
Apabila saldo Nilai Investasi tidak >=5 100%
mencukupi untuk membayar Biaya-
biaya yang diperlukan untuk menjaga
agar Polis ini tetap berlaku, maka Polis 2. Manfaat
Manfaat Akhir Kontrak (Maturity) :
secara otomatis menjadi batal dan
seluruh saldo Nilai Investasi yang Apabila Tertanggung hidup sampai
tersisa, apabila ada, akan dibayarkan akhir Masa Asuransi, maka Kami akan
kepada Anda. membayar Manfaat Investasi berupa
saldo Nilai Investasi pada tanggal
3. Apabila Anda melakukan pembayaran berakhirnya Masa Asuransi, apabila
Premi dimana Anda tidak menentukan ada.
jenis Premi dari pembayaran tersebut,
maka Kami akan menempatkannya

5 dari 16
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
 Pasal 8
DANA INVESTASI
1. Anda berhak untuk menentukan pilihan
investasi dan persentase alokasi dari
Dana Investasi, namun hanya
diperkenankan untuk memilih pilihan
investasi dalam mata uang yang sama
dengan mata uang Polis sebagaimana
tercantum dalam Data Polis.
2. Strategi investasi untuk pilihan investasi
atas Dana Investasi yang berlaku pada
Polis adalah:
a. Smartlink Rupiah Money Market
Fund, menawarkan perlindungan
nilai pokok dan mempertahankan
likuiditas yang tinggi dengan
menyediakan pendapatan yang
tetap melalui penempatan dana
dalam mata uang Rupiah,
diinvestasikan ke dalam instrumen
jangka pendek seperti deposito,
Sertifikat Bank Indonesia (SBI),
Surat Perbendaharaan Negara
(SPN), dan/atau reksa dana pasar
uang dan/atau obligasi di bawah 1
(satu) tahun.
b. Smartlink Rupiah Fixed Income
Fund, menawarkan pendapatan
yang relatif stabil dengan menjaga
modal untuk jangka panjang
melalui penempatan dana dalam
mata uang Rupiah, diinvestasikan
ke dalam instrumen jangka pendek
(seperti deposito, Sertifikat Bank
Indonesia, Surat Perbendaharaan
Negara, dan/atau reksa dana
pasar uang), dan instrumen jangka
menengah atau panjang (seperti
obligasi pemerintah, obligasi
korporasi, dan/atau reksa dana
pendapatan tetap).
c. Smartlink Rupiah Balanced Fund,
menawarkan pertumbuhan modal
jangka panjang dengan
menghasilkan pendapatan yang
relatif stabil melalui penempatan
dana dalam mata uang Rupiah,
diinvestasikan ke dalam instrumen
jangka pendek (seperti deposito,
Sertifikat Bank Indonesia, Surat
Perbendaharaan Negara, dan/atau
reksa dana pasar uang), instrumen
jangka menengah atau panjang
(seperti obligasi pemerintah,
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
obligasi korporasi, dan/atau reksa
dana pendapatan tetap) dan
instrumen saham (baik secara
langsung melalui saham dan/atau
melalui reksa dana saham).
d. Smartlink Rupiah Balanced Plus
Fund, menawarkan pertumbuhan
modal dengan profil risiko sedikit
lebih agresif daripada Smartlink
Rupiah Balanced Fund untuk
jangka panjang dengan
menghasilkan pendapatan yang
relatif stabil melalui penempatan
dana dalam mata uang Rupiah,
diinvestasikan ke dalam instrumen-
instrumen jangka pendek (seperti
deposito, Sertifikat Bank Indonesia,
Surat Perbendaharaan Negara,
dan/atau reksa dana pasar uang),
instrumen jangka menengah atau
panjang (seperti obligasi
pemerintah, obligasi korporasi,
dan/atau reksa dana pendapatan
tetap) dan instrumen saham (baik
secara langsung melalui saham
dan/atau melalui reksa dana
saham).
e. Smartlink Rupiah Equity Fund,
menawarkan hasil investasi
maksimal dalam jangka panjang
melalui penempatan dana dalam
mata uang Rupiah, diinvestasikan
ke dalam instrumen jangka pendek
(seperti deposito, Sertifikat Bank
Indonesia, Surat Perbendaharaan
Negara, dan/atau reksa dana
pasar uang) dan instrumen saham
(baik secara langsung melalui
saham dan/atau melalui reksa
dana saham).
Risiko Investasi dari pilihan Dana
Investasi yang tersedia termasuk tetapi
tidak terbatas pada/antara lain:
1. Risiko penurunan Harga Unit
Penyertaan
Risiko yang disebabkan oleh
penurunan harga efek investasi
dapat mengurangi Nilai Aktiva
Bersih per Unit Penyertaan.
2. Risiko Pasar dari saham atau
obligasi
Fluktuasi harga saham atau
obligasi sebagai instrumen aset
investasi sangat dipengaruhi oleh
kinerja perusahaan dari penerbit
6 dari 16
 saham atau obligasi. Hal ini akan
berdampak pada kinerja dana
yang dikelola.
3. Risiko Tingkat Suku Bunga
Perubahan suku bunga baik naik
atau turun akan dapat
mempengaruhi harga dari
instrumen pasar uang dan dapat
mempengaruhi kinerja dana
kelolaan.
4. Risiko Likuiditas
Nilai penarikan/penebusan
(withdrawal/surrender) tergantung
kepada likuiditas dari portofolio
dan jumlah dana yang ditarik. Jika
pada saat yang bersamaan,
sebagian besar atau seluruh
pemegang Unit Penyertaan
melakukan penarikan dimana tidak
tersedia likuiditas di pasar, maka
dapat mengakibatkan turunnya
Nilai Aktiva Bersih. Hal ini
disebabkan karena efek dalam
portofolio harus segera dijual ke
pasar dalam jumlah yang besar
secara bersamaan, sehingga dapat
mengakibatkan penurunan nilai
efek pada portofolio.
5. Risiko Perubahan Kondisi Ekonomi
dan Politik
Perubahan perpajakan, kondisi
ekonomi dan politik di Indonesia
dapat mempengaruhi kinerja
perusahaan-perusahaan, baik yang
tercatat pada bursa efek maupun
perusahaan yang menerbitkan
instrumen pasar uang dan
instrumen obligasi, yang secara
tidak langsung akan
mempengaruhi kinerja dari nilai
efek yang diterbitkan perusahaan
tersebut.
6. Risiko Mitra Pengimbang
Risiko dimana mitra pengimbang
Perusahaan Asuransi tidak dapat
memenuhi kewajibannya. Mitra
pengimbang termasuk, namun
tidak terbatas pada, emiten, broker,
manajer investasi, Bank Kustodian
dan Mitra Distribusi yang telah
ditunjuk oleh Perusahaan Asuransi.
3. Dana Investasi yang diinvestasikan
pada pilihan investasi yang Anda pilih
dapat meningkat atau menurun tanpa
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
adanya jaminan apapun dari Kami atas
batas minimal dan maksimal
peningkatan atau penurunan tersebut.
Segala risiko yang timbul atas Dana
Investasi terhadap pilihan investasi
yang telah Anda pilih menjadi
tanggung jawab Anda sepenuhnya.
sepenuhnya
4. Bagian Premi dan Top Up akan
digunakan untuk membeli Unit dari
Dana yang Anda pilih. Dalam hal Anda
tidak menentukan pilihan investasi dan
persentase alokasinya dari Dana
Investasi, maka Anda menyetujui dan
memberi kewenangan kepada Kami
bahwa Kami akan menetapkan pilihan
investasi dan persentase alokasi
tersebut sesuai dengan instruksi Anda
yang tercantum dalam SPAJ.
5. Kami berhak untuk menambah atau
menutup pilihan investasi setiap saat.
6. Apabila Kami hendak menutup salah
satu pilihan investasi, maka Kami akan
memberitahukan hal tersebut 1 (satu)
bulan sebelum tanggal efektif
penutupan dan akan memberikan
kesempatan kepada Anda untuk
melakukan penarikan atau
mengalihkan Dana Investasi-nya ke
pilihan investasi yang masih ada sesuai
pilihan Anda.
Apabila Anda tidak menggunakan
kesempatan tersebut di atas dalam
batas waktu yang telah kami tentukan,
maka Kami berhak untuk menentukan
pilihan dan mengalihkan investasi Anda
ke jenis investasi yang sesuai dengan
atau mendekati profil risiko Anda yang
terakhir tercatat pada Kami atau
dengan tetap memperhatikan tujuan
investasi Anda.
7. Kami berhak sepenuhnya untuk memilih
sarana penempatan investasi dari
seluruh aset-aset yang berasal dari
Dana Investasi yang terkumpul serta
mendelegasikan sebagian atau seluruh
pengelolaan investasi atas Dana
Investasi kepada pihak lain sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
7 dari 16
8. Sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku atau kebijakan
lainnya yang ditetapkan baik oleh pihak
yang berwenang maupun pihak lainnya
yang Kami tunjuk dalam rangka
pengelolaan Dana Investasi
sebagaimana dimaksud dalam ayat 7
pada pasal ini, maka Kami diberi
kewenangan untuk
mengurangi/memotong dari seluruh
aset-aset yang berasal dari Dana
Investasi yang telah terkumpul guna
membayar Biaya-biaya (administrasi
ataupun pengelolaan), pajak serta
pengeluaran lainnya, apabila ada, di
luar yang telah ditetapkan dalam Polis.
7. Besaran investasi atau nilai aset
investasi dari masing-masing pilihan
investasi adalah nilai dari aset masing-
masing pilihan investasi sesuai dengan
harga pasar setelah dikurangi dengan
Biaya pengelolaan investasi serta pajak
dan ditambah dengan hasil investasi
dari aset pilihan investasi tersebut.
Pasal 10
PENGALOKASIAN UNIT
1. Pembentukan Unit pada Tanggal Polis
Mulai Berlaku dilakukan berdasarkan
Harga Jual Unit pada Tanggal Polis
Mulai Berlaku.

Pasal 9 2. Pembentukan Unit setelah Tanggal

UNIT DAN HARGA UNIT Polis Mulai Berlaku dilakukan
berdasarkan Harga Jual Unit pada hari
1. Setiap Unit dibagi menjadi pecahan kerja berikutnya dari tanggal
dengan empat angka dibelakang koma penerimaan Premi oleh Kantor Pusat
(1/10.000), atau dalam pecahan lain Kami di Jakarta.
yang Kami tetapkan dari waktu ke
waktu. 3. Pembentukan Unit dari Premi Berkala
yang Anda bayarkan akan
2. Penghitungan Harga Unit dilakukan dialokasikan dengan ketentuan
setiap hari kerja Bursa Efek Indonesia. sebagai berikut :
Rupiah
3. Kami menetapkan tanggal Tahun 1 : 25%
penghitungan Harga Unit sesuai Tahun 2 : 60%
dengan ketentuan yang berlaku. Tahun 3 : 85%
Tahun 4 : 92.50%
4. Saldo Unit dari Polis bergantung Tahun 5 : 92.50%
kepada besaran Dana Investasi setelah Tahun 6 dst : 105.26%
dikurangi dengan Biaya-biaya yang
dibebankan pada Polis atau penarikan Pasal 11
Unit. BIAYA-BIAYA

5. Kami akan mengumumkan Harga Unit
selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja
setelah tanggal penghitungan Harga
Unit pada satu atau lebih surat kabar
yang terbit di Jakarta dan kota lainnya
ataupun melalui media lainnya yang
ditentukan kemudian.
6. Harga Unit pada suatu tanggal
penghitungan dari suatu pilihan
investasi adalah Nilai Investasi tersebut
dibagi jumlah semua Unit yang ada
dalam pilihan investasi tersebut pada
tanggal penghitungan yang
bersangkutan.
Rincian dan besarnya Biaya yang
dibebankan pada Polis adalah sebagai
berikut :
1. Biaya Akuisisi
Biaya ini dibebankan pada Premi
Berkala dengan ketentuan sebagai
berikut:
Polis dengan mata uang Rupiah
- Tahun 1 (satu) sebesar 75% (tujuh
puluh lima persen) dari Premi
Berkala.
- Tahun 2 (dua) sebesar 40% (empat
puluh persen) dari Premi Berkala.
- Tahun 3 (tiga) sebesar 15% (lima
belas persen) dari Premi Berkala.

8 dari 16
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
 - Tahun 4 (empat) sebesar 7.5%
(tujuh koma lima persen) dari Premi
Berkala.
- Tahun 5 (lima) sebesar 7.5% (tujuh
koma lima persen) dari Premi
Berkala.
- Tahun 6 (enam) dan tahun
berikutnya sebesar 0% (nol persen)
dari Premi Berkala.
Biaya Akuisisi belum termasuk Selisih
Harga Jual dan Harga Beli sebesar 5 %
(lima persen).
2. Biaya Asuransi
- Biaya Asuransi dibebankan sejak
Tanggal Polis Mulai Berlaku melalui
pemotongan Unit setiap bulan
selama Polis masih berlaku. Khusus
pemotongan Unit untuk Biaya
Asuransi tahun pertama akan
diangsur selama 24 (dua puluh
empat) bulan mulai bulan ke-13
(tiga belas) hingga bulan ke-36
(tiga puluh enam) bersamaan
dengan pemotongan Unit untuk
Biaya Asuransi tahun ke-2 (dua)
dan tahun ke-3 (tiga).
- Biaya untuk asuransi dasar dan
asuransi tambahan sebagaimana
tercantum pada Lampiran Biaya
Asuransi akan Kami laporkan setiap
Tahun Polis dan laporan tersebut
menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Polis.
- Biaya ini tergantung dari, termasuk
namun tidak terbatas pada:
1. Besarnya Uang
Pertanggungan Asuransi
Dasar dan Asuransi
Tambahan, apabila ada.
2. Usia Tertanggung dari waktu
ke waktu.
3. Jenis Kelamin Tertanggung.
4. Kondisi kesehatan, pekerjaan
dan hobi Tertanggung.
- Dalam hal terjadinya klaim atas
Manfaat Asuransi selain yang
disebabkan oleh meninggalnya
Tertanggung, maka Biaya ini tetap
dibebankan selama klaim tersebut
belum disetujui oleh Kami.
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
3. Biaya Administrasi
- Biaya ini dibebankan setiap bulan
sebesar Rp 27.500,- (dua puluh
tujuh ribu lima ratus Rupiah) sejak
Tanggal Polis Mulai Berlaku. Biaya
Administrasi tahun pertama akan
diangsur selama 12 (dua belas)
bulan mulai bulan ke-13 (tiga
belas).
- Kami dapat menyesuaikan Biaya ini
sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
- Dalam hal terjadinya klaim atas
Manfaat Asuransi selain yang
disebabkan oleh meninggalnya
Tertanggung, maka Biaya ini tetap
dibebankan selama klaim tersebut
belum disetujui oleh Kami.
Pemotongan Unit untuk Biaya
Administrasi dan Biaya Asuransi akan
dilakukan sebagai berikut:
a. Selama 2 (dua) tahun pertama,
pemotongan Unit untuk Biaya
Administrasi dan Biaya Asuransi
akan dipotong dari Nilai Investasi
Premi Berkala. Apabila penebusan
Polis terjadi maka Biaya Administrasi
dan Biaya Asuransi terhutang akan
mengurangi Nilai Investasi Premi
Berkala dan Nilai Investasi Premi
Top Up.
b. Setelah 2 (dua) tahun pertama,
pemotongan Unit untuk Biaya
Administrasi dan Biaya Asuransi
akan dipotong dari Nilai Investasi
Premi Berkala terlebih dahulu.
Apabila Nilai Investasi Premi Berkala
tidak mencukupi maka Biaya
Administrasi dan Biaya Asuransi
tersebut akan dipotong dari Nilai
Investasi Premi Top Up.
4. Biaya Pengalihan (Switching)
- Biaya ini dibebankan melalui
pemotongan Unit yang dihitung
berdasarkan Harga Beli Unit pada
hari kerja berikutnya setelah
transaksi pengalihan Nilai Investasi
diajukan kepada dan disetujui oleh
Kami.
- Pengalihan Dana Investasi hingga 5
(lima) kali per tahun bebas Biaya,
lebih dari 5 (lima) kali dibebankan
Biaya 1% (satu persen) dari dana
9 dari 16
 yang dialihkan dengan minimum (satu) bulan sekali apabila terdapat
Rp 100.000,- (seratus ribu Rupiah). transaksi yang Anda lakukan pada
bulan sebelumnya, termasuk Biaya-
5. Biaya Penarikan Sebagian (Partial biaya atas Polis.
Withdrawal)
- Tidak ada Biaya yang dibebankan b. Laporan Transaksi Akhir Tahun
pada transaksi ini. diterbitkan pada akhir tahun berjalan,
berisi informasi mengenai semua
6. Biaya Penebusan Polis (Surrender) transaksi atas pilihan investasi yang
- Tidak ada Biaya yang dibebankan Anda pilih beserta saldo Unit atas Polis
pada transaksi ini. untuk masing-masing pilihan investasi
tersebut.
7. Biaya Pengelolaan Investasi.
- Biaya ini dibebankan terhadap Pasal 13
aset dari suatu pilihan investasi PERUBAHAN POLIS
yang dipilih oleh Anda.
- Biaya ini dibebankan terhadap aset 1. Polis dapat diubah berdasarkan
yang dimaksud pada saat permohonan Anda/Kami dan
perhitungan Harga Unit dari pilihan persetujuan Kami/Anda.
investasi yang bersangkutan.
- Besarnya Biaya adalah sebagai 2. Apabila Anda mengajukan perubahan
berikut: Polis, maka pengajuan tersebut harus
diajukan secara tertulis kepada Kami
Smartlink 1% per tahun dengan mengikuti prosedur yang
Rupiah Money berlaku.
Market Fund
Smartlink 2% per tahun 3. Apabila keterangan atau pernyataan
Rupiah Fixed dalam formulir-formulir yang menjadi
Income Fund dasar pertanggungan berubah
Smartlink 2% per tahun sehubungan dengan adanya
Rupiah perubahan sebagaimana dimaksud
Balanced Fund dalam ayat 1 pada Pasal ini, maka
Smartlink 2% per tahun Anda atau Penerima Manfaat yang
Rupiah telah dewasa atau
Balanced Plus walinya/pengampunya yang sah
Fund berdasarkan hukum wajib
Smartlink 2% per tahun memberitahukan perubahan tersebut
Rupiah Equity secara tertulis selambat-lambatnya 30
Fund (tiga puluh) hari setelah adanya
perubahan termaksud.
8. Semua Biaya di atas dapat berubah
sewaktu-waktu. Namun, Anda akan 4. Pengajuan perubahan Polis hanya
menerima pemberitahuan secara dapat dilakukan oleh Anda, dengan
tertulis 30 (tiga puluh) hari kerja ketentuan:
sebelum perubahan tersebut - Apabila Anda telah meninggal
diberlakukan. maka yang berhak adalah
Penerima Manfaat yang telah
Pasal 12 dewasa atau
LAPORAN TRANSAKSI
walinya/pengampunya yang sah
Kami menerbitkan Laporan Transaksi yang berdasarkan hukum.
terdiri dari Pernyataan Transaksi dan - Apabila Anda telah meninggal dan
Laporan Transaksi Tahunan bagi Anda: terdapat lebih dari seorang
Penerima Manfaat, maka salah
a. Pernyataan Transaksi diterbitkan pada satu Penerima Manfaat yang telah
awal penerbitan Polis dan setiap 1

10 dari 16
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
 dewasa akan bertindak sebagai
Pemegang Polis untuk dan atas
nama Penerima Manfaat lainnya.
5. Dalam hal Anda telah meninggal dunia
dan ternyata Penerima Manfaat belum
dewasa atau tidak ada
wali/pengampunya yang bersedia
menggantikan kedudukan Anda selaku
Pemegang Polis, maka Tertanggung
berhak menjadi Pemegang Polis.
6. Kami akan menginformasikan kepada
Anda apabila terjadi perubahan
manfaat, Biaya, risiko, syarat dan
ketentuan sebagaimana tercantum di
dalam Polis ini paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kerja sebelum berlakunya
perubahan manfaat, Biaya, risiko, syarat
dan ketentuan tersebut.
Pasal 14
PENARIKAN DAN PENEBUSAN
1. Anda berhak untuk setiap saat
melakukan transaksi penarikan
sebagian atau seluruh Nilai Investasi
yang ada dalam Polis dengan
mengikuti ketentuan dan tata cara yang
berlaku dari waktu ke waktu.
2. Penarikan seluruh Nilai Investasi dari
Polis adalah penebusan Polis dimana
Kami akan membayarkan Nilai Tebus
untuk penebusan Polis dan Polis
menjadi berakhir setelah penebusan
Polis.
3. Transaksi penarikan sebagian Nilai
Investasi atau penebusan Polis akan
Kami proses dengan Harga Beli Unit
pada tanggal perhitungan di hari yang
sama dengan transaksi dilakukan,
apabila dokumen yang disyaratkan
telah Kami terima lengkap dan benar di
Kantor Pusat Kami sampai dengan
pukul 12.00 WIB. Kami akan memproses
transaksi penarikan sebagian Nilai
Investasi atau penebusan Polis dengan
Harga Beli Unit pada hari kerja
berikutnya, apabila dokumen Kami
terima secara lengkap dan benar
setelah melewati waktu tersebut.
Pembayaran atas transaksi tersebut
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
akan Kami laksanakan dalam waktu 7
(tujuh) hari kerja.
4. Transaksi penarikan sebagian Nilai
Investasi atau penebusan Polis tunduk
kepada peraturan yang berlaku saat
transaksi dilakukan, termasuk peraturan
perpajakan.
Pasal 15
PENGALIHAN DANA INVESTASI
1. Anda berhak mengalihkan sebagian
atau seluruh Unit yang ada dalam suatu
pilihan jenis investasi ke pilihan jenis
investasi lainnya yang tersedia dengan
mengikuti ketentuan yang berlaku.
2. Proses pengalihan Dana Investasi
dilakukan dengan cara menarik terlebih
dahulu Unit-Unit yang akan dialihkan
dengan menggunakan Harga Beli Unit
yang berlaku pada saat penarikan,
dimana selanjutnya dana hasil
penarikan tersebut akan dialokasikan
untuk membeli Unit pada jenis investasi
baru yang telah Anda pilih dengan
menggunakan Harga Beli Unit yang
berlaku pada saat pengalokasian Unit
baru tersebut.
3. Kami memproses transaksi pengalihan
dengan Harga Beli Unit pada hari yang
sama, apabila dokumen yang
dipersyaratkan telah Kami terima
secara lengkap dan benar di Kantor
Pusat Kami sampai dengan pukul 12.00
WIB. Kami akan menggunakan Harga
Beli Unit pada hari kerja berikutnya
apabila dokumen yang dipersyaratkan
telah Kami terima secara lengkap dan
benar setelah melewati waktu tersebut.
4. Transaksi pengalihan Dana Investasi
dibebankan Biaya transaksi, apabila
dilakukan lebih dari 5 (lima) kali dalam
satu Tahun Polis. Besarnya Biaya
transaksi tersebut Kami tetapkan dari
waktu ke waktu seperti yang tercantum
dalam Pasal 11.
11 dari 16
 Pasal 16 2.
PROSEDUR KLAIM MANFAAT
ASURANSI
1. Prosedur klaim untuk Manfaat
Meninggal adalah:
a. Penerima Manfaat berhak
mengajukan klaim dan menerima
pembayaran Manfaat Meninggal.
b. Apabila Penerima Manfaat
berhalangan atau telah meninggal
maka ahli waris yang sah menurut
hukum dari Penerima Manfaat
berhak mengajukan klaim dan
menerima pembayaran Manfaat
Meninggal.
c. Formulir klaim untuk Manfaat
Meninggal yang telah diisi lengkap
dan di tandatangani serta 3.
dokumen pendukung lainnya sesuai
dengan ketentuan yang tercantum
dalam Polis dan formulir klaim
harus sudah diterima di Kantor 4.
Pusat Kami di Jakarta paling
lambat 60 (enam puluh) hari
setelah tanggal terjadinya risiko.
Keterlambatan penyampaian klaim
dan/atau berkas-berkas klaim tidak
akan menggugurkan keabsahan
klaim, asalkan alasan
keterlambatan dapat dibuktikan
dan diterima secara wajar.
d. Klaim Manfaat Meninggal akan 5.
Kami bayarkan selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari
kerja sejak Klaim Kami setujui.
e. Jika bukti-bukti tersebut di atas
tidak dapat disampaikan kepada
Kami dalam waktu yang ditentukan 6.
dan alasan keterlambatan
penyampaian klaim tidak dapat
dibuktikan dan diterima secara
wajar, atau dalam hal Anda,
Penerima Manfaat atau ahli
warisnya tidak dapat menyerahkan
kepada Kami berkas-berkas yang
dipersyaratkan, maka Kami berhak
untuk menunda atau tidak
membayar pembayaran klaim yang 1.
bersangkutan.
f. Biaya untuk mendapatkan bukti-
bukti dalam pengajuan klaim
menjadi beban Anda, Penerima
Manfaat atau ahli warisnya.
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
Prosedur klaim untuk Manfaat Akhir
Kontrak (Maturity) adalah:
a. Anda berhak mengajukan klaim
dan menerima pembayaran
manfaat akhir kontrak (Maturity).
b. Apabila Anda berhalangan atau
telah meninggal, maka Penerima
Manfaat yang berhak mengajukan
dan menerima pembayaran
manfaat diatas.
c. Formulir klaim untuk manfaat selain
meninggal harus diisi lengkap dan
ditandatangani serta dilengkapi
dengan dokumen pendukung
lainnya sesuai dengan ketentuan
yang tercantum pada formulir klaim
tersebut.
Pembayaran Manfaat Asuransi tunduk
kepada syarat dan ketentuan dalam
Polis.
Seluruh bukti-bukti permintaan
pembayaran Manfaat Asuransi harus
diajukan kepada Kami dalam bahasa
Indonesia atau bahasa Inggris. Apabila
dilakukan penerjemahan ke dalam
bahasa Indonesia atau bahasa Inggris,
maka penerjemahan tersebut harus
dilakukan oleh penterjemah di bawah
sumpah.
Manfaat Asuransi yang tidak diambil
sejak Kami nyatakan bahwa Manfaat
Asuransi tersebut dapat dibayarkan,
tidak diberikan bunga dan/atau ganti
rugi apapun.
Apabila Kami menemukan fakta
terdapat unsur penipuan maka
Manfaat Asuransi tidak Kami bayarkan
dan Kami berhak untuk mengakhiri
Polis.
Pasal 17
BERKAS-BERKAS KLAIM MANFAAT
ASURANSI
Pengajuan klaim pembayaran Manfaat
Meninggal wajib dilengkapi dengan
berkas-berkas antara lain:
a. Polis Asli.
b. Surat Keterangan Meninggal dari
instansi pemerintah yang
berwenang.
12 dari 16
 c. Formulir Klaim Meninggal yang diajukan dan/atau menolak untuk
telah diisi lengkap. membayar Manfaat Asuransi apabila
d. Surat keterangan dari Dokter syarat-syarat tersebut tidak dipenuhi.
mengenai sebab kematian
Tertanggung. Pasal 18
e. Surat keterangan dari kepolisian PEMULIHAN POLIS
dalam hal penyebab kematian
yang tidak wajar, tidak diketahui Polis yang telah batal sebagaimana
atau karena Kecelakaan. dimaksud dalam Pasal 6 dapat dipulihkan
f. Tanda bukti identitas diri yang sah kembali dengan mengajukan permohonan
dan masih berlaku dari pemulihan kepada Kami selambat-
Tertanggung, Penerima Manfaat lambatnya dalam waktu 24 (dua puluh
dan Anda. empat) bulan sejak tanggal Polis menjadi
g. Dokumen pendukung lain (jika batal, dengan ketentuan sebagai berikut:
diperlukan). a. Kami berhak untuk meminta
2. Pengajuan klaim pembayaran Manfaat pemeriksaan kesehatan atas
Akhir Kontrak (Maturity) harus diajukan Tertanggung dalam menerapkan
setelah berakhirnya Masa Asuransi dan seleksi risiko.
harus dilengkapi dengan berkas-berkas b. Semua Biaya yang timbul berkaitan
sebagai berikut: dengan pemulihan Polis merupakan
a. Polis Asli. beban Anda.
b. Formulir Klaim Akhir Kontrak yang c. Permohonan pemulihan Polis dapat
telah diisi lengkap. disetujui atau tidak tergantung dari
c. Tanda bukti identitas diri yang sah hasil seleksi risiko.
dari Anda. d. Persetujuan permohonan pemulihan
d. Dokumen pendukung lain (jika Polis hanya akan berlaku efektif apabila
diperlukan). Anda telah melunasi seluruh tunggakan
3. Pengajuan klaim Manfaat Investasi Premi.
untuk transaksi penarikan sebagian e. Ketentuan Pasal 19 ayat 1 akan
atas Polis ini harus dilengkapi dengan diberlakukan kembali sejak tanggal
berkas-berkas sebagai berikut: Pemulihan Polis.
a. Formulir transaksi Penarikan yang
telah diisi lengkap. Pasal 19
b. Tanda bukti identitas diri yang sah PENGECUALIAN
dan masih berlaku dari Anda.
c. Dokumen pendukung lain (jika Kami tidak berkewajiban untuk membayar
diperlukan). Manfaat Meninggal kepada Anda tetapi
4. Pengajuan klaim Manfaat Investasi Kami hanya membayarkan Nilai Investasi,
untuk transaksi penebusan Polis ini jika ada, atas Polis
Polis apabila:
harus dilengkapi dengan berkas-berkas
sebagai berikut: 1. Dalam jangka waktu 1 (satu) tahun
a. Polis Asli. sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku atau
b. Formulir penebusan Polis yang tanggal pemulihan Polis, Tertanggung
telah diisi lengkap. meninggal karena
karena bunuh diri.
c. Tanda bukti identitas diri yang sah 2. Tertanggung meninggal dalam Masa
dari Anda. Asuransi karena:
d. Dokumen pendukung lain (jika a. Dihukum mati oleh pengadilan;
diperlukan). atau
5. Pengajuan permohonan / klaim atas b. Dengan sengaja melakukan atau
pembayaran Manfaat Asuransi adalah turut serta dalam suatu tindak
sah apabila syarat-syarat sebagaimana kejahatan atau suatu percobaan
disebutkan di dalam Pasal 16 dan Pasal tindak kejahatan, baik aktif
17 Polis ini telah dipenuhi seluruhnya maupun tidak,
tidak, baik langsung atau
dan Kami mempunyai hak untuk tidak langsung;
langsung; atau
menolak permohonan / klaim atas c. Apabila Tertanggung meninggal
pembayaran Manfaat Asuransi yang akibat tindak kejahatan asuransi

13 dari 16
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
 yang dilakukan
dilakukan oleh pihak yang
memiliki atau turut memiliki
kepentingan dalam
Pertanggungan.
Pasal 20
MATA UANG POLIS
1. Transaksi pembayaran Premi dan
Manfaat Asuransi atas Polis adalah
sesuai dengan mata uang Polis.
2. Transaksi pembayaran Premi dan
Manfaat Asuransi atas Polis dengan
mata uang asing :
a. Dapat dilakukan sesuai dengan
mata uang Polis sepanjang tidak
bertentangan dengan peraturan
yang berlaku.
b. Kami berhak untuk menetapkan
mata uang Rupiah yang berlaku
pada transaksi atas Polis apabila
diwajibkan oleh peraturan yang
berlaku.
c. Anda menyadari risiko nilai tukar
mata uang asing terhadap Rupiah
apabila mata uang Rupiah berlaku
pada transaksi atas Polis dimana
nilai tukar mata uang asing
terhadap Rupiah dapat bergerak
naik atau turun setiap saat.
d. Nilai tukar mata uang asing yang
digunakan adalah kurs tengah
Bank Indonesia pada tanggal
transaksi dilakukan.
e. Memiliki risiko dapat terkena
dampak:
- Pengendalian nilai tukar mata
uang asing yang dilakukan oleh
Pemerintah.
- Pergerakan nilai tukar mata uang
asing terhadap Rupiah.
Pasal 21
KEADAAN LUAR BIASA
Apabila terjadi keadaan luar biasa , yang
mana termasuk tetapi tidak terbatas pada
keadaan perang, darurat perang,
pernyataan keadaan bahaya nasional,
revolusi, bencana alam, dan gangguan atau
penutupan bursa efek, perbankan dan
lembaga kliring, Kami berhak untuk
menunda transaksi penarikan sebagian
Nilai Investasi, pengalihan Nilai Investasi
dan/atau penebusan Polis, termasuk
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
pembayaran Manfaat Meninggal untuk
jangka waktu yang tidak melebihi 12 (dua
belas) bulan sejak tanggal pengajuan.
Pasal 22
KETENTUAN DALAM KEADAAN
PERANG
Apabila sebagian atau seluruh wilayah
Republik Indonesia terlibat dalam
peperangan dimana hal ini dinyatakan atau
tidak oleh Pemerintah maka:
1. Semua pembayaran Manfaat
Meninggal yang menjadi kewajiban
Kami akan Kami kenakan potongan
sementara yang besarnya Kami
tentukan dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Satu tahun setelah dinyatakan
berakhirnya keadaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ini, maka Kami
harus menentukan besarnya potongan
yang pasti, sesuai dengan angka tingkat
kematian sebagai akibat perang
tersebut tanpa mengesampingkan
ketentuan-ketentuan yang diberlakukan
Pemerintah.
2. Anda dan/atau Penerima Manfaat
tunduk dan terikat dengan keputusan
Kami mengenai pemotongan tersebut
di atas.
Pasal 23
SYARAT-SYARAT TAMBAHAN
1. Dengan memperhatikan ketentuan
hukum yang berlaku, dan tanpa
mengecualikan dan/atau membatasi
risiko-risiko dan/atau mengurangi
Manfaat Asuransi yang telah diatur
dalam ketentuan Polis ini, Kami berhak
untuk setiap saat mengeluarkan syarat-
syarat tambahan, Endosemen,
addendum/perubahan, dan/atau
dokumen lain sehubungan dengan Polis
dan akan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Polis.
2. Dalam hal Anda memilih korespondensi
melalui email dan buku Polis versi
elektronik sebagaimana pernyataan dan
keterangan yang Anda berikan dalam
SPAJ dan formulir-formulir yang Kami
14 dari 16
 sediakan beserta data tambahan
lainnya (apabila ada) yang menjadi
dasar pertanggungan dan merupakan Pasal 25
bagian yang tidak terpisahkan dari Polis, PENYELESAIAN SENGKETA
maka Anda setuju bahwa Polis versi
elektronik akan dikirimkan ke alamat 1. Apabila timbul sengketa antara Anda
email Anda dan korespondensi beserta dan Kami atau pihak lain yang
komunikasi antara Anda dan Kami berkepentingan dengan Polis, maka
sehubungan dengan Polis dan/atau sengketa dapat terlebih dahulu
produk asuransi (termasuk mengenai diselesaikan melalui musyawarah untuk
syarat-syarat tambahan, Endosemen, mufakat.
addendum/perubahan, pemberitahuan, 2. Anda/Pemegang Polis berhak
laporan, pengkinian data, dokumen- menyampaikan pengaduan kepada
dokumen lainnya) akan dilakukan Kami dan Kami akan segera
melalui media komunikasi menindaklanjuti dan menyelesaikan
digital/elektronik (email, telepon, dan pengaduan tersebut dengan prosedur
media komunikasi digital/elektronik dan peraturan yang ditetapkan oleh
lainnya yang digunakan oleh Kami) baik Otoritas Jasa Keuangan.
saat ini maupun di kemudian hari sesuai 3. Dalam hal pengaduan sebagaimana
dengan prosedur yang berlaku. disebutkan dalam ayat 1 pasal ini tidak
dapat diselesaikan dan tidak mencapai
3. Sehubungan dengan ketentuan pada kesepakatan, Kami dan Anda dapat
ayat 2 Pasal ini, maka Anda memiliki menyelesaikan sengketa di luar
kewajiban untuk selalu menyampaikan pengadilan atau melalui pengadilan
pengkinian data apabila terdapat yang berwenang.
perubahan data dan/atau informasi 4. Penyelesaian sengketa di luar
Anda sebagaimana tercantum dalam pengadilan sebagaimana yang
SPAJ dan formulir-formulir yang Kami dimaksud pada ayat 3 pasal ini,
sediakan beserta data tambahan dilakukan melalui Lembaga Alternatif
lainnya (apabila ada) yang menjadi Penyelesaian Sengketa yang
dasar pertanggungan dan merupakan ditetapkan oleh Otoritas Jasa
bagian yang tidak terpisahkan dari Polis, Keuangan (OJK), antara lain Lembaga
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor
sejak terjadinya perubahan data Jasa Keuangan atau Lembaga
dan/atau informasi tersebut, dan Anda Alternatif Penyelesaian Sengketa
bertanggung jawab untuk segala lainnya yang berwenang dan
konsekuensi atas kelalaian Anda terkait ditetapkan oleh OJK dari waktu ke
dengan hal yang disebutkan dalam ayat waktu.
ini.
Pasal 26
Pasal 24 PENERAPAN PROGRAM ANTI
PENYAMPINGAN HAK DAN HUKUM PENCUCIAN UANG DAN
YANG BERLAKU PENCEGAHAN
PENDANAAN TERORISME
1. Setiap pembatalan Polis dapat
dilakukan tanpa terlebih dahulu harus Kami wajib menolak dan/atau
mendapatkan keputusan pengadilan membatalkan dan/atau mengakhiri
dan sehubungan dengan hal tersebut permohonan pertanggungan asuransi
Kami, Anda dan Tertanggung, dan/atau Polis, dalam hal Pemegang Polis
mengesampingkan Pasal 1266 Kitab dan/atau Tertanggung:
Undang-Undang Hukum Perdata dan a. Tidak memenuhi ketentuan permintaan
setiap perubahannya (apabila ada). data dan informasi yang dibutuhkan
oleh Kami dalam rangka penerapan
2. Polis ini diatur berdasarkan dan tunduk program Anti Pencucian Uang dan
kepada Hukum Negara Republik Pencegahan Pendanaan Terorisme;
Indonesia.

15 dari 16
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
b. Diketahui dan/atau patut diduga
menggunakan dokumen palsu;
c. Menyampaikan informasi yang
diragukan kebenarannya;
d. Memiliki sumber dana transaksi yang
diketahui dan/atau patut diduga
berasal dari hasil tindak pidana;
e. Terdapat dalam daftar terduga teroris
dan organisasi teroris.

Pasal 27
SANKSI

Kami tidak berkewajiban untuk memberikan

atau bertanggung jawab untuk membayar
klaim atau memberikan manfaat apapun di
bawah Polis ini apabila pemberian jaminan,
pembayaran klaim atau adanya ketentuan
pemberian manfaat tersebut akan
menyebabkan Kami terkena sanksi,
larangan atau pembatasan berdasarkan
resolusi PBB atau sanksi perdagangan atau
ekonomi, hukum atau peraturan Uni Eropa,
Inggris Raya atau Amerika Serikat dan/atau
hukum atau peraturan sanksi perdagangan
atau ekonomi lainnya yang berlaku.

Pasal 28
PERJANJIAN BAKU

1. Isi Polis ini telah disesuaikan dengan

peraturan perundang-undangan
termasuk ketentuan Peraturan Otoritas
Jasa Keuangan.
2. Untuk hal-hal yang belum atau tidak
cukup diatur dalam Polis ini, berlaku
ketentuan Kitab Undang-Undang
Hukum Dagang dan atau Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

16 dari 16
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
 SYARAT-SYARAT MANFAAT TAMBAHAN
PAYOR BENEFIT
Pertanggungan Tambahan Payor Benefit
(selanjutnya disebut “Manfaat Tambahan
Payor Benefit”) ini memungkinkan Anda
untuk berhenti membayar Premi Polis Dasar
yang akan datang jika Anda menderita
Cacat Tetap Total (sebelum mencapai usia
65 tahun) atau didiagnosis pertama kali
menderita salah satu Penyakit Kritis
tergantung dari syarat dan ketentuan yang
disebutkan dalam Manfaat Tambahan ini
dan Polis Dasar Anda.
Pasal 1
ISTILAH 4. “Tanggal Efektif Payor Benefit” berarti
1. “Kecelakaan” adalah suatu kejadian
yang terjadi karena adanya unsur
kekerasan dari luar tubuh, secara tiba-
tiba, tidak disengaja, tidak dapat
diperkirakan sebelumnya, akibatnya 5.
dapat dibuktikan dan terlepas dari
sebab-sebab lainnya.
6.
2. “Penyakit” adalah suatu kondisi fisik
yang ditandai dengan
penyimpangan/kelainan patologis dari 7.
keadaan sehat yang normal.
(metacarpophalangeal joint) dan
satu kaki pada atau di atas
pergelangan/mata kaki
(metarsophalangeal joint), atau
e. Satu tangan pada atau di atas
pergelangan tangan
(metacarpophalangeal joint) dan
satu mata, atau
f. Satu kaki pada atau di atas
pergelangan/mata kaki
(metatarsophalangeal joint) dan
satu mata.
tanggal Manfaat Tambahan Payor
Benefit ini mulai berlaku sebagaimana
tercantum dalam halaman Data
Polis/Endosemen.
“Anda” atau “Tertanggung” berarti
Pembayar Premi
“Kami” berarti PT. Asuransi Allianz Life
Indonesia.
”Polis Dasar” berarti Polis Asuransi Jiwa
Unit Link Premi Berkala Anda

3. “Cacat Tetap Total” berarti 8. “Premi Polis Dasar” berarti Premi

ketidakmampuan Anda untuk ambil Berkala dan Premi Top-Up Berkala
bagian dalam pekerjaan untuk (bila dipilih) Polis Dasar Anda
mendapatkan suatu penghasilan
selama lebih dari 180 hari sebagai 9. Aktifitas Hidup Sehari-hari, berarti 6
akibat dari Kecelakaan, Penyakit atau (enam) hal dibawah ini:
kehilangan fungsi anggota tubuh a. Mandi, diartikan sebagai
seumur hidupnya. kemampuan sendiri membersihkan
tubuh saat mandi atau
Kehilangan fungsi Anggota Tubuh menggunakan shower (pancuran)
berarti kehilangan fungsi secara total atau membersihkan tubuh
dan permanen dari anggota-anggota menggunakan cara-cara lainnya
tubuh sebagai berikut : dengan baik.
b. Berpakaian, diartikan sebagai
a. Kedua tangan pada atau di atas kemampuan sendiri untuk
pergelangan tangan mengenakan, melepas,
(metacarpophalangeal joint), atau mengencangkan dan
b. Kedua kaki pada atau di atas melonggarkan segala jenis
pergelangan/mata kaki pakaian.
(metarsophalangeal joint), atau c. Menyuap, diartikan sebagai
c. Kedua mata (penglihatan total kemampuan sendiri untuk menyuap
kedua mata yang tidak dapat makanan yang sudah disiapkan
disembuhkan), atau dan terhidang.
d. Satu tangan pada atau di atas d. Buang Air, diartikan sebagai
pergelangan tangan kemampuan sendiri untuk buang

1 dari 15
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
 air di kamar kecil atau jamban, atau permanen, yang berlangsung
setidaknya mampu menahan lebih dari 24 (dua puluh empat)
buang air untuk menjaga tingkat jam, termasuk infark jaringan
kebersihan diri yang memadai. otak, pendarahan otak,
e. Beralih tempat, diartikan sebagai trombosis atau embolisasi.
kemampuan sendiri untuk Diagnosis ini harus didukung oleh
memindahkan tubuh dari tempat beberapa kondisi tersebut di
tidur ke kursi dengan sandaran bawah ini:
yang tegak. a. Bukti defisit neurologis
f. Berpindah dari satu tempat ke permanent harus
tempat lain pada lantai yang datar ditegakkan oleh dokter
tanpa menggunakan kursi roda. ahli syaraf dan gejala
berlangsung paling sedikit
10. “Pemohon” berarti ahli waris yang sah selama 6 minggu setelah
menurut hukum yang berhak serangan.
mengajukan klaim Manfaat Tambahan b. Penemuan dari
ini. pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging,
11. Penyakit Kritis adalah 49 (empat puluh Computerised Tomography,
sembilan) jenis Penyakit dengan definisi atau pemeriksaan teknik
sebagai berikut: Imaging yang lain yang
sesuai dengan diagnosa
1. Serangan Jantung Pertama dari stroke yang baru.
Infark sebagian otot jantung
sebagai akibat kurangnya Penyakit-penyakit yang
suplai darah ke jantung. Kriteria dikecualikan:
diagnostik yang harus dipenuhi a. Transient Ischaemic
pada saat terjadinya serangan Attacks;
tersebut adalah harus memenuhi b. Kerusakan otak yang
3 (tiga) kriteria dari 5 (l i ma ) disebabkan oleh
kriteria tersebut di bawah ini di Kecelakaan atau luka,
mana sesuai dengan diagnosa infeksi, vasculitis, dan
serangan jantung pertama : Penyakit radang;
a. Adanya nyeri dada khas c. Penyakit pembuluh darah
pada saat serangan; yang mempengaruhi mata
.b Terjadinya perubahan- dan syaraf mata;
perubahan gambaran d. Gangguan ischaemic dari
elektrokardiogram yang vestibular system
khas untuk Infark
Myocardial stadium dini 3. Operasi Jantung Koroner
dan; Operasi dengan membuka
c. Terjadinya peningkatan dinding dada, untuk melakukan
pada kadar enzim jantung operasi pada satu atau lebih
CK-MB; pembuluh darah arteri jantung
d. Terjadinya peningkatan karena penyempitan atau
Troponin (T or I); sumbatan pada pembuluh arteri
e. Left Ventricular Ejection tersebut. Diagnosa ditegakkan
fraction kurang dari 50% berdasarkan Angiography yang
(lima puluh persen) yang menunjukan adanya
berlangsung selama 3 penyumbatan arteri koroner
(tiga) bulan atau lebih yang bermakna dan prosedur
setelah serangan. untuk itu harus berdasarkan
pertimbangan yang dibuat oleh
2. Stroke dokter ahli jantung.
Serangan serebrovaskuler Tidak termasuk teknik yang tidak
apapun, yang mengakibatkan memerlukan pembedahan,
gejala neurologis yang seperti Angioplasti atau laser.

2 dari 15
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
 berdasarkan klasifikasi
4. Operasi Penggantian Katup yang sama atau
Jantung klasifikasi Lesser,
Operasi dengan membuka - T1N0M0 Papillary
jantung untuk mengganti atau microcarcinoma kelenjar
memperbaiki katup-katup thyroid dengan diameter
jantung sebagai akibat kurang dari 1 cm,
rusaknya katup jantung. - Papillary microcarsinoma
Diagnosa katup jantung kantung kemih, dan
abnormal harus ditegakkan - Chronic Lymphocytic
berdasarkan kateterisasi Leukemia kurang dari RAI
jantung atau echocardiogram stage 3;
dan prosedur pemeriksaan - Semua tumor yang
tersebut harus berdasarkan disebabkan karena infeksi
pertimbangan yang dibuat oleh HIV.
dokter ahli jantung.
6. Gagal Ginjal
5. Kanker Gagal ginjal tahap akhir, yang
Penyakit yang ditandai dengan diperlihatkan sebagai gagal
adanya tumor ganas akibat berfungsinya kedua ginjal yang
pertumbuhan sel yang tidak kronis dan tidak dapat pulih
terkendali dan menyebarnya kembali, sehingga memerlukan
sel tumor ganas serta invasi dialysis ginjal yang teratur atau
ke jaringan. Jenis tumor ganas transplantasi ginjal.
yang dimaksud mencakup
leukimia, limfoma dan sarkoma. 7. Kelumpuhan
Diagnosa harus ditegakkan Hilangnya fungsi sedikitnya
berdasarkan pemeriksaan kedua tangan atau kedua kaki,
jaringan dan didiagnosa oleh atau satu lengan dan satu kaki,
Oncologist atau Pathologist. secara total dan tetap, dan
Penyakit-penyakit yang berlangsung secara terus-
dikecualikan: menerus paling sedikit selama 6
- Carsinoma Insitu dan (enam) minggu. Kondisi ini harus
tumor yang secara ditegakkan oleh dokter ahli
histologi mengambarkan syaraf. Luka akibat perbuatan
prekanker atau tidak yang disengaja oleh diri sendiri
invasif, termasuk hal ini dikecualikan dari Penyakit ini.
adalah Carsinoma In Situ
payudara, Cervical 8. Multiple Sclerosis
Dysplasia CIN 1, CIN 2 dan Penyakit yang menyebabkan
CIN 3. kerusakan sistem syaraf pusat
- Hyperkeratoses, basal secara progresif dan telah
cell and squamous skin mengalami kondisi sebagai
cancer, dan melanoma berikut :
dengan ketebalan yang - Telah terjadi deficit
kurang dari 1,5 mm neurologis multiple
Breslow, atau kurang dari setidaknya selama 6 bulan,
Clark Level 3 kecuali ada akibat demielinisasi di otak
bukti yang menunjukan dan sum-sum tulang
adanya penyebaran; belakang.
- Kanker Kelenjar Prostat - Diagnosa secara pasti telah
yang berdasarkan ditegakkan oleh dokter
pemeriksaan jaringan spesialis syaraf, setelah
demikian juga terdapatnya satu atau lebih
dengan TNM klaisfikasi episode gangguan
T1a atau T1b atau neurologis, yang melibatkan
kanker kelenjar prostate berbagai kombinasi defisit

3 dari 15
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
 neurologis diantara optic neurosis dan psikosis,
nerves, batang otak, sumsum Penyakit kejiwaan.
tulang belakang, fungsi - Kerusakan otak karena
koordinasi atau fungsi penggunaan Alkohol.
sensorik.
11. Koma
9. Transplantasi Organ Vital Tubuh Keadaan tidak sadar tanpa
Mengalami operasi sebagai adanya reaksi atau respons
penerima transplantasi dari terhadap rangsangan eksternal
seorang donor ke Tertanggung dan atau kebutuhan internal yang
sudah menenuhi salah satu dari berlangsung terus-menerus
kedua hal dibawah ini : sehingga memerlukan alat
- Organ yang ditransplantasikan penunjang kehidupan termasuk
adalah salah satu organ harus digunakannya respirator
berikut: ginjal, hati, jantung, selama sedikitnya 96 (sembilan
paru-paru, pancreas. puluh enam) jam. Defisit
- Transplantasi sum-sum tulang. neurologis permanen harus ada
dan secara terus-menerus
Yang tidak termasuk dalam klaim diderita minimal selama 30 (tiga
kondisi kritis Transplantasi Organ puluh) hari. Koma yang
Vital Tubuh adalah transplantasi diakibatkan langsung oleh
organ-organ yang lain selain yang penyalahgunaan alkohol atau
diatas, atau hanya bagian-bagian obat merupakan perkecualian.
tertentu dari organ, jaringan, sel
atau transplantasi sel induk (stem 12. Penyakit Parkinson
cell) lain. Diagnosa yang pasti tanpa
keraguan mengenai Penyakit
10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Parkinson Idiopatic yang
Otak Organik Degeneratif yang diberikan oleh dokter ahli saraf
tidak dapat pulih kembali. dan direkomendasi oleh
Kemunduran atau hilangnya dokter Penanggung dimana
kemampuan intelektual atau keadaan Tertanggung tidak
tingkah laku yang tidak dapat dikontrol dengan obat-
normal yang dibuktikan melalui obatan; menunjukan tanda-
keadaan klinis dan kuesioner tanda kerusakan yang
atau test standar yang dapat progresif. Pertanggungan ini
diterima mengenai Penyakit hanya untuk Penyakit Parkinson
Alzheimer atau gangguan otak idiopatik saja. Semua bentuk
organik degeneratif yang tidak Parkinson lainnya tidak
dapat pulih kembali, yang termasuk dalam pertanggungan
mengakibatkan penurunan ini.
fungsi mental dan sosial yang Ketidakmampuan dalam
nyata sehingga diperlukan melakukan Aktifitas Hidup
pengawasan terus-menerus Sehari-hari dengan atau tanpa
terhadap Tertanggung. alat bantu minimal 3 (tiga) dari
Terjadinya degenerasi progresif 6 (enam) Aktifitas Hidup
dari sel-sel kornu anterior Sehari-hari dan ketidak
medula spinalis (lesi lower motor mampuan tersebut berlangsung
neuron), traktus kortiko spinalis secara terus menerus selama
(lesi upper motor neuron) dan paling sedikit 6 (enam) bulan.
nuklei motorik batang otak. Aktifitas Hidup Sehari-hari (sesuai
Diagnosa harus secara klinis dengan Pasal 1 butir 9):
dikonfirmasikan oleh dokter ahli - Mandi
yang sesuai yang ditunjuk oleh - Berpakaian
Penanggung. Penyakit yang - Menyuap
dikecualikan : - Buang air
- Penyakit Non Organis seperti - Beralih tempat

4 dari 15
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
 - Berpindah tempat degenerasi progresif pada
Parkinson yang disebabkan oleh batang otak dan Anterior horn
penggunaan obat-obatan cells atau neuron bulbar
dikecualikan dari Penyakit ini. efferent termasuk atropi otot
spinal, progresif bulbar palsy,
13. Terminal Illness amyotrophic lateral sclerosis dan
Dalam kondisi Penyakit atau primary lateral sclerosis. Dan
stadium akhir yang diderita didukung oleh bukti yang pasti
Tertanggung berdasarkan dari tanda-tanda dan defisit
diagnosis dari dokter pemeriksa neurologis yang menetap serta
serta hal tersebut telah disetujui oleh dokter
disetujui oleh dokter Penanggung. Dan diagnosis
Penanggung memprediksi harus ditegakkan oleh dokter
bahwa harapan hidup ahli syaraf.
Tertanggung kurang dari 12
(dua belas) bulan. 17. Muscular Dystrophy
Terminal Illness yang disebabkan Kumpulan dari Penyakit
oleh infeksi HIV dikecualikan dari degenerasi otot herediter yang
Penyakit ini. menyebabkan kelemahan atau
atropi dari otot. Diagnosa harus
14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap ditegakkan secara pasti oleh
Akhir dokter ahli syaraf, dan bukti
Penyakit paru-paru tahap akhir tersebut harus didasarkan atas
termasuk Penyakit paru-paru penilaian kegiatan sehari-hari
intersisial yang disebabkan oleh menegaskan ketidakmampuan
Penyakit gagal pernafasan yang Tertanggung untuk melakukan
kronik. aktivitas sehari-hari dengan
Diagnosa ditegakkan oleh dokter atau tanpa bantuan, minimal 3
ahli paru dan harus memenuhi (tiga) dari 6 ( e n a m ) Aktifitas
gejala atau bukti tersebut di Hidup Sehari-hari yang
bawah ini: berlangsung paling sedikit
- Memerlukan terapi selama 6 (enam) bulan.
suplementasi oksigen yang Aktifitas Hidup Sehari-hari
ekstensif dan permanen (sesuai dengan Pasal 1 butir 9):
untuk kondisi hipoksemia- - Mandi
nya dan. - Berpakaian
- Hasil test FEV1 harus - Menyuap
kurang dari 1 liter, - Buang air
- Sesak nafas pada saat - Beralih tempat
istirahat - Berpindah tempat

15. Penyakit Hati Kronis 18. Anemia Aplastis

Penyakit hati tahap akhir yang Gagal berfungsinya sum-sum
ditandai dengan semua hal tulang yang kronis dan persisten
berikut: yang mengakibatkan anemia,
a. Kuning yang permanen neutropenia dan
b. Ascites thrombositopenia yang
c. Hepatic encephalopathy memerlukan sedikitnya salah
Penyakit hati kronis karena satu perawatan di bawah ini:
alkohol dan obat - obatan tidak a. Transfusi darah
termasuk dalam pertanggungan b. Obat penstimulasi sum-sum
ini. tulang
c. Obat immunosupresif
16. Penyakit Motor Neuron d. Transplantasi sum-sum
Diagnosa yang pasti tanpa tulang
keraguan mengenai Penyakit
Motor Neuron yang disebabkan Diagnosa harus ditegakkan oleh

5 dari 15
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
 dokter ahli darah kateterisasi jantung, yang
(Haematologist). menyebabkan gangguan fisik
secara menetap dan
19. Operasi Pembuluh Aorta berdasarkan Classification
Operasi yang dilakukan untuk Cardiac Impairment The New
memperbaiki Penyakit pada York Heart Assosiation (NYHA)
pembuluh aorta berupa termasuk minimal kelas IV (Tidak
aneurisma, penyempitan, mampu melakukan kegiatan fisik
penyumbatan yang memerlukan apapun gejala-gejala dapat
eksisi dan operasi penggantian timbul pada saat istirahat).
aorta yang sakit dengan
membuka rongga perut atau 22. Meningitis Bakteri
rongga dada. Aorta yang Meningitis bakteri yang
dimaksud dengan definisi ini menimbulkan peradangan
adalah aorta thorakalis dan selaput otak atau sum-sum
abdominalis tidak termasuk tulang belakang sehingga
cabang-cabang dari Aorta terjadinya ketidakmampuan
tersebut. neurologis yang permanen
Pembedahan yang bersifat dan berlangsung paling sedikit
minimal invasive atau teknik intra 6 (enam) minggu.
arterial dikecualikan dari Dimana diagnosanya harus
ketentuan ini. dikonfirmasi oleh dokter ahli
syaraf, dan didapatkan
20. Hepatitis Fulminant adanya infeksi bakteri didalam
Gagal hati sebagai akibat dari cairan otak yang didapatkan
submasif atau masif kematian dari punksi lumbal.
parenchym hati yang
disebabkan oleh Hepatitis virus. 23. Tumor Jinak Otak
Hepatitis Fulminant oleh karena Ancaman hidup yang
percobaan bunuh diri, disebabkan oleh tumor otak
keracunan, kelebihan dosis yang bukan kanker yang
karena pemakaian obat-obat menimbulkan kerusakan otak
terlarang dan kadar alkohol dan gejala-gejala khusus dari
yang berlebihan dikecualikan peningkatan tekanan di dalam
dari pertanggungan ini. tengkorak seperti papilloedema
Kriteria diagnostik yang harus (pembengkakan papill),
ada: gangguan mental, gila dan
- Pengecilan hati secara cepat. gangguan indra yang telah
- Kematian parenchym hati dikonfirmasikan oleh dokter ahli
meliputi hampir seluruh syaraf. Adanya tumor yang
lobus hati. Dan mendasarinya harus
menimbulkan kerusakan dikonfirmasikan secara CT Scan
reticular dan fungsinya. atau MRI.
- Tes fungsi hati yang Kista, granuloma, kelainan
memperlihatkan adanya bentuk pada atau dari arteri
kerusakan parenchym hati atau vena dari otak (AVM),
yang masif. hematoma, dan tumor kelenjar
- Icterus yang nyata. pituitary atau tulang punggung
- Hepatic encephalopathy. dikecualikan dari Penyakit ini.

21. Pulmonary Arterial Hypertension 24. Radang Otak

Primer Diagnosa inflamasi dari otak
Penyakit Pulmonary Arterial (cerebral hemisphere, brainstem
Hypertension Primer yang atau cerebellum) yang
menunjukkan pembesaran diakibatkan karena infeksi virus,
ventrikel kanan yang ditegakkan yang menimbulkan komplikasi
berdasarkan pemeriksaan klinis, bermakna yang berlangsung

6 dari 15
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
 paling sedikit selama 6 (enam) ini harus berlangsung terus
minggu, mencakup defisit menerus minimal 1 (satu) bulan.
syaraf permanen/menetap dan
dikonfirmasi oleh dokter ahli 29.. Penyakit Jantung Koroner Lain
syaraf. Defisit syaraf Yang Serius
permanen/menetap dapat Penyempitan dari salah satu arteri
berupa retardasi mental, emosi koroner dengan minimal 75%
yang labil, gangguan (tujuh puluh lima persen) dan 2
penglihatan, gangguan (dua) arteri koroner lainnya
pendengaran, gangguan dengan minimal 60% (enam
berbicara, kelemahan atau puluh persen) yang dibuktikan
kelumpuhan. dengan coronary arteriography,
Radang otak yang disebabkan tanpa memandang apakah
oleh infeksi HIV dikecualikan dari operasi sudah dilakukan atau
Penyakit ini. belum.
Arteri koroner yang dimaksud
25. Luka Bakar adalah Left Main Coronary
Luka bakar derajat tiga (Seluruh Artery (LC), Left Anterior
lapisan Kulit) minimal 20% (dua Descending Artery (LAD),
puluh persen) dari luas Circumflex Artery dan Right
permukaan tubuh Tertanggung. Coronary Artery (RC).

26. Poliomyelitis 30. Angioplasti dan penatalaksanaan

- Virus polio adalah
penyebabnya, dan
- Kelumpuhan dari otot
anggota gerak atau otot
pernafasan yang
menyebabkan Tertanggung
tidak dapat m elakukan 3
(tiga) dari 6 (enam) Aktifitas
Hidup Sehari-hari secara
terus-menerus selama
minimal 3 (tiga) bulan.
27. Trauma Kepala Serius
Kecelakaan yang menyebabkan
luka pada kepala yang
ditimbulkan oleh suatu kekerasan
fisik yang asalnya dari luar tubuh
sehingga mengakibatkan defisit
neurologis yang menimbulkan
ketidakmampuan total dari
tertanggung untuk melakukan 3
dari 6 Aktifitas Hidup Sehari-hari
secara terus menerus selama
minimal 6 bulan. Diagnosa ini
harus ditegakkan oleh dokter ahli
syaraf dan didukung oleh
pemeriksaan penunjang.
28. Apallic Syndrome
Kerusakan cortex otak secara
menyeluruh dengan batang otak
yang masih normal. Diagnosa ini
harus ditegakkan oleh dokter
ahli syaraf dan kondisi Penyakit
invasif lainnya untuk Penyakit
Jantung Koroner
Batasan pembayaran manfaat
ini adalah 10% (sepuluh persen)
dari t otal Uang Pertanggungan
Penyakit Kritis (Critical Illness
Plus) atau maksimal tidak lebih
dari Rp 200.000.000 (dua ratus
juta Rupiah) setelah
Tertanggung melakukan
ballooning angioplasty atau
intra arterial kateter untuk
mengobati penyempitan minimal
pembuluh koroner 60% (enam
puluh persen) dari satu atau lebih
pembuluh darah arteri koroner
yang major yang dibuktikan dari
angiographic. Revascularisasi ini
harus sesuai indikasi dan
consultan cardiologist atau
dokter specialis jantung.
Arteri koroner yang dimaksud
adalah Left Main Coronary
Artery (LC), Left Anterior
Descending Artery (LAD),
Circumflex Artery dan Right
Coronary Artery (RC).
Pembayaran manfaat tersebut
di atas untuk Penyakit ini hanya
dilakukan 1 (satu) kali saja dan
sisa dari manfaat yang ada
untuk program tambahan
Penyakit Kritis (Critical Illness
Plus) lainnya akan diteruskan

7 dari 15
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
 dengan sisa sebesar 90% Human Immunodeficiency
(sembilan puluh persen) dari Virus (HIV) melalui transfusi
Jumlah Uang Pertanggungan darah dengan kondisi
Penyakit Kritis (Critical Illness sebagai berikut :
Plus). 1. Transfusi darah yang
Tindakan Diagnostik dengan secara medis diperlukan
angioplasty dikecualikan dari dan diberikan karena
Penyakit ini. merupakan bagian dari
pengobatan.
31. Lupus Eritematosus Sistemik 2. Transfusi darah
(Systemic Lupus Erythematosus) dilakukan di Indonesia
Penyakit autoimun yang setelah Tanggal Polis
multisistemik dan multifaktor berlaku, atau tanggal
yang ditandai oleh peningkatan perubahan
auto-antibodi yang menyerang pertanggungan yang
berbagai antigen tubuh. Jenis mana yang terjadi paling
Lupus Eritematosus Sistemik yang akhir.
ditanggung dalam manfaat ini 3. Sumber infesi dipastikan
hanya dibatasi pada jenis-jenis berasal dari lembaga
Lupus Eritematosus Sistemik yang yang menyelenggarakan
melibatkan ginjal (Class III transfusi darah dan
sampai Class V Lupus Nefritis, lembaga tersebut dapat
yang dipastikan dengan biopsy melacak asal dari darah
ginjal, dan sesuai dengan yang terinfeksi HIV
klasifikasi WHO). Yang tidak tersebut, dan
termasuk dalam klaim Penyakit 4. Tertanggung bukan
Kritis (Critical Illness Plus) Lupus merupakan penderita
Eritematosus Sistemik ini adalah Thalassaemia major atau
jenis lupus lainnya, yaitu jenis Haemophilia.
lupus diskoid dan jenis-jenis yang
melibatkan persendian dan sistem B. Infeksi Human
hematologi. Immunodeficiency Virus (
HIV) didapatkan dari suatu
Penegakan diagnosis Lupus Kecelakaan akibat dari
Eritematosus Sistemik harus pekerjaannya yang terjadi
dilakukan oleh seorang Dokter setelah Tanggal Polis berlaku
Spesialis Rheumatologi dan atau tanggal perubahan
Imunologi. pertanggungan, mana yang
paling akhir, selama
Klasifikasi WHO Lupus Nefritis : Tertanggung
Class I : Minimal Change melaksanakan tanggung
Lupus jawab profesi yang normal
Glomerulonephritis dari pekerjaannya di
Class II : Messangial Lupus Indonesia, dengan mengikuti
Glomerulonephritis bukti dan ketentuan yang
Class III : Focal Segmental ada di perusahaan sebagai
Proliverative Lupus berikut :
Glomerulonephritis 1. Infeksi HIV yang timbul
Class IV : Diffuse Proliferative dikarenakan Kecelakaan
Lupus akibat dari pekerjaannya
Glomerulonephritis tersebut harus dalam
Class V : Membranous Lupus waktu 30 (tiga puluh) hari
Glomerulonephritis sejak tanggal Kecelakaan
terjadi, dan
32.. HIV Yang didapatkan melalui 2. Bukti bahwa Kecelakaan
Transfusi Darah dan Pekerjaan akibat dari pekerjaannya
A. Tertanggung terinfeksi oleh tersebut adalah

8 dari 15
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
 penyebab timbulnya Tidak dapat disembuhkan dan
infeksi HIV, dan kehilangan total kemampuan
3. Bukti bahwa berbicara sebagai akibat dari
seroconversion dari HIV Kecelakaan atau Penyakit pada
negatif menjadi HIV pita suara. Ketidakmampuan
positif terjadi dalam berbicara ini harus berlangsung
waktu 180 (seratus secara terus menerus selama
delapan puluh) hari kurun waktu 12 (dua belas)
setelah Kecelakaan bulan. Diagnosa Penyakit ini
terjadi. Bukti ini harus harus didukung oleh bukti-bukti
dilengkapi dengan pendukung dari dokter spesialis
melakukan test antibodi Telinga, Hidung dan Tenggorokan
HIV negatif dalam (THT).
waktu 5 (lima) hari sejak Semua Penyakit kejiwaan dan
tanggal Kecelakaan mental dikecualikan dari Penyakit
akibat dari pekerjaannya. ini.
Infeksi HIV yang disebabkan oleh
penyebab lain termasuk kegiatan 35. Kebutaan
seksual dan penggunaan obat- Kehilangan daya penglihatan
obatan secara Intavena dari kedua mata yang total
dikecualikan dari Penyakit ini. dan tidak dapat disembuhkan
Manfaat ini hanya berlaku jika sebagai akibat dari Penyakit
pekerjaan Tertanggung adalah atau Kecelakaan. Kebutaan
Tenaga Medis, pelajar Tenaga tersebut harus didiagnosa oleh
Medis, perawat berijazah, teknisi dokter spesialis mata
laboratorium, dokter gigi, (opthalmologist).
paramedis, bekerja di pusat
kesehatan dan klinik ( di 36. Skleroderma progresif
Indonesia). Suatu Penyakit pembuluh darah
Manfaat ini tidak berlaku kolagen yang sistemik yang
apabila point A dan B telah menyebabkan terjadinya fibrosis
dilakukan pengobatan medis menyeluruh secara progresif
untuk mengobati AIDS atau didalam kulit, pembuluh darah
untuk mengobati dampak dari dan organ-organ tubuh yang
infeksi virus HIV, atau lain. Diagnosa Penyakit ini harus
penatalaksanaan untuk didukung oleh biopsi dan bukti
mencegah terjadinya AIDS. pendukung hasil serologi dan
Pengobatan yang dimaksud Penyakit ini harus sesuai dengan
adalah pengobatan yang proporsi sistemik yang
membuat HIV tidak aktif dan berhubungan dengan jantung,
tidak menyebabkan infeksi. paru-paru dan ginjal.

33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra Pengecualian untuk Penyakit ini

pendengaran) adalah:
Telah terjadi kehilangan daya - Skleroderma lokal
dengar yang total dan tidak dapat (skleroderma yang linear
pulih kembali yang terjadi pada atau morphea)
kedua telinga, sebagai akibat dari - Eosinophilic Fascitis; and
suatu Penyakit atau Kecelakaan. - Sindrom CREST
Ketulian tersebut ditegakkan
diagnosisnya oleh dokter spesialis 37.. Penyakit Kista Medullary
THT, dimana tertanggung memiliki Penyakit ginjal yang progresif
ambang dengar di atas 90 herediter dikarakteristikan
desibel. dengan adanya kista pada
medulla, tubular atrophy dan
34. Bisu (Kehilangan Kemampuan intestitial fibrosis dengan
Bicara) manifestasi anemia secara klinis,

9 dari 15
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
 polyuria dan kehilangan sodium
melalui ginjal, berkembang
menjadi gagal ginjal yang kronis.
Diagnosis ini harus didukung oleh
biopsy ginjal.
38. Cardiomyopathy
Diagnosis yang telah ditegakkan
oleh dokter ahli jantung bahwa
cardiomyopathy disebabkan oleh
kerusakan fungsi bilik Ventrikel
jantung, ditunjukan oleh hasil
ECG yang tidak normal dan
dikonfirmasikan oleh
echocardiography dan
menyebabkan ketidakmampuan
fisik secara permanent dengan
derajat paling sedikit pada Class
III sesuai dengan New York
Association Classification of
Cardiac Impairment
Class III - Ketidak mampuan
yang bermakna ditandai dengan
- Pasien dalam kondisi yang
nyaman dalam posisi istirahat
tapi kemampuan dalam
menjalankan aktivitas sehari-hari
sangat terbatas dari biasanya
dan menunjukan gejala-gejala
dari gagal jantung kongestif
Class IV - Ketidakmampuan
melakukan aktivitas apapun.
Gejala-gejala gagal jantung
kongestif timbul meskipun dalam
kondisi istirahat. Setiap ada
peningkatan aktifitas secara
fisik, ketidaknyamanan akan
terjadi.
Cardiomyopathy yang langsung
berhubungan dengan
penyalahgunaan minuman
beralkohol dikecuali kan dari
Penyakit ini.
39. Aneurisma pembuluh darah otak
yang mensyaratkan
pembedahan.
Pembedahan otak untuk
memperbaiki pelebaran yang
tidak normal dari pembuluh
darah arteri cerebral yang
melibatkan semua lapisan dari
tiga lapisan dinding pembuluh
darah arteri cerebral. Diagnosa
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
harus ditegakkan oleh dokter ahli
bedah syaraf dengan
menggunakan pemeriksaan
standar cerebral angiography
dimana hasil pemeriksaan
tersebut mengindikasikan untuk
dilakukan operasi terbuka.
Pengecualian :
- Infeksi dan mycotic
aneurysma
- Craniotomi terbatas dan
prosedur burr hole
40. Terputusnya akar-akar syaraf
Plexus brachialis
Kehilangan fungsi sensorik yang
menetap dan keseluruhan dari
anggota gerak atas yang
disebabkan oleh terputusnya 2
(dua) atau lebih akar syaraf
plexus brachialis yang
diakibatkan oleh Kecelakaan
atau luka. Luka yang menyeluruh
dari 2 (dua) atau lebih akar
syaraf harus dikonfirmasi dengan
pemeriksaan electrodiagnostic
yang dilakukan oleh dokter ahli
syaraf.
41. Stroke yang memerlukan operasi
arteri carotid
Operasi arteri carotid (Carotid
Endarterectomy) oleh dokter ahli
bedah syaraf yang diperlukan
untuk membuang timbunan plak
di arteri carotid pada stroke yang
telah berlangsung lebih dari 6
(enam) bulan. Operasi ini harus
ada indikasi dibutuhkan secara
medis (medically necessary) oleh
dokter ahli syaraf untuk
mencegah berulangnya
serangan ischemic
cerebrovascular.
42. Operasi scoliosis idiopatik
Operasi scoliosis idiopatik (yang
tidak diketahui penyebabnya)
dimana dilakukan dengan
operasi spinal untuk mengkoreksi
curvature tulang belakang yang
tidak normal kembali kebentuk
normal (berbentuk garis lurus
yang tampak dari punggung).
Yang dimaksud kondisi scoliosis
ini adalah posisi curva tulang
10 dari 15
 belakang melebihi dari 40 derajat
sudut cobb.
Pengecualian :
Kelainan bentuk tulang belakang
yang disebabkan karena
kelainan bawaan (congenital)
dan Penyakit neuromuscular.
43. Pankreatitis menahun yang
berulang
Pankreatitis menahun yang
berulang sebagai akibat dari
kerusakan pankreas yang berat
dan progresif, dimana kondisi ini
disebabkan :
- Pankreatitis akut yang terjadi
berulang selama 2 (dua)
tahun berturut-turut;
- Penumpukan kalsium yang
merata di pankreas yang
dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan imaging; dan
- Kegagalan fungsi pankreas
yang menahun dan
berlangsung terus menerus
yang menyebabkan
gangguan penyerapan di
usus (lemak berlebih dalam
feces) atau Penyakit kencing
manis.
Pengecualian :
Pankreatitis menahun berulang
yang langsung disebabkan oleh
penggunaan alkohol.
44. Penyakit Kaki Gajah Kronis
Penyakit kaki gajah kronis
dengan karakteristik :
- Pembengkakan yang berat
dan menetap mulai dari
lengan dan kaki atau bagian
tubuh lain yang diakibatkan
oleh lympatic obstruction
(penyumbatan kelenjar
Limfe); dan
- Ditemukan adanya infeksi
microfilaria dari hasil
pemeriksaan laboratorium.
Pengecualian :
Lymphatic obstruction
(penyumbatan kelenjar limfe)
disebabkan oleh Penyakit akibat:
- hubungan seksual,
- kanker,
- luka,
- bekas luka operasi,
- radiasi,
- gagal jantung atau
- kelainan congenital.
45. Hilangnya kemandirian hidup
Hilangnya kemandirian hidup
dimana menyebabkan
ketidakmampuan menetap
(permanen) untuk melakukan 3
(tiga) dari 6 (enam) Aktifitas
Hidup Sehari-hari dengan atau
tanpa alat pendukung, alat
khusus atau alat bantu lain, yang
terjadi selama 6 (enam) bulan
berturut-turut. Hilangnya
kemandirian hidup ini harus
dikonfirmasi oleh dokter ahli.
Pengertian kata “Permanen
(menetap)” adalah
keadaan/kondisi yang tidak
dapat disembuhkan lagi.
Definisi Aktifitas Hidup Sehari-hari
sesuai dengan Pasal 1 butir 9.
46. Necrotising Fasciitis atau
Gangrene
Necrotising Fasciitis dengan
karakteristik sebagai berikut :
- Gejala-gejala klinis yang
memenuhi kriteria diagnostik
untuk Necrotising Fasciitis;
- Infeksi bakteri spesifik; dan
- Kerusakan otot yang luas
yang menyebabkan
kehilangan yang total dan
tetap yang mengenai bagian
tubuh.
47. Rheumatoid Arthritis Berat
Rheumatoid arthritis kronis
sebagai akibat gangguan
autoimun yang didiagnosa oleh
dokter ahli Rheumatology dan
Immunology. Karakteristik dari
Penyakit ini adalah harus
memenuhi semua kriteria :
- Berdasarkan diagnosa dari
American College of
Rheumatology, dan
- Kerusakan dan kelainan
bentuk paling sedikit 3 (tiga)
dari sendi-sendi berikut ini :
sendi tangan

11 dari 15
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
 interphalangeal, sendi Penyakit ini ditegakkan oleh
pergelangan tangan, siku, dokter ahli anak atau dokter ahli
lutut, persendian pinggul, lain yang sesuai.
pergelangan kaki, tulang
leher atau sendi kaki 12. ”Masa Tunggu” berarti jangka waktu
interphalangeal. Semua antara tanggal sejak Tertanggung
gejala yang timbul harus dinyatakan secara medis menderita
dikonfirmasi dengan Cacat Tetap Total atau didiagnosa
pemeriksaan klinis dan studi untuk pertama kalinya menderita salah
Imaging yang satu Penyakit Kritis, sampai dengan
memperlihatkan adanya tanggal persetujuan klaim Manfaat
perubahan tersebut, dan Tambahan ini.
- Ketidakmampuan fisik
menyebabkan Pasal 2
ketidakmampuan melakukan MANFAAT ASURANSI
3 (tiga) dari 6 (enam) Aktifitas
Hidup Sehari-hari tanpa 1. Selama Polis Dasar Anda dan Manfaat
bantuan orang lain secara Tambahan ini masih berlaku, apabila
terus menerus selama Anda menderita Cacat Tetap Total atau
periode minimal 6 (enam) didiagnosa pertama kali menderita
bulan. salah satu Penyakit Kritis, Anda tidak
harus membayar Premi Polis Dasar :
Definisi Aktifitas Hidup Sehari-hari
sesuai dengan Pasal 1 butir 9. a. Mulai tanggal jatuh tempo
berikutnya setelah klaim
48. Colitis Ulcerative Berat (Crohn’s berdasarkan Manfaat Tambahan
disease) ini disetujui oleh Kami sampai Anda
Penyakit yang ditandai dengan berulang tahun yang ke 65 tahun,
karakteristik memenuhi minimal 2 tanpa memperhatikan bahwa Anda
(dua) kriteria dari ketentuan di meninggal dunia sebelum
bawah ini : mencapai usia 65 tahun, dan
- Pengangkatan total usus
besar; b. Premi Polis Dasar yang jatuh tempo
- Pengangkatan sebagian akan Kami bayarkan dan Premi
atau beberapa bagian dari Polis Dasar akan digunakan untuk
usus dengan beberapa kali membeli Unit dan alokasi Premi
pembedahan yang berbeda; akan berdasarkan alokasi Premi
- Ascending sclerosing berikutnya dari pembayaran Premi
cholangitis sebagai Penyakit Polis Dasar Anda yang terakhir.
penyerta dengan Penyakit ini;
- Hepatitis aktif kronis 2. Supaya Manfaat Tambahan ini berlaku,
autoimmune dan sirosis yang Anda harus memenuhi syarat-syarat
dibuktikan dengan sebagai berikut:
pemeriksaan pathology.
- Karsinoma in situ usus besar a. Cacat Tetap Total atau Penyakit
Kritis Anda terjadi setelah melewati
49. Penyakit Kawasaki Yang Periode Eliminasi; dan
Mengakibatkan Komplikasi Pada
Jantung b. Jika Anda tidak mendapat
Komplikasi pada jantung berupa penghasilan dalam waktu 6 (enam)
pelebaran/aneurisma dari arteri bulan atau Anda pensiun sebelum
coroner yang berlangsung secara menderita Cacat Tetap Total maka
terus menerus selama 6 (enam) Anda harus tidak mampu untuk
bulan yang diakibatkan oleh melakukan paling sedikit 3 (tiga)
Penyakit kawasaki dan dari 6 (enam) Aktifitas Hidup
dibuktikan dengan pemeriksaan Sehari-hari; dan
echocardiografi. Diagnosa dari

12 dari 15
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
 c. Tidak dapat disebut Cacat Tetap
Total jika Anda hanya tidak mampu
untuk melakukan pekerjaan yang
sama seperti sebelumnya atau jika
Anda tidak mampu untuk
melakukan pekerjaan dimana latar
belakang pelatihan, pendidikan
atau pengalaman kerja tidak
sesuai; dan Anda belum mencapai
usia 65 tahun ketika Anda
menderita Cacat Tetap Total atau
didiagnosa menderita salah satu
Penyakit Kritis;
d. Anda harus melanjutkan membayar
Premi Polis Dasar selama Masa
Tunggu dimana Kami akan
membayar kembali setelah Kami
menyetujui klaim Manfaat
Tambahan ini.
Pasal 3
PERIODE ELIMINASI
Dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak
tanggal mulai berlakunya Pertanggungan
Tambahan Payor Benefit ini atau sejak
tanggal pemulihan Manfaat Tambahan
Payor Benefit, tidak akan ada maslahat
yang dibayarkan dari Pertanggungan
Tambahan Payor Benefit ini.
Pasal 4
PEMBERITAHUAN DAN BUKTI KLAIM
1. Klaim Cacat Tetap Total
a. Formulir klaim Cacat Tetap Total
disertai dengan dokumen
pendukung yang lengkap dan
diserahkan kepada Kami selambat-
lambatnya 210 (dua ratus sepuluh)
hari sejak tanggal terjadinya Cacat
Tetap Total
b. Dokumen pendukung
sebagaimana disebutkan dalam
butir 1.a diatas mencakup, antara
lain:
1. Surat Keterangan Dokter yang
merawat dan menyatakan
bahwa Anda menderita Cacat
Tetap Total;
2. Foto Rontgen bagian tubuh
yang cacat;
3. Fotocopy kartu identitas Anda
yang masih berlaku;
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
4. Berita acara/surat keterangan
dari Kepolisian untuk kasus
Kecelakaan .
5. Bukti-bukti lain yang Kami
anggap masih perlu Anda
sampaikan untuk mendukung
klaim tersebut.
c. Kami berhak menolak klaim jika
Anda tidak dapat menyampaikan
dokumen pendukung diatas
kepada Kami dalam waktu yang
telah ditentukan.
2. Klaim Penyakit Kritis
a. Formulir klaim Penyakit Kritis
dengan dokumen pendukung yang
lengkap dan diserahkan kepada
Kami selambat-lambatnya 60
(enam puluh) hari sejak tanggal
Anda untuk pertama kalinya
didiagnosa menderita Penyakit
Kritis.
b. Dokumen pendukung
sebagaimana disebutkan dalam
butir 2.a diatas mencakup, antara
lain :
1. Surat Keterangan Dokter yang
merawat, yang menyatakan
bahwa Anda menderita
Penyakit Kritis;
2. Fotocopy kartu identitas Anda
yang masih berlaku;
3. Hasil Pemeriksaan yang
menunjang diagnosa.
4. Bukti-bukti lain yang Kami
anggap masih perlu Anda
sampaikan untuk mendukung
klaim tersebut.
3. Kami berhak meminta kepada Anda
untuk menyediakan bukti dari Cacat
Tetap Total atau Penyakit Kritis atau
meminta pemeriksaan kesehatan atas
Anda oleh Dokter yang Kami tunjuk,
selama Anda masih menderita Cacat
Tetap Total atau Penyakit Kritis.
Pasal 5
PENGECUALIAN
1. Kami tidak akan membayar Manfaat
Tambahan Payor Benefit ini jika Cacat
Tetap Total timbul secara langsung
13 dari 15
 ataupun tidak langsung sebagai akibat alkohol), penggunaan narkotik dan
dari:
dari: atau obat terlarang, atau

a. Keterlibatannya dalam
dalam perkelahian i. Penyakit yang telah diidap Anda
tanding, kecuali jika hal itu sebelum berlakunya
berlakunya Perlindungan
merupakan tindakan membela diri. Tambahan ini yang dapat
menyebabkan Cacat Tetap Total,
b. Melukai diri sendiri atau bunuh diri yang dibuktikan dengan adanya
atau percobaan bunuh diri baik perawatan, diagnosa, konsultasi
dalam keadaan sehat fisik dan dan/atau pengobatan atas
mental maupun tidak, atau Penyakit tersebut sebelum
berlakunya Perlindungan
c. Tindak kejahatan atau percobaan Tambahan ini.
tindak kejahatan
kejahatan atau pelanggaran
hukum atau percobaan j. Kelainan, Penyakit dan/atau
dan/atau cacat
pelanggaran hukum yang bawaan sejak lahir (congenital),
dilakukan oleh Anda atau atau
perlawanan yang dilakukan oleh
Anda pada saat terjadinya k. Infeksi virus HIV/AIDS dan/atau
penahanan atas diri seseorang Penyakit kelamin menular.
(termasuk Anda ) yang dijalankan
oleh pihak yang berwenang, atau 2. Kami tidak akan membayar Manfaat
Tambahan Payor Benefit ini jika
d. Tindakan
Tindakan kriminal yang dilakukan Penyakit Kritis timbul secara langsung
dengan maksud tertentu oleh Anda dan tidak langsung sebagai akibat
akibat dari:
atau seseorang yang ditunjuk
sebagai Penerima Manfaat,
Manfaat, atau a. Segala Penyakit
Penyakit yang timbul dari
luka yang dilakukan dengan
e. Anda turut dalam suatu sengaja secara langsung maupun
penerbangan selain sebagai tidak langsung, bunuh diri baik
penumpang resmi atau awak dalam keadaan sehat fisik dan
pesawat udara dari maskapai mental maupun tidak, atau
penerbangan komersil, yang
penerbangannya terjadwal, rutin b. Segala Penyakit
Penyakit yang disebabkan
dan berlisensi, atau baik langsung maupun tidak
langsung oleh AIDS (Acquired
f. Pekerjaan atau profesi yang Immune
Immune Deficiency Syndrome) atau
berisiko dari Anda,
Anda, misalnya dalam Penyakit yang berhubungan
militer, polisi, penerbangan atau dengan AIDS (AIDS Related
pekerjaan/profesi lain dengan risiko Complex/ARC), atau
tinggi, kecuali jika premi risikonya
telah dibayar, atau c. Segala
Segala Penyakit
Penyakit bawaan sejak
lahir/congenital, atau
g. Olah
Olah raga/hobi Anda yang
mengandung bahaya, misalnya d. Segala jenis Penyakit, kondisi atau
balap mobil, balap sepeda motor, luka yang telah ada sebelum sebelum
pacuan kuda, terbang layang, tanggal mulai berlakunya
mendaki gunung, tinju, gulat, Pertanggungan Tambahan Payor
termasuk olah raga atau hobi lain Benefit (Pre
(Pre – Existing Conditions):
Conditions):
yang juga mengandung bahaya (1). Telah mendapatkan diagnosa;
dan berisiko, kecuali jika premi atau
risikonya telah dibayar,
dibayar, atau (2). Pada umumnya seseorang
secara wajar akan berusaha
h. Kecelakaan yang terjadi sebagai untuk mendapat suatu
akibat dari sakit jiwa, penyakit yang diagnosa, perawatan,
menyerang sistem syaraf, mabuk pengobatan; atau
(Anda berada di bawah pengaruh

14 dari 15
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
 (3). Tel
Telah
ah dianjurkan oleh dokter
untuk mendapat pengobatan
medis, terlepas dari
pengobatan sebenarnya telah
dilakukan ataupun tidak.
e. Berada di bawah pengaruh atau
terlibat di dalam penggunaan
narkotika atau alkohol.
f. Gejala Penyakit yang terkait
dengan kondisi
kondisi Penyakit Kritis yang
timbul dalam waktu 90 (sembilan
puluh) hari sejak tanggal mulai
berlakunya Manfaat Tambahan
Payor Benefit ini atau sejak
tanggal pemulihan Polis, mana
yang terjadi paling akhir.
Pasal 6
BERLAKU DAN BERAKHIRNYA
MANFAAT TAMBAHAN
Pasal 7
SYARAT DAN KETENTUAN POLIS DASAR
ANDA
1. Kecuali jika dinyatakan berbeda dalam
Manfaat Tambahan ini :
a. Semua syarat dan ketentuan dalam
Polis Dasar tidak berubah dan akan
diberlakukan juga dalam Manfaat
Tambahan ini; dan
b. Istilah dan definisi pada Polis Dasar
mempunyai arti yang sama jika
digunakan dalam Syarat-Syarat
Manfaat Tambahan ini.
2. Jika terdapat ketidaksesuaian dari
syarat dan ketentuan dalam Syarat-
Syarat Manfaat Tambahan dan Polis
Dasar, maka syarat dan ketentuan
dalam Syarat-Syarat Manfaat
Tambahan ini yang berlaku.

1. Manfaat Tambahan Payor Benefit ini

berlaku efektif sejak Tanggal Efektif
yang tercantum dalam Halaman Data
Polis/Endosemen.

2. Manfaat Tambahan ini akan berakhir

apabila:
a. Dibatalkan atau diakhiri atas
permintaan tertulis dari Pemegang
Polis; atau
b. Polis Dasar batal atau
berakhir;atau
c. Klaim yang dibuat oleh Pemegang
Polis/Penerima Manfaat/Pemohon
adalah penipuan, atau jika ada
pernyataan palsu dibuat atau
digunakan untuk mendukung
penipuan atau jika ada cara-cara
penipuan Pemegang
Polis/Penerima Manfaat/Pemohon
untuk memperoleh manfaat
berdasarkan Polis ini; atau
d. Tertanggung dalam Polis Dasar
meninggal dunia; atau
e. Anda telah mencapai usia 65
(enam puluh lima) tahun pada saat
ulang tahun Polis; atau
f. Kami telah menerima dan
menyetujui serta membayarkan
klaim atas pertanggungan
tambahan Spouse Payor Benefit
atau Spouse Payor Protection atau
Payor Protection yang juga melekat
pada Polis (bila ada).

15 dari 15
PolicyWording-PayorBenefit-14/02/20-v08
 SYARAT-SYARAT PERTANGGUNGAN TAMBAHAN
HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER PLUS
Syarat-syarat Pertanggungan Tambahan
Hospital & Surgical Care Premier Plus ini
mengatur syarat dan ketentuan program
asuransi kesehatan yang memberikan manfaat
bagi Tertanggung terkait dengan perawatan di
Rumah Sakit dan Pembedahan
(“Pertanggungan
Pertanggungan Tambahan”).
Tambahan Pertanggungan
ini tunduk pada semua pasal, syarat dan
ketentuan dari Polis Dasar. Semua pasal, syarat
dan ketentuan dalam Polis Dasar (i) dimasukkan
ke dalam; (ii) akan berlaku, mutatis mutandis,
untuk; dan (iii) merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dari, Pertanggungan Tambahan
ini, kecuali ditentukan lain secara tegas untuk
diubah dan/atau ditambahkan dalam
Pertanggungan Tambahan ini.
Pembayaran atas setiap manfaat di dalam
Pertanggungan Tambahan ini adalah sampai
dengan batas manfaat sebagaimana yang
tertera di dalam Tabel Manfaat.
Pasal 1
ISTILAH
Semua istilah dengan huruf besar dalam
Pertanggungan Tambahan ini, kecuali
didefinisikan lain atau konteksnya menentukan
lain, memiliki pengertian sebagaimana disebutkan
di dalam Polis Dasar. Definisi berikut ini
merupakan definisi untuk Pertanggungan
Tambahan ini, yaitu :
1. Ambulan adalah transportasi yang disediakan
oleh Rumah Sakit atau lembaga penyedia
jasa ambulan yang dilengkapi peralatan
medis untuk mengangkut orang sakit atau
korban Kecelakaan, yang digunakan oleh
Tertanggung dari tempat kejadian dan/atau
Kecelakaan ke Rumah Sakit atau dari Rumah
Sakit ke Rumah Sakit, dengan tujuan untuk
mendapatkan Pelayanan Kesehatan dan
merupakan bagian dari Rawat Inap.
2. Anda berarti Pemegang Polis.
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
3. Batas Harga Kamar adalah batas harga yang
telah ditetapkan sesuai dengan Plan pada
Tabel Manfaat.
4. Batas Manfaat Tahunan adalah jumlah
maksimal yang tertera dalam Tabel Manfaat
yang Kami akan bayarkan untuk seluruh
Manfaat Asuransi berdasarkan
Pertanggungan Tambahan Anda untuk per 1
(satu) tahun Pertanggungan Tambahan.
5. Batas dalam Tabel Manfaat adalah batas
biaya/pengeluaran yang tertera di dalam
Tabel Manfaat dan merupakan jumlah
maksimal yang Kami akan bayarkan untuk
Manfaat Asuransi berdasarkan
Pertanggungan Tambahan ini.
6. Biaya Lain-
Lain-lain Rawat Inap adalah biaya
aneka perawatan yang timbul selama Rawat
Inap kecuali biaya-biaya untuk kenyamanan
pribadi.
7. Biaya yang Wajar adalah biaya yang
dibayarkan untuk pelayanan atau perawatan
medis yang diperlukan dan sewajarnya sesuai
dengan diagnosis dan standar medis yang
dapat diterima, dan yang secara wajar tidak
dapat diabaikan tanpa menimbulkan efek
terhadap kondisi medis. Biaya ini tidak boleh
melebihi tingkat biaya secara umum yang
dikenakan oleh Rumah Sakit lain untuk hal
yang sama di Indonesia dan/atau negara
setempat untuk pelayanan dan penyediaan
perawatan serupa.
8. Biaya Pembedahan adalah biaya bedah,
biaya pembiusan dan kamar operasi
termasuk di dalamnya Obat-obatan dan
peralatan ketika dilakukan Pembedahan.
9. Darurat adalah cedera serius yang tidak
terduga, atau dimulainya kondisi medis yang
serius, atau suatu perubahan status kesehatan
yang memburuk, yang memerlukan perhatian
medis, perawatan, atau Pembedahan segera
di Rumah Sakit untuk mencegah cedera atau
komplikasi lebih lanjut, kerusakan atau cacat
1 dari 28
 tubuh permanen, atau kematian, termasuk
namun tidak terbatas pada cedera yang
mengancam jiwa atau anggota tubuh;
penyimpangan suhu ekstrim seperti
hiperpireksia, krisis hipertensi, Cardiogenic
shock, Hypovolemic shock, acute coronary
syndrome; gangguan pernapasan akut,
kehilangan kesadaran yang tiba-tiba; dan
kondisi akut atau serius lainnya yang
membutuhkan penilaian medis atau
perawatan segera di Rumah Sakit.
10. Darurat Nasional diartikan sebagai keadaan
darurat yang diakibatkan oleh suatu bahaya
atau ancaman bahaya bagi suatu negara
yang bersumber dari luar atau dalam negeri
dan dinyatakan oleh pemerintah atau otoritas
Indonesia yang akan menetapkan sistem
aturan sementara untuk menghadapi Darurat
Nasional tersebut, sebagai contoh, pandemi
global seperti pandemi COVID-19.
11. Dibutuhkan Secara Medis adalah Pelayanan
Kesehatan atau pengobatan yang dirujuk
oleh Dokter dan wajib memenuhi semua
ketentuan berikut:
a. Ditujukan untuk pengobatan langsung
pada Penyakit/luka, dan
b. Tepat dan konsisten dengan keluhan,
gejala, diagnosis dan pengobatan dari
Penyakit/luka, dan
c. Dalam opini profesional dari seorang
Dokter atau Dokter spesialis dari bidang
kesehatan yang relevan, adalah
sepantasnya dan perawatan yang
diberikan harus sejalan dengan praktek
medis yang dapat diterima secara umum
di Indonesia atau negara tempat
Tertanggung dirawat;
d. Bukan untuk mencari keuntungan atau
kepentingan bagi Pemegang Polis,
Tertanggung, atau Dokter atau Rumah
Sakit atau institusi medis lainnya atau
pihak manapun.
Kami dapat mereferensikan klaim
Tertanggung kepada Dokter independen
untuk melakukan penilaian lebih lanjut. Dokter
independen di sini termasuk namun tidak
terbatas kepada:
a. Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, dan/atau
b. Ikatan Dokter Ahli Indonesia, dan/atau
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
c. Ikatan Dokter Indonesia, dan/atau
d. Meminta pendapat dari pendapat
independen Dokter dan/atau konsultan di
luar Kami.
12. Dialisis adalah proses pembuangan zat
limbah dan kelebihan air dalam darah yang
ditujukan untuk menggantikan fungsi ginjal.
13. Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis,
lulusan pendidikan kedokteran baik di dalam
maupun di luar negeri dan mempunyai izin
praktik dokter yang diakui sesuai dengan
peraturan perundang-undangan Republik
Indonesia dan/atau negara setempat, dalam
hal ini dokter tersebut tidak boleh merangkap
sebagai, dan bukan kerabat Pemegang Polis,
Tertanggung, agen asuransi, rekan kerja atau
perusahaan/pegawai atau anggota keluarga
Pemegang Polis dan/atau Tertanggung.
14. Endosemen adalah semua perubahan,
penambahan, pengurangan dan/atau
pencabutan terhadap suatu ketentuan atau
ketentuan-ketentuan dalam Pertanggungan
Tambahan ini.
15. Ekses Klaim adalah kelebihan klaim di luar
yang merupakan hak Tertanggung
berdasarkan Pertanggungan Tambahan ini
yang terjadi akibat penggunaan Fasilitas
Cashless dan yang akan menjadi kewajiban
dari Pemegang Polis dan/atau Tertanggung
untuk membayarkan, termasuk namun tidak
terbatas kepada:
a. Klaim yang tidak termasuk dalam
Manfaat Asuransi ini,
b. Klaim yang melebihi batas maksimum
ketentuan Tabel Manfaat dan/atau Batas
Manfaat Tahunan bagi Tertanggung,
c. Klaim-klaim yang dikecualikan
berdasarkan ketentuan mengenai
pengecualian sebagaimana diatur dalam
Polis Dasar dan Pertanggungan
Tambahan ini,
d. Klaim yang timbul sebagai akibat
Perawatan dan/atau pengobatan yang
tidak Dibutuhkan Secara Medis.
16. Fasilitas Cashless adalah fasilitas yang
diberikan untuk perawatan dan/atau
pengobatan dengan menggunakan Jaringan
2 dari 28
 Layanan Kesehatan yang biayanya,
sepanjang sesuai dengan ketentuan Polis dan
Pertanggungan Tambahan ini, dibayarkan
terlabih dahulu oleh Kami dan Tertanggung
tidak perlu membayar saat mendapatkan
Pelayanan Kesehatan tersebut sepanjang
sesuai dengan ketentuan Polis.
17. Fisioterapi adalah terapi yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang memiliki ijin resmi
dengan menggunakan cara fisik yang
direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter
yang merawat Tertanggung seperti
memanaskan, mendinginkan, merendam,
mengurut, penguapan, penyinaran dan lain-
lain.
18. Jaringan Layanan Kesehatan adalah Rumah
Sakit/klinik/praktek dokter/laboratorium klinik
yang telah menjalin perjanjian kerjasama
dengan Kami untuk memberikan Pelayanan
Kesehatan bagi Tertanggung.
19. Kamar adalah kamar perawatan di Rumah
Sakit, dengan jenis tempat tidur sesuai
dengan Plan dan Batas Harga Kamar yang
dipilih oleh Pemegang Polis.
20. Kamar ICU / ICCU (Intensive Care Unit /
Intensive Cardiac Care Unit) adalah ruang unit
perawatan intensif untuk Penyakit atau
Kecelakaan termasuk kamar isolasi, High
Dependancy Unit (HDU), High Care Unit (HCU),
Intermediate Ward, Medical Intensive Care
Unit (MICU), Neo-natal Intensive Care Unit
(NICU), Pediatric Intensive Care Unit (PICU)
dan kamar perinatology.
21. Kami berarti PT Asuransi Allianz Life Indonesia.
22. Kartu Tertanggung adalah kartu identitas
Tertanggung yang diterbitkan oleh PT
Asuransi Allianz Life Indonesia dalam bentuk
kartu fisik dan/atau e-card guna
mempermudah identifikasi Tertanggung
dalam memperoleh Manfaat Asuransi.
23. Kecelakaan adalah suatu keadaan atau
peristiwa yang bersifat tiba-tiba, tidak
disengaja/tidak diduga sebelumnya, berasal
dari luar tubuh, ada unsur kekerasan yang
menyebabkan cedera badan secara kasat
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
mata yang dapat dibuktikan dengan
pemeriksaan fisik oleh Dokter dan hasil
penunjang medis dengan disertai adanya
kesesuaian antara peristiwa dengan cedera
dan merupakan satu-satunya penyebab dari
peristiwa tersebut di mana penyebabnya
dapat dilihat dan bukan Penyakit atau segala
sesuatu yang terjadi akibat kondisi kesehatan
atau proses degenerasi. Dalam hal ini,
Kecelakaan termasuk keracunan dalam
bentuk yang mendadak karena masuknya
gas, uap, zat yang beracun, terkena sengatan
listrik dan tenggelam.
24. Kemoterapi adalah penggunaan obat –
obatan sitostatika atau terapi lainnya dalam
pengobatan atau terapi kanker.
Pre--Existing adalah semua jenis
25. Kondisi Pre
Penyakit, kondisi atau cedera, keadaan
kesehatan, atau ketidakmampuan yang telah
ada sebelum Tanggal Mulai Berlaku yang:
a. Tertanggung telah melakukan konsultasi
walaupun belum mendapatkan diagnosis;
atau
b. Tertanggung telah mendapatkan
diagnosis, atau
c. Pada umumnya seseorang secara wajar
akan berusaha untuk mendapat suatu
diagnosis, perawatan, pengobatan, terapi
dokter ataupun tidak, atau
d. telah dianjurkan oleh Dokter untuk
mendapat perawatan, pengobatan
medis, terlepas dari pengobatan
sebenarnya telah dilakukan ataupun
tidak, atau
e. Pernah mengalami tanda atau gejala
yang disadari atau pun tidak disadari oleh
Tertanggung.
26. Kunjungan Dokter adalah perawatan atau
kunjungan Dokter umum atau Dokter spesialis
kepada Tertanggung di Kamar atau Kamar
ICU pada saat dilakukan Rawat Inap.
27. Manfaat Asuransi adalah manfaat atas
Pertanggungan Tambahan sebagaimana
diuraikan pada Pertanggungan Tambahan ini
yang menjadi hak Tertanggung berdasarkan
ketentuan Polis dan Pertanggungan
Tambahan ini serta tertera pada Tabel
Manfaat.
3 dari 28
28. Manfaat Booster adalah manfaat tambahan
di luar Batas Manfaat Tahunan yang
diberikan oleh Kami kepada Tertanggung,
dengan jumlah tertentu sebagaimana
tercantum pada Tabel Manfaat.
29. Masa Asuransi berarti masa/periode yang
dinyatakan dalam Data Polis.
30. Masa Tunggu adalah jangka waktu di mana
Manfaat Asuransi tidak berlaku bagi
Tertanggung kecuali untuk Rawat Inap atau
tindakan Rawat Jalan yang disebabkan oleh
Kecelakaan. Jangka waktu tersebut dihitung
dari Tanggal Mulai Berlaku atau tanggal
dipulihkannya Polis atau tanggal disetujuinya
perubahan Manfaat Asuransi atas
Pertanggungan Tambahan dalam Polis ini
oleh Kami sebagaimana dicantumkan dalam
Endosemen (jika ada), mana yang paling
akhir.
31. Obat-
Obat-obatan adalah obat-obatan dan/atau
alat kesehatan yang diberikan oleh Dokter,
apotek atau Rumah Sakit berdasarkan resep
Dokter sesuai dengan ilmu kedokteran
sehubungan dengan perawatan atas
Penyakit/luka yang ditanggung.
32. Pelayanan Kesehatan adalah suatu upaya
untuk mempertahankan dan/atau
memperbaiki kondisi kesehatan Tertanggung
yang sesuai dengan ketentuan Polis dan
Pertanggungan Tambahan.
33. Pembedahan adalah tindakan medis
bedah/operasi yang dilakukan oleh Dokter
sesuai prosedur Rumah Sakit dengan tujuan
pengobatan Penyakit, luka-luka Tertanggung
yang dilakukan dengan menggunakan
peralatan untuk pembedahan yang disertai
sayatan dengan pembiusan baik secara
umum atau lokal.
34. Penyakit adalah suatu keadaan yang tidak
normal dari tubuh manusia yang disebabkan
adanya perubahan patologis.
35. Perawat adalah seseorang yang telah lulus
pendidikan perawat baik di dalam maupun di
luar negeri sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
berlaku dan/atau peraturan negara tempat
Tertanggung menjalani suatu perawatan.
36. Perawat Pribadi di Rumah adalah Perawat
yang berijazah yang direkomendasikan
secara tertulis oleh Dokter yang merawat
untuk melakukan perawatan Tertanggung di
rumah setelah Rawat Inap.
37. Perawatan Bedah Sehari adalah
Pembedahan tanpa Rawat Inap yang
Dibutuhkan Secara Medis atas saran tertulis
dari Dokter.
38. Perawatan Sebelum Rawat Inap adalah
Rawat Jalan yang dilakukan sebelum
dilakukan Rawat Inap dengan diagnosis yang
masih berhubungan dengan Rawat Inap
tersebut.
39. Perawatan Setelah Rawat Inap adalah Rawat
Jalan yang dilakukan setelah dilakukan Rawat
Inap dengan diagnosis yang masih
berhubungan dengan Rawat Inap tersebut.
40. Plan adalah keseluruhan Manfaat Asuransi
yang Anda pilih berdasarkan Tabel Manfaat
dan tertera di Data Polis.
41. Polis Dasar adalah Polis Asuransi Jiwa Unit
Link Premi Berkala Anda.
42. Rawat Inap adalah Perawatan di Rumah
Sakit akibat Penyakit atau Kecelakaan, yang
Dibutuhkan Secara Medis dan
direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter
di Rumah Sakit yang membutuhkan
perawatan sekurang-kurangnya 6 (enam) jam
sehingga menimbulkan biaya Kamar
perawatan.
43. Rawat Jalan adalah suatu perawatan di
Rumah Sakit/Klinik/Praktek Dokter akibat
Penyakit atau Kecelakaan, yang dilakukan
oleh seorang Dokter dan tidak menimbulkan
konsekuensi biaya Kamar perawatan,
termasuk biaya Layanan Kesehatan yang
terkait dengannya.
44. Rawat Jalan Darurat karena Kecelakaan
adalah suatu perawatan di Rumah
Sakit/klinik/praktik Dokter akibat Kecelakaan,
4 dari 28
 yang dilakukan oleh seorang Dokter dan tidak
menimbulkan konsekuensi biaya Kamar
perawatan, termasuk biaya Layanan
Kesehatan yang terkait dengannya.
45. Rawat Jalan Gigi Darurat karena Kecelakaan
adalah suatu perawatan di Rumah
Sakit/klinik/praktek Dokter akibat Kecelakaan
yang berhubungan dengan gigi, yang
dilakukan oleh seorang Dokter gigi dan tidak
menimbulkan konsekuensi biaya Kamar
perawatan.
46. Reimbursement adalah pembayaran kembali
kepada Tertanggung yang merupakan hak
dari Tertanggung untuk jumlah yang diajukan
sebagai klaim karena terjadinya suatu
Penyakit/Kecelakaan yang diderita oleh
Tertanggung dan yang ditanggung oleh kami
berdasarkan Polis dan Pertanggungan
Tambahan ini. Jumlah yang dibayarkan
kepada Tertanggung tidak melebihi dari hak
Tertanggung yang ditentukan di Polis Dasar
dan Pertanggungan Tambahan.
47. Rumah diartikan sebagai alamat tempat
tinggal di mana Tertanggung biasanya
berada atau tempat tinggal lainnya dari
Tertanggung yang disetujui oleh Kami.
48. Rumah Sakit adalah sebuah sarana yang
terdaftar berdasarkan hukum nasional dan
internasional dan undang-undang yang
berlaku untuk merawat dan mengobati orang
yang sakit atau cedera sebagai pasien Rawat
Inap dan:
- Memiliki fasilitas untuk mendiagnosis,
merawat dan melakukan Pembedahan
besar;
- Menyediakan pelayanan Perawat oleh
suster yang terdaftar selama 24 (dua
puluh empat) jam per hari;
- Berada di bawah pengawasan satu atau
lebih Dokter; dan
- Tidak merupakan klinik, tempat
rehabilitasi untuk pecandu alkohol dan
Obat-obatan terlarang, tempat
perawatan atau peristirahatan atau
rumah sakit jiwa atau rumah pemulihan
atau panti jompo atau sarana sejenisnya.
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
49. Tabel Manfaat adalah tabel yang
mencantumkan batasan Manfaat Asuransi
yang menjadi hak Tertanggung.
50. Tanggal Mulai Berlaku adalah tanggal
Pertanggungan Tambahan dimulai
sebagaimana yang tertera dalam (i) Data
Polis Anda; atau (ii) Endosemen jika
Pertanggungan Tambahan ini dibeli oleh
Pemegang Polis dan disetujui oleh Kami
setelah pembelian dan persetujuan Polis
Dasar Anda.
51. Usia adalah usia Tertanggung pada saat
ulang tahun terdekat
Pasal 2
MANFAAT ASURANSI
1. Selama Polis Dasar dan Pertanggungan
Tambahan ini masih berlaku, Kami akan
memberikan Manfaat Asuransi dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Berdasarkan Biaya yang Wajar dan
Dibutuhkan Secara Medis dan dibuktikan
dengan bukti pembayaran yang sah.
b. Tertanggung telah melampaui Masa
Tunggu, kecuali untuk perawatan yang
disebabkan oleh Kecelakaan.
c. Pelayanan Kesehatan disebabkan oleh
Penyakit atau Kecelakaan yang tidak
dikecualikan sebagaimana tercantum
pada Pasal 7.
d. Sesuai dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dari Pertanggungan
Tambahan ini.
e. Pertanggungan Tambahan ini akan
berakhir pada saat tengah malam di hari
terakhir dari Masa Asuransi, kecuali
Tertanggung di Rawat Inap di Rumah
Sakit sejak sebelum Masa Asuransi
berakhir, maka Masa Asuransi akan
diperpanjang sampai saat Tertanggung
keluar dari Rumah Sakit untuk perawatan
tersebut atau dalam waktu 30 (tiga puluh)
hari sejak Masa Asuransi berakhir atau
5 dari 28
 saat Manfaat Asuransi telah habis; yang
mana yang lebih dahulu terjadi.
f. Kami tidak akan menghentikan/menolak
perpanjangan Masa Asuransi ini dalam
hal Tertanggung sedang atau hendak
menjalani Rawat Inap dan tindakan
Pembedahan, sepanjang tidak ada atau
tidak terjadi salah satu hal yang
menyebabkan berakhirnya
Pertanggungan Tambahan ini
sebagaimana diatur pada Pasal 4 ayat 3
Pertanggungan Tambahan ini.
2. Manfaat Asuransi adalah sebagai berikut:
A. Perawatan Rawat Inap
Manfaat perawatan Rawat Inap
menjamin biaya-biaya di bawah ini, dan
tunduk pada Batas dalam Tabel Manfaat,
yang terdiri atas:
i. Biaya Kamar dan Akomodasi
Biaya Kamar termasuk makanan,
dan layanan perawatan umum
(yang diberikan oleh Rumah Sakit
sebagai bagian dari biaya Kamar)
selain Unit Perawatan Intensif atau
Intensive Care Unit (ICU) yang
Dibutuhkan Secara Medis.
Jenis Kamar sesuai Plan terdiri dari:
• 2 (dua) tempat tidur dengan
kamar mandi di dalam dengan
harga terendah yang tersedia di
Rumah Sakit tersebut; atau
• 1 (satu) tempat tidur dengan
kamar mandi di dalam dengan
harga terendah yang tersedia di
Rumah Sakit tersebut.
• 1 (satu) tingkat di atas Kamar
dengan 1 (satu) tempat tidur
dan kamar mandi di dalam
dengan harga terendah yang
tersedia di Rumah Sakit tersebut.
Adapun ketentuan untuk Biaya
Kamar dan Akomodasi adalah
sebagai berikut:
1) Bagi Tertanggung yang
menjalani Rawat Inap dengan
pelayanan senilai:
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
i. Harga Kamar terendah
dengan jumlah tempat tidur
sesuai dengan Plan yang
dipilih Tertanggung (jika
tersedia) sebagaimana
ditetapkan dalam Tabel
Manfaat; atau
ii. Batas Harga Kamar sesuai
Plan yang dipilih
sebagaimana ditetapkan
dalam Tabel Manfaat.
mana yang lebih besar.
2) Tertanggung diperbolehkan
menjalani Rawat Inap di kelas
kamar yang lebih tinggi dari
Kamar yang sesuai pada definsi
jenis Kamar sepanjang tidak
melebihi Batas Harga Kamar
sesuai Plan dan tidak dikenakan
pro rata.
3) Apabila Kamar perawatan yang
sesuai dengan haknya penuh
atau tidak tersedia, maka
Tertanggung berhak untuk
mendapat Kamar perawatan
lebih tinggi 1 (satu) tingkat dari
haknya, selama maksimal 2
(dua) hari dan pada hari ke-3
(tiga) Tertanggung harus
kembali menggunakan Kamar
perawatan sesuai manfaat
Tertanggung sebagaimana
ditetapkan dalam Tabel
Manfaat. Dalam hal, atas
alasan apapun, Tertanggung
tetap menggunakan Kamar
lebih tinggi 1 (satu) tingkat dari
haknya sebagaimana
ditetapkan dalam Tabel
Manfaat, maka terhitung sejak
hari ke-3 (tiga) dan seterusnya,
Tertanggung harus membayar
Biaya yang Wajar atas
perawatan dihitung secara pro
rata sesuai dengan ketentuan
ayat 6 Pasal ini.
Jumlah hari yang dapat ditanggung
untuk Biaya Kamar dan akomodasi
adalah maksimal 365 (tiga ratus
6 dari 28
 enam puluh lima) hari kalender
untuk 1 (satu) tahun Pertanggungan
Tambahan sebagaimana ditetapkan
dalam Tabel Manfaat.
ii. Biaya Unit Perawatan Intensif atau
Intensive Care Unit (ICU)
Biaya Kamar ICU/ICCU termasuk
NICU/PICU/HDU/Intermediary
Ward/kamar isolasi, unit stroke atau
unit perawatan lain dengan
peralatan unit perawatan intensif
serupa sesuai dengan Biaya yang
Wajar yang dibebankan oleh Rumah
Sakit.
Jumlah hari yang dapat ditanggung
untuk Biaya Unit Perawatan Intensif
atau Intensive Care Unit (ICU) adalah
maksimal 365 (tiga ratus enam puluh
lima) hari kalender untuk 1 (satu)
tahun Pertanggungan Tambahan
sebagaimana ditetapkan dalam
Tabel Manfaat.
iii. Biaya Pembedahan
Biaya Pembedahan, termasuk
Perawatan Bedah Sehari, yang
Dibutuhkan Secara Medis untuk
Penyakit atau cedera Tertanggung
yang jumlahnya sesuai dengan
Biaya yang Wajar yang dibebankan
Rumah Sakit termasuk di dalamnya
biaya ruangan operasi, segala
fasilitas operasi yang dibutuhkan,
dan biaya bedah spesialis beserta
dengan biaya asisten spesialis dan
anastesi.
iv. Prostesis dan Implan
Penggantian biaya sesuai dengan
Biaya yang Wajar untuk Prostesis
dan Implan yang ditanamkan di
dalam tubuh termasuk namun tidak
terbatas pada:
• Alat pacu jantung;
• Stent pembuluh darah jantung
(stents for Percutaneous
Transluminal
Angioplasty);
• Lensa intraocular;
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
• Katup jantung buatan;
• Sendi metalik atau buatan untuk
penggantian sendi;
• Ligamen prostetik untuk
penggantian atau implantasi
antar tulang;
• Prostetik penyangga tulang
belakang (prosthetic invertebral
disc).
v. Biaya Kunjungan Dokter
Biaya atas konsultasi Dokter yang
merawat termasuk Dokter spesialis
yang timbul selama Tertanggung
menjalani Rawat Inap di Rumah
Sakit, dengan ketentuan bahwa
jumlah yang akan dibayarkan sama
dengan Biaya yang Wajar yang
dibebankan oleh Rumah Sakit dan
jumlah hari yang dapat ditanggung
adalah maksimal 365 (tiga ratus
enam puluh lima) hari kalender
untuk 1 (satu) tahun Pertanggungan
Tambahan sebagaimana ditetapkan
dalam Tabel Manfaat.
vi. Biaya Lain-
Lain-lain Rawat Inap
Biaya sesuai dengan Biaya yang
Wajar yang dibebankan oleh Rumah
Sakit selama Rawat Inap dan
Dibutuhkan Secara Medis, yang
meliputi:
• Biaya yang dibutuhkan selama
Rawat Inap, yang mencakup
biaya Obat–obatan, biaya
peralatan medis, pembalut,
plester, x-ray, biaya pemeriksaan
penunjang diagnostik dan
pemeriksaan laboratorium,
elektrokardiogram, Fisioterapi,
tes metabolisme basal, suntikan
intravena, biaya transfusi darah
termasuk biaya untuk darah
dan/atau plasma darah.
• Biaya administrasi dan pajak
yang dikenakan oleh Rumah
Coronary Sakit atas pelayanan yang
diberikan Tertanggung.
7 dari 28
 vii. Biaya Perawatan Sebelum Rawat
Inap
Biaya Perawatan Sebelum Rawat
Inap dimana perawatan tersebut
termasuk biaya konsultasi Dokter,
Obat-obatan dan/atau pemeriksaan
penunjang diagnostic yang
berkaitan dengan Penyakit atau
cedera yang diderita Tertanggung
saat menjalani Rawat Inap atau
Pembedahan. Perawatan tersebut
dilakukan selambat-lambatnya
dalam waktu 60 (enam puluh) hari
sebelum Rawat Inap.
viii. Biaya Perawatan Setelah
Setelah Rawat
Inap
Biaya Perawatan Setelah Rawat
Inap di mana perawatan tersebut
Dibutuhkan Secara Medis termasuk
biaya Dokter, Obat-obatan, tes
laboratorium dan merupakan akibat
langsung dari kondisi Tertanggung
saat Rawat Inap atau Pembedahan.
Perawatan tersebut dilakukan
selambat-lambatnya dalam waktu
90 (sembilan puluh) hari setelah
Rawat Inap.
sebelumnya oleh Kami untuk
memutuskan apakah Tertanggung
dapat dilakukan perawatan di
Rumah karena sakit atau cedera
yang diderita oleh Tertanggung.
Manfaat ini akan mengganti biaya
yang dibebankan oleh Rumah Sakit,
hingga batas manfaat maksimum
sebagaimana tercantum pada Tabel
Manfaat, dan tidak akan melebihi
Biaya yang Wajar yang setara untuk
perawatan serupa yang dilakukan di
Rumah Sakit untuk Pelayanan
Kesehatan yang Dibutuhkan Secara
Medis, termasuk biaya Perawat
dan/atau Dokter, tes diagnostik,
pengobatan yang diresepkan dan
tindakan serta perawatan yang
diberikan oleh Dokter yang terdaftar
di Rumah Sakit yang juga
merekomendasikan Tertanggung
untuk menjalani Perawatan di
Rumah.

ix. Alternative Inpatient Care Manfaat ini termasuk juga Biaya

(“Perawatan di Rumah”) Perawatan Setelah Rawat Inap
Manfaat ini hanya berlaku untuk sebagaimana diatur pada ayat 2
klaim dan perawatan yang terjadi di butir A (viii) Pasal ini, Perawatan
Indonesia. Fisioterapi Rawat Jalan sebagaimana
Manfaat ini dibayarkan hanya jika diatur pada ayat 2 butir A (x) Pasal ini,
terjadi: dan Rehabilitasi Lanjutan
(a) Darurat Nasional; atau sebagaimana diatur pada ayat 2
(b) ketika Rumah Sakit tidak dapat butir A (xi) Pasal ini.
menerima Tertanggung karena
masalah kapasitas dan Manfaat ini tidak mencakup biaya
Perawatan di Rumah sewa tempat tidur atau akomodasi.
direkomendasikan secara
tertulis oleh Rumah Sakit Apabila Tertanggung tidak
sebagai alternatif terbaik untuk memenuhi persyaratan yang diatur
Tertanggung pada kondisi pada butir (a) atau (b) di atas, maka
medis di saat itu. manfaat ini tidak berlaku dan
Tertanggung harus menjalani Rawat
Perawatan di Rumah harus dilakukan Inap di Rumah Sakit.
autorisasi dan persetujuan

PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21 8 dari 28

 x. Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan
Biaya perawatan Fisioterapi yang
diterima Tertanggung di Rumah
Sakit atau klinik yang memiliki
peralatan dan bersertifikasi untuk
melakukan terapi untuk kondisi
medis saat Tertanggung dirawat di
Rumah Sakit.
Terapi yang dimaksud harus
direkomendasikan secara tertulis
oleh Dokter dan terapi harus
dilakukan dalam kurun waktu 60
(enam puluh) hari sebelum Rawat
Inap atau Pembedahan dan
selambat-lambatnya 90 (sembilan
puluh) hari setelah Rawat Inap atau
Pembedahan. Fisioterapi harus
dilakukan oleh fisioterapis
bersertifikat atau oleh Dokter
spesialis rehabilitasi medik.
Manfaat ini hanya akan dibayarkan
apabila Biaya Kamar dan
Akomodasi atau Biaya Unit
Perawatan Intensif atau Intensive
Care Unit (ICU) atau Biaya
Pembedahan dibayarkan untuk
Penyakit atau cedera yang sama.
xi. Rehabilitasi Lanjutan
Biaya untuk rehabilitasi dalam
rangka memulihkan hilangnya fungsi
dan kemandirian Tertanggung
dalam waktu 90 (sembilan puluh)
hari setelah periode manfaat
Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan
berakhir.
Manfaat ini juga memberikan
penggantian atas konsultasi
Tertanggung dengan:
• Seorang fisioterapis; dan / atau
• Terapis bicara; dan / atau
• Terapis okupasi.
xii. Pengobatan Tradisional (TM)
Biaya untuk pengobatan tradisional
yang diperlukan secara medis, dan
dapat dilakukan dalam waktu
selambat-lambatnya 90 (sembilan
puluh) hari setelah Rawat Inap atau
Pembedahan untuk penyakit atau
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
cedera yang sama dan memiliki
batas per perawatan sesuai dengan
Tabel Manfaat.
Pengobatan Tradisional meliputi
jamu, suplemen, dan layanan seperti
akupunktur dan moksibusi, tetapi
tidak termasuk terapi metafisik.
Tertanggung wajib memberikan
bukti bahwa tempat Pengobatan
Tradisional telah memiliki izin untuk
menyelenggarakan pengobatan
tradisional.
xiii. Konsultasi Psikiater Rawat Jalan
Biaya atas pengobatan Psikiatri
rawat jalan untuk kondisi psikiatri
atau psikologis yang berkembang
selama rawat inap / pembedahan,
paling lambat 90 (sembilan puluh)
hari setelah Rawat Inap /
Pembedahan, di mana Rawat Inap /
Pembedahan ditujukan untuk
Penyakit atau cedera non-psikiatri.
Perawatan psikiatri harus dilakukan
oleh psikiater atau psikolog yang
berkualifikasi, dan harus
direkomendasikan secara tertulis
oleh Dokter yang merawat.
xiv. Biaya
Biaya Pendamping
Biaya yang dikenakan Rumah Sakit
atas makanan yang disediakan oleh
Rumah Sakit serta biaya menginap
di Rumah Sakit bagi 1 (satu) orang
yang menemani Tertanggung di
Kamar yang sama di mana
Tertanggung menjalani Rawat Inap,
dengan ketentuan bahwa
penggantian biaya pendamping
dimaksud hanya berlaku ketika
Tertanggung harus menjalani Rawat
Inap. Jumlah biaya penggantian
sebagaimana ditetapkan dalam
Tabel Manfaat.
xv. Santunan Tunai Harian Rawat Inap
Kami akan membayar Santunan
Tunai Harian Rawat Inap yang
ditanggung dalam Pertanggungan
Tambahan sesuai dengan batas
maksimum penggantian
9 dari 28
 sebagaimana ditetapkan dalam pencangkokan atau transplantasi
Tabel Manfaat dengan maksimal 90 organ tubuh seperti kornea, usus
(sembilan puluh) hari per tahun kecil, ginjal, pankreas, hati, jantung,
Pertanggungan Tambahan. paru-paru dan sumsum tulang
Manfaat ini hanya akan dibayarkan belakang.
apabila klaim telah dibayarkan
seluruhnya oleh perusahaan iii. Biaya Donor Transplantasi Organ
asuransi lain atas dasar polis Biaya Pelayanan Kesehatan bagi
asuransi lainnya yang sama atau pemberi donor apabila Tertanggung
sejenis dengan yang dimiliki oleh membutuhkan transplantasi kornea,
Tertanggung berdasarkan usus kecil, ginjal, pankreas, hati,
Pertanggungan Tambahan ini jantung, paru-paru dan sumsum
dengan melampirkan fotokopi tulang belakang, Kami akan
kuitansi legalisir dan tidak ada Ekses membayarkan manfaat berupa
Klaim yang ditagihkan kepada Kami. penggantian Biaya yang Wajar
untuk Pembedahan dan Rawat Inap
xvi. Biaya Ambulan Lokal termasuk Biaya Kamar, ICU,
Biaya Ambulan (termasuk tenaga Kunjungan Dokter, Konsultasi Dokter
medis) sesuai dengan yang Spesialis, Biaya Pembedahan dan
dibebankan oleh Rumah Sakit. Biaya Lain-lain Rawat Inap yang
Manfaat ini hanya akan dibayarkan timbul bagi pemberi donor. Biaya
apabila Biaya Kamar dan organ tubuh dan biaya yang timbul
Akomodasi atau Biaya Unit karena komplikasi bagi pemberi
Perawatan Intensif atau Intensive donor selama proses transplantasi
Care Unit (ICU) dibayarkan untuk atau komplikasi yang timbul karena
Penyakit atau cedera yang sama. donor setelah dilakukannya
Manfaat ini tidak berlaku untuk transplantasi tersebut, tidak akan
evakuasi internasional dan dibayarkan dalam manfaat ini.
repatriasi.
Manfaat ini hanya dapat dibayarkan
B. Perawatan Penyakit Kritis untuk pengajuan klaim yang
i. Perawatan Dialisis dilakukan secara reimbursement.
Biaya yang berhubungan dengan
Dialisis di mana Tertanggung iv. Perawatan Kanker termasuk
didiagnosa gagal ginjal dan sesuai Pemeriksaan Remisi Kanker dan Tes
dengan Biaya yang Wajar yang Laboratorium
dibebankan Rumah Sakit. Biaya ini Biaya perawatan kanker sesuai
berlaku baik untuk Rawat Inap dengan yang dibebankan Rumah
maupun Rawat Jalan. Sakit. Perawatan tersebut termasuk
namun tidak terbatas pada biaya
Gagal ginjal berarti gagal ginjal konsultasi Dokter, pengobatan,
tahap akhir yang diperlihatkan radioterapi, Kemoterapi, targeted
sebagai gagal berfungsinya kedua therapy, immonutherapy, hormonal
ginjal yang kronis dan tidak dapat therapy, dan semua biaya
dipulihkan kembali, sehingga pemeriksaan yang dilakukan oleh
memerlukan dialisis ginjal yang Dokter sehubungan dengan
teratur atau transplantasi ginjal. perawatan Kanker. Biaya ini berlaku
baik untuk pengobatan secara
ii. Biaya Transplantasi Rawat Inap maupun Rawat Jalan.
Biaya yang dibebankan Rumah Sakit
untuk biaya pengobatan dan
perawatan Tertanggung terkait

PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21 10 dari 28

 Manfaat ini juga termasuk untuk:
1) Biaya yang terkait dengan
konsultasi medis dan tes
diagnostik atau investigasi yang
dilakukan selama maksimal 60
(enam puluh) hari sebelum
diagnosis kanker dikonfirmasi
oleh dokter atau pengobatan
kanker dimulai; dan
2) Biaya yang terkait dengan yang
dikenakan Rumah Sakit untuk
pemeriksaan rutin, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan kesehatan
yang diwajibkan untuk
Tertanggung memantau
kemajuan perawatan kesehatan
yang diterima atau untuk
mencegah terulangnya kembali
yang terjadi dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terhitung sejak
tanggal berakhirnya perawatan
aktif terkait kanker.
v. Perawatan HIV/ AIDS
Penggantian biaya Rawat Inap
untuk pengobatan Penyakit atau
komplikasi dari infeksi HIV/AIDS
karena sebab apapun dengan
jumlah maksimum manfaat untuk
Tertanggung yang akan dibayarkan
mengikuti Tabel Manfaat. Manfaat
lain yang ada di Pertanggungan
Tambahan ini tidak dibayarkan
untuk Penyakit atau komplikasi dari
infeksi HIV/AIDS. Berlaku Masa
Tunggu 12 (dua belas) bulan untuk
manfaat ini.
vi. Perawatan Paliatif
Biaya untuk perawatan paliatif yang
besarnya sebagaimana ditetapkan
dalam Tabel Manfaat di mana
diagnosis untuk Penyakit terminal
sudah dikeluarkan. Manfaat ini
termasuk di dalamnya perawatan
medis atau Pembedahan yang
ditujukan hanya untuk
meningkatkan kualitas hidup,
memperpanjang Usia atau
menghilangkan rasa sakit dari
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
Penyakit itu sendiri yang diderita
oleh Tertanggung dengan tanpa
upaya untuk menyembuhkan.
Penyakit terminal adalah diagnosis
yang pasti dari suatu kondisi yang
diperkirakan akan menyebabkan
kematian bagi Tertanggung dalam
waktu 6 (enam) bulan dan
didiagnosis oleh Dokter spesialis
dimana Tertanggung harus tidak
lagi menerima perawatan medis
aktif lainnya selain untuk perawatan
paliatif ini. Diagnosis harus
dikonfirmasi secara tertulis oleh
Dokter spesialis yang merawat.
Infeksi karena HIV/AIDS dikecualikan
untuk Penyakit terminal ini.
C. Manfaat Perawatan Darurat
Darurat
i. Rawat Inap karena Darurat atau
Kecelakaan Di Luar Wilayah
Pertanggungan
Penggantian biaya atas Rawat Inap
Darurat yang terjadi karena adanya
Kecelakaan (dalam jangka waktu 48
(empat puluh delapan) jam dari saat
mengalami Kecelakaan tersebut)
atau keadaan Darurat yang dialami
Tertanggung ketika mengadakan
perjalanan bisnis atau liburan di luar
wilayah pertanggungan.
Keadaan terkait kehamilan,
persalinan, atau komplikasi dari
kehamilan atau persalinan tidak
termasuk dalam manfaat ini.
ii. Rawat Jalan karena
karena Darurat atau
Kecelakaan termasuk Perawatan
Gigi akibat dari Kecelakaan Di
Dalam dan di Luar Wilayah
Pertanggungan
Penggantian biaya atas Rawat Jalan
Darurat termasuk perawatan gigi
yang terjadi karena adanya
Kecelakaan (dalam jangka waktu 48
(empat puluh delapan) jam dari saat
mengalami Kecelakaan tersebut)
atau keadaan Darurat yang dialami
Tertanggung di dalam dan di luar
wilayah pertanggungan. Keadaan
11 dari 28
 terkait kehamilan, persalinan, atau
komplikasi dari kehamilan atau
persalinan tidak termasuk dalam
manfaat
manfaat ini.
iii. Rawat Jalan lanjutan karena Darurat
atau Kecelakaan
Penggantian biaya atas perawatan
lanjutan setelah Rawat Jalan yang
berkaitan dengan Kecelakaan atau
keadaan Darurat yang dilakukan
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari
setelah terjadinya Kecelakaan atau
keadaan Darurat.
D. Manfaat Tambahan
i. Peralatan Medis yang Tahan Lama
Biaya untuk Tertanggung membeli
atau menyewa peralatan medis
yang direkomendasikan secara
tertulis oleh Dokter dan dilakukan
dalam waktu 90 (sembilan puluh)
hari setelah Rawat Inap untuk
membantu Tertanggung dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
sebagai akibat dari cacat atau
akibat dari Rawat Inap yang pernah
dijalani. Peralatan medis tersebut
termasuk namun tidak terbatas
pada alat bantu dengar, kursi roda,
kruk, alat bantu berjalan, dan
penyangga tubuh. Manfaat ini tidak
termasuk biaya pemasangan alat
secara pemanen atau semi
permanen.
Dalam hal klaim untuk peralatan
medis yang sama dilakukan lebih
dari 1 (satu) kali dalam Masa
Asuransi, maka Anda harus
menyertakan bukti bahwa peralatan
medis yang sebelumnya sudah tidak
dapat digunakan.
ii. Anggota Tubuh Artifisial
Biaya untuk bagian tubuh buatan
artifisial yang dibeli selama rawat
inap atau dalam waktu 90 (sembilan
puluh) hari setelah rawat inap /
operasi yang Dibutuhkan Secara
Medis untuk penyakit atau cedera
yang sama.
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
Manfaat ini hanya berlaku untuk
kehilangan bagian tubuh karena
Kecelakaan atau prosedur
Pembedahan yang Dibutuhkan
Secara Medis. Anggota tubuh
buatan eksternal berarti prostesis,
penggantian bagian tubuh buatan
yang terlihat seperti mata, telinga,
kaki, lengan dan lain-lain.
Dalam hal klaim untuk bagian tubuh
buatan artifisial yang sama
dilakukan lebih dari 1 (satu) kali
dalam Masa Asuransi, maka Anda
harus menyertakan bukti bahwa
bagian tubuh buatan artifisial yang
sebelumnya sudah tidak dapat
digunakan.
iii. Santunan Kematian
Kami membayar santunan kematian
kepada Penerima Manfaat jika
Tertanggung meninggal karena
Penyakit atau Kecelakaan yang
dibayarkan 1 (satu) kali sekaligus
sebagaimana ditetapkan dalam
Tabel Manfaat.
E. Manfaat Layanan lainnya
Expert Medical Opinion (Second Opinion)
Terdapat layanan Expert Medical Opinion
yang dapat digunakan oleh Tertanggung,
yaitu sebuah layanan opini medis dari
pakar kesehatan untuk memvalidasi
diagnosis, mencari alternatif perawatan,
menentukan perlu tidaknya Pembedahan,
dan memberikan tambahan informasi
yang mendukung Tertanggung dalam
membuat keputusan medis.
3. Untuk setiap Manfaat Asuransi yang
dijelaskan dalam Pertanggungan Tambahan
ini, Batas Manfaat Tahunan adalah sebesar
jumlah maksimal yang tertera dalam Tabel
Manfaat, di luar manfaat Santunan Kematian,
dan berlaku untuk per 1 (satu) tahun
Pertanggungan Tambahan.
4. Dalam hal Batas Manfaat Tahunan telah
habis digunakan oleh Tertanggung, maka
Kami akan membayarkan Manfaat Asuransi
12 dari 28
 yang berasal dari Manfaat Booster (apabila Pasal 3
tersedia dalam Tabel Manfaat) sesuai dengan DASAR PERTANGGUNGAN
ketentuan dalam Pertanggungan Tambahan
ini dan ketentuan lainnya yang berlaku pada 1. Pengajuan Manfaat
Kami, yang besarannya sebagaimana
ditetapkan dalam Tabel Manfaat dan berlaku a. Perjanjian di antara Kami dan Anda
untuk per 1 (satu) tahun Pertanggungan dalam Pertanggungan Tambahan ini
Tambahan. dibuat berdasarkan:

i. Semua pernyataan yang dibuat oleh

5. Jika Tertanggung menggunakan Kamar Tertanggung kepada Dokter;
Rawat Inap yang lebih rendah daripada nilai
Plan atau setelah diperhitungkan nilai tukar ii. Keterangan dan/atau pernyataan
harga Kamar yang digunakan lebih rendah dan/atau penjelasan dan/atau
atau setara dengan nilai Plan, maka nilai kuesioner dalam Surat Permohonan
manfaat akan dibayar sesuai tagihan Asuransi Jiwa (”SPAJ”) dan/atau Surat
sebagaimana tercantum pada Tabel Manfaat. Permohonan Asuransi Tambahan
(”SPAT”) atau setiap pernyataan
6. Jika Tertanggung menggunakan Kamar Tertanggung terkait cara hidup,
Rawat Inap yang lebih tinggi daripada nilai aktifitas, atau kondisi medis
Plan atau setelah diperhitungkan nilai tukar Tertanggung yang di berikan kepada
harga Kamar yang digunakan lebih tinggi Kami untuk kepentingan Polis Dasar
daripada nilai Plan, maka klaim akan dibayar dan/atau Pertanggungan Tambahan
secara pro rata. Hal ini berlaku juga untuk ini; dan
klaim secara reimbursement.
iii. Semua korespondensi terkait Polis
Perhitungan klaim pro rata adalah sebagai Dasar dan/atau Pertanggungan
berikut: Tambahan di antara Tertanggung
Hak Kamar Tertanggung total tagihan dan Kami.
x
Harga Kamar yang digunakan klaim yang dijamin
b. Pemegang Polis dan Tertanggung harus
*maksimum antara harga Kamar terendah memberikan kepada Kami semua
dengan 2 tempat tidur atau 1 tempat tidur dan informasi pada bagian a di atas secara
kamar mandi di dalam dengan Batas Harga
akurat dan benar, sampai dengan
Kamar sesuai Plan.
Tanggal Mulai Berlaku atau tanggal
dipulihkannya, yang dapat
Manfaat Rawat Inap termasuk biaya Kamar mempengaruhi keputusan Kami baik
dan akomodasinya, biaya ICU, biaya dalam memberikan pertanggungan atau
kunjungan Dokter, biaya konsultasi Dokter untuk memberlakukan setiap ketentuan di
spesialis, biaya pembedahan, prostesis dan dalam Polis Dasar dan Pertanggungan
implan, Biaya Lain-lain Rawat Inap, dan biaya Tambahan. Jika Pemegang Polis dan
Ambulan akan dihitung secara pro rata. Jika Tertanggung gagal memberikan Kami
salah satu dari manfaat ini terdapat batasan informasi atau salah dalam memberikan
limit maka manfaat tersebut tidak berlaku informasi apapun sebagaimana
perhitungan pro rata. dimaksud pada ayat 1 huruf a Pasal ini,
Kami dapat:
7. Kami berhak mengubah Manfaat Asuransi
dan/atau syarat dan ketentuan dari i. mengakhiri Pertanggungan
Pertanggungan Tambahan ini dengan Tambahan dan Kami tidak akan
pemberitahuan tertulis kepada Anda paling membayarkan Manfaat Asuransi
lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum apapun dan Kami tidak diharuskan
perubahan tersebut mulai berlaku. untuk mengembalikan Biaya Asuransi,

PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21 13 dari 28

 baik saat ini maupun di kemudian i. Tertanggung harus dalam keadaan
hari. sehat dan tidak sedang dirawat di
Rumah Sakit.
ii. melakukan seleksi risiko ulang
dan/atau menambahkan syarat- ii. Jika permohonan diajukan pada
syarat dan ketentuan-ketentuan ke saat dan/atau sebelum rencana
dalam Polis Dasar dan/atau pengobatan /perawatan terjadi,
Pertanggungan Tambahan dengan maka manfaat yang berlaku adalah
cara Endosemen. Manfaat Asuransi sebelumnya.

c. Apabila Usia masuk Tertanggung saat iii. Hanya bisa mengambil 3 (tiga)
Pertanggungan Tambahan ini berlaku tingkat di atas Plan yang berlaku di
tidak sesuai dengan Usia sebenarnya, Polis Dasar dan/atau Pertanggungan
maka Kami berhak untuk melakukan Tambahan saat permintaan diajukan.
penyesuaian atas Biaya Asuransi atau d. Apabila perubahan tersebut terkait
membatalkan Pertanggungan Tambahan penambahan Manfaat Booster dan/atau
ini. penambahan Pertanggungan Tambahan
(jika ada), maka hanya dapat dilakukan
d. Tertanggung pada saat didaftarkan dan pada saat perpanjangan Pertanggungan
pada Tanggal Mulai Berlaku tidak dalam Tambahan.
keadaan sakit atau sedang dirawat di
Rumah Sakit. e. Ketentuan Masa Tunggu akan
diberlakukan kembali sejak tanggal
2. Perubahan Pertanggungan Tambahan dapat perubahan Pertanggungan Tambahan
dilakukan apabila: tersebut disetujui oleh Kami dalam hal
perubahan Pertanggungan Tambahan
a. Anda memberitahukan kepada Kami tersebut mempengaruhi faktor risiko.
secara tertulis dan mengajukan suatu
perubahan atas Pertanggungan 3. Pembatalan Pertanggungan Tambahan
Tambahan ini dan Kami berhak meminta
informasi dan/atau dokumen tambahan a. Pembatalan oleh Pemegang Polis
sehubungan dengan perubahan yang Pemegang Polis dapat membatalkan
dimaksud. Jika Kami menyetujui Pertanggungan Tambahan ini atas
permintaan tertulis tersebut, Kami akan Tertanggung yang diasuransikan dalam
menginformasikan kepada Pemegang Pertanggungan Tambahan ini dan
Polis kapan perubahan tersebut berlaku pembatalan tersebut menjadi efektif pada
efektif; atau tanggal diterimanya surat pembatalan
atau pada tanggal yang tercantum dalam
b. Kami dapat melakukan perubahan atas pemberitahuan, tanggal mana yang paling
Pertanggungan Tambahan ini yang mana akhir.
Kami akan memberitahukan kepada
Tertanggung secara tertulis ke alamat b. Pembatalan oleh Kami
terakhir Tertanggung yang tercatat di Kami dapat membatalkan atau
Kami selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) mengakhiri Pertanggungan Tambahan ini
hari kerja sebelum perubahan tersebut dengan melakukan pemberitahuan
berlaku efektif. kepada Anda secara tertulis selambat-
lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh)
c. Apabila perubahan tersebut terkait hari kalender sebelum tanggal
peningkatan Manfaat Asuransi: pembatalan atau pengakhiran tersebut.
Kami tidak akan melakukan pemotongan
Biaya Asuransi Pertanggungan
Tambahan tersebut untuk bulan

PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21 14 dari 28

 berikutnya, dan tidak akan 3. Pertanggungan Tambahan ini akan berakhir
memperhitungkan klaim-klaim yang dengan kondisi sebagai berikut:
sebelumnya telah terjadi.
a. Mencapai tanggal akhir pertanggungan
4. Pembatalan Pertanggungan Tambahan baik sebagaimana tercantum pada Data Polis,
oleh Pemegang Polis maupun Kami atau
sesuai ayat 3.a dan 3.b pada pasal ini, tidak b. Tertanggung mencapai salah satu batas
menghapus kewajiban Pemegang Usia di bawah ini:
Polis/Tertanggung dari hal-hal di bawah ini,
termasuk namun tidak terbatas pada: i. Tertanggung mencapai Usia 50
a. Ekses Klaim. (lima puluh) tahun khusus untuk
b. Biaya administrasi. masa pertanggungan Hospital &
c. Biaya Asuransi yang belum terbayar Surgical Care Premier Plus 50;
ii. Tertanggung mencapai Usia 60
5. Akibat Pembatalan Pertanggungan (enam puluh) tahun khusus untuk
Tambahan masa pertanggungan Hospital &
Pembatalan atau pengakhiran Surgical Care Premier Plus 60;
Pertanggungan Tambahan oleh Pemegang iii. Tertanggung mencapai Usia 70
Polis atau Kami sesuai dengan ketentuan (tujuh puluh) tahun khusus untuk
Pasal ini tidak akan mempengaruhi suatu masa pertanggungan Hospital &
klaim yang terjadi sebelum tanggal Surgical Care Premier Plus 70;
pembatalan tersebut. iv. Tertanggung mencapai Usia 80
(delapan puluh) tahun khusus untuk
masa pertanggungan Hospital &
Pasal 4 Surgical Care Premier Plus 80;
KEPESERTAAN v. Tertanggung mencapai Usia 90
(sembilan puluh) tahun khusus untuk
1. Ketentuan untuk menjadi Tertanggung dalam
masa pertanggungan Hospital &
Pertanggungan Tambahan ini adalah sebagai
Surgical Care Premier Plus 90;
berikut:
vi. Tertanggung mencapai Usia 99
a. Warga Negara Indonesia atau (sembilan puluh sembilan) tahun
Warga Negara Asing yang memiliki ijin khusus untuk masa pertanggungan
tinggal dan/atau ijin kerja di Indonesia Hospital & Surgical Care Premier
yang masih berlaku. Plus 99, atau

c. Tertanggung meninggal dunia, atau

b. Usia masuk Tertanggung pada saat
penutupan Pertanggungan Tambahan ini
d. Anda atau Kami mengakhiri dan/atau
adalah minimal 30 (tiga puluh) hari dan
membatalkan Pertanggungan Tambahan
maksimal Usia 70 (tujuh puluh) tahun.
ini atau Polis Dasar sebagaimana syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan yang
c. Tertanggung telah diterima dan disetujui
ditetapkan dalam Polis Dasar dan/atau
pertanggungannya melalui proses seleksi
Pertanggungan Tambahan ini; atau
risiko yang dilakukan oleh Kami.
e. Kami melakukan pengakhiran
2. Pertanggungan Tambahan ini mulai berlaku
Pertanggungan Tambahan sesuai Pasal 3
efektif sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku
ayat 3 huruf b, Pasal 4 ayat 4 huruf b ;
apabila Tertanggung masih hidup serta
atau
dalam keadaan sehat dan tidak sedang
dirawat di Rumah Sakit pada saat tanggal
f. Anda atau Pembayar Premi tidak
tersebut atau tanggal Endosemen (yang
membayar Biaya Asuransi atas Polis
mana yang sesuai).

PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21 15 dari 28

 dan/atau Pertanggungan Tambahan
Polis ini.
Mana yang lebih dahulu terjadi.
Pengakhiran pertanggungan ini tidak
menghapus kewajiban Pemegang
Polis/Tertanggung dari hal-hal, termasuk
namun tidak terbatas pada Ekses Klaim, biaya
administrasi dan pembayaran Biaya Asuransi.
4. Kartu Tertanggung
a. Kartu Tertanggung dapat digunakan
untuk layanan Rawat Inap dengan
Fasilitas Cashless dan merupakan
Identitas Kepesertaan dari Kami yang
harus ditunjukkan saat penggunaan
Cashless di Jaringan Layanan Kesehatan
b. Jika terjadi Penyalahgunaan Kartu
Tertanggung oleh Tertanggung, Kami
berhak:
i. Memberlakukan sanksi di mana
Tertanggung harus membayar sendiri
pelayanan yang terjadi ditambah
dengan denda 10% (sepuluh persen)
dari total biaya tagihan, dan/atau
ii. Mencabut kepersertaan Tertanggung,
dan/atau
iii. Mengakhiri Manfaat Asuransi
berdasarkan Polis Dasar dan/atau
Pertanggungan Tambahan ini,
dan/atau
iv. Mengambil tindakan hukum yang
Kami anggap perlu, termasuk
melaporkan hal tersebut kepada
pihak yang berwajib.
v. Menolak klaim cashless yang terjadi
dan Tertanggung wajib membayar
Ekses Klaim yang terjadi.
Pasal 5
BIAYA ASURANSI DAN PERPANJANGAN
1. Biaya asuransi berdasarkan Pertanggungan
Tambahan ini dihitung secara tahunan
berdasarkan Usia Tertanggung, jenis kelamin,
tingkat inflasi biaya kesehatan, kondisi
Tertanggung, proyeksi biaya Kami, profit
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
margin serta Manfaat Asuransi yang dipilih
oleh Pemegang Polis.
2. Mekanisme pembayaran Biaya Asuransi
dilakukan melalui pemotongan Unit setiap
bulan selama Polis Dasar dan/atau
Pertanggungan Tambahan masih berlaku.
Khusus pemotongan Unit untuk Biaya Asuransi
tahun pertama akan dilakukan selama 24
(dua puluh empat) bulan mulai bulan ke-13
(tiga belas) hingga bulan ke-36 (tiga puluh
enam) bersamaan dengan pemotongan Unit
untuk Biaya Asuransi tahun ke-2 (dua) dan
tahun ke-3 (tiga).
3. Pada saat Pertanggungan Tambahan ini
akan diperpanjang secara otomatis, Kami
berhak untuk melakukan perubahan Biaya
Asuransi untuk Masa Asuransi tahun
berikutnya.
4. Kami dengan ini tidak menjanjikan besaran
Biaya Asuransi untuk Pertanggungan
Tambahan ini yang akan datang. Kami
berhak menurunkan atau menaikkan Biaya
Asuransi untuk Pertanggungan Tambahan ini
yang akan datang yang bukan disebabkan
oleh kenaikan Usia Tertanggung dengan
pemberitahuan tertulis kepada Anda paling
lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum
perubahan tersebut mulai berlaku.
Pasal 6
WILAYAH PERTANGGUNGAN
1. Pertanggungan Tambahan ini berlaku dan
akan menanggung risiko yang terjadi terhadap
Tertanggung di wilayah sebagaimana
tercantum pada Tabel Manfaat sesuai dengan
Plan yang dipilih oleh Tertanggung.
2. Dalam hal Tertanggung menjalani pengobatan
atau perawatan medis di luar Wilayah
Pertanggungan, maka pembayaran manfaat
akan dikenakan faktor persentase pro rata
berdasarkan masing-masing wilayah
sebagaimana tercantum di dalam Tabel
Manfaat sesuai dengan Plan yang dipilih oleh
Tertanggung. Ketentuan ini berlaku untuk
semua manfaat asuransi sebagaimana Pasal 2,
kecuali manfaat Perawatan Darurat pada
16 dari 28
 Pasal 2 ayat 2 butir C tidak akan dikenakan pro
rata.
3. Dalam hal klaim yang diajukan oleh Anda
dan/atau Tertanggung dikenakan perhitungan
pro rata sebagaimana Pasal 2 ayat 6, maka
persentase pembayaran manfaat pada ayat 2
Pasal ini akan dikalikan dengan perhitungan
prorata tersebut.
Pasal 7
PENGECUALIAN
Kami tidak akan membayar Manfaat Asuransi
dalam hal perawatan dan/atau pengobatan yang
berhubungan dengan:
dengan:
1. Perawatan dan/atau pengobatan sebelum
Tanggal Polis Mulai Berlaku.
2. Semua perawatan dan/atau pengobatan
yang berhubungan dengan Penyakit yang
telah Ada Sebelumnya (Pre Existing
Condition) termasuk komplikasinya.
3. Setiap klaim yang diajukan sebelum Masa
Tunggu berakhir dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Masa Tunggu untuk setiap manfaat
(kecuali untuk Penyakit-
Penyakit-penyakit Khusus)
Khusus)
adalah 30 (tiga puluh) hari.
b. Masa Tunggu untuk
untuk Manfaat Perawatan
Kanker adalah 90 (sembilan puluh) hari
kecuali termasuk dalam Kondisi Pre
Existing yang tidak akan di tanggung
sebagaimana diatur di dalam
Pertanggungan Tambahan ini.
c. Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan
HIV/ AIDS adalah 12 (dua belas bulan)
kecuali termasuk dalam Kondisi Pre
Existing yang tidak akan di tanggung
sebagaimana diatur di dalam
Pertanggungan Tambahan ini.
4. Penyakit – penyakit khususkhusus,, kecuali
Pertanggungan Tambahan ini telah berlaku
selama 12 (dua belas) bulan berturut-
berturut-turut.
turut.
Apabila telah melebihi dari 12 (dua belas)
bulan dari Tanggal Polis Mulai Berlaku atau
tanggal pemulihan Polis mana yang lebih
akhir, maka klaim untuk penyakit-
penyakit-penyakit
penyakit
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
tersebut dapat dibayarkan kecuali termasuk
dalam Kondisi Pre Existing atau pengecualian
pengecualian
lainnya yang diatur di dalam Polis Dasar dan
Pertanggungan Tambahan ini. Penyakit- Penyakit-
penyakit khusus tersebut diantaranya:
a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih,
Saluran/Kandung Empedu;
b. Penyakit jantung, Pembuluh darah
jantung dan Pembuluh darah otak
(contoh
(contoh : Gagal jantung, Penyakit Jantung
Koroner, Stroke);
c. Katarak;
d. Segala jenis tumor jinak/massa/kista/
polip;
e. Penyakit amandel atau adenoid dan
kondisi abnormal dari rongga hidung,
septum intranasal atau konka turbin,
termasuk sinus yang mengakibatkan
intervensi
intervensi bedah;
f. Kencing Manis;
g. Tuberkulosis dan semua komplikasinya;
h. Gangguan Kelenjar Tiroid;
i. Hipertensi, Hiperlipidemia (contoh:
Hiperkolesterol, Hipertrigliserid)
j. Gagal Ginjal Kronis;
k. Segala jenis Hernia, Intervertebral Disc
prolaps;
l. Segala jenis gangguan hematologi,
autoimmune;
m. Wasir;
n. Semua jenis gangguan sistem reproduksi
pria atau wanita, termasuk namun tidak
terbatas pada fibroid / mioma di rahim.
o. Tukak lambung (ulkus peptikum)
5. Gangguan mental, perilaku, kejiwaan,
psikologis atau syaraf termasuk tetapi tidak
terbatas untuk anxiety, anorexia, depresi, stres,
psikosis, neurosis, fatigue, komplikasi kejiwaan
fisik, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis
atau psikosomatis, perawatan pada saat
Tertanggung di bawah pengaruh atau terlibat
dalam penggunaan narkotika, alkohol,
psikotropika, racun, gas, atau kecanduan atas
bahan – bahan sejenis atau Obat – obatan
selain digunakan sebagai obat menurut resep
Dokter.
6. Kehamilan (pra/selama/pasca komplikasi
kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan
karena Kecelakaan,
Kecelakaan, keguguran atau
kelahiran, penghentian kehamilan, perawatan
17 dari 28
 pra-
pra-kehamilan atau setelah melahirkan, atau b. Sunat yang tidak berkaitan dengan
komplikasi disfungsi atau kekurangan, Penyakit
Penyakit atau Kecelakaan.
kontrasepsi, sterilisasi, metode pengaturan
kelahiran, pengujian atau pengobatan 14. Perawatan medis dan/atau pengobatan
impotensi, dan semua jenis bantuan
bantuan prosedur termasuk komplikasinya yang berkaitan
reproduksi, semua terapi hormonal yang dengan Penyakit menular seksual, perubahan
perubahan
berhubungan dengan syndrome jenis kelamin, pergantian kelamin atau
premenopause, termasuk semua komplikasi Penyakit seksual.
yang terjadi.
15. Keluarga Berencana, termasuk perawatan
7. Perawatan dan/atau pengobatan untuk dan/atau pengobatan yang berkaitan
mengurangi atau menambah berat badan dengan komplikasinya.
termasuk semua komplikasi yang terjadi.
16. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk
8. Perawatan
Perawatan dan/atau pengobatan yang komplikasinya akibat :
berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah
a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan,
kerusuhan,
plastik kecuali untuk bedah plastik
perkelahian atau perbuatan kejahatan,
rekonstruksi fungsional akibat Kecelakaan
b. luka yang disengaja serta percobaan
atau Penyakit yang Dibutuhkan Secara Medis
bunuh diri,
untuk dalam kurun waktu 6 (enam) bulan
c. tindak kejahatan atau percobaan tindak
sejak tanggal tindakan bedah bedah karena
kejahatan atau pelanggaran hukum atau
Penyakit atau akibat Kecelakaan.
percobaan pelanggaran hukum yang
dilakukan oleh Tertanggung atau
9. Pemeriksaan mata, kelainan refraksi mata
perlawanan yang dilakukan
dilakukan oleh
termasuk miopia, pembelian/penyewaan
Tertanggung pada saat terjadinya
kacamata/lensa/alat bantu dengar,
dengar, kelainan
penahanan atas diri seseorang (termasuk
refraksi yang sesuai dengan Kondisi Pre
Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak
Existing yang diatur di dalam Pertanggungan
yang berwenang.
Tambahan
Tambahan ini, kecuali untuk perawatan Lasik
dengan kelainan refraksi yang lebih dari 5 17. Tertanggung melakukan dan/atau
(lima) dioptri.
dioptri. berpartisipasi dalam kegiatan atau olahraga
yang berbahaya (baik yang dilakukan
10. Pemeriksaan fisik secara berkala, dengan
dengan mendapatkan remunerasi/imbalan
pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up)
Up) atau tidak), termasuk namun tidak terbatas
atau pemeriksaan penunjang yang tidak pada, balap, kompetisi atau lomba kecepatan
berhubungan dengan
dengan pengobatan atau (selain berjalan kaki atau berenang) atau
diagnosa dari Penyakit/luka yang bela diri, potholing, panjat tebing, panjat
ditanggung. gunung, mendaki menggunakan tali atau alat
bantu, menyelam pada kedalaman lebih dari
11. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk 30 meter, kegiatan menyelam yang
biaya administrasi. melibatkan penggunaan alat bantú
pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee
12. Imunisasi dan vaksinasi, termasuk perawatan jumping, BASE jumping (Building Antenna
dan/atau pengobatan yang berkaitan Span Earth), paralayang,
paralayang, gantole dan terjun
dengan komplikasinya. payung.
payung.

13. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk 18. Perawatan dan/atau

dan/atau pengobatan termasuk
komplikasinya yang
yang berkaitan dengan : komplikasinya yang diakibatkan karena
a. Kelainan bawaan dan/atau Tertanggung turut dalam suatu penerbangan
kelainan/keterlambatan tumbuh selain sebagai penumpang resmi atau awak
kembang, pesawat udara dari maskapai penerbangan

PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21 18 dari 28

 komersil, yang penerbangannya terjadwal,
rutin dan berlisensi.
19. Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan.
20. Semua perawatan dan/atau pengobatan
yang berhubungan dengan gigi beserta
komplikasinya kecuali yang berkaitan dengan
Kecelakaan. Pemasangan gigi palsu,
mahkota gigi dan implant gigi oleh sebab
apapun termasuk akibat Kecelakaan.
Kecelakaan.
21. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah
mendapat penggantian dari Pemerintah,
asuransi kesehatan dan/atau pihak lain.
22. Perawatan eksperimental termasuk obat-obat-
obatan,
obatan, penggunaan obat-
obat-obatan, teknologi
dan/atau
dan/atau prosedur medis yang tidak
konvensional yang
yang belum terbukti efektif
berdasarkan praktik medis yang sudah ada,
dan belum mendapatkan persetujuan dari
badan yang diakui di negara tempat
Tertanggung menjalani perawatan dan/atau
pengobatan.
Pasal 8
KLAIM
1. PROSE
PROSEDUR PENGAJUAN
REIMBURSEMENT
a. Tertanggung atau Pemegang Polis harus
mengajukan kepada Kami dokumen-
dokumen berikut ini :
i. Formulir klaim yang telah diisi lengkap
dan benar dan ditandatangani oleh
Tertanggung dan bagian Resume
Medis diisi lengkap dan telah
ditandatangani oleh Dokter yang
merawat dengan cap/stempel asli dari
Rumah Sakit.
ii. Bukti pembayaran asli atas perawatan
berupa kuitansi asli beserta perincian
biaya-biaya masing-masing tindakan
dan/atau Pelayanan Kesehatan.
iii. Surat rujukan dari Dokter untuk
perawatan dan pengobatan ke Dokter
Spesialis, pemeriksaan penunjang
diagnostik dan Fisioterapi.
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
iv. Salinan hasil pemeriksaan penunjang
diagnostik dan salinan resep yang
berkaitan dengan perawatan.
b. Dokumen-dokumen pengajuan Klaim
Santunan Kematian:
i. Formulir klaim yang disediakan oleh
Allianz dan telah dilengkapi oleh
Pemegang Polis dan/atau Penerima
Manfaat dan Dokter yang merawat
termasuk keterangan sebab
meninggal dunia dari Dokter yang
merawat.
ii. Surat keterangan meninggal dari
kelurahan baik dalam bentuk asli
maupun salinan yang telah dilegalisir.
iii. Salinan kartu identitas/bukti diri
Tertanggung atau Pemegang Polis.
iv. Salinan kartu identitas/bukti diri
Penerima Manfaat.
v. Salinan Kartu Keluarga dan/atau
dokumen yang menunjukan hubungan
waris Penerima Manfaat dengan
Tertanggung.
c. Seluruh dokumentasi klaim harus dibuat
dan dikirimkan kepada Kami dalam 30
(tiga puluh) hari kalender sejak tanggal
penagihan atau tanggal Tertanggung
KLAIM meninggalkan Rumah Sakit, yang mana
yang terjadi paling akhir. Jika tidak, Kami
tidak akan membayarkan klaim
Tertanggung.
d. Kami berhak untuk mendapatkan segala
dokumen tambahan / keterangan /
catatan medis dari Tertanggung,
Pemegang Polis, Rumah Sakit dan/atau
pihak lain sehubungan dengan diagnosis
dan/atau Pelayanan Kesehatan yang
diberikan kepada Tertanggung dan/atau
data Tertanggung yang berhubungan
dengan Pertanggungan Tambahan ini.
e. Apabila klaim disetujui oleh Kami, Kami
akan membayarkan kepada Tertanggung
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja
sejak dokumen klaim telah Kami terima
dengan benar dan lengkap.
19 dari 28
 f. Dalam hal telah dilakukannya penolakan
klaim oleh Kami dan kemudian ada
perbaikan/ralat/penarikan informasi
terhadap diagnosis dan/atau keterangan
lainnya yang sudah diinformasikan secara
tertulis oleh Dokter yang merawat
Tertanggung kepada Kami, maka Kami
memiliki hak untuk memeriksa
perbaikan/ralat/penarikan informasi
terhadap diagnosis dan/atau keterangan
lainnya tersebut dan menentukan apakah
klaim tersebut dapat dibayarkan sesuai
dengan Manfaat Asuransi dan ketentuan
yang tertera di dalam Pertanggungan
Tambahan ini dan Tabel Manfaat.
g. Apabila klaim Anda mencakup biaya–
biaya perawatan yang tidak lazim dan
wajar, Kami dapat meminta opini
profesional dari Dokter dan praktisi medis
lainnya dan Kami hanya akan membayar
biaya perawatan yang menurut Kami
lazim dan wajar.
h. Kami berhak untuk meminta pemeriksaan
ulang atas diri Tertanggung yang sakit
atau cedera pada Dokter atau
laboratorium yang ditunjuk oleh Kami.
3.
i. Pengajuan klaim atas pembayaran
Manfaat Asuransi akan dianggap sah
apabila syarat-syarat sebagaimana
disebutkan di atas telah dipenuhi
seluruhnya oleh Anda dan/atau
Tertanggung dan Kami mempunyai hak
untuk menolak pembayaran Manfaat
Asuransi yang diajukan jika syarat-syarat
tersebut tidak dipenuhi.
2. FASILITAS CASHLESS
a. Fasilitas Cashless dapat digunakan oleh
Tertanggung untuk Pelayanan Kesehatan
yang dilakukan secara Rawat Inap sesuai
yang tercantum dalam Tabel Manfaat.
b. Prosedur Fasilitas Cashless berlaku
dengan ketentuan sebagai berikut:
i. Melakukan Pelayanan Kesehatan di
Jaringan Layanan Kesehatan sesuai
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
ii. Tertanggung menunjukkan Kartu
Peserta dan identitas diri lainnya, dan
iii. Jaringan Layanan Kesehatan akan
melakukan proses verifikasi dengan
Kami.
iv. Jika Pelayanan Kesehatan ditanggung
berdasarkan Pertanggungan
Tambahan ini, Kami akan menerbitkan
surat persetujuan Rawat Inap kepada
Jaringan Layanan Kesehatan.
v. Kami dapat membatalkan surat
persetujuan Rawat Inap setiap saat jika
Pelayanan Kesehatan yang terjadi
tidak sesuai dengan ketentuan
Pertanggungan Tambahan ini atau jika
ditemukan kemungkinan diagnosis
perawatan termasuk dalam hal-hal
yang dikecualikan dalam
Pertanggungan Tambahan ini.
vi. Pemegang Polis dan/atau Tertanggung
harus membayar seluruh biaya
Pelayanan Kesehatan yang tidak
ditanggung (Ekses Klaim) berdasarkan
Pertanggungan Tambahan ini sebelum
Tertanggung meninggalkan Rumah
Sakit.
EKSES KLAIM
a. Saat meninggalkan Rumah Sakit, Anda
dan/atau Tertanggung bertanggung
jawab untuk membayar biaya yang tidak
ditanggung (Ekses Klaim) dalam
Pertanggungan Tambahan ini. Jika Anda
dan/atau Tertanggung tidak
melakukannya atau saat Kami menerima
dokumen klaim dari Rumah Sakit, Kami
menemukan bahwa Rumah Sakit tidak
menagihkan selisih kelebihan atas biaya
yang tidak dijamin dalam Pertanggungan
Tambahan, maka Kami akan menagihkan
Ekses Klaim tersebut kepada Anda. Anda
dan/atau Tertanggung harus membayar
nilai selisih (Ekses Klaim) tersebut kepada
Kami dalam waktu 14 (empat belas) hari
sejak tanggal tagihan Ekses Klaim
tersebut. Kami tidak akan membayar
manfaat apapun dan/atau memberikan
Fasilitas Cashless selanjutnya apabila
Kami belum menerima pembayaran Ekses
Klaim tersebut setelah 14 (empat belas)
20 dari 28
 hari sejak tanggal tagihan Ekses Klaim
tersebut. Jika Anda dan/atau
Tertanggung belum membayar tagihan
Ekses Klaim tersebut dalam waktu 30
(tiga puluh) hari sejak tanggal tagihan
Ekses Klaim, Kami akan membatalkan
Pertanggungan Tambahan Anda.
Pembatalan Pertanggungan Tambahan
tidak menghilangkan kewajiban Anda
dan/atau Tertanggung untuk membayar
tagihan yang terhutang kepada Kami.
b. Jika Anda tidak setuju dengan tagihan
Ekses klaim, hal ini akan diselesaikan
sesuai dengan prosedur yang diatur
dalam pasal dengan judul “Penyelesaian
Sengketa” dalam ketentuan umum Polis
Dasar.
4. KEWAJIBAN BEKERJA SAMA
Tertanggung dan/atau Pemegang Polis harus
bekerja sama dan memberikan izin kepada
Kami dari waktu ke waktu untuk memastikan
Kami memperoleh semua bentuk informasi
dan dokumen dari Rumah Sakit/Klinik serta
pihak ketiga lainnya, termasuk mengisi dan
menandatangani formulir surat kuasa
dan/atau formulir lainnya yang dikeluarkan
oleh pihak Rumah Sakit/Dokter/pihak lain
yang terkait dalam proses klaim dimaksud
serta hal-hal lainnya yang berkaitan dengan
proses klaim Pertanggungan Tambahan ini,
yang bila hal tersebut tidak terpenuhi maka
Kami tidak akan membayarkan klaim
Tertanggung.
5. KETERANGAN /DOKUMEN KLAIM YANG
TIDAK BENAR DAN/ATAU DIPALSUKAN
Apabila suatu klaim atau sebagian darinya
adalah palsu, tidak benar atau diduga
adanya unsur penipuan, tindakan curang
dan/atau tindakan melawan hukum lainnya,
atau jika Pemegang Polis dan/atau
Tertanggung menggunakan metode,
dokumen atau alat palsu atau yang bersifat
menipu atau curang untuk mendapatkan
Manfaat Asuransi, Kami dapat melakukan
satu atau seluruh hal berikut ini:
a. Mengakhiri Pertanggungan Tambahan
Polis ini atau Polis Dasar dan
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
Tertanggung akan kehilangan seluruh
Manfaat Asuransi di dalam
Pertanggungan Tambahan Polis ini.
Pemegang Polis dan/atau Tertanggung
akan harus membayar kepada Kami
seluruh jumlah klaim dan/atau Manfaat
Asuransi yang sudah kami bayarkan
berdasarkan Polis Dasar dan/atau
Pertanggungan Tambahan ini. Kami tidak
berkewajiban mengembalikan Premi
yang telah Anda bayarkan bagi Polis
Dasar dan Pertanggungan Tambahan ini;
b. Menolak untuk membayar Manfaat
Asuransi yang berkaitan dengan klaim.
c. Melakukan seleksi resiko ulang dan/atau
mengubah ketentuan Pertanggungan
Tambahan ini.
d. Melakukan tindakan hukum lain sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku, termasuk melaporkan hal
tersebut kepada pihak yang berwajib.
6. KOORDINASI MANFAAT ASURANSI
Jika Tertanggung mendapatkan penggantian
atas segala biaya perawatan atas
Penyakit/cidera dari perusahaan asuransi
lainnya atau Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) atau biaya ditanggung oleh
pihak lain yang memberikan pertanggungan
sejenis yang juga dipertanggungkan di bawah
Pertanggungan Tambahan ini, maka setelah
biaya Layanan Kesehatan dikurangi jumlah
total dari semua Manfaat Asuransi yang telah
dibayarkan oleh perusahaan asuransi lain
atau penanggung lain tersebut, Kami
berkewajiban untuk membayarkan biaya
yang tersisa sampai maksimum jumlah yang
dipertanggungkan dalam Pertanggungan
Tambahan dan/atau Polis Dasar, dan harus
dibuktikan dengan:
a. Salinan dokumen klaim lengkap yang
telah dilegalisir oleh perusahaan asuransi
lain atau penanggung lain tersebut, serta
b. Keterangan pembayaran asli dari
perusahaan asuransi lain atau
penanggung lain tersebut.
7. MATA UANG PEMBAYARAN KLAIM
21 dari 28
 Setiap pembayaran klaim yang berkaitan
dengan Pertanggungan Tambahan ini harus
dilakukan sesuai dengan mata uang Polis
Dasar. Dalam hal klaim yang diajukan dalam
mata uang asing, maka pembayaran tersebut
akan diperhitungkan dengan menggunakan
kurs tengah Bank Indonesia yang berlaku
pada tanggal saat pembayaran biaya
perawatan terjadi.
Pasal 9
SYARAT DAN KETENTUAN POLIS DASAR
ANDA
1. Jika terdapat ketidaksesuaian dari syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam Pertanggungan
Tambahan dan Polis Dasar, maka syarat dan
ketentuan dalam Pertanggungan Tambahan
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Plus 04/21
ini yang berlaku sepanjang ketidaksesuaian
tersebut terkait dengan Manfaat Asuransi
yang diatur dalam Pertanggungan
Tambahan ini.
2. Pertanggungan Tambahan ini merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Polis Dasar.
3. Apabila Polis Dasar karena sebab apapun
berakhir atau menjadi batal, maka
Pertanggungan Tambahan berdasarkan
Ketentuan Pertanggungan Tambahan ini
akan berakhir secara seketika tanpa
diperlukan tindakan apapun. Dalam hal ini,
Kami tidak berkewajiban untuk melakukan
pembayaran Manfaat Asuransi.
22 dari 28
 SYARAT-SYARAT MANFAAT TAMBAHAN
MEDICAL ASSISTANCE POLIS UNIT LINK PREMI BERKALA
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA
Berikut adalah syarat dan ketentuan serta
pengecualian yang berisi perincian atas layanan ini.
Syarat dan ketentuan ini hanya berlaku jika
Pemegang Polis telah membayar seluruh kewajiban
Premi, dan PT Asuransi Allianz Life Indonesia
(selanjutnya disebut sebagai “Kami”) telah
menerbitkan sertifikat atau Polis untuk Pemegang
Polis.
Setiap pernyataan, informasi atau deklarasi yang
telah diberikan oleh Pemegang Polis (jika Pemegang
Polis adalah Tertanggung) dan/atau diberikan atas
nama Tertanggung (jika Pemegang Polis bukan
Tertanggung), pada saat pengajuan aplikasi, yang
membentuk dasar perjanjian. Syarat dan Ketentuan
Layanan Bantuan Medis dan segala pengesahan
lebih lanjut menjadi bagian dari Polis.
Pasal 1
SYARAT KEPESERTAAN
Tertanggung akan mengikuti ketentuan produk
Allianz.
Pasal 2
DEFINISI
Kecelakaan
Berarti peristiwa yang tiba-tiba atau yang tidak
diperkirakan yang terjadi dalam masa
pertanggungan yang merupakan satu-satunya
penyebab luka atau kerusakan atau kerugian pada
harta kekayaan, mana yang berlaku. Luka tersebut
haruslah menurut pandangan Dokter Perusahaan
Rekanan dapat mengancam jiwa, atau yang mana
apabila tidak ditangani dengan tepat dapat
mengakibatkan cacat tubuh yang permanen.
Perusahaan Rekanan
Berarti perusahaan yang ditunjuk Allianz untuk
menyediakan bantuan medis yang ditanggung di
dalam layanan ini kepada Tertanggung.
Tanggal Mulai
Mulai Berlaku
PolicyWording-Medical Assistance 04/21
Berarti tanggal yang tertera pada kartu bantuan
medis dan/atau Polis yang diterbitkan oleh Kami.
Penyakit
Berarti penurunan kondisi kesehatan yang
mendadak dan tidak diperkirakan yang terjadi
selama masa pertanggungan yang tidak disebabkan
oleh Kecelakaan dan membutuhkan tindakan
pengobatan segera yang menurut pandangan
Dokter Perusahaan Rekanan dapat mengancam
keselamatan jiwa, atau yang mana apabila tidak
ditangani dengan tepat, dapat mengakibatkan cacat
tubuh yang permanen.
Anggota Keluarga
Berarti istri/suami dan anak-anak dari Tertanggung.
Dokter Perusahaan Rekanan
Berarti para dokter yang dapat dihubungi oleh
Tertanggung untuk bantuan medis apapun. Dokter
Perusahaan Rekanan, dengan berkonsultasi dengan
dokter yang merawat Tertanggung,
bertanggungjawab untuk menentukan kebutuhan
medis atas evakuasi medis atau memberi saran
alternatif pilihan-pilihan tindakan medis. Berarti para
dokter yang dapat dihubungi oleh Tertanggung
untuk bantuan medis apapun. Dokter Perusahaan
Rekanan, dengan berkonsultasi dengan dokter yang
merawat Tertanggung, bertanggungjawab untuk
menentukan kebutuhan medis atas evakuasi medis
atau memberi saran alternatif pilihan-pilihan
tindakan medis.
Bantuan Darurat 24 Jam
Berarti pusat informasi yang telah Kami siapkan
untuk menyediakan bermacam-macam bantuan
medis darurat 24-jam kepada Tertanggung.
Tanggal Perpanjangan
Berarti tanggal ulang tahun dari Tanggal Mulai
Berlaku layanan ini.
Tempat Tinggal
Berarti alamat tempat tinggal yang diberikan
Tertanggung yang tertera di formulir aplikasi yang
diajukan oleh Tertanggung (Warga Negara Asing
23 dari 28
atau Warga Negara Indonesia) (atau alamat yang
terakhir, apabila terdapat permintaan perubahan
alamat yang diajukan kepada Kami).
Pasal 3
RUANG LINGKUP LAYANAN
Layanan dibawah ini akan diberikan kepada
Tertanggung ketika Tertanggung meninggal dunia,
menderita Kecelakaan, atau Penyakit atau kedaan-
keadaan tertentu yang terjadi selama masa
pertanggungan DENGAN KETENTUAN bahwa;
Tertanggung melakukan perjalanan lebih dari 100
kilometer dari Tempat Tinggalnya atau ketika berada
di luar negeri yang tidak melebihi 90 (Sembilan
puluh) hari; atau
Untuk mendapatkan manfaat seperti tersebut
dibawah ini, Tertanggung harus menghubungi
Bantuan Darurat 24 Jam melalui nomor telepon yang
tercantum di kartu bantuan medis.
1. Repatriasi dan Evakuasi Medis
Kami akan mengatur dan membayar layanan
evakuasi darurat yang sepatutnya untuk
menyiapkan transportasi atau metode lainnya
yang memadai untuk membawa Tertanggung ke
fasilitas medis terdekat yang mampu
memberikan perawatan yang diperlukan. Kami
akan membayar biaya transportasi
Tertanggung/Peserta untuk kembali ke Tempat
Tinggal jika kondisi Tertanggung/Peserta telah
stabil berdasarkan keterangan dari Dokter
Perusahaan Rekanan.
Keputusan mengenai metode transportasi yang
paling memadai untuk memindahkan
Tertanggung/Peserta akan dilakukan oleh
Dokter Perusahaan Rekanan setelah
berkonsultasi dengan dokter setempat yang
merawat.
Keputusan tersebut hanya akan didasarkan
pada kebutuhan medis dan seberapa parah
kondisi medis Tertanggung/Peserta.
2. Pengiriman Obat Darurat/Peralatan Medis
Kami akan mengirimkan dan membantu
mengirimkan obat esensial/peralatan medis ke
klinik atau rumah sakit di mana Tertanggung
PolicyWording-Medical Assistance 04/21
menerima pengobatan, jika obat esensial seperti
yang disarankan oleh dokter tidak tersedia di
tempat klinik atau rumah sakit tersebut berada.
Tertanggung/Peserta bertanggungjawab atas
biaya pembelian obat/peralatan medis, kecuali
obat/peralatan medis itu diperlukan untuk
evakuasi darurat sebagaimana ditentukan oleh
Dokter Perusahaan Rekanan.
Manfaat ini diberikan dengan memperhatikan
hukum dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
3. Pengiriman Tenaga Medis
Apabila Dokter Perusahaan Rekanan tidak
dapat menilai kondisi medis Tertanggung untuk
tujuan evakuasi, maka Kami akan mengirimkan
tenaga medis yang memadai ke klinik/rumah
sakit di mana Tertanggung mendapatkan
perawatan.
4. Pemulangan Jenazah
Apabila Tertanggung meninggal dunia akibat
Kecelakaan atau Penyakit, Kami akan mengatur
dan membayar biaya pemulangan jenazah
Tertanggung atau Perserta ke Tempat
Tinggalnya.
5. Rujukan, Evaluasi dan Konsultasi Tele-
Tele-Medis 24
Jam
Kami menyediakan akses ke pusat alarm Kami
yang dikelola oleh koordinator medis yang
bertugas 24 (dua puluh empat) jam sehari, 365
(tiga ratus enam puluh lima) hari setahun bagi
Tertanggung. Tenaga medis tersedia untuk
rujukan, evaluasi dan konsultasi tele-medis
dengan dokter spesialis atau yang berkualitas.
Biaya pengobatan dokter yang berkualitas atau
spesialis tersebut tidak ditanggung dalam
manfaat ini.
6. Bantuan Pendaftaran Masuk Rumah Sakit
Kami akan membantu validasi asuransi
kesehatan Tertanggung/Peserta atau
mengkordinasi cara pembayaran lainnya
(misalnya dari pemberi kerja atau keluarga
Tertanggung/Peserta) dan untuk kasus darurat,
Kami juga menyediakan jaminan yang
24 dari 28
 dibutuhkan Tertanggung kepada rumah sakit
dengan dana tunai sampai dengan US$2,500
(dua ribu lima ratus Dollar Amerika Serikat).
Untuk tujuan tersebut, Kami mensyaratkan
persetujuan kredit yang sah dari Tertanggung
sebelum pengiriman dana tunai tersebut dengan
sebagaimana mestinya.
Tertanggung/Peserta wajib mengembalikan
dana tunai kepada Kami atau Perusahaan
Rekanan dalam jangka waktu 21 (dua puluh
satu) hari sejak tagihan diterbitkan oleh Kami
atau Perusahaan Rekanan.
Kami berhak untuk memotong pengeluaran atau
saldo uang muka darimanapun atas kekurangan
pembayaran yang timbul dari Polis atau layanan
ini kepada Pemegang Polis atau Penerima
Manfaat.
7. Dana Pribadi Darurat
Jika diperlukan, Kami dapat menyediakan uang
muka sampai dengan US$250 (dua ratus lima
puluh Dollar Amerika Sakit) sesuai kurs lokal,
kepada Tertanggung untuk biaya pengobatan
darurat di luar Indonesia.
Untuk tujuan tersebut, Kami mensyaratkan
persetujuan kredit yang sah dari Tertanggung
sebelum pengiriman uang muka tersebut dengan
sebagaimana mestinya.
Tertanggung/Peserta wajib mengembalikan
uang muka tersebut kepada Kami atau
Perusahaan Rekanan dalam jangka waktu 21
(dua puluh satu) hari sejak tagihan diterbitkan
oleh Kami atau Perusahaan Rekanan.
Kami berhak untuk memotong pengeluaran atau
saldo uang muka darimanapun atas kekurangan
pembayaran yang timbul dari Polis atau layanan
ini kepada Pemegang Polis atau Penerima
Manfaat.
8. Pemantauan Kondisi Medis
Jika Tertanggung dirawat inap di rumah sakit
untuk pengobatan, Dokter Perusahaan Rekanan
akan memantau kondisi Tertanggung bersama
dengan dokter yang merawat sesering mungkin
PolicyWording-Medical Assistance 04/21
sesuai dengan kebutuhan medis.
9. Transportasi untuk Mendampingi Pasien
Kami akan membayar biaya perjalanan untuk
kelas ekonomi yang sepatutnya (udara, laut atau
darat) untuk Anggota Keluarga
Tertanggung/Peserta untuk mengunjungi
Tertanggung selama dirawat di rumah sakit
dengan ketentuan bahwa Tertanggung
bepergian sendiri dan dirawat di rumah sakit
selama lebih dari 7 (tujuh) hari.
Sebagai tambahan, Kami juga mengganti
pengeluaran untuk akomodasi Anggota
Keluarga selama masa pendampingan tersebut
sampai dengan US$50.00 (lima puluh Dollar
Amerika Serikat) per hari untuk maksimal 7
(tujuh) hari dengan ketentuan surat tagihan asli
diberikan kepada Kami. Pengeluaran lain yang
berhubungan dengan kunjungan tersebut
ditanggung oleh Anggota Keluarga.
10. Perlindungan/Transportasi Anak Dibawah Umur
Apabila, anak-anak di bawah umur 18 (delapan
belas) tahun ditinggal tanpa ada yang mengurus
yang disebabkan Penyakit atau Kecelakaan
yang diderita Tertanggung, Kami menyediakan
tiket kelas ekonomi sekali jalan untuk anak-anak
tersebut untuk kembali ke Tempat Tinggal
mereka.
11. Pemulangan Rekan Seperjalanan
Apabila Tertanggung bepergian dengan
seorang rekan dan dirawat di rumah sakit dan
dievakuasi, Kami menyediakan sebuah tiket
kelas ekonomi sekali jalan untuk rekan tersebut
untuk kembali ke titik keberangkatan awal, jika
tiket pesawat rekan tersebut sudah tidak berlaku
sebagai akibat dari dirawatnya Tertanggung.
Apabila rekan tersebut dapat menggunakan
tiket yang ada untuk kembali ke titik
keberangkatan awal, Kami hanya akan
membayar biaya-biaya administrasi yang
dibebankan oleh maskapai atau biro perjalanan
atas perubahan jadwal perjalanannya.
Rekan yang dimaksud disini adalah seseorang
yang telah mempunyai pemesanan atau
konfirmasi perjalanan untuk mendampingi
Tertanggung/Peserta pada perjalanan yang
25 dari 28
 sama.
12. Biaya Pemulihan Kesehatan Sesudah Sakit
Setelah Tertanggung selesai menjalankan rawat
inap yang disertai evakuasi/repatriasi ke Tempat
Tinggal, Kami akan mengganti Tertanggung
sampai US$1,000 (seribu Dollar Amerika Serikat)
atas biaya pemulihan medis sebagaimana
disarankan oleh dokter yang merawat dan
dikonfirmasi oleh Dokter Perusahaan Rekanan,
setelah surat tagihan asli Kami terima. Layanan
ini akan habis masa berlakunya dalam 30 (tiga
puluh) hari sejak tanggal evakuasi/repatriasi
Tertanggung. Segala pengeluaran medis yang
muncul atas Tertanggung atau Keluarganya di
dalam fasilitas rehabilitasi tersebut tidak
ditanggung.
13. Penyampaian Pesan Darurat
Apabila Tertanggung menderita Kecelakaan
atau Penyakit, Kami akan membantu untuk
menerima dan mengirimkan pesan ke dan dari
Tempat Tinggal untuk Tertanggung.
14. Rujukan Pengacara dan Penerjemah
Berdasarkan permintaan dari Tertanggung,
Kami menyediakan rincian kontak dari
pengacara/penerjemah. Biaya layanan tersebut
ditanggung oleh Tertanggung.
15. Informasi Pra-
Pra-Perjalanan Dan Jasa Layanan
Umum Lainnya
Sebelum keberangkatan untuk sebuah
perjalanan, Tertanggung dapat menghubungi
Kami untuk mendapatkan informasi seperti
larangan bepergian, rincian kontak dan alamat
kedutaan dan kantor konsulat, kurs tukar,
persyaratan vaksinasi, prosedur pengaturan visa,
kode SLI (Sambungan Langsung Internasional)
dan informasi terkait lainnya.
16. Kehilangan Bagasi dan Dokumen
Jika bagasi atau dokumen Tertanggung hilang
akibat kelalaian pihak yang berwenang, Kami
akan membantu melacak dan menemukan
kembali bagasi atau dokumen tersebut dan akan
mengatur pengiriman bagasi atau dokumen
tersebut kepada Tertanggung. Kami juga dapat
merujuk Tertanggung ke kantor kedutaan atau
PolicyWording-Medical Assistance 04/21
agen perjalanan terdekat.
17. Layanan Klaim
Selama proses klaim Kami akan membantu
Tertanggung berkoordinasi dengan perusahaan
asuransi Tertanggung.
18. Pemulangan ke Tempat Kerja
Ketika Tertanggung sudah pulih dari Kecelakaan
atau Penyakitnya dan sehat untuk kembali
bekerja setelah evakuasi, Kami akan membayar
satu tiket kelas ekonomi untuk Tertanggung
untuk pemulangan ke tempat kerja Tertanggung
dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak
tanggal evakuasi. Tertanggung dan Peserta
wajib menyampaikan surat keterangan kerja
yang menerangkan tempat kerja mereka.
19. Pengaturan Perjalanan Keluarga dalam
Keadaan Darurat
Kami akan membantu mengkoordinir tiket
perjalanan dan akomodasi bagi para Anggota
Keluarga Tertanggung untuk mendampingi
Tertanggung yang dirawat di rumah sakit.
Sesuai Pasal 3 paragraf 9 diatas, biaya
akomodasi dan tiket perjalanan menjadi beban
Tertanggung atau Anggota Keluarga.
20. Pemulangan karena Situasi Darurat atas
Anggota Keluarga
Keluarga
Jika ada seorang Anggota Keluarga inti atau
orang tua kandung dari Tertanggung, menderita
karena Kecelakaan atau Sakit di negara Tempat
Tinggal Tertanggung ditempatkan, Kami akan
mengatur dan membayar satu tiket ekonomi
untuk pemulangan Tertanggung ke negara
Tempat Tinggal Tertanggung.
Pasal 4
PEMBATASAN
1. Kami dan/atau Perusahaan Rekanan Kami tidak
dapat diminta pertanggungjawaban atas
kegagalan Kami dan/atau Perusahaan Rekanan
Kami dalam menyelenggarakan layanan atau
penundaan yang disebabkan oleh kerusuhan
atau kondisi-kondisi di luar kekuasaan Kami
26 dari 28
 termasuk, tapi tidak terbatas pada, kondisi
penerbangan atau kondisi dimana peraturan
setempat atau peraturan dari pihak yang
berwenang melarang atau membatasi Kami
dalam memberikan layanan tersebut.
2. Kami dan/atau Perusahaan Rekanan Kami tidak
menerima segala kewajiban untuk
bertanggungjawab atas malapraktek
sehubungan dengan tindakan Dokter
Perusahaan Rekanan atau dokter yang merawat
atau pengacara yang bukan karyawan Kami.
Pasal 5
PENGAMBILALIHAN HAK TERTANGGUNG
DAN ASURANSI LAIN
1. Jika Tertanggung meminta bantuan medis
darurat sebagaimana disebutkan dalam Pasal 3
dan terdapat polis asuransi yang diasuransikan
pada perusahaan asuransi lain dimana
menjamin layanan yang sama dengan layanan
ini maka Kami hanya akan bertanggungjawab
atas bagian proporsional dari Kami.
2. Atas kebijaksanaan Kami sendiri, Kami akan
mengambil alih segala hak untuk membela atau
mengurus segala klaim dan untuk mengambil
tindakan atas nama Tertanggung untuk
menegakkan hak-hak Tertanggung atau Kami
melawan pihak manapun.
Pasal 6
PERISTIWA YANG MEMBATALKAN
LAYANAN
Penipuan, salah-pernyataan atau penyembunyian
keterangan dalam pernyataan yang dibuat untuk
dan atas nama Tertanggung pada saat pengajuan
permohonan aplikasi layanan ini atau setiap klaim
penipuan yang dibuat berdasarkan layanan ini akan
membuat layanan ini menjadi tidak berlaku.
Pasal 7
MASA BERLAKU DAN BERAKHIRNYA
LAYANAN
Layanan ini akan berlaku pada tanggal yang tertera
pada kartu bantuan medis.
Berakhirnya/Pembatalan Pertanggungan Bantuan
PolicyWording-Medical Assistance 04/21
Medis.
1. Pembatalan oleh Pemegang Polis
Pemegang Polis dapat membatalkan layanan ini
dengan memberikan pemberitahuan tertulis
kepada Kami. Layanan ini akan dibatalkan
secara seketika pada hari yang sama saat Kami
menerima pemberitahuan tertulis tersebut. Kami
tidak akan mengembalikan segala Premi untuk
pembatalan ini. Pemegang Polis dan/atau
Tertanggung tidak akan dibebaskan dari segala
kewajiban mereka untuk membayar jumlah
terutang dan jatuh tempo kepada Kami
berdasarkan layanan ini sebagai akibat atas
pembatalan. Pembatalan layanan ini tidak akan
mempengaruhi pemberlakuan Polis.
2. Kami berhak:
a. untuk tidak memperpanjang layanan ini
pada Tanggal Perpanjangan; atau
b. untuk merubah syarat dan ketentuan,
termasuk tetapi tidak terbatas pada
pertanggungan, dengan mengirimkan
pemberitahuan tertulis kepada Tertanggung
ke alamat Tempat Tinggalnya 30 (tiga
puluh) hari sebelum Tanggal Perpanjangan
atau perubahan berlaku.
Layanan ini akan berakhir secara seketika apabila:
a. Polis berakhir atau diberhentikan; atau
b. Tidak ada pembayaran premi untuk layanan
ini; atau
c. Tertanggung meninggal dunia; atau
d. Terjadinya peristiwa sebagaimana
disebutkan dalam Pasal 6 mengenai ”Fraud”.
3. Berakhirnya layanan
Manfaat ini akan berakhir pada pukul 24.00
Waktu Indonesia Barat (WIB) pada tanggal
berakhirnya yang disebutkan dalam Polis atau
kartu bantuan medis.
PASAL 8
PENGECUALIAN
1. Kami tidak akan menyediakan layanan
sebagaimana diatur di Pasal 3 ini kepada
27 dari 28
 Tertanggung apabila:
Tertanggung melakukan perjalanan dengan
tujuan mendapatkan pengobatan medis;

a. cedera yang diderita Tertanggung

diakibatkan oleh keikutsertaan Tertanggung
dalam perang;

b. cedera yang diderita Tertanggung sebagai

akibat dari keikutsertaan tindakan kriminal
atau pelanggaran hukum seperti
mengkonsumsi obat - obat terlarang atau
akibat percobaan bunuh diri;

c. Tertanggung dipindahkan dari satu fasilitas

medis ke fasilitas medis lainnya.

2. Kami tidak akan mengevakuasi atau

merepatriasi Tertanggung, apabila Tertanggung:

a. tidak memiliki otorisasi medis dari dokter

yang merawat dan/atau Dokter Perusahaan
Rekanan;

b. mengalami luka ringan atau cedera biasa

seperti terkilir, patah tulang biasa atau
Penyakit ringan yang dapat diobati oleh
dokter setempat dan tidak menghalangi
Tertanggung untuk meneruskan
perjalanannya atau kembali ke rumah;

mengalami gangguan mental atau saraf

kecuali apabila dirawat inap.

PASAL 9
SYARAT DAN KETENTUAN POLIS

Kecuali ditentukan lain dalam layanan ini:

(a) seluruh syarat dan ketentuan dalam Polis tidak

akan berubah dan berlaku untuk layanan ini; dan

(b) kata-kata yang dijelaskan dalam bagian definisi

Polis akan memiliki arti yang sama, jika
digunakan dalam layanan ini.

PolicyWording-Medical Assistance 04/21 28 dari 28

TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER PLUS (1/2)
Dalam Ribuan Rupiah (Rp'000)
Manfaat Penjelasan Basic Basic Plus Classic Classic Plus Essential
Wilayah Pertanggungan Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia Asia, Kecuali HKG, SG, JPN
Indonesia 100% ditanggung 100% ditanggung 100% ditanggung 100% ditanggung

Asia excluding Singapore, 100% ditanggung

60% ditanggung 60% ditanggung 60% ditanggung 60% ditanggung
Faktor Prorata Pembayaran Hong Kong, Japan
Manfaat Perawatan Rawat Inap
diluar wilayah pertanggungan Singapore, Hong Kong, Japan 20% ditanggung 20% ditanggung 20% ditanggung 20% ditanggung 30% ditanggung
Seluruh Dunia Kecuali
N/A N/A N/A N/A 20% ditanggung
Amerika Serikat
Amerika Serikat N/A N/A N/A N/A N/A
Manfaat Rawat Inap & Pembedahan

Mana yang lebih besar antara
Kamar terendah dengan 2 tempat
Tidak ada batas maksimum hari N/A
Kamar dan Akomodasi tidur dan kamar mandi didalam
dengan Batas Harga Kamar
Mana yang lebih besar antara Mana yang lebih besar antara Mana yang lebih besar antara
Kamar terendah dengan 2 tempat Kamar terendah dengan 1 tempat Kamar terendah dengan 2 tempat
tidur dan kamar mandi didalam tidur dan kamar mandi didalam tidur dan kamar mandi didalam
dengan Batas Harga Kamar dengan Batas Harga Kamar dengan Batas Harga Kamar

Batas Harga Kamar 500 700 700 1,300 700

Kamar ICU/ NICU/ PICU/ HDU/ Intermediary Ward/
Kamar Isolasi
Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
Pembedahan, termasuk Perawatan Bedah Sehari
Prostesis dan Implan
Kunjungan Dokter

Biaya Lain-lain Rawat Inap

Per tahun polis;

Sebelum Rawat Inap* Maks. 60 hari sebelum rawat Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
inap
Per tahun polis; 30,000 40,000
Sesudah Rawat Inap* Maks. 90 hari Sesudah rawat
inap
Per tahun polis;
Maks. 60 hari Sebelum rawat
Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan* inap
Maks. 90 hari Sesudah rawat
inap
Alternative Inpatient Care* Per tahun polis; 100,000 100,000 200,000
Per tahun polis;
Maks. 90 hari Sesudah
Rehabilitasi Lanjutan* manfaat Perawatan 15,000 15,000 15,000
Fisioterapi Rawat Jalan
berakhir
N/A N/A
Per tahun polis; Secara keseluruhan 15,000 per tahun; Secara keseluruhan 15,000 per tahun; Secara keseluruhan 15,000 per tahun;
Pengobatan Tradisional selama rawat inap, Maks. 90 1,000 untuk obat-obatan per rawat 1,000 untuk obat-obatan per rawat 1,000 untuk obat-obatan per rawat
hari Sesudah rawat inap inap. inap. inap.

Per tahun polis;

Konsultasi Psikiater Rawat Jalan* Maks. 90 hari Sesudah rawat 15,000 15,000 15,000
inap
Biaya Pendamping Per hari 250 350 350 650 350
Per hari; maks. 90 hari per
Santunan Harian* 250 350 350 650 350
tahun polis
Biaya Ambulan Lokal Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
Manfaat Penyakit Kritis
Perawatan Dialisis*
Biaya Transplantasi Organ Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
Donor Transplantasi Organ*
Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
Perawatan Kanker,termasuk: Perawatan Remisi Kanker, Sesuai tagihan, Sesuai tagihan,
Pemeriksaan remisi kanker & Maks. 5 tahun dari perawatan Remisi Kanker max 80% dari biaya Remisi Kanker max 80% dari biaya
tes laboratorium aktif tagihan tagihan

Perawatan HIV/AIDS Per tahun N/A N/A 15,000 15,000 15,000

Perawatan Paliatif Per tahun polis N/A N/A 250,000 250,000 250,000
Manfaat Perawatan Darurat
Rawat Inap karenaDarurat atau Kecelakaan di luar Wilayah
Pertanggungan*

Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan termasuk Perawatan

Gigi karena Kecelakaan, didalam dan di luar Wilayah Pertanggungan* Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

Perawatan Rawat Jalan Perawatan rawat jalan dalam

lanjutan karena 30 hari sejak Kecelakaan atau
kecelakaan* keadaan Darurat.
Manfaat Tambahan
Per Tahun Polis;
Peralatan Medis Yang Tahan Lama* Maks. 90 hari Sesudah rawat 15,000 15,000 15,000
inap/ bedah
N/A N/A
Per Tahun Polis;
Anggota Tubuh Artifisial* selama rawat inap, maks. 90 250,000 250,000 250,000
hari setelah rawat inap / bedah
Santunan Kematian* 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
Layanan
Expert Medical Opinion
Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia
Medical Assisstance
Batas Manfaat Tahunan 1,000,000 2,500,000 5,000,000 5,000,000 7,000,000
*Klaim untuk Manfaat Asuransi hanya dapat dilakukan secara reimbursement
TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER PLUS (2/2)
Dalam Ribuan Rupiah (Rp'000)
Manfaat Penjelasan Essential Plus Elite Elite Plus Prime Signature
Wilayah Pertanggungan Asia, Kecuali HKG, SG, JPN Asia Asia Seluruh Dunia Kecuali USA Seluruh Dunia
Indonesia

Asia excluding Singapore, 100% ditanggung

Hong Kong, Japan 100% ditanggung 100% ditanggung
Faktor Prorata Pembayaran
100% ditanggung
Manfaat Perawatan Rawat Inap 100% ditanggung
diluar wilayah pertanggungan Singapore, Hong Kong, Japan 30% ditanggung

Seluruh Dunia Kecuali

20% ditanggung 60% ditanggung 60% ditanggung
Amerika Serikat
Amerika Serikat N/A 30% ditanggung 30% ditanggung 60% ditanggung
Manfaat Rawat Inap & Pembedahan

Mana yang lebih besar antara
Kamar terendah dengan 1 tempat
Tidak ada batas maksimum hari
Kamar dan Akomodasi tidur dan kamar mandi didalam
dengan Batas Harga Kamar
Mana yang lebih besar antara
Kamar terendah dengan 2 tempat
tidur dan kamar mandi didalam
dengan Batas Harga Kamar
Mana yang lebih besar antara Mana yang lebih besar antara
Mana yang lebih besar antara
Kamar 1 tingkat diatas Kamar Kamar 1 tingkat diatas Kamar
Kamar terendah dengan 1 tempat
terendah dengan 1 tempat tidur terendah dengan 1 tempat tidur
tidur dan kamar mandi didalam
dan kamar mandi didalam dengan dan kamar mandi didalam dengan
dengan Batas Harga Kamar
Batas Harga Kamar Batas Harga Kamar

Batas Harga Kamar 1,300 1,100 1,650 3,000 8,000

Kamar ICU/ NICU/ PICU/ HDU/ Intermediary Ward/
Kamar Isolasi
Pembedahan, termasuk Perawatan Bedah Sehari
Prostesis dan Implan
Kunjungan Dokter

Biaya Lain-lain Rawat Inap

Per tahun polis;

Sebelum Rawat Inap* Maks. 60 hari sebelum rawat Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
inap
Per tahun polis;
Sesudah Rawat Inap* Maks. 90 hari Sesudah rawat
inap
Per tahun polis;
Maks. 60 hari Sebelum rawat
Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan* inap
Maks. 90 hari Sesudah rawat
inap
Alternative Inpatient Care* Per tahun polis; 200,000 300,000 300,000 500,000 500,000
Per tahun polis;
Maks. 90 hari Sesudah
Rehabilitasi Lanjutan* manfaat Perawatan 15,000 25,000 25,000 25,000 50,000
Fisioterapi Rawat Jalan
berakhir

Per tahun polis; Secara keseluruhan 15,000 per tahun; Secara keseluruhan 25,000 per tahun; Secara keseluruhan 25,000 per tahun; Secara keseluruhan 25,000 per tahun; Secara keseluruhan 50,000 per tahun;
Pengobatan Tradisional selama rawat inap, Maks. 90 1,000 untuk obat-obatan per rawat 1,000 untuk obat-obatan per rawat 1,000 untuk obat-obatan per rawat 1,000 untuk obat-obatan per rawat 1,000 untuk obat-obatan per rawat
hari Sesudah rawat inap inap. inap inap inap inap

Per tahun polis;

Konsultasi Psikiater Rawat Jalan* Maks. 90 hari Sesudah rawat 15,000 25,000 25,000 25,000 50,000
inap
Biaya Pendamping Per hari 650 550 850 1,500 4,000
Per hari; maks. 90 hari per
Santunan Harian* 650 550 850 1,500 4,000
tahun polis
Biaya Ambulan Lokal Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
Manfaat Penyakit Kritis
Perawatan Dialisis*
Biaya Transplantasi Organ
Donor Transplantasi Organ*
Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
Perawatan Kanker,termasuk: Perawatan Remisi Kanker,
Pemeriksaan remisi kanker & Maks. 5 tahun dari perawatan
tes laboratorium aktif

Perawatan HIV/AIDS Per tahun 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000

Perawatan Paliatif Per tahun polis 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000
Manfaat Perawatan Darurat

Rawat Inap karenaDarurat atau Kecelakaan di luar Wilayah

Pertanggungan*

Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan termasuk Perawatan

Gigi karena Kecelakaan, didalam dan di luar Wilayah Pertanggungan* Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

Perawatan Rawat Jalan Perawatan rawat jalan dalam

lanjutan karena 30 hari sejak Kecelakaan atau
kecelakaan* keadaan Darurat.
Manfaat Tambahan
Per Tahun Polis;
Peralatan Medis Yang Tahan Lama* Maks. 90 hari Sesudah rawat 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
inap/ bedah

Per Tahun Polis;

Anggota Tubuh Artifisial* selama rawat inap, maks. 90 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000
hari setelah rawat inap / bedah
Santunan Kematian* 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
Layanan
Expert Medical Opinion
Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia
Medical Assisstance
Batas Manfaat Tahunan 7,000,000 10,000,000 10,000,000 20,000,000 25,000,000
*Klaim untuk Manfaat Asuransi hanya dapat dilakukan secara reimbursement
TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER PLUS -
MANFAAT TAMBAHAN BOOSTER TAHUNAN
Dalam Ribuan Rupiah (Rp'000)

Manfaat Penjelasan Basic Basic Plus Classic Classic Plus Essential

Asia, Kecuali HKG, SG,

Wilayah Pertanggungan Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia
JPN

Manfaat Tambahan, Opsi : Booster Tahunan (1/2)

Booster Batas Manfaat Tahunan 1,000,000 2,500,000 5,000,000 5,000,000 7,000,000

Dalam Ribuan Rupiah (Rp'000)

Manfaat Penjelasan Essential Plus Elite Elite Plus Prime Signature

Asia, Kecuali HKG, SG, Seluruh Dunia Kecuali

Wilayah Pertanggungan Asia Asia Seluruh Dunia
JPN USA

Manfaat Tambahan, Opsi : Booster Tahunan (2/2)

Booster Batas Manfaat Tahunan 7,000,000 10,000,000 10,000,000 20,000,000 25,000,000

 0084177158

NAMA/KODE PRODUK BASE_NSFAP - SMARTLINK FLEXI ACCOUNT

PLUS IDR

PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA

JENIS PRODUK Unit Link Tradisional

NO POLIS
SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA SPAK NO

CAMPAIGN CODE

Isilah dengan menggunakanTINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK, dan TULISAN TIDAK KELUAR DARI KOTAK, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban
yang sesuai.
Catatan : SPAJ yang tidak diisi dengan lengkap tidak dapat diproses!
Calon Pemegang Polis wajib mengisi “Formulir Data dalam Rangka Pertukaran Informasi Antar Negara”

1. DATA CALON TERTANGGUNG

Nama Depan (sesuai ID) : OLIVIA
Nama Tengah (sesuai ID) : IENDAH
Nama Belakang (sesuai ID) : PERMATASARI
Tempat Lahir : JAKARTA Tanggal Lahir : 30-08-1999
(tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Indonesia Kode Negara Penerbit Identitas : Indonesia

Jenis Identitas : KTP SIM Passport KIMS KITAS Akta Lahir e-KTP

No. Identitas : 3173067008990007 Berlaku s/d : 30-08-2030

(tgl/bln/thn)

Kewarganegaraan : WNI Non WNI, sebutkan kewarganegaraannya

Jenis Kelamin : Pria Wanita Status Perkawinan : Kawin Belum kawin Janda / Duda

Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya

Nama Instansi / Perusahaan : REDLINE STUDIO CONSTRUCTION

Jenis Usaha Instansi /Perusahaan : CONSULTANT

Jabatan (Khusus PNS/TNI/
POLRI, sebutkan pangkat Anda) : KARYAWAN ADMINISTRASI
Jelaskan tugas Anda
secara detail
: KARYAWAN ADMINISTRASI / JURU KETIK

Jumlah penghasilan gross perbulan Tidak ada penghasilan <Rp. 10 Juta Rp. 10 Juta - < Rp. 25 Juta

: Rp. 25 Juta - < Rp. 45 Juta Rp. 45 Juta - < Rp. 70 Juta Rp. 70 Juta - < Rp. 100 Juta

Lainnya

Alamat Tempat Tinggal Saat Ini : KAV PTB BLOK A9 NO.25 TEGAL ALUR,KALIDERES JAKARTA BARAT
RT.01, RW.07, KEL.TEGAL ALUR, KEC.KALIDERES

Kota : JAKARTA BARAT

Kode Pos : 11820 Kode Propinsi : Jakarta Raya Kode Negara : Indonesia

No. Telepon Rumah : HP : 081285287791

Alamat Tempat Kerja : REDLINE STUDIO CONSTRUCTION, TANJUNG DUREN
JAKARTA BARAT
Kota : JAKARTA BARAT
Kode Pos : 11510 Kode Propinsi : Jakarta Raya Kode Negara : Indonesia

No. Telepon Tempat Kerja : No. Fax :

Alamat korespondensi : Tempat Tinggal saat ini Tempat Kerja
Alamat email : OLIVIAIENDAH3008@GMAIL.COM
Korespondensi melalui email : Ya Tidak NPWP :

Buku Polis Versi Elektronik : Ya Tidak

Agen Menerima
Salinan Buku Polis
: Ya Tidak

SPAJ Non Syariah / Version 5.7 Bayarkan Premi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Premi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 1 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA 0084177158
2. DATA CALON PEMEGANG POLIS
Calon Pemegang Polis adalah Calon Tertanggung Ya Tidak (Jika Calon Pemegang Polis berbeda dengan Calon Tertanggung, mohon
: mengisi data berikut)

Nama Depan (sesuai ID) : OLIVIA

Nama Tengah (sesuai ID) : IENDAH

Nama Belakang (sesuai ID) : PERMATASARI

Tempat Lahir : JAKARTA Tanggal Lahir : 30-08-1999

(tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Indonesia Kode Negara Penerbit Identitas : Indonesia

Jenis Identitas : KTP SIM Passport KIMS KITAS Akta Lahir e-KTP

Berlaku s/d :
No. Identitas : 3173067008990007 (tgl/bln/thn)
30-08-2030

Kewarganegaraan : WNI Non WNI, sebutkan kewarganegaraannya

Jenis Kelamin : Pria Wanita Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda / Duda

Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya

Nama Instansi / Perusahaan : REDLINE STUDIO CONSTRUCTION

Jenis Usaha Instansi /Perusahaan : CONSULTANT

Jabatan (Khusus PNS/TNI/POLRI, : KARYAWAN ADMINISTRASI
sebutkan pangkat Anda)

Jelaskan tugas Anda secara detail : KARYAWAN ADMINISTRASI / JURU KETIK

Tidak ada penghasilan <Rp. 10 Juta Rp. 10 Juta - < Rp. 25 Juta
Jumlah penghasilan gross perbulan
: Rp. 25 Juta - < Rp. 45 Juta Rp. 45 Juta - < Rp. 70 Juta Rp. 70 Juta - < Rp. 100 Juta

Lainnya

Alamat Tempat Tinggal Saat Ini : KAV PTB BLOK A9 NO.25 TEGAL ALUR,KALIDERES JAKARTA BARAT
RT.01, RW.07, KEL.TEGAL ALUR, KEC.KALIDERES

Kota : JAKARTA BARAT

Kode Pos : 11820 Kode Propinsi : Jakarta Raya Kode Negara : Indonesia

No. Telepon Rumah : HP : 081285287791

Alamat Tempat Kerja : REDLINE STUDIO CONSTRUCTION, TANJUNG DUREN

JAKARTA BARAT

Kota : JAKARTA BARAT

Kode Pos : 11510 Kode Propinsi : Jakarta Raya Kode Negara : Indonesia

No. Telepon Tempat Kerja : No. Fax :

Alamat korespondensi : Tempat Tinggal saat ini Tempat Kerja

Alamat email : OLIVIAIENDAH3008@GMAIL.COM

Korespondensi melalui email : Ya Tidak NPWP :
Buku Polis Versi Elektronik : Ya Tidak
Agen Menerima Salinan
Buku Polis : Ya Tidak

Hubungan dengan Calon Tertanggung : DIRI SENDIRI

3. DATA PEMBAYAR PREMI

PEMBAYAR PREMI
Pembayar Premi adalah: Calon Tertanggung Calon Pemegang Polis Lainnya, Mohon mengisi data 3.2

3.1 SUMBER DANA PEMBAYARAN PREMI

1. Tujuan pengajuan asuransi (pilihan dapat lebih dari satu):

Proteksi Tabungan Pendidikan Pensiun

Lainnya

SPAJ Non Syariah / Version 5.7 Bayarkan Premi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Premi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 2 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA 0084177158

2. Sumber penghasilan per bulan dari Pembayar Premi (pilihan dapat lebih dari satu):
Gaji Pasangan (Suami/Istri) Hasil Investasi Bisnis Pribadi Bonus/Insentif/Komisi

Lainnya

3. Jumlah penghasilan gross perbulan dari Pembayar Premi:

<Rp. 10 Juta Rp. 10 Juta - < Rp. 25 Juta Rp. 25 Juta - < Rp. 45 Juta Rp. 45 Juta - < Rp. 70 Juta

Rp. 70 Juta - < Rp. 100 Juta Lainnya

3.2 PEMBAYAR PREMI

Nama Depan (sesuai ID) : OLIVIA
Nama Tengah (sesuai ID) : IENDAH
Nama Belakang (sesuai ID) : PERMATASARI
Tempat Lahir : JAKARTA Tanggal Lahir : 30-08-1999
(tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Indonesia Kode Negara Penerbit Identitas Indonesia

Jenis Identitas : KTP SIM Passport KIMS KITAS Akta Lahir e-KTP

No. Identitas : 3173067008990007 Berlaku s/d : 30-08-2030

(tgl/bln/thn)
Kewarganegaraan : WNI Non WNI, sebutkan kewarganegaraannya

Jenis Kelamin : Pria Wanita Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda / Duda

Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya

Nama Instansi / Perusahaan : REDLINE STUDIO CONSTRUCTION

Jenis Usaha Instansi /Perusahaan
Jabatan (Khusus PNS/TNI/POLRI,
sebutkan pangkat Anda)
Jelaskan Tugas Anda
Secara Detail
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini
: CONSULTANT
: KARYAWAN ADMINISTRASI
: KARYAWAN ADMINISTRASI / JURU KETIK
: KAV PTB BLOK A9 NO.25 TEGAL ALUR,KALIDERES JAKARTA BARAT
RT.01, RW.07, KEL.TEGAL ALUR, KEC.KALIDERES

Kota : JAKARTA BARAT

Kode Pos : 11820 Kode Propinsi Jakarta Raya Kode Negara : Indonesia

No. Telepon Rumah : HP : 081285287791

Alamat Tempat Kerja REDLINE STUDIO CONSTRUCTION, TANJUNG DUREN

:
JAKARTA BARAT

Kota : JAKARTA BARAT

Kode Pos Kode Negara : Indonesia
: 11510 Kode Propinsi Jakarta Raya

No. Telepon Tempat Kerja : No. Fax :

NPWP :
Hubungan Dengan
Calon Pemegang Polis :

4. DATA PASANGAN PEMBAYAR PREMI (Suami / Istri) (Hanya diisi jika mengambil rider Spouse Payor)

Pasangan Calon Pembayar Premi adalah Calon Tertanggung : Ya Tidak (Jika Pasangan Calon Pembayar Premi berbeda dengan Calon Tertanggung,
mohon mengisi data berikut)

Nama Depan (Sesuai ID) :

Nama Tengah (Sesuai ID) :
Nama Belakang (Sesuai ID) :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
(tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Kode Negara Penerbit Identitas
Jenis Identitas : KTP SIM Passport KIMS KITAS Akta Lahir e-KTP

SPAJ Non Syariah / Version 5.7 Bayarkan Premi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Premi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 3 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA 0084177158
No. Identitas : Berlaku s/d :
(tgl/bln/thn)
Kewarganegaraan : WNI Non WNI, sebutkan kewarganegaraannya

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Agama Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya

:
Nama Instansi / Perusahaan :
Jenis Usaha Instansi / Perusahaan :
Jabatan (Khusus PNS/TNI/POLRI, :
sebutkan pangkat Anda)
Jelaskan Tugas Anda Secara Detail :
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini
:

Kota :
Kode Pos : Kode Propinsi Kode Negara

No. Telepon Rumah : HP :

Alamat Tempat Kerja :

Kota :
Kode Pos : Kode Propinsi Kode Negara

No. Telepon Tempat Kerja : No. Fax :

Alamat email :
NPWP :
Hubungan dengan :
Pembayar Premi

5. DATA BENEFICIAL OWNER (Bila ada)

Beneficial Owner (Pemilik Manfaat) adalah pihak yang merupakan pemilik dana yang ditempatkan pada polis asuransi ini, mengendalikan transaksi Nasabah, memberikan
kuasa untuk melakukan transaksi, atau melakukan pengendalian melalui badan hukum atau perjanjian.
Jika Beneficial Owner bukan Calon Tertanggung, Calon Pemegang Polis, atau Pembayar Premi, mohon mengisi data berikut:

Nama Depan (sesuai ID) :

Nama Tengah (sesuai ID) :
Nama Belakang (sesuai ID) :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
(tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Kode Negara Penerbit Identitas

Jenis Identitas : KTP SIM Passport KIMS KITAS Akta Lahir e-KTP

No. Identitas : Berlaku s/d :

(tgl/bln/thn)
Kewarganegaraan : WNI Non WNI, sebutkan kewarganegaraannya

Jenis Kelamin : Pria Wanita Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda / Duda

Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya

Nama Instansi / Perusahaan :

Jenis Usaha Instansi /Perusahaan :
Jabatan (Khusus PNS/TNI/POLRI,
sebutkan pangkat Anda) :
Jelaskan Tugas Anda :
Secara Detail
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini :

Kota :
Kode Pos : Kode Propinsi Kode Negara :

SPAJ Non Syariah / Version 5.7 Bayarkan Premi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Premi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 4 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA 0084177158
No. Telepon Rumah : HP :
Alamat Tempat Kerja :

Kota :
Kode Pos Kode Propinsi Kode Negara :
:
No. Telepon Tempat Kerja : No. Fax :
NPWP :
Hubungan Dengan
Calon Pemegang Polis :

5.1 SUMBER DANA BENEFICIAL OWNER

1. Tujuan pengajuan asuransi (pilihan dapat lebih dari satu):

Proteksi Tabungan Pendidikan Pensiun

Lainnya

2. Sumber penghasilan per bulan dari Beneficial Owner (pilihan dapat lebih dari satu):
Gaji Pasangan (Suami/Istri) Hasil Investasi Bisnis Pribadi Bonus/Insentif/Komisi

Lainnya

3. Jumlah penghasilan gross perbulan dari Beneficial Owner:

<Rp. 10 Juta Rp. 10 Juta - < Rp. 25 Juta Rp. 25 Juta - < Rp. 45 Juta Rp. 45 Juta - < Rp. 70 Juta

Rp. 70 Juta - < Rp. 100 Juta Lainnya

6. DATA PENERIMA MANFAAT

* Keterangan P/W : P = Pria W = Wanita (penulisan persentase Manfaat wajib rata kanan)
** Jika tidak dinyatakan besarnya persentase Penerima Manfaat, maka diartikan dibagi secara prorata (merata)
Tanggal Lahir
No. Nama Lengkap P/W * (tgl/bln/thn) Hubungan dengan Calon Tertanggung Manfaat **

MUKMAN P 05-05-1962 ORANG TUA 100%

1.

TAHER

Apabila Penerima Manfaat masih dibawah 17 tahun, maka saya menunjuk orang di bawah ini sebagai wali: (bila diperlukan)

No. Nama Lengkap P/W Tanggal Lahir (tgl/bln/tahun) Hubungan dengan Calon Tertanggung

SPAJ Non Syariah / Version 5.7 Bayarkan Premi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Premi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 5 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA 0084177158
7. PERINCIAN PERTANGGUNGAN DAN PREMI PRODUK UNITLINK (dilengkapi sesuai dengan ilustrasi Proposal)

Hanya diisi jika mengambil produk Unit Link (untuk penulisan nominal wajib rata kanan)

Mata Uang Rupiah US Dollar Indexation Ya Tidak

Premi Fasilitas Polis Tetap Berlaku
750,000
Ya Tidak
Top Up Reguler (TUPR) Frekuensi Pembayaran Premi
Tahunan Semesteran Kuartalan
Total Premi 750,000
Bulanan Tunggal
Top Up Single/Tunggal
Rencana masa bayar premi yang diinginkan
(TUPS)
20 tahun (penulisan rata kanan)
Catatan : Rencana masa bayar premi hanyalah informasi mengenai rencana masa bayar premi dan bukan masa pembayaran premi.

7.1. PERTANGGUNGAN DASAR

Uang Pertanggungan 100,000,000

7.2. PERTANGGUNGAN TAMBAHAN (RIDER)

Masa Uang Pertanggungan Jenis Rider Masa Asuransi Santunan Asuransi
Jenis Rider Asuransi

ADDB FLEXICARE FAMILY Unit (Rata kanan)

TPD PLUS SMARTMED CANCER Plan

MEDICAL ASSISTANCE
TPD ACCELERATED
HOSPITAL & SURGICAL CARE+
TERM LIFE
HOSPITAL & Plan Platinum
CI PLUS SURGICAL CARE
PREMIER Silver Titanium
CI ACCELERATED
CI 100 Gold Infinite

HOSPITAL & Plan Essential X

Flexi CI Plan Silver Gold Platinum SURGICAL CARE
PREMIER X Basic Elite
Basic X Elite X
Manfaat Opsional Flexi CI
Classic Prime
Gender Specific Cancer
Power Reset for Early Cancer Essential Signature

Continuous Cancer HOSPITAL & 99 Plan

SURGICAL CARE
PREMIER PLUS Basic Essential Plus
Basic Plus Elite
Classic Elite Plus
Classic Plus Prime
Essential Signature
MANFAAT OPSIONAL

BOOSTER TAHUNAN

RAWAT JALAN

RAWAT GIGI

MELAHIRKAN

PAYOR Premi As. Pokok TUPR

PAYOR BENEFIT
PAYOR PROTECTION
SPOUSE PAYOR BENEFIT
SPOUSE PAYOR PROTECTION

Lainnya

SPAJ Non Syariah / Version 5.7 Bayarkan Premi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Premi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 6 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA 0084177158
7.3 DANA INVESTASI (sesuai dengan ketentuan masing-masing produk, penulisan persentase wajib rata kanan) TOTAL PREMI

Rupiah Smartlink Rupiah Money Market Fund %

Smartlink Rupiah Fixed Income Fund %
Smartlink Rupiah Balanced Fund %
Smartlink Rupiah Balanced Plus Fund %
Smartlink Rupiah Equity Fund 100 %
Smartwealth Equity IndoAsia Fund (IDR) %
Smartwealth Equity Indoconsumer Fund %
Smartwealth Equity Infrastructure Fund %
Smartwealth Equity IndoGlobal Fund %
Smartwealth Equity Small Medium Capital Fund %
Smartwealth Liquiflex LQ45 %
Lainnya %

US Dollar USD Managed Fund %

Smartwealth Equity IndoAsia Fund(USD) %
Lainnya %

8. PERINCIAN PERTANGGUNGAN DAN PREMI PRODUK TRADISIONAL (dilengkapi sesuai dengan ilustrasi Proposal)
Hanya diisi jika mengambil produk tradisional (Untuk penulisan nominal wajib rata kanan)

Mata Uang Rupiah US Dollar

Frekuensi Pembayaran Premi Tunggal Tahunan Semesteran Kuartalan Bulanan

Premi Uang Pertanggungan

Asuransi Dasar

Asuransi Tambahan
ADDB

TPD

CI ADDITIONAL

WOP

WOP PLUS

Payor CI77

Lainnya

Total Premi

Masa pembayaran Premi tahun(penulisan rata kanan)

9. PERNYATAAN KHUSUS CALON PEMEGANG POLIS MENGENAI KEPEMILIKAN POLIS SEBELUMNYA

1. Apakah permohonan asuransi yang Anda ajukan ini untuk menggantikan salah satu polis asuransi yang telah ada dengan Allianz?
Ya Tidak
2. Apakah permohonan asuransi yang Anda ajukan ini untuk menggantikan salah satu polis asuransi yang telah ada dengan perusahaan asuransi lainnya?
Ya Tidak
Mohon diingat:
Polis asuransi bertujuan untuk memenuhi kebutuhan keuangan jangka panjang Anda dan lebih baik untuk Anda jika tetap mempertahankannya agar proteksi Anda dan
keluarga Anda tetap berlaku.
3. Apakah Anda menarik dana/uang tunai dari polis asuransi dengan maksud untuk membeli asuransi yang Anda ajukan ini?
Ya Tidak
Mohon diingat:
Polis asuransi bertujuan untuk memenuhi kebutuhan keuangan jangka panjang Anda. Dengan demikian, dalam penarikan polis secara keseluruhan atau sebagian sebelum
jatuh tempo dapat mengakibatkan polis terhenti sebab dana tidak mencukupi.
Apabila jawaban Anda atas pertanyaan no.2 dan/atau 3 di atas adalah "Ya", mohon berikan rincian polis yang Anda serahkan (surrender) atau yang Anda lakukan
penarikan(withdrawal) dana/uang tunai daripadanya, di bawah ini:

Jenis Asuransi
No. Nama Perusahaan Tahun Kesehatan
diterbitkan Jiwa[ / X]
Perorangan[ / X]

1.

2.

3.

Apabila jawaban Anda atas pertanyaan no. 1, 2 dan/atau 3 di atas adalah "Ya", dengan menandatangani formulir aplikasi ini, maka Anda dianggap telah menyetujui bahwa
agen Anda telah menjelaskan semua implikasi dari tindakan Anda secara rinci dan Anda telah memahami dengan sepenuhnya.

SPAJ Non Syariah / Version 5.7 Bayarkan Premi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Premi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 7 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA 0084177158
10. PERTANYAAN KESEHATAN
Calon Tertanggung (CT), Pembayar Premi (PPR), dan Pasangan Pembayar Premi (PPPR) harus menjawab semua
pertanyaan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini (dan dalam pernyataan pribadi yang menyangkut pertanyaan
kesehatan yang diajukan oleh Allianz atau pemeriksa kesehatan) secara lengkap dan jujur, jika tidak maka akan terjadi CT PPR* PPPR**
pembatalan polis yang telah diterbitkan. Berilah tanda ( ) pada kolom “Y” jika Ya atau “T” jika Tidak.

Jika Anda menjawab “Ya” untuk setiap pertanyaan di bawah ini, maka mohon jelaskan secara detail
jawaban Anda pada bagian “INFORMASI KONDISI KESEHATAN” pada hal. 8 Y T Y T Y T
*) Hanya diisi jika mengambil rider Payor **) Hanya diisi jika mengambil rider Spouse Payor
1. Calon Tertanggung Tinggi Badan 163 Cm Berat Badan 58 Kg
Pembayar Premi Tinggi Badan 163 Cm Berat Badan 58 Kg
Pasangan Pembayar Premi Tinggi Badan Cm Berat Badan Kg

2 Apakah pekerjaan Anda?

CT : Karyawan Administrasi / Juru Ketik PPR* :Karyawan Administrasi / Juru PPPR** :
Ketik
3 Apakah Anda merokok?

4 Apakah Anda mempunyai kebiasaan minum minuman beralkohol?

5 Apakah permohonan asuransi jiwa Anda pernah ditolak, ditangguhkan atau diterima dengan syarat khusus atau premi
ekstra oleh perusahaan asuransi lain?

6 Apakah Anda pernah menggunakan obat terlarang atau dirawat akibat ketergantungan/penyalahgunaan obat terlarang?

7 Apakah Anda mengikuti atau berniat mengikuti aktifitas rekreasional atau olahraga berbahaya? (contoh: olahraga bermotor,
aviasi, olahraga air, bela diri, atau mendaki gunung)

Apakah anda mengidap atau pernah mengidap penyakit-penyakit berikut:

8 Penyakit atau gangguan jantung, contohnya serangan jantung, penyakit jantung koroner, angina (nyeri dada disebabkan
penyempitan pembuluh darah), kardiomiopati, gangguan katup jantung, nyeri dada, jantung berdebar, penyakit jantung
bawaan atau demam rematik?

9 Tekanan darah tinggi atau peningkatan kolesterol?

10 Penyakit neurologis/saraf atau gangguan dalam otak, contohnya stroke, pendarahan otak, sklerosis multipel, penyakit
Parkinson, epilepsi, kejang-kejang, migrain, pusing, vertigo atau kerusakan otak permanen karena kecelakaan?

11 Penyakit metabolik, contohnya diabetes, gula darah tinggi, penyakit tiroid, peningkatan asam urat (gout)?

12 Kanker, tumor, benjolan, pembesaran kelenjar getah bening, contohnya: leukemia, melanoma, penyakit Hodgkin, Limfoma,
tumor otak atau tumor tulang belakang?

13 Penyakit atau gangguan arteri atau pembuluh darah, contohnya varises vena, trombosis, aneurisma?

14 Penyakit atau gangguan paru-paru atau sistem pernafasan, contohnya: asma, sesak nafas, empisema, bronkitis, TBC,
pneumonia, batuk darah/batuk lama?

Dalam lima tahun terakhir, apakah Anda mengidap atau pernah mengidap penyakit-penyakit berikut:

15 Penyakit atau gangguan sistem pencernaan, hati, perut, pankreas atau usus, contohnya gastritis (maag), tukak/luka
lambung atau duodenum, hepatitis, cirrhosis (pengerasan hati), pankreatitis (infeksi pankreas), kolitis (radang usus besar),
atau penyakit Crohn (infeksi usus)?

16 Penyakit atau gangguan ginjal, kandung kemih atau sistem genitourinaria, contohnya gagal ginjal, cuci darah, transplantasi
ginjal, darah atau protein di dalam urin, batu ginjal, infeksi saluran kemih, gangguan prostat?

17 Kelainan darah, contohnya anemia, hemophilia, gangguan pembekuan darah, thalassemia atau menerima transfusi darah?

18 Cedera atau gangguan kulit, persendian, tulang, otot, ligament, contohnya terkilirnya pergelangan kaki, cedera ligament,
kelumpuhan, tendonitis, artrosis, radang sendi, polio, selulitis, bercak coklat pada kulit atau luka bakar?

19 Gangguan atau masalah tulang belakang, contohnya skoliosis, saraf terjepit, linu pada panggul, nyeri punggung atau
leher?

20 Penyakit gangguan mental atau gangguan psikis, contohnya depresi, kecemasan, gangguan perilaku, stress, Kekalutan,
insomnia, autisme?

21 Penyakit Lupus eritematosus sistemik, penyakit sistem kekebalan (auto immune)?

SPAJ Non Syariah / Version 5.7 Bayarkan Premi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Premi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 8 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA 0084177158
22 Apakah Anda pernah terdiagnosa/terkena penyakit menular seksual?

23 Penyakit menular lainnya contohnya Malaria atau filariasis (kaki gajah)?

24 Penyakit atau gangguan pada mata, telinga/hidung/tenggorokan dan sinus, contohnya kebutaan, gangguan
penglihatan/visus, ketulian, tinnitus, penyakit Meniere, bisu?

25 Apakah Anda pernah melakukan tes untuk HIV/AIDS dengan hasil positif atau apakah saat ini Anda sedang menunggu
hasil dari tes HIV/AIDS?

26 Dalam 5 tahun terakhir, apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan diagnostik (ECG, USG, Rontgen, Biopsi, CT Scan),
perawatan di rumah sakit, atau pemeriksaan penunjang lain untuk kondisi-kondisi yang belum disebutkan di atas?

27 Apakah saat ini Anda sedang mendapatkan pengobatan dokter atau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur untuk
kondisi yang belum disebutkan di atas?

28 Apakah Anda akan, atau sedang menunggu: hasil tes, pembedahan, operasi, masuk rawat inap atau rujukan ke spesialis?

29 Apakah Anda saat ini sedang hamil?

30 Gangguan rahim, tes PAP, ultrasound atau mamogram payudara yang membutuhkan pemeriksaan atau perawatan lebih
lanjut?

Berhubungan dengan riwayat kesehatan keluarga Anda

Apakah orang tua atau saudara Anda pernah mengidap kondisi medis berikut sebelum usia 60 tahun:

31 Kanker payudara, ovarium, usus besar, usus, anus, perut, polip usus (familial adenomatous polyposis) atau bentuk kanker
lain?

32 Multipel sklerosis, Penyakit Huntington, sakit ginjal, penyakit ginjal polycistic, penyakit motor neuron, penyakit Parkinson
atau penyakit Alzheimer?

33 Serangan jantung, bypass jantung, lemah jantung (kardiomiopati), stroke atau diabetes?

34 Penyakit gangguan mental/kejiwaan/psikologis, atau penyakit keturunan lain yang diidap oleh satu anggota keluarga atau
lebih?

SPAJ Non Syariah / Version 5.7 Bayarkan Premi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Premi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 9 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA 0084177158
11. CARA PEMBAYARAN PREMI
Transfer Bank
Rekening Rupiah Virtual Rekening US Dollar
Nama Rekening : PT Asuransi Allianz Life Indonesia Nama Rekening : PT Asuransi Allianz Life Indonesia
Cabang Bank No. Rekening Cabang
Bank Nomor Virtual
HSBC 001-060383-115 Jakarta
HSBC 8701000084177158 Jakarta
Swift Code: HSBC IDJA

Debet dari Rekening Tabungan - wajib melampirkan Surat Kuasa Debet Rekening Tabungan dan fotokopi halaman depan buku
Nama Pemilik Rekening OLIVIA IENDAH PERMATASARI
Nama Bank BANK CENTRAL ASIA
No. Rekening 5310685323
Swift Code
Cabang KCP TAMAN KENCANA

Debet dari Kartu Kredit (Auto Debet) - wajib melampirkan Surat Kuasa Pendebetan Kartu Kredit dan fotokopi Kartu Kredit

Premi pertama dan premi lanjutan setiap jatuh tempo Khusus untuk premi pertama Setiap jatuh tempo pembayaran premi asuransi
lanjutan
No. Kartu Kredit

Nama Bank Penerbit

Nama Pemegang Kartu

Berlaku sampai dengan (bulan/tahun)

* Apabila adanya Premi yang harus dikembalikan oleh Allianz Life kepada Pemberi Kuasa, maka akan dikembalikan ke Kartu kredit Pemberi Kuasa.

Apabila ada pembayaran dari Allianz (kecuali maslahat meninggal), mohon ditransfer melalui:
Nama Pemilik Rekening OLIVIA IENDAH PERMATASARI
Nama Bank BANK CENTRAL ASIA
No Rekening 5310685323
Swift Code
*Rekening Bank atas nama Calon Pemegang Polis / Pembayar Premi sesuai dengan nama yang tercantum pada SPAJ.

PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Saya, sebagai Calon Pemegang Polis / Calon Tertanggung / Pembayar Premi / Pasangan Pembayar Premi atau selaku Orang Tua / Wali Calon Tertanggung / ("Saya"), telah
mengisi Surat Permohonan Asuransi Jiwa ("SPAJ") ini dengan benar dan jujur dan dengan ini pula menyatakan dan menyetujui :
1. Semua keterangan yang diberikan di dalam SPAJ ini dan keterangan lain yang Saya sampaikan kepada PT Asuransi Allianz Life Indonesia (selanjutnya disebut “Allianz”)
atau kepada pemeriksa kesehatan yang ditunjuk oleh Allianz adalah benar sudah Saya tuliskan di dalam SPAJ ini (termasuk yang ditulis di dalam Endorsemen jika ada) dan
tidak ada keterangan-keterangan dan hal-hal lain yang Saya sembunyikan, serta Saya sendiri yang menandatangani SPAJ ini.
2. Pembayaran yang dilakukan oleh Saya untuk pembayaran Premi berdasarkan SPAJ ini tidak berasal dari maupun digunakan untuk tujuan tindak pidana pencucian uang
dan pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan Dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan UU No. 9 Tahun
2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme (dan / atau perubahannya), termasuk tidak terlibat dan/atau terdapat dalam daftar
pendanaan proliferasi senjata pemusnah massal. Apabila ada indikasi pelanggaran atas Undang-Undang tersebut di atas maka Allianz akan melaksanakan kewajiban
sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau atas perintah Lembaga Negara yang berwenang, termasuk melakukan kewajiban pelaporan dan memberikan laporan atas
transaksi keuangan yang mencurigakan. Dalam rangka memenuhi kewajiban Uji Tuntas Nasabah, Saya bersedia untuk memberikan data yang diminta sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan Saya bersedia untuk melakukan pengkinian data dalam hal terdapat perubahan data di kemudian hari.
3. Saya dengan ini memberi kuasa kepada Allianz untuk :
a. Mengungkapkan informasi pribadi Saya kepada perusahaan eksternal yang telah diperiksa oleh Allianz melalui proses penyaringan identifikasi untuk bekerja atas nama
Allianz guna menyediakan beberapa fungsi terkait bisnis tertentu;
b. Mengungkapkan informasi pribadi Saya untuk berbagi data dengan perusahaan induk Allianz, afiliasi, anak perusahaan, agen, usaha patungan dan mitra strategis untuk
melakukan fungsi bisnis yang terkait;
c. Mengungkapkan informasi pribadi Saya dalam hal menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau permintaan dari regulator manapun atau pihak berwenang
atau untuk melindungi terhadap penipuan atau aktivitas illegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau untuk memungkinkan Allianz untuk melakukan upaya
hukum yang tersedia atau membatasi kerusakan yang mungkin terjadi terhadap Allianz dan / atau mematuhi hukum dan proses hukum termasuk tetapi tidak terbatas
pada peraturan tentang FATCA dan CRS(“Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara”). Saya juga bersedia untuk memberikan informasi/dokumen yang
diperlukan guna memenuhi kebutuhan terkait (“Informasi Terkait”) dan dengan segera menyampaikan pengkinian data kepada Allianz jika ada perubahan atas Informasi
Terkait tersebut.
4. Saya menyetujui untuk menerima informasi, penawaran produk dan/atau layanan serta dihubungi oleh Allianz dan/atau afiliasinya (serta pihak ketiga yang ditunjuk oleh
Allianz dan/atau afiliasinya) untuk tujuan pemasaran serta peningkatan layanan. Saya mengerti dan menyatakan bahwa persetujuan diatas meliputi:
(i) Persetujuan untuk dihubungi dan dikirimkan informasi mengenai penawaran produk dan/atau layanan, survei nasabah, kampanye produk melalui setiap media
komunikasi yang tersedia (termasuk namun tidak terbatas pada surat, surat elektronik (email), short message system (sms), telepon, dan media komunikasi
digital/elektronik lainnya) oleh Allianz dan/atau afiliasinya (serta pihak ketiga yang ditunjuk oleh Allianz dan/atau
(ii) Persetujuan pemberian kuasa kepada Allianz dan/atau afiliasinya (serta pihak ketiga yang ditunjuk oleh Allianz dan/atau afiliasinya) untuk mengungkapkan informasi
data pribadi Saya terkait kepentingan sebagaimana dimaksud pada poin (i). Saya akan menghubungi Allianz Care di 1500-136 atau mengirimkan email ke alamat
contactus@allianz.co.id dalam hal Saya tidak lagi ingin menerima informasi penawaran produk dan/atau layanan dari Allianz dan/atau afiliasinya (serta pihak ketiga
yang ditunjuk oleh Allianz dan/atau afiliasinya).
5. Bahwa apabila ternyata pernyataan, keterangan, dokumen dan jawaban yang Saya berikan tidak benar/diragukan kebenarannya, maka Saya memahami serta menyetujui
sepenuhnya bahwa Polis menjadi batal dan Allianz dibebaskan dari segala kewajibannya membayar Uang Pertanggungan, segala gugatan, tuntutan, klaim atau bagian dari
itu dalam bentuk dan nama apapun, maupun mengembalikan Premi, baik saat ini maupun di kemudian hari.
6. Allianz hanya mengakui pembayaran Premi yang dilakukan melalui media pembayaran Premi sebagaimana tertera dalam SPAJ hal. 10 pada bagian No. 11 Cara
Pembayaran Premi. Saya menyadari dan bertanggung jawab secara penuh atas segala risiko yang timbul bila Saya tidak melakukan pembayaran Premi sesuai tata cara
yang diatur dalam SPAJ ini.
7. Pertanggungan asuransi akan mulai berlaku penuh apabila hal-hal berikut ini dipenuhi :
a. Polis atau surat akseptasi telah diterbitkan Allianz; dan
b. Premi pertama telah dibayar lunas dan diterima oleh Allianz

SPAJ Non Syariah / Version 5.7 Bayarkan Premi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Premi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 10 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA 0084177158
8. Saya, dengan ini memberi kuasa kepada setiap dokter, rumah sakit, klinik, Puskesmas, instansi lain, perusahaan asuransi, badan hukum, perorangan atau organisasi
lainnya, yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan atau kesehatan Saya, suami/istri atau putra/putri Saya, riwayat pengobatan atau perawatan di rumah sakit,
nasihat-nasihat dokter baik selama Saya masih hidup atau meninggal dunia dan/atau setiap dokter, rumah sakit, klinik, puskesmas, instansi lain, perusahaan asuransi,
badan hukum, perorangan atau organisasi lainnya yang ditunjuk atau direkomendasikan oleh Allianz, untuk memberitahu dan mengungkapkan kepada Allianz atau mereka
yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan mengenai diri dan kesehatan Saya, suami/istri, atau putra/putri Saya.
9. Saya dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan yang termaktub dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, serta pemberian kuasa ini
tidak dapat ditarik kembali dan mengikat para pengganti / ahli waris / Penerima Manfaat dan orang yang ditunjuk dan tetap berlaku setelah Saya meninggal atau dalam
keadaan cacat atau berada di bawah pengampuan. Salinan (fotokopi) surat kuasa ini adalah sah dan mempunyai kekuatan hukum yang sama seperti aslinya.
10. Saya telah mendapatkan penjelasan dan sepenuhnya mengerti serta menerima hal-hal di bawah ini :
a. Bahwa unit awal akan dimasukkan dalam Polis berdasarkan harga unit yang akan ditentukan pada tanggal perhitungan berikutnya pada tanggal Polis diterbitkan,
b. Nilai dari masing-masing jenis investasi yang Saya pilih dapat meningkat atau menurun tanpa jaminan akan adanya batas minimal dan maksimal,
c. Saya mengerti dan sudah memahami jenis Dana Investasi yang Saya pilih sesuai keterangan yang Saya berikan dalam SPAJ ini dan segala resiko yang timbul atas
Dana Investasi terhadap pilihan investasi yang telah Saya pilih sepenuhnya menjadi tanggung jawab Saya, dan
d. Apabila Saya membatalkan Polis dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari sejak Polis Saya terima, maka Allianz wajib mengembalikan paling sedikit sejumlah Premi
yang telah Saya bayarkan dikurangi biaya-biaya, ditambah dengan hasil investasi atau dikurangi kerugian investasi (apabila ada).
11. Kecuali seperti tertera pada angka 5 di atas, Saya menyadari sepenuhnya bahwa Allianz memiliki hak untuk menolak / menerima, membatalkan / mengubah (dalam hal ini
termasuk untuk menambahkan / mengurangi) ketentuan dalam perjanjian pertanggungan ini, termasuk antara lain untuk menentukan bahwa apabila Calon Tertanggung /
Calon Pemegang Polis / Pembayar Premi / Pasangan Pembayar Premi ditolak kepesertaannya oleh Allianz, maka seluruh premi yang dibayarkan dikembalikan tanpa
dikurangi biaya.
12. Saya mengerti bahwa dalam kapasitas Saya sebagai Calon Tertanggung/Calon Pemegang Polis/Pembayar Premi/Pasangan Pembayar Premi, Saya dapat membatalkan
permohonan ini dan berhak untuk menerima Premi yang sudah dibayarkan setelah dikurangi biaya-biaya (apabila ada).
13. Saya sadar dan sudah mengetahui serta memahami sepenuhnya jenis produk yang akan dibeli dan mendapatkan penjelasan produk yang akan Saya
14. Dalam hal Saya memilih korespondensi melalui e-mail dan/atau Buku Polis versi elektronik sebagaimana keterangan yang Saya berikan dalam SPAJ ini, maka Saya
menyatakan dan menyetujui setiap bentuk korespondensi dan/atau Buku Polis versi elektronik akan dikirimkan melalui e-mail.
15. Saya mengerti bahwa untuk mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana Allianz melindungi data pribadi dan hak-hak Saya dengan mengakses tautan berikut:
http://www.allianz.co.id/data-privasi/prinsip-privasi
16. Dengan menandatangani SPAJ ini, maka Saya telah menyetujui pernyataan dan kuasa ini.

PERTANGGUNGAN ASURANSI SEMENTARA

1. Pembayaran Premi ini adalah titipan sementara.
2. Apabila permohonan asuransi ditolak, maka titipan Premi yang telah dibayar dikembalikan tanpa bunga.
3. Pembayaran titipan Premi dengan menggunakan cek dan/atau bilyet giro baru dianggap lunas apabila telah berhasil diuangkan dan dibukukan pada bank yang ditunjuk
Allianz. Cek dan Bilyet Giro tersebut diatasnamakan PT Asuransi Allianz Life Indonesia. Biaya yang timbul akibat pembayaran tidak secara tunai, akan menjadi beban
pembayar atau pengirim.
4. Atas penerimaan titipan Premi ini, maka berlaku pertanggungan Asuransi sementara, yaitu apabila Calon Tertanggung meninggal karena kecelakaan, maka akan
dibayarkan Uang Pertanggungan sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa (“SPAJ”) dan maksimum Rp.25.000.000,- (dua puluh lima juta
rupiah) atau USD 3,000 (tiga ribu Dollar Amerika Serikat), mana jumlah yang lebih kecil, dengan ketentuan sebagai
a. Pertanggungan asuransi sementara ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender terhitung mulai dari SPAJ ditandatangani dan Premi telah dibayar lunas.
b. Pertanggungan asuransi sementara ini otomatis akan berakhir pada Tanggal Polis Mulai Berlaku yang tercantum pada Data Polis.
c. Besar Uang Pertanggungan yang dibayarkan adalah untuk 1 (satu) orang Calon Tertanggung.
5. Pertanggungan Asuransi sementara ini tidak berlaku apabila secara langsung maupun tidak langsung, Calon Tertanggung meninggal dunia sebagai akibat dari :
a. Keterlibatannya dalam perkelahian tanding (kecuali jika hal itu merupakan tindakan membela diri), melukai diri sendiri atau upaya untuk melukai diri sendiri atau bunuh
diri baik dalam keadaan sehat fisik dan mental maupun tidak, atau;
b. Tindakan kriminal yang dilakukan dengan maksud tertentu oleh Calon Pemegang Polis / Calon Tertanggung / Pembayar Premi / Pasangan Pembayar Premi atau
seseorang yang ditunjuk sebagai Penerima Manfaat, atau;
c. Kecelakaan pesawat udara dimana Calon Tertanggung sebagai penumpang atau awak dari pesawat udara tersebut yang jadwal penerbangannya tidak tetap, atau;
d. Pekerjaan atau profesi yang berisiko dari Calon Tertanggung, misalnya : militer, polisi, pemadam kebakaran, pertambangan atau pekerjaan / profesi lain dengan risiko
tinggi, atau ;
e. Olahraga atau hobi Calon Tertanggung yang mengandung bahaya, misalnya : balap mobil, balap sepeda motor, pacuan kuda, terbang layang, mendaki gunung, tinju,
gulat, termasuk olahraga atau hobi lain yang juga mengandung bahaya dan berisiko, atau ;
f. Kecelakaan yang terjadi sebagai akibat dari sakit jiwa, penyakit yang menyerang sistem syaraf, mabuk (Calon Tertanggung berada di bawah pengaruh alkohol),
penggunaan narkotik dan atau obat terlarang.

SPAJ Non Syariah / Version 5.7 Bayarkan Premi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Premi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 11 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA 0084177158
PERHATIAN !
1. Bacalah sekali lagi jawaban yang Anda berikan dan jika Anda telah yakin bahwa jawaban tersebut adalah sesuai dengan sebenarnya barulah bubuhkan tanda tangan Anda.
2. Kami menghimbau agar tidak menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini dalam keadaan kosong, karena dapat merugikan Anda sendiri.

Bayarkan premi anda langsung ke rekening Allianz dengan salah satu sebagai berikut:
• Pembayaran secara setor tunai : Bank BCA : No Rekening 217-301985-8 PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
• Pembayaran secara setor tunai : Bank Mandiri
• ATM BCA dan ATM Mandiri
• Internet Banking
• Pembayaran menggunakan Virtual Account melalui ATM : Bank BCA, Permata, dan HSBC
• Pembayaran menggunakan Virtual Account melalui HSBC : VA nomor
• Auto Debet rekening bank : Bank BCA, Bank Mandiri dan Bank BRI
• Auto Debet Kartu Kredit : Visa, Mastercard atau BCA Card
Ditandatangani di JAKARTA Tgl/bln/thn 17-12-2021

Calon Tertanggung / Orang Tua/ Wali

Mewakili Tanda tangan untuk Calon Tertanggung Anak Calon Pemegang Polis

OLIVIA IENDAH PERMATASARI OLIVIA IENDAH PERMATASARI

Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan
Pembayar Premi Pasangan Pembayar Premi

OLIVIA IENDAH PERMATASARI

Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan
Pernyataan Saksi :
1. Dengan ini Saya menyatakan bahwa informasi yang tertera di Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan informasi yang diberikan oleh Calon Tertanggung/Calon
Pemegang Polis/Pembayar Premi/Pasangan Pembayar Premi, fotokopi kartu identitas yang masih berlaku yang dilampirkan oleh Calon Tertanggung/ Calon Pemegang Polis /
Pembayar Premi / Pasangan Pembayar Premi, telah Saya verifikasi sesuai dengan aslinya, dan Saya tidak menyembunyikan atau mengganti informasi yang dapat
mempengaruhi dalam pengambilan keputusan atas permohonan asuransi ini.
2. Saya tidak pernah menyatakan atau menjanjikan kepada Calon Tertanggung/Calon Pemegang Polis/Pembayar Premi/Pasangan Pembayar Premi yang bertentangan atau
memberikan keterangan yang salah terhadap produk/jenis asuransi yang diajukan atau isi dari ketentuan polis.
3. Saya dalam melakukan penjualan ini sudah memiliki lisensi/ijin yang diperlukan.

Agen

OLIVIA IENDAH PERMATASARI No. Agen 01038146

Nama Jelas & Tanda tangan Hp +6281285287791

SPAJ Non Syariah / Version 5.7 Bayarkan Premi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Premi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 12 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
SmartLink Flexi Account Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar
pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Kuisioner Profil Risiko - Pemberitahuan Penting untuk Calon Pemegang Polis

Mohon agar dapat memberikan semua informasi tentang Anda dalam kaitannya dengan tujuan investasi Anda, kondisi
keuangan Anda, dan kebutuhan Anda sebelum membeli produk asuransi kami. Mohon agar dapat segera mengkinikan, jika
data/kondisi Anda telah berubah dalam segala hal yang dapat mempengaruhi kebutuhan atau kondisi finansial Anda. Adalah
penting untuk memilih produk yang sesuai yang mencerminkan preferensi dan kesesuaian risiko Anda. Kuesioner Profil Risiko ini
ditujukan untuk membantu Anda dalam menilai toleransi risiko Anda.

Mohon agar dapat memilih salah satu dari pilihan-pilihan pada setiap pertanyaan di bawah ini dengan cara melingkari skor
yang sesuai dengan pilihan Anda.

!"# $%& '()*(() +,"&

Apakah Anda memiliki tujuan yang khusus dari sekedar menabung, seperti pendidikan anak atau membeli rumah? 1
a. Tidak, tapi saya menabung untuk hal-hal yang tidak terduga.
1. 2
b. Ya, saya menabung untuk memenuhi kebutuhan yang khusus.
c. Ya, saya memiliki tujuan khusus di masa yang akan datang, seperti kebutuhan untuk pensiun. 3
Berikan gambaran yang tepat tentang pengalaman dan pengetahuan investasi Anda.
a. Saya menyimpan uang di bank dalam bentuk tabungan dan deposito karena saya kurang mengerti tentang obligasi 1
dan saham.
2. 2
b. Saya memiliki sedikit pengalaman mengenai saham, obligasi dan reksadana, dan saya menyadari risikonya.
c. Saya memiliki pengalaman yang luas tentang investasi terutama di saham, obligasi dan reksadana dan saya paham 3
tentang risiko investasi.
Apakah Anda memiliki dana darurat yang mencukupi untuk membiayai hal-hal yang tidak diinginkan seperti biaya
pengobatan keluarga Anda? 1
3. a. Tidak. 2
b. Ya, cukup untuk 6 bulan ke depan.
3
c. Ya, lebih dari yang saya perlukan.
Berikan gambaran dengan jelas tentang kondisi keuangan Anda saat ini. 1
a. Saya mengatur dengan ketat anggaran bulanan saya.
4. 2
b. Saya cukup puas dengan kondisi keuangan saya saat ini dan mampu menjaga standar hidup.
c. Saya puas dengan kondisi keuangan saya yang lebih dari cukup untuk memenuhi yang saya inginkan. 3
Bagaimana kondisi keuangan yang akan Anda hadapi di masa yang akan datang? 1
a. Kemungkinan penghasilan saya akan berkurang karena pensiun atau ketidakpastian pekerjaan.
5. 2
b. Setidaknya akan mampu mengimbangi inflasi.
c. Akan melampaui angka inflasi. 3
Jika portofolio investasi Anda mengalami penurunan yang tajam, sampai sebatas maksimum apakah yang dapat Anda
toleransi? 1
6. a. Hanya penurunan 10% saja yang dapat saya toleransi 2
b. Saya tidak akan memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 50%
3
c. Saya dapat memberikan toleransi terhadap penurunan tajam lebih dari 50%
-./0(123"'(02+,"& 45
$&"67028797,"2:);( <";%&('

G:H:<:!2B!B2AID:!2<J8I$:D:!2A:KB:!2=:8B2DL!38:D2:+I8:!+B

=79(>7,()? OLIVIA IENDAH PERMATASARI D";%2:@%)? 01038146

3()@@(0? 17-12-2021 D";%2E(F()@? A10250
A.70;2B=? 20211217ASNT
C%&97? 16.1.1.RELEASE

G(0(/()2M(@%2;(&72'"'(0
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
SmartLink Flexi Account Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar
pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

$%&)*('(()2E(0")2$%/%@()@2$"079

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa:

(Pilih dan contreng salah satu)

( ) Saya menyetujui untuk MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko
( X ) Saya menyetujui untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko

1. Sehubungan dengan Kuesioner Profil Risiko ini (”Profil Risiko”) seluruh informasi, pernyataan, data dan keterangan (”
Keterangan”) yang Saya berikan tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan
keyakinan Saya. Apabila Saya memberikan Keterangan yang tidak benar dan/atau tidak lengkap, maka Saya menyetujui
untuk bertanggung jawab secara pribadi. Serta Saya telah menerima dan memahami informasi dengan lengkap dan jelas
tentang Dana Investasi dari agen Saya (”Informasi Dana Investasi”), memahami sepenuhnya dan menyetujui Informasi
Dana Investasi tersebut, sebelum Saya memutuskan apakah Saya akan membeli produk asuransi dengan Dana Investasi
tersebut (”Dana Investasi”) atau bertransaksi dalam dana Investasi tersebut. Sebagai calon pemegang polis, Saya
membuat, memberikan, dan menyetujui keputusan ini secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, setelah
dengan seksama mempertimbangkan, memahami dan menyetujui Dana Investasi tersebut, berikut dengan manfaat dan
seluruh risikonya dan oleh karena itu Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko, tanggung jawab,
tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

2. Dalam hal ini Saya memutuskan untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Profil Risiko dan membeli/memilih Dana Investasi yang tidak
sesuai dengan Profil Risiko Saya, maka keputusan Saya tersebut Saya buat berdasarkan pemahaman, penerimaan dan
persetujuan Saya sepenuhnya atas Dana Investasi dan seluruh risikonya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
keputusan Saya ini, dan Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko, tanggung jawab, tuntutan,
gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

3. Saya (Pilih dan contreng salah satu)

☐ Bersedia
☑ Tidak bersedia
dihubungi dalam rangka penawaran atau promosi produk dan kegiatan Allianz lainnya baik melalui media elektronik
maupun non-elektronik.

OLIVIA IENDAH PERMATASARI

Nama Calon Pemegang Polis
Tanggal: 17-12-2021

Tanda Tangan
Kuesioner Profil Risiko-17/12/2021-v01

G:H:<:!2B!B2AID:!2<J8I$:D:!2A:KB:!2=:8B2DL!38:D2:+I8:!+B

=79(>7,()? OLIVIA IENDAH PERMATASARI D";%2:@%)? 01038146

3()@@(0? 17-12-2021 D";%2E(F()@? A10250
A.70;2B=? 20211217ASNT
C%&97? 16.1.1.RELEASE

G(0(/()2M(@%2;(&72'"'(0
 No. Ref 0084177158

PT ASURANSI ALLIANZ LIFE

FORMULIR DATA DALAM RANGKA PERTUKARAN INFORMASI ANTAR NEGARA
INDIVIDU1
Calon Pemegang Polis wajib mengisi Formulir ini secara lengkap:
1. Apakah Anda adalah warga negara/wajib pajak di luar negeri selain Indonesia yang merupakan Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra2 ? Ya Tidak
2. Apakah alamat tempat tinggal berdasarkan identitas anda sama dengan alamat korespondensi? Ya Tidak
Jika "Tidak", mohon sebutkan alamat anda berdasarkan identitas. Jika "Ya" mohon lanjut ke pertanyaan ke-8
3. Alamat KAV PTB BLOK A9 NO.25,TEGAL ALUR JAKARTA BARAT,RT.01, RW.07, KEL.TEGAL ALUR, KEC.KALIDERES
berdasarkan
identitas
4. Kota JAKARTA BARAT
5. Kode pos 11820 6. Kode Propinsi Jakarta Raya 7. Kode negara Indonesia
8. Informasi negara dimana Pemegang Polis adalah sebagai wajib pajak
Kode Tax Identification Number (TIN)/Nomor Wajib Pajak
A/B/C* Penjelasan apabila memilih B
Negara

*Penjelasan alasan apabila TIN/Nomor Wajib Pajak tidak tersedia

Kode Alasan Penjelasan

A Negara Mitra/Yuridiksi Mitra tidak mengeluarkan TIN kepada penduduknya

B Calon pemegang polis memang tidak dapat memperoleh TIN atau sejenisnya
C TIN tidak diperlukan, hukum domestik dari negara/yurisdiksi yang bersangkutan tidak mewajibkan kelengkapan TIN
Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat salinan (copy) untuk diisi

Untuk keperluan FATCA, isilah dengan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai.
Pertanyaan YA TIDAK
9. Apakah negara penerbit identitas anda adalah Amerika Serikat?
10. Apakah anda lahir di Negara Amerika Serikat/ Puerto Rico/ American Samoa/ United States Minor Outlying Islands/Kepulauan Virgin/ Guam/
Kepulauan Mariana Utara?

Jika terdapat jawaban “Ya” pada pertanyaan 9 & 10 di atas, mohon menjawab pertanyaan berikut:
Pertanyaan YA TIDAK
11. Apakah anda memiliki ijin tinggal di Amerika Serikat (US green card)?
12. Apakah anda merupakan penduduk tetap berstatus asing di Amerika
13 Apakah anda pembayar pajak ke Amerika Serikat?

Jika terdapat jawaban "Ya" pada salah satu dari pertanyaan 11-13 di atas, mohon untuk mengisi formulir lain yang diperlukan3

SURAT PERSETUJUAN
Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ).

Semua keterangan yang diberikan di dalam formulir ini adalah benar dan tidak ada keterangan-keterangan dan hal-hal lain yang saya/kami sembunyikan, serta saya/kami
sendiri yang menandatangani formulir ini.

Bersama ini pula, saya/kami menyetujui dan memberikan kuasa kepada Allianz untuk mengungkapkan dan menyerahkan informasi pribadi dan perpajakan saya/kami
dalam hal menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau permintaan dari pihak regulator atau berwenang dari negara mitra/yurisdiksi mitra atau untuk
melindungi terhadap penipuan atau aktifitas ilegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau untuk memungkinkan Allianz melakukan upaya hukum yang tersedia
atau membatasi kerusakan yang mungkin terjadi terhadap Allianz dan/atau mematuhi hukum dan proses hukum termasuk tapi tidak terbatas pada peraturan tentang
FATCA4 dan CRS5 ("Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara").

Saya/kami juga bersedia untuk memberikan informasi/dokumen yang diperlukan guna memenuhi Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara6 dan dengan
segera mengkinikan Allianz jika ada perubahan atas data yang dicantumkan di dalam formulir ini.

Tanggal 17-12-2021 Ditandatangani JAKARTA

Calon Pemegang Polis

OLIVIA IENDAH PERMATASARI

Nama Jelas

Keterangan 1 Laporan mengacu pada ketentuan peraturan CRS dan FATCA yang
2 Daftar Negara Mitra/Yuridiksi Mitra dan Kode Negara terdapat di halaman belakang lembar formulir ini
3 Formulir IRS (W-8BEN untuk warga Non Amerika Serikat namun terkait dengan Amerika Serikat; W-9 untuk warga Amerika
4 Allianz Group telah menyatakan tunduk pada ketentuan FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act)
5 Indonesia telah menyatakan patuh pada ketentuan CRS (Common Reporting Standard).

6 FATCA dan CRS bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pajak dari warga negara mitra*/yuridiksi mitra* yang memiliki aset

FATCA_CRS Individual SPAJ Non-Syariah Agency/Version 1.0/30052017