Policy Book PDF

PT.
Asuransi Allianz Life Indonesia
Kepada Yth,
FERI NUGRAHA
KP CINENGAH GIRANG
RT.001 RW.014
KEL.SUKANAGALIH
KEC.PACET KAB. CIANJUR, 43254, JAWA BARAT
*PBT12000074071400030123*
Nasabah yang Terhormat,
Selamat bergabung dengan keluarga besar PT Asuransi Allianz Life Indonesia. Mohon untuk membaca dan mempelajari Data Polis ini dengan
seksama. Untuk penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi AllianzCare Sharia 1500 139 atau melalui email ContactUs@allianz.co.id
DATA POLIS AKAD WAKALAH BIL UJRAH

ASURANSI JIWA SYARIAH
ALLISYA PROTECTION PLUS
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA yang berkedudukan di Jakarta, untuk selanjutnya disebut 'Pengelola', dengan ini mengirimkan Data
Polis ini untuk Anda simpan dengan baik dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis, mengingat Anda telah menyetujui untuk
menerima Polis dalam bentuk elektronik. Polis Anda selengkapnya untuk produk ini Kami kirimkan ke alamat email yang tertera di Surat
Permohonan Asuransi Jiwa Syariah ("Polis"). Anda wajib untuk mengunduh Polis elektronik tersebut. Apabila Anda belum menerima email
tersebut, mohon untuk segera memberitahukannya kepada Pengelola. Pengelola telah memberlakukan Polis Anda pada Tanggal Polis
Mulai Berlaku. Polis Anda telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan.
No. Polis/Kode Cabang : 000074071400 / A8705 Tanggal Polis Diterbitkan : 03/01/2023

Jenis Program Asuransi : ALLISYA PROTECTION PLUS Tanggal Polis Mulai Berlaku : 03/01/2023
Cara Pembayaran Kontribusi : Bulanan Mata Uang : IDR
Nama Peserta / No. Identitas : FERI NUGRAHA (32 TAHUN / Pria) / 3203100605910008
Nama Pihak Yang Diasuransikan / No. Identitas : FERI NUGRAHA (32 TAHUN / Pria) / 3203100605910008
Nama Pembayar Kontribusi / No. Identitas : FERI NUGRAHA (32 TAHUN / Pria) / 3203100605910008
Kontribusi Berkala : 1,000,000.00
Total Kontribusi : 1,000,000.00
Penerima Manfaat : FARRAZ ASIQIN NUGRAHA 50.00 %
SARI NOVIYANTI 50.00 %
Tanggal Akhir
Tanggal Akhir
Jenis Asuransi Santunan Asuransi Pembayaran
Asuransi
Iuran Asuransi
Asuransi Dasar
ALLISYA PROTECTION PLUS 20,000,000.00 03/12/2090 03/01/2091
Asuransi Tambahan
FLEXI CI SYARIAH GOLD 100 100,000,000.00 03/12/2090 03/01/2091
- FLEXI CI SYARIAH GENDER SPECIFIC 100 03/12/2090 03/01/2091
- FLEXI CI SYARIAH POWER RESET FOR EARLY 03/12/2090 03/01/2091
CANCER 100
- FLEXI CI SYARIAH CONTINUOUS CANCER 100 03/12/2090 03/01/2091
HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS Plan CLASSIC PLUS 03/12/2089 03/01/2090
99
- BOOSTER TAHUNAN 99 SYARIAH 03/12/2089 03/01/2090
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Tanggal Akhir
Tanggal Akhir
Jenis Asuransi Santunan Asuransi Pembayaran
Asuransi
Iuran Asuransi
PAYOR BENEFIT SYARIAH - KONTRIBUSI BERKALA 12,000,000.00 03/12/2055 03/01/2056
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA
BEA METERAI LUNAS
Rp 10,000.00 KP-TH-L-23-00001433
Lasmintono
Chief Operating Officer
Kantor Pusat: Corporate Number : +6221 2926 8888

World Trade Centre 3 Fax. : +6221 2926 8080
Jalan Jendral Sudirman Kav 29-31
Jakarta Selatan 12920, Indonesia
AllianzCare Sharia 1500 139 www.allianz.co.id ContactUs@allianz.co.id Allianz @AllianzID

Keterangan Alokasi Kontribusi untuk Dana Investasi
Persentasi Alokasi Kontribusi untuk Dana Investasi berdasarkan tahun pembayaran Kontribusi Berkala
Tahun ke Kontribusi Berkala

1 25.00 %
2 60.00 %
3 85.00 %
4 92.50 %
5 92.50 %
6 dan seterusnya 105.26 %
Persentasi Alokasi Investasi Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal untuk Dana Investasi
Tahun ke Kontribusi Top Up Berkala dan/

atau Kontribusi Top Up Tunggal
1 dan seterusnya 100.00 %


Kwitansi Kontribusi / Contribution Receipt

No. Polis Cabang Pihak Yang Diasuransikan Produk
Policy No Branch Policy Insured Product
000074071400 A8705 FERI NUGRAHA ALLISYA PROTECTION PLUS
Masa Cara Bayar Tanggal Tanggal

FERI NUGRAHA Pembayaran Payment Jatuh Tempo Bayar
KP CINENGAH GIRANG Kontribusi Frequency Due Date Payment
RT.001 RW.014
KEL.SUKANAGALIH Contribution Term Date
KEC.PACET KAB. CIANJUR, 43254, JAWA BARAT 68 Bulanan 03 Jan 2023 03 Jan 2023
Pembayaran Untuk :
Payment For :
Keterangan
Descriptions
Kontribusi Rp. 1,000,000.00

Ref No : NB
Meterai Rp. 0.00
Tanggal Cetak :
Total Rp. 1,000,000.00
03 Jan 2023
Statement Date :
Terbilang :
Satu Juta Rupiah
PT Asuransi Allianz Life Indonesia Say:
*PBT12000074071400030123*
Lasmintono
Chief Operating Officer


POLIS ASURANSI JIWA SYARIAH
Produk Asuransi Jiwa Syariah yang Peserta kesepakatan.

beli ini adalah produk asuransi Unit Linked
berbasis Syariah dengan Kontribusi Berkala Asuransi Jiwa Syariah
yang menyediakan kombinasi dari Asuransi Usaha pengelolaan risiko
Jiwa Syariah dan investasi. Peserta berdasarkan prinsip syariah guna
membayar Kontribusi secara berkala pada saling menolong dan melindungi
saat membeli produk Asuransi Jiwa Syariah dengan memberikan pembayaran
dan investasi ini yang akan dikelola secara yang didasarkan pada meninggal
professional di dalam Dana Investasi. atau hidupnya Pihak Yang
Diasuransikan, atau pembayaran lain
Polis ini tidak memberikan nilai tunai yang kepada Peserta atau pihak lain yang
dijamin. Nilai Investasi Peserta bergantung berhak pada waktu tertentu yang
kepada kinerja dari Dana Investasi yang diatur dalam perjanjian, yang
dipilih. besarnya telah ditetapkan dan/atau
didasarkan pada hasil pengelolaan
Pasal 1 dana.
ISTILAH
Cadangan Tabarru’
1. Ketentuan dan istilah dalam Polis ini, Sejumlah dana yang harus
sepanjang tidak ditentukan atau diatur dicadangkan dalam Dana Tabarru’
lain, atau dinyatakan sebaliknya dalam untuk pembayaran klaim atas
Endosemen dan/atau dokumen lain Santunan Asuransi yang disepakati
sehubungan dengan Polis, berlaku dan dalam Polis ini.
mengikat dalam Manfaat Asuransi ini.
Cooling Off Period
2. Dalam Polis ini, yang dimaksud dengan: Masa peninjauan Polis yang
Pengelola berikan kepada Peserta
Akad untuk membatalkan dan
Perjanjian tertulis yang memuat mengembalikan Polis ini kepada
kesepakatan tertentu, beserta hak Pengelola, apabila Peserta tidak
dan kewajiban para pihak sesuai menyetujui syarat dan ketentuan
prinsip syariah. Polis.
Akad Tabarru’ Cuti Kontribusi

Akad hibah dalam bentuk pemberian Masa dimana Peserta berhenti
Iuran Tabarru’ dari Peserta kepada sementara membayar Kontribusi
Dana Tabarru’ untuk tujuan tolong namun Polis masih tetap akan
menolong di antara para Peserta berlaku sepanjang Nilai Investasi
sebagaimana diatur dalam Polis, yang ada cukup untuk membayar
yang tidak bersifat dan bukan untuk Ujrah sebagaimana dimaksud dalam
tujuan komersial. Polis ini.
Akad Wakalah bil Ujrah Dana Investasi

Akad pemberian kewenangan oleh Dana yang tersedia yang jumlahnya
Peserta kepada Pengelola sebagai merupakan hasil perhitungan dari
wakil Peserta untuk mengelola Dana Nilai Investasi Peserta yang dikurangi
Tabarru’ dan/atau Dana Investasi dengan Ujrah dan Iuran Asuransi
Peserta, sesuai kuasa atau wewenang yang ditentukan oleh Pengelola.
yang diberikan, dengan imbalan
berupa Ujrah (fee) sesuai dengan
1 dari 20
PolicyWording-AlliSyaProtectionPlus-21/04/22-v11
Dana Investasi Peserta - Harga Beli Unit: Harga Unit yang
Dana Investasi yang berasal dari Pengelola terapkan pada Unit
Kontribusi Peserta yang dikelola untuk setiap transaksi yang
Pengelola sesuai dengan Akad yang mengambil Nilai Investasi dari
telah disepakati. Polis.
Selisih dari Harga Jual Unit terhadap
Dana Tabarru' Harga Beli Unit adalah sebesar 5%
Dana Tabarru’ adalah kumpulan (lima persen).
dana yang berasal dari Kontribusi
para Peserta, yang mekanisme Iuran Asuransi
penggunaannya sesuai dengan Sejumlah uang yang wajib
perjanjian asuransi syariah yang dibayarkan oleh Peserta dengan cara
disepakati. dipotong dari Nilai Investasi Peserta
yang digunakan untuk Iuran Tabarru’
Data Polis dan Ujrah Pengelolaan Risiko dengan
Data yang menyatakan bahwa jumlah sebagaimana ditentukan
Peserta memiliki Asuransi Jiwa dalam Polis ini.
Syariah, rincian Pihak Yang
Diasuransikan, Peserta, Manfaat Iuran Tabarru’
Asuransi, jumlah Santunan Asuransi Sejumlah uang yang diambil dari
dan Masa Asuransi didalam Polis. Iuran Asuransi untuk tujuan tolong –
menolong di antara para Peserta
Dokter yang akan dimasukkan ke dalam
Dokter atau yang merupakan Dokter Dana Tabarru’.
spesialis, lulusan pendidikan
kedokteran di dalam maupun di luar Keleluasaa
Keleluasaan Waktu (Grace
(Grace Period)
Period)
negeri yang diakui oleh Pemerintah Keleluasaan Waktu yang Pengelola
setempat dan memiliki izin praktek berikan kepada Peserta selama 45
tetapi tidak boleh merangkap (empat puluh lima) hari kalender
sebagai Peserta, dan bukan kerabat sejak tanggal jatuh tempo yang
dari Peserta, agen asuransi, rekan terakhir untuk melunasi Kontribusi.
kerja atau perusahaan/pegawai atau
anggota keluarga Peserta, kecuali Kontribusi
apabila telah Pengelola setujui Sejumlah uang yang ditetapkan oleh
sebelumnya secara tertulis. Pengelola dan disetujui oleh Peserta
untuk dibayarkan berdasarkan
Endosemen perjanjian dalam Polis ini untuk
Semua perubahan termasuk namun memperoleh manfaat dari Dana
tidak terbatas kepada penambahan, Tabarru' dan/atau Dana Investasi
pengurangan, pencabutan terhadap Peserta dan untuk membayar Ujrah
Polis berdasarkan: pengelolaan berdasarkan Polis ini.
- Permohonan Peserta yang telah - Kontribusi Berkala adalah
disetujui oleh Pengelola. Kontribusi yang besarnya sama
- Ketentuan yang dikeluarkan oleh dan wajib dibayarkan pada setiap
Pengelola dan kemudian akan tanggal jatuh tempo pembayaran
diberitahukan kepada Peserta. sesuai syarat dan ketentuan Polis.
- Kontribusi Top Up Berkala adalah
Harga Unit Kontribusi yang besarnya sama
Satuan harga yang dihasilkan dari dan dibayarkan bersamaan
penghitungan nilai per Unit. dengan pembayaran Kontribusi
- Harga Jual Unit: Harga Unit yang Berkala untuk dialokasikan
Pengelola terapkan pada Unit sebagai investasi sesuai syarat
untuk setiap transaksi dan ketentuan Polis.
pengalokasian Unit dari - Kontribusi Top Up Tunggal adalah
Kontribusi. Kontribusi yang besarnya
bervariasi dan dibayarkan setiap
2 dari 20
saat untuk dialokasikan sebagai ada dalam Polis.
investasi sesuai syarat dan
ketentuan Polis. Penerima Manfaat
Pihak yang berhak menerima
Masa Asuransi Manfaat Asuransi karena meninggal
Masa berlakunya Asuransi Jiwa berdasarkan Polis ini adalah:
Syariah, yaitu sejak Tanggal Polis - Orang yang ditunjuk sebagai
Mulai Berlaku sampai dengan pihak yang berhak untuk
tanggal berakhirnya Polis sesuai menerima Manfaat Asuransi, atau
syarat dan ketentuan Polis. - Orang yang ditunjuk sebagai ahli
waris menurut ketentuan Hukum
Manfaat Asuransi Waris/Faraid, atau
Jenis dan besarnya Manfaat Asuransi - Orang yang ditunjuk atau Wali
sebagaimana dicantumkan dalam untuk membagikan Manfaat
Polis. Asuransi sesuai dengan Hukum
Waris/Faraid.
Manfaat Tambahan
Jenis Asuransi Jiwa Syariah yang Pengelola
ditambahkan pada Polis untuk PT Asuransi Allianz Life Indonesia, Unit
mendapatkan Manfaat Asuransi Syariah.
Tambahan.
Pihak Yang Diasuransikan
Nilai Investasi Yang namanya dicantumkan dalam
Nilai dari saldo Unit atas Polis Polis sebagai pihak yang
berdasarkan Harga Unit menghadapi risiko sebagaimana
- Nilai Investasi Kontribusi Berkala diatur dalam Polis ini.
adalah nilai dari total Unit atas
Dana Investasi dari Kontribusi Polis
Berkala. Dokumen kontrak Asuransi Jiwa
- Nilai Investasi Kontribusi Top Up Syariah antara Pengelola dengan
adalah nilai dari total Unit atas Peserta, yaitu yang terdiri dari
Dana Investasi dari Kontribusi Top ketentuan-ketentuan dalam Polis ini,
Up Berkala dan Kontribusi Top Up Data Polis, addendum, lampiran,
Tunggal. Endosemen dan/atau dokumen-
dokumen lain yang terdapat di
Nilai Tebus dalamnya dan telah Pengelola
Nilai Investasi yang akan dibayarkan setujui, termasuk SPAJ Syariah
pada saat Penebusan Polis setelah dan/atau dokumen-dokumen lain
dikurangi dengan Ujrah, apabila ada. yang terkait dalam proses penutupan
asuransi tersebut, serta dokumen
Peserta lainnya yang terkait dengan Polis,
Pihak yang mengikatkan diri yang secara keseluruhan merupakan
berdasarkan perjanjian dengan satu kesatuan dan menjadi bagian
Pengelola untuk mendapatkan yang tidak terpisahkan dari Polis. Polis
perlindungan atau pengelolaan atas ini dapat diterbitkan dalam bentuk
risiko bagi dirinya atau Peserta lain. cetak atau digital/elektronik.
Pembayar Kontribusi Qardh

Pihak yang membiayai Polis ini. Pinjaman dana dari Pengelola
kepada Dana Tabarru’ untuk
Penarikan menanggulangi ketidakcukupan
Penarikan sebagian Nilai Investasi kekayaan Dana Tabarru’ untuk
yang ada dalam Polis. membayar Santunan Asuransi
kepada Penerima Manfaat.
Penebusan
Penarikan seluruh Nilai Investasi yang
3 dari 20
Santunan Asuransi Ujrah
Sejumlah dana yang diambil dari Pengeluaran yang dibebankan
Dana Tabarru’ yang menjadi dasar kepada Peserta termasuk namun
untuk membayarkan Manfaat tidak terbatas pada:
Asuransi sesuai yang tercantum - Ujrah Akuisisi adalah Ujrah
dalam Data Polis yang merupakan sehubungan dengan permohonan
nilai kontrak Asuransi Jiwa Syariah ini. Asuransi Jiwa Syariah dan
penerbitan Polis yang antara lain
SPAJ Syariah meliputi ongkos-ongkos
Surat Permohonan Asuransi Jiwa pemeriksaan kesehatan, ongkos-
Syariah, yaitu suatu permohonan ongkos pengadaan Polis dan
secara tertulis dengan menggunakan pencetakan dokumen, Ujrah
dokumen yang disediakan oleh lapangan, Ujrah pos dan
Pengelola untuk dilengkapi oleh telekomunikasi serta remunerasi
calon Peserta dan calon Pihak Yang karyawan dan agen.
Diasuransikan untuk mengadakan - Ujrah Pengelolaan Risiko adalah
suatu kontrak Asuransi Jiwa Syariah Ujrah sehubungan dengan
(untuk selanjutnya disebut dengan pengelolaan risiko atas musibah
“SPAJ Syariah”). meninggal.
- Ujrah Administrasi adalah Ujrah
Surplus Underwriting sehubungan dengan administrasi
Dana Tabarru’ setelah dikurangi Polis Peserta.
pembayaran Santunan Asuransi, - Ujrah Pengelolaan Investasi
Kontribusi reasuransi dan cadangan adalah Ujrah sehubungan
teknis dalam satu periode. dengan pengelolaan Dana
Selisih lebih total Kontribusi Peserta Investasi sesuai dengan pilihan
ke dalam Dana Tabarru’ untuk tahun investasi Peserta.
berjalan. Yang termasuk di dalam - Ujrah Pengalihan Dana
Penerimaan meliputi Iuran Tabarru’ (Switching) adalah Ujrah
tahun berjalan, klaim dan sehubungan dengan pengalihan
penerimaan lain dari reasuransi, suatu jenis investasi ke pilihan
Cadangan Tabarru’ tahun jenis investasi lainnya.
sebelumnya, cadangan untuk klaim-
klaim yang belum dibayar di akhir Unit
tahun sebelumnya dan penerimaan Satuan penyertaan investasi Peserta
lainnya, apabila ada. Sedangkan berdasarkan Nilai Investasi dari Polis.
Pengeluaran mencakup klaim, Ujrah
resmi yang dibayarkan di tahun Pasal 2
berjalan, Ujrah, Cadangan Tabarru’ AKAD TABARRU’
tahun berjalan, cadangan untuk
klaim-klaim yang belum dibayar pada 1. Peserta dengan ini setuju untuk
akhir tahun berjalan, kerugian- mengikatkan diri dengan Peserta
kerugian yang dipindahkan dari lainnya dalam suatu Akad Tabarru’
perhitungan tahun sebelumnya dan untuk melakukan ta’awun (saling
pengeluaran lainnya, apabila ada. menolong), takaful (saling
menanggung) dan ta’min (saling
Tahun Polis melindungi) dalam menghadapi suatu
Periode sejak Tanggal Polis Mulai malapetaka dan bencana.
Berlaku dimana untuk satu Tahun
Polis adalah periode dari satu ulang 2. Para Peserta akan saling memberi Iuran
Tahun Polis ke ulang Tahun Polis Tabarru’ dan mengumpulkannya dalam
berikutnya. suatu Dana Tabarru’.
Tanggal Polis Mulai Berlaku 3. Besarnya Iuran Tabarru’ terhadap Polis

Tanggal dimulainya Asuransi Jiwa produk ini adalah 45% (empat puluh
Syariah berdasarkan Polis ini.
4 dari 20
lima persen) dari Iuran Asuransi dan
disimpan didalam Dana Tabarru’. b. Mengelola Dana Investasi Peserta
dengan mengacu kepada
Pasal 3 ketentuan-ketentuan yang
DANA TABARRU’ ditetapkan oleh Pengelola.
Berdasarkan Polis ini disepakati
1. Dana Tabarru’ hanya dapat digunakan bahwa Peserta memberikan izin
untuk pembayaran Santunan Asuransi kepada Pengelola untuk dapat
kepada Peserta yang mengalami mewakilkan pengelolaan Dana
musibah, pembayaran Iuran Tabarru’ Investasi Peserta kepada pihak lain
reasuransi dan pembayaran kembali yang kompeten apabila diperlukan
Qardh ke Pengelola. dengan ketentuan bahwa
dilakukan sesuai dengan prinsip-
2. Peserta tidak dapat menarik Dana prinsip syariah.
Tabarru’ yang sudah dibayarkan untuk
Masa Asuransi yang sudah 2. Atas tugas dan tanggung jawab
berlangsung. tersebut, Pengelola berhak
mendapatkan Ujrah dan mengenakan
3. Pengelola akan melakukan Ujrah sesuai dengan yang diatur di
penggabungan Dana Tabarru’ yang dalam Polis. Besar, cara dan waktu
terbentuk dari Polis ini dengan lini bisnis pembayaran Ujrah tercantum dalam
asuransi syariah dari para Peserta yang ketentuan pada Pasal 16.
diatur sesuai kebijakan Pengelola.
3. Hasil investasi Dana Tabarru’ dan Dana
Pasal 4 Investasi Peserta akan diakumulasikan
QARDH kepada masing-masing dana tersebut
dan Pengelola tidak menerima
1. Dalam hal Dana Tabarru’ tidak cukup pembagian atas hasil investasi
untuk membayar Santunan Asuransi dimaksud.
yang terjadi di antara Pihak Yang
Diasuransikan, maka Pengelola akan Pasal 6
memberikan Qardh (pinjaman murni) DASAR ASURANSI JIWA SYARIAH
untuk menutupi kekurangan tersebut
secara tunai/kas. 1. Semua keterangan, pernyataan dan
penjelasan dalam SPAJ Syariah dan
2. Pengembalian Qardh kepada formulir-formulir yang Pengelola
Pengelola dilakukan dari Surplus sediakan beserta data tambahan
Underwriting dan/atau dari Dana lainnya (apabila ada) menjadi dasar
Tabarru’. Asuransi Jiwa Syariah dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari
Pasal 5 Polis.
AKAD WAKALAH BIL UJRAH
2. Jika berdasarkan usia masuk, Pihak
1. Peserta selaku pemberi kuasa dengan Yang Diasuransikan tidak dapat
ini memberi kuasa kepada Pengelola diasuransikan dengan Polis ini, maka
selaku penerima kuasa berdasarkan Polis menjadi batal, dan kewajiban
Akad Wakalah bil Ujrah untuk: Pengelola adalah membayarkan Nilai
Investasi berdasarkan Harga Beli Unit
a. Mengelola Asuransi Jiwa Syariah pada tanggal pembayaran Pengelola
termasuk melakukan kegiatan lakukan.
administrasi, underwriting,
pembayaran klaim, pemasaran dan
investasi Dana Tabarru’ dengan
mengacu kepada ketentuan-
ketentuan yang ditetapkan oleh
Pengelola.
5 dari 20
Pasal 7 /atau formulir-formulir lainnya yang
MASA PENINJAUAN POLIS Pengelola sediakan beserta data
tambahan lainnya, apabila ada,
1. Oleh Pengelola: yang menjadi dasar Asuransi Jiwa
Syariah dan merupakan bagian
a. Dalam waktu 2 (dua) tahun sejak yang tidak terpisahkan dari Polis,
Tanggal Polis Mulai Berlaku atau dengan keadaan sebenarnya dari
tanggal pemulihan Polis terakhir, Pihak Yang Diasuransikan, maka
mana yang terkemudian, Pengelola Pengelola berhak mengambil
dapat meninjau ulang kebenaran tindakan seperlunya dalam
dari Polis (Contestable Period). menindaklanjuti fakta tersebut
termasuk namun tidak terbatas
b. Apabila dalam masa Contestable pada menarik kembali Manfaat
Period Pengelola menemukan Asuransi yang sudah dibayarkan.
fakta bahwa keterangan dan/atau
pernyataan yang ada dalam SPAJ 2. Oleh Peserta:
Syariah dan/atau formulir-formulir
lainnya yang Pengelola sediakan a. Peserta berhak untuk membatalkan
beserta data tambahan lainnya, dan mengembalikan Polis ini
apabila ada, yang menjadi dasar kepada Pengelola, apabila Peserta
Asuransi Jiwa Syariah dan tidak menyetujui syarat dan
merupakan bagian yang tidak ketentuan yang tercantum di
terpisahkan dari Polis tidak sesuai dalamnya, dalam waktu 14 (empat
dengan keadaan sebenarnya, belas) hari kalender sejak Polis ini
maka Pengelola berhak meninjau Peserta terima (Cooling-Off Period).
ulang asuransi Polis. Ketika
Pengelola memutuskan untuk b. Atas pembatalan dan
membatalkan Polis, maka pengembalian Polis tersebut,
Pengelola hanya berkewajiban Pengelola akan mengembalikan
membayarkan Nilai Investasi, paling sedikit sejumlah Kontribusi
apabila ada. yang telah Peserta bayarkan
dikurangi Ujrah, ditambah dengan
c. Pengelola berhak membatalkan hasil investasi atau dikurangi
Polis dan tidak membayarkan kerugian investasi (apabila ada).
manfaat apapun dalam hal Komponen biaya tersebut termasuk
terdapatnya unsur korupsi, namun tidak terbatas pada bea
pencucian uang, kejahatan, meterai, Ujrah Administrasi, biaya
penipuan, kekeliruan dan/atau pemeriksaan kesehatan (apabila
kegagalan dalam mengungkapkan ada), Iuran Tabarru’ yang sudah
kebenaran atas dokumen yang berjalan, dan kerugian investasi
menjadi dasar Asuransi Jiwa (apabila ada), dan untuk
Syariah baik dalam masa selanjutnya Asuransi Jiwa Syariah
Contestable Period ataupun secara otomatis batal sejak
sesudahnya. Tanggal Polis Mulai Berlaku.
d. Apabila Pengelola telah Pasal 8

membayarkan Manfaat Asuransi PEMBAYARAN DAN PENAGIHAN
dalam masa Contestable Period, KONTRIBUSI
maka Pengelola berhak untuk
meninjau kebenaran dari 1. Besarnya Kontribusi yang harus Peserta
pembayaran manfaat tersebut. bayarkan kepada Pengelola dan cara
Apabila ditemukan fakta pembayaran yang telah Peserta pilih
terdapatnya unsur penipuan tercantum dalam Data Polis.
dan/atau ketidaksesuaian antara
keterangan dan/atau pernyataan
Peserta pada SPAJ Syariah dan
6 dari 20
2. Peserta wajib membayar Kontribusi Dalam hal Pengelola dapat
sesuai dengan Data Polis, sebelum menyetujui pengajuan tersebut, cuti
tanggal jatuh tempo pembayaran. Kontribusi akan berlaku sejak
tanggal pembayaran Kontribusi
3. Apabila Kontribusi Berkala lanjutan Peserta berikutnya (atau tanggal
belum lunas dibayar pada tanggal lainnya yang Pengelola setujui)
jatuh tempo, maka Pengelola sampai dengan tanggal
memberikan Keleluasaan Waktu (Grace berakhirnya periode cuti Kontribusi
Period) kepada Peserta selama 45 yang Pengelola setujui.
(empat puluh lima) hari sejak tanggal b. Yang dimaksud dengan cuti
jatuh tempo yang terakhir untuk Kontribusi (Contribution Holiday)
melunasi Kontribusi tersebut. adalah masa di mana Peserta
berhenti membayar Kontribusi
Apabila setelah melewati Grace Period namun Polis masih tetap akan
tersebut Peserta tetap belum melunasi berlaku sepanjang Nilai Investasi
Kontribusi, maka Kontribusi dinyatakan
dinyatakan yang ada cukup untuk membayar
tertunggak dan berlaku ketentuan Iuran Asuransi dan Ujrah
sebagaimana diatur dalam Pasal 10. sebagaimana dimaksud dalam
Polis ini.
4. Pengelola mengakui Kontribusi telah c. Dalam hal Nilai Investasi tidak
Peserta bayarkan kepada Pengelola mencukupi untuk membayar Iuran
sesuai dengan tanggal yang tercantum Asuransi dan Ujrah yang timbul
dalam slip bukti pembayaran Kontribusi selama masa cuti Kontribusi
yang telah tervalidasi pembayarannya (Contribution Holiday), maka Polis
atau pada tanggal dilakukannya ini secara otomatis akan menjadi
transaksi apabila pembayaran batal dan atas pengajuan Peserta
dilakukan secara elektronik dan seluruh saldo Nilai Investasi yang
tercatat dalam rekening bank tersisa, apabila ada, akan
Pengelola. dibayarkan kepada Peserta.
d. Apabila Peserta melakukan
5. Peserta tidak terbebas dari kewajiban pembayaran Kontribusi Berkala
untuk selalu melunasi Kontribusi lanjutan dalam periode cuti
Berkala sebelum tanggal jatuh tempo Kontribusi sebagaimana dimaksud
pembayarannya, meskipun Pengelola dalam butir a di atas, Peserta
tidak berhasil melakukan penagihan dianggap telah melakukan
Kontribusi Berkala di alamat Peserta pembayaran Kontribusi Berkala
yang tercatat terakhir pada Pengelola lanjutan dan periode cuti Kontribusi
atau yang dilakukan melalui cara Peserta secara otomatis akan
penagihan lainnya yang Pengelola berakhir sesuai dengan prosedur
selenggarakan dan telah Peserta pilih. yang Pengelola tetapkan dari
waktu ke waktu.
6. Cuti Kontribusi (Contribution Holiday):
Pasal 9
a. Setelah ulang Tahun Polis ke-5 BERLAKU DAN BERAKHIRNYA POLIS
(lima) sejak Tanggal Polis Mulai
Berlaku, Pengelola memberikan 1. Polis dinyatakan mulai berlaku sejak
keleluasaan kepada Peserta untuk Tanggal Polis Mulai Berlaku.
mengajukan cuti Kontribusi
(Contribution Holiday). Pengajuan 2. Polis secara otomatis akan berakhir
cuti Kontribusi harus Peserta dalam hal:
sampaikan kepada Pengelola a. Pihak Yang Diasuransikan
paling lama 30 (tiga puluh) hari meninggal; atau
kalender sebelum berlakunya cuti b. Kontribusi Berkala dalam masa 2
Kontribusi tersebut dan sesuai (dua) tahun pertama sejak Tanggal
dengan prosedur yang Pengelola Polis Mulai Berlaku tidak
tetapkan dari waktu ke waktu. dibayarkan; atau
7 dari 20
c. Masa Asuransi Polis ini telah di atas Peserta melakukan pembayaran
berakhir sesuai yang tercantum di Kontribusi Berkala lanjutan, maka
Data Polis; atau Pengelola akan menempatkannya
d. Nilai Investasi yang ada tidak cukup sebagai pembayaran Kontribusi Berkala
untuk membayar Ujrah Polis; atau yang tertunggak.
e. Peserta melakukan Penebusan
Polis. Pasal 11
Mana yang lebih dahulu terjadi. MANFAAT ASURANSI
Pasal 10 Manfaat Asuransi terdiri dari Manfaat

PEMBAYARAN KONTRIBUSI BERKALA Meninggal dan Manfaat Akhir Kontrak
TERHENTI (Maturity).
1. Apabila Kontribusi Berkala untuk 2 (dua) 1. Manfaat Meninggal

Meninggal :
tahun pertama sejak Tanggal Polis Mulai
Berlaku tidak dibayar lunas selambat- Dengan tetap memperhatikan
lambatnya dalam masa leluasa (Grace ketentuan Pasal 7 dan Pasal 25,
Period) setelah tanggal jatuh tempo apabila dalam Masa Asuransi Pihak
pembayaran Kontribusi Berkala yang Yang Diasuransikan meninggal, maka
bersangkutan, maka Polis menjadi batal. Pengelola akan membayarkan
Atas pengajuan Peserta, Pengelola Santunan Asuransi sebesar yang
hanya akan mengembalikan saldo Nilai tercantum dalam Data Polis dan/atau
Investasi (apabila ada) setelah dikurangi Endosemen, apabila ada, ditambah
dengan Ujrah dan kewajiban-kewajiban Manfaat Investasi berupa seluruh saldo
lainnya (apabila ada). Nilai Investasi yang ada dalam Polis
sampai dengan tanggal disetujuinya
2. Apabila Kontribusi Berkala tertunggak klaim dan dikurangi dengan Ujrah,
pada setiap saat setelah Polis berusia 2 apabila ada.
(dua) tahun:
a. Pengelola akan secara otomatis Khusus untuk Pihak Yang Diasuransikan
melakukan pemotongan Nilai yang berusia di bawah dan/atau
Investasi yang ada dalam Polis ini sampai dengan 5 (lima) tahun,
sebesar Iuran Asuransi dan Ujrah Santunan Asuransi yang dibayarkan
sebagaimana dimaksud dalam Polis adalah sebesar Rp 20.000.000,- (dua
puluh juta Rupiah) atau mengikuti
ini untuk menjaga agar Polis ini tetap
ketentuan sebagai berikut, mana yang
berlaku. Apabila saldo Nilai Investasi
lebih besar:
tidak mencukupi untuk membayar
Iuran Asuransi Ujrah yang diperlukan Usia Pihak Yang Persentase
untuk menjaga agar Polis ini tetap Diasuransikan Santunan
berlaku, maka Polis secara otomatis pada saat Asuransi yang
menjadi batal dan atas pengajuan Mening dibayarkan
Peserta, Pengelola hanya akan <= 1 20%
mengembalikan saldo Nilai Investasi 2 40%
(apabila ada) setelah dikurangi 3 60%
dengan Iuran Asuransi, Ujrah dan 4 80%
kewajiban-kewajiban lainnya >=5 100%
(apabila ada); dan
b. Peserta tetap berkewajiban untuk 2. Manfaat Akhir Kontrak (Maturity
(Maturity)
Maturity) :
melakukan pembayaran Kontribusi
Berkala yang tertunggak. Apabila Pihak Yang Diasuransikan
hidup sampai akhir Masa Asuransi,
3. Apabila setelah pelaksanaan maka Pengelola akan membayar
pemotongan Nilai Investasi Manfaat Investasi berupa seluruh saldo
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
8 dari 20
Nilai Investasi, apabila ada, pada (baik secara langsung atau melalui
tanggal berakhirnya Masa Asuransi. reksa dana saham syariah).
c. Allisya Rupiah Equity Fund,
Pasal 12 menawarkan hasil investasi
DANA INVESTASI maksimal dalam jangka panjang
melalui penempatan dana dalam
1. Peserta berhak untuk menentukan mata uang Rupiah, diinvestasikan
pilihan investasi dan persentase alokasi ke dalam instrumen-instrumen
dari Dana Investasi, namun hanya jangka pendek (seperti deposito
diperkenankan untuk memilih pilihan syariah, Sertifikat Bank Indonesia
investasi dalam mata uang yang sama syariah, Surat Perbendaharaan
dengan mata uang Polis sebagaimana Negara syariah, dan/atau reksa
tercantum dalam Data Polis. dana syariah pasar uang) dan
instrumen-instrumen saham dalam
2. Strategi Dana Investasi untuk pilihan instrumen syariah berdasarkan
Dana Investasi yang berlaku pada Polis keputusan OJK (baik secara
ini adalah : langsung atau melalui reksa dana
a. AlliSya Rupiah Fixed Income Fund, saham syariah).
menawarkan pendapatan yang
relatif stabil dengan menjaga Risiko Investasi dari pilihan Dana
modal untuk jangka panjang Investasi yang tersedia termasuk tetapi
melalui penempatan dana dalam tidak terbatas pada/antara lain:
mata uang Rupiah, diinvestasikan 1. Risiko penurunan Harga Unit
ke dalam instrumen-instrumen Penyertaan
syariah jangka pendek (seperti Risiko yang disebabkan oleh
deposito syariah, Sertifikat Bank penurunan harga efek investasi
Indonesia syariah, Surat dapat mengurangi Nilai Aktiva
Perbendaharaan Negara syariah, Bersih per Unit Penyertaan.
dan/atau reksa dana syariah pasar 2. Risiko Pasar dari saham atau
uang) dan instrumen-instrumen obligasi
jangka menengah atau panjang Fluktuasi harga saham atau
(seperti obligasi pemerintah obligasi sebagai instrumen aset
syariah, obligasi korporasi syariah investasi sangat dipengaruhi oleh
dan/atau reksa dana pendapatan kinerja perusahaan dari penerbit
tetap syariah). saham atau obligasi. Hal ini akan
b. AlliSya Rupiah Balanced Fund, berdampak pada kinerja dana
menawarkan pertumbuhan modal yang dikelola.
jangka panjang dengan 3. Risiko Likuiditas
menghasilkan pendapatan yang Nilai Penarikan/Penebusan
relatif stabil melalui penempatan (withdrawal/surrender) tergantung
dana dalam mata uang Rupiah, kepada likuiditas dari portofolio
diinvestasikan ke dalam instrumen- dan jumlah dana yang ditarik. Jika
instrumen syariah jangka pendek pada saat yang bersamaan,
(seperti deposito syariah, Sertifikat sebagian besar atau seluruh
Bank Indonesia syariah, Surat pemegang Unit Penyertaan
Perbendaharaan Negara syariah, melakukan Penarikan dimana tidak
dan/atau reksa dana syariah pasar tersedia likuiditas di pasar, maka
uang), instrumen-instrumen syariah dapat mengakibatkan turunnya
jangka menengah atau panjang Nilai Aktiva Bersih. Hal ini
(seperti obligasi pemerintah disebabkan karena efek dalam
syariah, obligasi korporasi syariah, portofolio harus segera dijual ke
dan/atau reksa dana pendapatan pasar dalam jumlah yang besar
tetap syariah) dan instrumen- secara bersamaan, sehingga dapat
instrumen saham dalam instrumen mengakibatkan penurunan nilai
syariah berdasarkan keputusan OJK efek pada portofolio.
9 dari 20
4. Risiko Perubahan Kondisi Ekonomi tanggal efektif penutupan dan akan
dan Politik memberikan kesempatan kepada
Perubahan perpajakan, kondisi Peserta untuk melakukan Penarikan
ekonomi dan politik di Indonesia atau mengalihkan Dana Investasi-nya
dapat mempengaruhi kinerja ke pilihan investasi yang masih ada.
perusahaan-perusahaan, baik yang
tercatat pada bursa efek maupun Apabila Peserta tidak menggunakan
perusahaan yang menerbitkan kesempatan tersebut di atas dalam
instrumen pasar uang dan batas waktu yang telah Pengelola
instrumen obligasi, yang secara tentukan, maka Pengelola berhak
tidak langsung akan untuk menentukan pilihan dan
mempengaruhi kinerja dari nilai mengalihkan investasi Peserta ke jenis
efek yang diterbitkan perusahaan investasi yang sesuai dengan atau
tersebut. mendekati profil risiko Peserta yang
5. Risiko Mitra Pengimbang terakhir tercatat pada Pengelola atau
Risiko dimana mitra pengimbang dengan tetap memperhatikan tujuan
Perusahaan Asuransi tidak dapat investasi Peserta.
memenuhi kewajibannya. Mitra
pengimbang termasuk, namun 7. Pengelola berhak sepenuhnya untuk
tidak terbatas pada, emiten, broker, memilih sarana penempatan investasi
manajer investasi, Bank Kustodian dari seluruh aset-aset yang berasal dari
dan Mitra Distribusi yang telah Dana Investasi yang terkumpul, serta
ditunjuk oleh Perusahaan Asuransi. untuk mendelegasikan sebagian atau
seluruh pengelolaan investasi atas
3. Dana Investasi yang diinvestasikan Dana Investasi kepada pihak lain sesuai
pada pilihan investasi yang Peserta pilih dengan peraturan yang berlaku.
dapat meningkat atau menurun tanpa
adanya jaminan apapun dari Pengelola 8. Sesuai dengan ketentuan perundang-
atas batas minimal dan maksimal undangan yang berlaku atau kebijakan
peningkatan atau penurunan tersebut. lainnya yang ditetapkan baik oleh pihak
yang berwenang maupun pihak lainnya
Segala risiko yang timbul atas Dana yang Pengelola tunjuk dalam rangka
Investasi terhadap pilihan investasi pengelolaan Dana Investasi
yang telah Peserta pilih menjadi sebagaimana dimaksud dalam ayat 7
tanggung jawab Peserta sepenuhnya.
sepenuhnya pada Pasal ini, Pengelola diberi
kewenangan untuk
4. Bagian Kontribusi dan Top Up akan mengurangi/memotong dari seluruh
digunakan untuk membeli Unit dari aset-aset yang berasal dari Dana
Dana yang Peserta pilih. Dalam hal Investasi yang telah terkumpul guna
Peserta tidak menentukan pilihan membayar Ujrah, pajak serta
investasi dan persentase alokasinya dari pengeluaran lainnya, apabila ada, di
Dana Investasi, maka Peserta luar yang telah ditetapkan dalam Polis.
menyetujui bahwa Pengelola akan
menetapkan pilihan investasi dan Pasal 13
persentase alokasi tersebut sesuai UNIT DAN HARGA UNIT
dengan instruksi awal yang tercantum
dalam SPAJ Syariah. 1. Setiap Unit dibagi menjadi pecahan
dengan empat angka dibelakang koma
5. Pengelola berhak untuk menambah (1/10.000), atau dalam pecahan lain
atau menutup pilihan investasi setiap yang Pengelola tetapkan dari waktu ke
saat. waktu.
6. Apabila Pengelola hendak menutup 2. Penghitungan Harga Unit dilakukan

salah satu pilihan investasi, maka setiap hari kerja Bursa Efek Indonesia.
Pengelola akan memberitahukan hal
tersebut 1 (satu) bulan sebelum
10 dari 20
3. Pengelola menetapkan tanggal Rupiah
penghitungan Harga Unit sesuai
Tahun 1 : 25%
dengan ketentuan yang berlaku.
Tahun 2 : 60%
Tahun 3 : 85%
4. Saldo Unit dari Polis bergantung
Tahun 4 : 92.50%
kepada besaran Dana Investasi setelah
Tahun 5 : 92.50%
dikurangi dengan Ujrah yang
dibebankan pada Polis atau Penarikan Tahun 6 dst : 105.26%
Unit.
Pasal 15
5. Pengelola akan mengumumkan Harga IURAN ASURANSI DAN IURAN TABARRU’
Unit selambat-lambatnya 1 (satu) hari
kerja setelah tanggal penghitungan 1. Peserta akan dikenakan Iuran Asuransi
Harga Unit pada satu atau lebih surat yang jumlahnya berubah setiap tahun
kabar yang terbit di Jakarta dan kota yang akan dihitung berdasarkan
lainnya ataupun melalui media lainnya jumlah Santunan Asuransi, usia Pihak
yang ditentukan kemudian. Yang Diasuransikan (pada saat Iuran
Asuransi ini dibebankan), jenis kelamin,
6. Harga Unit pada suatu tanggal dan klasifikasi risiko Pihak Yang
penghitungan dari suatu pilihan Diasuransikan. Peserta memberikan
investasi adalah Nilai Investasi tersebut kuasa kepada Pengelola untuk
dibagi jumlah semua Unit yang ada memotong sejumlah Iuran Asuransi dari
dalam pilihan investasi tersebut pada Nilai Investasi Peserta dengan cara
tanggal penghitungan yang pembatalan Unit dengan
bersangkutan. menggunakan Harga Unit pada
Tanggal Jatuh Tempo Ujrah dan Iuran
7. Besaran investasi atau nilai aset Asuransi.
investasi dari masing-masing pilihan
investasi adalah nilai dari aset masing- 2. Iuran Tabarru’ akan diambil dari Iuran
masing pilihan investasi sesuai dengan Asuransi setelah dikurangi dengan
harga pasar setelah dikurangi dengan Ujrah Pengelolaan Risiko dan akan
Ujrah Pengelolaan Investasi serta pajak dimasukkan kedalam rekening Dana
dan ditambah dengan hasil investasi Tabarru'.
dari aset pilihan investasi tersebut .
3. Iuran Asuransi
Pasal 14
PENGALOKASIAN UNIT - Iuran Asuransi dibebankan sejak
Tanggal Polis Mulai Berlaku melalui
1. Pembentukan Unit pada Tanggal Polis pemotongan Unit setiap bulan
Mulai Berlaku dilakukan berdasarkan selama Polis masih berlaku. Khusus
Harga Jual Unit pada Tanggal Polis pemotongan Unit untuk Iuran
Mulai Berlaku. Asuransi tahun pertama, Pengelola
akan membayarkan pemotongan
2. Pembentukan Unit setelah Tanggal Unit untuk Iuran Asuransi pada
Polis Mulai Berlaku dilakukan bulan ke-1 (satu) hingga bulan ke-
berdasarkan Harga Jual Unit pada hari 12 (dua belas) dan selanjutnya
kerja berikutnya dari tanggal pemotongan Unit untuk Iuran
penerimaan Kontribusi oleh Kantor Asuransi akan dikembalikan
Pusat Pengelola di Jakarta. kepada Pengelola pada 24 (dua
puluh empat) bulan berikutnya
3. Pembentukan Unit dari Kontribusi mulai bulan ke-13 (tiga belas)
Berkala yang Peserta bayarkan akan hingga bulan ke-36 (tiga puluh
dialokasikan sebagai investasi dengan enam), bersamaan dengan
ketentuan sebagai berikut : pemotongan Unit untuk Iuran
Asuransi tahun ke-2 (dua) dan
tahun ke-3 (tiga).
11 dari 20
Untuk Iuran Asuransi tahun ke-4 5. Semua Iuran Asuransi di atas dapat
(empat) dan selanjutnya, berubah sewaktu - waktu. Namun,
pemotongan Unit akan dilakukan Peserta akan menerima pemberitahuan
setiap bulan untuk bulan yang secara tertulis 30 (tiga puluh) hari kerja
bersangkutan. sebelum perubahan tersebut
diberlakukan.
- Iuran Asuransi untuk Asuransi Dasar
dan Asuransi Tambahan Pasal 16
sebagaimana tercantum pada UJRAH
Lampiran Iuran Asuransi akan
Pengelola beritahukan setiap 1. Rincian dan besarnya Ujrah yang
Tahun Polis dan menjadi bagian dibebankan pada Polis adalah sebagai
yang tidak terpisahkan dari Polis. berikut:
- Iuran Asuransi ini tergantung dari, a. Ujrah Akuisisi

termasuk namun tidak terbatas Ujrah ini dibebankan pada
pada: Kontribusi Berkala dengan
a. Besarnya Santunan Asuransi. ketentuan sebagai berikut:
b. Usia Pihak Yang Diasuransikan Polis dengan mata uang Rupiah
dari waktu ke waktu. - Tahun 1 (satu) sebesar 75%
c. Jenis Kelamin Pihak Yang (tujuh puluh lima persen) dari
Diasuransikan. Kontribusi Berkala
d. Kondisi kesehatan, pekerjaan - Tahun 2 (dua) sebesar 40%
dan hobi Pihak Yang (empat puluh persen) dari
Diasuransikan. Kontribusi Berkala
- Tahun 3 (tiga) sebesar 15% (lima
- Dalam hal terjadinya klaim atas belas persen) dari Kontribusi
Asuransi Jiwa Syariah selain yang Berkala
disebabkan oleh meninggalnya - Tahun 4 (empat) sebesar 7.5%
Pihak Yang Diasuransikan, maka (tujuh koma lima persen) dari
Iuran Asuransi akan tetap Kontribusi Berkala
dikenakan selama klaim tersebut - Tahun 5 (lima) sebesar 7.5%
belum disetujui oleh Pengelola. (tujuh koma lima persen) dari
Kontribusi Berkala
4. Pemotongan Unit untuk Iuran Asuransi - Tahun 6 (enam) dan tahun
akan dilakukan sebagai berikut: berikutnya sebesar 0% (nol
a. Selama 2 (dua) tahun pertama, persen) dari Kontribusi Berkala
pemotongan Unit untuk Iuran
Asuransi akan dipotong dari Nilai Ujrah Akuisisi belum termasuk selisih
Investasi Kontribusi Berkala. Harga Jual Unit dan Harga Beli Unit
Apabila penebusan Polis terjadi sebesar 5% (lima persen).
maka Iuran Asuransi terhutang
akan mengurangi Nilai Investasi b. Ujrah Administrasi
Kontribusi Berkala dan Nilai - Ujrah ini dibebankan setiap bulan
Investasi Kontribusi Top Up. sebesar Rp. 27.500 (dua puluh
b. Setelah 2 (dua) tahun pertama, tujuh ribu lima ratus Rupiah) sejak
pemotongan Unit untuk Iuran Tanggal Polis Mulai Berlaku.
Asuransi akan dipotong dari Nilai Khusus pemotongan Unit untuk
Investasi Kontribusi Berkala terlebih Ujrah Administrasi tahun
dahulu. Apabila Nilai Investasi pertama, Pengelola akan
Kontribusi Berkala tidak mencukupi membayarkan pemotongan Unit
maka Iuran Asuransi tersebut akan untuk Ujrah Administrasi pada
dipotong dari Nilai Investasi bulan ke-1 (satu) hingga bulan
Kontribusi Top Up ke-12 (dua belas) dan selanjutnya
pemotongan Unit untuk Ujrah
Administrasi akan dikembalikan
12 dari 20
kepada Pengelola pada 12 (dua pada hari kerja terdekat setelah
belas) bulan berikutnya mulai transaksi pengalihan diajukan
bulan ke-13 (tiga belas) hingga kepada Pengelola.
bulan ke-24 (dua puluh empat), - Pengalihan Dana Investasi
bersamaan dengan pemotongan hingga 5 (lima) kali per tahun
Unit untuk Ujrah Administrasi bebas Ujrah, lebih dari 5 (lima)
tahun ke-2 (dua). kali dikenakan Ujrah 1% (satu
- Pengelola dapat menyesuaikan persen) dari dana yang dialihkan
Ujrah ini sesuai dengan peraturan dengan minimum Rp 100.000
yang berlaku. (seratus ribu Rupiah).
- Dalam hal terjadinya klaim atas
Manfaat Asuransi selain yang e. Ujrah Penarikan Sebagian (Partial
disebabkan oleh meninggalnya Withdrawal)
Pihak Yang Diasuransikan, maka - Tidak ada Ujrah yang
Ujrah ini tetap dibebankan dibebankan pada transaksi ini.
selama klaim tersebut belum
disetujui oleh Pengelola. f. Ujrah Penebusan Polis (Surrender)
- Tidak ada Ujrah yang
Pemotongan Unit untuk Ujrah dibebankan pada transaksi ini.
Administrasi akan dilakukan
sebagai berikut: g. Ujrah Pengelolaan Investasi.
a. Selama 2 (dua) tahun pertama, - Ujrah ini dibebankan terhadap
pemotongan Unit untuk Ujrah aset dari suatu pilihan investasi
Administrasi akan dipotong yang dipilih oleh Peserta.
dari Nilai Investasi Kontribusi - Ujrah ini dibebankan terhadap
Berkala. Apabila penebusan aset yang dimaksud pada saat
Polis terjadi maka Ujrah perhitungan Harga Unit dari
Administrasi terhutang akan pilihan investasi yang
mengurangi Nilai Investasi bersangkutan.
Kontribusi Berkala dan Nilai - Besarnya Ujrah adalah sebagai
Investasi Kontribusi Top Up. berikut:
b. Setelah 2 (dua) tahun pertama, AlliSya Rupiah Fixed Income
pemotongan Unit untuk Ujrah Fund: 2% per tahun
Administrasi akan dipotong AlliSya Rupiah Balanced Fund:
dari Nilai Investasi Kontribusi 2% per tahun
Berkala terlebih dahulu. AlliSya Rupiah Equity Fund:
Apabila Nilai Investasi 2% per tahun
Kontribusi Berkala tidak
mencukupi maka Ujrah 2. Semua Ujrah di atas dapat berubah
Administrasi tersebut akan sewaktu-waktu. Namun, Peserta akan
dipotong dari Nilai Investasi menerima pemberitahuan secara
Kontribusi Top Up. tertulis 30 (tiga puluh) hari kerja
sebelum perubahan tersebut
c. Ujrah Pengelolaan Risiko diberlakukan.
Ujrah ini dibebankan sebesar 55%
(lima puluh lima persen) dari Iuran Pasal 17
Asuransi yang dibayarkan setiap SURPLUS UNDERWRITING
bulan berjalan, terhitung mulai DANA TABARRU’
bulan ke-13 (tiga belas) dan
seterusnya sejak Tanggal Polis 1. Jika terjadi Surplus Underwriting atas
Mulai Berlaku. Dana Tabarru’, maka Pengelola akan
mendistribusikan Surplus Underwriting
d. Ujrah Pengalihan Dana (Switching) tersebut dengan ketentuan 20% (dua
- Ujrah ini dibebankan melalui puluh persen) dari surplus tersebut
pemotongan Unit yang dihitung dimasukkan ke Dana Tabarru’, 20%
berdasarkan Harga Beli Unit (dua puluh persen) untuk Pengelola,
13 dari 20
dan 60% (enam puluh persen) sisanya Pasal 19
dimasukkan ke Nilai Investasi Peserta. PERUBAHAN POLIS
a) Peserta yang berhak mendapatkan 1. Polis dapat diubah berdasarkan

Surplus Underwriting tersebut harus permohonan Peserta/Pengelola dan
memenuhi ketentuan sebagai persetujuan Pengelola/Peserta.
berikut :
• Polis masih berlaku (inforce) per 2. Apabila Peserta mengajukan
31 Desember tahun keuangan perubahan Polis, maka pengajuan
yang berjalan dan tanggal tersebut harus diajukan secara tertulis
pembagian surplus. kepada Pengelola dengan mengikuti
• Usia Polis per 31 Desember tahun prosedur yang berlaku.
keuangan yang berjalan adalah
minimal 12 (dua belas) bulan. 3. Apabila keterangan atau pernyataan
• Tidak ada klaim yang dibayarkan dalam formulir-formulir yang menjadi
sampai dengan 31 Desember dasar Asuransi Jiwa Syariah berubah
tahun keuangan yang berjalan. sehubungan dengan adanya
perubahan sebagaimana dimaksud
b) Surplus Underwriting kepada dalam ayat 1 pada Pasal ini, maka
Peserta yang berhak akan Peserta atau Penerima Manfaat yang
didistribusikan dalam bentuk telah dewasa atau
penambahan Unit ke dalam Nilai walinya/pengampunya yang sah
Investasi Peserta. berdasarkan hukum wajib
memberitahukan perubahan tersebut
2. Surplus Underwriting kepada Peserta secara tertulis selambat-lambatnya 30
akan dikembalikan ke dalam Dana (tiga puluh) hari setelah adanya
Tabarru’ dalam hal: perubahan termaksud.
a) Pada saat pembagian Surplus 4. Pengajuan perubahan Polis hanya

Underwriting, Polis tidak aktif dapat dilakukan oleh Peserta, dengan
(lapse), putus kontrak (surrender), ketentuan:
akhir kontrak (maturity) dan lain-lain. - Apabila Peserta telah meninggal,
b) Peserta yang tidak memenuhi maka yang berhak adalah
ketentuan-ketentuan sesuai dengan Penerima Manfaat yang telah
point 1.a. dewasa atau
walinya/pengampunya yang sah
3. Sesuai dengan ketentuan dalam Pasal berdasarkan hukum.
4, apabila terjadi Defisit Underwriting - Apabila Peserta telah meninggal
Dana Tabarru’, maka Pengelola dan terdapat lebih dari seorang
memberikan Qardh (pinjaman tanpa Penerima Manfaat, maka salah
imbalan) yang akan digunakan untuk satu Penerima Manfaat yang telah
membayar klaim yang terjadi. dewasa akan bertindak sebagai
Peserta untuk dan atas nama
Pasal 18 Penerima Manfaat lainnya.
LAPORAN TRANSAKSI
5. Dalam hal Peserta telah meninggal dan
Pengelola akan menerbitkan Laporan ternyata Penerima Manfaat belum
Transaksi (Pernyataan Transaksi) kepada dewasa atau tidak ada
Peserta, yang diterbitkan pada awal wali/pengampunya yang bersedia
penerbitan Polis dan setiap 1 (satu) bulan menggantikan kedudukan Peserta,
sekali apabila terdapat transaksi yang maka Pihak Yang Diasuransikan berhak
Peserta lakukan pada bulan sebelumnya, menjadi Peserta.
termasuk pembayaran Ujrah atas Polis.
6. Pengelola akan menginformasikan
kepada Peserta apabila terjadi
perubahan manfaat, biaya, risiko, syarat
14 dari 20
dan ketentuan sebagaimana tercantum investasi lainnya yang tersedia dengan
di dalam Polis ini paling lambat 30 (tiga mengikuti ketentuan yang berlaku.
puluh) hari kerja sebelum berlakunya
perubahan manfaat, biaya, risiko, syarat 2. Proses pengalihan Dana Investasi
dan ketentuan tersebut. dilakukan dengan cara menarik terlebih
dahulu Unit-Unit yang akan dialihkan
Pasal 20 dengan menggunakan Harga Beli Unit
PENARIKAN DAN PENEBUSAN yang berlaku pada saat Penarikan,
dimana selanjutnya dana hasil
1. Peserta berhak untuk setiap saat Penarikan tersebut akan dialokasikan
melakukan transaksi Penarikan untuk membeli Unit pada jenis investasi
sebagian atau seluruh Nilai Investasi baru yang telah Peserta pilih dengan
yang ada dalam Polis dengan menggunakan Harga Beli Unit yang
mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku pada saat pengalokasian Unit
Pengelola tetapkan dari waktu ke baru tersebut.
waktu.
3. Pengelola memproses transaksi
2. Penarikan seluruh Nilai Investasi dari pengalihan dengan Harga Beli Unit
Polis adalah Penebusan Polis dimana pada hari yang sama apabila dokumen
Pengelola akan membayarkan Nilai yang dipersyaratkan telah Pengelola
Tebus untuk Penebusan Polis dan Polis terima secara lengkap dan benar di
menjadi berakhir setelah Penebusan Kantor Pusat Pengelola sampai dengan
Polis. pukul 12.00 WIB. Pengelola akan
menggunakan Harga Beli Unit pada
3. Transaksi Penarikan sebagian Nilai hari kerja berikutnya, apabila dokumen
Investasi atau Penebusan Polis akan yang dipersyaratkan telah Pengelola
Pengelola proses dengan Harga Beli terima secara lengkap dan benar
Unit pada tanggal perhitungan di hari setelah melewati waktu tersebut.
yang sama dengan transaksi dilakukan,
apabila dokumen yang disyaratkan 4. Transaksi pengalihan Dana Investasi
telah Pengelola terima lengkap dan dibebankan Ujrah transaksi apabila
benar di Kantor Pusat Pengelola dilakukan lebih dari 5 (lima) kali dalam
sampai dengan pukul 12.00 WIB. satu Tahun Polis. Besarnya Ujrah
Pengelola akan memproses transaksi transaksi tersebut Pengelola tetapkan
Penarikan sebagian Nilai Investasi atau dari waktu ke waktu seperti tercantum
Penebusan Polis dengan Harga Beli dalam Pasal 16.
Unit pada hari kerja berikutnya, apabila
dokumen Pengelola terima secara Pasal 22
lengkap dan benar setelah melewati PROSEDUR KLAIM MANFAAT ASURANSI
waktu tersebut. Pembayaran atas
transaksi tersebut akan Pengelola 1. Prosedur klaim untuk Manfaat
laksanakan dalam waktu 7 (tujuh) hari Meninggal adalah:
kerja. a. Penerima Manfaat berhak
mengajukan klaim dan menerima
4. Transaksi Penarikan sebagian Nilai pembayaran Manfaat Meninggal.
Investasi atau Penebusan Polis tunduk b. Apabila Penerima Manfaat
kepada peraturan yang berlaku saat berhalangan atau telah meninggal,
transaksi dilakukan, termasuk peraturan maka ahli waris yang sah menurut
perpajakan. hukum dari Penerima Manfaat
berhak mengajukan klaim dan
Pasal 21 menerima pembayaran Manfaat
PENGALIHAN DANA INVESTASI Meninggal.
c. Formulir klaim untuk Manfaat
1. Peserta berhak mengalihkan sebagian Meninggal yang telah di isi lengkap
atau seluruh Unit yang ada dalam suatu dan di tandatangani serta
pilihan jenis investasi ke pilihan jenis dokumen pendukung lainnya sesuai
15 dari 20
dengan ketentuan yang tercantum 3. Pembayaran Manfaat Asuransi tunduk
dalam Polis dan formulir klaim kepada syarat dan ketentuan Manfaat
harus sudah diterima di Kantor Asuransi dalam Polis.
Pusat Pengelola di Jakarta paling
lambat 60 (enam puluh) hari 4. Seluruh bukti-bukti permintaan
setelah tanggal terjadinya risiko. pembayaran Manfaat Asuransi harus
Keterlambatan penyampaian klaim diajukan kepada Pengelola dalam
dan/atau berkas-berkas klaim tidak bahasa Indonesia atau bahasa Inggris.
akan menggugurkan keabsahan Apabila dilakukan penerjemahan ke
klaim, asalkan alasan dalam bahasa Indonesia atau bahasa
keterlambatan dapat dibuktikan Inggris, maka penerjemahan tersebut
dan diterima secara wajar. harus dilakukan oleh penterjemah di
d. Klaim Manfaat Meninggal akan bawah sumpah.
Pengelola bayarkan selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari 5. Manfaat Asuransi yang tidak diambil
kerja sejak Klaim Pengelola setujui. sejak Pengelola nyatakan bahwa
e. Jika bukti-bukti tersebut di atas Manfaat Asuransi tersebut dapat
tidak dapat disampaikan kepada dibayarkan, tidak diberikan bunga
Pengelola dalam waktu yang dan/atau ganti rugi apapun.
ditentukan dan alasan
keterlambatan penyampaian klaim Apabila Pengelola menemukan fakta
tidak dapat dibuktikan dan diterima terdapat unsur penipuan, maka Manfaat
secara wajar, atau dalam hal Asuransi tidak Pengelola bayarkan dan
Peserta, Penerima Manfaat atau Pengelola berhak untuk mengakhiri Polis.
ahli warisnya tidak dapat
menyerahkan kepada Pengelola Pasal 23
berkas-berkas yang dipersyaratkan, BERKAS-BERKAS KLAIM MANFAAT
maka Pengelola berhak untuk ASURANSI
menunda atau tidak membayar
pembayaran klaim yang 1. Pengajuan klaim pembayaran Manfaat
bersangkutan. Meninggal wajib dilengkapi dengan
f. Ujrah untuk mendapatkan bukti- berkas-berkas antara lain:
bukti dalam pengajuan klaim a. Polis Asli.
menjadi beban Peserta, Penerima b. Surat Keterangan Meninggal dari
Manfaat atau ahli warisnya. instansi pemerintahan yang
berwenang.
2. Prosedur klaim untuk Manfaat Akhir c. Formulir Klaim Meninggal yang
Kontrak (Maturity) adalah: telah diisi lengkap.
a. Peserta berhak mengajukan klaim d. Surat keterangan dari Dokter
dan menerima pembayaran mengenai sebab kematian Pihak
Manfaat Akhir Kontrak (Maturity). Yang Diasuransikan.
b. Apabila Peserta berhalangan atau e. Surat keterangan dari kepolisian
telah meninggal, maka Penerima dalam hal penyebab kematian
Manfaat yang berhak mengajukan yang tidak wajar, tidak diketahui
dan menerima pembayaran atau karena kecelakaan.
manfaat di atas. f. Tanda bukti identitas diri yang sah
c. Formulir klaim untuk manfaat selain dan masih berlaku dari Pihak Yang
meninggal harus di isi lengkap dan Diasuransikan, Penerima Manfaat
di tandatangani serta dilengkapi dan Peserta.
dengan dokumen pendukung g. Dokumen pendukung lain (jika
lainnya sesuai dengan ketentuan diperlukan).
yang tercantum pada formulir klaim
tersebut. 2. Pengajuan klaim pembayaran Manfaat
Akhir Kontrak (Maturity) harus diajukan
setelah berakhirnya Masa Asuransi dan
16 dari 20
harus dilengkapi dengan berkas-berkas a. Pengelola berhak untuk meminta
sebagai berikut: pemeriksaan kesehatan atas Pihak
a. Polis Asli. Yang Diasuransikan dalam
b. Formulir Klaim Akhir Kontrak yang menerapkan seleksi risiko.
telah diisi lengkap. b. Semua Ujrah yang timbul yang
c. Tanda bukti identitas diri yang sah berkaitan dengan pemulihan Polis
dari Peserta. merupakan beban Peserta.
d. Dokumen pendukung lain (jika c. Permohonan pemulihan Polis dapat
diperlukan). disetujui atau tidak tergantung dari
hasil seleksi risiko
3. Pengajuan klaim Manfaat Investasi d. Persetujuan permohonan Pemulihan
untuk transaksi Penarikan sebagian Polis hanya akan berlaku efektif apabila
atas Polis ini harus dilengkapi dengan Peserta telah melunasi seluruh
berkas-berkas sebagai berikut: tunggakan Kontribusi.
a. Formulir transaksi Penarikan yang
telah diisi lengkap. Pasal 25
b. Tanda bukti identitas diri yang sah PENGECUALIAN
dan masih berlaku dari Peserta.
c. Dokumen pendukung lain (jika Pengelola tidak berkewajiban untuk
diperlukan). membayar Manfaat Meningg
eninggal kepada
Peserta,
Peserta, tetapi Pengelola hanya
4. Pengajuan klaim Manfaat Investasi membayarkan Nilai Investasi, jika ada,
ada, atas
untuk transaksi Penebusan Polis ini Polis apabila:
harus dilengkapi dengan
berkas-berkas sebagai berikut: 1. Melakukan tindakan bunuh diri; atau
a. Polis Asli.
b. Formulir Penebusan Polis yang 2. Pihak Yang Diasuransikan meninggal
telah diisi lengkap. dalam Masa Asuransi karena:
c. Tanda bukti identitas diri yang sah a. Dihukum mati oleh pengadilan;
dari Peserta. atau
atau
d. Dokumen pendukung lain (jika b. Dengan sengaja melakukan atau
diperlukan). turut serta dalam suatu tindak
kejahatan atau suatu percobaan
5. Pengajuan permohonan / klaim atas tindak kejahatan, baik aktif aktif
pembayaran Manfaat Asuransi adalah maupun tidak,
tidak, baik langsung atau
sah apabila syarat-syarat sebagaimana tidak langsung;
langsung; atau
disebutkan di dalam Pasal 22 dan Pasal c. Apabila Pihak Yang Diasuransikan
23 Polis ini telah dipenuhi seluruhnya dan meninggal akibat tindak kejahatan
Pengelola mempunyai hak untuk asuransi
asuransi ya
yang dilakukan oleh pihak
menolak permohonan / klaim atas yang memiliki atau turut memiliki
pembayaran Manfaat Asuransi yang kepentingan dalam Asuransi Jiwa
diajukan dan/atau menolak untuk Syariah.
Syariah.
membayar Manfaat Asuransi apabila
syarat-syarat tersebut tidak dipenuhi. Pasal 26
MATA UANG POLIS
Pasal 24
PEMULIHAN POLIS 1. Transaksi pembayaran Kontribusi dan
Manfaat Asuransi atas Polis adalah
Polis yang telah batal sebagaimana sesuai dengan mata uang Polis.
dimaksud dalam Pasal 10, dapat dipulihkan
kembali dengan mengajukan permohonan 2. Transaksi pembayaran Kontribusi dan
pemulihan kepada Pengelola selambat- Manfaat Asuransi atas Polis dengan
lambatnya dalam waktu 24 (dua puluh mata uang asing :
empat) bulan sejak tanggal Polis menjadi a. Dapat dilakukan sesuai dengan
batal, dengan ketentuan sebagai berikut: mata uang Polis sepanjang tidak
17 dari 20
bertentangan dengan peraturan peraturan yang berlaku. Satu tahun
yang berlaku. setelah dinyatakan berakhirnya
b. Pengelola berhak untuk keadaan sebagaimana dimaksud
menetapkan mata uang Rupiah dalam Pasal ini, Pengelola harus
yang berlaku pada transaksi atas menentukan besarnya potongan yang
Polis apabila diwajibkan oleh pasti, sesuai dengan angka tingkat
peraturan yang berlaku. kematian sebagai akibat perang
c. Peserta menyadari risiko nilai tukar tersebut, tanpa mengesampingkan
mata uang asing terhadap Rupiah ketentuan-ketentuan yang diberlakukan
apabila mata uang Rupiah berlaku Pemerintah.
pada transaksi atas Polis dimana
nilai tukar mata uang asing b. Peserta dan/atau Penerima Manfaat
terhadap Rupiah dapat bergerak tunduk dan terikat dengan keputusan
naik atau turun setiap saat. Pengelola mengenai pemotongan
d. Nilai tukar mata uang asing yang tersebut di atas.
digunakan adalah kurs tengah
Bank Indonesia pada tanggal Pasal 29
transaksi dilakukan. SYARAT-SYARAT TAMBAHAN
e. Memiliki risiko dapat terkena
dampak: 1. Dengan memperhatikan ketentuan
- Pengendalian nilai tukar mata hukum yang berlaku, dan tanpa
uang asing yang dilakukan oleh mengecualikan dan/atau membatasi
Pemerintah. risiko-risiko dan/atau mengurangi
- Pergerakan nilai tukar mata uang Manfaat Asuransi yang telah diatur
asing terhadap Rupiah. dalam ketentuan Polis ini, Pengelola
berhak untuk setiap saat mengeluarkan
Pasal 27 syarat-syarat tambahan, Endosemen,
KEADAAN LUAR BIASA adendum/perubahan, dan/atau
dokumen lain sehubungan dengan Polis
Apabila terjadi keadaan luar biasa , yang dan akan menjadi satu kesatuan yang
mana termasuk tetapi tidak terbatas pada tidak terpisahkan dari Polis ini.
keadaan perang, darurat perang,
pernyataan keadaan bahaya nasional, 2. Dalam hal Peserta memilih
revolusi, bencana alam, dan gangguan atau korespondensi melalui email dan buku
penutupan bursa efek, perbankan dan Polis versi elektronik sebagaimana
lembaga kliring, Pengelola berhak untuk pernyataan dan keterangan yang
menunda transaksi Penarikan sebagian Peserta berikan dalam SPAJ Syariah
Nilai Investasi, pengalihan Nilai Investasi dan formulir-formulir yang Pengelola
dan/atau Penebusan Polis, termasuk sediakan beserta data tambahan
pembayaran Manfaat Meninggal untuk lainnya (apabila ada) yang menjadi
jangka waktu yang tidak melebihi 12 (dua dasar asuransi dan merupakan bagian
belas) bulan sejak tanggal pengajuan. yang tidak terpisahkan dari Polis, maka
Peserta setuju bahwa Polis versi
Pasal 28 elektronik akan dikirimkan ke alamat
KETENTUAN DALAM KEADAAN PERANG email Peserta dan korespondensi
beserta komunikasi antara Peserta dan
Dalam hal sebagian atau seluruh wilayah Pengelola sehubungan dengan Polis
Republik Indonesia terlibat dalam dan/atau produk asuransi (termasuk
peperangan, dimana hal ini dinyatakan mengenai syarat-syarat tambahan,
atau tidak oleh Pemerintah, maka: Endosemen, addendum/perubahan,
pemberitahuan, laporan, pengkinian
a. Semua pembayaran Manfaat data, dokumen-dokumen lainnya) akan
Meninggal yang menjadi kewajiban dilakukan melalui media komunikasi
Pengelola akan Pengelola kenakan digital/elektronik (email, telepon, dan
potongan sementara yang besarnya media komunikasi digital/elektronik
Pengelola tentukan dan sesuai dengan lainnya yang digunakan oleh
18 dari 20
Pengelola) baik saat ini maupun di peraturan yang ditetapkan oleh
kemudian hari sesuai dengan prosedur Otoritas Jasa Keuangan.
yang berlaku.
3. Dalam hal pengaduan sebagaimana
3. Sehubungan dengan ketentuan pada disebutkan dalam ayat 1 pasal ini tidak
ayat 2 Pasal ini, maka Peserta memiliki dapat diselesaikan dan tidak mencapai
kewajiban untuk selalu menyampaikan kesepakatan, Pengelola dan Peserta
pengkinian data apabila terdapat dapat menyelesaikan sengketa di luar
perubahan data dan/atau informasi pengadilan atau melalui pengadilan
Peserta sebagaimana tercantum dalam agama yang berwenang.
SPAJ Syariah dan formulir-formulir yang
Pengelola sediakan beserta data 4. Penyelesaian sengketa di luar
tambahan lainnya (apabila ada) yang pengadilan sebagaimana yang
menjadi dasar asuransi dan merupakan dimaksud pada ayat 3 pasal ini,
bagian yang tidak terpisahkan dari dilakukan melalui Lembaga Alternatif
Polis, selambat-lambatnya 30 (tiga Penyelesaian Sengketa yang
puluh) hari sejak terjadinya perubahan ditetapkan oleh Otoritas Jasa
data dan/atau informasi tersebut, dan Keuangan (OJK), antara lain Lembaga
Peserta bertanggung jawab untuk Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor
segala konsekuensi atas kelalaian Jasa Keuangan atau Lembaga
Peserta terkait dengan hal yang Alternatif Penyelesaian Sengketa
disebutkan dalam ayat ini. lainnya yang berwenang dan
ditetapkan oleh OJK dari waktu ke
Pasal 30 waktu.
PENYAMPINGAN HAK DAN HUKUM
YANG BERLAKU Pasal 32
PENERAPAN PROGRAM ANTI
1. Setiap pembatalan Polis dapat PENCUCIAN UANG DAN PENCEGAHAN
dilakukan tanpa terlebih dahulu harus PENDANAAN TERORISME
mendapatkan keputusan pengadilan
dan sehubungan dengan hal tersebut Pengelola wajib menolak dan/atau
Pengelola, Peserta dan Pihak Yang membatalkan dan/atau mengakhiri
Diasuransikan, mengesampingkan permohonan asuransi dan/atau Polis,
Pasal 1266 Kitab Undang-Undang dalam hal Peserta dan/atau Pihak Yang
Hukum Perdata dan setiap Diasuransikan:
perubahannya (apabila ada).
a. Tidak memenuhi ketentuan permintaan
2. Polis ini diatur berdasarkan dan tunduk data dan informasi yang dibutuhkan
kepada Hukum Negara Republik oleh Pengelola dalam rangka
Indonesia. penerapan program Anti Pencucian
Uang dan Pencegahan Pendanaan
Pasal 31 Terorisme;
PENYELESAIAN SENGKETA b. Diketahui dan/atau patut diduga
menggunakan dokumen palsu;
1. Apabila timbul sengketa antara Peserta c. Menyampaikan informasi yang
dan Pengelola atau pihak lain yang diragukan kebenarannya;
berkepentingan dengan Polis, maka d. Memiliki sumber dana transaksi yang
sengketa dapat terlebih dahulu diketahui dan/atau patut diduga
diselesaikan melalui musyawarah untuk berasal dari hasil tindak pidana;
mufakat. e. Terdapat dalam daftar terduga teroris
dan organisasi teroris.
2. Peserta berhak menyampaikan
pengaduan kepada Pengelola dan Pasal 33
Pengelola akan segera menindaklanjuti SANKSI
dan menyelesaikan pengaduan
tersebut dengan prosedur dan Pengelola tidak berkewajiban untuk
19 dari 20
memberikan atau bertanggung jawab untuk Pasal 34
membayar klaim atau memberikan manfaat PERJANJIAN BAKU
apapun di bawah Polis ini apabila
pemberian jaminan, pembayaran klaim 1. Isi Polis ini telah disesuaikan dengan
atau adanya ketentuan pemberian manfaat peraturan perundang-undangan
tersebut akan menyebabkan Pengelola termasuk ketentuan Peraturan Otoritas
terkena sanksi, larangan atau pembatasan Jasa Keuangan.
berdasarkan resolusi PBB atau sanksi 2. Untuk hal-hal yang belum atau tidak
perdagangan atau ekonomi, hukum atau cukup diatur dalam Polis ini, berlaku
peraturan Uni Eropa, Inggris Raya atau ketentuan Kitab Undang-Undang
Amerika Serikat dan/atau hukum atau Hukum Dagang dan atau Peraturan
peraturan sanksi perdagangan atau Perundang-undangan yang berlaku.
ekonomi lainnya yang berlaku.
20 dari 20
SYARAT-SYARAT ASURANSI TAMBAHAN SYARIAH
FLEXI CI SYARIAH PLAN GOLD
Pengelola memberikan asuransi kepada air untuk menjaga tingkat kebersihan

orang yang namanya tercantum sebagai diri yang memadai;
Pihak Yang Diasuransikan pada halaman e. Beralih tempat, diartikan sebagai
Data Polis dimana Ketentuan Asuransi kemampuan sendiri untuk
Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold ini memindahkan tubuh dari tempat
dilampirkan, dengan mengikuti Syarat-Syarat tidur ke kursi dengan sandaran yang
Ketentuan Asuransi Tambahan Polis Unit Link tegak;
Kontribusi Berkala PT Asuransi Allianz Life f. Berpindah dari satu tempat ke
Indonesia Flexi CI Syariah Plan Gold tempat lain pada lantai yang datar
(selanjutnya disebut “Asuransi
Asuransi Tambahan Flexi tanpa menggunakan kursi roda.
CI Syariah Plan Gold”).
Gold Asuransi Tambahan
Flexi CI Syariah Plan Gold ini Pengelola Selanjutnya secara keseluruhan disebut
berikan sehubungan dengan permintaan “Aktivitas Hidup Sehari-hari”.
Anda berkenaan dengan Polis yang Anda
miliki, dan hanya akan berlaku apabila 2) Dokter adalah Dokter, dokter spesialis,
Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold lulusan pendidikan kedokteran baik di
ini telah dicatat pada halaman Data Polis dalam maupun di luar negeri dan
dan/atau Endosemen serta lampiran- mempunyai ijin praktik dokter yang diakui
lampiran yang merupakan bagian yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-
terpisahkan dari Polis. undangan Republik Indonesia, dalam hal
ini dokter tersebut tidak boleh merangkap
sebagai, dan bukan kerabat Pihak Yang
Pasal 1 Diasuransikan, agen asuransi, rekan kerja
ISTILAH atau perusahaan/pegawai atau anggota
keluarga.
1) Aktiv
Aktivitas Hidup Sehari-
Sehari-hari berarti 6
(enam) hal di bawah ini : 3) Pre-
Pre-existing Conditions
Conditions berarti
a. Mandi, diartikan sebagai sebagaimana yang tercantum pada
kemampuan sendiri untuk Pasal 8 ayat 4.
membersihkan tubuh saat mandi
atau menggunakan shower 4) Peristiwa (Event
(Event)
Event) adalah suatu penyakit
(pancuran) atau membersihkan yang terjadi pada satu Organ,
tubuh menggunakan cara-cara pembedahan atau cedera akibat
lainnya dengan baik; kecelakaan (accidental injury) yang
b. Berpakaian, diartikan sebagai mengakibatkan satu atau lebih Kondisi
kemampuan sendiri untuk yang Diasuransikan; dan
mengenakan, melepas, a. Untuk suatu penyakit yang terjadi
mengencangkan dan melonggarkan pada satu Organ, maka tanggal
segala jenis pakaian; diagnosis akan menjadi tanggal
c. Menyuap, diartikan sebagai Peristiwa (Event);
kemampuan sendiri untuk menyuap b. Untuk pembedahan, maka tanggal
makanan yang sudah disiapkan dan pembedahan akan menjadi tanggal
terhidang; Peristiwa (Event);
d. Buang Air, diartikan sebagai c. Untuk cedera akibat kecelakaan
kemampuan sendiri untuk buang air (accidental injury), maka tanggal
di kamar kecil atau jamban, atau kecelakaan akan menjadi tanggal
setidaknya mampu menahan buang Peristiwa (Event).
PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

5) Organ adalah bagian struktural dari a. Early Critical Illness (Early CI)
sistem tubuh yang tersusun dari jaringan Jika Pihak Yang Diasuransikan
dan sel yang memungkinkannya untuk didiagnosis menderita salah satu
melakukan suatu fungsi tertentu. Sistem dari 30 (tiga puluh)
organ meliputi integumen, skeletal, otot, penyakit/kondisi kritis pada
saraf, endokrin (hormonal), pencernaan, kelompok Early CI, maka akan
pernafasan, kardiovaskular, limfatik, dibayarkan sebesar 50% (lima
ekskretoris dan reproduksi dan juga akan puluh persen) dari Santunan
mencakup organ perasa khusus. Setiap Asuransi Tambahan Flexi CI
komponen, yaitu komponen kanan dan Syariah Plan Gold. Batas
kiri dari organ yang berpasangan maksimum Santunan Asuransi
(termasuk, namun tidak terbatas pada yang dibayarkan untuk setiap
payudara, telinga, mata, tuba fallopi, pengajuan klaim pada kelompok
ginjal, paru – paru, ovarium dan testis) Early CI adalah sebesar
akan dianggap sebagai satu organ. Rp1.250.000000 (satu milyar dua
ratus lima puluh juta Rupiah) per
6) Kondisi yang Diasuransikan mencakup Pihak Yang Diasuransikan.
semua penyakit/ kondisi kritis dalam
berbagai kelompok, sesuai dengan yang b. Intermediate Critical Illness
diatur dalam Asuransi Tambahan Flexi CI (Intermediate CI)
Syariah Plan Gold ini. Jika satu penyakit/ Jika Pihak Yang Diasuransikan
kondisi kritis terdiri dari tiga tahap (Early, didiagnosis menderita salah satu
Intermediate, dan Advanced), maka dari 10 (sepuluh) penyakit/
setiap tahap harus dianggap sebagai kondisi kritis pada kelompok
satu Kondisi yang Diasuransikan Intermediate CI, maka akan
(“Covered Condition”). dibayarkan sebesar 100%
(seratus persen) dari Santunan
Asuransi Tambahan Flexi CI
Pasal 2 Syariah Plan Gold. Batas
MANFAAT ASURANSI maksimum Santunan Asuransi
yang dibayarkan untuk setiap
1. Selama Polis masih berlaku, Pengelola pengajuan klaim pada kelompok
akan membayar manfaat Asuransi Intermediate CI adalah sebesar
Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold, Rp2.500.000.000 (dua milyar lima
setelah menerima serta menyetujui bukti- ratus juta Rupiah) per Pihak Yang
bukti klaim yang diajukan apabila Pihak Diasuransikan.
Yang Diasuransikan
menderita/didiagnosis salah satu Jika Santunan Asuransi
penyakit/kondisi kritis yang sesuai Tambahan Flexi CI Syariah Plan
dengan definisi pada Pasal 3 dalam Gold kurang dari atau sama
ketentuan Asuransi Tambahan Flexi CI dengan Rp2.500.000.000 (dua
Syariah Plan Gold ini. milyar lima ratus juta Rupiah),
maka Santunan Asuransi yang
2. Pembayaran manfaat Asuransi akan dibayarkan adalah
Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold Santunan Asuransi Tambahan
akan mengacu pada klasifikasi Flexi CI Syariah Plan Gold
penyakit/kondisi kritis yang diderita oleh dikurangi dengan Santunan
Pihak Yang Diasuransikan: Asuransi yang pernah dibayarkan
sebelumnya pada kelompok
A. Manfaat Utama Flexi CI Syariah Plan Early CI, apabila ada, dan
Gold

Asuransi Tambahan Flexi CI d. Catastrophic Critical Illness (Cat
Syariah Plan Gold akan berakhir. CI)
Jika Pihak Yang Diasuransikan
Jika Santunan Asuransi menderita salah satu dari 6
Tambahan Flexi CI Syariah Plan (enam) penyakit/ kondisi kritis
Gold melebihi Rp2.500.000.000 kelompok Cat CI, maka manfaat
(dua milyar lima ratus juta yang dibayarkan adalah sebesar
Rupiah), maka Santunan Asuransi 120% (seratus dua puluh persen)
yang akan dibayarkan adalah: dari Santunan Asuransi
• Rp2.500.000.000 (dua milyar Tambahan Flexi CI Syariah Plan
lima ratus jutaRupiah) Gold secara sekaligus, dikurangi
dikurangi dengan Santunan dengan Santunan Asuransi yang
Asuransi yang pernah pernah dibayarkan sebelumnya
dibayarkan sebelumnya pada kelompok Early CI dan
pada kelompok Early CI, Intermediate CI, apabila ada, dan
untuk penyakit/ kondisi kritis Asuransi Tambahan Flexi CI
yang sama, apabila ada, dan Syariah Plan Gold akan berakhir.
merujuk kepada Santunan
Asuransi yang tersisa dalam e. Manfaat Tambahan Flexi CI
Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold
Syariah Plan Gold. i. Angioplasty dan Tindakan
• Apabila klaim yang Invasif lainnya untuk Penyakit
dibayarkan sebelumnya Arteri Koroner
pada kelompok Early Critical Jika Pihak Yang
Illness (Early CI) yang Diasuransikan didiagnosis
berbeda, maka Santunan dan memerlukan tindakan
Asuransi yang akan Angioplasty atau Tindakan
dibayarkan adalah sebesar Invasif lainnya untuk Penyakit
sisa Santunan Asuransi Arteri Koroner, maka
maksimum Rp2.500.000.000 manfaat tambahan sebesar
(dua milyar lima ratus juta 10% (sepuluh persen) dari
Rupiah). Santunan Asuransi
Tambahan Flexi CI Syariah
c. Advanced CriticalIllness Plan Gold akan dibayarkan.
(Advanced CI)
Jika Pihak Yang Diasuransikan Manfaat tambahan ini hanya
didiagnosis menderita salah satu berlaku untuk 1 (satu) kali
dari 77 (tujuh puluh tujuh) klaim dengan maksimum
penyakit/ kondisi kritis pada manfaat yang akan
kelompok Advanced CI, maka dibayarkan sebesar 10%
akan dibayarkan sebesar 100% (sepuluh persen) dari
(seratus persen) dari Santunan Santunan Asuransi
Asuransi Tambahan Flexi CI Tambahan Flexi CI Syariah
Syariah Plan Gold dikurangi Plan Gold atau maksimum
dengan Santunan Asuransi yang sebesar Rp200.000.000 (dua
pernah dibayarkan sebelumnya ratus juta Rupiah) per Pihak
pada kelompok Early CI dan Yang Diasuransikan.
Intermediate CI, apabila ada, dan
Asuransi Tambahan Flexi CI ii. Komplikasi Diabetes/
Syariah Plan Gold akan berakhir. Kencing Manis
Jika Pihak Yang
Diasuransikan didiagnosis

dan menderita Komplikasi 1. Manfaat Opsional - Spesifik untuk
Diabetes, maka manfaat Jenis Kelamin Tertentu (Gender
tambahan sebesar 20% (dua Specific Benefit)
puluh persen) dari Santunan
Asuransi Tambahan Flexi CI a. Jika Pihak Yang
Syariah Plan Gold akan Diasuransikan didiagnosis
dibayarkan. dan menderita jenis kanker
spesifik untuk jenis kelamin
Manfaat tambahan ini hanya tertentu, sesuai dengan yang
berlaku untuk 1 (satu) kali disebutkan dalam tabel
klaim dengan maksimum dibawah ini, maka tambahan
manfaat yang akan manfaat sebesar 20% (dua
dibayarkan sebesar 20% (dua puluh persen) dari Santunan
puluh persen) dari Santunan Asuransi Tambahan Flexi CI
Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold akan
Syariah Plan Gold atau dibayarkan.
maksimum sebesar
Rp200.000.000 (dua ratus Tambahan manfaat ini
juta Rupiah) per Pihak Yang hanya berlaku untuk 1 (satu)
Diasuransikan. kali klaim dengan maksimum
manfaat yang akan
Manfaat tambahan ini hanya dibayarkan sebesar
akan dibayarkan jika Santunan Rp250.000.000 (dua ratus
Asuransi Tambahan Flexi CI lima puluh juta Rupiah).
Syariah Plan Gold ini belum
dibayarkan sebesar 100% Jenis Penyakit untuk
(seratus persen) dan Polis belum Kelamin Jenis Kelamin
berakhir. Tertentu
Pria Karsinoma in situ
Apabila terjadi penyakit/ kondisi pada penis atau
kritis yang memenuhi kriteria testis, dan kanker
pada Asuransi Tambahan Flexi CI prostat stadium
Syariah Plan Gold ini, pada awal
kelompok Early CI, Intermediate Wanita Karsinoma in situ
CI, Advance Cl dan Cat CI pada 1 pada payudara,
(satu) kejadian yang sama, maka servik uteri, rahim,
manfaat yang dibayarkan indung telur, tuba
adalah manfaat penyakit/ fallopi atau
kondisi kritis yang terbesar sesuai vagina/vulva
yang diatur dalam Asuransi
Tambahan Flexi CI Syariah Plan b. Jika selanjutnya Pihak Yang
Gold ini. Manfaat tambahan ini Diasuransikan didiagnosis
akan diberlakukan perhitungan dan menderita jenis kanker
proporsional per Pihak Yang spesifik untuk jenis kelamin
Diasuransikan, apabila Pihak tertentu, sesuai dengan yang
Yang Diasuransikan memiliki disebutkan dalam tabel di
asuransi yang serupa. bawah ini, maka tambahan
manfaat sebesar 50% (lima
B. Manfaat Opsional Flexi CI Syariah Plan puluh persen) dari Santunan
Gold Asuransi Tambahan Flexi CI
Syariah Plan Gold akan
dibayarkan.

sepanjang masa Asuransi
Tambahan manfaat ini Tambahan Flexi CI Syariah Plan
hanya berlaku untuk 1 (satu) Gold ini.
kali klaim.
Tambahan Manfaat ini hanya akan
Jenis Penyakit untuk dibayarkan jika Santunan Asuransi
Kelamin Jenis Kelamin Tambahan Flexi CI Syariah Plan
Tertentu Gold ini belum dibayarkan sebesar
Pria Kanker stadium 100% (seratus persen) dan Polis
lanjut yang berasal belum berakhir.
dari penis, testis
atau prostat. 3. Manfaat Kanker Berkelanjutan
Wanita Kanker stadium (Continuous Cancer Benefit)
lanjut yang berasal
dari payudara, Setelah Pihak Yang Diasuransikan
servik uteri, rahim, didiagnosis dan menderita
indung telur, tuba penyakit/ kondisi kritis kanker pada
fallopi atau kelompok Advanced CI, maka
vagina/vulva tambahan manfaat sebesar 30%
(tiga puluh persen) dari Santunan
c. Tambahan Manfaat ini Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah
hanya akan dibayarkan jika Plan Gold akan dibayarkan pada
Santunan Asuransi akhir tahun ke-3 (tiga) dan ke-6
Tambahan Flexi CI Syariah (enam) selama Pihak Yang
Plan Gold ini belum Diasuransikan masih didiagnosis
dibayarkan sebesar 100% menderita penyakit/ kondisi kritis
(seratus persen) dan Polis kanker pada kelompok Advanced
belum berakhir. CI tersebut, dan Polis belum
berakhir.
2. Manfaat Pembaruan Santunan
Asuransi untuk Kanker Stadium Bukti untuk mengonfirmasikan
Awal (Power Reset for Early Cancer) bahwa Pihak Yang Diasuransikan
masih didiagnosis menderita
Pembayaran Santunan Asuransi penyakit/ kondisi kritis kanker pada
untuk penyakit/ kondisi kritis pada kelompok Advanced CI tersebut
kelompok Early CI akan setelah tiga dan/atau enam tahun
mengurangi Santunan Asuransi sejak tanggal pertama kali
Tambahan Flexi CI Syariah Plan didiagnosis menderita penyakit/
Gold ini. Tetapi, jika Pihak Yang kondisi kritis kanker pada kelompok
Diasuransikan masih bertahan Advanced CI tersebut, harus
hidup hingga 12 (dua belas) bulan disertakan pada saat pengajuan
setelah didiagnosis menderita klaim. Jenis bukti yang disertakan,
penyakit/kondisi kritis kanker pada akan bergantung pada tipe
kelompok Early CI, maka manfaat penyakit/ kondisi kritis kanker yang
opsional ini akan memperbarui diklaim. Bukti tersebut dapat
jumlah Santunan Asuransi yang berupa laporan histopatologi, hasil
telah dibayarkan atas klaim tes darah, laporan PET Scan atau
penyakit/kondisi kritis kanker pada laporan pencitraan lainnya yang
kelompok Early CI tersebut, pada menegaskan bahwa Pihak Yang
Santunan Asuransi Tambahan Flexi Diasuransikan masih didiagnosis
CI Syariah Plan Gold. Tambahan penyakit/ kondisi kanker pada
manfaat ini hanya berlaku satu kali kelompok Advanced CI. Tanggal tes

yang dilakukan, yang menegaskan dengan jumlah manfaat tertinggi, sesuai
bahwa Pihak Yang Diasuransikan dengan yang diatur dalam Asuransi
masih menderita penyakit/ kondisi Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold ini.
kanker pada kelompok Advanced
CI tersebut harus tertanggal
setidaknya tiga (atau enam) tahun Pasal 3
setelah tanggal diagnosis awal DEFINISI JENIS PENYAKIT/ KONDISI
penyakit/ kondisi kanker pada KRITIS
kelompok Advanced CI yang
sebelumnya. Flexi CI Syariah Plan Gold
Semua kontribusi atau iuran I. Early Critical Illness (Early CI)

tabarru’ atas manfaat ini akan
dihapuskan pada saat Pihak Yang 1. Kelainan Jantung
Diasuransikan didiagnosis a. Pemasangan alat pacu
menderita penyakit/ kondisi kanker jantung
pada kelompok Advanced CI. Pemasangan alat pacu
jantung yang diperlukan
3. Pembayaran manfaat Asuransi karena aritmia jantung yang
Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold ini tidak dapat diterapi dengan
tidak akan mengurangi besarnya cara lain. Pemasangan alat
Santunan Asuransi Dasar. pacu jantung harus
dinyatakan oleh dokter
4. Pembayaran manfaat Asuransi spesialis jantung sebagai hal
Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold yang diperlukan secara
untuk satu penyakit/ kondisi kritis pada medis.
kelompok Early CI, Intermediate CI atau
Advanced CI hanya dapat dibayarkan b. Pericardectomy
satu kali pada kelompok yang sama. Tindakan pericardectomy
atau prosedur pembedahan
5. Semua penyakit/ kondisi kritis yang lain yang menggunakan
termasuk dalam satu kelompok penyakit/ prosedur keyhole sebagai
kondisi kritis yang sama sesuai dengan akibat dari penyakit
Definisi pada Pasal 3, akan dianggap pericardial. Prosedur
sebagai satu kondisi yang sama. pembedahan ini harus
dinyatakan oleh dokter
6. Semua klaim yang diajukan untuk spesialis jantung sebagai
penyakit/ kondisi kritis pada kelompok pembedahan yang
Early CI, Intermediate CI dan Advance CI diperlukan secara medis.
akan tunduk pada “Klausa Satu Peristiwa”
(“One Event Clause”). 2. Transmyocardial Laser Therapy
Menjalani terapi laser
Jika dua atau lebih “Kondisi yang transmyocardial untuk
Diasuransikan” (“Covered Conditions”) pengobatan refractory angina
terjadi karena atau didiagnosis dalam yang masih menetap walaupun
satu “Peristiwa” (“Event”), meskipun telah mendapatkan terapi medis
mungkin terjadi dalam tingkat, kondisi yang optimal.
atau bentuk yang berbeda, sehubungan
dengan Kondisi yang Diasuransikan di Tindakan operasi bypass dan
atas, maka Pengelola hanya akan percutaneous angioplasty telah
membayar satu klaim untuk Kondisi yang gagal dilakukan atau dianggap
Diasuransikan yang memenuhi syarat, tidak tepat.

Pembedahan melalui teknik
Manfaat ini tidak dibayarkan jika invasif minimum atau intra-
telah dilakukan tindakan arterial untuk memperbaiki
revaskularisasi jantung lainnya atau melakukan koreksi atas
termasuk CABG
CABG dan Angioplasty.
ngioplasty. suatu aneurisma,
penyempitan, penyumbatan
3. Penyakit Arteri Koroner ringan atau diseksi pembuluh
Penyempitan pada dua darah aorta, yang dibuktikan
pembuluh darah arteri koroner oleh pemeriksaan
minimal 60% (enam puluh ekokardiogram jantung atau
persen) yang dapat dibuktikan uji diagnostik lainnya yang
melalui angiografi koroner tepat dan tersedia.
(pemeriksaan
pemeriksaan CT / MRI
angiography tidak dapat Definisi pembuluh darah
diterima).
diterima Penyempitan arteri aorta yang dimaksud di atas
koroner harus menyebabkan adalah pembuluh darah
gejala yang tidak dapat aorta torakalis dan aorta
disembuhkan melalui terapi abdominalis saja, tidak
medis. Paling tidak salah satu mencakup cabang-
cabang-
dari arteri koroner sudah cabangnya.
cabangnya.
dilakukan penatalaksanaan
dengan angioplasti koroner. b. Aneurisma besar aorta
asimtomatik
Arteri koroner yang dimaksud Aneurisma besar pada aorta
disini adalah Left Main Coronary abdominalis atau aorta
Artery (LC), Left Anterior torakalis atau diseksi aorta
Descending Artery (LAD), sebagaimana dibuktikan
Circumflex Artery dan Right oleh teknik imaging yang
Coronary Artery (RC),
(RC), tetapi tidak sesuai. Diameter pembuluh
termasuk cabang-
cabang-cabangnya.
cabangnya. darah aorta harus lebih
besar dari 55 mm dan
4. Pembedahan Katup Jantung diagnosis harus ditegakkan
Percutaneous oleh dokter spesialis jantung.
Pembedahan Katup Jantung
Percutaneous mengacu pada 6. Hipertensi Pulmonalis Tahap
percutaneous valvuloplasty, Awal
percutaneous valvotomy dan Hipertensi Pulmonalis primer
penggantian katup percutaneous dengan adanya pembesaran
dimana prosedur ini dilakukan ventrikel kanan yang
melalui teknik kateter intra mengakibatkan
vaskuler. ketidakmampuan fisik permanen
sesuai dengan kelas III dari
Prosedur pada katup jantung Classification Cardiac Impairment
yang membuka atau memasuki the New York Heart Association
dada melalui thoractotomy (NYHA). Diagnosis harus
incision dikecualikan. didukung dengan pemeriksaan
kateterisasi jantung yang
5. Pembedahan Pembuluh Darah ditegakkan oleh dokter spesialis
Aorta jantung.
a. Pembedahan invasif
minimum terhadap Klasifikasi NYHA dari Kelainan
Pembuluh Darah Aorta Jantung: (Sumber: “Current

Medical Diagnosis dan Treatment • Diagnosis Sindrom
– 39th Edition”): Eisenmenger dan tingkat
Kelas I: Tidak ada cacat fisiknya harus
keterbatasan dalam ditegakkan oleh dokter
melakukan aktivitas spesialis jantung.
fisik. Aktivitas fisik
biasa tidak akan 8. Cardiomyopathy Hypertrophic
menyebabkan Manfaat ini akan dibayarkan
kelelahan, sulit pada saat terdiagnosis dengan
bernafas dan nyeri gejala cardiomyopathy
dada. hypertrophic. Diagnosis
Kelas II: Adanya sedikit hypertrophic kardiak septal
keterbatasan dalam asimetris harus ditegakkan oleh
melakukan aktivitas dokter spesialis jantung dan
fisik. Aktivitas fisik dibuktikan dengan kriteria-
yang biasa dapat kriteria ekokardiografi. Kondisi ini
menimbulkan gejala. harus memerlukan operasi
Kelas III: Adanya miomektomi atau ablasi septal
keterbatasan sesuai dengan ketentuan-
bermakna dalam ketentuan yang berlaku.
melakukan aktivitas
fisik. Merasa nyaman Semua bentuk hypertrophic
pada saat ventrikel lainnya, termasuk
beristirahat, namun cardiomyopathy hypertrophic
akan menimbulkan apikal, tidak termasuk
termasuk dalam
gejala pada saat manfaat ini.
melakukan aktivitas
fisik ringan. 9. Endokarditis Infektif Sedang
Kelas IV: Ketidakmampuan Peradangan pada lapisan dalam
untuk melakukan jantung yang disebabkan oleh
aktivitas fisik apapun infeksi bakteri, dimana harus
tanpa keluhan. memenuhi semua kriteria di
Gejala dapat timbul bawah ini:
pada saat a. Hasil positif dari kultur darah,
beristirahat yang membuktikan adanya
sekalipun. infeksi bakteri;
b. Bukti echocardiogram
7. Sindrom Eisenmenger Ringan vegetasi katup dan bukti
Sindrom Eisenmenger merujuk katup yang rapuh atau
kepada terjadinya aliran terbalik stenosis katup yang
atau dua arah sebagai akibat disebabkan oleh endokarditis
dari hipertensi pulmonal, yang infektif;
disebabkan oleh gangguan c. Diagnosis endokarditis
jantung. infektif dan tingkat
keparahan kerusakan katup
Semua kriteria di bawah ini harus ditegakkan oleh dokter
terpenuhi: spesialis jantung.
• Adanya cacat fisik permanen
yang diklasifikasikan sebagai 10. Kanker
NYHA III (Asosiasi Jantung a. Karsinoma in situ pada organ
New York kelas III); dan tertentu

Karsinoma in situ yang atau kanker prostat yang
Diasuransikan adalah yang menggunakan klasifikasi lain
terjadi pada organ berikut: yang setara.
payudara, rahim, tuba falopi,
vulva, vagina, leher rahim, c. Kanker Tiroid Tahap Awal
usus besar (colon), rektum, Kanker tiroid yang secara
penis, testis, paru – paru, histologis dijelaskan
perut, nasofaring atau menggunakan klasifikasi
kandung kemih. TNM sebagai T1N0M0
mikrokarsinoma papilari
Karsinoma in situ berarti tiroid yang diameternya
pertumbuhan baru yang kurang dari 1 cm.
bersifat focal autonomous
dari sel-sel carcinomatous d. Kanker Kandung Kemih
yang terbatas pada sel Tahap Awal
dimana sel tersebut berasal Mikrokarsinoma papilari
dan belum mengakibatkan pada kandung kemih (Ta).
invasi dan/atau kerusakan
jaringan sekitarnya. “Invasi” e. Leukimia Limfositik Kronis
berarti infiltrasi dan/atau Tahap Awal
pengrusakan aktif jaringan Leukimia Limfositik Kronis
normal yang melewati (Crhonic Lymphotic
membran dasar. Diagnosis Leukaemia (CLL)) RAI
karsinoma in situ harus Stadium 1 atau 2. CLL RAI
dibuktikan dengan laporan Stadium 0 atau lebih rendah
histopatologi. Selain itu, dikecualikan.
diagnosis karsinoma in situ
harus berdasarkan f. Melanoma Tahap Awal
pemeriksaan mikroskopik Melanoma invasif dengan
pada sediaan jaringan, dan ketebalan Breslow kurang
harus dibuktikan dengan dari 1,5mm, atau kurang dari
hasil biopsi. Diagnosis klinis
klinis Clark Level 3. Melanoma non
saja tidak memenuhi kriteria invasif yang secara histologis
yang dapat dibayarkan. dideskripsikan sebagai “in-“in-
situ” dikecualikan.
Diagnosis klinis atau
klasifikasi Cervical 11. Pemasangan Cerebral Shunt
Intraepithelial Neoplasia Pembedahan untuk pemasangan
(CIN) dengan laporan CIN I, shunt dari ventrikel otak untuk
CIN II dan CIN III (displasia mengurangi peningkatan
hebat tanpa karsinoma in tekanan dalam cairan
situ) tidak memenuhi serebrospinal. Kebutuhan
persyaratan klaim dan pemasangan shunt harus
dikecualikan. Karsinoma in dinyatakan oleh dokter spesialis
situ dari sistem saluran sebagai pembedahan yang
empedu juga dikecualikan. diperlukan secara medis.
b. Kanker Prostat Tahap Awal 12. Kehilangan fungsi salah satu

Kanker prostat yang secara anggota gerak
histologis dijelaskan Kehilangan secara total dan
menggunakan klasifikasi menetap atas fungsi dari satu
TNM sebagai T1a atau T1b anggota gerak secara

menyeluruh karena penyakit atau
kecelakaan. Kondisi ini harus Penyakit yang dikecualikan
dikonfirmasi oleh dokter spesialis adalah sebagai berikut:
berikut:
saraf. Cedera yang dilakukan • Penyakit non-
non-organis
organis seperti
oleh diri sendiri dikecualikan. neurosis dan psikosis,
penyakit kejiwaan;
kejiwaan; dan
13. Penyakit atau cedera pada saraf • Kerusakan otak yang
tulang belakang yang berkaitan dengan
dengan alk
alkohol
menyebabkan usus dan kandung
kemih tidak berfungsi 15. Koma selama 48 jam
Penyakit saraf tulang belakang Koma harus berlangsung paling
atau cedera pada chorda equina sedikit selama 48 jam dan
yang menyebabkan disfungsi diagnosis harus didukung oleh
usus dan kandung kemih secara semua hal berikut:
permanen yang memerlukan • tidak bereaksi terhadap
kateterisasi secara berkala dan rangsangan dari luar paling
permanen atau pengalihan sedikit 48 jam;
kandung kemih secara • digunakannya alat bantu
permanen. Diagnosis harus kehidupan untuk
dikonfirmasi oleh dokter spesialis mempertahankan
saraf dan kondisi tersebut harus kelangsungan hidup; dan
berlangsung selama minimal 6 • terdapat kerusakan otak
(enam) bulan sejak diagnosis yang menyebabkan defisit
ditegakkan. neurologik secara permanen.
14. Penyakit Alzheimer sedang atau Koma yang secara langsung

Demensia diakibatkan oleh penggunaan
Diagnosis penyakit Alzheimer alkohol dan penyalahgunaan
atau Demensia karena kelainan obat-
obat-obatan, atau koma yang
organik otak yang tidak dapat diinduksi secara medis
dipulihkan kembali harus dikecualikan.
dinyatakan oleh dokter spesialis
saraf. Angka uji mental minimal 16. Penyakit Parkinson Sedang
kurang dari 20 dari total nilai 30 Diagnosis pasti Penyakit
atau setara dengan angka ini jika Parkinson Idiopatik yang tidak
menggunakan uji Alzheimer dapat ditentukan penyebabnya
lainnya. Terdapat kehilangan dan ditegakkan oleh dokter
klinis permanen atas spesialis saraf, dan telah
kemampuan Pihak Yang memenuhi kedua kriteria
Diasuransikan dalam melakukan dibawah ini:
semua hal berikut: • Penyakit tidak dapat
• Mengingat; dikendalikan dengan obat-
• Bernalar; dan obatan,
• Berpersepsi, memahami, • Terdapat tanda-tanda
mengemukakan dan penyakit yang progresif.
memberi tanggapan
terhadap gagasan. Penyakit Parkinson yang
disebabkan oleh obat- obat-obatan
Diagnosis ini harus ditegakkan (drug-
drug-induced)
induced) atau zat-
zat-zat
secara klinis oleh dokter spesialis beracun (toxic
(toxic causes)
causes)
dan didukung oleh dokter yang dikecualikan.
ditunjuk oleh Pengelola.

19. Ensefalitis dengan penyembuhan
17. Meningitis Bakteri dengan total
penyembuhan total Radang berat pada otak
Infeksi bakteri yang (hemisfer otak, batang otak atau
menyebabkan radang berat otak kecil) yang disebabkan oleh
pada selaput otak atau saraf infeksi virus yang memerlukan
tulang belakang yang rawat inap. Diagnosis harus
memerlukan rawat inap. ditegakkan oleh dokter spesialis
Diagnosis ini harus didukung saraf dan didukung oleh
dengan: pemeriksaan penunjang yang
• Adanya infeksi bakteri pada tepat untuk membuktikan infeksi
cairan serebrospinal melalui virus akut pada otak.
pemeriksaan pungsi lumbal;
• Diagnosis ditegakkan oleh Ensefalistis yang disebabkan oleh
dokter spesialis saraf. infeksi HIV dikecualikan.
Meningitis Bakteri
Bakteri disertai infeksi 20. Neuropati Periferal
HIV dikecualikan. Neuropati motorik periferal berat
yang menyebabkan kelemahan
18. Pembedahan pada otak motorik secara signifikan,
a. Pembedahan untuk kedutan dan pengecilan otot.
mengangkat tumor pituitari Diagnosis harus ditegakkan oleh
Pembedahan untuk dokter spesialis saraf
mengangkat tumor pituitari berdasarkan pemeriksaan
dimana pembedahan hantaran saraf yang
tersebut dilakukan karena membuktikan Pihak Yang
sudah adanya gejala yang Diasuransikan harus
terkait dengan peningkatan menggunakan alat bantu jalan
tekanan intrakranial yang atau kursi roda.
disebabkan oleh tumor
tersebut. Keberadaan tumor Neuropati diabetes dan
harus dibuktikan dengan neuropati karena alkohol
teknik pencitraan seperti CT dikecualikan.
Scan atau MRI.
21. Trauma Berat pada Kepala
Pengangkatan sebagian dari Luka pada kepala yang
mikroadenoma pituitari ditimbulkan oleh suatu kekerasan
dikecualikan. fisik yang asalnya dari luar tubuh
sehingga mengakibatkan
b. Pembedahan hematoma ketidakmampuan total dari Pihak
subdural Yang Diasuransikan untuk
Tindakan pembedahan melakukan 2 (dua) dari 6 (enam)
dengan teknik Burr Hole di kriteria Aktivitas Hidup Sehari-
kepala untuk mengeluarkan hari, dengan atau tanpa
hematoma subdural akibat bantuan, secara terus menerus
kecelakaan. Tindakan selama minimal 6 (enam) bulan.
pembedahan tersebut harus
dinyatakan oleh dokter 22. Bulbar Palsy Progresif Ringan
spesialis sebagai tindakan Kerusakan neurologis dengan
yang diperlukan secara kelumpuhan pada bagian
medis. kepala, kesulitan untuk
mengunyah dan menelan,

kesulitan dalam berbicara, pemeriksaan Angiography
muncul tanda-tanda secara koroner invasif.
terus-menerus terlibatnya saraf
tulang belakang dan pusat Arteri koroner yang dimaksud
motorik dalam otak dan adalah Left Main Coronary Artery
kelemahan kejang dan atrofi otot (LC), Left Anterior Descending
pada tingkat ekstrim. Artery (LAD), Circumflex Artery
Diagnosis penyakit ini harus dan Right Coronary Artery (RC),
ditegakkan oleh dokter spesialis tetapi bukan cabang-
cabang-cabangnya.
saraf dan kondisi tersebut harus
berakibat pada 3. Penyakit Arteri Koroner
ketidakmampuan permanen Penyempitan dari tiga arteri
untuk melakukan, tanpa bantuan, coroner dengan minimal 60%
setidaknya 2 (dua) dari 6 (enam) (enam puluh persen), yang
Aktivitas Hidup Sehari-hari. dibuktikan dengan coronary
Kondisi-kondisi ini harus arteriography atau uji diagnosis
didokumentasi secara medis lainnya yang sesuai dan tersedia,
selama setidaknya 3 (tiga) bulan. tanpa memandang apakah
operasi sudah dilakukan atau
II. Intermediate Critical Illness belum.
(Intermediate CI)
Arteri koroner yang dimaksud
1. Pemasangan defibrilator jantung adalah Left Main Coronary Artery
Artery
Telah dilakukan pemasangan (LC), Left Anterior Descending
defibrilator jantung secara Artery (LAD), Circumflex Artery
permanen sebagai akibat dari dan Right Coronary Artery (RC)
aritmia jantung yang tidak dapat tetapi tidak termasuk cabang-
cabang-
diterapi dengan metode lain. cabangnya..
cabangnya..
Prosedur pembedahan haruslah
dikonfirmasi oleh dokter spesialis Segala metode non-
non-invasif untuk
jantung sebagai hal yang menentukan arteri koroner
diperlukan secara medis. stenosis tidak dapat diterima.
2. Operasi Bypass Arteri Koroner 4. Perikarditis Konstriktif dengan

Langsung Invasif Minimal atau Operasi
Minimally Invasive Direct Tindakan sesungguhnya untuk
Coronary Artery Bypass Surgery melepaskan dan menyingkirkan
(MIDCAB) semua perikardium pada
Operasi Arteri Koroner Bypass torakotomi karena perikarditis
Grafting dilakukan dengan konstriktif. Perikarditis konstriktif
prosedur port access (teknik merujuk kepada penyakit
torakoskopi) atau dengan perikardial yang menyebabkan
prosedur MIDCAB (operasi tanpa gejala-gejala dan tanda-tanda
membuka dinding dada) untuk gagal jantung kongestif.
membersihkan sumbatan- Diagnosis perikarditis konstriktif
sumbatan di dalam arteri harus berdasarkan pada hasil
koroner. Semua prosedur kateterisasi jantung.
intravaskular tidak termasuk.
5. Karsinoma in situ dan kanker
Operasi tersebut harus tahap awal pada organ tertentu
dikonfirmasi oleh dokter spesialis yang dilakukan pembedahan
jantung dan didukung oleh bukti radikal

Dilakukan Pembedahan Radikal Karsinoma in situ berarti
untuk meminimalisir penyebaran pertumbuhan baru yang bersifat
keganasan di organ tertentu focal autonomous dari sel-sel
tersebut yang dinyatakan carcinomatous yang terbatas
sebagai kondisi yang diperlukan pada sel dimana sel tersebut
secara medis. “Pembedahan berasal dan belum
Radikal” disini didefinisikan mengakibatkan invasi dan/atau
(kecuali ditentukan lain) sebagai kerusakan jaringan sekitarnya.
pembuangan menyeluruh dan “Invasi” berarti infiltrasi dan/atau
tuntas dari salah satu organ pengrusakan aktif jaringan
berikut: payudara (mastectomy), normal yang melewati membran
prostat (prostatectomy), rahim dasar. Diagnosis karsinoma in situ
(hysterectomy), indung telur harus dibuktikan dengan laporan
(oopherectomy), tuba falopi histopatologi. Selain itu, diagnosis
(salpingectomy), usus besar karsinoma in situ harus
(colectomy sebagian dengan end berdasarkan pemeriksaan
to end anastomosis) atau mikroskopik pada sediaan
lambung (gastrectomy sebagian jaringan, dan harus dibuktikan
dengan end to end anastomosis). dengan hasil biopsi. Diagnosis
klinis saja tidak memenuhi
Diagnosis Karsinoma in situ harus standar ini.
selalu ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan mikroskopik pada 6. Kehilangan Fungsi dari satu
sediaan jaringan, dan didukung anggota gerak dan kehilangan
oleh hasil biopsi dari organ yang penglihatan dari satu mata
diangkat. Diagnosis klinis saja Kehilangan secara total dan
tidak memenuhi standar ini. menetap atas fungsi dari salah
satu anggota gerak secara
Kanker prostat tahap awal yang menyeluruh dan kehilangan total
secara histologik digambarkan penglihatan dari satu mata
sebagai T1a atau T1b dengan karena penyakit atau
penggolongan TNM atau yang kecelakaan. Kondisi ini harus
digolongkan dengan klasifikasi dikonfirmasi oleh dokter spesialis
lain yang setara jika sudah yang terkait.
dilakukan prostatektomi radikal.
Semua tingkat cervical Cedera yang dilakukan oleh diri
intraepithelial neoplasia (CIN) sendiri dikecualikan.
dan prostatic intraepithelial
neoplasia (PIN)
(PIN) secara khusus 7. Epilepsi Berat dan Koma
dikecualikan. a. Epilepsi Berat
Diagnosis Epilepsi Berat
Tindakan pembedahan tersebut harus didukung oleh semua
di atas harus disertifikasi sebagai hal berikut:
tindakan yang benar-benar • Diagnosis ditegakkan
diperlukan oleh Oncologis, oleh dokter spesialis
seperti pengangkatan saraf dengan
lumpectomy dan parsial menggunakan
mastectomy dan parsial Elektroensefalografi
prostatectomy yang secara (EEG), Magnetic
khusus dikecualikan.
dikecualikan. Resonance Imaging
(MRI), Position Emission
Tomography (PET) atau

uji diagnostik tepat diinduksi secara medis
lainnya yang tersedia; dikecualikan.
• Harus ada dokumentasi
dari kambuhnya kejang 8. Penyakit Parkinson Idiopatik
tonik klonik tanpa Diagnosis pasti Penyakit
pemicu atau serangan Parkinson Idiopatik oleh dokter
grand mal sebanyak spesialis saraf dan
lebih dari 5 (lima) direkomendasikan oleh dokter
serangan per minggu, yang ditunjuk oleh Pengelola
dan resisten terhadap dimana kondisi Pihak Yang
terapi optimum sesuai Diasuransikan tidak dapat
dengan hasil uji kadar dikontrol dengan menggunakan
serum obat; dan obat dan menunjukkan
• Harus sudah kerusakan yang progresif.
menggunakan paling Asuransi ini hanya berlaku untuk
sedikit 2 (dua) resep obat Parkinson idiopatik saja. Semua
anti epilepsi (anti kejang) jenis lain dari Parkinson
minimal selama 6 dikecualikan dari asuransi ini.
(enam) bulan atas
rekomendasi dokter Ketidakmampuan untuk
spesialis saraf. melakukan Aktivitas Hidup Sehari
– hari dengan atau tanpa alat
Kejang demam atau petit mal bantu minimal 2 (dua) dari 6
saja tidak memenuhi persyaratan (enam) Aktivitas Hidup Sehari –
definisi ini. hari dan ketidakmampuan
tersebut terjadi secara terus
b. Koma selama 72 jam menerus selama minimal 6
Koma berlangsung minimal (enam) bulan.
72 (tujuh puluh dua) jam.
Diagnosis ini harus didukung Parkinson yang disebabkan oleh
semua hal berikut: penggunaan obat- (drug-
drug-
obat-obatan (drug
• tidak bereaksi terhadap induced) atau zat-
induced) zat-zat beracun
rangsangan luar selama (toxic causes)
causes) dikecualikan.
paling sedikit 72 (tujuh
puluh dua) jam; 9. Poliomyelitis Sedang
• digunakannya alat Infeksi virus polio yang
bantu kehidupan untuk menyebabkan kelumpuhan yang
mempertahankan dibuktikan dengan gangguan
kelangsungan hidup; fungsi motorik atau
dan berkurangnya fungsi pernafasan,
• terdapat kerusakan otak dan kondisi yang diderita harus
yang menyebabkan mengakibatkan
defisit neurologis secara ketidakmampuan total Pihak
permanen. Yang Diasuransikan untuk
melakukan 2 (dua) dari 6 (enam)
Koma yang secara langsung kriteria Aktivitas Hidup Sehari-
diakibatkan oleh hari, dengan atau tanpa
penggunaan alkohol atau
atau bantuan, secara terus menerus
penyalahgunaan obat-
obat- selama minimal 6 (enam) bulan.
obatan atau koma yang
III. Advanced Critical Illness (Advanced
CI)

Yang Serius
1. Serangan Jantung Pertama Penyempitan dari salah satu
Infark sebagian otot jantung arteri koroner dengan minimal
sebagai akibat kurangnya suplai 75% (tujuh puluh lima persen)
darah ke jantung. Kriteria dan 2 (dua) arteri koroner lainnya
diagnostik yang harus dipenuhi dengan minimal 60% (enam
pada saat terjadinya serangan puluh persen) yang dibuktikan
tersebut adalah harus memenuhi dengan coronary arteriography,
3 (tiga) kriteria dari 5 (lima) tanpa memandang apakah
kriteria tersebut di bawah ini operasi sudah dilakukan atau
dimana sesuai dengan diagnosis belum.
serangan jantung pertama :
a. Adanya nyeri dada khas Arteri koroner yang dimaksud
pada saat serangan; adalah Left Main Coronary Artery
b. Terjadinya perubahan- (LC), Left Anterior
Anterior Descending
perubahan gambaran Artery (LAD), Circumflex Artery
elektrokardiogram yang dan Right Coronary Artery (RC),
(RC),
khas untuk Infark tetapi tidak termasuk cabang-
cabang-
Myocardial stadium dini dan; cabangnya.
c. Terjadinya peningkatan
pada kadar enzim jantung 4. Operasi Katup Jantung
CK-MB; Operasi dengan membuka
d. Terjadinya peningkatan jantung untuk mengganti atau
Troponin (T or I); memperbaiki katup-katup
e. Left Ventricular Ejection jantung sebagai akibat rusaknya
fraction kurang dari 50% katup jantung. Diagnosis katup
(lima puluh persen) yang jantung abnormal harus
berlangsung selama 3 (tiga) ditegakkan berdasarkan
bulan atau lebih setelah kateterisasi jantung atau
serangan. echocardiogram dan prosedur
pemeriksaan tersebut harus
2. Operasi Jantung Koroner berdasarkan pertimbangan yang
Operasi dengan membuka dibuat oleh dokter spesialis
dinding dada, untuk melakukan jantung.
operasi pada satu atau lebih
pembuluh darah arteri jantung 5. Operasi Pembuluh Aorta
karena penyempitan atau Operasi yang dilakukan untuk
sumbatan pada pembuluh arteri memperbaiki penyakit pada
tersebut. Diagnosis ditegakkan pembuluh aorta berupa
berdasarkan Angiography yang aneurisma, penyempitan,
menunjukan adanya penyumbatan yang memerlukan
penyumbatan arteri koroner eksisi dan operasi penggantian
yang bermakna dan prosedur aorta yang sakit dengan
untuk itu harus berdasarkan membuka rongga perut atau
pertimbangan yang dibuat oleh rongga dada. Aorta yang
yang
dokter spesialis jantung. dimaksud dengan definisi ini
adalah aorta thorakalis dan
Tidak termasuk teknik yang tidak abdominalis tidak termasuk
memerlukan pembedahan, cabang-
cabang-cabang dari aorta
seperti Angioplasti atau laser. tersebut.
3. Penyakit Jantung Koroner Lain Pembedahan yang bersifat

minimal invasif
invasif atau teknik intra oleh Echocardiography dan
arterial dikecualikan dari menyebabkan ketidakmampuan
ketentuan ini. fisik secara permanen dengan
derajat paling sedikit pada Kelas
6. Pulmonary Arterial Hypertension III sesuai dengan Classification of
Primer Cardiac Impairment dari New
Penyakit Pulmonary Arterial York Heart Association.
Hypertension Primer yang
menunjukkan pembesaran Kelas III - Ketidakmampuan yang
ventrikel kanan yang ditegakkan bermakna ditandai dengan
berdasarkan pemeriksaan klinis, Pasien dalam kondisi yang
kateterisasi jantung, yang nyaman dalam posisi istirahat
menyebabkan gangguan fisik tapi kemampuan dalam
secara menetap dan menjalankan aktivitas sehari-hari
berdasarkan Classification sangat terbatas dari biasanya
Cardiac Impairment The New dan menunjukkan gejala-gejala
York Heart Assosiation (NYHA) dari gagal jantung kongestif
termasuk minimal kelas IV
(Ketidakmampuan untuk Kelas IV - Ketidakmampuan
melakukan aktivitas fisik apapun melakukan aktivitas apapun.
tanpa keluhan. Gejala dapat Gejala-gejala gagal jantung
timbul pada saat beristirahat kongestif timbul meskipun dalam
sekalipun). kondisi istirahat. Setiap ada
peningkatan aktivitas secara fisik,
7. Sindrom Eisenmenger Berat ketidaknyamanan akan terjadi.
Sindrom Eisenmenger merujuk
kepada terjadinya aliran terbalik Cardiomyopathy yang langsung
atau dua arah sebagai akibat berhubungan dengan
dari hipertensi pulmonal, yang penyalahgunaan minuman
disebabkan oleh gangguan beralkohol dikecualikan dari
jantung. penyakit ini.
ini.
Semua kriteria di bawah ini harus 9. Endokarditis Infektif

terpenuhi: Peradangan pada lapisan dalam
• Adanya cacat fisik permanen jantung yang disebabkan oleh
yang diklasifikasikan sebagai infeksi bakteri, dimana harus
NYHA IV (Asosiasi Jantung memenuhi semua kriteria di
New York kelas IV); dan bawah ini:
• Diagnosis Sindrom a. Hasil positif dari kultur darah,
Eisenmenger dan tingkat yang membuktikan adanya
cacat fisiknya harus infeksi bakteri;
ditegakkan oleh dokter b. Adanya kerapuhan katup
spesialis jantung. jantung, setidaknya pada
level moderat (yang mana
8. Cardiomyopathy berarti regurgitasi dengan
Diagnosis yang telah ditegakkan 20% (dua puluh persen) atau
oleh dokter spesialis jantung lebih) atau stenosis katup
bahwa Cardiomyopathy jantung moderat (yang
disebabkan oleh kerusakan mengakibatkan luas katup
fungsi bilik ventrikel jantung, jantung hanya sebesar 30%
ditunjukan oleh hasil ECG yang (tiga puluh persen) atau
tidak normal dan dikonfirmasikan kurang, dari angka normal),

yang disebabkan oleh d. Mikro karsinoma papiler
endokarditis infektis; dan T1N0M0 kelenjar tiroid
c. Diagnosis Endokarditis dengan diameter kurang
Infektif dan tingkat dari 1 cm;
keparahan kerusakan katup e. Mikro karsinoma papiler
ditegakkan oleh dokter pada kantung kemih; dan
spesialis jantung. f. Leukemia Limfositik Kronis
kurang dari RAI tingkat 3;
10. Kanker g. Semua jenis tumor yang
Penyakit yang ditandai dengan disebabkan
disebabkan oleh infeksi HIV.
adanya tumor ganas akibat
pertumbuhan sel yang tidak 11. Stroke
terkendali dan menyebarnya sel Serangan serebrovaskuler
tumor ganas serta invasi ke apapun, yang mengakibatkan
jaringan. Tumor ganas yang gejala neurologis yang
dimaksud meliputi leukimia, permanen, yang berlangsung
limfoma dan sarkoma. Diagnosis lebih dari 24 (dua puluh empat)
harus ditegakkan berdasarkan jam, termasuk infark jaringan
pemeriksaan jaringan dan otak, pendarahan otak, trombosis
didiagnosis oleh dokter spesialis dan embolisasi. Diagnosis ini
Onkologi Dokter spesialis harus didukung oleh beberapa
Patologi. kondisi seperti tersebut di bawah
ini:
Penyakit-
Penyakit-penyakit yang a. Bukti defisit neurologis
dikecualikan adalah sebagai permanen harus ditegakkan
berikut: oleh dokter spesialis saraf
a. Karsinoma in situ dan tumor dan gejala berlangsung
yang secara histologis
histologis paling sedikit selama 6
digambarkan sebagai pre- pre- (enam) minggu setelah
kanker atau tidak invasif, terjadinya serangan;
termasuk Karsinoma in situ b. Penemuan dari pemeriksaan
payudara in, Displasia Servik Magnetic Resonance
CIN 1, CIN 2 dan CIN 3; Imaging, Computerised
b. Hiperkeratosis, sel basal dan Tomography, atau
sel kanker kulit pemeriksaan teknik
skuamosa, dan melanoma pencitraan yang lain yang
dengan ketebalan kurang sesuai dengan diagnosis dari
dari 1,5 mm Breslow,
Breslow, atau stroke yang baru.
kurang dari Clark Tingkat 3
kecuali ada bukti lain yang Penyakit-
Penyakit-penyakit yang
menunjukan adanya dikecualikan:
penyebaran; a. Transient Ischaemic Attacks;
Attacks;
c. Kanker Kelenjar Prostat b. Kerusakan otak yang
yang disebabkan
disebabkan oleh kecelakaan
berdasarkan pemeriksaan atau luka, infeksi, vasculitis,
jaringan dan juga klasifikasi dan penyakit radang;
radang;
TNM T1a atau T1b atau c. Penyakit pembuluh darah
kanker kelenjar prostat yang mempengaruhi mata
berdasarkan klasifikasi yang dan saraf mata;
sama
sama atau klasifikasi yang d. Gangguan ischaemic dari
lebih rendah; vestibular system.
system.

12. Kelumpuhan dapat pulih kembali, yang
Hilangnya fungsi gerakan mengakibatkan penurunan
sukarela (fungsi motorik) atas fungsi mental dan sosial yang
fungsi kedua tangan atau kedua nyata sehingga diperlukan
kaki, atau satu lengan dan satu pengawasan terus-menerus
kaki, secara total dan tetap yang terhadap Pihak Yang
terjadi setidaknya selama 6 Diasuransikan. Terjadinya
(enam) minggu secara terus degenerasi progresif dari sel-sel
menerus. Kondisi ini harus kornu anterior medula spinalis
ditegakkan oleh dokter spesialis (lesi lower motor neuron), traktus
saraf. Kelumpuhan akibat kortiko spinalis (lesi upper motor
perbuatan yang disengaja oleh oleh neuron) dan nuklei motorik
diri sendiri dikecualikan dari batang otak. Diagnosis harus
penyakit ini. secara klinis dikonfirmasikan oleh
dokter spesialis yang sesuai yang
13. Multiple Sclerosis ditunjuk oleh Pengelola.
Penyakit yang menyebabkan
kerusakan sistem syaraf pusat Penyakit yang dikecualikan
secara progresif dan telah adalah sebagai berikut:
berikut:
mengalami kondisi sebagai a. Penyakit Non Organis seperti
berikut: neurosis
neurosis dan psikosis,
a. Telah terjadi defisit penyakit kejiwaan;
kejiwaan;
neurologis multiple b. Kerusakan otak yang
setidaknya selama 6 bulan, berkaitan dengan alkohol.
alkohol.
akibat demielinisasi di otak
dan sum-sum tulang 15. Koma
belakang; Keadaan tidak sadar tanpa
b. Diagnosis secara pasti telah adanya reaksi atau respons
ditegakkan oleh dokter terhadap rangsangan eksternal
spesialis saraf, setelah atau kebutuhan internal yang
terdapatnya satu atau lebih berlangsung terus-menerus
episode gangguan sehingga memerlukan alat
neurologis, yang melibatkan penunjang kehidupan termasuk
berbagai kombinasi defisit harus digunakannya respirator
neurologis di antara optic selama sedikitnya 96 (sembilan
nerves, batang otak, sum- puluh enam) jam. Defisit
sum tulang belakang, fungsi neurologis permanen harus ada
koordinasi atau fungsi dan secara terus-menerus
sensorik. diderita minimal selama 30 (tiga
puluh) hari. Koma yang
14. Penyakit Alzheimer/ Gangguan diakibatkan secara langsung
Otak Organik Degeneratif yang oleh penyalahgunaan alkohol
tidak dapat pulih kembali atau obat-
obat-obatan atau koma
Kemunduran atau hilangnya yang diinduksi secara medis
kemampuan intelektual atau dikecualikan.
tingkah laku yang tidak normal
yang dibuktikan melalui 16. Penyakit Parkinson
keadaan klinis dan kuesioner Klaim dapat diajukan jika Pihak
atau test standar yang dapat Yang Diasuransikan telah
diterima mengenai Penyakit didiagnosis menderita penyakit
Alzheimer atau gangguan otak Parkinson yang tidak dapat
organik degeneratif yang tidak ditentukan penyebabnya

(idiopatik). Diagnosis tersebut gangguan mental, gila dan
harus ditegakkan oleh dokter gangguan indra yang telah
spesialis saraf dan telah dikonfirmasikan oleh dokter
memenuhi ketiga kriteria di spesialis saraf. Adanya tumor
bawah ini: yang mendasarinya harus
a. Kondisi Pihak Yang dikonfirmasikan secara CT Scan
Diasuransikan tidak dapat atau MRI.
dikendalikan dengan obat-
obatan; Kista, granuloma, kelainan
b. Terdapat tanda-tanda bentuk pada atau dari arteri atau
penyakit yang progresif; vena dari otak (AVM),
c. Ketidakmampuan Pihak hematoma, dan tumor kelenjar
Yang Diasuransikan dalam pituitary atau tulang punggung
melakukan, dengan atau dikecualikan dari penyakit ini.
tanpa alat bantu, minimal 3
(tiga) dari 6 (enam) Aktivitas 19. Ensefalitis (Radang Otak)
Hidup Sehari-hari yang Diagnosis inflamasi dari otak
berlangsung secara terus (cerebral hemisphere, brainstem
menerus paling sedikit atau cerebellum) yang
selama 6 (enam) bulan. diakibatkan oleh infeksi virus,
yang menimbulkan komplikasi
Parkinson yang disebabkan oleh bermakna yang berlangsung
penggunaan
penggunaan obat- (drug-
drug-
obat-obatan (drug paling sedikit selama 6 (enam)
induced)
induced) atau zat-zat-zat beracun minggu, mencakup defisit saraf
(toxic causes)
causes) dikecualikan. permanen/menetap dan
dikonfirmasi oleh dokter
17. Meningitis Bakteri spesialis saraf. Defisit saraf
Meningitis bakteri yang permanen/menetap dapat
menimbulkan peradangan berupa retardasi mental, emosi
selaput otak atau sum-sum yang labil, gangguan
tulang belakang sehingga penglihatan, gangguan
terjadinya ketidakmampuan pendengaran, gangguan
neurologis yang permanen dan berbicara, kelemahan atau
berlangsung paling sedikit 6 kelumpuhan.
(enam) minggu.
Radang otak yang disebabkan
Diagnosisnya harus dikonfirmasi oleh infeksi HIV dikecualikan dari
oleh dokter spesialis saraf, dan penyakit ini.
didapatkan adanya infeksi
bakteri di dalam cairan otak 20. Poliomyelitis
yang didapatkan dari pungsi • Disebabkan oleh virus polio,
lumbal. dan
• Kelumpuhan dari otot
18. Tumor Jinak Otak anggota gerak atau otot
Ancaman hidup yang disebabkan pernafasan yang
oleh tumor otak yang bukan menyebabkan Pihak Yang
kanker, yang menimbulkan Diasuransikan tidak dapat
kerusakan otak dan gejala- melakukan 3 (tiga) dari 6
gejala khusus dari peningkatan (enam) Aktivitas Hidup
tekanan di dalam tengkorak Sehari-hari secara terus-
seperti papilloedema menerus selama minimal 3
(pembengkakan papill), (tiga) bulan.

didokumentasikan secara medis
21. Trauma Kepala Serius minimal selama 3 (tiga) bulan.
Kecelakaan yang menyebabkan
luka pada kepala sehingga 23. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap
mengakibatkan defisit neurologi Akhir
permanen yang timbul kurang Penyakit paru-paru tahap akhir,
dari 6 (enam) minggu sejak termasuk penyakit paru
kecelakaan terjadi sehingga interstisial yang disebabkan oleh
Pihak Yang Diasuransikan tidak penyakit gagal pernafasan yang
dapat melakukan 3 (tiga) dari 6 kronik.
(enam) Aktivitas Hidup Sehari-
hari selama minimal 6 (enam) Diagnosis harus ditegakkan oleh
bulan. Diagnosis ini harus dokter spesialis paru dan harus
ditegakkan oleh dokter spesialis memenuhi gejala atau bukti
saraf dan didukung oleh teknik tersebut di bawah ini:
MRI, CT Scan, atau teknik lainnya • Memerlukan terapi
yang diakui. Kecelakaan harus suplementasi oksigen yang
terjadi secara langsung dari luar ekstensif dan permanen
tubuh secara kasat mata dan untuk kondisi hipoksemia
tidak tergantung dari sebab yang yang dideritanya;
lain. • Hasil test FEV1 harus kurang
dari 1 liter; dan
Kondisi dibawah ini dikecualikan
dikecualikan • Sesak nafas pada saat
dari penyakit ini : beristirahat.
• Luka/Trauma pada spinal
cord,
cord, dan 24. Penyakit Hati Kronis
• Luka pada kepala Penyakit hati tahap akhir yang
dikarenakan sebab lainnya ditandai dengan semua hal
berikut:
22. Bulbar Palsy Progresif a. Kuning yang permanen;
Kerusakan neurologis dengan b. Arcites; dan
kelumpuhan pada bagian c. Hepatic encephalopathy.
kepala, kesulitan untuk
mengunyah dan menelan, Penyakit hati kronis karena
kesulitan dalam berbicara, alkohol dan obat-
obat-obatan tidak
muncul tanda-tanda secara termasuk dalam asuransi ini.
terus-menerus terlibatnya saraf
tulang belakang dan pusat 25. Tuli (Hilangnya fungsi Indra
motorik dalam otak dan pendengaran)
kelemahan kejang dan atrofi otot Telah terjadi kehilangan daya
pada tingkat ekstrim. Diagnosis dengar yang total dan tidak
atas penyakit ini harus dapat pulih kembali, yang terjadi
ditegakkan secara pasti oleh pada kedua telinga, sebagai
dokter spesialis saraf. Kondisi akibat dari suatu penyakit atau
tersebut harus berakibat pada kecelakaan. Ketulian tersebut
ketidakmampuan Pihak Yang ditegakkan diagnosisnya oleh
Diasuransikan secara permanen dokter spesialis THT, dimana
untuk melakukan, tanpa bantuan, Pihak Yang Diasuransikan
setidaknya 3 (tiga) dari 6 (enam) memiliki ambang dengar di atas
Aktivitas Hidup Sehari-hari. 90 desibel.
Kondisi-kondisi ini harus

26. Kebutaan kerusakan parenchym hati
Kehilangan daya penglihatan yang massif;
total pada kedua mata dan tidak d. Icterus yang nyata;
dapat disembuhkan sebagai e. Hepatic encephalopathy.
akibat dari penyakit atau
kecelakaan. Kebutaan tersebut 29. Luka Bakar
harus didiagnosis oleh dokter Luka bakar derajat tiga (seluruh
spesialis mata (opthalmologist). lapisan kulit) minimal 20% (dua
puluh persen) dari luas
27. Anemia Aplastik permukaan seluruh tubuh Pihak
Gagal berfungsinya sum-sum Yang Diasuransikan.
tulang yang kronis dan
persisten yang mengakibatkan 30. Skleroderma Progresif
anemia, neutropenia dan Suatu penyakit pembuluh darah
thrombositopenia yang kolagen yang sistemik, yang
memerlukan sedikitnya salah menyebabkan terjadinya fibrosis
satu perawatan di bawah ini: menyeluruh secara progresif di
a. Transfusi darah; dalam kulit, pembuluh darah dan
b. Obat penstimulasi sum-sum organ-organ tubuh yang lain.
tulang; Diagnosis penyakit ini harus
c. Obat immunosupresif; didukung oleh biopsi dan bukti
d. Transplantasi sum-sum pendukung hasil serologi dan
tulang. penyakit ini harus sesuai dengan
proporsi sistemik yang
Diagnosis harus ditegakkan oleh berhubungan dengan jantung,
dokter spesialis darah paru-paru, dan ginjal.
(Haematologist).
Pengecualian untuk penyakit ini
28. Hepatitis Fulminan adalah:
Gagal hati sebagai akibat dari • Skleroderma lokal
submasif atau masif kematian (skleroderma linear atau
parenchym hati yang morphea);
morphea);
disebabkan oleh Hepatitis virus. • Eosinofilik Fasciitis; dan
Hepatitis Fulminan oleh karena • Sindrom CREST.
percobaan bunuh diri,
keracunan, kelebihan dosis 31. Rheumatoid Arthritis Berat
karena pemakaian obat- obat-obat Rheumatoid Arthritis berat
terlarang dan kadar alkohol sebagai akibat gangguan
yang berlebihan dikecualikan autoimun yang didiagnosis oleh
dari asuransi ini. dokter spesialis Reumatologi dan
Imunologi. Karakteristik dari
Kriteria diagnostik yang harus penyakit ini adalah harus
ada: memenuhi semua kriteria:
a. Pengecilan hati secara cepat; a. Berdasarkan diagnosis dari
b. Kematian parenchym hati American College of
meliputi hampir seluruh lobus Rheumatology; dan
hati, dan menimbulkan b. Kerusakan dan kelainan
kerusakan reticular dan bentuk paling sedikit 3 (tiga)
fungsinya; dari sendi-sendi berikut ini:
c. Tes fungsi hati yang sendi tangan
memperlihatkan adanya interphalangeal, sendi
pergelangan tangan, siku,

lutut, persendian pinggul, jaringan, sel atau transplantasi
pergelangan kaki, tulang sel induk (stem cell) lain.
leher, atau sendi kaki
interphalangeal. Semua 34. Muscular Dystrophy
gejala yang timbul harus Kumpulan dari penyakit
dikonfirmasi dengan degenerasi otot herediter yang
pemeriksaan klinis dan studi menyebabkan kelemahan atau
pencitraan yang atrofi dari otot. Diagnosis harus
memperlihatkan adanya ditegakkan secara pasti oleh
perubahan tersebut; dan dokter spesialis saraf, dan bukti
c. Penurunan fisik tersebut tersebut harus didasarkan atas
menyebabkan penilaian kegiatan sehari-hari,
ketidakmampuan Pihak yang menegaskan
Yang Diasuransikan untuk ketidakmampuan Pihak Yang
melakukan 3 (tiga) dari 6 Diasuransikan untuk melakukan
(enam) Aktivitas Hidup Aktivitas Hidup Sehari-hari
Sehari-hari tanpa bantuan dengan atau tanpa bantuan,
orang lain secara terus minimal 3 (tiga) dari 6 (enam)
menerus selama periode Aktivitas yang berlangsung
minimal 6 (enam) bulan. paling sedikit selama 6 (enam)
bulan.
32. Gagal Ginjal
Gagal ginjal tahap akhir, yang 35. Sistemik Lupus Eritematosus
diperlihatkan sebagai gagal (Systemic Lupus Erythematosus)
berfungsinya kedua ginjal yang Penyakit autoimun yang
kronis dan tidak dapat pulih multisistemik dan multifaktor
kembali, sehingga memerlukan yang ditandai oleh peningkatan
dialisis ginjal yang teratur atau auto-antibodi yang menyerang
transplantasi ginjal. berbagai antigen tubuh.
Jenis Lupus Eritematosus Sistemik
33. Transplantasi Organ Vital Tubuh yang Diasuransikan dalam
Mengalami operasi sebagai manfaat ini hanya dibatasi pada
penerima transplantasi dari jenis Lupus Eritematosus Sistemik
seorang donor ke Pihak Yang yang melibatkan ginjal (Kelas III
Diasuransikan dan sudah sampai Kelas V Lupus Nefritis,
menenuhi salah satu dari kedua yang dipastikan dengan biopsi
hal dibawah ini: ginjal, dan sesuai dengan
a. Organ yang klasifikasi WHO).
ditransplantasikan adalah
salah satu organ berikut: Penyakit yang
yang tidak termasuk
dalam klaim penyakit kritis Lupus
ginjal, hati, jantung, paru–
Eritematosus Sistemik ini adalah
paru, pankreas atau jenis lupus lainnya, yaitu jenis
b. Transplantasi sum–sum lupus diskoid dan jenis-
jenis-jenis yang
tulang. melibatkan persendian dan
sistem hematologi.
Yang tidak termasuk dalam klaim
kondisi kritis Transplantasi Organ Penegakkan diagnosis Lupus
Vital Tubuh adalah transplantasi Eritematosus Sistemik harus
organ–
organ–organ yang lain selain dilakukan oleh seorang dokter
yang di atas, atau hanya bagian–
bagian– spesialis Reumatologi dan
bagian tertentu
tertentu dari organ, Imunologi.

b. Infeksi Human
Klasifikasi WHO atas Lupus Immunodeficiency Virus
Nefritis adalah sebagai berikut: (HIV) didapatkan dari suatu
Kelas I : Lupus kecelakaan akibat dari
Glomerulonephritis dengan pekerjaannya yang terjadi
perubahan minimal setelah Tanggal Polis berlaku
Kelas II : Messangial Lupus atau tanggal perubahan
Glomerulonephritis Asuransi, mana yang paling
Kelas III : Lupus akhir, selama Pihak Yang
Glomerulonephritis Proliferatif Diasuransikan melaksanakan
fokal segmental tanggung jawab profesi yang
Kelas IV : Lupus normal dari pekerjaannya di
Glomerulonephritis Proliferatif perusahaan di Indonesia,
Difusi dengan mengikuti bukti dan
Kelas V : Membranous Lupus ketentuan yang ada sebagai
Glomerulonephritis berikut :
1. Infeksi HIV yang timbul
36. HIV yang didapatkan melalui dikarenakan kecelakaan
Transfusi Darah dan Pekerjaan akibat dari pekerjaannya
a. Pihak Yang Diasuransikan tersebut harus dalam
terinfeksi oleh Human waktu 30 (tiga puluh)
Immunodeficiency Virus hari sejak tanggal
(HIV) melalui transfusi kecelakaan terjadi; dan
darah dengan kondisi 2. Bukti bahwa kecelakaan
sebagai berikut : akibat dari pekerjaannya
1. Transfusi darah yang tersebut adalah
secara medis diperlukan penyebab timbulnya
dan diberikan karena infeksi HIV; dan
merupakan bagian dari 3. Bukti bahwa sero-
pengobatan; conversion dari HIV
2. Transfusi darah negatif menjadi HIV
dilakukan di Indonesia positif terjadi dalam
setelah Tanggal Polis waktu 180 (seratus
berlaku, atau tanggal delapan puluh) hari
perubahan Asuransi, setelah kecelakaan
yang mana yang terjadi terjadi. Bukti ini harus
paling akhir; dilengkapi dengan
3. Sumber infeksi melakukan test antibodi
dipastikan berasal dari HIV negatif dalam waktu
lembaga yang 5 (lima) hari sejak
menyelenggarakan tanggal kecelakaan
transfusi darah dan akibat dari
lembaga tersebut dapat pekerjaannya;
melacak asal dari darah 4. Infeksi HIV yang
yang terinfeksi HIV disebabkan oleh
tersebut; dan penyebab lain termasuk
4. Pihak Yang kegiatan seksual dan
Diasuransikan bukan penggunaan obat-
obat-
merupakan penderita obatan secara Intavena
Thalassaemia major dikecualikan dari
atau Haemophilia. penyakit ini.

Manfaat ini hanya berlaku jika usus dengan beberapa kali
pekerjaan Pihak Yang pembedahan yang berbeda;
Diasuransikan adalah Tenaga c. Ascending sclerosing
Medis, pelajar Tenaga Medis, cholangitis sebagai penyakit
perawat berijazah, teknisi penyerta dengan penyakit
laboratorium, dokter gigi, ini;
paramedis, bekerja di pusat d. Hepatitis aktif kronis
kesehatan dan klinik (di autoimun dan sirosis yang
Indonesia). dibuktikan dengan
pemeriksaan pathology;
Manfaat ini tidak berlaku apabila e. Karsinoma in situ usus besar.
poin a dan b telah dilakukan
pengobatan medis untuk 39. Myasthenia Gravis
mengobati AIDSAIDS atau untukuntuk Myasthenia Gravis adalah
mengobati dampak dari infeksi kerusakan autoimun pada
virus HIV, atau penatalaksanaan transmisi neuromuskular yang
untuk mencegah terjadinya AIDS. berujung pada kelemahan otot
Pengobatan yang dimaksud fluktuatif dan kelelahan.
adalah pengobatan yang
membuat HIV tidak aktif dan Semua kriteria di bawah ini harus
tidak menyebabkan infeksi.
infeksi. dipenuhi:
a. Adanya kelemahan otot
37. Bisu (Kehilangan Kemampuan permanen yang
Bicara) dikategorikan sebagai Kelas
Tidak dapat disembuhkan dan IV atau Kelas V menurut
kehilangan total kemampuan Klasifikasi Klinis dari Yayasan
berbicara sebagai akibat dari Myasthenia Gravis Amerika
kecelakaan atau penyakit pada seperti di bawah ini; dan
pita suara. Ketidakmampuan b. Diagnosis pasti akan adanya
berbicara ini harus berlangsung Myasthenia Gravis dan
secara terus menerus selama kategorinya harus
kurun waktu 12 (dua belas) ditegakkan oleh dokter
bulan. Diagnosis penyakit ini spesialis saraf.
harus didukung oleh bukti-bukti
pendukung dari dokter spesialis Klasifikasi Klinis dari Yayasan
telinga, hidung dan tenggorokan Myasthenia Gravis Amerika:
(THT). Kelas I: Kelemahan otot mata
manapun, kemungkinan ptosis,
Semua penyakit kejiwaan dan tidak ada bukti kelemahan otot
mental dikecualikan dari lainnya
penyakit ini. Kelas II: Kelemahan otot mata
dengan tingkat keparahan
38. Penyakit Kolitis Ulseratif Berat apapun, kelemahan ringan pada
(Crohn’s disease) otot lainnya
Penyakit yang ditandai dengan Kelas III: Kelemahan otot mata
karakteristik yang memenuhi dengan tingkat keparahan
minimal 2 (dua) kriteria dari apapun, kelemahan sedang
ketentuan di bawah ini: pada otot lainnya
a. Pengangkatan total usus Kelas IV: Kelemahan otot mata
besar; dengan tingkat keparahan
b. Pengangkatan sebagian apapun, kelemahan parah pada
atau beberapa bagian dari otot lainnya

Kelas V: Diperlukan intubasi yang tidak diketahui, yang terkait
untuk menopang masuknya jalur dengan peredaran auto-antibodi
pernafasan dan tingkat serum globulin yang
tinggi. Diagnosis harus
40. Atrofi Otot Progresif ditegakkan berdasarkan kriteria
Melibatkan penurunan masa di bawah ini:
otot, peningkatan spastisitas dan 1. Hipergamaglobulinemia;
ketidakmampuan permanen 2. Adanya salah satu auto-
Pihak Yang Diasuransikan untuk antibodi berikut:
melakukan setidaknya 3 (tiga) 2.1. Antibodi Anti-nuklear
dari 6 (enam) Aktivitas Hidup 2.2. Antibodi Anti Otot
Sehari-hari. Diagnosis harus Polos;
ditegakkan oleh seorang dokter 2.3. Antibodi Anti-aktin
spesialis saraf dan dipastikan 2.4. Antibodi Anti-LKM-1;
dengan pengujian 2.5. Antibodi Anti-LC1;
neuromuskular yang layak, atau
seperti Elektromiogram (EMG). 2.6. Antibodi Anti-SLA/LP
3. Diagnosis hepatitis autoimun
Kondisi-kondisi ini harus dicatat yang dikonfirmasi dengan
secara medis minimal selama 3 biopsi hati.
bulan.
Manfaat ini hanya berlaku jika
41. Supranuclear Palsy Progresif Pihak Yang Diasuransikan telah
Supranuclear Palsy Progresif menjalani terapi imunosupresif
yang menyebabkan secara selama minimal 6 (enam) bulan
independen terlepas dari secara terus-menerus dan
penyebab-penyebab lain, dan diagnosis harus ditegakkan oleh
secara langsung menyebabkan dokter spesialis Gastroentrologi
adanya kekurangan kendali atau Hepatologi.
pada gaya berjalan dan
keseimbangan, dan 43. Insufisiensi Adrenal Kronis
ketidakmampuan permanen Gangguan autoimun yang
untuk melakukan (dengan atau menyebabkan kerusakan
tanpa bantuan) setidaknya 3 bertahap pada kelenjar adrenal,
(tiga) dari 6 (enam) Aktivitas yang menyebabkan kebutuhan
Hidup Sehari-hari. Diagnosis terapi penggantian
progresif harus ditegakkan oleh glukokortikoid dan
dokter spesialis saraf dan mineralokortikoid seumur hidup.
menunjukkan defisit neurologis
setidaknya selama 6 (enam) Diagnosis tersebut harus
bulan berturut-turut. ditegakkan oleh dokter spesialis
Endokrin melalui:
Hanya Pihak Yang Diasuransikan • tes simulasi ACTH
yang berusia di atas 5 (lima) • tes hipoglikemia insulin
tahun pada diagnosis • pengukuran tingkat plasma
pertamanya yang berhak ACTH
mendapatkan manfaat atas • pengukuran tingkat Aktivitas
penyakit ini. Plasma Renin (PRA)
42. Hepatitis Autoimun Kronis Hanya insufisiensi adrenal primer

Kerusakan hati oleh inflamasi yang disebabkan oleh autoimun
nekrosis kronis dengan penyebab

yang termasuk dalam manfaat permanen pada fungsi motorik
ini. Semua penyebab insufisiensi atau fungsi kandung kemih.
adrenal lainnya dikecualikan.
dikecualikan.
Tulang belakang didefinisikan
44. Osteogenesis imperfecta sebagai satu kesatuan tulang,
Penyakit ini memiliki karakteristik dan diagnosis keretakan tulang
tulang yang rapuh, osteoporosis, belakang harus dibuktikan
dan mudah retak. Pihak Yang dengan pemeriksaaan radiologi
Diasuransikan harus didiagnosis atau teknologi pencitraan serupa
mengidap Osteogenesis lainnya yang disetujui oleh
Imperfecta Tipe III yang Pengelola, oleh seorang dokter
dipastikan dengan adanya spesialis bedah tulang atau
semua kondisi di bawah ini: dokter spesialis radiologi yang
• hasil pemeriksaan fisik Pihak disepakati oleh Pengelola.
Yang Diasuransikan oleh Diagnosis defisit neurologis harus
dokter spesialis yang dilakukan oleh seorang dokter
menunjukkan bahwa Pihak spesialis saraf atau dokter
Yang Diasuransikan spesialis bedah tulang yang
menderita penghambatan disetujui oleh Pengelola.
pertumbuhan dan kerusakan
daya pendengaran; dan 47. Penyakit Kista Medullary
• hasil studi x-ray menunjukkan Penyakit ginjal yang progresif
beberapa tulang retak dan herediter dikarakteristikan
Kifoskoliosis progresif; dan dengan adanya kista pada
• biopsi kulit dengan hasil medulla, tubular atrophy dan
positif. intestitial fibrosis dengan
manifestasi anemia secara klinis,
Diagnosis Osteogenesis polyuria dan kehilangan sodium
Imperfecta harus ditegakkan oleh melalui ginjal, berkembang
spesialis yang disetujui oleh menjadi gagal ginjal yang kronis.
Pengelola. Diagnosis ini harus didukung oleh
biopsi ginjal.
45. Tuberkulosis Meningitis
Meningitis disebabkan oleh 48. Terminal Illness
bakteri tubercle, yang Dalam kondisi penyakit atau
mengakibatkan adanya defisit stadium akhir yang diderita
neurologis permanen selama Pihak Yang Diasuransikan
minimal 6 (enam) bulan berturut- berdasarkan diagnosis dari
turut. Diagnosis harus ditegakkan dokter pemeriksa serta hal
oleh dokter spesialis saraf dan tersebut telah disetujui oleh
didukung oleh pemeriksaan dokter Pengelola memprediksi
analisa cairan serebrospinal bahwa harapan hidup Pihak
dengan pungsi lumbal. Yang Diasuransikan kurang dari
12 (dua belas) bulan.
46. Keretakan Kecelakaan Pada
Kolom Tulang Belakang Terminal Illness yang disebabkan
Keretakan baru pada tulang oleh infeksi HIV dikecualikan dari
belakang yang disebabkan oleh penyakit ini.
kecelakaan, dan membutuhkan
perawatan rumah sakit untuk 49. Penyakit Motor Neuron
operasi terbuka, atau yang Diagnosis yang pasti tanpa
menyebabkan defisit neurologis keraguan mengenai Penyakit

Motor Neuron yang disebabkan Kehilangan fungsi sensorik yang
degenerasi progresif pada menetap dan keseluruhan dari
batang otak dan anterior horn anggota gerak atas yang
cells atau neuron bulbar efferent disebabkan oleh terputusnya 2
termasuk atrofi otot spinal, (dua) atau lebih akar saraf plexus
progresif bulbar palsy, brachialis yang diakibatkan oleh
amyotrophic lateral sclerosis dan kecelakaan atau luka. Luka yang
primary lateral sclerosis, serta menyeluruh dari 2 (dua) atau
didukung oleh bukti yang pasti lebih akar saraf harus
dari tanda-tanda dan defisit dikonfirmasi dengan
neurologis yang menetap serta pemeriksaan elektrodiagnostic
disetujui oleh dokter Pengelola. yang dilakukan oleh dokter
Diagnosis harus ditegakkan oleh spesialis saraf.
dokter spesialis saraf.
53. Stroke yang memerlukan operasi
50. Apallic Syndrome arteri carotid
Kerusakan cortex otak secara Operasi arteri carotid (Carotid
menyeluruh dengan batang otak Endarterectomy) oleh dokter
yang masih normal. Diagnosis ini spesialis bedah saraf yang
harus ditegakkan oleh dokter diperlukan untuk membuang
spesialis saraf dan kondisi timbunan plak di arteri carotid
penyakit ini harus berlangsung pada stroke yang telah
terus menerus minimal 1 (satu) berlangsung lebih dari 6 (enam)
bulan. bulan. Operasi ini harus ada
indikasi dibutuhkan secara medis
51. Aneurisma pembuluh darah otak oleh dokter spesialis saraf untuk
yang mensyaratkan mencegah berulangnya
pembedahan serangan ischemic
Pembedahan otak untuk cerebrovascular.
memperbaiki pelebaran yang
tidak normal dari pembuluh 54. Operasi scoliosis idiopatik
darah arteri serebral yang Operasi scoliosis idiopatik (yang
melibatkan semua lapisan dari tidak diketahui penyebabnya)
tiga lapisan dinding pembuluh dimana dilakukan dengan
darah arteri serebral. Diagnosis operasi spinal untuk mengkoreksi
harus ditegakkan oleh dokter curvature tulang belakang yang
spesialis bedah saraf dengan tidak normal kembali ke bentuk
menggunakan pemeriksaan normal (berbentuk garis lurus
standar cerebral angiography yang tampak dari punggung).
dimana hasil pemeriksaan Yang dimaksud kondisi scoliosis
tersebut mengindikasikan untuk ini adalah posisi kurva tulang
dilakukan operasi terbuka. belakang melebihi dari 40
derajat sudut cobb.
Pengecualian:
• Infeksi dan mycotic Pengecualian:
aneurysma; Kelainan bentuk tulang belakang
• Craniotomy terbatas dan yang disebabkan karena
prosedur burr hole.
hole. kelainan bawaan (congenital)
congenital)
dan penyakit neuromuscular.
neuromuscular.
52. Terputusnya akar-akar saraf
Plexus brachialis 55. Pankreatitis menahun yang
berulang

Pankreatitis menahun yang
berulang sebagai akibat dari 57. Hilangnya kemandirian hidup
kerusakan pankreas yang berat Hilangnya kemandirian hidup
dan progresif, dimana kondisi ini yang menyebabkan
disebabkan: ketidakmampuan menetap
a. Pankreatitis akut yang terjadi (permanen) untuk melakukan 3
berulang selama 2 (dua) (tiga) dari 6 (enam) Aktivitas
tahun berturut-turut; Hidup Sehari-hari dengan atau
b. Penumpukan kalsium yang tanpa alat pendukung, alat
merata di pankreas yang khusus atau alat bantu lainnya,
dibuktikan dengan hasil yang terjadi selama 6 (enam)
pemeriksaan pencitraan; dan bulan berturut-turut. Diagnosis
c. Kegagalan fungsi pankreas atas hilangnya kemandirian
yang menahun dan hidup ini harus ditegakkan oleh
berlangsung terus menerus dokter spesialis.
yang menyebabkan
gangguan penyerapan di Pengertian kata “Permanen”
usus (lemak berlebih dalam (menetap) adalah
feces) atau penyakit kencing keadaan/kondisi yang tidak
manis. dapat disembuhkan lagi.
Pengecualian: 58. Penyakit Kawasaki Yang

Pankreatitis menahun berulang Mengakibatkan Komplikasi Pada
yang langsung disebabkan oleh Jantung
penggunaan alkohol. Komplikasi pada jantung berupa
pelebaran/aneurisma dari arteri
56. Penyakit Kaki Gajah Kronis koroner yang berlangsung secara
Penyakit kaki gajah kronis terus menerus selama 6 (enam)
dengan karakteristik: bulan yang diakibatkan oleh
a. Pembengkakan yang berat penyakit kawasaki dan
dan menetap mulai dari dibuktikan dengan pemeriksaan
lengan dan kaki atau bagian ekokardiografi. Diagnosis dari
tubuh lain yang diakibatkan penyakit ini ditegakkan oleh
oleh lympatic obstruction dokter spesialis anak atau dokter
(penyumbatan kelenjar spesialis lain yang sesuai.
Limfe); dan
b. Ditemukan adanya infeksi 59. Sklerosis Lateral Amiotrofik
microfilaria dari hasil Memiliki ciri-ciri kelemahan pada
pemeriksaan laboratorium. otot dan atrofi, bukti disfungsi
pada anterior cell horn, fasikulasi
Pengecualian : otot yang terlihat, spastisitas,
Lymphatic obstruction hiperaktif refleks tendon dalam
(penyumbatan kelenjar limfe) dan refleks plantar luar, bukti
disebabkan oleh penyakit akibat:
akibat: adanya kortikospinal sistem,
• hubungan seksual;
seksual; disartria, dan disfagia. Diagnosis
• kanker;
kanker; harus ditegakkan oleh dokter
• luka;
luka; spesialis saraf dan didukung oleh
• bekas luka operasi;
operasi; pemeriksaan neuromuskular,
• radiasi;
radiasi; seperti Elektromiogram (EMG).
• gagal jantung;
jantung; atau Penyakit ini mengakibatkan
• kelainan congenital
congenital.
al. kerusakan fisik yang signifikan,
dibuktikan dengan

ketidakmampuan Pihak Yang ditegakkan oleh dokter spesialis
Diasuransikan , secara permanen, saraf dan dikonfirmasi oleh
untuk melakukan setidaknya tiga pemeriksaan otot dan saraf
(3) dari 6 (enam) Aktivitas Hidup (neuromuskular) yang layak,
Sehari-hari. Kondisi-kondisi ini seperti Elektromiogram (EMG).
harus didokumentasi secara
medis minimal selama 3 (tiga) 62. Operasi Otak
bulan. Menjalani operasi otak dengan
tindakan kraniotomi (operasi
60. Necrohemorrhagic Pankreatitis membuka tengkorak)
Akut menggunakan anestesi umum.
Peradangan akut dan nekrosis
pada parenkrim pankreas, Tindakan-
indakan-tindakan yang
nekrosis enzimatik fokal pada dikecualikan adalah sebagai
lemak pankreas dan pendarahan berikut:
berikut:
yang disebabkan oleh nekrosis a. Prosedur bedah burr hole;
hole;
pada pembuluh darah, dimana b. Prosedur Transfenoidal;
Transfenoidal;
semua kriteria di bawah ini c. Prosedur yang dibantu
terpenuhi: dengan endoskopi atau
a. Perawatan yang diperlukan prosedur
prosedur invasif minimal
adalah operasi pembersihan lainnya;
lainnya;
jaringan nekrosis atau d. Operasi otak yang
pankreatektomi; dan disebabkan oleh kecelakaan.
b. Diagnosis berdasarkan fitur-
fitur histopatologi dan 63. Metastasis Otak
ditegakkan seorang dokter Komplikasi kanker sistemik yang
spesialis Gastroentrologi. menyebar ke otak. Diagnosis
harus ditegakkan oleh dokter
Pankreatitis
Pankreatitis yang disebabkan spesialis Onkologi dan didukung
oleh alkohol atau oleh laporan patologi. Jika biopsi
penyalahgunaan obat lesi tidak terindikasi secara klinis,
dikecualikan. maka klaim harus didukung oleh
bukti bertambahnya ukuran
61. Atrofi pada Otot Tulang tumor dan memburuknya
Belakang disfungsi neurologis.
Kerusakan degeneratif progresif
pada sel tanduk anterior di saraf Metastasis otak tidak
tulang belakang dan nukleus diasuransikan jika Pihak Yang
motorik batang otak, yang Diasuransikan juga mengidap
memiliki ciri-ciri kelemahan otot HIV atau AIDS.
proksimal yang mendalam dan
pengecilan otot, terutama di 64. Demam Rematik dengan
bagian kaki, diikuti oleh otot Kerusakan Katup Jantung
bawah. Kerusakan tersebut (kondisi pada anak sampai
mengakibatkan dengan usia 18 tahun)
ketidakmampuan permanen Penyakit demam rematik akut
untuk melakukan setidaknya 3 sesuai dengan revisi kriteria
(tiga) dari 6 (enam) Aktivitas Jones. Diagnosis ditegakkan oleh
Hidup Sehari-hari tanpa bantuan dokter spesialis anak yang
fisik terus menerus dari orang lain disetujui oleh Pengelola.
selama minimal 6 (enam) bulan
berturut-turut. Diagnosis harus Kriteria yang harus dipenuhi:

a. Harus mengenai satu atau c. Pneumonia Pneumocystis
lebih katup jantung; dan Carinii;
b. Menyebabkan d. Leukoensefalopati Multifokal
ketidakmampuan katup jantung Progresif;
severe. e. Tuberkulosis aktif;
f. Limfosit kurang dari 1.000
Diagnosis harus dibuktikan (seribu);
dengan pengukuran fungsi katup g. Limfoma ganas.
oleh seorang dokter spesialis
jantung yang disetujui oleh 67. Demam Pendarahan Ebola
Pengelola dan didukung dengan Infeksi virus Ebola yang
hasil ekokardiografi. menyebabkan demam dan
pendarahan internal atau
65. Penyakit Creutzfeldt – Jakob eksternal.
(Penyakit Sapi Gila)
Penyakit Creutzfeld-Jacob Semua kriteria di bawah ini harus
adalah penyakit langka, dan terpenuhi:
merupakan ensefalopati a. Adanya virus Ebola yang
spongiform fatal yang biasanya dipastikan oleh tes
disertai oleh tanda-tanda dan laboratorium;
gejala-gejala disfungsi serebral, b. Adanya pendarahan mukosa
demensia progresif parah, kejang atau gastrointestinal;
otot yang tidak dapat c. Diagnosis demam
dikendalikan, tremor dan atetosis. pendarahan Ebola harus
ditegakkan oleh praktisi
Diagnosis harus ditegakkan oleh medis spesialis di bidang
seorang dokter spesialis saraf penyakit menular.
dan berdasarkan hasil EEG dan
CSF yang konklusif serta CT scan 68. Pheochromocytoma
dan MRI. Adanya tumor neuriendrokin
pada jaringan adrenal atau
66. Full Blown AIDS jaringan ekstra kromafin yang
Manifestasi klinis AIDS (Sindrom mengeluarkan kelebihan
imunodefisiensi) yang harus katekolamin sehingga
didukung oleh hasil tes antibodi mengharuskan operasi
yang menunjukkan hasil positif pembedahan untuk mengangkat
HIV (virus imunodefisiensi) dan tumornya.
dikonfirmasi oleh tes Western
Blot. Diagnosis pheochromocytoma
Selain itu, Pihak Yang harus ditegakkan oleh dokter
Diasuransikan harus memiliki spesialis Endokrinologi.
jumlah sel CD4 kurang dari 200
(dua ratus) dan satu atau lebih 69. Sindrom Nefrotik Parah yang
dari kriteria di bawah ini Terus Kambuh
terpenuhi: Dipastikan oleh diagnosis
a. Turun berat badan sebanyak sindrom nefrotik di mana semua
10% dari berat badan selama kriteria di bawah ini terpenuhi:
jangka waktu enam (6) bulan a. Edema yang disebabkan
atau kurang (sindrom oleh kehilangan protein
wasting); pada ginjal;
b. Sarkoma Kaposi; b. Hipoalbuminemia < 25g/l;

c. Proteinuria > 150 dengan adanya infeksi Coxsackie
mg/m2/jam (> 3.6g/m2/hari); A17 dan Entenovirus 71. Untuk
d. Terjadi 4 (empat) kali atau manfaat ini, hanya Penyakit
lebih kambuhnya sindrom Tangan, Kaki dan Mulut dengan
nefrotik parah seperti komplikasi parah yang
disebutkan di atas (seperti mengharuskan masuk ICU dan
yang diuraikan pada poin a berkenaan dengan Radang Otak
sampai poin c) dalam kurun (Ensefalitis) dan/atau
waktu 12 bulan setelah Peradangan Otot Jantung
sindrom nefrotik parah (Miokarditis) yang akan
pertama, yang diasuransikan. Isolasi positif pada
membutuhkan perawatan virus penyebab untuk
terus menerus selama paling mendukung diagnosis, harus
tidak 6 (enam) bulan. diberikan bersamaan dengan
bukti-bukti dokumentasi
70. Amiotrofi Tulang Belakang pada mengenai adanya Radang Otak
Anak – Anak dengan Tipe 1 (Ensefalitis) dan/atau
(Kondisi pada Anak sampai Peradangan Otot Jantung
dengan usia 18 tahun) (Miokarditis).
Pihak Yang Diasuransikan harus Klaim atas manfaat ini hanya
didiagnosis mengidap Amiotrofi dapat dilakukan dengan adanya
Tulang Belakang Anak-Anak Tipe bukti defisit neurologis setidaknya
I yang merupakan bentuk infantil 30 (tiga puluh) hari setelah
(anak-anak) dari atrofi otot kejadian.
tulang belakang yang ditandai
dengan disfungsi progresif dari 73. Artritis Sistemik Kronis pada Anak
sel tanduk anterior pada susunan (Penyakit Still) (Kondisi pada
tulang belakang dan saraf Anak sampai dengan usia 18
kranial batang otak dengan tahun)
kelemahan yang mendalam dan Artritis kronis anak-anak yang
disfungsi bulbar. Diagnosis memiliki ciri-ciri demam tinggi
dipastikan dengan pemeriksaan dan tanda-tanda penyakit
Elektromiografi dan biopsi otot. sistemik yang dapat berlangsung
selama berbulan-bulan sebelum
71. Hemofilia Parah (Kondisi pada serangan Artritis. Kondisi tersebut
Anak sampai dengan usia 18 harus memiliki ciri-ciri manifestasi
tahun) Kardinal yang meliputi demam
Pihak Yang Diasuransikan harus harian dan berpuncak tinggi
menderita hemofilia parah (high-spiking), ruam yang cepat
dengan faktor pembekuan darah hilang, Artritis, Splenomegali,
VIII atau faktor pembekuan Limfadenopati, Serositis,
darah IX dengan kurang dari 1% penurunan berat badan,
(satu persen). Diagnosis harus Leukositosis Neutrofilia, naiknya
ditegakkan oleh seorang dokter protein fase akut dan Seronegatif
spesialis Hematologi. tes untuk Antibodi Antinuklear
(ANA) dan Faktor Reumatoid
72. Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut (RF).
dengan komplikasi parah/
mengancam hidup (Kondisi pada Klaim untuk manfaat ini hanya
Anak sampai usia 18 tahun) dapat dilakukan apabila ada
Diagnosis penyakit tangan, kaki diagnosis yang ditegakkan oleh
dan mulut yang dibuktikan dokter spesialis Reumatologi

Pediatrik dan kondisi tersebut menyebabkan pembesaran
harus didokumentasikan ruang cairan Serebrospinal (CSF)
setidaknya selama 6 (enam) akibat terhalangnya jalur antara
bulan, dengan deformitas klinis area sekresi di area ventrikel dan
maksimal pada setidaknya tiga tempat penyerapan di ruang
atau lebih bagian sendi berikut: subarachnoid. Manfaat ini hanya
• Tangan akan dibayarkan jika sudah
• Pergelangan tangan disertai dengan bukti
• Siku dokumentasi dilakukannya
• Lutut pemindahan cairan tersebut.
• Pinggul
• Pergelangan Kaki 77. Demam Dengue Berdarah Parah
• Tulang belakang serviks (Kondisi pada anak sampai
• Sendi interphalangeal kaki dengan usia 18 tahun)
Demam Dengue Berdarah Parah
74. Penyakit Wilson yang mengharuskan Pihak Yang
Potensi kerusakan fatal akibat Diasuransikan masuk ICU.
keracunan zat tembaga yang Kondisinya harus parah di mana
memiliki ciri-ciri penyakit hati tingkatnya telah mencapai
progresif dan/atau kerusakan Demam Dengue Berdarah
neurologi yang disebabkan oleh Tingkat 3, berdasarkan definisi
timbunan tembaga. Diagnosis kasus dari Organisasi Kesehatan
harus ditegakkan oleh dokter Dunia (WHO), dengan bukti tidak
spesialis dan perawatan dengan terbantahkan adanya Sindrom
chelating agent harus Shock Dengue dan konfirmasi
didokumentasi minimal selama 6 infeksi dengue, dengan
(enam) bulan. konfirmasi tes serologi dengue.
75. Diabetes Melitus yang Manfaat atas Demam Dengue

bergantung pada Insulin (Kondisi Berdarah Parah akan otomatis
pada anak sampai dengan usia berhenti ketika pembaharuan
18 tahun) polis atau segera sesudah ulang
Diabetes Mellitus yang tahun ke-18 Pihak Yang
bergantung pada insulin Diasuransikan.
(Diabetes Mellitus Tipe I) dengan
memenuhi semua kondisi di IV. Catastrophic Critical Illness (Cat CI)
bawah ini:
a. Diagnosis harus ditegakkan 1. Kanker dengan metastasis
oleh seorang dokter spesialis Semua tumor ganas dengan
Endokrinologi; dan metastasis/penyebaran jauh
b. Setelah didiagnosis, penyakit sesuai Stadium IV AJCC dan
ini terus berlanjut minimal tumor otak glioma stadium III/IV
selama 6 (enam) bulan, WHO. Penyebaran yang hanya hanya
dimana pemakaian insulin ke kelenjar getah bening
harian diperlukan secara dikecualikan. Diagnosis
medis untuk mengatur keganasan harus dikonfirmasi
metabolisme glukosa. oleh bukti histologis.
Semua tumor yang berhubungan
76. Hidrosefalus (kepala air) dengan/disebabkan infeksi HIV
Merujuk kepada penumpukan dikecualikan.
dikecualikan.
cairan pada rongga otak yang
2. Serangan Jantung yang ekstensif

Kematian sebagian besar otot diandalkan secara konsisten
jantung yang timbul karena dengan diagnosis stroke baru.
suplai darah yang tidak
mencukupi. Diagnosis ini harus 4. Transplantasi Jantung dan Paru –
didukung oleh seluruh kriteria paru
berikut ini sesuai dengan Transplantasi jantung dan paru-
serangan jantung baru dan paru dari donor manusia yang
berat: dilakukan secara bersamaan.
a. Nyeri dada yang khas; dan
b. Perubahan 5. Total Quadriplegia akibat Spinal
elektrokardiogram (EKG) Cord Injury
baru dengan kehadiran Kehilangan fungsi secara total,
gelombang Q terus-menerus; permanen dan tidak dapat
dan disembuhkan dari keempat
c. Peningkatan enzim jantung anggota gerak karena cedera
CK-MB atau protein jantung tulang belakang. Kondisi ini harus
Troponin (T atau I); dan dikonfirmasi oleh seorang dokter
d. Ejection Fraction kurang dari spesialis saraf.
30% secara terus menerus
yang dibuktikan pada Cedera karena melukai diri
ekokardiogram jantung atau sendiri dikecualikan.
dikecualikan.
metode diagnostik lain yang
dapat diandalkan, dan 6. Kehilangan Fungsi Anggota
dilakukan oleh dokter Gerak
spesialis jantung, setelah 60 Terputusnya secara total dan
(enam puluh) hari dari tidak dapat disembuhkan lebih
serangan jantung akut, dan dari 2 anggota badan dari atas
mengakibatkan gangguan sendi siku / pergelangan tangan
fisik permanen sesuai atau lutut / pergelangan kaki
dengan kelas IV klasifikasi akibat kecelakaan atau amputasi
New York Heart Association yang diperlukan secara medis.
(NYHA).
V. Manfaat Tambahan Flexi CI Syariah
3. Stroke Berat Plan Gold
Insiden serebrovaskular meliputi
infark jaringan otak, pendarahan i. Angioplasti dan Tindakan Invasif
serebral dan subarachnoid, lain untuk Penyakit Arteri Koroner
emboli serebral dan trombosis Batas pembayaran manfaat ini
serebral yang menyebabkan adalah 10% (sepuluh persen) dari
Pihak Yang Diasuransikan dalam Santunan Asuransi Tambahan
kondisi terbaring di tempat tidur Flexi CI Syariah Plan Gold atau
dan memerlukan pengawasan maksimal Rp200.000.000 (dua
terus menerus untuk penyediaan ratus juta rupiah) setelah Pihak
semua kebutuhan sehari-hari Yang Diasuransikan melakukan
selama minimal tiga (3) bulan pemasangan balon angioplasti
sejak kejadian. atau prosedur kateter intra arteri
Diagnosis ini harus ditegakkan untuk mengobati penyempitan
oleh dokter spesialis saraf dan pembuluh koroner minimal 60%
didukung oleh temuan pada dari satu atau lebih pembuluh
Magnetic Resonance Imaging, darah arteri koroner dimana
Computerized Tomography, atau dibuktikan oleh angiographic
teknik pencitraan lain yang dapat secara mayoritas. Revaskularisasi

akan sesuai dengan indikasi dan eksternal atau kebutuhan
konsultan ahli jantung atau internal yang:
spesialis jantung. • Disebabkan oleh komplikasi
diabetes; dan
Arteri koroner yang dimaksud • Membutuhkan alat
disini adalah Left Main Coronary penunjang kehidupan secara
Artery (LC), Left Anterior terus menerus minimal
Descending Artery (LAD), selama periode 72 (tujuh
Circumflex Artery dan Right puluh dua) jam; dan
Coronary Artery (RC). • Menyebabkan defisit
neurologis permanen
Pembayaran manfaat untuk dengan gejala klinis yang
penyakit ini hanya akan menetap.
dibayarkan satu kali.
Tindakan diagnostik dengan Koma yang disebabkan secara
angioplasti dikecualikan. langsung atau tidak langsung
dari semua penyebab lainnya
ii. Komplikasi Diabetes/kencing dikecualikan
manis
Komplikasi Diabetes/kencing
manis berupa: Pasal 4
a. Retinopati Diabetik yang MAKSIMUM SANTUNAN ASURANSI
membutuhkan perawatan
laser dimana tindakan Maksimum Santunan Asuransi dari semua
tersebut benar-benar Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold
diperlukan secara medis dan yang diasuransikan Pengelola untuk Pihak
dinyatakan oleh dokter Yang Diasuransikan yang sama adalah
spesialis mata dengan sejumlah Santunan Asuransi yang tercantum
didukung hasil pemeriksaan pada Data Polis dan/atau Endosemen
angiografi pada mata dengan ketentuan:
(Flourecent Fundus
Angiography). a. Maksimum Santunan Asuransi Flexi CI
b. Nefropati Diabetik yang Syariah Plan Gold tidak melampaui
dibuktikan dengan hasil Rp5.000.000.000 (lima milyar Rupiah);
pemeriksaan eGFR kurang b. Santunan Asuransi yang melebihi butir a
dari 30 ml/menit/1.73 m2 di atas, hanya berlaku apabila
dengan proteinuria terus- mendapatkan persetujuan dari
menerus di atas 300 mg/24 Pengelola.
jam. Diagnosis pasti harus
ditegakkan oleh dokter
spesialis ginjal. Pasal 5
c. Menjalani amputasi pada PERIODE ELIMINASI
tungkai atau kaki atau
lengan atau tangan untuk Dalam waktu 80 (delapan puluh) hari, tidak
mengobati gangrene yang akan ada manfaat yang dibayarkan dari
telah terjadi karena adanya Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold
komplikasi dari kencing ini terhitung sejak:
manis. a. Tanggal mulai berlakunya Asuransi
d. Koma Diabetes Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold ini;
dan/atau,
Keadaan tidak sadar tanpa
reaksi terhadap rangsangan

b. Tanggal mulai berlakunya perubahan
Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah Plan 5. Klaim akan Pengelola bayarkan
Gold; dan/atau selambat-lambatnya 14 (empat belas)
c. Tanggal pemulihan Polis; hari kerja sejak klaim Pengelola setujui.
mana yang terjadi paling akhir.

Pasal 7
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Pasal 6
PEMBERITAHUAN DAN BUKTI KLAIM Pengelola berhak untuk meminta
pemeriksaan kesehatan atas Pihak Yang
1. Pemberitahuan klaim secara tertulis dan Diasuransikan oleh Dokter yang Pengelola
bukti dari penyakit yang bersangkutan tunjuk, apabila manurut Pengelola diperlukan.
pada saat klaim wajib Anda sampaikan
kepada Pengelola dalam waktu
selambat-lambatnya 60 (enam puluh) Pasal 8
hari sejak diagnosis penyakit kritis pada PENGECUALIAN
Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah Plan
Gold ditegakkan. Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold
ini tidak berlaku apabila secara langsung
2. Pemberitahuan tersebut di atas harus maupun tidak langsung, Pihak Yang
dilengkapi dengan bukti-bukti asli pada Diasuransikan menderita penyakit/kondisi
penyakit/kondisi
saat klaim diajukan, antara lain: kritis (Critical
(Critical Illness)
Illness) sebagai akibat dari :
i. Polis asli;
ii. Formulir pengajuan klaim penyakit 1. Segala penyakit yang timbul dari luka
kritis yang telah diisi lengkap dan yang dilakukan dengan sengaja secara
ditandatangani; langsung maupun tidak langsung, bunuh
iii. Bukti diri Anda dan Pihak Yang diri baik dalam keadaan sehat fisik dan
Diasuransikan yang masih berlaku; mental maupun tidak, atau;
iv. Surat keterangan asli dari Dokter
yang mendiagnosis untuk pertama 2. Segala penyakit yang disebabkan baik
kali; langsung maupun tidak langsung oleh
v. Fotokopi hasil pemeriksaan medis (Acquired Immune Deficiency
AIDS (Acquired
yang telah dilakukan Pihak Yang Syndrome)
Syndrome) atau penyakit yang
Diasuransikan; berhubungan dengan AIDS (AIDS Related
vi. Formulir Surat Kuasa Pemaparan Isi Complex / ARC), atau HIV (Human
Rekam Medik; Immunodeficiency Virus)
Virus), kecuali
vii. Formulir Pemberitahuan nomor diasuransikan
iasuransikan dalam Asuransi Tambahan
rekening dan fotokopi buku rekening; Flexi CI Syariah Plan Gold ini;
ini;
viii. Bukti-bukti lain yang diperlukan.
3. Segala penyakit bawaan sejak
3. Bukti pendukung medis harus diberikan lahir/congenital;
congenital;atau
lahir/congenital
oleh dokter spesialis, sesuai dengan
definisi Dokter pada Pasal 1. 4. Segala jenis Penyakit, kondisi atau luka
yang telah ada sebelum tanggal mulai
4. Jika bukti-bukti tersebut di atas tidak berlakunya Asuransi Tambahan Flexi CI
dapat disampaikan kepada Pengelola Syariah Plan Gold (Pre – Existing
dalam waktu yang telah ditentukan Conditions):
Conditions):
dan/atau tidak sesuai dengan Pasal ini a) Telah melakukan konsultasi
dan/atau Polis, maka Pengelola berhak walaupun belum mendapatkan
untuk tidak membayar klaim yang diagnosis; atau
bersangkutan. b) Telah mendapatkan diagnosis;
diagnosis; atau

c) Pada umumnya seseorang secara Pasal 10
wajar akan berusaha untuk SYARAT DAN KETENTUAN ASURANSI
mendapat suatu diagnosis,
diagnosis, TAMBAHAN FLEXI CI SYARIAH
perawatan, pengobatan; atau
d) Telah dianjurkan
dianjurkan oleh dokter untuk 1. Kecuali jika dinyatakan berbeda dalam
mendapat pengobatan medis, manfaat Asuransi Tambahan Flexi CI
terlepas dari pengobatan Syariah Plan Gold ini :
sebenarnya telah dilakukan ataupun a. Semua syarat dan ketentuan dalam
tidak. Polis Dasar tidak berubah dan akan
diberlakukan juga dalam manfaat
5. Berada di bawah pengaruh atau terlibat Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah
di dalam penggunaan narkotika atau Plan Gold ini; dan
alkohol; b. Istilah dan definisi pada Polis Dasar
mempunyai arti yang sama jika
6. Gejala penyakit yang terkait dengan digunakan dalam Asuransi
kondisi penyakit kritis
kritis yang timbul dalam Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold
waktu 80 (delapan puluh) hari sejak ini.
tanggal mulai berlakunya Asuransi
2. Jika terdapat ketidaksesuaian dari syarat
Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold ini
dan ketentuan dalam Asuransi Tambahan
atau sejak tanggal pemulihan Asuransi
Flexi CI Syariah Plan Gold dan Polis
Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold, Gold,
Dasar, maka syarat dan ketentuan dalam
mana yang terjadi paling akhir.
Gold ini yang berlaku.
Pasal 9
PASAL 11
BERAKHIRNYA ASURANSI
KETENTUAN KHUSUS TERKAIT
KETIADAAN PERIODE ELIMINASI
Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold
ini berakhir pada saat mana yang terjadi
Dalam hal Anda telah mengajukan kepada
lebih dahulu :
Kami permohonan untuk tidak
memberlakukan Periode Eliminasi
1. Pihak Yang Diasuransikan meninggal
sebagaimana dijelaskan pada Pasal 5 Syarat-
dunia; atau
Syarat Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah
Plan Gold, dan permohonan tersebut telah
2. Polis batal (lapse) atau telah ditebus
Kami setujui, maka:
(surrender); atau
1. Periode Eliminasi sebagaimana
3. Mencapai tanggal akhir asuransi
tercantum pada Pasal 5 dan
sebagaimana tercantum pada Data Polis;
pengecualian sebagaimana tercantum
atau
pada Pasal 8 ayat (6) tidak berlaku;
4. Pihak Yang Diasuransikan mencapai
2. Menyimpang dari ketentuan-ketentuan
salah satu batas usia asuransi; atau
yang terkait dalam Asuransi Tambahan
ini, dalam hal gejala penyakit yang terkait
5. Setelah dilakukannya pembayaran 100%
dengan kondisi penyakit kritis atau
(seratus persen) manfaat Asuransi
tanggal diagnosis penyakit kritis terhadap
Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold
Pihak Yang Diasuransikan terjadi dalam
berupa santunan penyakit/ kondisi kritis,
waktu 80 (delapan puluh) hari sejak (i)
kecuali Pihak Yang Diasuransikan
tanggal mulai berlakunya Asuransi
memiliki Manfaat Kanker Berkelanjutan
Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold ini;
(Continuous Cancer Benefit).
(ii) tanggal pemulihan Polis dan/atau

Gold ini; atau (iii) tanggal mulai 3. Ketentuan-ketentuan lainnya dalam Polis
berlakunya perubahan Polis dan/atau dan Syarat-Syarat Asuransi Tambahan
Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah Plan Flexi CI Syariah Plan Gold tetap berlaku
Gold, mana yang terjadi paling akhir, sehubungan dengan manfaat penyakit
maka: kritis, kecuali sebagaimana diatur khusus
dalam Pasal 11 ayat (1) dan (2) di atas.
a. Manfaat Asuransi yang akan Kami
bayarkan kepada Anda adalah
sebesar 50% dari Manfaat Asuransi
sebagaimana tercantum pada Pasal
2 Asuransi Tambahan Flexi CI Syariah
Plan Gold ini.
b. Jumlah keseluruhan Manfaat

Asuransi yang akan Kami bayarkan
berdasarkan Syarat-Syarat Asuransi
Tambahan Flexi CI Syariah Plan Gold
ini adalah maksimal sebesar 50%
atau 60% (khusus untuk Penyakit Kritis
Cat CI) dari nilai Santunan Asuransi
Flexi CI Syariah Plan Gold. Dengan
demikian, setelah Kami melakukan
pembayaran Manfaat Asuransi
sebagaimana dimaksud dalam ayat
(2a) di atas:
i. Asuransi Tambahan Flexi CI

Syariah Plan Gold akan berakhir
jika Manfaat Asuransi yang Kami
bayarkan telah mencapai 50%
atau 60% (khusus untuk Penyakit
Kritis Cat CI) dari nilai Santunan
Asuransi Flexi CI Syariah Plan
Gold; atau
ii. Asuransi Tambahan Flexi CI
Syariah Plan Gold ini akan terus
berlaku dengan ketentuan
bawah (x) nilai total Manfaat
Asuransi yang Kami bayarkan
belum mencapai 50% dari nilai
Santunan Asuransi Tambahan
Flexi CI Syariah Plan Gold; dan
(y) Santunan Asuransi
Tambahan Flexi CI Syariah Plan
Gold akan berkurang sebesar
nilai Manfaat Asuransi yang
telah Kami bayarkan.

SYARAT-SYARAT MANFAAT TAMBAHAN
PAYOR BENEFIT SYARIAH
Manfaat Tambahan Payor Benefit Syariah d. Satu tangan pada atau di atas
(selanjutnya disebut “Manfaat Tambahan pergelangan tangan
Payor Benefit Syariah”) ini memungkinkan (metacarpophalangeal joint) dan
Anda untuk berhenti membayar Kontribusi satu kaki pada atau di atas
Polis Dasar yang akan datang jika Anda pergelangan/mata kaki
menderita Cacat Tetap Total (sebelum (metarsophalangeal joint), atau
mencapai usia 65 tahun) atau didiagnosis e. Satu tangan pada atau di atas
pertama kali menderita salah satu Penyakit pergelangan tangan
Kritis tergantung dari syarat dan ketentuan (metacarpophalangeal joint) dan
yang disebutkan dalam Manfaat Tambahan satu mata, atau
ini dan Polis Dasar Anda. f. Satu kaki pada atau di atas
pergelangan/mata kaki
Pasal 1 (metatarsophalangeal joint) dan
ISTILAH satu mata.
1. “Kecelakaan” adalah suatu kejadian 4. “Tanggal Efektif Payor Benefit Syariah”

yang terjadi karena adanya unsur berarti tanggal Manfaat Tambahan
kekerasan dari luar tubuh, secara tiba- Payor Benefit Syariah ini mulai berlaku
tiba, tidak disengaja, tidak dapat sebagaimana tercantum dalam
diperkirakan sebelumnya, akibatnya halaman Data Polis/Endosemen.
dapat dibuktikan dan terlepas dari
sebab-sebab lainnya. 5. “Anda” atau “Pihak Yang Diasuransikan”
berarti Pembayar Kontribusi.
2. “Penyakit” adalah suatu kondisi fisik
yang ditandai dengan 6. “Kami” berarti PT. Asuransi Allianz Life
penyimpangan/kelainan patologis dari Indonesia.
keadaan sehat yang normal.
7. ”Polis Dasar” berarti Polis Asuransi Jiwa
3. “Cacat Tetap Total” berarti Unit Link Kontribusi Berkala Anda
ketidakmampuan Anda untuk ambil
bagian dalam pekerjaan untuk 8. “Kontribusi Polis Dasar” berarti Kontribusi
mendapatkan suatu penghasilan Berkala dan Kontribusi Top-Up Berkala
selama lebih dari 180 hari sebagai (bila dipilih) Polis Dasar Anda
akibat dari Kecelakaan, Penyakit atau
kehilangan fungsi anggota tubuh 9. Aktifitas Hidup Sehari-hari, berarti 6
seumur hidupnya. (enam) hal dibawah ini :
a. Mandi, diartikan sebagai
Kehilangan fungsi Anggota Tubuh kemampuan sendiri membersihkan
berarti kehilangan fungsi secara total tubuh saat mandi atau
dan permanen dari anggota-anggota menggunakan shower (pancuran)
tubuh sebagai berikut : atau membersihkan tubuh
menggunakan cara-cara lainnya
a. Kedua tangan pada atau di atas dengan baik.
pergelangan tangan b. Berpakaian, diartikan sebagai
(metacarpophalangeal joint), atau kemampuan sendiri untuk
b. Kedua kaki pada atau di atas mengenakan, melepas,
pergelangan/mata kaki mengencangkan dan
(metarsophalangeal joint), atau melonggarkan segala jenis
c. Kedua mata (penglihatan total pakaian.
kedua mata yang tidak dapat c. Menyuap, diartikan sebagai
disembuhkan), atau kemampuan sendiri untuk menyuap
1 dari 16
PolicyWording-PayorBenefitSyariah-21/04/22-v11
makanan yang sudah disiapkan 2. Stroke
dan terhidang. Serangan serebrovaskuler
d. Buang Air, diartikan sebagai apapun, yang mengakibatkan
kemampuan sendiri untuk buang gejala neurologis yang
air di kamar kecil atau jamban, atau permanen, yang berlangsung
setidaknya mampu menahan lebih dari 24 (dua puluh empat)
buang air untuk menjaga tingkat jam, termasuk infark jaringan
kebersihan diri yang memadai. otak, pendarahan otak,
e. Beralih tempat, diartikan sebagai trombosis atau embolisasi.
kemampuan sendiri untuk Diagnosis ini harus didukung oleh
memindahkan tubuh dari tempat beberapa kondisi tersebut di
tidur ke kursi dengan sandaran bawah ini:
yang tegak a. Bukti defisit neurologis
f. Berpindah dari satu tempat ke permanent harus
tempat lain pada lantai yang datar ditegakkan oleh dokter
tanpa menggunakan kursi roda. ahli syaraf dan gejala
berlangsung paling sedikit
10. “Pemohon” berarti ahli waris yang sah selama 6 minggu setelah
menurut hukum yang berhak serangan.
mengajukan klaim Manfaat Tambahan b. Penemuan dari
ini. pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging,
11. Penyakit Kritis adalah 49 (empat puluh Computerised Tomography,
sembilan) jenis Penyakit dengan definisi atau pemeriksaan teknik
sebagai berikut : Imaging yang lain yang
1. Serangan Jantung Pertama sesuai dengan diagnosa
Infark sebagian otot jantung dari stroke yang baru.
sebagai akibat kurangnya
suplai darah ke jantung. Kriteria Penyakit-penyakit yang
diagnostik yang harus dipenuhi dikecualikan:
pada saat terjadinya serangan
tersebut adalah harus a. Transient Ischaemic
memenuhi 3 (tiga) kriteria dari 5 Attacks;
(l i ma ) kriteria tersebut di bawah b. Kerusakan otak yang
ini di mana sesuai dengan disebabkan oleh
diagnosa serangan jantung Kecelakaan atau luka,
pertama : infeksi, vasculitis, dan
a. Adanya nyeri dada khas Penyakit radang;
pada saat serangan; c. Penyakit pembuluh darah
.b Terjadinya perubahan- yang mempengaruhi mata
perubahan gambaran dan syaraf mata;
elektrokardiogram yang d. Gangguan ischaemic dari
khas untuk Infark vestibular system
Myocardial stadium dini
dan; 3. Operasi Jantung Koroner
c. Terjadinya peningkatan Operasi dengan membuka
pada kadar enzim jantung dinding dada, untuk melakukan
CK-MB; operasi pada satu atau lebih
d. Terjadinya peningkatan pembuluh darah arteri jantung
Troponin (T or I); karena penyempitan atau
e. Left Ventricular Ejection sumbatan pada pembuluh arteri
fraction kurang dari 50% tersebut. Diagnosa ditegakkan
(lima puluh persen) yang berdasarkan Angiography yang
berlangsung selama 3 menunjukan adanya
(tiga) bulan atau lebih penyumbatan arteri koroner
setelah serangan. yang bermakna dan prosedur
untuk itu harus berdasarkan
2 dari 16
pertimbangan yang dibuat oleh pemeriksaan jaringan
dokter ahli jantung. demikian juga
Tidak termasuk teknik yang tidak dengan TNM klaisfikasi
memerlukan pembedahan, T1a atau T1b atau
seperti Angioplasti atau laser. kanker kelenjar prostate
berdasarkan klasifikasi
4. Operasi Penggantian Katup yang sama atau
Jantung klasifikasi Lesser,
Operasi dengan membuka - T1N0M0 Papillary
jantung untuk mengganti atau microcarcinoma kelenjar
memperbaiki katup-katup thyroid dengan diameter
jantung sebagai akibat kurang dari 1 cm,
rusaknya katup jantung. - Papillary microcarsinoma
Diagnosa katup jantung kantung kemih, dan
abnormal harus ditegakkan - Chronic Lymphocytic
berdasarkan kateterisasi Leukemia kurang dari RAI
jantung atau echocardiogram stage 3;
dan prosedur pemeriksaan - Semua tumor yang
tersebut harus berdasarkan disebabkan karena
pertimbangan yang dibuat oleh infeksi HIV.
dokter ahli jantung.
6. Gagal Ginjal
5. Kanker Gagal ginjal tahap akhir, yang
Penyakit yang ditandai dengan diperlihatkan sebagai gagal
adanya tumor ganas akibat berfungsinya kedua ginjal yang
pertumbuhan sel yang tidak kronis dan tidak dapat pulih
terkendali dan menyebarnya kembali, sehingga memerlukan
sel tumor ganas serta invasi dialysis ginjal yang teratur atau
ke jaringan. Jenis tumor ganas transplantasi ginjal.
yang dimaksud mencakup
leukimia, limfoma dan sarcoma. 7. Kelumpuhan
Diagnosa harus ditegakkan Hilangnya fungsi sedikitnya
berdasarkan pemeriksaan kedua tangan atau kedua kaki,
jaringan dan didiagnosa oleh atau satu lengan dan satu kaki,
Oncologist atau Pathologist. secara total dan tetap, dan
Penyakit-penyakit yang berlangsung secara terus-
dikecualikan : menerus paling sedikit selama 6
- Carsinoma Insitu dan (enam) minggu. Kondisi ini harus
tumor yang secara ditegakkan oleh dokter ahli
histologi mengambarkan syaraf. Luka akibat perbuatan
prekanker atau tidak yang disengaja oleh diri sendiri
invasif, termasuk hal ini dikecualikan dari Penyakit ini.
adalah Carsinoma In Situ
payudara, Cervical 8. Multiple Sclerosis
Dysplasia CIN 1, CIN 2 dan Penyakit yang menyebabkan
CIN 3. kerusakan sistem syaraf pusat
- Hyperkeratoses, basal secara progresif dan telah
cell and squamous skin mengalami kondisi sebagai
cancer, dan melanoma berikut :
dengan ketebalan yang - Telah terjadi deficit
kurang dari 1,5 mm neurologis multiple
Breslow, atau kurang dari setidaknya selama 6 bulan,
Clark Level 3 kecuali ada akibat demielinisasi di otak
bukti yang menunjukan dan sum-sum tulang
adanya penyebaran; belakang.
- Kanker Kelenjar Prostat - Diagnosa secara pasti telah
yang berdasarkan ditegakkan oleh dokter
3 dari 16
spesialis syaraf, setelah traktus kortiko spinalis (lesi upper
terdapatnya satu atau lebih motor neuron) dan nuklei motorik
episode gangguan batang otak. Diagnosa harus
neurologis, yang melibatkan secara klinis dikonfirmasikan
berbagai kombinasi defisit oleh dokter ahli yang sesuai
neurologis diantara optic yang ditunjuk oleh Kami.
nerves, batang otak, sumsum Penyakit yang dikecualikan :
tulang belakang, fungsi - Penyakit Non Organis seperti
koordinasi atau fungsi neurosis dan psikosis,
sensorik. Penyakit kejiwaan.
- Kerusakan otak karena
9. Transplantasi Organ Vital Tubuh penggunaan Alkohol.
Mengalami operasi sebagai
penerima transplantasi dari 11. Koma
seorang donor ke Pihak Yang Keadaan tidak sadar tanpa
Diasuransikan dan sudah adanya reaksi atau respons
menenuhi salah satu dari kedua terhadap rangsangan eksternal
hal dibawah ini: atau kebutuhan internal yang
- Organ yang berlangsung terus-menerus
ditransplantasikan adalah sehingga memerlukan alat
salah satu organ berikut: penunjang kehidupan termasuk
ginjal, hati, jantung, paru- harus digunakannya respirator
paru, pancreas. selama sedikitnya 96 (sembilan
- Transplantasi sum-sum puluh enam) jam. Defisit
tulang. neurologis permanen harus ada
dan secara terus-menerus
Yang tidak termasuk dalam klaim diderita minimal selama 30 (tiga
kondisi kritis Transplantasi Organ puluh) hari. Koma yang
Vital Tubuh adalah transplantasi diakibatkan langsung oleh
organ-organ yang lain selain penyalahgunaan alkohol atau
yang diatas, atau hanya bagian- obat merupakan perkecualian.
bagian tertentu dari organ,
jaringan, sel atau transplantasi sel 12. Penyakit Parkinson
induk (stem cell) lain. Diagnosa yang pasti tanpa
keraguan mengenai Penyakit
10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Parkinson Idiopatic yang
Otak Organik Degeneratif yang diberikan oleh dokter ahli saraf
tidak dapat pulih kembali. dan direkomendasi oleh
Kemunduran atau hilangnya dokter Kami dimana keadaan
kemampuan intelektual atau Pihak Yang Diasuransikan tidak
tingkah laku yang tidak normal dapat dikontrol dengan obat-
yang dibuktikan melalui obatan; menunjukan tanda-
keadaan klinis dan kuesioner tanda kerusakan yang
atau test standar yang dapat progresif. manfaat ini hanya
diterima mengenai Penyakit untuk Penyakit Parkinson
Alzheimer atau gangguan otak idiopatik saja. Semua bentuk
organik degeneratif yang tidak Parkinson lainnya tidak
dapat pulih kembali, yang termasuk dalam manfaat ini.
mengakibatkan penurunan Ketidakmampuan dalam
fungsi mental dan sosial yang melakukan Aktifitas Hidup
nyata sehingga diperlukan Sehari-hari dengan atau tanpa
pengawasan terus-menerus alat bantu minimal 3 (tiga) dari
terhadap Pihak Yang 6 (enam) Aktifitas Hidup
Diasuransikan. Terjadinya Sehari-hari dan ketidak
degenerasi progresif dari sel- mampuan tersebut berlangsung
sel kornu anterior medula secara terus menerus selama
spinalis (lesi lower motor neuron), paling sedikit 6 (enam) bulan.
4 dari 16
Aktifitas Hidup Sehari-hari (sesuai alkohol dan obat-obatan tidak
dengan Pasal 1 butir 9) : termasuk dalam manfaat ini.
- Mandi
- Berpakaian 16. Penyakit Motor Neuron
- Menyuap Diagnosa yang pasti tanpa
- Buang air keraguan mengenai Penyakit
- Beralih tempat Motor Neuron yang disebabkan
- Berpindah tempat degenerasi progresif pada
Parkinson yang disebabkan oleh batang otak dan Anterior horn
penggunaan obat-obatan cells atau neuron bulbar
dikecualikan dari Penyakit ini. efferent termasuk atropi otot
spinal, progresif bulbar palsy,
13. Terminal Illness amyotrophic lateral sclerosis dan
Dalam kondisi Penyakit atau primary lateral sclerosis. Dan
stadium akhir yang diderita didukung oleh bukti yang pasti
Pihak Yang Diasuransikan dari tanda-tanda dan defisit
berdasarkan diagnosis dari neurologis yang menetap serta
dokter pemeriksa serta hal disetujui oleh dokter Kami. Dan
tersebut telah disetujui oleh diagnosis harus ditegakkan oleh
dokter Kami memprediksi dokter ahli syaraf.
bahwa harapan hidup Pihak
Yang Diasuransikan kurang dari 17. Muscular Dystrophy
12 (dua belas) bulan. Kumpulan dari Penyakit
Terminal Illness yang disebabkan degenerasi otot herediter yang
oleh infeksi HIV dikecualikan dari menyebabkan kelemahan atau
Penyakit ini. atropi dari otot. Diagnosa harus
ditegakkan secara pasti oleh
dokter ahli syaraf, dan bukti
14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap tersebut harus didasarkan atas
Akhir penilaian kegiatan sehari-hari
Penyakit paru-paru tahap akhir menegaskan ketidakmampuan
termasuk Penyakit paru-paru Pihak Yang Diasuransikan untuk
intersisial yang disebabkan oleh melakukan aktivitas sehari-hari
Penyakit gagal pernafasan yang dengan atau tanpa bantuan,
kronik. minimal 3 (tiga) dari 6
Diagnosa ditegakkan oleh ( e n a m ) Aktifitas Hidup Sehari-
dokter ahli paru dan harus hari yang berlangsung paling
memenuhi gejala atau bukti sedikit selama 6 (enam) bulan.
tersebut di bawah ini Aktifitas Hidup Sehari-hari
- Memerlukan terapi (sesuai dengan Pasal 1 butir 9):
suplementasi oksigen yang - Mandi
ekstensif dan permanen - Berpakaian
untuk kondisi hipoksemia- - Menyuap
nya dan. - Buang air
- Hasil test FEV1 harus - Beralih tempat
kurang dari 1 liter, - Berpindah tempat
- Sesak nafas pada saat
istirahat 18. Anemia Aplastis
Gagal berfungsinya sum-sum
15. Penyakit Hati Kronis tulang yang kronis dan
Penyakit hati tahap akhir yang persisten yang mengakibatkan
ditandai dengan semua hal anemia, neutropenia dan
berikut: thrombositopenia yang
a. Kuning yang permanen memerlukan sedikitnya salah
b. Ascites satu perawatan di bawah ini:
c. Hepatic encephalopathy a. Transfusi darah
Penyakit hati kronis karena b. Obat penstimulasi sum-sum
5 dari 16
tulang
c. Obat immunosupresif 21. Pulmonary Arterial Hypertension
d. Transplantasi sum-sum Primer
tulang Penyakit Pulmonary Arterial
Hypertension Primer yang
Diagnosa harus ditegakkan oleh menunjukkan pembesaran
dokter ahli darah ventrikel kanan yang ditegakkan
(Haematologist). berdasarkan pemeriksaan klinis,
kateterisasi jantung, yang
19. Operasi Pembuluh Aorta menyebabkan gangguan fisik
Operasi yang dilakukan untuk secara menetap dan
memperbaiki Penyakit pada berdasarkan Classification
pembuluh aorta berupa Cardiac Impairment The New
aneurisma, penyempitan, York Heart Assosiation (NYHA)
penyumbatan yang memerlukan termasuk minimal kelas IV (Tidak
eksisi dan operasi penggantian mampu melakukan kegiatan fisik
aorta yang sakit dengan apapun gejala-gejala dapat
membuka rongga perut atau timbul pada saat istirahat).
rongga dada. Aorta yang
dimaksud dengan definisi ini 22. Meningitis Bakteri
adalah aorta thorakalis dan Meningitis bakteri yang
abdominalis tidak termasuk menimbulkan peradangan
cabang-cabang dari Aorta selaput otak atau sum-sum
tersebut. tulang belakang sehingga
Pembedahan yang bersifat terjadinya ketidakmampuan
minimal invasive atau teknik intra neurologis yang permanen
arterial dikecualikan dari dan berlangsung paling sedikit
ketentuan ini. 6 (enam) minggu.
Dimana diagnosanya harus
20. Hepatitis Fulminant dikonfirmasi oleh dokter ahli
Gagal hati sebagai akibat dari syaraf, dan didapatkan
submasif atau masif kematian adanya infeksi bakteri didalam
parenchym hati yang cairan otak yang didapatkan
disebabkan oleh Hepatitis virus. dari punksi lumbal.
Hepatitis Fulminant oleh karena
percobaan bunuh diri, 23. Tumor Jinak Otak
keracunan, kelebihan dosis Ancaman hidup yang
karena pemakaian obat-obat disebabkan oleh tumor otak
terlarang dan kadar alkohol yang bukan kanker yang
yang berlebihan dikecualikan menimbulkan kerusakan otak
dari manfaat ini. dan gejala-gejala khusus dari
peningkatan tekanan di dalam
Kriteria diagnostik yang harus tengkorak seperti papilloedema
ada: (pembengkakan papill),
- Pengecilan hati secara cepat. gangguan mental, gila dan
- Kematian parenchym gangguan indra yang telah
hati meliputi hampir dikonfirmasikan oleh dokter ahli
seluruh lobus hati. Dan syaraf. Adanya tumor yang
menimbulkan mendasarinya harus
kerusakan reticular dan dikonfirmasikan secara CT Scan
fungsinya. atau MRI.
- Tes fungsi hati yang Kista, granuloma, kelainan
memperlihatkan adanya bentuk pada atau dari arteri
kerusakan parenchym hati atau vena dari otak (AVM),
yang masif. hematoma, dan tumor kelenjar
- Icterus yang nyata. pituitary atau tulang punggung
- Hepatic encephalopathy. dikecualikan dari Penyakit ini.
6 dari 16
Diagnosa ini harus ditegakkan
24. Radang Otak oleh dokter ahli syaraf dan
Diagnosa inflamasi dari otak didukung oleh pemeriksaan
(cerebral hemisphere, brainstem penunjang.
atau cerebellum) yang
diakibatkan karena infeksi virus, 28. Apallic Syndrome
yang menimbulkan komplikasi Kerusakan cortex otak secara
bermakna yang berlangsung menyeluruh dengan batang otak
paling sedikit selama 6 (enam) yang masih normal . Diagnosa ini
minggu, mencakup defisit syaraf harus ditegakkan oleh dokter
permanen/menetap dan ahli syaraf dan kondisi Penyakit
dikonfirmasi oleh dokter ahli ini harus berlangsung terus
syaraf. Defisit syaraf menerus minimal 1 (satu) bulan.
permanen/menetap dapat
berupa retardasi mental, emosi 29.. Penyakit Jantung Koroner Lain
yang labil, gangguan Yang Serius
penglihatan, gangguan Penyempitan dari salah satu
pendengaran, gangguan arteri koroner dengan minimal
berbicara, kelemahan atau 75% (tujuh puluh lima persen) dan
kelumpuhan. 2 (dua) arteri koroner lainnya
Radang otak yang disebabkan dengan minimal 60% (enam
oleh infeksi HIV dikecualikan dari puluh persen) yang dibuktikan
Penyakit ini. dengan coronary arteriography,
tanpa memandang apakah
25. Luka Bakar operasi sudah dilakukan atau
Luka bakar derajat tiga (Seluruh belum.
lapisan Kulit) minimal 20% (dua Arteri koroner yang dimaksud
puluh persen) dari luas adalah Left Main Coronary
permukaan tubuh Pihak Yang Artery (LC), Left Anterior
Diasuransikan. Descending Artery (LAD),
Circumflex Artery dan Right
26. Poliomyelitis Coronary Artery (RC).
- Virus polio adalah
penyebabnya, dan 30. Angioplasti dan penatalaksanaan
- Kelumpuhan dari otot invasif lainnya untuk Penyakit
anggota gerak atau otot Jantung Koroner
pernafasan yang Batasan pembayaran manfaat
menyebabkan Pihak Yang ini adalah 10% (sepuluh persen)
Diasuransikantidak dapat dari t otal Uang Pertanggungan
m elakukan 3 (tiga) dari 6 Penyakit Kritis (Critical Illness
(enam) Aktifitas Hidup Plus) atau maksimal tidak lebih
Sehari-hari secara terus- dari Rp 200.000.000 (dua ratus
menerus selama minimal 3 juta Rupiah) setelah Pihak Yang
(tiga) bulan. Diasuransikan melakukan
ballooning angioplasty atau
27. Trauma Kepala Serius intra arterial kateter untuk
Kecelakaan yang menyebabkan mengobati penyempitan minimal
luka pada kepala yang pembuluh koroner 60% (enam
ditimbulkan oleh suatu kekerasan puluh persen) dari satu atau lebih
fisik yang asalnya dari luar tubuh pembuluh darah arteri koroner
sehingga mengakibatkan defisit yang major yang dibuktikan dari
neurologis yang menimbulkan angiographic. Revascularisasi ini
ketidakmampuan total dari Pihak harus sesuai indikasi dan
Yang Diasuransikan untuk consultan cardiologist atau
melakukan 3 dari 6 Aktifitas dokter specialis jantung.
Hidup Sehari-hari secara terus Arteri koroner yang dimaksud
menerus selama minimal 6 bulan. adalah Left Main Coronary
7 dari 16
Artery (LC), Left Anterior Glomerulonephritis
Descending Artery (LAD), Class IV: Diffuse Proliferative
Circumflex Artery dan Right Lupus
Coronary Artery (RC). Glomerulonephritis
Pembayaran manfaat tersebut Class V : Membranous Lupus
di atas untuk Penyakit ini hanya Glomerulonephritis
dilakukan 1 (satu) kali saja dan
sisa dari manfaat yang ada 32.. HIV Yang didapatkan melalui
untuk program tambahan Transfusi Darah dan Pekerjaan
Penyakit Kritis (Critical Illness A. Pihak Yang
Plus) lainnya akan diteruskan Diasuransikan terinfeksi
dengan sisa sebesar 90% oleh Human
(sembilan puluh persen) dari Immunodeficiency Virus (HIV)
Jumlah Uang Pertanggungan melalui transfusi darah
Penyakit Kritis (Critical Illness dengan kondisi sebagai
Plus). berikut :
Tindakan Diagnostik dengan 1. Transfusi darah yang
angioplasty dikecualikan dari secara medis diperlukan
Penyakit ini. dan diberikan karena
merupakan bagian dari
31. Lupus Eritematosus Sistemik pengobatan.
(Systemic Lupus Erythematosus) 2. Transfusi darah
Penyakit autoimun yang dilakukan di Indonesia
multisistemik dan multifaktor setelah Tanggal Polis
yang ditandai oleh peningkatan berlaku, atau tanggal
auto-antibodi yang menyerang perubahan manfaat yang
berbagai antigen tubuh. Jenis mana yang terjadi paling
Lupus Eritematosus Sistemik yang akhir.
ditanggung dalam manfaat ini 3. Sumber infesi dipastikan
hanya dibatasi pada jenis-jenis berasal dari lembaga
Lupus Eritematosus Sistemik yang yang menyelenggarakan
melibatkan ginjal (Class III transfusi darah dan
sampai Class V Lupus Nefritis, lembaga tersebut dapat
yang dipastikan dengan biopsy melacak asal dari darah
ginjal, dan sesuai dengan yang terinfeksi HIV
klasifikasi WHO). Yang tidak tersebut, dan
termasuk dalam klaim Penyakit 4. Pihak Yang Diasuransikan
Kritis (Critical Illness Plus) Lupus bukan merupakan
Eritematosus Sistemik ini adalah penderita Thalassaemia
jenis lupus lainnya, yaitu jenis major atau Haemophilia.
lupus diskoid dan jenis-jenis yang
melibatkan persendian dan B. Infeksi Human
sistem hematologi. Immunodeficiency Virus (
HIV) didapatkan dari suatu
Penegakan diagnosis Lupus Kecelakaan akibat dari
Eritematosus Sistemik harus pekerjaannya yang terjadi
dilakukan oleh seorang Dokter setelah Tanggal Polis berlaku
Spesialis Rheumatologi dan atau tanggal perubahan
Imunologi. manfaat, mana yang paling
akhir, selama P i h a k
Klasifikasi WHO Lupus Nefritis : Yang Diasuransikan
Class I : Minimal Change Lupus melaksanakan tanggung
Glomerulonephritis jawab profesi yang normal
Class II : Messangial Lupus dari pekerjaannya di
Glomerulonephritis Indonesia, dengan mengikuti
Class III : Focal Segmental bukti dan ketentuan yang
Proliverative Lupus ada di perusahaan sebagai
8 dari 16
berikut : 33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra
1. Infeksi HIV yang timbul pendengaran)
dikarenakan Kecelakaan Telah terjadi kehilangan daya
akibat dari pekerjaannya dengar yang total dan tidak dapat
tersebut harus dalam pulih kembali yang terjadi pada
waktu 30 (tiga puluh) hari kedua telinga , sebagai akibat
sejak tanggal Kecelakaan dari suatu Penyakit atau
terjadi, dan Kecelakaan. Ketulian tersebut
2. Bukti bahwa Kecelakaan ditegakkan diagnosisnya oleh
akibat dari pekerjaannya dokter spesialis THT, dimana
tersebut adalah Pihak Yang Diasuransikan
penyebab timbulnya memiliki ambang dengar di atas
infeksi HIV, dan 90 desibel.
3. Bukti bahwa
seroconversion dari HIV 34. Bisu (Kehilangan Kemampuan
negatif menjadi HIV Bicara)
positif terjadi dalam Tidak dapat disembuhkan dan
waktu 180 (seratus kehilangan total kemampuan
delapan puluh) hari berbicara sebagai akibat dari
setelah Kecelakaan Kecelakaan atau Penyakit pada
terjadi. Bukti ini harus pita suara. Ketidakmampuan
dilengkapi dengan berbicara ini harus berlangsung
melakukan test antibodi secara terus menerus selama
HIV negatif dalam waktu kurun waktu 12 (dua belas)
5 (lima) hari sejak bulan. Diagnosa Penyakit ini
tanggal Kecelakaan harus didukung oleh bukti-bukti
akibat dari pekerjaannya. pendukung dari dokter spesialis
4. Infeksi HIV yang Telinga, Hidung dan Tenggorokan
disebabkan oleh (THT).
penyebab lain termasuk Semua Penyakit kejiwaan dan
kegiatan seksual dan mental dikecualikan dari Penyakit
penggunaan obat-obatan ini.
secara Intavena
dikecualikan dari Penyakit 35. Kebutaan
ini. Kehilangan daya penglihatan
Manfaat ini hanya berlaku jika dari kedua mata yang total
pekerjaan Pihak Yang dan tidak dapat disembuhkan
Diasuransikan adalah Tenaga sebagai akibat dari Penyakit
Medis, pelajar Tenaga atau Kecelakaan. Kebutaan
Medis,perawat berijazah, teknisi tersebut harus didiagnosa oleh
laboratorium, dokter gigi, dokter spesialis mata
paramedis, bekerja di pusat (opthalmologist).
kesehatan dan klinik ( di
Indonesia). 36. Skleroderma progresif
Manfaat ini tidak berlaku Suatu Penyakit pembuluh darah
apabila point A dan B telah kolagen yang sistemik yang
dilakukan pengobatan medis menyebabkan terjadinya fibrosis
untuk mengobati AIDS atau menyeluruh secara progresif
untuk mengobati dampak dari didalam kulit, pembuluh darah
infeksi virus HIV, atau dan organ-organ tubuh yang lain.
penatalaksanaan untuk Diagnosa Penyakit ini harus
mencegah terjadinya AIDS. didukung oleh biopsi dan bukti
Pengobatan yang dimaksud pendukung hasil serologi dan
adalah pengobatan yang Penyakit ini harus sesuai dengan
membuat HIV tidak aktif dan proporsi sistemik yang
tidak menyebabkan infeksi. berhubungan dengan jantung,
paru-paru dan ginjal.
9 dari 16
Cardiomyopathy yang langsung
Pengecualian untuk Penyakit ini berhubungan dengan
adalah: penyalahgunaan minuman
- Skleroderma lokal beralkohol dikecuali kan dari
(skleroderma yang linear Penyakit ini
atau morphea)
- Eosinophilic Fascitis; and 39. Aneurisma pembuluh darah otak
- Sindrom CREST yang mensyaratkan
pembedahan.
37.. Penyakit Kista Medullary Pembedahan otak untuk
Penyakit ginjal yang progresif memperbaiki pelebaran yang
herediter dikarakteristikan tidak normal dari pembuluh
dengan adanya kista pada darah arteri cerebral yang
medulla, tubular atrophy dan melibatkan semua lapisan dari
intestitial fibrosis dengan tiga lapisan dinding pembuluh
manifestasi anemia secara klinis, darah arteri cerebral. Diagnosa
polyuria dan kehilangan sodium harus ditegakkan oleh dokter ahli
melalui ginjal, berkembang bedah syaraf dengan
menjadi gagal ginjal yang kronis. menggunakan pemeriksaan
Diagnosis ini harus didukung oleh standar cerebral angiography
biopsy ginjal. dimana hasil pemeriksaan
tersebut mengindikasikan untuk
38. Cardiomyopathy dilakukan operasi terbuka.
Diagnosis yang telah ditegakkan
oleh dokter ahli jantung bahwa Pengecualian :
cardiomyopathy disebabkan oleh - Infeksi dan mycotic
kerusakan fungsi bilik Ventrikel aneurysma
jantung, ditunjukan oleh hasil - Craniotomi terbatas dan
ECG yang tidak normal dan prosedur burr hole
dikonfirmasikan oleh
echocardiography dan 40. Terputusnya akar-akar syaraf
menyebabkan ketidakmampuan Plexus brachialis
fisik secara permanent dengan Kehilangan fungsi sensorik yang
derajat paling sedikit pada Class menetap dan keseluruhan dari
III sesuai dengan New York anggota gerak atas yang
Association Classification of disebabkan oleh terputusnya 2
Cardiac Impairment (dua) atau lebih akar syaraf
plexus brachialis yang
Class III - Ketidak mampuan diakibatkan oleh Kecelakaan
yang bermakna ditandai dengan atau luka. Luka yang menyeluruh
- Pasien dalam kondisi yang dari 2 (dua) atau lebih akar
nyaman dalam posisi istirahat syaraf harus dikonfirmasi dengan
tapi kemampuan dalam pemeriksaan electrodiagnostic
menjalankan aktivitas sehari-hari yang dilakukan oleh dokter ahli
sangat terbatas dari biasanya syaraf.
dan menunjukan gejala-gejala
dari gagal jantung kongestif 41. Stroke yang memerlukan operasi
arteri carotid
Class IV - Ketidakmampuan Operasi arteri carotid (Carotid
melakukan aktivitas apapun . Endarterectomy) oleh dokter ahli
Gejala-gejala gagal jantung bedah syaraf yang diperlukan
kongestif timbul meskipun dalam untuk membuang timbunan plak
kondisi istirahat. Setiap ada di arteri carotid pada stroke yang
peningkatan aktifitas secara telah berlangsung lebih dari 6
fisik, ketidaknyamanan akan (enam) bulan. Operasi ini harus
terjadi. ada indikasi dibutuhkan secara
medis (medically necessary) oleh
10 dari 16
dokter ahli syaraf untuk - Pembengkakan yang berat
mencegah berulangnya dan menetap mulai dari
serangan ischemic lengan dan kaki atau bagian
cerebrovascular. tubuh lain yang diakibatkan
oleh lympatic obstruction
42. Operasi scoliosis idiopatik (penyumbatan kelenjar
Operasi scoliosis idiopatik (yang Limfe); dan
tidak diketahui penyebabnya) - Ditemukan adanya infeksi
dimana dilakukan dengan microfilaria dari hasil
operasi spinal untuk mengkoreksi pemeriksaan laboratorium.
curvature tulang belakang yang
tidak normal kembali kebentuk Pengecualian :
normal (berbentuk garis lurus Lymphatic obstruction
yang tampak dari punggung). (penyumbatan kelenjar limfe)
Yang dimaksud kondisi scoliosis disebabkan oleh Penyakit akibat:
ini adalah posisi curva tulang - hubungan seksual,
belakang melebihi dari 40 derajat - kanker,
sudut cobb. - luka,
- bekas luka operasi,
Pengecualian : - radiasi,
Kelainan bentuk tulang belakang - gagal jantung atau
yang disebabkan karena
- kelainan congenital.
kelainan bawaan (congenital)
dan Penyakit neuromuscular. 45. Hilangnya kemandirian hidup
Hilangnya kemandirian hidup
43. Pankreatitis menahun yang dimana menyebabkan
berulang
ketidakmampuan menetap
Pankreatitis menahun yang
(permanen) untuk melakukan 3
berulang sebagai akibat dari (tiga) dari 6 (enam) Aktifitas
kerusakan pankreas yang berat Hidup Sehari-hari dengan atau
dan progresif, dimana kondisi ini
tanpa alat pendukung, alat
disebabkan :
khusus atau alat bantu lain, yang
- Pankreatitis akut yang terjadi terjadi selama 6 (enam) bulan
berulang selama 2 (dua) berturut-turut. Hilangnya
tahun berturut-turut; kemandirian hidup ini harus
- Penumpukan kalsium yang dikonfirmasi oleh dokter ahli.
merata di pankreas yang Pengertian kata “Permanen
dibuktikan dengan hasil (menetap)” adalah
pemeriksaan imaging; dan keadaan/kondisi yang tidak
- Kegagalan fungsi pankreas dapat disembuhkan lagi.
yang menahun dan
berlangsung terus menerus Definisi Aktifitas Hidup Sehari-hari
yang menyebabkan sesuai dengan Pasal 1 butir 9.
gangguan penyerapan di
usus (lemak berlebih dalam 46. Necrotising Fasciitis atau
feces) atau Penyakit kencing Gangrene
manis. Necrotising Fasciitis dengan
karakteristik sebagai berikut :
Pengecualian : - Gejala-gejala klinis yang
Pankreatitis menahun berulang memenuhi kriteria diagnostik
yang langsung disebabkan oleh untuk Necrotising Fasciitis;
penggunaan alkohol. - Infeksi bakteri spesifik; dan
- Kerusakan otot yang luas
44. Penyakit Kaki Gajah Kronis yang menyebabkan
Penyakit kaki gajah kronis kehilangan yang total dan
dengan karakteristik :
tetap yang mengenai bagian
tubuh.
11 dari 16
- Hepatitis aktif kronis
47. Rheumatoid Arthritis Berat autoimmune dan sirosis yang
Rheumatoid arthritis kronis dibuktikan dengan
sebagai akibat gangguan pemeriksaan pathology.
autoimun yang didiagnosa oleh - Karsinoma in situ usus besar.
dokter ahli Rheumatology dan
Immunology. Karakteristik dari 49. Penyakit Kawasaki Yang
Penyakit ini adalah harus Mengakibatkan Komplikasi Pada
memenuhi semua kriteria : Jantung
- Berdasarkan diagnosa dari Komplikasi pada jantung berupa
American College of pelebaran/aneurisma dari arteri
Rheumatology, dan coroner yang berlangsung secara
- Kerusakan dan kelainan terus menerus selama 6 (enam)
bentuk paling sedikit 3 (tiga) bulan yang diakibatkan oleh
dari sendi-sendi berikut ini : Penyakit kawasaki dan
sendi tangan dibuktikan dengan pemeriksaan
interphalangeal, sendi echocardiografi. Diagnosa dari
pergelangan tangan, siku, Penyakit ini ditegakkan oleh
lutut, persendian pinggul, dokter ahli anak atau dokter ahli
pergelangan kaki, tulang lain yang sesuai.
leher atau sendi kaki
interphalangeal. Semua 12. ”Masa Tunggu” berarti jangka waktu
gejala yang timbul harus antara tanggal sejak Pihak Yang
dikonfirmasi dengan Diasuransikan dinyatakan secara medis
pemeriksaan klinis dan studi menderita Cacat Tetap Total atau
Imaging yang didiagnosa untuk pertama kalinya
memperlihatkan adanya menderita salah satu Penyakit Kritis,
perubahan tersebut, dan sampai dengan tanggal persetujuan
- Ketidakmampuan fisik klaim Manfaat Tambahan ini.
menyebabkan
ketidakmampuan melakukan Pasal 2
3 (tiga) dari 6 (enam) Aktifitas MANFAAT ASURANSI
Hidup Sehari-hari tanpa
bantuan orang lain secara 1. Selama Polis Dasar Anda dan Manfaat
terus menerus selama Tambahan ini masih berlaku, apabila
periode minimal 6 (enam) Anda menderita Cacat Tetap Total atau
bulan. didiagnosa pertama kali menderita
salah satu Penyakit Kritis, Anda tidak
Definisi Aktifitas Hidup Sehari-hari harus membayar Kontribusi Polis Dasar:
sesuai dengan Pasal 1 butir 9.
a. Mulai tanggal jatuh tempo
48. Colitis Ulcerative Berat (Crohn’s berikutnya setelah klaim
disease) berdasarkan Manfaat Tambahan
Penyakit yang ditandai dengan ini disetujui oleh Kami sampai Anda
karakteristik memenuhi minimal 2 berulang tahun yang ke 65 tahun,
(dua) kriteria dari ketentuan di tanpa memperhatikan bahwa Anda
bawah ini : meninggal dunia sebelum
- Pengangkatan total usus mencapai usia 65 tahun, dan
besar ;
- Pengangkatan sebagian b. Kontribusi Polis Dasar yang jatuh
atau beberapa bagian dari tempo akan Kami bayarkan dan
usus dengan beberapa kali Kontribusi Polis Dasar akan
pembedahan yang berbeda; digunakan untuk membeli Unit dan
- Ascending sclerosing alokasi Kontribusi akan
cholangitis sebagai Penyakit berdasarkan alokasi Kontribusi
penyerta dengan Penyakit ini; berikutnya dari pembayaran
12 dari 16
Kontribusi Polis Dasar Anda yang a. Formulir klaim Cacat Tetap Total
terakhir. disertai dengan dokumen
pendukung yang lengkap dan
2. Supaya Manfaat Tambahan ini berlaku, diserahkan kepada Kami selambat-
Anda harus memenuhi syarat-syarat lambatnya 210 (dua ratus sepuluh)
sebagai berikut: hari sejak tanggal terjadinya Cacat
a. Cacat Tetap Total atau Penyakit Tetap Total
Kritis Anda terjadi setelah melewati
Periode Eliminasi; dan b. Dokumen pendukung
sebagaimana disebutkan dalam
b. Jika Anda tidak mendapat butir 1.a diatas mencakup, antara
penghasilan dalam waktu 6 (enam) lain :
bulan atau Anda pensiun sebelum 1. Surat Keterangan Dokter yang
menderita Cacat Tetap Total maka merawat dan menyatakan
Anda harus tidak mampu untuk bahwa Anda menderita Cacat
melakukan paling sedikit 3 (tiga) Tetap Total;
dari 6 (enam) Aktifitas Hidup 2. Foto Rontgen bagian tubuh
Sehari-hari; dan yang cacat;
3. Fotocopy kartu identitas Anda
c. Tidak dapat disebut Cacat Tetap yang masih berlaku;
Total jika Anda hanya tidak mampu 4. Berita acara/surat keterangan
untuk melakukan pekerjaan yang dari Kepolisian untuk kasus
sama seperti sebelumnya atau jika Kecelakaan .
Anda tidak mampu untuk 5. Bukti-bukti lain yang Kami
melakukan pekerjaan dimana latar anggap masih perlu Anda
belakang pelatihan, pendidikan sampaikan untuk mendukung
atau pengalaman kerja tidak klaim tersebut.
sesuai; dan Anda belum mencapai
usia 65 tahun ketika Anda c. Kami berhak menolak klaim jika
menderita Cacat Tetap Total atau Anda tidak dapat menyampaikan
didiagnosa menderita salah satu dokumen pendukung diatas
Penyakit Kritis; kepada Kami dalam waktu yang
telah ditentukan.
d. Anda harus melanjutkan membayar
Kontribusi Polis Dasar selama Masa 2. Klaim Penyakit Kritis
Tunggu dimana Kami akan
membayar kembali setelah Kami a. Formulir klaim Penyakit Kritis
menyetujui klaim Manfaat dengan dokumen pendukung yang
Tambahan ini. lengkap dan diserahkan kepada
Kami selambat-lambatnya 60
Pasal 3 (enam puluh) hari sejak tanggal
PERIODE ELIMINASI Anda untuk pertama kalinya
didiagnosa menderita Penyakit
Dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak Kritis.
tanggal mulai berlakunya Manfaat
Tambahan Payor Benefit Syariah ini atau b. Dokumen pendukung
sejak tanggal pemulihan Manfaat sebagaimana disebutkan dalam
Tambahan Payor Benefit Syariah, tidak butir 2.a diatas mencakup, antara
akan ada manfaat yang dibayarkan dari lain :
Manfaat Tambahan Payor Benefit Syariah 1. Surat Keterangan Dokter yang
ini. merawat, yang menyatakan
bahwa Anda menderita
Pasal 4 Penyakit Kritis;
PEMBERITAHUAN DAN BUKTI KLAIM 2. Fotocopy kartu identitas Anda
yang masih berlaku;
1. Klaim Cacat Tetap Total 3. Hasil Pemeriksaan yang
menunjang diagnosa.
13 dari 16
4. Bukti-bukti lain yang Kami militer, polisi, penerbangan atau
anggap masih perlu Anda pekerjaan/profesi lain dengan risiko
risiko
sampaikan untuk mendukung tinggi, kecuali jika Kontribusi
klaim tersebut. risikonya
risikonya telah dibayar, atau
3. Kami berhak meminta kepada Anda g. Olah raga/hobi Anda yang

untuk menyediakan bukti dari Cacat mengandung bahaya, misalnya
Tetap Total atau Penyakit Kritis atau balap mobil, balap sepeda motor,
meminta pemeriksaan kesehatan atas pacuan kuda, terbang layang,
Anda oleh Dokter yang Kami tunjuk, mendaki gunung, tinju, gulat,
selama Anda masih menderita Cacat termasuk olah raga atau hobi lain
Tetap Total atau Penyakit Kritis. yang juga mengandung bahaya
dan berisiko, kecuali
kecuali jika Kontribusi
Pasal 5 risikonya telah dibayar, atau
PENGECUALIAN
h. Kecelakaan yang terjadi sebagai
sebagai
1. Kami tidak akan membayar Manfaat akibat dari sakit jiwa, Penyakit
Penyakit yang
Tambahan Payor Benefit Syariah ini jika menyerang sistem syaraf, mabuk
Cacat Tetap Total timbul secara (Anda berada di bawah pengaruh
langsung ataupun tidak langsung alkohol), penggunaan narkotik dan
sebagai akibat dari:
dari: atau obat terlarang, atau
a. Keterlibatannya dalam perkelahian i. Penyakit yang telah diidap Anda

tanding, kecuali jika hal itu sebelum berlakunya Manfaat
merupakan tindakan membela diri. Tambahan ini yang dapat
menyebabkan Cacat Tetap Total,
b. Melukai diri sendiri atau bunuh diri yang dibuktikan dengan adanya
atau percobaan bunuh diri baik perawatan, diagnosa, konsultasi
konsultasi
dalam keadaan sehat fisik dan dan/atau pengobatan atas
mental maupun tidak, atau Penyakit tersebut sebelum
berlakunya Manfaat Tambahan ini.
ini.
c. Tindak kejahatan
kejahatan atau percobaan
tindak kejahatan atau pelanggaran j. Kelainan, Penyakit dan/atau cacat
hukum atau percobaan bawaan sejak lahir (congenital),
pelanggaran hukum yang atau
dilakukan oleh Anda atau
perlawanan yang dilakukan oleh k. Infeksi virus HIV/AIDS dan/atau
Anda pada saat terjadinya Penyakit kelamin menular.
penahanan atas diri seseorang
(termasuk Anda ) yang dijalankan 2. Kami tidak akan membayar Manfaat
oleh pihak yang
yang berwenang, atau Tambahan Payor Benefit Syariah ini jika
Penyakit Kritis timbul secara langsung
langsung
d. Tindakan kriminal yang dilakukan dan tidak langsung sebagai akibat dari:
dengan maksud tertentu oleh Anda
atau seseorang yang ditunjuk a. Segala Penyakit
Penyakit yang timbul dari
sebagai Penerima Manfaat,
Manfaat, atau luka yang dilakukan dengan
sengaja secara langsung maupun
e. Anda turut dalam suatu tidak langsung, bunuh diri baik
penerbangan selain sebagai dalam keadaan sehat fisik dan
penumpang resmi atau awak mental maupun tidak, atau
pesawat udara dari maskapaimaskapai
penerbangan komersil, yang b. Segala Penyakit
Penyakit yang disebabkan
penerbangannya terjadwal, rutin baik langsung maupun tidak
dan berlisensi, atau langsung oleh AIDS (Acquired
Immune
Immune Deficiency Syndrome) atau
f. Pekerjaan atau profesi yang Penyakit yang berhubungan
berisiko dari Anda,
Anda, misalnya dalam
14 dari 16
dengan AIDS (AIDS Related pernyataan palsu dibuat atau
Complex/ARC), atau digunakan untuk mendukung
penipuan atau jika ada cara-cara
c. Segala Penyakit
Penyakit bawaan sejak penipuan Peserta/Penerima
lahir/congenital, atau Manfaat/Pemohon untuk
memperoleh manfaat
d. Segala jenis Penyakit, kondisi atau berdasarkan Polis ini; atau
luka yang telah ada sebelum d. Pihak Yang Diasuransikan dalam
tanggal mulai berlakunya Manfaat Polis Dasar meninggal dunia; atau
Tambahan Payor Benefit Syariah e. Anda telah mencapai usia 65
(Pre – Existing Conditions):
Conditions): (enam puluh lima) tahun pada
(1). Telah mendapatkan diagnosa; saat ulang tahun Polis; atau
atau f. Kami telah menerima dan
(2). Pada umumnya seseorang menyetujui serta membayarkan
secara wajar akan berusaha klaim atas manfaat tambahan
untuk mendapat suatu Spouse Payor Benefit Syariah atau
diagnosa,
diagnosa, perawatan, Spouse Payor Protection Syariah
pengobatan; atau atau Payor Protection Syariah
(3). Telah dianjurkan oleh dokter yang juga melekat pada Polis (bila
untuk mendapat pengobatan ada).
medis, terlepas dari
pengobatan sebenarnya telah Pasal 7
dilakukan ataupun tidak. SYARAT DAN KETENTUAN POLIS DASAR
ANDA
e. Berada di bawah pengaruh atau
terlibat di dalam penggunaan 1. Kecuali jika dinyatakan berbeda dalam
narkotika atau alkohol. Manfaat Tambahan ini :
a. Semua syarat dan ketentuan dalam
f. Gejala
Gejala Penyakit yang terkait Polis Dasar tidak berubah dan akan
dengan kondisi Penyakit Kritis yang diberlakukan juga dalam Manfaat
timbul dalam waktu 90 (sembilan Tambahan ini; dan
puluh) hari sejak tanggal mulai b. Istilah dan definisi pada Polis Dasar
berlakunya Manfaat Tambahan mempunyai arti yang sama jika
Payor Benefit Syariah ini atau sejak digunakan dalam Syarat-Syarat
tanggal pemulihan Polis, mana Manfaat Tambahan ini.
yang terjadi paling akhir.
2. Jika terdapat ketidaksesuaian dari
Pasal 6 syarat dan ketentuan dalam Syarat-
BERLAKU DAN BERAKHIRNYA Syarat Manfaat Tambahan dan Polis
MANFAAT TAMBAHAN Dasar, maka syarat dan ketentuan
dalam Syarat-Syarat Manfaat
1. Manfaat Tambahan Payor Benefit Tambahan ini yang berlaku.
Syariah berlaku efektif sejak Tanggal
Efektif yang tercantum dalam Halaman Pasal 8
Data Polis/Endosemen. KETENTUAN KHUSUS TERKAIT
KETIADAAN PERIODE ELIMINASI
2. Manfaat Tambahan ini akan berakhir
apabila: Dalam hal Peserta telah mengajukan
a. Dibatalkan atau diakhiri atas kepada Kami permohonan untuk tidak
permintaan tertulis dari Peserta; memberlakukan masa Periode Eliminasi
atau sebagaimana dijelaskan pada Pasal 3
b. Polis Dasar batal atau berakhir; Syarat-Syarat Manfaat Tambahan ini, dan
atau permohonan tersebut telah Kami setujui,
c. Klaim yang dibuat oleh ketentuan-ketentuan di bawah ini akan
Peserta/Penerima berlaku:
Manfaat/Pemohon adalah
penipuan, atau jika ada
15 dari 16
1. Pasal 2 ayat (2) huruf (a), Pasal 3 dan
pengecualian yang tercantum dalam
Pasal 5 ayat (2) huruf (f) Syarat-Syarat
Manfaat Tambahan ini tidak berlaku;
2. Ketentuan-ketentuan lainnya dalam

Polis Dasar dan Syarat-Syarat Manfaat
Tambahan ini tetap berlaku kecuali
sebagaimana diatur khusus dalam butir
(1) di atas.
16 dari 16
SYARAT-SYARAT PERLINDUNGAN ASURANSI TAMBAHAN
HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS
Syarat-syarat Perlindungan Asuransi Tambahan 2. Batas Harga Kamar adalah batas harga yang
Hospital & Surgical Care Premier Syariah Plus ini telah ditetapkan sesuai dengan Plan pada
mengatur syarat dan ketentuan program Tabel Manfaat.
asuransi kesehatan yang memberikan manfaat
bagi Pihak Yang Diasuransikan terkait 3. Batas Manfaat Tahunan adalah jumlah
perawatan di Rumah Sakit dan Pembedahan maksimal yang tertera dalam Tabel Manfaat
(“Perlindungan Asuransi Tambahan”). yang Pengelola akan bayarkan untuk seluruh
Perlindungan Asuransi Tambahan ini tunduk Manfaat Asuransi berdasarkan Perlindungan
pada semua pasal, syarat dan ketentuan dari Polis Asuransi Tambahan Peserta untuk per 1
Dasar. Semua pasal, syarat dan ketentuan dalam (satu) tahun Perlindungan Asuransi
Polis Dasar (i) dimasukkan ke dalam; (ii) akan Tambahan.
berlaku, mutatis mutandis, untuk; dan (iii)
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan 4. Batas
Batas dalam Tabel Manfaat adalah batas
dari, Perlindungan Asuransi Tambahan ini, kecuali biaya/pengeluaran yang tertera di dalam
ditentukan lain secara tegas untuk diubah Tabel Manfaat dan merupakan jumlah
dan/atau ditambahkan dalam Perlindungan maksimal yang Pengelola akan bayarkan
Asuransi Tambahan ini. untuk Manfaat Asuransi berdasarkan
Perlindungan Asuransi Tambahan ini.
Pembayaran atas setiap manfaat di dalam
Perlindungan Asuransi Tambahan ini adalah 5. Biaya Lain-
Lain-lain Rawat Inap adalah biaya
sampai dengan batas manfaat sebagaimana aneka perawatan yang timbul selama Rawat
yang tertera di dalam Tabel Manfaat. Inap dan yang dibebankan oleh Rumah Sakit
kepada Pihak Yang Diasuransikan kecuali
biaya-biaya untuk kenyamanan pribadi.
Pasal 1
ISTILAH 6. Biaya yang Wajar adalah biaya yang
dibayarkan untuk pelayanan atau perawatan
Semua istilah dengan huruf besar dalam medis yang diperlukan dan sewajarnya sesuai
Perlindungan Asuransi Tambahan ini, kecuali dengan diagnosis dan standar medis yang
didefinisikan lain atau konteksnya menentukan dapat diterima, dan yang secara wajar tidak
lain, memiliki pengertian sebagaimana disebutkan dapat diabaikan tanpa menimbulkan efek
di dalam Polis Dasar. Definisi berikut ini terhadap kondisi medis. Biaya ini tidak boleh
merupakan definisi untuk Perlindungan Asuransi melebihi tingkat biaya secara umum yang
Tambahan ini, yaitu: dikenakan oleh Rumah Sakit lain untuk hal
yang sama di Indonesia dan/atau negara
1. Ambulan adalah transportasi yang disediakan setempat untuk pelayanan dan penyediaan
oleh Rumah Sakit atau lembaga penyedia perawatan serupa.
jasa ambulan yang dilengkapi peralatan
medis untuk mengangkut orang sakit atau 7. Biaya Pembedahan adalah biaya bedah,
korban Kecelakaan, yang digunakan oleh biaya pembiusan dan kamar operasi
Pihak Yang Diasuransikan dari tempat termasuk di dalamnya Obat-obatan dan
kejadian dan/atau Kecelakaan ke Rumah peralatan ketika dilakukan Pembedahan.
Sakit atau dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit,
dengan tujuan untuk mendapatkan 8. Darurat adalah cedera serius yang tidak
Pelayanan Kesehatan dan merupakan bagian terduga, atau dimulainya kondisi medis yang
dari Rawat Inap. serius, atau suatu perubahan status kesehatan
yang memburuk, yang memerlukan perhatian
PolicyWording-Hospital&Surgical Care Premier Syariah Plus 03/21 1 dari 30

medis, perawatan, atau pembedahan segera lanjut. Dokter independen di sini termasuk
`di Rumah Sakit untuk mencegah cedera atau namun tidak terbatas kepada:
komplikasi lebih lanjut, kerusakan atau cacat a. Kementerian Kesehatan Republik
tubuh permanen, atau kematian,termasuk Indonesia, dan/atau
namun tidak terbatas pada cedera yang b. Ikatan Dokter Ahli Indonesia, dan/atau
mengancam jiwa atau anggota tubuh; c. Ikatan Dokter Indonesia, dan/atau
penyimpangan suhu ekstrim seperti d. Meminta pendapat dari pendapat
hiperpireksia, krisis hipertensi, Cardiogenic independen Dokter dan/atau konsultan di
shock, Hypovolemic shock, acute coronary luar Pengelola.
syndrome; gangguan pernapasan akut,
kehilangan kesadaran yang tiba-tiba; dan 11. Dialisis adalah proses pembuangan zat
kondisi akut atau serius lainnya yang limbah dan kelebihan air dalam darah yang
membutuhkan penilaian medis atau ditujukan untuk menggantikan fungsi ginjal.
perawatan segera di Rumah Sakit.
12. Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis,
9. Darurat Nasional diartikan sebagai keadaan lulusan pendidikan kedokteran baik di dalam
darurat yang diakibatkan oleh suatu bahaya maupun di luar negeri dan mempunyai izin
atau ancaman bahaya bagi suatu negara praktik dokter yang diakui sesuai dengan
yang bersumber dari luar atau dalam negeri peraturan perundang-undangan Republik
dan dinyatakan oleh pemerintah atau otoritas Indonesia dan/atau negara setempat, dalam
Indonesia yang akan menetapkan sistem hal ini dokter tersebut tidak boleh merangkap
aturan sementara untuk menghadapi Darurat sebagai, dan bukan kerabat Peserta, Pihak
Nasional tersebut, sebagai contoh, pandemi Yang Diasuransikan, agen asuransi, rekan
global seperti pandemi COVID-19. kerja atau perusahaan/pegawai atau
anggota keluarga Peserta dan/atau Pihak
10. Dibutuhkan Secara Medis adalah Pelayanan Yang Diasuransikan.
Kesehatan atau pengobatan yang dirujuk
oleh Dokter dan wajib memenuhi semua 13. Endosemen adalah semua perubahan,
ketentuan berikut: penambahan, pengurangan, da/atau
a. Ditujukan untuk pengobatan langsung pencabutan terhadap suatu ketentuan atau
pada Penyakit/luka, dan ketentuan-ketentuan dalam Perlindungan
b. Tepat dan konsisten dengan keluhan, Asuransi Tambahan ini.
gejala, diagnosis dan pengobatan dari
Penyakit/luka, dan 14. Ekses Klaim adalah kelebihan klaim di luar
c. Dalam opini profesional dari seorang yang merupakan hak Pihak Yang
Dokter atau Dokter spesialis dari bidang Diasuransikan berdasarkan Perlindungan
kesehatan yang relevan, adalah Asuransi Tambahan ini yang terjadi akibat
sepantasnya dan perawatan yang penggunaan Fasilitas Cashless dan yang akan
diberikan harus sejalan dengan praktek menjadi kewajiban dari Peserta dan/atau
medis yang dapat diterima secara umum Pihak Yang Diasuransikan untuk
di Indonesia atau negara tempat Pihak membayarkan, termasuk namun tidak
Yang Diasuransikan dirawat; terbatas kepada:
d. Bukan untuk mencari keuntungan atau a. Klaim yang tidak termasuk dalam
kepentingan bagi Peserta, Pihak Yang Manfaat Perlindungan Asuransi ini,
Diasuransikan, atau Dokter atau Rumah b. Klaim yang melebihi batas maksimum
Sakit atau institusi medis lainnya atau ketentuan Tabel Manfaat dan/atau Batas
pihak manapun. Manfaat Tahunan bagi Pihak Yang
Diasuransikan,
Pengelola dapat mereferensikan klaim Pihak c. Klaim-klaim yang dikecualikan
Yang Diasuransikan kepada Dokter berdasarkan ketentuan mengenai
independen untuk melakukan penilaian lebih pengecualian sebagaimana diatur dalam

Polis Dasar dan Perlindungan Asuransi Indonesia dalam bentuk kartu fisik dan/atau
Tambahan ini, e-card guna mempermudah identifikasi Pihak
d. Klaim yang timbul sebagai akibat Yang Diasuransikan dalam memperoleh
Perawatan dan/atau pengobatan yang Manfaat Asuransi.
tidak Dibutuhkan Secara Medis.
21. Kecelakaan adalah suatu keadaan atau
15. Fasilitas Cashless adalah fasilitas yang peristiwa yang bersifat tiba-tiba, tidak
diberikan untuk perawatan dan/atau disengaja/tidak diduga sebelumnya, berasal
pengobatan dengan menggunakan Jaringan dari luar tubuh, ada unsur kekerasan yang
Layanan Kesehatan yang biayanya, menyebabkan cedera badan secara kasat
sepanjang sesuai dengan ketentuan Polis dan mata yang dapat dibuktikan dengan
Perlindungan Asuransi Tambahan ini, pemeriksaan fisik oleh Dokter dan hasil
dibayarkan terlabih dahulu oleh Pengelola penunjang medis dengan disertai adanya
dan Pihak Yang Diasuransikan tidak perlu kesesuaian antara peristiwa dengan cedera
membayar saat mendapatkan Pelayanan dan merupakan satu-satunya penyebab dari
Kesehatan tersebut sepanjang sesuai dengan peristiwa tersebut di mana penyebabnya
ketentuan Polis. dapat dilihat dan bukan Penyakit atau segala
sesuatu yang terjadi akibat kondisi kesehatan
16. Fisioterapi adalah terapi yang dilakukan oleh atau proses degenerasi.
tenaga kesehatan yang memiliki ijin resmi Dalam hal ini, Kecelakaan termasuk
dengan menggunakan cara fisik yang keracunan dalam bentuk yang mendadak
direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter karena masuknya gas, uap, zat yang beracun,
yang merawat Pihak Yang Diasuransikan terkena sengatan listrik, dan tenggelam.
seperti memanaskan, mendinginkan,
merendam, mengurut, penguapan, 22. Kemoterapi adalah penggunaan obat –
penyinaran dan lain-lain. obatan sitostatika atau terapi lainnya dalam
pengobatan atau terapi kanker.
17. Jaringan Layanan Kesehatan adalah Rumah
Sakit/klinik/praktek dokter/laboratorium klinik Pre--Existing adalah semua jenis
23. Kondisi Pre
yang telah menjalin perjanjian kerjasama Penyakit, kondisi atau cedera, keadaan
dengan Pengelola untuk memberikan kesehatan, atau ketidakmampuan yang telah
Pelayanan Kesehatan bagi Pihak Yang ada sebelum Tanggal Mulai Berlaku yang:
Diasuransikan. a. Pihak Yang Diasuransikan telah
melakukan konsultasi walaupun belum
18. Kamar adalah kamar perawatan di Rumah mendapatkan diagnosis; atau
Sakit, dengan jenis tempat tidur sesuai b. Pihak Yang Diasuransikan telah
dengan Plan dan Batas Harga Kamar yang mendapatkan diagnosis, atau
dipilih oleh Peserta. c. Pada umumnya seseorang secara wajar
akan berusaha untuk mendapat suatu
Intensive
19. Kamar ICU / ICCU (Intensi ve Care Unit / diagnosis, perawatan, pengobatan, terapi
Intensive Cardiac Care Unit) adalah ruang unit dokter ataupun tidak, atau
perawatan intensif untuk Penyakit atau d. telah dianjurkan oleh Dokter untuk
Kecelakaan termasuk kamar isolasi, High mendapat perawatan, pengobatan
Dependancy Unit (HDU), High Care Unit (HCU), medis, terlepas dari pengobatan
Intermediate Ward, Medical Intensive Care sebenarnya telah dilakukan ataupun
Unit (MICU), Neo-natal Intensive Care Unit tidak, atau
(NICU), Pediatric Intensive Care Unit (PICU) e. Pernah mengalami tanda atau gejala
dan kamar perinatology. yang disadari atau pun tidak disadari oleh
Pihak Yang Diasuransikan.
20. Kartu Pihak Yang Diasuransikan adalah kartu
identitas Pihak Yang Diasuransikan yang 24. Kunjungan Dokter adalah perawatan atau
diterbitkan oleh PT Asuransi Allianz Life kunjungan Dokter umum atau Dokter spesialis

kepada Pihak Yang Diasuransikan di Kamar pengobatan Penyakit, luka-luka Pihak Yang
atau Kamar ICU pada saat dilakukan Rawat Diasuransikan yang dilakukan dengan
Inap. menggunakan peralatan untuk pembedahan
yang disertai sayatan dengan pembiusan baik
25. Manfaat Asuransi adalah manfaat atas secara umum atau lokal.
Perlindungan Asuransi Tambahan
sebagaimana diuraikan pada Perlindungan Pengelola adalah PT Asuransi Allianz Life
Asuransi Tambahan ini yang menjadi hak Indonesia.
Pihak Yang Diasuransikan berdasarkan
ketentuan Polis dan Perlindungan Asuransi 32. Penyakit adalah suatu keadaan yang tidak
Tambahan ini serta tertera pada Tabel normal dari tubuh manusia yang disebabkan
Manfaat. adanya perubahan patologis.
26. Manfaat Booster adalah manfaat tambahan 33. Perawat adalah seseorang yang telah lulus
di luar Batas Manfaat Tahunan yang pendidikan perawat baik di dalam maupun di
diberikan oleh Pengelola kepada Pihak Yang luar negeri sesuai dengan ketentuan
Diasuransikan, dengan jumlah tertentu peraturan perundang-undangan yang
sebagaimana tercantum pada Tabel berlaku dan/atau peraturan negara tempat
Manfaat. Pihak Yang Diasuransikan menjalani suatu
perawatan.
27. Masa Asuransi berarti masa/periode yang
dinyatakan dalam Data Polis. 34. Perawat Pribadi di Rumah adalah Perawat
yang berijazah yang direkomendasikan
28. Masa Tunggu adalah jangka waktu di mana secara tertulis oleh Dokter yang merawat
Manfaat Asuransi tidak berlaku bagi Pihak untuk melakukan perawatan Pihak Yang
Yang Diasuransikan kecuali untuk Rawat Inap Diasuransikan di rumah setelah Rawat Inap.
atau tindakan Rawat Jalan yang disebabkan
oleh Kecelakaan. Jangka waktu tersebut 35. Perawatan Bedah Sehari adalah
dihitung dari Tanggal Mulai Berlaku atau Pembedahan tanpa Rawat Inap yang
tanggal dipulihkannya Polis atau tanggal Dibutuhkan Secara Medis atas saran tertulis
disetujuinya perubahan Manfaat Asuransi dari Dokter.
atas Perlindungan Asuransi Tambahan dalam
Polis ini oleh Pengelola sebagaimana 36. Perawatan Sebelum Rawat Inap adalah
dicantumkan dalam Endosemen (jika ada), Rawat Jalan yang dilakukan sebelum
mana yang paling akhir. dilakukan Rawat Inap dengan diagnosis yang
masih berhubungan dengan Rawat Inap
29. Obat-
Obat-obatan adalah obat-obatan dan/atau tersebut.
alat kesehatan yang diberikan oleh Dokter,
apotek atau Rumah Sakit berdasarkan resep 37. Perawatan Setelah Rawat Inap adalah Rawat
Dokter sesuai dengan ilmu kedokteran Jalan yang dilakukan setelah dilakukan Rawat
sehubungan dengan perawatan atas Inap dengan diagnosis yang masih
Penyakit/luka yang diasuransikan. berhubungan dengan Rawat Inap tersebut.
30. Pelayanan Kesehatan adalah suatu upaya 38. Peserta adalah orang yang namanya
untuk mempertahankan dan/atau dicantumkan dalam Polis Dasar sebagai
memperbaiki kondisi kesehatan Pihak Yang pihak yang mengadakan kontrak asuransi
Diasuransikan yang sesuai dengan ketentuan jiwa syariah dengan Pengelola.
Polis dan Perlindungan Asuransi Tambahan.
39. Plan adalah keseluruhan Manfaat Asuransi
31. Pembedahan adalah tindakan medis yang Peserta pilih berdasarkan Tabel
bedah/operasi yang dilakukan oleh Dokter Manfaat dan tertera di Data Polis.
sesuai prosedur Rumah Sakit dengan tujuan

40. Polis
Polis Dasar adalah Polis Asuransi Jiwa Unit biasanya berada atau tempat tinggal lainnya
Link Kontribusi Berkala Peserta. dari Pihak yang Diasuransikan yang disetujui
oleh Pengelola.
41. Rawat Inap adalah Perawatan di Rumah
Sakit akibat Penyakit atau Kecelakaan, yang 47. Rumah Sakit adalah sebuah sarana yang
Dibutuhkan Secara Medis dan terdaftar berdasarkan hukum nasional dan
direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter internasional dan undang-undang yang
di Rumah Sakit yang membutuhkan berlaku untuk merawat dan mengobati orang
perawatan sekurang-kurangnya 6 (enam) jam yang sakit atau cedera sebagai pasien Rawat
sehingga menimbulkan biaya Kamar Inap dan:
perawatan. - Memiliki fasilitas untuk mendiagnosis,
merawat dan melakukan Pembedahan
42. Rawat Jalan adalah suatu perawatan di besar;
Rumah Sakit/Klinik/Praktek Dokter akibat - Menyediakan pelayanan Perawat oleh
Penyakit atau Kecelakaan, yang dilakukan suster yang terdaftar selama 24 (dua
oleh seorang Dokter dan tidak menimbulkan puluh empat) jam per hari;
konsekuensi biaya Kamar perawatan, , - Berada di bawah pengawasan satu atau
termasuk biaya Layanan Kesehatan yang lebih Dokter; dan
terkait dengannya. - Tidak merupakan klinik, tempat
rehabilitasi untuk pecandu alkohol dan
43. Rawat Jalan Darurat karena Kecelakaan Obat-obatan terlarang, tempat
adalah suatu perawatan di Rumah perawatan atau peristirahatan atau
Sakit/klinik/praktik Dokter akibat Kecelakaan, rumah sakit jiwa atau rumah pemulihan
yang dilakukan oleh seorang Dokter dan tidak atau panti jompo atau sarana sejenisnya.
menimbulkan konsekuensi biaya Kamar
perawatan, termasuk biaya Layanan 48. Tabel Manfaat adalah tabel yang
Kesehatan yang terkait dengannya. mencantumkan batasan Manfaat Asuransi
yang menjadi hak Pihak Yang Diasuransikan.
44. Rawat Jalan Gigi Darurat karena Kecelakaan
adalah suatu perawatan di Rumah 49. Tanggal Mulai Berlaku adalah tanggal
Sakit/klinik/praktek Dokter akibat Kecelakaan Perlindungan Asuransi Tambahan dimulai
yang berhubungan dengan gigi, yang sebagaimana yang tertera dalam (i) Data
dilakukan oleh seorang Dokter gigi dan tidak PolisPeserta; atau (ii) Endosemen jika
menimbulkan konsekuensi biaya Kamar Perlindungan Asuransi Tambahan ini dibeli
perawatan. oleh Peserta dan disetujui oleh Pengelola
setelah pembelian dan persetujuan Polis
45. Reimbursement adalah pembayaran kembali Dasar Peserta.
kepada Pihak Yang Diasuransikan yang
merupakan hak dari Pihak Yang 50. Usia adalah usia Pihak Yang Diasuransikan
Diasuransikan untuk jumlah yang diajukan pada saat ulang tahun terdekat.
sebagai klaim karena terjadinya suatu
Penyakit/Kecelakaan yang diderita oleh Pihak
Yang Diasuransikan dan yang diasuransikan Pasal 2
berdasarkan Polis dan Perlindungan Asuransi MANFAAT ASURANSI
Tambahan ini. Jumlah yang dibayarkan
kepada Pihak Yang Diasuransikan tidak 1. Selama Polis Dasar dan Perlindungan
melebihi dari hak Pihak Yang Diasuransikan Asuransi Tambahan ini masih berlaku,
yang ditentukan di Polis Dasar dan Pengelola akan memberikan Manfaat
Perlindungan Asuransi Tambahan. Asuransi dengan ketentuan sebagai berikut:
46. Rumah diartikan sebagai alamat tempat

tinggal di mana Pihak yang Diasuranskan

a. Berdasarkan Biaya yang Wajar dan Biaya Kamar termasuk makanan,
Dibutuhkan Secara Medis dan dibuktikan dan layanan perawatan umum
dengan bukti pembayaran yang sah. (yang diberikan oleh Rumah Sakit
sebagai bagian dari biaya Kamar)
b. Pihak Yang Diasuransikan telah selain Unit Perawatan Intensif atau
melampaui Masa Tunggu, kecuali untuk Intensive Care Unit (ICU) yang
perawatan yang disebabkan oleh Dibutuhkan Secara Medis.
Kecelakaan. Jenis Kamar sesuai Plan terdiri dari:
c. Pelayanan Kesehatan disebabkan oleh • 2 (dua) tempat tidur dengan

Penyakit atau Kecelakaan yang tidak kamar mandi di dalam dengan
dikecualikan sebagaimana tercantum harga terendah yang tersedia di
pada Pasal 7. Rumah Sakit tersebut; atau
• 1 (satu) tempat tidur dengan
d. Sesuai dengan syarat-syarat dan kamar mandi di dalam dengan
ketentuan-ketentuan dari Perlindungan harga terendah yang tersedia di
Asuransi Tambahan ini. Rumah Sakit tersebut.
• 1 (satu) tingkat di atas Kamar
e. Perlindungan Asuransi Tambahan ini akan dengan 1 (satu) tempat tidur
berakhir pada saat tengah malam di hari dan kamar mandi di dalam
terakhir dari Masa Asuransi, kecuali Pihak dengan harga terendah yang
Yang Diasuransikan di Rawat Inap di tersedia di Rumah Sakit tersebut.
Rumah Sakit sejak sebelum Masa Asuransi
berakhir, maka Masa Asuransi akan Adapun ketentuan untuk Biaya
diperpanjang sampai saat Pihak Yang Kamar dan Akomodasi adalah
Diasuransikan keluar dari Rumah Sakit sebagai berikut:
untuk perawatan tersebut atau dalam 1) Bagi Pihak Yang Diasuransikan
waktu 30 (tiga puluh) hari sejak Masa yang menjalani Rawat Inap
Asuransi berakhir atau atau saat Manfaat dengan pelayanan senilai:
Asuransi telah habis yang mana yang i. Harga Kamar terendah
lebih dahulu terjadi. dengan jumlah tempat tidur
sesuai dengan Plan yang
f. Pengelola tidak akan dipilih Pihak Yang
menghentikan/menolak perpanjangan Diasuransikan (jika tersedia)
Masa Asuransi ini dalam hal Pihak Yang sebagaimana ditetapkan
Diasuransikan sedang atau hendak dalam Tabel Manfaat; atau
menjalani Rawat Inap dan tindakan ii. Batas Harga Kamar sesuai
Pembedahan, sepanjang tidak ada atau Plan yang dipilih
tidak terjadi salah satu hal yang sebagaimana ditetapkan
menyebabkan berakhirnya Perlindungan dalam Tabel Manfaat.
Asuransi Tambahan ini sebagaimana mana yang lebih besar.
diatur pada Pasal 4 ayat 3 Perlindungan
Asuransi Tambahan ini. 2) Pihak Yang Diasuransikan
diperbolehkan menjalani Rawat
2. Manfaat Asuransi adalah sebagai berikut: Inap di kelas kamar yang lebih
A. Perawatan Rawat Inap tinggi dari Kamar yang sesuai
Manfaat perawatan Rawat Inap pada definsi jenis Kamar
membayarkan biaya-biaya di bawah ini, sepanjang tidak melebihi Batas
dan tunduk pada Batas dalam Tabel Harga Kamar sesuai Plan dan
Manfaat, yang terdiri atas: tidak dikenakan pro rata.
i. Biaya
Biaya Kamar dan Akomodasi

3) Apabila Kamar perawatan yang Care Unit (ICU) adalah maksimal 365
sesuai dengan haknya penuh (tiga ratus enam puluh lima) hari
atau tidak tersedia, maka Pihak kalender untuk 1 (satu) tahun
Yang Diasuransikan berhak untuk Perlindungan Asuransi Tambahan
mendapat Kamar perawatan sebagaimana ditetapkan dalam
lebih tinggi 1 (satu) tingkat dari Tabel Manfaat.
haknya, selama maksimal 2 (dua)
hari dan pada hari ke-3 (tiga) iii. Biaya Pembedahan
Pihak Yang Diasuransikan harus Biaya Pembedahan, termasuk
kembali menggunakan Kamar Perawatan Bedah Sehari, yang
perawatan sesuai manfaat Pihak Dibutuhkan Secara Medis untuk
Yang Diasuransikan Penyakit atau cedera Pihak Yang
sebagaimana ditetapkan dalam Diasuransikan yang jumlahnya
Tabel Manfaat. Dalam hal, atas sesuai dengan Biaya yang Wajar
alasan apapun, Pihak Yang yang dibebankan Rumah Sakit
Diasuransikan tetap termasuk di dalamnya biaya
menggunakan Kamar lebih tinggi ruangan operasi, segala fasilitas
1 (satu) tingkat dari haknya operasi yang dibutuhkan, dan biaya
sebagaimana ditetapkan dalam bedah spesialis beserta dengan
Tabel Manfaat, maka terhitung biaya asisten spesialis dan anastesi.
sejak hari ke-3 (tiga) dan
seterusnya, Pihak Yang iv. Prostesis dan Implan
Diasuransikan harus membayar Penggantian biaya sesuai dengan
Biaya yang Wajar atas Biaya yang Wajar untuk Prostesis
perawatan dihitung secara pro dan Implan yang ditanamkan di
rata sesuai dengan ketentuan dalam tubuh termasuk namun tidak
ayat 6 Pasal ini. terbatas pada:
• Alat pacu jantung;
Jumlah hari yang dapat • Stent pembuluh darah jantung
diasuransikan untuk Biaya Kamar (stents for Percutaneous
dan akomodasi adalah maksimal 365 Transluminal Coronary
(tiga ratus enam puluh lima) hari Angioplasty);
• Lensa intraocular;
kalender untuk 1 (satu) tahun
• Katup jantung buatan;
• Sendi metalik atau buatan untuk
sebagaimana ditetapkan dalam penggantian sendi;
Tabel Manfaat. • Ligamen prostetik untuk
penggantian atau implantasi
ii. Biaya Unit Perawatan Intensif atau antar tulang;
Intensive Care Unit (ICU) • Prostetik penyangga tulang
Biaya Kamar ICU/ICCU termasuk belakang (prosthetic invertebral
NICU/PICU/HDU/Intermediary disc).
Ward/kamar isolasi, unit stroke atau
unit perawatan lain dengan v. Biaya Kunjungan Dokter
peralatan unit perawatan intensif Biaya atas konsultasi Dokter yang
serupa sesuai dengan Biaya yang merawat termasuk Dokter spesialis
Wajar yang dibebankan oleh Rumah yang timbul selama Pihak Yang
Sakit. Diasuransikan menjalani Rawat Inap
Jumlah hari yang dapat di Rumah Sakit, dengan ketentuan
diasuransikan untuk Biaya Unit bahwa jumlah yang akan
Perawatan Intensif atau Intensive dibayarkan sama dengan Biaya

yang Wajar yang dibebankan oleh Biaya Perawatan Setelah Rawat
Rumah Sakit dan jumlah hari yang Inap di mana perawatan tersebut
dapat diasuransikan adalah Dibutuhkan Secara Medis termasuk
maksimal 365 (tiga ratus enam puluh biaya Dokter, Obat-obatan, tes
lima) hari kalender untuk 1 (satu) laboratorium dan merupakan akibat
tahun Perlindungan Asuransi langsung dari kondisi Pihak Yang
Tambahan sebagaimana ditetapkan Diasuransikan saat Rawat Inap atau
dalam Tabel Manfaat. Pembedahan. Perawatan tersebut
dilakukan selambat-lambatnya
vi. Biaya Lain-
Lain-lain Rawat Inap dalam waktu 90 (sembilan puluh)
Biaya sesuai dengan Biaya yang hari setelah Rawat Inap.
Wajar yang dibebankan oleh Rumah
Sakit selama Rawat Inap dan ix. Alternative Inpatient Care
Dibutuhkan Secara Medis, yang (“Perawatan di Rumah”)
meliputi: Manfaat ini hanya berlaku untuk
klaim dan perawatan yang terjadi di
• Biaya yang dibutuhkan selama Indonesia.
Rawat Inap, yang mencakup
Manfaat ini dibayarkan hanya jika
biaya Obat–obatan, biaya
terjadi:
peralatan medis, pembalut,
plester, x-ray, biaya pemeriksaan (a) Darurat Nasional; atau
penunjang diagnostik dan (b) ketika Rumah Sakit tidak dapat
pemeriksaan laboratorium, menerima Pihak Yang
elektrokardiogram, Fisioterapi, Diasuransikan karena masalah
tes metabolisme basal, suntikan kapasitas dan Perawatan di
intravena, biaya transfusi darah
Rumah direkomendasikan
termasuk biaya untuk darah
dan/atau plasma darah. secara tertulis oleh Rumah Sakit
sebagai alternatif terbaik untuk
• Biaya administrasi dan pajak Pihak Yang Diasuransikan pada
yang dikenakan oleh Rumah kondisi medis di saat itu.
Sakit atas pelayanan yang
diberikan Pihak Yang Perawatan di Rumah harus dilakukan
Diasuransikan.
autorisasi dan persetujuan
vii. Biaya Perawatan Sebelum sebelumnya oleh Pengelola untuk
Sebelum Rawat
Inap memutuskan apakah Pihak Yang
Biaya Perawatan Sebelum Rawat Diasuransikan dapat dilakukan
Inap dimana perawatan tersebut perawatan di Rumah karena sakit
termasuk biaya konsultasi Dokter, atau cedera yang diderita oleh Pihak
Obat-obatan dan/atau pemeriksaan Yang Diasuransikan.
penunjang diagnostic yang
berkaitan dengan Penyakit atau
cedera yang diderita Pihak Yang Manfaat ini akan mengganti biaya
Diasuransikan saat menjalani Rawat yang dibebankan oleh Rumah Sakit,
Inap atau Pembedahan. Perawatan hingga batas manfaat maksimum
tersebut dilakukan selambat- sebagaimana tercantum pada Tabel
lambatnya dalam waktu 60 (enam Manfaat, dan tidak akan melebihi
puluh) hari sebelum Rawat Inap.
Biaya yang Wajar yang setara untuk
perawatan serupa yang dilakukan di
viii. Biaya Perawatan Setelah Rawat
Inap Rumah Sakit untuk Pelayanan

Kesehatan yang Dibutuhkan Secara bersertifikat atau oleh Dokter
Medis, termasuk biaya spesialis rehabilitasi medik.
Perawatdan/atau Dokter, tes Manfaat ini hanya akan dibayarkan
apabila Biaya Kamar dan
diagnostik, pengobatan yang
Akomodasi atau Biaya Unit
diresepkan dan tindakan serta Perawatan Intensif atau Intensive
perawatan yang diberikan oleh Care Unit (ICU) atau Biaya
Dokter yang terdaftar di Rumah Sakit Pembedahan dibayarkan untuk
yang juga merekomendasikan Pihak Penyakit atau cedera yang sama.
Yang Diasuransikan untuk menjalani
Perawatan di Rumah. Manfaat ini xi. Rehabilitasi Lanjutan
Biaya untuk rehabilitasi dalam
termasuk juga Biaya Perawatan
rangka memulihkan hilangnya fungsi
Setelah Rawat Inap sebagaimana dan kemandirian Pihak Yang
diatur pada ayat 2 butir A(viii) Pasal Diasuransikan dalam waktu 90
ini, Perawatan Fisioterapi Rawat (sembilan puluh) hari setelah
Jalan sebagaimana diatur pada ayat periode manfaat Perawatan
2 butir A (x) Pasal ini dan Rehabilitasi Fisioterapi Rawat Jalan berakhir.
Lanjutan sebagaimana diatur pada Manfaat ini juga memberikan
penggantian atas konsultasi Pihak
ayat 2 butir A (xi) Pasal ini.
Yang Diasuransikan dengan:
Manfaat ini tidak mencakup biaya • Seorang fisioterapis; dan / atau
sewa tempat tidur atau akomodasi. • Terapis bicara; dan / atau
• Terapis okupasi.
Apabila Pihak Yang Diasuransikan
tidak memenuhi persyaratan yang xii. Pengobatan Tradisional
Tradisional (TM)
diatur pada butir (a) atau (b) di atas, Biaya untuk pengobatan tradisional
maka manfaat ini tidak berlaku dan dan dapat dilakukan dalam waktu
Pihak Yang Diasuransikan harus selambat-lambatnya 90 (sembilan
menjalani Rawat Inap di Rumah puluh) hari setelah Rawat Inap atau
Sakit. Pembedahan untuk penyakit atau
cedera yang sama dan memiliki
x. Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan batas per perawatan sesuai dengan
Biaya perawatan Fisioterapi yang Tabel Manfaat.
diterima Pihak Yang Diasuransikan
di Rumah Sakit atau klinik yang Pengobatan Tradisional meliputi
memiliki peralatan dan bersertifikasi jamu, suplemen, dan layanan seperti
untuk melakukan terapi untuk akupunktur dan moksibusi, tetapi
kondisi medis saat Pihak Yang tidak termasuk terapi metafisik.
Diasuransikan dirawat di Rumah Pihak yang Diasuransikan wajib
Sakit. memberikan bukti bahwa tempat
Pengobatan Tradisional telah
Terapi yang dimaksud harus memiliki izin untuk
direkomendasikan secara tertulis menyelenggarakan pengobatan
oleh Dokter dan terapi harus tradisional.
dilakukan dalam kurun waktu 60
(enam puluh) hari sebelum Rawat xiii. Konsultasi Psikiater Rawat Jalan
Inap atau Pembedahan dan Biaya atas pengobatan Psikiatri
selambat-lambatnya 90 (sembilan rawat jalan untuk kondisi psikiatri
puluh) hari setelah Rawat Inap atau atau psikologis yang berkembang
Pembedahan. Fisioterapi harus selama rawat inap / pembedahan,
dilakukan oleh fisioterapis paling lambat 90 (sembilan puluh)

hari setelah Rawat Inap / Biaya Ambulan (termasuk tenaga
Pembedahan, di mana Rawat Inap / medis) sesuai dengan yang
Pembedahan ditujukan untuk dibebankan oleh Rumah Sakit.
penyakit atau cedera non-psikiatri. Manfaat ini hanya akan dibayarkan
Perawatan psikiatri harus dilakukan apabila Biaya Kamar dan
oleh psikiater atau psikolog yang Akomodasi atau Biaya Unit
berkualifikasi, dan harus Perawatan Intensif atau Intensive
direkomendasikan secara tertulis Care Unit (ICU) dibayarkan untuk
oleh Dokter yang merawat. Penyakit atau cedera yang sama.
Manfaat ini tidak berlaku untuk
xiv. Biaya Pendamping evakuasi internasional dan
Biaya yang dikenakan Rumah Sakit repatriasi.
atas makanan yang disediakan oleh
Rumah Sakit serta biaya menginap B. Perawatan Penyakit Kritis
di Rumah Sakit bagi 1 (satu) orang
yang menemani Pihak Yang i. Perawatan Dialisis
Diasuransikan di Kamar yang sama Biaya yang berhubungan dengan
di mana Pihak Yang Diasuransikan Dialisis di mana Pihak Yang
menjalani Rawat Inap, dengan Diasuransikan didiagnosa gagal
ketentuan bahwa penggantian ginjal dan sesuai dengan Biaya yang
biaya pendamping dimaksud hanya Wajar yang dibebankan Rumah
berlaku ketika Pihak Yang Sakit. Biaya ini berlaku baik untuk
Diasuransikan harus menjalani Rawat Inap maupun Rawat Jalan.
Rawat Inap. Jumlah biaya
penggantian sebagaimana Gagal ginjal berarti gagal ginjal
ditetapkan dalam Tabel Manfaat. tahap akhir yang diperlihatkan
sebagai gagal berfungsinya kedua
xv. Santunan Tunai Harian Rawat Inap ginjal yang kronis dan tidak dapat
Pengelola akan membayar dipulihkan kembali, sehingga
Santunan Tunai Harian Rawat Inap memerlukan dialisis ginjal yang
yang diasuransikan dalam teratur atau transplantasi ginjal.
sesuai dengan batas maksimum ii. Biaya Transplantasi
penggantian sebagaimana Biaya yang dibebankan Rumah Sakit
ditetapkan dalam Tabel Manfaat untuk biaya pengobatan dan
dengan maksimal 90 (sembilan perawatan Pihak yang
puluh) hari per tahun Perlindungan
Diasuransikan terkait pencangkokan
Asuransi Tambahan. Manfaat ini
hanya akan dibayarkan apabila atau transplantasi organ tubuh
klaim telah dibayarkan seluruhnya seperti kornea, usus kecil, ginjal,
oleh perusahaan asuransi lain atas pankreas, hati, jantung, paru-paru
dasar polis asuransi lainnya yang dan sumsum tulang belakang.
sama atau sejenis dengan yang
dimiliki oleh Pihak Yang
Diasuransikan berdasarkan
iii. Biaya Donor Transplantasi
Transplantasi Organ
Perlindungan Asuransi Tambahan ini
Biaya Pelayanan Kesehatan bagi
dengan melampirkan fotokopi
pemberi donor apabila Pihak Yang
kuitansi legalisir dan tidak ada Ekses
Diasuransikan membutuhkan
Klaim yang ditagihkan kepada
transplantasi kornea, usus kecil,
Pengelola.
ginjal, pankreas, hati, jantung, paru-
paru dan sumsum tulang belakang,
xvi. Biaya Ambulan Lokal

Pengelola akan membayarkan Yang Diasuransikan memantau
manfaat berupa penggantian Biaya kemajuan perawatan kesehatan
yang Wajar untuk Pembedahan dan yang diterima atau untuk
Rawat Inap termasuk Biaya Kamar, mencegah terulangnya kembali
ICU, Kunjungan Dokter, Konsultasi yang terjadi dalam jangka
Dokter Spesialis, Biaya Pembedahan waktu 5 (lima) tahun terhitung
dan Biaya Lain-lain Rawat Inap yang sejak tanggal berakhirnya
timbul bagi pemberi donor. Biaya perawatan aktif terkait kanker.
organ tubuh dan biaya yang timbul
karena komplikasi bagi pemberi v. Perawatan HIV/ AIDS
donor selama proses transplantasi Penggantian biaya Rawat Inap
atau komplikasi yang timbul karena untuk pengobatan Penyakit atau
donor setelah dilakukannya komplikasi dari infeksi HIV/AIDS
transplantasi tersebut, tidak akan karena sebab apapun dengan
dibayarkan dalam manfaat ini. jumlah maksimum manfaat untuk
Manfaat ini hanya dapat dibayarkan Pihak Yang Diasuransikan yang
untuk pengajuan klaim yang akan dibayarkan mengikuti Tabel
dilakukan secara reimbursement. Manfaat. Manfaat lain yang ada di
Perlindungan Asuransi Tambahan ini
iv. Perawatan Kanker termasuk tidak dibayarkan untuk Penyakit
Pemeriksaan Remisi Kanker dan Tes atau komplikasi dari infeksi
Laboratorium HIV/AIDS. Berlaku Masa Tunggu 12
Biaya perawatan kanker sesuai (dua belas) bulan untuk manfaat ini.
dengan Biaya yang dibebankan
Rumah Sakit. Perawatan tersebut vi. Perawatan Paliatif
termasuk namun tidak terbatas Biaya untuk perawatan paliatif yang
pada biaya konsultasi Dokter, besarnya sebagaimana ditetapkan
pengobatan, radioterapi, dalam Tabel Manfaat di mana
Kemoterapi, targeted therapy, diagnosis untuk Penyakit terminal
immonutherapy, hormonal therapy, sudah dikeluarkan. Manfaat ini
dan semua biaya pemeriksaan yang termasuk di dalamnya perawatan
dilakukan oleh Dokter sehubungan medis atau Pembedahan atau home
dengan perawatan Kanker. Biaya ini care yang ditujukan hanya untuk
berlaku baik untuk pengobatan meningkatkan kualitas hidup,
secara Rawat Inap maupun Rawat memperpanjang Usia atau
Jalan. menghilangkan rasa sakit dari
Penyakit itu sendiri yang diderita
Manfaat ini juga termasuk untuk: oleh Pihak Yang Diasuransikan
a) Biaya yang terkait dengan dengan tanpa upaya untuk
konsultasi medis dan tes menyembuhkan.
diagnostik atau investigasi yang
dilakukan selama maksimal 60 Penyakit terminal adalah diagnosis
(enam puluh) hari sebelum yang pasti dari suatu kondisi yang
diagnosis kanker dikonfirmasi diperkirakan akan menyebabkan
oleh dokter atau pengobatan kematian bagi Pihak Yang
kanker dimulai; dan Diasuransikan dalam waktu 6
(enam) bulan dan didiagnosis oleh
b) Biaya yang terkait dengan yang Dokter spesialis dimana Pihak Yang
dikenakan Rumah Sakit untuk Diasuransikan harus tidak lagi
pemeriksaan rutin, pemeriksaan menerima perawatan medis aktif
fisik dan pemeriksaan kesehatan lainnya selain untuk perawatan
yang diwajibkan untuk Pihak paliatif ini. Diagnosis harus

dikonfirmasi secara tertulis oleh D. Manfaat Tambahan
Dokter spesialis yang merawat. i. Peralatan Medis yang Tahan Lama
Infeksi karena HIV/AIDS dikecualikan Biaya untuk Pihak Yang
untuk Penyakit terminal ini. Diasuransikan membeli atau
menyewa peralatan medis yang
C. Manfaat Perawatan Darurat direkomendasikan secara tertulis
i. Rawat Inap karena Darurat atau oleh Dokter dan dilakukan dalam
Kecelakaan Di Luar Wilayah waktu 90 (sembilan puluh) hari
Perlindungan Asuransi setelah Rawat Inap untuk membantu
Penggantian biaya atas Rawat Inap Pihak Yang Diasuransikan dalam
Darurat yang terjadi karena adanya melakukan aktivitas sehari-hari
Kecelakaan (dalam jangka waktu 48 sebagai akibat dari cacat atau
(empat puluh delapan) jam dari saat akibat dari Rawat Inap yang pernah
mengalami Kecelakaan tersebut) dijalani. Peralatan medis tersebut
atau keadaan Darurat yang dialami termasuk namun tidak terbatas
Pihak Yang Diasuransikan ketika pada alat bantu dengar, kursi roda,
mengadakan perjalanan bisnis atau kruk, alat bantu berjalan, dan
liburan di luar wilayah perlindungan penyangga tubuh. Manfaat ini tidak
asuransi. termasuk biaya pemasangan alat
Keadaan terkait kehamilan, secara pemanen atau semi
persalinan, atau komplikasi dari permanen.
kehamilan atau persalinan tidak
termasuk dalam manfaat ini. Dalam hal klaim untuk peralatan
medis yang sama dilakukan lebih
ii. Rawat Jalan karena
karena Darurat atau dari 1 (satu) kali dalam Masa
Kecelakaan termasuk Perawatan Asuransi, maka Peserta harus
Gigi akibat dari Kecelakaan di menyertakan bukti bahwa peralatan
Dalam dan Di Luar Wilayah medis yang sebelumnya sudah tidak
Perlindungan Asuransi dapat digunakan.
Penggantian biaya atas Rawat Jalan
Darurat termasuk perawatan gigi ii. Anggota Tubuh Artifisial
yang terjadi karena adanya Biaya untuk bagian tubuh buatan
Kecelakaan (dalam jangka waktu 48 artifisial yang dibeli selama rawat
(empat puluh delapan) jam dari saat inap atau dalam waktu 90 (sembilan
mengalami Kecelakaan tersebut) puluh) hari setelah rawat inap /
atau keadaan Darurat yang dialami operasi yang Dibutuhkan Secara
Pihak Yang Diasuransikan di luar Medis untuk penyakit atau cedera
atau di dalam dan di luar wilayah yang sama.
perlindungan asuransi. Keadaan
terkait kehamilan, persalinan, atau Manfaat ini hanya berlaku untuk
komplikasi dari kehamilan atau kehilangan bagian tubuh karena
persalinan tidak termasuk dalam Kecelakaan atau prosedur
manfaat ini. Pembedahan yang Dibutuhkan
Secara Medis. Anggota tubuh
iii. Rawat Jalan lanjutan karena Darurat buatan eksternal berarti prostesis,
atau Kecelakaan penggantian bagian tubuh buatan
Penggantian biaya atas perawatan yang terlihat seperti mata, telinga,
lanjutan setelah Rawat Jalan yang kaki, lengan dan lain-lain.
berkaitan dengan Kecelakaan atau
keadaan Darurat yang dilakukan 30 Dalam hal klaim untuk bagian tubuh
(tiga puluh) hari setelah terjadinya buatan artifisial yang sama
Kecelakaan atau keadaan Darurat. dilakukan lebih dari 1 (satu) kali

dalam Masa Asuransi, maka Anda 5. Jika Pihak Yang Diasuransikan menggunakan
harus menyertakan bukti bahwa Kamar Rawat Inap yang lebih rendah
bagian tubuh buatan artifisial yang daripada nilai Plan atau setelah
sebelumnya sudah tidak dapat diperhitungkan nilai tukar harga Kamar yang
digunakan. digunakan lebih rendah atau setara dengan
nilai Plan, maka nilai manfaat akan dibayar
iii. Santunan Kematian sesuai tagihan sebagaimana tercantum pada
Pengelola membayar santunan Tabel Manfaat.
kematian kepada Penerima
Manfaat jika Pihak Yang 6. Jika Pihak Yang Diasuransikan menggunakan
Diasuransikan meninggal karena Kamar Rawat Inap yang lebih tinggi daripada
Penyakit atau Kecelakaan yang nilai Plan atau setelah diperhitungkan nilai
dibayarkan 1 (satu) kali sekaligus tukar harga Kamar yang digunakan lebih
sebagaimana ditetapkan dalam tinggi daripada nilai Plan, maka klaim akan
Tabel Manfaat. dibayar secara pro rata. Hal ini berlaku juga
untuk klaim secara reimbursement.
E. Manfaat Layanan lainnya Perhitungan klaim pro rata adalah sebagai
Expert Medical Opinion (Second Opinion) berikut:
Terdapat layanan Expert Medical Opinion
yang dapat digunakan oleh Pihak Yang
Diasuransikan, yaitu sebuah layanan opini
medis dari pakar kesehatan untuk *maksimum antara harga Kamar terendah
memvalidasi diagnosis, mencari alternatif dengan 2 tempat tidur atau 1 tempat tidur
perawatan, menentukan perlu tidaknya dan kamar mandi di dalam dengan Batas
Pembedahan, dan memberikan Harga Kamar sesuai Plan.
tambahan informasi yang mendukung
Pihak Yang Diasuransikan dalam Manfaat Rawat Inap termasuk biaya Kamar
membuat keputusan medis. dan akomodasinya, biaya ICU, biaya
kunjungan Dokter, biaya konsultasi Dokter
3. Untuk setiap Manfaat Asuransi yang spesialis, biaya pembedahan, prostesis dan
dijelaskan dalam Perlindungan Asuransi implan, Biaya Lain-lain Rawat Inap, dan biaya
Tambahan ini, Batas Manfaat Tahunan Ambulan akan dihitung secara pro rata. Jika
adalah sebesar jumlah maksimal yang tertera salah satu dari manfaat ini terdapat batasan
dalam Tabel Manfaat, di luar manfaat limit maka manfaat tersebut tidak berlaku
Santunan Kematian, dan berlaku untuk per 1 perhitungan pro rata.
(satu) tahun Perlindungan Asuransi
Tambahan. 7. Pengelola berhak mengubah Manfaat
Asuransi dan/atau syarat dan ketentuan dari
4. Dalam hal Batas Manfaat Tahunan telah Perlindungan Asuransi Tambahan ini dengan
habis digunakan oleh Pihak Yang pemberitahuan tertulis kepada Peserta paling
Diasuransikan, maka Pengelola akan lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum
membayarkan Manfaat Asuransi yang berasal perubahan tersebut mulai berlaku.
dari Manfaat Booster (apabila tersedia dalam
Tabel Manfaat) sesuai dengan ketentuan
dalam Perlindungan Asuransi Tambahan ini Pasal 3
dan ketentuan lainnya yang berlaku pada DASAR PERLINDUNGAN ASURANSI
Pengelola, yang besarannya sebagaimana
ditetapkan dalam Tabel Manfaat dan berlaku 1. Pengajuan Manfaat
untuk per 1 (satu) tahun Perlindungan
Asuransi Tambahan. a. Perjanjian di antara Pengelola dan
Peserta dalam Perlindungan Asuransi
Tambahan ini dibuat berdasarkan:

i. Semua pernyataan yang dibuat oleh syarat dan ketentuan-ketentuan ke
Pihak Yang Diasuransikan kepada dalam Polis Dasar dan/atau
Dokter; Perlindungan Asuransi Tambahan
dengan cara Endosemen.
ii. Keterangan dan/atau pernyataan
dan/atau penjelasan dan/atau c. Apabila Usia masuk Pihak Yang
kuesioner dalam Surat Permohonan Diasuransikan saat Perlindungan Asuransi
Asuransi Jiwa Syariah (”SPAJS”) Tambahan ini berlaku tidak sesuai
dan/atau Surat Permohonan Asuransi dengan Usia sebenarnya, maka
Tambahan (”SPAT”) atau setiap Pengelola berhak untuk melakukan
pernyataan Pihak Yang penyesuaian atas Iuran Asuransi untuk
Diasuransikan terkait cara hidup, Perlindungan Asuransi Tambahan atau
aktifitas, atau kondisi medis Pihak membatalkan Perlindungan Asuransi
Yang Diasuransikan yang di berikan Tambahan ini.
kepada Pengelola untuk kepentingan
Polis Dasar dan/atau Perlindungan d. Pihak Yang Diasuransikan pada saat
Asuransi Tambahan ini; dan didaftarkan dan pada Tanggal Mulai
Berlaku tidak dalam keadaan sakit atau
iii. Semua korespondensi terkait Polis sedang dirawat di Rumah Sakit.
Dasar dan/atau Perlindungan
Asuransi Tambahan di antara Pihak 2. Perubahan Perlindungan Asuransi Tambahan
Yang Diasuransikan dan Pengelola. dapat dilakukan apabila:
b. Peserta dan Pihak Yang Diasuransikan a. Peserta memberitahukan kepada

harus memberikan kepada Pengelola Pengelola secara tertulis dan mengajukan
semua informasi pada bagian a di atas suatu perubahan atas Perlindungan
secara akurat dan benar, sampai dengan Asuransi Tambahan ini dan Pengelola
Tanggal Mulai Berlaku atau tanggal berhak meminta informasi dan/atau
dipulihkannya, yang dapat dokumen tambahan sehubungan dengan
mempengaruhi keputusan Pengelola baik perubahan yang dimaksud. Jika
dalam memberikan perlindungan Pengelola menyetujui permintaan tertulis
asuransi atau untuk memberlakukan tersebut, Pengelola akan
setiap ketentuan di dalam Polis Dasar menginformasikan kepada Peserta kapan
dan Perlindungan Asuransi Tambahan. perubahan tersebut berlaku efektif; atau
Jika Peserta dan Pihak Yang
Diasuransikan gagal memberikan b. Pengelola dapat melakukan perubahan
Pengelola informasi atau salah dalam atas Perlindungan Asuransi Tambahan ini
memberikan informasi apapun yang mana Pengelola akan
sebagaimana dimaksud pada ayat 1 memberitahukan kepada Pihak Yang
huruf a Pasal ini, Pengelola dapat: Diasuransikan secara tertulis ke alamat
terakhir Pihak Yang Diasuransikan yang
i. mengakhiri Perlindungan Asuransi tercatat di Pengelola selambat-
Tambahan dan Pengelola tidak lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja
akan membayarkan Manfaat sebelum perubahan tersebut berlaku
Asuransi apapun dan Pengelola tidak efektif.
diharuskan untuk mengembalikan
Iuran Asuransi atas Perlindungan c. Apabila perubahan tersebut terkait
Asuransi Tambahan, baik saat ini peningkatan Manfaat Asuransi:
maupun di kemudian hari.
i. Pihak Yang Diasuransikan harus
ii. melakukan seleksi risiko ulang dalam keadaan sehat dan tidak
dan/atau menambahkan syarat- sedang dirawat di Rumah Sakit.

tersebut. Pengelola tidak akan melakukan
ii. Jika permohonan yang diajukan pemotongan Iuran Asuransi atas
pada saat dan/atau sebelum Perlindungan Asuransi Tambahan
rencana pengobatan /perawatan tersebut untuk bulan berikutnya, dan
terjadi, maka manfaat yang berlaku tidak akan memperhitungkan klaim-klaim
adalah Manfaat Asuransi yang sebelumnya telah terjadi.
sebelumnya.
4. Pembatalan
Pembatalan Perlindungan Asuransi
iii. Hanya bisa mengambil 4 (empat) Tambahan baik oleh Peserta maupun
tingkat di atas Plan yang berlaku di Pengelola
Polis Dasar dan/atau Perlindungan sesuai ayat 3.a dan 3.b pada pasal ini, tidak
Asuransi Tambahan saat permintaan menghapus kewajiban Peserta/Pihak Yang
diajukan. Diasuransikan dari hal-hal di bawah ini,
termasuk namun tidak terbatas pada:
a. Ekses Klaim.
d. Apabila perubahan tersebut terkait b. Biaya administrasi.
penambahan Manfaat Booster dan/atau c. Iuran Asuransi atas Perlindungan Asuransi
penambahan Perlindungan Asuransi Tambahan yang belum terbayar
Tambahan (jika ada), maka hanya dapat
dilakukan pada saat perpanjangan
Perlindungan Asuransi Tambahan. 5. Akibat Pembatalan Pelindungan Asuransi
Tambahan
e. Ketentuan Masa Tunggu akan Pembatalan atau pengakhiran Perlindungan
diberlakukan kembali sejak tanggal Asuransi Tambahan oleh Peserta atau
perubahan Perlindungan Asuransi Pengelola sesuai dengan ketentuan Pasal ini
Tambahan tersebut disetujui oleh tidak akan mempengaruhi suatu klaim yang
Pengelola dalam hal perubahan terjadi sebelum tanggal pembatalan tersebut.
tersebut mempengaruhi faktor risiko.
Pasal 4
3. Pembatalan Perlindungan Asuransi KEPESERTAAN
Tambahan
1. Ketentuan untuk menjadi Pihak Yang
a. Pembatalan oleh Peserta Diasuransikan dalam Perlindungan Asuransi
Peserta dapat membatalkan Tambahan ini adalah sebagai berikut:
Perlindungan Asuransi Tambahan ini atas a. Warga Negara Indonesia atau
Pihak Yang Diasuransikan dalam
Perlindungan Asuransi Tambahan ini dan b. Warga Negara Asing yang memiliki ijin
pembatalan tersebut menjadi efektif pada tinggal dan/atau ijin kerja di Indonesia
tanggal diterimanya surat pembatalan yang masih berlaku.
atau pada tanggal yang tercantum dalam
pemberitahuan, tanggal mana yang paling c. Usia masuk Pihak Yang Diasuransikan
akhir. pada saat penutupan Perlindungan
Asuransi Tambahan ini adalah minimal 30
b. Pembatalan oleh Pengelola (tiga puluh) hari dan maksimal Usia 70
Pengelola dapat membatalkan atau (tujuh puluh) tahun.
mengakhiri Perlindungan Asuransi
Tambahan ini dengan melakukan Pihak Yang Diasuransikan telah diterima
pemberitahuan kepada Peserta secara dan disetujui perlindungan asuransinya
tertulis selambat-lambatnya dalam waktu melalui proses seleksi risiko yang
30 (tiga puluh) hari kalender sebelum dilakukan oleh Pengelola.
tanggal pembatalan atau pengakhiran

2. Perlindungan Asuransi Tambahan ini mulai d. Peserta atau Pengelola mengakhiri
berlaku efektif sejak Tanggal Polis Mulai dan/atau membatalkan Perlindungan
Berlaku apabila Pihak Yang Diasuransikan Asuransi Tambahan ini atau Polis Dasar
masih hidup serta dalam keadaan sehat dan sebagaimana syarat-syarat dan
tidak sedang dirawat di Rumah Sakit pada ketentuan-ketentuan yang ditetapkan
saat tanggal tersebut atau tanggal dalam Polis Dasar dan/atau Perlindungan
Endosemen (yang mana yang sesuai). Asuransi Tambahan ini; atau
3. Perlindungan Asuransi Tambahan ini akan e. Pengelola melakukan pengakhiran

berakhir dengan kondisi sebagai berikut: Perlindungan Asuransi Tambahan sesuai
Pasal 3 ayat 3 huruf b, Pasal 4 ayat 4
a. Mencapai tanggal akhir perlindungan huruf b; atau
sebagaimana tercantum pada Data Polis,
atau f. Peserta atau Pembayar Kontribusi tidak
membayar Iuran Asuransi atas Polis
b. Pihak Yang Diasuransikan mencapai dan/atau Perlindungan Asuransi
salah satu batas Usia di bawah ini: Tambahan Polis ini.
i. Pihak Yang Diasuransikan mencapai
Usia 50 (lima puluh) tahun khusus Mana yang lebih dahulu terjadi.
untuk masa perlindungan asuransi
Hospital & Surgical Care Premier Pengakhiran perlindungan asuransi ini tidak
Syariah Plus 50; menghapus kewajiban Peserta/Pihak Yang
ii. Pihak Yang Diasuransikan mencapai Diasuransikan dari hal-hal, termasuk namun
Usia 60 (enam puluh) tahun khusus tidak terbatas pada Ekses Klaim, biaya
untuk masa perlindungan asuransi administrasi dan pembayaran Iuran Asuransi.
Hospital & Surgical Care Premier
Syariah Plus 60; 4. Kartu Pihak Yang Diasuransikan
iii. Pihak Yang Diasuransikan mencapai
Usia 70 (tujuh puluh) tahun khusus a. Kartu Pihak Yang Diasuransikan dapat
untuk masa perlindungan asuransi digunakan untuk layanan Rawat Inap
Hospital & Surgical Care Premier dengan Fasilitas Cashless dan merupakan
Syariah Plus 70; Identitas Kepesertaan dari Pengelola
iv. Pihak Yang Diasuransikan mencapai yang harus ditunjukkan saat penggunaan
Usia 80 (delapan puluh) tahun Cashless di Jaringan Layanan Kesehatan
khusus untuk masa perlindungan
asuransi Hospital & Surgical Care b. Jika terjadi Penyalahgunaan Kartu Pihak
Premier Syariah Plus 80; Yang Diasuransikan oleh Pihak Yang
v. Pihak Yang Diasuransikan mencapai Diasuransikan, Pengelola berhak:
Usia 90 (sembilan puluh) tahun i. Memberlakukan sanksi di mana Pihak
khusus untuk masa perlindungan Yang Diasuransikan harus membayar
asuransi Hospital & Surgical Care sendiri pelayanan yang terjadi
Premier Syariah Plus 90; ditambah dengan denda 10%
vi. Pihak Yang Diasuransikan mencapai (sepuluh persen) dari total biaya
Usia 99 (sembilan puluh sembilan) tagihan, dan/atau
tahun khusus untuk masa ii. Mencabut kepersertaan Pihak Yang
perlindungan asuransi Hospital & Diasuransikan, dan/atau
Surgical Care Premier Syariah Plus iii. Mengakhiri Manfaat Asuransi
99., atau berdasarkan Polis Dasar dan/atau
Perlindungan Asuransi Tambahan ini,
c. Pihak Yang Diasuransikan meninggal dan/atau
dunia, atau iv. Mengambil tindakan hukum yang
Pengelola anggap perlu, termasuk

melaporkan hal tersebut kepada Asuransi Tambahan ini yang akan datang
pihak yang berwajib. yang bukan disebabkan oleh kenaikan Usia
v. Menolak klaim Cashless yang terjadi Pihak Yang Diasuransikan dengan
dan Pihak Yang Diasuransikan wajib pemberitahuan tertulis kepada Peserta paling
membayar ekses klaim yang terjadi. lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum
perubahan tersebut mulai berlaku.
Pasal 5
IURAN ASURANSI, IURAN TABARRU’ DAN PASAL 6
PERPANJANGAN WILAYAH PERLINDUNGAN ASURANSI
1. Iuran Asuransi berdasarkan Perlindungan 1. Perlindungan Asuransi Tambahan ini berlaku

Asuransi Tambahan ini dihitung secara dan akan menanggung risiko yang terjadi
tahunan berdasarkan Usia Pihak Yang terhadap Pihak Yang Diasuransikan di wilayah
Diasuransikan, jenis kelamin, tingkat inflasi sebagaimana tercantum pada Tabel Manfaat
biaya kesehatan, kondisi Pihak Yang sesuai dengan Plan yang dipilih oleh Pihak
Diasuransikan, proyeksi biaya Pengelola, Yang Diasuransikan.
profit margin serta Manfaat Asuransi yang
dipilih oleh Peserta. 2. Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan menjalani
pengobatan atau perawatan medis di luar
2. Iuran Tabarru‘ akan diambil dari Iuran Wilayah Perlindungan Asuransi, maka
Asuransi atas Perlindungan Asuransi pembayaran manfaat akan dikenakan faktor
Tambahan setelah dikurangi dengan Ujrah persentase pro rata berdasarkan masing-
Pengelolaan Risiko dan akan dimasukkan ke masing wilayah sebagaimana tercantum di
dalam rekening Dana Tabarru‘. dalam Tabel Manfaat sesuai dengan Plan yang
dipilih oleh Pihak Yang Diasuransikan.
3. Mekanisme pembayaran Iuran Asuransi atas Ketentuan ini berlaku untuk semua manfaat
Perlindungan Asuransi Tambahan dilakukan asuransi sebagaimana Pasal 2, kecuali manfaat
melalui pemotongan Unit setiap bulan selama Perawatan Darurat pada Pasal 2 ayat 2 butir C
Polis Dasar dan/atau Perlindungan Asuransi tidak akan dikenakan pro rata.
Tambahan masih berlaku. Khusus
pemotongan Unit untuk Iuran Asuransi atas 3. Dalam hal klaim yang diajukan oleh Peserta
Perlindungan Asuransi Tambahan tahun dan/atau Pihak Yang Diasuransikan dikenakan
pertama akan dilakukan selama 24 (dua perhitungan prorata sebagaimana Pasal 2 ayat
puluh empat) bulan mulai bulan ke-13 (tiga 6, maka persentase pembayaran manfaat
belas) hingga bulan ke-36 (tiga puluh enam) pada ayat 2 Pasal ini akan dikalikan dengan
bersamaan dengan pemotongan Unit untuk perhitungan prorata tersebut.
Iuran Asuransi atas Perlindungan Asuransi
Tambahan tahun ke-2 (dua) dan tahun ke-3
(tiga). Pasal 7
PENGECUALIAN
4. Pada saat Perlindungan Asuransi Tambahan
ini akan diperpanjang secara otomatis, Pengelola tidak akan membayar Manfaat
Pengelola berhak untuk melakukan Asuransi dalam hal perawatan dan/atau
perubahan Iuran Asuransi untuk Masa pengobatan yang berhubungan
berhubungan dengan
dengan:
Asuransi tahun berikutnya.
1. Perawatan dan/atau pengobatan sebelum
5. Pengelola dengan ini tidak menjanjikan Tanggal Polis Mulai Berlaku.
besaran Iuran Asuransi untuk Perlindungan
Asuransi Tambahan ini yang akan datang. 2. Semua perawatan dan/atau pengobatan
Pengelola berhak menurunkan atau yang berhubungan dengan Penyakit yang
menaikkan Iuran Asuransi untuk Perlindungan

telah Ada Sebelumnya (Pre Existing i. Hipertensi, Hiperlipidemia (contoh:
Condition) termasuk komplikasinya. Hiperkolesterol, Hipertrigliserid)
j. Gagal Ginjal Kronis;
3. Setiap klaim yang diajukan sebelum
sebelum Masa k. Segala jenis Hernia, Intervertebral Disc
Tunggu berakhir dengan ketentuan sebagai prolaps;
berikut: l. Segala jenis gangguan hematologi,
a. Masa Tunggu untuk setiap manfaat autoimmune;
(kecuali untuk Penyakit-
Penyakit-penyakit Khusus)
Khusus) m. Wasir;
adalah 30 (tiga puluh) hari . n. Semua jenis gangguan sistem reproduksi
b. Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan pria atau wanita, termasuk namun tidak
Kanker adalah 90 (sembilan puluh) hari terbatas pada fibroid / mioma di rahim.
kecuali termasuk dalam Kondisi Pre
dalam Kondisi o. Tukak lambung (ulkus peptikum)
Existing yang tidak akan diasuransikan
diasuransikan
sebagaimana diatur di dalam 5. Gangguan mental, perilaku, kejiwaan,
Perlindungan Asuransi Tambahan ini. ini. psikologis atau syaraf termasuk tetapi tidak
c. Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan terbatas untuk anxiety, anorexia, depresi,
depresi, stres,
stres,
HIV/ AIDS adalah 12 (dua belas bulan) psikosis, neurosis, fatigue, komplikasi kejiwaan
kecuali termasuk dalam Kondisi Pre fisik, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis
Existing yang tidak akan di diasuransikan
asuransikan atau psikosomatis, perawatan pada saat
sebagaimana diatur di dalam Pihak Yang Diasuransikan di bawah pengaruh
Perlindungan Asuransi Tambahan ini. atau terlibat dalam penggunaan narkotika,
alkohol, psikotropika,
psikotropika, racun,
racun, gas, atau
4. Penyakit – penyakit khusus, kecuali kecanduan atas bahan – bahan sejenis atau
Perlindungan Asuransi Tambahan ini telah Obat – obatan selain digunakan sebagai obat
berlaku selama 12 (dua belas) bulan berturut-
berturut- menurut resep Dokter.
turut. Apabila telah melebihi dari 12 (dua
belas) bulan dari Tanggal
Tanggal Polis Mulai Berlaku 6. Kehamilan (pra/selama/pasca komplikasi
atau tanggal pemulihan Polis mana yang kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan
lebih akhir, maka klaim untuk penyakit-
penyakit- karena Kecelakaan, keguguran atau
penyakit tersebut dapat dibayarkan kecuali kelahiran, penghenti
penghentian
enghentian kehamilan, perawatan
termasuk dalam Kondisi Pre Existing atau pra-
pra-kehamilan atau setelah melahirkan, atau
pengecualian lainnya yang diatur di dalam komplikasi disfungsi atau kekurangan,
Polis Dasar dan Perlindung
Perlindungan
rlindungan Asuransi kontrasepsi, sterilisasi, metode pengaturan
Tambahan ini. Penyakit-
Penyakit-penyakit khusus kelahiran, pengujian atau pengobatan
tersebut diantaranya: impotensi, dan semua jenis bantuan prosedur
a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih, reproduksi, semua terapi hormonal yang
Saluran/Kandung Empedu; berhubungan dengan syndrome
b. Penyakit jantung, Pembuluh darah premenopause, termasuk semua komplikasi
jantung dan Pembuluh darah otak yang terjadi.
(contoh : Gagal jantung, Penyakit Jantung 7. Perawatan dan/atau pengobatan untuk
Koroner,
Koroner, Stroke);
Stroke); mengurangi atau menambah berat badan
c. Katarak; termasuk semua komplikasi yang terjadi.
d. Segala jenis tumor
jinak/massa/kista/polip; 8. Perawatan dan/atau pengobatan yang
e. Penyakit amandel atau adenoid dan berkaitan
berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah
kondisi abnormal dari rongga hidung, plastik kecuali untuk bedah plastik
septum intranasal atau konka turbin, rekonstruksi fungsional akibat Kecelakaan
termasuk sinus yang mengakibatkan atau Penyakit yang Dibutuhkan Secara Medis
intervensi bedah; untuk dalam kurun waktu 6 (enam) bulan
f. Kencing Manis; sejak tanggal tindakan bedah karena
g. Tuberkulosis dandan semua komplikasinya; Penyakit atau akibat Kecelakaan.
Kecelakaan.
h. Gangguan Kelenjar Tiroid;

9. Pemeriksaan mata, kelainan refraksi mata Pihak
Pihak Yang Diasuransikan pada saat
termasuk miopia, pembelian/penyewaan terjadinya penahanan atas diri seseorang
kacamata/lensa, kelainan refraksi yang sesuai
kacamata/lensa, (termasuk Pihak Yang Diasuransikan)
dengan Kondisi Pre Existing yang diatur di yang dijalankan oleh pihak yang
dalam Perlindungan Asuransi Tambahan ini, ini, berwenang.
kecuali untuk perawatan
perawatan Lasik untuk kelainan
refraksi yang lebih dari 5 (lima) dioptri. 17. Pihak Yang Diasuransikan melakukan
dan/atau berpartisipasi dalam kegiatan atau
10. Pemeriksaan fisik secara berkala, olahraga yang berbahaya
berbahaya (baik
(baik yang
pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) dilakukan dengan mendapatkan
atau pemeriksaan penunjang yang tidak remunerasi/imbalan atau tidak), termasuk
berhubungan dengan pengobatan atau namun tidak terbatas pada, balap, kompetisi
diagnosa dari Penyakit/luka yang
yang atau lomba kecepatan (selain berjalan kaki
diasuransikan
diasuransikan.
ansikan. atau berenang) atau bela diri, potholing,
panjat tebing, panjat gunung, mendaki
11. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk menggunakan
enggunakan penggunaan tali atau alat
biaya administrasi. bantu, menyelam pada kedalaman lebih dari
30 meter, kegiatan menyelam yang
12. Imunisasi dan vaksinasi, termasuk perawatan melibatkan penggunaan alat bantú
dan/atau pengobatan yang berkaitan pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee
dengan komplikasinya. jumping, BASE jumping (Building Antenna
Span Earth), paralayang,
paralayang, gantole
gantole dan
dan terjun
13. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk payung.
payung.
komplikasinya yang berkaitan dengan :
18. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk
a. Kelainan
Kelainan bawaan dan/atau komplikasinya yang diakibatkan karena Pihak
kelainan/keterlambatan tumbuh Yang Diasuransikan turut dalam suatu
kembang, penerbangan selain sebagai penumpang
b. Sunat yang tidak berkaitan dengan resmi atau awak pesawat udara dari
Penyakit atau Kecelakaan. maskapai penerbangan komersil, yang yang
penerbangannya
penerbangannya terjadwal, rutin dan
14. Perawatan medis dan/atau pengobatan berlisensi.
termasuk komplikasinya yang berkaitan
dengan Penyakit menular seksual, perubahan 19. Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan.
jenis kelamin, pergantian
pergantian kelamin atau
Penyakit seksual. 20. Semua perawatan dan/atau pengobatan
yang berhubungan dengan gigi beserta
15. Keluarga Berencana, termasuk perawatan komplikasinya kecuali yang berkaitan dengan
dan/atau pengobatan yang berkaitan Kecelakaan. Pemasangan gigi palsu,
dengan komplikasinya. mahkota gigi dan
dan implant
implant gigi oleh sebab
apapun termasuk akibat Kecelakaan.
16. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk
komplikasinya akibat : 21. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah
a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, mendapat penggantian dari Pemerintah,
perkelahian atau
atau perbuatan
perbuatan kejahatan, Asuransi Kesehatan dan/atau pihak lain.
b. luka yang disengaja serta percobaan 22. Perawatan eksperimental termasuk obat-obat-
bunuh diri, obatan , penggunaan obat-
obat-obatan, teknologi
teknologi
c. tindak kejahatan atau percobaan tindak dan/
dan/atau
n/atau prosedur medis yang tidak
kejahatan atau pelanggaran hukum atau konvensional yang belum terbukti efektif
percobaan pelanggaran hukum yang berdasarkan praktik medis yang sudah ada,
dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan dan belum mendapatkan persetujuan dari
atau perlawanan yang dilakukan oleh oleh

badan yang diakui di negara tempat Pihak waris Penerima Manfaat dengan
Yang Diasuransikan menjalani perawatan Pihak yang Diasuransikan.
dan/atau pengobatan.
pengobatan.
c. Seluruh dokumentasi klaim harus dibuat
dan dikirimkan kepada Pengelola dalam
Pasal 8 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
KLAIM tanggal penagihan atau tanggal Pihak
Yang Diasuransikan meninggalkan
1. PROSE
PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM Rumah Sakit, yang mana yang terjadi
REIMBURSEMENT paling akhir. Jika tidak, Pengelola tidak
akan membayarkan klaim Pihak Yang
a. Pihak Yang Diasuransikan atau Peserta Diasuransikan.
harus mengajukan kepada Pengelola
dokumen-dokumen berikut ini : d. Pengelola berhak untuk mendapatkan
segala keterangan / catatan medis dari
i. Formulir klaim yang telah diisi lengkap Pihak Yang Diasuransikan, Peserta,
dan benar dan ditandatangani oleh Rumah Sakit dan/atau pihak lain
Pihak Yang Diasuransikan dan bagian sehubungan dengan diagnosis dan/atau
Resume Medis diisi lengkap dan telah Pelayanan Kesehatan yang diberikan
ditandatangani oleh Dokter yang kepada Pihak Yang Diasuransikan
merawat dengan cap/stempel asli dari dan/atau data Pihak Yang Diasuransikan
Rumah Sakit. yang berhubungan dengan Perlindungan
ii. Bukti pembayaran asli atas perawatan Asuransi Tambahan ini.
berupa kuitansi asli beserta perincian
biaya-biaya masing-masing tindakan e. Apabila klaim disetujui oleh Pengelola,
dan/atau Pelayanan Kesehatan. Pengelola akan membayarkan kepada
iii. Surat rujukan dari Dokter untuk Pihak Yang Diasuransikan selambat-
perawatan dan pengobatan ke Dokter lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak
Spesialis, pemeriksaan penunjang dokumen klaim telah Pengelola terima
diagnostik dan Fisioterapi. dengan benar dan lengkap.
iv. Salinan hasil pemeriksaan penunjang
diagnostik dan salinan resep yang f. Dalam hal telah dilakukannya penolakan
berkaitan dengan perawatan. klaim oleh Pengelola dan kemudian ada
perbaikan/ralat/penarikan informasi
b. Dokumen-dokumen pengajuan Klaim terhadap diagnosis dan/atau keterangan
Santunan Kematian: lainnya yang sudah diinformasikan secara
i. Formulir klaim yang disediakan oleh tertulis oleh Dokter yang merawat Pihak
Pengelola dan telah dilengkapi oleh Yang Diasuransikan kepada Pengelola,
Peserta dan/atau Penerima Manfaat maka Pengelola memiliki hak untuk
dan Dokter yang merawat termasuk memeriksa perbaikan/ralat/penarikan
keterangan sebab meninggal dunia informasi terhadap diagnosis dan/atau
dari Dokter yang merawat. keterangan lainnya tersebut dan
ii. Surat keterangan meninggal dari menentukan apakah klaim tersebut dapat
kelurahan baik dalam bentuk asli dibayarkan sesuai dengan Manfaat
maupun salinan yang telah dilegalisir. Asuransi dan ketentuan yang tertera di
iii. Salinan kartu identitas/bukti diri Pihak dalam Perlindungan Asuransi Tambahan
Yang Diasuransikan atau Peserta. ini dan Tabel Manfaat.
iv. Salinan kartu identitas/bukti diri
Penerima Manfaat. g. Apabila klaim Peserta mencakup biaya–
v. Salinan Kartu Keluarga dan/atau biaya perawatan yang tidak lazim dan
dokumen yang menunjukan hubungan wajar, Pengelola dapat meminta opini
profesional dari Dokter dan praktisi medis

lainnya dan Pengelola hanya akan hal-hal yang dikecualikan dalam
membayar biaya perawatan yang Perlindungan Asuransi Tambahan ini.
menurut Pengelola lazim dan wajar. vi. Peserta dan/atau Pihak Yang
Diasuransikan harus membayar seluruh
h. Pengelola berhak untuk meminta biaya Pelayanan Kesehatan yang tidak
pemeriksaan ulang atas diri Pihak Yang diasuransikan (Ekses Klaim)
Diasuransikan yang sakit atau cedera berdasarkan Perlindungan Asuransi
pada Dokter atau laboratorium yang Tambahan ini sebelum Pihak Yang
ditunjuk oleh Pengelola. Diasuransikan meninggalkan Rumah
Sakit.
i. Pengajuan klaim atas pembayaran
Manfaat Asuransi akan dianggap sah 3. EKSES KLAIM
apabila syarat-syarat sebagaimana a. Saat meninggalkan Rumah Sakit, Peserta
disebutkan di atas telah dipenuhi dan/atau Pihak Yang Diasuransikan
seluruhnya oleh Peserta dan/atau Pihak bertanggung jawab untuk membayar
Yang Diasuransikan dan Pengelola biaya yang tidak diasuransikan (Ekses
mempunyai hak untuk menolak Klaim) dalam Perlindungan Asuransi
pembayaran Manfaat Asuransi yang Tambahan ini. Jika Peserta dan/atau
diajukan jika syarat-syarat tersebut tidak Pihak Yang Diasuransikan tidak
dipenuhi. melakukannya atau saat Pengelola
menerima dokumen klaim dari Rumah
2. FASILITAS CASHLESS Sakit, Pengelola menemukan bahwa
a. Fasilitas Cashless dapat digunakan oleh Rumah Sakit tidak menagihkan selisih
Pihak Yang Diasuransikan untuk kelebihan atas biaya yang tidak
Pelayanan Kesehatan yang dilakukan diasuransikan dalam Perlindungan
secara Rawat Inap sesuai yang tercantum Asuransi Tambahan, maka Pengelola
dalam Tabel Manfaat. akan menagihkan Ekses Klaim tersebut
kepada Peserta. Peserta dan/atau Pihak
b. Prosedur Fasilitas Cashless berlaku Yang Diasuransikan harus membayar nilai
dengan ketentuan sebagai berikut: selisih (Ekses Klaim) tersebut kepada
i. Melakukan Pelayanan Kesehatan di Pengelola dalam waktu 14 (empat belas)
Jaringan Layanan Kesehatan sesuai hari sejak tanggal tagihan Ekses Klaim
prosedur dan ketentuan yang berlaku. tersebut. Pengelola tidak akan membayar
ii. Pihak Yang Diasuransikan menunjukkan manfaat apapun dan/atau memberikan
Kartu Peserta dan identitas diri lainnya, Fasilitas Cashless selanjutnya apabila
dan Pengelola belum menerima pembayaran
iii. Jaringan Layanan Kesehatan akan Ekses Klaim tersebut setelah 14 (empat
melakukan proses verifikasi dengan belas) hari sejak tanggal tagihan Ekses
Pengelola. Klaim tersebut. Jika Peserta dan/atau
iv. Jika Pelayanan Kesehatan Pihak Yang Diasuransikan belum
diasuransikan berdasarkan membayar tagihan Ekses Klaim tersebut
Perlindungan Asuransi Tambahan ini, dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak
Pengelola akan menerbitkan surat tanggal tagihan Ekses Klaim, Pengelola
persetujuan Rawat Inap kepada akan membatalkan Perlindungan Asuransi
Jaringan Layanan Kesehatan. Tambahan Peserta. Pembatalan
v. Pengelola dapat membatalkan surat Perlindungan Asuransi Tambahan tidak
persetujuan Rawat Inap setiap saat jika menghilangkan kewajiban Peserta
Pelayanan Kesehatan yang terjadi dan/atau Pihak Yang Diasuransikan untuk
tidak sesuai dengan ketentuan membayar tagihan yang terhutang
Perlindungan Asuransi Tambahan ini kepada Kami.
atau jika ditemukan kemungkinan
diagnosis perawatan termasuk dalam

b. Jika Peserta tidak setuju dengan tagihan Dasar dan Perlindungan Asuransi
Ekses klaim, hal ini akan diselesaikan Tambahan ini;
sesuai dengan prosedur yang diatur
dalam pasal dengan judul “Penyelesaian b. Menolak untuk membayar Manfaat
Sengketa” dalam ketentuan umum Polis Asuransi yang berkaitan dengan klaim.
Dasar.
c. Melakukan seleksi resiko ulang dan/atau
4. KEWAJIBAN BEKERJA SAMA mengubah ketentuan Perlindungan
Pihak Yang Diasuransikan dan/atau Peserta Asuransi Tambahan ini.
harus bekerja sama dan memberikan izin
kepada Pengelola dari waktu ke waktu untuk d. Melakukan tindakan hukum lain sesuai
memastikan Pengelola memperoleh semua dengan peraturan perundang-undangan
bentuk informasi dan dokumen dari Rumah yang berlaku, termasuk melaporkan hal
Sakit/Klinik serta pihak ketiga lainnya, tersebut kepada pihak yang berwajib.
termasuk mengisi dan menandatangani
formulir surat kuasa dan/atau formulir lainnya 6. KOORDINASI MANFAAT ASURANSI
yang dikeluarkan oleh pihak Rumah Jika Pihak Yang Diasuransikan mendapatkan
Sakit/Dokter/pihak lain yang terkait dalam penggantian atas segala biaya perawatan
proses klaim dimaksud serta hal-hal lainnya atas Penyakit/Cidera dari perusahaan
yang berkaitan dengan proses klaim asuransi lainnya atau Badan Penyelenggara
Perlindungan Asuransi Tambahan ini, yang Jaminan Sosial (BPJS) atau biaya
bila hal tersebut tidak terpenuhi maka diasuransikan oleh pihak lain yang
Pengelola tidak akan membayarkan klaim memberikan perlindungan asuransi yang juga
Pihak Yang Diasuransikan. diasuransikankan di bawah Perlindungan
Asuransi Tambahan ini, maka setelah biaya
5. KETERANGAN /DOKUMEN KLAIM YANG Layanan Kesehatan dikurangi jumlah total
TIDAK BENAR DAN/ATAU DIPALSUKAN dari semua Manfaat Asuransi yang telah
Apabila suatu klaim atau sebagian darinya dibayarkan oleh perusahaan asuransi lain
adalah palsu, tidak benar atau diduga atau pengelola lain tersebut, Pengelola
adanya unsur penipuan, tindakan curang berkewajiban untuk membayarkan biaya
dan/atau tindakan melawan hukum lainnya, yang tersisa sampai maksimum jumlah yang
atau jika Peserta dan/atau Pihak Yang diasuransikankan dalam Perlindungan
Diasuransikan menggunakan metode, Asuransi Tambahan dan/atau Polis Dasar,
dokumen atau alat palsu atau yang bersifat dan harus dibuktikan dengan:
menipu atau curang untuk mendapatkan a. Salinan dokumen klaim lengkap yang
Manfaat Asuransi, Pengelola dapat telah dilegalisir oleh perusahaan asuransi
melakukan satu atau seluruh hal berikut ini: lain atau pengelola lain tersebut, serta
b. Keterangan pembayaran asli dari
a. Mengakhiri Perlindungan Asuransi perusahaan asuransi lain atau pengelola
Tambahan Polis ini atau Polis Dasar dan lain tersebut.
Pihak Yang Diasuransikan akan
kehilangan seluruh Manfaat Asuransi di 7. MATA UANG PEMBAYARAN KLAIM
dalam Perlindungan Asuransi Tambahan Setiap pembayaran klaim yang berkaitan
ini. Peserta dan/atau Pihak Yang dengan Perlindungan Asuransi Tambahan ini
Diasuransikan akan harus membayar harus dilakukan sesuai dengan mata uang
kepada Pengelola seluruh jumlah Klaim Polis. Dalam hal klaim yang diajukan dalam
dan/atau Manfaat Asuransi yang sudah mata uang asing, maka pembayaran tersebut
Pengelola bayarkan berdasarkan Dasar akan diperhitungkan dengan menggunakan
dan/atau Perlindungan Asuransi kurs tengah Bank Indonesia yang berlaku
Tambahan ini. Pengelola tidak pada tanggal saat pembayaran biaya
berkewajiban mengembalikan Kontribusi perawatan terjadi.
yang telah Anda bayarkan bagi Polis

Pasal 9 “Klaim untuk Penyakit-penyakit Khusus dapat
SYARAT DAN KETENTUAN POLIS DASAR dibayarkan kecuali termasuk dalam Kondisi
PESERTA Pre Existing atau pengecualian lainnya yang
diatur di dalam Polis Dasar dan Perlindungan
1. Jika terdapat ketidaksesuaian dari syarat dan Asuransi Tambahan ini. Penyakit-penyakit
ketentuan-ketentuan dalam Perlindungan khusus tersebut di antaranya:
Asuransi Tambahan dan Polis Dasar, maka
syarat dan ketentuan dalam Perlindungan a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih,
Asuransi Tambahan ini yang berlaku Saluran/Kandung Empedu;
sepanjang ketidaksesuaian tersebut terkait b. Penyakit jantung, Pembuluh darah
dengan Manfaat Asuransi yang diatur dalam jantung dan Pembuluh darah otak
Perlindungan Asuransi Tambahan ini. (contoh : Gagal jantung, Penyakit
Jantung Koroner, Stroke);
2. Perlindungan Asuransi Tambahan ini
c. Katarak;
merupakan satu kesatuan dan bagian yang
tidak terpisahkan dari Polis Dasar. d. Segala jenis tumor jinak/massa/kista/
polip;
3. Apabila Polis Dasar karena sebab apapun e. Penyakit amandel atau adenoid dan
berakhir atau menjadi batal, maka kondisi abnormal dari rongga hidung,
Perlindungan Asuransi Tambahan septum intranasal atau konka turbin,
berdasarkan Ketentuan Perlindungan termasuk sinus yang mengakibatkan
Asuransi Tambahan ini akan berakhir secara intervensi bedah;
seketika tanpa diperlukan tindakan apapun.
f. Kencing Manis;
Dalam hal ini, Pengelola tidak berkewajiban
g. Tuberkulosis dan semua komplikasinya;
untuk melakukan pembayaran Manfaat
Asuransi. h. Gangguan Kelenjar Tiroid;
i. Hipertensi, Hiperlipidemia (contoh:
PASAL 10 Hiperkolesterol, Hipertrigliserid)
KETENTUAN KHUSUS TERKAIT KETIADAAN j. Gagal Ginjal Kronis;
MASA TUNGGU k. Segala jenis Hernia, Intervertebral Disc
prolaps;
Dalam hal Peserta telah mengajukan kepada
l. Segala jenis gangguan hematologi,
Kami permohonan untuk tidak memberlakukan
Masa Tunggu yang diatur dalam Perlindungan autoimmune;
Asuransi Tambahan ini dan permohonan tersebut m. Wasir;
telah Kami setujui, maka: n. Semua jenis gangguan sistem reproduksi
pria atau wanita, termasuk namun tidak
1. Ketentuan-ketentuan Perlindungan Asuransi terbatas pada fibroid / mioma di rahim.
Tambahan di bawah ini tidak berlaku: o. Tukak lambung (ulkus peptikum).”
a. Pasal 2 ayat (1) butir (b);

b. Pasal 2 ayat (2) bagian B (v) sepanjang 3. Menyimpang dari ketentuan-ketentuan yang
mengenai kalimat “Berlaku Masa Tunggu terkait dalam Perlindungan Asuransi
12 (dua belas) bulan untuk manfaat ini”; Tambahan ini, dalam hal terdapat
c. Pasal 3 ayat (2) butir (e); dan pengajuan klaim atas Pelayanan Kesehatan
d. Pasal 7 ayat (3). yang terjadi selama Masa Tunggu, maka
ketentuan-ketentuan berikut ini akan berlaku:
2. Pasal 7 ayat (4) diubah sehingga berbunyi a. Kami hanya akan membayarkan Manfaat
sebagai berikut: Asuransi sebesar 50% (lima puluh persen)
dari Manfaat Asuransi yang menjadi hak

Pihak Yang Diasuransikan berdasarkan
Perlindungan Asuransi Tambahan ini;
b. Batas Manfaat Tahunan akan berkurang

sebesar nilai Manfaat Asuransi yang Kami
bayarkan sebagaimana dimaksud dalam
ayat (3a) di atas;
c. Setiap pengajuan klaim hanya dapat

diajukan atas dasar Reimbursement
sesuai dengan ketentuan Pasal 8 ayat (1)
Perlindungan Asuransi Tambahan ini; dan
d. Pasal 8 ayat (2) tidak berlaku.
Yang dimaksud dengan Masa Tunggu dalam

ayat ini adalah: (i) 12 (dua belas) bulan untuk
Penyakit-penyakit Khusus yang tercantum
dalam Pasal 7 ayat (4) dan HIV/AIDS; (ii) 90
(sembilan puluh) hari untuk penyakit kanker;
dan (iii) 30 (tiga puluh) hari untuk penyakit-
penyakit lainnya, masing-masing dihitung
sejak Tanggal Mulai Berlaku atau tanggal
pemulihan Polis Dasar atau tanggal
disetujuinya perubahan Polis Dasar dan/atau
Manfaat Asuransi dalam Perlindungan
Asuransi Tambahan ini oleh Pengelola
sebagaimana dicantumkan dalam
Endosemen (jika ada), yang mana yang
terjadi paling akhir.
4. Ketentuan-ketentuan lainnya dalam Polis

Dasar dan Perlindungan Asuransi Tambahan
ini tetap berlaku kecuali sebagaimana diatur
khusus dalam Pasal 10 ayat (1), (2) dan (3) di
atas.

SYARAT-SYARAT MANFAAT TAMBAHAN
MEDICAL ASSISTANCE POLIS UNIT LINK KONTRIBUSI BERKALA
Berikut adalah syarat dan ketentuan serta Berarti tanggal yang tertera pada kartu bantuan
pengecualian yang berisi perincian atas layanan ini. medis dan/atau Polis yang diterbitkan oleh
Syarat dan ketentuan ini hanya berlaku jika Peserta Pengelola.
telah membayar seluruh kewajiban Kontribusi, dan
PT Asuransi Allianz Life Indonesia (selanjutnya disebut Penyakit
Penyakit
sebagai “Kami”) telah menerbitkan sertifikat atau Berarti penurunan kondisi kesehatan yang
Polis untuk Peserta. mendadak dan tidak diperkirakan yang terjadi
selama masa Perlindungan Asuransi yang tidak
Setiap pernyataan, informasi atau deklarasi yang disebabkan oleh Kecelakaan dan membutuhkan
telah diberikan oleh Peserta (jika Peserta adalah tindakan pengobatan segera yang menurut
Pihak Yang Diasuransikan) dan/atau diberikan atas pandangan Dokter Perusahaan Rekanan dapat
nama Pihak Yang Diasuransikan (jika Peserta bukan mengancam keselamatan jiwa, atau yang mana
Pihak Yang Diasuransikan), pada saat pengajuan apabila tidak ditangani dengan tepat, dapat
aplikasi, yang membentuk dasar perjanjian. Syarat mengakibatkan cacat tubuh yang permanen.
dan Ketentuan Layanan Bantuan Medis dan segala
pengesahan lebih lanjut menjadi bagian dari Polis. Anggota Keluarga
Berarti istri/suami dan anak-anak dari Pihak Yang
Diasuransikan.
Pasal 1
SYARAT KEPESERTAAN Dokter Perusahaan
Perusahaan Rekanan
Berarti para dokter yang dapat dihubungi oleh Pihak
Pihak Yang Diasuransikan akan mengikuti ketentuan Yang Diasuransikan untuk bantuan medis apapun.
produk Allianz. Dokter Perusahaan Rekanan, dengan berkonsultasi
dengan dokter yang merawat Pihak Yang
Diasuransikan, bertanggungjawab untuk
Pasal 2 menentukan kebutuhan medis atas evakuasi medis
DEFINISI atau memberi saran alternatif pilihan-pilihan
tindakan medis. Berarti para dokter yang dapat
Kecelakaan
Kecelakaan dihubungi oleh Pihak Yang Diasuransikan untuk
Berarti peristiwa yang tiba-tiba atau yang tidak bantuan medis apapun. Dokter Perusahaan
diperkirakan yang terjadi dalam masa Perlindungan Rekanan, dengan berkonsultasi dengan dokter yang
Asuransi yang merupakan satu-satunya penyebab merawat Pihak Yang Diasuransikan,
luka atau kerusakan atau kerugian pada harta bertanggungjawab untuk menentukan kebutuhan
kekayaan, mana yang berlaku. Luka tersebut medis atas evakuasi medis atau memberi saran
haruslah menurut pandangan Dokter Perusahaan alternatif pilihan-pilihan tindakan medis.
Rekanan dapat mengancam jiwa, atau yang mana
apabila tidak ditangani dengan tepat dapat Bantuan Darurat 24 Jam
mengakibatkan cacat tubuh yang permanen. Berarti pusat informasi yang telah Pengelola siapkan
untuk menyediakan bermacam-macam bantuan
Perusahaan Rekanan
Rekanan medis darurat 24-jam kepada Pihak Yang
Berarti perusahaan yang ditunjuk Allianz untuk Diasuransikan.
menyediakan bantuan medis yang diasuransikan di
dalam layanan ini kepada Pihak Yang Diasuransikan. Tanggal
Tanggal Perpanjangan
Berarti tanggal ulang tahun dari Tanggal Mulai
Tanggal Mulai Berlaku Berlaku layanan ini.
25 dari 30
PolicyWording-Medical Assistance 04/22
Tempat Tinggal Keputusan tersebut hanya akan didasarkan
Berarti alamat tempat tinggal yang diberikan Pihak pada kebutuhan medis dan seberapa parah
Yang Diasuransikan yang tertera di formulir aplikasi kondisi medis Pihak Yang Diasuransikan/Peserta.
yang diajukan oleh Pihak Yang Diasuransikan
(Warga Negara Asing atau Warga Negara 2. Pengiriman
Pengiriman Obat Darurat/Peralatan Medis
Indonesia) (atau alamat yang terakhir, apabila Kami akan mengirimkan dan membantu
terdapat permintaan perubahan alamat yang mengirimkan obat esensial/peralatan medis ke
diajukan kepada Pengelola). klinik atau rumah sakit di mana Pihak Yang
Diasuransikan menerima pengobatan, jika obat
esensial seperti yang disarankan oleh dokter
Pasal 3 tidak tersedia di tempat klinik atau rumah sakit
RUANG LINGKUP LAYANAN tersebut berada.
Layanan di bawah ini akan diberikan kepada Pihak Pihak Yang Diasuransikan/Peserta
Yang Diasuransikan ketika Pihak Yang Diasuransikan bertanggungjawab atas biaya pembelian
meninggal dunia, menderita Kecelakaan, atau obat/peralatan medis, kecuali obat/peralatan
Penyakit atau kedaan-keadaan tertentu yang terjadi medis itu diperlukan untuk evakuasi darurat
selama masa Perlindungan Asuransi dengan sebagaimana ditentukan oleh Dokter
ketentuan bahwa; Perusahaan Rekanan.
Pihak Yang Diasuransikan melakukan perjalanan Manfaat ini diberikan dengan memperhatikan
lebih dari 100 kilometer dari Tempat Tinggalnya atau
hukum dan peraturan perundang-undangan
ketika berada di luar negeri yang tidak melebihi 90
yang berlaku.
(Sembilan puluh) hari; atau
3. Pengiriman Tenaga Medis
Untuk mendapatkan manfaat seperti tersebut di
Apabila Dokter Perusahaan Rekanan tidak
bawah ini, Pihak Yang Diasuransikan harus
menghubungi Bantuan Darurat 24 Jam melalui dapat menilai kondisi medis Pihak Yang
nomor telepon yang tercantum di kartu bantuan Diasuransikan untuk tujuan evakuasi, maka Kami
medis. akan mengirimkan tenaga medis yang memadai
ke klinik/rumah sakit di mana Pihak Yang
1. Repatriasi dan Evakuasi Medis Diasuransikan mendapatkan perawatan.
Kami akan mengatur dan membayar layanan
evakuasi darurat yang sepatutnya untuk 4. Pemulangan
Pemulangan Jenazah
menyiapkan transportasi atau metode lainnya Apabila Pihak Yang Diasuransikan meninggal
yang memadai untuk membawa Pihak Yang dunia akibat Kecelakaan atau Penyakit, Kami
Diasuransikan ke fasilitas medis terdekat yang
akan mengatur dan membayar biaya
mampu memberikan perawatan yang
diperlukan. Kami akan membayar biaya pemulangan jenazah Pihak Yang Diasuransikan
transportasi Pihak Yang Diasuransikan/Peserta atau Perserta ke Tempat Tinggalnya.
untuk kembali ke Tempat Tinggal jika kondisi
Pihak Yang Diasuransikan/Peserta telah stabil 5. Rujukan, Evalu
Evaluasi dan Konsultasi Tele-
Tele-Medis
Medis 24
berdasarkan keterangan dari Dokter Perusahaan Jam
Rekanan. Kami menyediakan akses ke pusat alarm Kami
yang dikelola oleh koordinator medis yang
Keputusan mengenai metode transportasi yang bertugas 24 (dua puluh empat) jam sehari, 365
paling memadai untuk memindahkan Pihak (tiga ratus enam puluh lima) hari setahun bagi
Yang Diasuransikan/Peserta akan dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan. Tenaga medis
Dokter Perusahaan Rekanan setelah
tersedia untuk rujukan, evaluasi dan konsultasi
berkonsultasi dengan dokter setempat yang
merawat. tele-medis dengan dokter spesialis atau yang
26 dari 30
berkualitas. Biaya pengobatan dokter yang saldo uang muka darimanapun atas kekurangan
berkualitas atau spesialis tersebut tidak pembayaran yang timbul dari Polis atau layanan
diasuransikan dalam manfaat ini. ini kepada Peserta atau Penerima Manfaat.
6. Bantuan Pendaftaran
Pendaftaran Masuk Rumah Sakit 8. Pemantauan Kondisi
Kondisi Medis
Kami akan membantu validasi asuransi Jika Pihak Yang Diasuransikan dirawat inap di
kesehatan Pihak Yang Diasuransikan/Peserta rumah sakit untuk pengobatan, Dokter
atau mengkordinasi cara pembayaran lainnya Perusahaan Rekanan akan memantau kondisi
(misalnya dari pemberi kerja atau keluarga
Pihak Yang Diasuransikan bersama dengan
Pihak Yang Diasuransikan/Peserta) dan untuk
kasus darurat, Kami juga menyediakan jaminan dokter yang merawat sesering mungkin sesuai
yang dibutuhkan Pihak Yang Diasuransikan dengan kebutuhan medis.
kepada rumah sakit dengan dana tunai sampai
dengan US$2,500 (dua ribu lima ratus Dollar 9. Transportasi untuk Mendampingi Pasien
Amerika Serikat). Kami akan membayar biaya perjalanan untuk
kelas ekonomi yang sepatutnya (udara, laut atau
Untuk tujuan tersebut, Kami mensyaratkan darat) untuk Anggota Keluarga Pihak Yang
persetujuan kredit yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan/Peserta untuk mengunjungi Pihak
Diasuransikan sebelum pengiriman dana tunai Yang Diasuransikan selama dirawat di rumah
tersebut dengan sebagaimana mestinya. sakit dengan ketentuan bahwa Pihak Yang
Diasuransikan bepergian sendiri dan dirawat di
Pihak Yang Diasuransikan/Peserta wajib rumah sakit selama lebih dari 7 (tujuh) hari.
mengembalikan dana tunai kepada Kami atau
Perusahaan Rekanan dalam jangka waktu 21 Sebagai tambahan, Kami juga mengganti
(dua puluh satu) hari sejak tagihan diterbitkan pengeluaran untuk akomodasi Anggota
oleh Kami atau Perusahaan Rekanan. Keluarga selama masa pendampingan tersebut
sampai dengan US$50.00 (lima puluh Dollar
Kami berhak untuk memotong pengeluaran atau Amerika Serikat) per hari untuk maksimal 7
saldo uang muka darimanapun atas kekurangan (tujuh) hari dengan ketentuan surat tagihan asli
pembayaran yang timbul dari Polis atau layanan diberikan kepada Kami. Pengeluaran lain yang
ini kepada Peserta atau Penerima Manfaat. berhubungan dengan kunjungan tersebut
ditanggung oleh Anggota Keluarga.
7. Dana Pribadi Darurat
Darurat
Jika diperlukan, Kami dapat menyediakan uang
10. Perlindungan/Transpo
Perlindungan/Transportasi
rtasi Anak Dibawah Umur
muka sampai dengan US$250 (dua ratus lima
Apabila, anak-anak di bawah umur 18 (delapan
puluh Dollar Amerika Serikat) sesuai kurs lokal,
kepada Pihak Yang Diasuransikan untuk biaya belas) tahun ditinggal tanpa ada yang mengurus
pengobatan darurat di luar Indonesia. yang disebabkan Penyakit atau Kecelakaan
yang diderita Pihak Yang Diasuransikan, Kami
Untuk tujuan tersebut, Kami mensyaratkan menyediakan tiket kelas ekonomi sekali jalan
persetujuan kredit yang sah dari Pihak Yang untuk anak-anak tersebut untuk kembali ke
Diasuransikan sebelum pengiriman uang muka Tempat Tinggal mereka.
tersebut dengan sebagaimana mestinya.
11. Pe
Pemulangan
mulangan Rekan Seperjalanan
Pihak Yang Diasuransikan/Peserta wajib Apabila Pihak Yang Diasuransikan bepergian
mengembalikan uang muka tersebut kepada dengan seorang rekan dan dirawat di rumah
Kami atau Perusahaan Rekanan dalam jangka sakit dan dievakuasi, Kami menyediakan sebuah
waktu 21 (dua puluh satu) hari sejak tagihan tiket kelas ekonomi sekali jalan untuk rekan
diterbitkan oleh Kami atau Perusahaan Rekanan. tersebut untuk kembali ke titik keberangkatan
awal, jika tiket pesawat rekan tersebut sudah
Kami berhak untuk memotong pengeluaran atau tidak berlaku sebagai akibat dari dirawatnya
27 dari 30
Pihak Yang Diasuransikan. Apabila rekan menghubungi Kami untuk mendapatkan
tersebut dapat menggunakan tiket yang ada informasi seperti larangan bepergian, rincian
untuk kembali ke titik keberangkatan awal, Kami kontak dan alamat kedutaan dan kantor
hanya akan membayar biaya-biaya administrasi
konsulat, kurs tukar, persyaratan vaksinasi,
yang dibebankan oleh maskapai atau biro
perjalanan atas perubahan jadwal prosedur pengaturan visa, kode SLI (Sambungan
perjalanannya. Langsung Internasional) dan informasi terkait
lainnya.
Rekan yang dimaksud disini adalah seseorang 16. Kehilangan Bagasi

Bagasi dan Dokumen
yang telah mempunyai pemesanan atau Jika bagasi atau dokumen Pihak Yang
konfirmasi perjalanan untuk mendampingi Pihak Diasuransikan hilang akibat kelalaian pihak yang
Yang Diasuransikan/Peserta pada perjalanan berwenang, Kami akan membantu melacak dan
yang sama. menemukan kembali bagasi atau dokumen
tersebut dan akan mengatur pengiriman bagasi
12. Biaya Pemulihan Kesehatan Sesudah Sakit atau dokumen tersebut kepada Pihak Yang
Setelah Pihak Yang Diasuransikan selesai Diasuransikan. Kami juga dapat merujuk Pihak
menjalankan rawat inap yang disertai Yang Diasuransikan ke kantor kedutaan atau
evakuasi/repatriasi ke Tempat Tinggal, Kami
agen perjalanan terdekat.
akan mengganti Pihak Yang Diasuransikan
sampai US$1.000 (seribu Dollar Amerika Serikat)
17. Layanan Klaim
atas biaya pemulihan medis sebagaimana
Selama proses klaim Kami akan membantu
disarankan oleh dokter yang merawat dan
dikonfirmasi oleh Dokter Perusahaan Rekanan, Pihak Yang Diasuransikan berkoordinasi dengan
setelah surat tagihan asli Kami terima. Layanan perusahaan asuransi Pihak Yang Diasuransikan.
ini akan habis masa berlakunya dalam 30 (tiga
puluh) hari sejak tanggal evakuasi/repatriasi 18. Pemulangan ke Tempat Kerja
Pihak Yang Diasuransikan. Segala pengeluaran Ketika Pihak Yang Diasuransikan sudah pulih
medis yang muncul atas Pihak Yang dari Kecelakaan atau Penyakitnya dan sehat
Diasuransikan atau Keluarganya di dalam untuk kembali bekerja setelah evakuasi, Kami
fasilitas rehabilitasi tersebut tidak diasuransikan. akan membayar satu tiket kelas ekonomi untuk
Pihak Yang Diasuransikan untuk pemulangan ke
13. Penya
Penyampaian
mpaian Pesan Darurat
tempat kerja Pihak Yang Diasuransikan dalam
Apabila Pihak Yang Diasuransikan menderita
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal
Kecelakaan atau Penyakit, Kami akan
evakuasi. Pihak Yang Diasuransikan dan Peserta
membantu untuk menerima dan mengirimkan
wajib menyampaikan surat keterangan kerja
pesan ke dan dari Tempat Tinggal untuk Pihak
yang menerangkan tempat kerja mereka.
Yang Diasuransikan.
19. Pe
Penngaturan Perjalanan Keluarga
Keluarga dalam
14. Rujukan Pengacara dan Penerjemah
Penerjemah
Keadaan Darurat
Berdasarkan permintaan dari Pihak Yang
Kami akan membantu mengkoordinir tiket
Diasuransikan, Kami menyediakan rincian kontak perjalanan dan akomodasi bagi para Anggota
dari pengacara/penerjemah. Biaya layanan Keluarga Pihak Yang Diasuransikan untuk
tersebut ditanggung oleh Pihak Yang mendampingi Pihak Yang Diasuransikan yang
Diasuransikan. dirawat di rumah sakit.
15. Informasi Pra-

Pra-Perjalanan
Perjalanan Dan Jasa Layanan Sesuai Pasal 3 paragraf 9 diatas, biaya
Umum Lainnya akomodasi dan tiket perjalanan menjadi beban
Sebelum keberangkatan untuk sebuah Pihak Yang Diasuransikan atau Anggota
perjalanan, Pihak Yang Diasuransikan dapat
28 dari 30
Keluarga. mengurus segala klaim dan untuk mengambil
tindakan atas nama Pihak Yang Diasuransikan
20. Pemulangan karena Situasi Darurat
Darurat atas untuk menegakkan hak-hak Pihak Yang
Anggota Keluarga Diasuransikan atau Kami melawan pihak
Jika ada seorang Anggota Keluarga inti atau manapun.
orang tua kandung dari Pihak Yang
Diasuransikan, menderita karena Kecelakaan
atau Sakit di negara Tempat Tinggal Pihak Yang Pasal 6
Diasuransikan ditempatkan, Kami akan PERISTIWA YANG MEMBATALKAN LAYANAN
mengatur dan membayar satu tiket ekonomi
untuk pemulangan Pihak Yang Diasuransikan ke Penipuan, salah-pernyataan atau penyembunyian
negara Tempat Tinggal Pihak Yang keterangan dalam pernyataan yang dibuat untuk
Diasuransikan. dan atas nama Pihak Yang Diasuransikan pada saat
pengajuan permohonan aplikasi layanan ini atau
setiap klaim penipuan yang dibuat berdasarkan
Pasal 4 layanan ini akan membuat layanan ini menjadi tidak
PEMBATASAN berlaku.
1. Kami dan/atau Perusahaan Rekanan Kami tidak Pasal 7

dapat diminta pertanggungjawaban atas MASA BERLAKU DAN BERAKHIRNYA
kegagalan Kami dan/atau Perusahaan Rekanan LAYANAN
Kami dalam menyelenggarakan layanan atau
penundaan yang disebabkan oleh kerusuhan Layanan ini akan berlaku pada tanggal yang tertera
atau kondisi-kondisi di luar kekuasaan Kami pada kartu bantuan medis.
termasuk, tapi tidak terbatas pada, kondisi
penerbangan atau kondisi di mana peraturan Berakhirnya/Pembatalan Perlindungan Bantuan
setempat atau peraturan dari pihak yang Medis.
berwenang melarang atau membatasi Kami
dalam memberikan layanan tersebut. 1. Pembatalan oleh Peserta
2. Kami dan/atau Perusahaan Rekanan Kami tidak
menerima segala kewajiban untuk Peserta dapat membatalkan layanan ini dengan
bertanggungjawab atas malapraktek memberikan pemberitahuan tertulis kepada
sehubungan dengan tindakan Dokter Kami. Layanan ini akan dibatalkan secara
Perusahaan Rekanan atau dokter yang merawat seketika pada hari yang sama saat Kami
atau pengacara yang bukan karyawan Kami. menerima pemberitahuan tertulis tersebut. Kami
tidak akan mengembalikan segala Kontribusi
Pasal 5 untuk pembatalan ini. Peserta dan/atau Pihak
PENGAMBILALIHAN HAK PIHAK YANG Yang Diasuransikan tidak akan dibebaskan dari
DIASURANSIKAN DAN ASURANSI LAIN segala kewajiban mereka untuk membayar
jumlah terutang dan jatuh tempo kepada Kami
1. Jika Pihak Yang Diasuransikan meminta bantuan berdasarkan layanan ini sebagai akibat atas
medis darurat sebagaimana disebutkan dalam pembatalan. Pembatalan layanan ini tidak akan
Pasal 3 dan terdapat polis asuransi yang mempengaruhi pemberlakuan Polis.
diasuransikan pada perusahaan asuransi lain
dimana memberikan layanan yang sama 2. Kami berhak:
dengan layanan ini maka Kami hanya akan
bertanggungjawab atas bagian proporsional a. untuk tidak memperpanjang layanan ini
dari Kami. pada Tanggal Perpanjangan; atau
b. untuk merubah syarat dan ketentuan,
2. Atas kebijaksanaan Kami sendiri, Kami akan termasuk tetapi tidak terbatas pada
mengambil alih segala hak untuk membela atau
29 dari 30
Perlindungan, dengan mengirimkan Rekanan;
pemberitahuan tertulis kepada Pihak Yang
Diasuransikan ke alamat Tempat Tinggalnya mengalami luka ringan atau cedera biasa
30 (tiga puluh) hari sebelum Tanggal seperti terkilir, patah tulang biasa atau
Perpanjangan atau perubahan berlaku. Penyakit ringan yang dapat diobati oleh
Layanan ini akan berakhir secara seketika apabila: dokter setempat dan tidak menghalangi
Pihak Yang Diasuransikan untuk
a. Polis berakhir atau diberhentikan; atau meneruskan perjalanannya atau kembali ke
b. Tidak ada pembayaran Kontribusi; atau rumah;
c. Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia;
atau b. mengalami gangguan mental atau saraf
d. Terjadinya peristiwa sebagaimana kecuali apabila dirawat inap.
disebutkan dalam Pasal 6 mengenai ”Fraud”.
3. Berakhirnya layanan PASAL 9

Manfaat ini akan berakhir pada pukul 24.00 SYARAT DAN KETENTUAN POLIS
Waktu Indonesia Barat (WIB) pada tanggal
berakhirnya yang disebutkan dalam Polis atau Kecuali ditentukan lain dalam layanan ini:
kartu bantuan medis.
(a) seluruh syarat dan ketentuan dalam Polis tidak
akan berubah dan berlaku untuk layanan ini; dan
PASAL 8 (b) kata-kata yang dijelaskan dalam bagian definisi
PENGECUALIAN Polis akan memiliki arti yang sama, jika
digunakan dalam layanan ini.
1. Kami tidak akan menyediakan layanan
sebagaimana diatur di Pasal 3 ini kepada Pihak
Yang Diasuransikan apabila:
a. Pihak Yang Diasuransikan melakukan
perjalanan dengan tujuan mendapatkan
pengobatan medis;
b. cedera yang diderita Pihak Yang

Diasuransikan diakibatkan oleh
keikutsertaan Pihak Yang Diasuransikan
dalam perang;
c. cedera yang diderita Pihak Yang

Diasuransikan sebagai akibat dari
keikutsertaan tindakan kriminal atau
pelanggaran hukum seperti mengkonsumsi
obat - obat terlarang atau akibat percobaan
bunuh diri;
d. Pihak Yang Diasuransikan dipindahkan dari

satu fasilitas medis ke fasilitas medis lainnya.
2. Kami tidak akan mengevakuasi atau

merepatriasi Pihak Yang Diasuransikan, apabila
Pihak Yang Diasuransikan:
a. tidak memiliki otorisasi medis dari dokter

yang merawat dan/atau Dokter Perusahaan
30 dari 30
TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS -
MANFAAT TAMBAHAN BOOSTER TAHUNAN
Dalam Ribuan Rupiah (Rp'000)
Manfaat Penjelasan Basic Basic Plus Classic Classic Plus Essential
Asia, Kecuali HKG, SG,

Wilayah Perlindungan Asuransi Indonesia Indonesia Indonesia Indonesia
JPN
Manfaat Tambahan, Opsi : Booster Tahunan (1/2)
Booster Batas Manfaat Tahunan 1,000,000 2,500,000 5,000,000 5,000,000 7,000,000
Dalam Ribuan Rupiah (Rp'000)
Manfaat Penjelasan Essential Plus Elite Elite Plus Prime Signature
Asia, Kecuali HKG, SG, Seluruh Dunia Kecuali

Wilayah Perlindungan Asuransi Asia Asia Seluruh Dunia
JPN USA
Manfaat Tambahan, Opsi : Booster Tahunan (2/2)
Booster Batas Manfaat Tahunan 7,000,000 10,000,000 10,000,000 20,000,000 25,000,000

Kepada Yth.
Bapak FERI NUGRAHA
KP CINENGAH GIRANG
-
RT. 001 RW. 014 KEL.SUKANAGALIH
KEC. PACET
KAB. CIANJUR
43254
23/12/2022 Konfirmasi Pemahaman Keberlakuan Periode Eliminasi dan/atau Masa Tunggu pada
Ketentuan Polis Proposal Surat Permohonan Asuransi Jiwa Nomor 5071319785
Kantor Pusat
World Trade Centre 3,
Jalan Jenderal Sudirman Kav.29-31 Bapak yang terhormat,
Jakarta Selatan 12920,
Indonesia
Terima kasih atas kepercayaan Bapak (untuk selanjutnya “Anda”) yang telah memilih PT
Corporate Number Asuransi Allianz Life Indonesia (“Allianz”) sebagai mitra perlindungan asuransi bagi Anda
+62 21-2926 8888
dan keluarga.
Sebagaimana yang telah disampaikan oleh tenaga pemasar Kami, melalui surat ini kami
tegaskan kembali bahwa:
1. (i) Anda, (ii) Calon Tertanggung/Calon Pihak Yang Diasuransikan (jika Anda bukan Calon
Tertanggung/Calon Pihak Yang Diasuransikan); (iii) Calon Pembayar Premi/Calon
Pembayar Kontribusi; dan/atau (iv) Calon Pasangan Pembayar Premi/Calon Pasangan
Pembayar Kontribusi (yang mana yang sesuai dengan pilihan produk asuransi Anda)
(“Pihak Terkait”) memilih untuk tidak menjalani medical check-up tipe E atau tipe A (jika
Pihak Terkait berusia kurang dari 18 tahun), dan tidak memenuhi syarat lainnya, sesuai
dengan ketentuan underwriting yang berlaku di Allianz.
2. Produk asuransi yang Anda pilih memiliki ketentuan periode eliminasi dan/atau masa
tunggu (yang mana yang sesuai). Dengan adanya ketentuan periode eliminasi dan/atau
masa tunggu tersebut, Allianz tidak akan membayarkan setiap klaim yang terjadi selama
periode eliminasi dan/atau masa tunggu tersebut (yang mana yang sesuai),
sebagaimana yang akan diatur lebih lanjut dalam Polis.
Dengan menandatangani surat ini, Anda dan Pihak Terkait menyatakan bahwa Anda dan
Pihak Terkait mengerti dan memahami ketentuan periode eliminasi dan/atau masa tunggu
(yang mana yang sesuai) tersebut dan segala konsekuensinya.
1/2
23/12/2022 Surat ini dapat ditandatangani dengan tanda tangan elektronik, yang harus dianggap sebagai
tanda tangan asli untuk semua tujuan dan yang memiliki kekuatan hukum yang sama dengan
tanda tangan asli (basah). Anda dan Pihak Terkait mengakui dan menyetujui bahwa Anda
dan Pihak Terkait secara tegas mengesampingkan setiap hak untuk (i) mengajukan
pembelaan atau pelepasan tanggung jawab/kewajiban; dan/atau (ii) membatalkan surat ini,
atas alasan penandatanganan surat ini oleh Anda atau Pihak Terkait dengan tanda tangan
elektronik.
Demikian informasi ini kami sampaikan. Kami senang dapat melayani Anda untuk
mendapatkan perlindungan masa depan yang terbaik.
Untuk memperoleh informasi lebih lanjut mengenai pengajuan Asuransi Anda, silakan
menghubungi AllianzCare 1500-136 dari pukul 08.00 hingga 20.00 (kecuali hari libur) atau
melalui email contactus@allianz.co.id.
Hormat kami,

Surat ini dicetak secara komputerisasi
sehingga tidak memerlukan tanda tangan
Menyetujui,
Menyetujui,
Calon Tertanggung/Calon Pihak Yang
Calon Pemegang Polis/Peserta
Diasuransikan
FERI NUGRAHA FERI NUGRAHA

03-01-2023 03-01-2023
Menyetujui,
Calon Pembayar Premi/Kontribusi
FERI NUGRAHA
03-01-2023
2/2
No. Ref 5071319785
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE

FORMULIR DATA DALAM RANGKA PERTUKARAN INFORMASI ANTAR NEGARA
INDIVIDU1
Calon Peserta wajib mengisi Formulir ini secara lengkap:
1. Apakah Anda adalah warga negara/wajib pajak di luar negeri selain Indonesia yang merupakan Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra2 ? Ya Tidak
2. Apakah alamat tempat tinggal berdasarkan identitas anda sama dengan alamat korespondensi? Ya Tidak
Jika "Tidak", mohon sebutkan alamat anda berdasarkan identitas. Jika "Ya" mohon lanjut ke pertanyaan ke-8
3. Alamat KP CINENGAH GIRANG,-,RT.001, RW.014, KEL.SUKANAGALIH, KEC.PACET
berdasarkan
identitas
4. Kota KAB. CIANJUR
5. Kode pos 43254 6. Kode Propinsi Jawa Barat 7. Kode negara Indonesia
8. Informasi negara dimana Pemegang Polis adalah sebagai wajib pajak
Kode Tax Identification Number (TIN)/Nomor Wajib Pajak
A/B/C* Penjelasan apabila memilih B
Negara
*Penjelasan alasan apabila TIN/Nomor Wajib Pajak tidak tersedia
Kode Alasan Penjelasan
A Negara Mitra/Yuridiksi Mitra tidak mengeluarkan TIN kepada penduduknya

B Calon pemegang polis memang tidak dapat memperoleh TIN atau sejenisnya
C TIN tidak diperlukan, hukum domestik dari negara/yurisdiksi yang bersangkutan tidak mewajibkan kelengkapan TIN
Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat salinan (copy) untuk diisi
Untuk keperluan FATCA, isilah dengan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai.
Pertanyaan YA TIDAK
9. Apakah negara penerbit identitas anda adalah Amerika Serikat?
10. Apakah anda lahir di Negara Amerika Serikat/ Puerto Rico/ American Samoa/ United States Minor Outlying Islands/Kepulauan Virgin/ Guam/
Kepulauan Mariana Utara?
Jika terdapat jawaban “Ya” pada pertanyaan 9 & 10 di atas, mohon menjawab pertanyaan berikut:
Pertanyaan YA TIDAK
11. Apakah anda memiliki ijin tinggal di Amerika Serikat (US green card)?
12. Apakah anda merupakan penduduk tetap berstatus asing di Amerika
13 Apakah anda pembayar pajak ke Amerika Serikat?
Jika terdapat jawaban "Ya" pada salah satu dari pertanyaan 11-13 di atas, mohon untuk mengisi formulir lain yang diperlukan3
SURAT PERSETUJUAN
Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ).
Semua keterangan yang diberikan di dalam formulir ini adalah benar dan tidak ada keterangan-keterangan dan hal-hal lain yang saya/kami sembunyikan, serta saya/kami
sendiri yang menandatangani formulir ini.
Bersama ini pula, saya/kami menyetujui dan memberikan kuasa kepada Allianz untuk mengungkapkan dan menyerahkan informasi pribadi dan perpajakan saya/kami
dalam hal menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau permintaan dari pihak regulator atau berwenang dari negara mitra/yurisdiksi mitra atau untuk
melindungi terhadap penipuan atau aktifitas ilegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau untuk memungkinkan Allianz melakukan upaya hukum yang tersedia
atau membatasi kerusakan yang mungkin terjadi terhadap Allianz dan/atau mematuhi hukum dan proses hukum termasuk tapi tidak terbatas pada peraturan tentang
FATCA4 dan CRS5 ("Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara").
Saya/kami juga bersedia untuk memberikan informasi/dokumen yang diperlukan guna memenuhi Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara6 dan dengan
segera mengkinikan Allianz jika ada perubahan atas data yang dicantumkan di dalam formulir ini.
Tanggal 03-01-2023 Ditandatangani CIANJUR
Calon Peserta
FERI NUGRAHA
Nama Jelas
Keterangan 1 Laporan mengacu pada ketentuan peraturan CRS dan FATCA yang
2 Daftar Negara Mitra/Yuridiksi Mitra dan Kode Negara terdapat di halaman belakang lembar formulir ini
3 Formulir IRS (W-8BEN untuk warga Non Amerika Serikat namun terkait dengan Amerika Serikat; W-9 untuk warga Amerika
4 Allianz Group telah menyatakan tunduk pada ketentuan FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act)
5 Indonesia telah menyatakan patuh pada ketentuan CRS (Common Reporting Standard).
6 FATCA dan CRS bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pajak dari warga negara mitra*/yuridiksi mitra* yang memiliki aset
FATCA_CRS Individual SPAJ Non-Syariah Agency/Version 1.0/30052017

PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
AlliSya Protection Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Kuisioner Profil Risiko - Pemberitahuan Penting untuk Calon Peser ta
Mohon agar dapat memberikan semua informasi tentang Anda dalam kaitannya dengan tujuan investasi Anda, kondisi keuangan Anda,
dan kebutuhan Anda sebelum membeli produk asuransi kami. Mohon agar dapat segera mengkinikan, jika data/kondisi Anda telah
berubah dalam segala hal yang dapat mempengaruhi kebutuhan atau kondisi finansial Anda. Adalah penting untuk memilih produk yang
sesuai yang mencerminkan preferensi dan kesesuaian risiko Anda. Kuesioner Profil Risiko ini ditujukan untuk membantu Anda dalam
menilai toleransi risiko Anda.
Mohon agar dapat memilih salah satu dari pilihan-pilihan pada setiap pertanyaan di bawah ini dengan cara melingkari skor yang sesuai
dengan pilihan Anda.
No. Per tanyaan Skor
Apakah Anda memiliki tujuan yang khusus dari sekedar menabung, seperti pendidikan anak atau membeli rumah? 1
a. Tidak, tapi saya menabung untuk hal-hal yang tidak terduga.
1. 2
b. Ya, saya menabung untuk memenuhi kebutuhan yang khusus.
c. Ya, saya memiliki tujuan khusus di masa yang akan datang, seperti kebutuhan untuk pensiun. 3
Berikan gambaran yang tepat tentang pengalaman dan pengetahuan investasi Anda.
a. Saya menyimpan uang di bank dalam bentuk tabungan dan deposito karena saya kurang mengerti tentang obligasi dan saham. 1
2. b. Saya memiliki sedikit pengalaman mengenai saham, obligasi dan reksadana, dan saya menyadari risikonya. 2
c. Saya memiliki pengalaman yang luas tentang investasi terutama di saham, obligasi dan reksadana dan saya paham tentang
3
risiko investasi.
Apakah Anda memiliki dana darurat yang mencukupi untuk membiayai hal-hal yang tidak diinginkan seperti biaya pengobatan
keluarga Anda? 1
3. a. Tidak. 2
b. Ya, cukup untuk 6 bulan ke depan.
3
c. Ya, lebih dari yang saya perlukan.
Berikan gambaran dengan jelas tentang kondisi keuangan Anda saat ini. 1
a. Saya mengatur dengan ketat anggaran bulanan saya.
4. 2
b. Saya cukup puas dengan kondisi keuangan saya saat ini dan mampu menjaga standar hidup.
c. Saya puas dengan kondisi keuangan saya yang lebih dari cukup untuk memenuhi yang saya inginkan. 3
Bagaimana kondisi keuangan yang akan Anda hadapi di masa yang akan datang? 1
a. Kemungkinan penghasilan saya akan berkurang karena pensiun atau ketidakpastian pekerjaan.
5. 2
b. Setidaknya akan mampu mengimbangi inflasi.
c. Akan melampaui angka inflasi. 3
Jika portofolio investasi Anda mengalami penurunan yang tajam, sampai sebatas maksimum apakah yang dapat Anda toleransi? 1
a. Hanya penurunan 10% saja yang dapat saya toleransi
6. 2
b. Saya tidak akan memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 50%
c. Saya dapat memberikan toleransi terhadap penurunan tajam lebih dari 50% 3
Jumlah Total Skor 12

Profil Risiko Anda Moderat
HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI
Disajikan: FAHMI BITAUFIQILLAH Kode Agen: 01032455

Tanggal: 03-01-2023 Kode Cabang: A8705
Build ID: 20230103ASNT
Versi: 16.4.3.RELEASE
Halaman 1 dari 2
PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
AlliSya Protection Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Pernyataan Calon Pemegang Polis
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa:
(Pilih dan contreng salah satu)

( X ) Saya menyetujui untuk MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko
( ) Saya menyetujui untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko
1. Sehubungan dengan Kuesioner Profil Risiko ini (”Profil Risiko”) seluruh informasi, pernyataan, data dan keterangan
(”Keterangan”) yang Saya berikan tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan
keyakinan Saya. Apabila Saya memberikan Keterangan yang tidak benar dan/atau tidak lengkap, maka Saya menyetujui
untuk bertanggung jawab secara pribadi. Serta Saya telah menerima dan memahami informasi dengan lengkap dan jelas
tentang Dana Investasi dari agen Saya (”Informasi Dana Investasi”), memahami sepenuhnya dan menyetujui Informasi
Dana Investasi tersebut, sebelum Saya memutuskan apakah Saya akan membeli produk asuransi dengan Dana Investasi
tersebut (”Dana Investasi”) atau bertransaksi dalam dana Investasi tersebut. Sebagai calon pemegang polis, Saya
membuat, memberikan, dan menyetujui keputusan ini secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, setelah
dengan seksama mempertimbangkan, memahami dan menyetujui Dana Investasi tersebut, berikut dengan manfaat dan
seluruh risikonya dan oleh karena itu Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko, tanggung jawab,
tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.
2. Dalam hal ini Saya memutuskan untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Profil Risiko dan membeli/memilih Dana Investasi yang tidak
sesuai dengan Profil Risiko Saya, maka keputusan Saya tersebut Saya buat berdasarkan pemahaman, penerimaan dan
persetujuan Saya sepenuhnya atas Dana Investasi dan seluruh risikonya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
keputusan Saya ini, dan Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko, tanggung jawab, tuntutan,
gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.
FERI NUGRAHA
Nama Calon Pemegang Polis
Tanggal: 03-01-2023
Tanda Tangan
Kuesioner Profil Risiko-03/01/2023-v01
HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI
Disajikan: FAHMI BITAUFIQILLAH Kode Agen: 01032455

Tanggal: 03-01-2023 Kode Cabang: A8705
Build ID: 20230103ASNT
Versi: 16.4.3.RELEASE
Halaman 2 dari 2
5071319785
NAMA/KODE PRODUK BASE_NASPP - ALLISYA PROTECTION PLUS

PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA
JENIS PRODUK Unit Link Tradisional
SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA SYARIAH NO POLIS

BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIIM
SPAK NO
CAMPAIGN CODE
Isilah dengan menggunakanTINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK, dan TULISAN TIDAK KELUAR DARI KOTAK, jelas dan memberi tanda pada kotak
jawaban yang sesuai.
Catatan : SPAJ yang tidak diisi dengan lengkap tidak dapat diproses!
Calon Peserta wajib mengisi “Formulir Data dalam Rangka Pertukaran Informasi Antar Negara”
1. DATA CALON PIHAK YANG DIASURANSIKAN (PYD)

Nama Depan (sesuai ID) : FERI
Nama Tengah (sesuai ID) :
Nama Belakang (sesuai ID) : NUGRAHA
Tempat Lahir : CIANJUR Tanggal Lahir : 06-05-1991
(tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Indonesia Kode Negara Penerbit Identitas : Indonesia
Jenis Identitas : KTP SIM Passport KIMS KITAS Akta Lahir e-KTP
No. Identitas : 3203100605910008 Berlaku s/d : 26-12-2122

(tgl/bln/thn)
Kewarganegaraan : WNI Non WNI, sebutkan kewarganegaraannya
Jenis Kelamin : Pria Wanita Status Perkawinan : Kawin Belum kawin Janda / Duda
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya
Nama Instansi / Perusahaan : CV SARI PRATAMA MANDIRI

Jenis Usaha Instansi /Perusahaan : TRADE (PERDAGANGAN)
Jabatan (Khusus PNS/TNI/
POLRI, sebutkan pangkat Anda) : PEMILIK
Jelaskan tugas Anda
secara detail
: PENGUSAHA / WIRASWASTA
Tidak ada penghasilan <Rp. 10 Juta Rp. 10 Juta - < Rp. 25 Juta
Jumlah penghasilan gross perbulan
: Rp. 25 Juta - < Rp. 45 Juta Rp. 45 Juta - < Rp. 70 Juta Rp. 70 Juta - < Rp. 100 Juta
Lainnya
: KP CINENGAH GIRANG,-
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini
RT.001, RW.014, KEL.SUKANAGALIH, KEC.PACET
Kota : KAB. CIANJUR

Kode Pos : 43254 Kode Propinsi : Jawa Barat Kode Negara : Indonesia
No. Telepon Rumah : HP : 82168005957
Alamat Tempat Kerja : CV SARI PRATAMA MANDIRI, JL PANEMBONG KALER
Kota : KAB. CIANJUR
Kode Pos : Kode Propinsi : Jawa Barat Kode Negara : Indonesia
No. Telepon Tempat Kerja : No. Fax :

Alamat korespondensi : Tempat Tinggal saat ini Tempat Kerja
Alamat email : FERINUGRAHA11@GMAIL.COM

Korespondensi melalui email : Ya Tidak NPWP :
Buku Polis Versi Elektronik : Ya Tidak

Agen Menerima Salinan : Ya Tidak
Buku Polis
SPAJ Syariah / Version 5.8 Bayarkan Kontribusi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Kontribusi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 1 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA 5071319785
2. DATA CALON PESERTA

Calon Peserta adalah Calon Pihak Yang Diasuransikan Ya Tidak (Jika Calon Peserta berbeda dengan Calon PYD, mohon
: mengisi data berikut)


(tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Indonesia Kode Negara Penerbit Identitas : Indonesia
No. Identitas Berlaku s/d :

: 3203100605910008 (tgl/bln/thn)
26-12-2122
Jenis Kelamin : Pria Wanita Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda / Duda

Jabatan (Khusus PNS/TNI/POLRI, : PEMILIK
sebutkan pangkat Anda)
Jelaskan tugas Anda secara detail : PENGUSAHA / WIRASWASTA
Jumlah penghasilan gross perbulan Tidak ada penghasilan <Rp. 10 Juta Rp. 10 Juta - < Rp. 25 Juta
: Rp. 25 Juta - < Rp. 45 Juta Rp. 45 Juta - < Rp. 70 Juta Rp. 70 Juta - < Rp. 100 Juta
Lainnya
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini : KP CINENGAH GIRANG,-

Kota : KAB. CIANJUR

Kode Pos : 43254 Kode Propinsi : Jawa Barat Kode Negara : Indonesia
Alamat Tempat Kerja : CV SARI PRATAMA MANDIRI, JL PANEMBONG KALER
Kota : KAB. CIANJUR

Kode Pos : Kode Propinsi : Jawa Barat Kode Negara : Indonesia

Alamat korespondensi : Tempat Tinggal saat ini Tempat Kerja
Alamat email : FERINUGRAHA11@GMAIL.COM

Korespondensi melalui email : Ya Tidak NPWP :
Buku Polis Versi Elektronik : Ya Tidak
Hubungan dengan Calon
Pihak Yang Diasuransikan : DIRI SENDIRI
Agen Menerima Salinan
Buku Polis : Ya Tidak
3. DATA PEMBAYAR KONTRIBUSI
PEMBAYAR KONTRIBUSI
Pembayar Kontribusi adalah: Calon Pihak yang Diasuransikan Calon Peserta Lainnya, Mohon mengisi data 3.2
3.1 SUMBER DANA PEMBAYARAN KONTRIBUSI
1. Tujuan pengajuan asuransi (pilihan dapat lebih dari satu):
Proteksi Tabungan Pendidikan Pensiun
Lainnya
Hal 2 dari 12
ASNToolbox EUS
2. Sumber penghasilan per bulan dari Pembayar Kontribusi (pilihan dapat lebih dari satu):
Gaji Pasangan (Suami/Istri) Hasil Investasi Bisnis Pribadi Bonus/Insentif/Komisi
Lainnya
3. Jumlah penghasilan gross perbulan dari Pembayar Kontribusi:

<Rp. 10 Juta Rp. 10 Juta - < Rp. 25 Juta Rp. 25 Juta - < Rp. 45 Juta Rp. 45 Juta - < Rp. 70 Juta
Rp. 70 Juta - < Rp. 100 Juta Lainnya
3.2 PEMBAYAR KONTRIBUSI

Kode Negara Tempat Lahir : Indonesia Kode Negara Penerbit Identitas Indonesia
No. Identitas : 3203100605910008 Berlaku s/d : 26-12-2122

(tgl/bln/thn)

Jabatan (Khusus PNS/TNI/POLRI,
sebutkan pangkat Anda) : PEMILIK
Jelaskan Tugas Anda : PENGUSAHA / WIRASWASTA
Secara Detail
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini : KP CINENGAH GIRANG,-
Kota : KAB. CIANJUR

Kode Pos : 43254 Kode Propinsi Jawa Barat Kode Negara : Indonesia
Alamat Tempat Kerja CV SARI PRATAMA MANDIRI, JL PANEMBONG KALER

:
Kota : KAB. CIANJUR

Kode Pos Kode Propinsi Jawa Barat Kode Negara : Indonesia
:
NPWP :
Hubungan Dengan : DIRI SENDIRI
Calon Peserta
4. DATA PASANGAN PEMBAYAR KONTRIBUSI (Suami / Istri)

(Hanya diisi jika mengambil rider Spouse Payor dan tidak berlaku untuk Allianz Tasbih)
Pasangan Pembayar Kontribusi adalah Calon PYD : Ya Tidak (Jika Pasangan Calon Pembayar Kontribusi berbeda dengan Calon PYD, mohon
mengisi data berikut)
Nama Depan (Sesuai ID) :

Nama Tengah (Sesuai ID) :
Nama Belakang (Sesuai ID) :
Tanggal Lahir :
Tempat Lahir : (tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Kode Negara Penerbit Identitas:
Hal 3 dari 12
ASNToolbox EUS
No. Identitas : Berlaku s/d :
(tgl/bln/thn)
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Agama Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya

:
Nama Instansi / Perusahaan :
Jenis Usaha Instansi / Perusahaan :
Jabatan (Khusus PNS/TNI/POLRI, :
sebutkan pangkat Anda)
Jelaskan Tugas Anda Secara Detail :
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini
:
Kota :
Kode Pos : Kode Propinsi Kode Negara
No. Telepon Rumah : HP :

Alamat Tempat Kerja :
Kota :
Kode Pos : Kode Propinsi Kode Negara
Alamat email :
NPWP :
Hubungan dengan :
Pembayar Kontribusi
5. DATA BENEFICIAL OWNER (Bila ada)

Beneficial
Beneficial Owner
Owner (Pemilik
(Pemilik Manfaat)
Manfaat) adalah
adalah pihak
pihak yang
yang merupakan
merupakan pemilik
pemilik dana
dana yang
yang ditempatkan
ditempatkan pada
pada polis
polis asuransi
asuransi ini,
ini, mengendalikan
mengendalikan transaksi
transaksi Nasabah,
Nasabah, memberikan
memberikan
kuasa
kuasa untuk
untuk melakukan
melakukan transaksi,
transaksi, atau
atau melakukan
melakukan pengendalian
pengendalian melalui
melalui badan
badan hukum
hukum atau
atau perjanjian.
perjanjian.
Jika Beneficial Owner bukan Calon Pihak yang Diasuransikan, Calon Peserta, atau Pembayar Kontribusi, mohon mengisi data berikut:
Nama Depan (sesuai ID) :

Nama Belakang (sesuai ID) :
Tanggal Lahir :
Tempat Lahir : (tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Kode Negara Penerbit Identitas :
No. Identitas : Berlaku s/d :
Nama Instansi / Perusahaan :

Jenis Usaha Instansi /Perusahaan :
Jabatan (Khusus PNS/TNI/POLRI,
sebutkan pangkat Anda) :
Jelaskan Tugas Anda :
Secara Detail
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini :
Kota :
Hal 4 dari 12
ASNToolbox EUS
Kode Pos : Kode Propinsi Kode Negara :
No. Telepon Rumah : HP :

Alamat Tempat Kerja :
Kota :
Kode Pos Kode Propinsi Kode Negara :
:
NPWP
:
Hubungan Dengan
Calon Peserta :
5.1 SUMBER DANA BENEFICIAL OWNER
1. Tujuan pengajuan asuransi (pilihan dapat lebih dari satu):
Proteksi Tabungan Pendidikan Pensiun
Lainnya
2. Sumber penghasilan per bulan dari Beneficial Owner (pilihan dapat lebih dari satu):
Gaji Pasangan (Suami/Istri) Hasil Investasi Bisnis Pribadi Bonus/Insentif/Komisi
Lainnya
3. Jumlah penghasilan gross perbulan dari Beneficial Owner:

<Rp. 10 Juta Rp. 10 Juta - < Rp. 25 Juta Rp. 25 Juta - < Rp. 45 Juta Rp. 45 Juta - < Rp. 70 Juta
Rp. 70 Juta - < Rp. 100 Juta Lainnya
6. DATA PENERIMA MANFAAT

* Keterangan P/W : P = Pria W = Wanita (penulisan persentase Santunan Asuransi wajib rata kanan)
** Jika tidak dinyatakan besarnya persentase Penerima Manfaat, maka diartikan dibagi secara prorata (merata)
Tanggal Lahir Santunan
No. Nama Lengkap P/W * (tgl/bln/thn) Hubungan dengan Calon PYD Asuransi**
FARRAZ P 25-10-2021 ANAK 50%
1.
ASIQIN
NUGRAHA
SARI W 03-11-1993 ISTRI 50%

2.
NOVIYANTI
Syarat & ketentuan yang berlaku apabila Calon Peserta mengambil fitur wakaf, sebagai berikut:
1. Maksimal yang dapat diwakafkan untuk Santunan Asuransi adalah 45% dari total Santunan Asuransi dan Nilai Investasi adalah 30% dari total Nilai Investasi.
2. Penerima Manfaat yang namanya tertera pada SPAJ Syariah ini wajib menandatangani dokumen Janji Wakaf yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ
Syariah ini.
3. Perhitungan besar prosentase Nilai Investasi untuk masing-masing Penerima Manfaat (selain Lembaga Wakaf) dilakukan secara proporsional berdasarkan prosentase
yang disebutkan dalam Santunan Asuransi
Santunan Nilai
Lembaga Wakaf Asuransi Investasi
Dompet Dhuafa
Rumah Wakaf Indonesia
Yayasan Pesantren Islam Al-Azhar
Inisiatif Wakaf (i Wakaf)
Apabila Penerima Manfaat masih dibawah usia 17 tahun, maka saya menunjuk orang di bawah ini sebagai wali:
No. Nama Lengkap P/W * Tanggal Lahir (tgl/bln/tahun) Hubungan dengan Calon PYD
Hal 5 dari 12
ASNToolbox EUS
7. PERINCIAN ASURANSI DAN KONTRIBUSI PRODUK UNITLINK (dilengkapi sesuai dengan ilustrasi Proposal)
Hanya diisi jika mengambil produk Unit Link (untuk penulisan nominal wajib rata kanan)
Mata Uang Rupiah US Dollar Indexation Ya Tidak

Fasilitas Polis Syariah Tetap
Kontribusi 1,000,000 Ya Tidak
Top Up Reguler (TUPR) Frekuensi Pembayaran Kontribusi
Total Kontribusi 1,000,000 Tahunan Semesteran Kuartalan
Top Up Single/Tunggal Bulanan Tunggal

(TUPS) Rencana masa bayar Kontribusi yang diinginkan
67 tahun (penulisan rata kanan)
Catatan : Rencana masa bayar Kontribusi hanyalah informasi mengenai masa bayar Kontribusi dan bukan masa pembayaran Kontribusi.
7.1. ASURANSI DASAR

Santunan Asuransi 20,000,000
7.2. ASURANSI TAMBAHAN (RIDER) (tidak berlaku untuk Allianz Tasbih)

Masa Jenis Rider Masa Asuransi Santunan Asuransi
Jenis Rider Santunan Asuransi
Asuransi
ADDB SYARIAH FlexiCare Family Syariah Unit (Rata kanan)
ALLISYA HOSPITAL &
TPD PLUS SYARIAH SURGICAL CARE+
TPD ACCELERATED SYARIAH
HOSPITAL & SURGICAL Plan Silver
TERM LIFE SYARIAH CARE PREMIER SYARIAH
Gold Platinum
CI PLUS SYARIAH
Titanium Infinite
CI ACCELERATED SYARIAH
HOSPITAL & SURGICAL Plan Essential X
CI 100 SYARIAH CARE PREMIER SYARIAH
X Basic Elite
FLEXI CI SYARIAH Plan SILVER GOLD PLATINUM
Basic X Elite X
100 100,000,000
Classic Prime
MANFAAT OPSIONAL FLEXI CI SYARIAH
Essential Signature
GENDER SPECIFIC CANCER
POWER RESET FOR EARLY CANCER
HOSPITAL & SURGICAL 99 Plan
CONTINUOUS CANCER CARE PREMIER SYARIAH
PLUS Basic Essential Plus
Basic Plus Elite
Classic Elite Plus
Classic Plus Prime
Essential Signature
MANFAAT OPSIONAL
BOOSTER TAHUNAN
RAWAT JALAN
RAWAT GIGI
MELAHIRKAN
PAYOR SYARIAH Kontribusi As. Pokok TUPR

PAYOR BENEFIT
PAYOR PROTECTION
SPOUSE PAYOR BENEFIT
SPOUSE PAYOR PROTECTION
Lainnya
7.3 DANA INVESTASI (sesuai dengan ketentuan masing-masing produk, penulisan persentase wajib rata kanan)
(tidak berlaku untuk Allianz Tasbih) TOTAL KONTRIBUSI
Rupiah Allisya Fixed Income Fund 70 %

Allisya Balanced Fund 30 %
Allisya Equity Fund %
Lainnya %
Hal 6 dari 12
ASNToolbox EUS
8. PERINCIAN ASURANSI DAN KONTRIBUSI PRODUK TRADISIONAL (dilengkapi sesuai dengan ilustrasi Proposal)
Hanya diisi jika mengambil produk tradisional (untuk penulisan nominal wajib rata kanan)
Mata Uang Rupiah US Dollar
Frekuensi Pembayaran Kontribusi Tunggal Tahunan Semesteran Kuartalan Bulanan

Kontribusi Santunan Asuransi
Asuransi Dasar
Asuransi Tambahan
ADDB*
TPD*
CI ADDITIONAL*
WOP*
WOP PLUS*
Lainnya*
Total Kontribusi
Masa Pembayaran Kontribusi tahun (penulisan rata kanan)
* Tidak berlaku untuk Allianz Tasbih
9. PERNYATAAN KHUSUS CALON PESERTA MENGENAI KEPEMILIKAN POLIS SEBELUMNYA

1. Apakah permohonan asuransi yang Anda ajukan ini untuk menggantikan salah satu polis asuransi yang telah ada dengan Allianz?
Ya Tidak
2. Apakah permohonan asuransi yang Anda ajukan ini untuk menggantikan salah satu polis asuransi yang telah ada dengan perusahaan asuransi lainnya?
Ya Tidak
Mohon diingat:
Polis asuransi bertujuan untuk memenuhi kebutuhan keuangan jangka panjang Anda dan lebih baik untuk Anda jika tetap mempertahankannya agar proteksi Anda dan
keluarga Anda tetap berlaku.
3. Apakah Anda menarik dana/uang tunai dari polis asuransi dengan maksud untuk membeli asuransi yang Anda ajukan ini?
Ya Tidak
Mohon diingat:
Polis asuransi bertujuan untuk memenuhi kebutuhan keuangan jangka panjang Anda. Dengan demikian, dalam penarikan polis secara keseluruhan atau sebagian sebelum
jatuh tempo dapat mengakibatkan polis terhenti sebab dana tidak mencukupi.
Apabila jawaban Anda atas pertanyaan no.2 dan/atau 3 di atas adalah "Ya", mohon berikan rincian polis yang Anda serahkan (surrender) atau yang Anda lakukan
penarikan(withdrawal) dana/uang tunai daripadanya, di bawah ini:
Jenis Asuransi
No. Nama Perusahaan Tahun Kesehatan
diterbitkan Jiwa[ / X]
Perorangan[ / X]
1.
2.
3.
Apabila jawaban Anda atas pertanyaan no. 1, 2 dan/atau 3 di atas adalah "Ya", dengan menandatangani formulir aplikasi ini, maka Anda dianggap telah menyetujui bahwa
agen Anda telah menjelaskan semua implikasi dari tindakan Anda secara rinci dan Anda telah memahami dengan sepenuhnya.
Hal 7 dari 12
ASNToolbox EUS
10. PERTANYAAN KESEHATAN
Calon Peserta Yang Diasuransikan (CPYD), Pembayar Kontribusi (PK), dan Pasangan Pembayar Kontribusi (PPK) harus
menjawab semua pertanyaan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini (dan dalam pernyataan pribadi yang menyangkut
pertanyaan kesehatan yang diajukan oleh Allianz atau pemeriksa kesehatan) secara lengkap dan jujur, jika tidak maka akan CPYD PK* PPK**
terjadi pembatalan polis yang telah diterbitkan. Berilah tanda ( )pada kolom “Y” jika Ya atau “T” jika Tidak.
Jika Anda menjawab “Ya” untuk setiap pertanyaan di bawah ini, maka mohon jelaskan secara detail
jawaban Anda pada bagian “INFORMASI KONDISI KESEHATAN” pada hal. 8
*) Hanya diisi jika mengambil rider Payor **) Hanya diisi jika mengambil rider Spouse Payor Y T Y T Y T
(*) dan (**) Tidak berlaku untuk Allianz Tasbih
1. Calon Peserta Yang Diasuransikan Tinggi Badan 163 Cm Berat Badan 74 Kg
Pembayar Kontribusi Tinggi Badan 163 Cm Berat Badan 74 Kg
Pasangan Pembayar Kontribusi Tinggi Badan Cm Berat Badan Kg
2 Apakah pekerjaan Anda?

CPYD :Pengusaha / Wiraswasta PK* :Pengusaha / Wiraswasta PPK** :
3 Apakah Anda merokok?

CPYD :N PK* :N PPK** :
4 Apakah Anda mempunyai kebiasaan minum minuman beralkohol?
5 Apakah permohonan asuransi jiwa Anda pernah ditolak, ditangguhkan atau diterima dengan syarat khusus atau premi
ekstra oleh perusahaan asuransi lain?
6 Apakah Anda pernah menggunakan obat terlarang atau dirawat akibat ketergantungan/penyalahgunaan obat terlarang?
7 Apakah Anda mengikuti atau berniat mengikuti aktifitas rekreasional atau olahraga berbahaya? (contoh: olahraga bermotor,
aviasi, olahraga air, bela diri, atau mendaki gunung)
Apakah anda mengidap atau pernah mengidap penyakit-penyakit berikut:
8 Penyakit atau gangguan jantung, contohnya serangan jantung, penyakit jantung koroner, angina (nyeri dada disebabkan
penyempitan pembuluh darah), kardiomiopati, gangguan katup jantung, nyeri dada, jantung berdebar, penyakit jantung
bawaan atau demam rematik?
9 Tekanan darah tinggi atau peningkatan kolesterol?
10 Penyakit neurologis/saraf atau gangguan dalam otak, contohnya stroke, pendarahan otak, sklerosis multipel, penyakit
Parkinson, epilepsi, kejang-kejang, migrain, pusing, vertigo atau kerusakan otak permanen karena kecelakaan?
11 Penyakit metabolik, contohnya diabetes, gula darah tinggi, penyakit tiroid, peningkatan asam urat (gout)?
12 Kanker, tumor, benjolan, pembesaran kelenjar getah bening, contohnya: leukemia, melanoma, penyakit Hodgkin, Limfoma,
tumor otak atau tumor tulang belakang?
13 Penyakit atau gangguan arteri atau pembuluh darah, contohnya varises vena, trombosis, aneurisma?
14 Penyakit atau gangguan paru-paru atau sistem pernafasan, contohnya: asma, sesak nafas, empisema, bronkitis, TBC,
pneumonia, batuk darah/batuk lama?
Dalam lima tahun terakhir, apakah Anda mengidap atau pernah mengidap penyakit-penyakit berikut:
15 Penyakit atau gangguan sistem pencernaan, hati, perut, pankreas atau usus, contohnya gastritis (maag), tukak/luka
lambung atau duodenum, hepatitis, cirrhosis (pengerasan hati), pankreatitis (infeksi pankreas), kolitis (radang usus besar),
atau penyakit Crohn (infeksi usus)?
16 Penyakit atau gangguan ginjal, kandung kemih atau sistem genitourinaria, contohnya gagal ginjal, cuci darah, transplantasi
ginjal, darah atau protein di dalam urin, batu ginjal, infeksi saluran kemih, gangguan prostat?
17 Kelainan darah, contohnya anemia, hemophilia, gangguan pembekuan darah, thalassemia atau menerima transfusi darah?
18 Cedera atau gangguan kulit, persendian, tulang, otot, ligament, contohnya terkilirnya pergelangan kaki, cedera ligament,
kelumpuhan, tendonitis, artrosis, radang sendi, polio, selulitis, bercak coklat pada kulit atau luka bakar?
19 Gangguan atau masalah tulang belakang, contohnya skoliosis, saraf terjepit, linu pada panggul, nyeri punggung atau
leher?
20 Penyakit gangguan mental atau gangguan psikis, contohnya depresi, kecemasan, gangguan perilaku, stress, Kekalutan,
insomnia, autisme?
Hal 8 dari 12
ASNToolbox EUS
21 Penyakit Lupus eritematosus sistemik, penyakit sistem kekebalan (auto immune)?
22 Apakah Anda pernah terdiagnosa/terkena penyakit menular seksual?
23 Penyakit menular lainnya contohnya Malaria atau filariasis (kaki gajah)?
24 Penyakit atau gangguan pada mata, telinga/hidung/tenggorokan dan sinus, contohnya kebutaan, gangguan
penglihatan/visus, ketulian, tinnitus, penyakit Meniere, bisu?
25 Apakah Anda pernah melakukan tes untuk HIV/AIDS dengan hasil positif atau apakah saat ini Anda sedang menunggu
hasil dari tes HIV/AIDS?
26 Dalam 5 tahun terakhir, apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan diagnostik (ECG, USG, Rontgen, Biopsi, CT Scan),
perawatan di rumah sakit, atau pemeriksaan penunjang lain untuk kondisi-kondisi yang belum disebutkan di atas?
27 Apakah saat ini Anda sedang mendapatkan pengobatan dokter atau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur untuk
kondisi yang belum disebutkan di atas?
28 Apakah Anda akan, atau sedang menunggu: hasil tes, pembedahan, operasi, masuk rawat inap atau rujukan ke spesialis?
Berhubungan dengan riwayat kesehatan keluarga Anda
Apakah orang tua atau saudara Anda pernah mengidap kondisi medis berikut sebelum usia 60 tahun:
29 Kanker payudara, ovarium, usus besar, usus, anus, perut, polip usus (familial adenomatous polyposis) atau bentuk kanker
lain?
30 Multipel sklerosis, Penyakit Huntington, sakit ginjal, penyakit ginjal polycistic, penyakit motor neuron, penyakit Parkinson
atau penyakit Alzheimer?
31 Serangan jantung, bypass jantung, lemah jantung (kardiomiopati), stroke atau diabetes?
32 Penyakit gangguan mental/kejiwaan/psikologis, atau penyakit keturunan lain yang diidap oleh satu anggota keluarga atau
lebih?
Hal 9 dari 12
ASNToolbox EUS
11. CARA PEMBAYARAN KONTRIBUSI
Transfer Bank
Rekening Rupiah Virtual Bank Syariah Mandiri (BSM)

Nama Rekening : PT Asuransi Allianz Life Indonesia Setoran tunai melalui Teller
Bank Nomor Virtual Cabang
HSBC 8711005071319785 Jakarta
Debet dari Rekening Tabungan - wajib melampirkan Surat Kuasa Debet Rekening Tabungan dan fotokopi halaman depan buku rekening
Nama Pemilik Rekening FERI NUGRAHA
Nama Bank BANK CENTRAL ASIA

No. Rekening 7645034881
Swift Code
Cabang KCP ALFA TOWER
Debet dari Kartu Kredit (Auto Debet) - wajib melampirkan Surat Kuasa Pendebetan Kartu Kredit dan fotokopi Kartu Kredit
Kontribusi pertama dan Kontribusi lanjutan setiap jatuh tempo Khusus untuk Kontribusi pertama Setiap jatuh tempo pembayaran Kontribusi asuransi
lanjutan
No. Kartu Kredit
Nama Bank Penerbit
Nama Pemegang Kartu
Berlaku sampai dengan (bulan/tahun)

*Apabila adanya Kontribusi yang harus dikembalikan oleh Allianz Life kepada Pemberi Kuasa, maka akan dikembalikan ke Kartu Kredit Pemberi Kuasa.
Apabila ada pembayaran dari Allianz (kecuali manfaat meninggal), mohon ditransfer melalui:
Nama Pemilik Rekening FERI NUGRAHA
Nama Bank BANK CENTRAL ASIA
No Rekening 7645034881
Swift Code
*Rekening Bank atas nama Calon Peserta/Pembayar Kontribusi sesuai dengan nama yang tercantum pada SPAJ.
PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Saya, sebagai Calon Peserta / Calon PYD / Pembayar Kontribusi / Pasangan Pembayar Kontribusi atau selaku Orang Tua / Wali Calon PYD / ("Saya"), telah mengisi Surat
Permohonan Asuransi Jiwa ("SPAJ") Syariah ini dengan benar dan jujur dan dengan ini pula menyatakan dan menyetujui :
1. Semua keterangan yang diberikan di dalam SPAJ Syariah ini dan keterangan lain yang Saya sampaikan kepada PT Asuransi Allianz Life Indonesia (selanjutnya disebut
“Allianz”) atau kepada pemeriksa kesehatan yang ditunjuk oleh Allianz adalah benar sudah Saya tuliskan di dalam SPAJ Syariah ini (termasuk yang ditulis di dalam
Endorsmen jika ada) dan tidak ada keterangan-keterangan dan hal-hal lain yang Saya sembunyikan, serta Saya sendiri
2. Pembayaran yang dilakukan oleh Saya untuk pembayaran Kontribusi berdasarkan SPAJ Syariah ini tidak berasal dari maupun digunakan untuk tujuan tindak pidana
pencucian uang dan pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud UU No.8 tahun 2010 tentang Pencegahan Dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan UU
No.9 Tahun 2013 tentang Pencegahan Dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme (dan/atau perubahannya), termasuk tidak terlibat dan/atau terdapat
dalam daftar pendanaan proliferasi senjata pemusnah massal. Apabila ada indikasi pelanggaran atas Undang-Undang tersebut di atas maka Allianz akan melaksanakan
kewajiban sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau atas perintah Lembaga Negara yang berwenang, termasuk melakukan kewajiban pelaporan dan memberikan
laporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan. Dalam rangka memenuhi kewajiban Uji Tuntas Nasabah, Saya bersedia untuk memberikan data yang diminta sesuai
dengan peraturan yang berlaku dan Saya bersedia untuk melakukan pengkinian data dalam hal terdapat perubahan data di kemudian hari.
3. Saya dengan ini memberi kuasa kepada Allianz untuk :
a. Mengungkapkan informasi pribadi Saya kepada perusahaan eksternal yang telah diperiksa oleh Allianz melalui proses penyaringan identifikasi untuk bekerja atas nama
Allianz guna menyediakan beberapa fungsi terkait bisnis tertentu;
b. Mengungkapkan informasi pribadi Saya untuk berbagi data dengan perusahaan induk Allianz, afiliasi, anak perusahaan, agen, usaha patungan dan mitra strategis untuk
melakukan fungsi bisnis yang terkait;
c. Mengungkapkan informasi pribadi Saya dalam hal menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau pemintaan dari regulator manapun atau pihak berwenang
atau untuk melindungi terhadap penipuan atau aktivitas ilegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau untuk memungkinkan Allianz untuk melakukan upaya
hukum yang tersedia atau membatasi kerusakan yang mungkin terjadi terhadap Allianz dan / atau mematuhi hukum dan proses hukum termasuk tetapi tidak terbatas
pada peraturan tentang FATCA dan CRS (“Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara”). Saya juga bersedia untuk memberikan informasi/dokumen yang
diperlukan guna memenuhi Kebutuhan Terkait (“Informasi Terkait”) dan dengan segera menyampaikan pengkinian data kepada Allianz jika ada perubahan atas
Informasi Terkait tersebut.
4. Saya menyetujui untuk menerima informasi, penawaran produk dan/atau layanan serta dihubungi oleh Allianz dan/atau afiliasinya (serta pihak ketiga yang ditunjuk oleh
Allianz dan/atau afiliasinya) untuk tujuan pemasaran serta peningkatan layanan. Saya mengerti dan menyatakan bahwa persetujuan diatas meliputi:
(i) Persetujuan untuk dihubungi dan dikirimkan informasi mengenai penawaran produk dan/atau layanan, survei nasabah, kampanye produk melalui setiap media
komunikasi yang tersedia (termasuk namun tidak terbatas pada surat, surat elektronik (email), short message system (sms), telepon, dan media komunikasi
digital/elektronik lainnya) oleh Allianz dan/atau afiliasinya (serta pihak ketiga yang ditunjuk oleh Allianz dan/atau afiliasinya); dan
(ii) Persetujuan pemberian kuasa kepada Allianz dan/atau afiliasinya (serta pihak ketiga yang ditunjuk oleh Allianz dan/atau afiliasinya) untuk mengungkapkan informasi
data pribadi Saya terkait kepentingan sebagaimana dimaksud pada poin (i). Saya akan menghubungi Allianz Care sharia di 1500-139 atau mengirimkan email ke alamat
contactus@allianz.co.id dalam hal Saya tidak lagi ingin menerima informasi penawaran produk dan/atau layanan dari Allianz dan/atau afiliasinya (serta pihak ketiga
yang ditunjuk oleh Allianz dan/atau afiliasinya).
Hal 10 dari 12
ASNToolbox EUS
5. Bahwa apabila ternyata pernyataan, keterangan dokumen dan jawaban yang Saya berikan tidak benar/diragukan kebenarannya, maka Saya memahami serta menyetujui
sepenuhnya bahwa Polis menjadi batal dan Allianz dibebaskan dari segala kewajibannya membayar Manfaat Asuransi, segala gugatan, tuntutan, klaim atau bagian dari itu
dalam bentuk dan nama apapun, maupun mengembalikan Kontribusi, baik saat ini maupun di kemudian hari.
6. Allianz hanya mengakui pembayaran Kontribusi yang dilakukan melalui media pembayaran Kontribusi sebagaimana tertera dalam SPAJ Syariah hal. 10 pada bagian No. 11
Cara Pembayaran Kontribusi. Saya menyadari dan bertanggung jawab secara penuh atas segala risiko yang timbul bila Saya tidak melakukan pembayaran Kontribusi
sesuai tata cara yang diatur dalam SPAJ Syariah ini.
7. Perlindungan Asuransi akan mulai berlaku penuh apabila hal-hal berikut ini dipenuhi :
a. Polis atau surat akseptasi telah diterbitkan Allianz; dan
b. Kontribusi pertama telah dibayar lunas dan diterima oleh Allianz
8. Saya, dengan ini memberi kuasa kepada setiap dokter, rumah sakit, klinik, Puskesmas, instansi lain, perusahaan asuransi, badan hukum, perorangan atau organisasi
lainnya, yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan atau kesehatan Saya, suami/istri atau putra/putri Saya, riwayat pengobatan atau perawatan di rumah sakit,
nasihat-nasihat dokter baik selama Saya masih hidup atau meninggal dunia dan/atau setiap dokter, rumah sakit, klinik, puskesmas, instansi lain, perusahaan asuransi,
badan hukum, perorangan atau organisasi lainnya yang ditunjuk atau direkomendasikan oleh Allianz, untuk memberitahu dan mengungkapkan kepada Allianz atau mereka
yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan mengenai diri dan kesehatan Saya, suami/istri, atau putra/putri Saya.
9. Saya dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan yang termaktub dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, serta pemberian kuasa ini
tidak dapat ditarik kembali dan mengikat para pengganti / ahli waris / penerima manfaat dan orang yang ditunjuk dan tetap berlaku setelah Saya meninggal atau dalam
keadaan cacat atau berada di bawah pengampuan. Salinan (fotokopi) surat kuasa ini adalah sah dan mempunyai kekuatan hukum yang sama seperti aslinya.
10. Saya telah mendapatkan penjelasan dan sepenuhnya mengerti serta menerima hal-hal di bawah ini :
a. Bahwa unit awal akan dimasukkan dalam Polis berdasarkan harga unit yang akan ditentukan pada tanggal perhitungan berikutnya pada tanggal Polis diterbitkan,
b. Nilai dari masing-masing jenis investasi yang Saya pilih dapat meningkat atau menurun tanpa jaminan akan adanya batas minimal dan maksimal,
c. Saya mengerti dan sudah memahami jenis Dana Investasi yang Saya pilih sesuai keterangan yang Saya berikan dalam SPAJ Syariah ini dan segala risiko yang timbul
atas Dana Investasi terhadap pilihan investasi yang telah Saya pilih sepenuhnya menjadi tanggung jawab Saya; dan
d. Apabila Saya membatalkan Polis dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari sejak Polis Saya terima, maka Allianz wajib mengembalikan paling sedikit sejumlah
Kontribusi yang telah Saya bayarkan dikurangi Ujrah-ujrah, ditambah dengan hasil investasi atau dikurangi kerugian investasi (apabila ada).
11. Kecuali seperti tertera pada angka 5 di atas, Saya menyadari sepenuhnya bahwa Allianz memiliki hak untuk menolak / menerima, membatalkan / mengubah (dalam hal ini
termasuk untuk menambahkan / mengurangi) ketentuan dalam perjanjian pertanggungan ini, termasuk antara lain untuk menentukan bahwa apabila Calon PYD / Calon
Peserta / Pembayar Kontribusi / Pasangan Pembayar Kontribusi ditolak kepesertaannya oleh Allianz, maka seluruh Kontribusi yang dibayarkan dikembalikan tanpa
dikurangi Ujrah.
12. Saya mengerti bahwa dalam kapasitas Saya sebagai Calon PYD / Calon Peserta / Pembayar Kontribusi /Pasangan Pembayar Kontribusi, Saya dapat membatalkan
permohonan ini dan berhak untuk menerima Kontribusi yang sudah dibayarkan setelah dikurangi Ujrah (apabila ada).
13. Saya sadar dan sudah mengetahui serta memahami sepenuhnya jenis produk yang akan dibeli dan mendapatkan penjelasan produk yang akan Saya beli berdasarkan
SPAJ Syariah ini.
14. Dalam hal Saya memilih korespondensi melalui e-mail dan/atau Buku Polis versi elektronik sebagaimana keterangan yang Saya berikan dalam SPAJ Syariah ini, maka
Saya menyatakan dan menyetujui setiap bentuk korespondensi dan/atau Buku Polis versi elektronik akan dikirimkan melalui e-mail.
15. Saya mengerti bahwa untuk mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana Allianz melindungi data pribadi dan hak-hak Saya dengan mengakses tautan berikut:
http://www.allianz.co.id/data-privasi/prinsip-privasi
16. Dengan menandatangani SPAJ Syariah ini, maka Saya telah menyetujui pernyataan dan kuasa ini.
PERLINDUNGAN ASURANSI SEMENTARA

1. Pembayaran Kontribusi ini adalah titipan sementara.
2. Apabila permohonan asuransi ditolak, maka titipan Kontribusi yang telah dibayar dikembalikan tanpa tambahan apapun.
3. Pembayaran titipan Kontribusi dengan menggunakan cek dan/atau bilyet giro baru dianggap lunas apabila telah berhasil diuangkan dan dibukukan pada bank yang ditunjuk
Allianz. Cek dan Bilyet Giro tersebut di atasnamakan PT Asuransi Allianz Life Indonesia. Biaya yang timbul akibat pembayaran tidak secara tunai, akan menjadi beban
pembayar atau pengirim.
4. Atas penerimaan titipan Kontribusi ini, maka berlaku Perlindungan Asuransi Sementara, yaitu apabila Calon PYD meninggal karena kecelakaan, maka akan dibayarkan
Manfaat Asuransi sesuai dengan yang tercantum dalam SPAJ Syariah dan maksimum Rp.25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) atau USD 3,000 (tiga ribu Dollar
Amerika Serikat), mana jumlah yang lebih kecil, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Perlindungan Asuransi sementara ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender terhitung mulai SPAJ Syariah ditandatangani dan Kontribusi telah dibayar lunas.
b. Perlindungan Asuransi sementara ini otomatis akan berakhir pada Tanggal Polis Mulai Berlaku yang tercantum pada Data Polis.
c. Besar Santunan Asuransi yang dibayarkan adalah untuk 1 (satu) orang Calon PYD.
5. Pertanggungan Asuransi sementara ini tidak berlaku apabila secara langsung maupun tidak langsung, Calon PYD meninggal dunia sebagai akibat dari :
a. Keterlibatannya dalam perkelahian tanding (kecuali jika hal itu merupakan tindakan membela diri), melukai diri sendiri atau upaya untuk melukai diri sendiri atau bunuh
diri baik dalam keadaan sehat fisik dan mental maupun tidak, atau;
b. Tindakan kriminal yang dilakukan dengan maksud tertentu oleh Calon Peserta / Calon PYD / Pembayar Kontribusi / Pasangan Pembayar Kontribusi atau seseorang
yang ditunjuk sebagai Penerima Manfaat, atau ;
c. Kecelakaan pesawat udara dimana Calon PYD sebagai penumpang atau awak dari pesawat udara tersebut yang jadwal penerbangannya tidak tetap, atau;
d. Pekerjaan atau profesi yang berisiko dari Calon PYD, misalnya : militer, polisi, pemadam kebakaran, pertambangan atau pekerjaan / profesi lain dengan risiko tinggi,
atau ;
e. Olahraga atau hobi Calon PYD yang mengandung bahaya, misalnya : balap mobil, balap sepeda motor, pacuan kuda, terbang layang, mendaki gunung, tinju,
gulat,termasuk olahraga atau hobi lain yang juga mengandung bahaya dan berisiko, atau ;
f. Kecelakaan yang terjadi sebagai akibat dari sakit jiwa, penyakit yang menyerang sistem syaraf, mabuk (Calon PYD berada di bawah pengaruh alkohol), penggunaan
narkotik dan / atau obat terlarang.
Hal 11 dari 12
ASNToolbox EUS
AKAD/KONTRAK SYARIAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai calon anggota kumpulan Peserta / PYD / Pembayar Kontribusi / Pasangan Pembayar Kontribusi PT Asuransi Allianz Life
Indonesia (“Allianz”), Unit Syariah, dengan ini :
1. Saya menyatakan diri sebagai anggota kumpulan Peserta Asuransi Syariah Allianz bersama dengan para Peserta lainnya untuk saling tolong menolong (ta’awun) terhadap
musibah yang mungkin dialami oleh salah seorang di antara Peserta dan untuk itu saya bersedia membayar sejumlah Iuran Asuransi untuk dimasukkan ke Dana Tabarru'
2. Saya menyatakan dan menyetujui, berdasarkan akad Wakalah bil Ujrah, memberikan kuasa kepada Allianz, Unit Syariah selaku wakil untuk mengelola dana, risiko, dan
melakukan transaksi atas nama Saya. Saya setuju membayar ujrah akuisisi dan pemeliharaan, ujrah pengelolaan risiko, ujrah administrasi, dan ujrah lainnya sehubungan
dengan transaksi Polis sesuai dengan ketentuan berlaku.
3. Untuk ujrah pengelolaan risiko di atas, dipotongkan dari Iuran Asuransi, sebagai hak Allianz, Unit Syariah, dengan besaran pemotongan ujrah dapat melihat pada Polis.
4. Saya mewakilkan kepada Allianz, Unit Syariah untuk melakukan transaksi Investasi untuk melakukan transaksi investasi sesuai dengan jenis investasi yang Saya pilih. Saya
setuju membayar ujrah pengelolaan investasi sesuai ketentuan berlaku, kecuali untuk Allianz Tasbih dimana transaksi investasi dilakukan sepenuhnya sesuai pilihan pihak
pengelola tanpa dikenakan ujrah.
5. Apabila Saya menjadi Peserta Asuransi Syariah Allianz, maka saya akan dibebankan Ujrah Administrasi dan Iuran Asuransi sesuai ketentuan Polis.
6. Saya mengikhlaskan dan menyetujui pembagian surplus underwriting sebesar 60% kepada Peserta, 20% ke dalam Dana Tabarru’, dan 20% kepada Allianz, Unit Syariah.
Apabila terjadi defisit underwriting, maka kekurangannya menjadi tanggung jawab para peserta sedangkan Allianz, Unit Syariah dapat meminjamkan sementara berdasarkan
prinsip Qardh(Pinjaman tanpa tambahan) untuk membayar Manfaat atas musibah yang terjadi di antara peserta, yang akan dikembalikan dari surplus underwriting Dana
Tabarru' yang akan datang.
PERHATIAN !
1. Bacalah sekali lagi jawaban yang Anda berikan dan jika Anda telah yakin bahwa jawaban tersebut adalah sesuai dengan sebenarnya barulah
bubuhkan tanda tangan Anda.
2. Kami menghimbau agar tidak menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini dalam keadaan kosong, karena dapat merugikan Anda sendiri.
Bayarkan Kontribusi Anda langsung ke rekening Allianz dengan salah satu cara sebagai berikut:
• Pembayaran secara setor tunai : Bank BCA : No Rekening 217-301985-8 PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
• Pembayaran secara setor tunai : Bank Mandiri
• Pembayaran secara setor tunai : Bank Syariah Mandiri
• ATM BCA dan ATM Mandiri
• Internet Banking
• Pembayaran menggunakan Virtual Account melalui ATM : Bank BCA, Permata, dan HSBC
• Pembayaran menggunakan Virtual Account melalui HSBC : VA nomor
• Auto Debet rekening bank : Bank BCA, Bank Mandiri dan Bank BRI
• Auto Debet Kartu Kredit : Visa, Mastercard atau BCA Card
Ditandatangani di JAKARTA Tgl/bln/thn 03-01-2023
Calon PYD / Orang Tua/ Wali

Calon Peserta
mewakili Tanda tangan untuk Calon PYD Anak
FERI NUGRAHA FERI NUGRAHA

Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan
Pembayar Kontribusi Pasangan Pembayar Kontribusi
FERI NUGRAHA
Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan
Pernyataan Saksi :
1. Dengan ini Saya menyatakan bahwa informasi yang tertera di Surat Permohonan Asuransi Jiwa Syariah ini merupakan informasi yang diberikan oleh Calon PYD / Calon Peserta / Pembayar Kontribusi /
Pasangan Pembayar Kontribusi, fotokopi kartu identitas yang masih berlaku yang dilampirkan oleh Calon PYD / Calon Peserta / Pembayar Kontribusi / Pasangan Pembayar Kontribusi, telah Saya verifikasi
sesuai dengan aslinya, dan Saya tidak menyembunyikan atau mengganti informasi yang dapat mempengaruhi dalam pengambilan keputusan atas permohonan Asuransi ini.
2. Saya tidak pernah menyatakan atau menjanjikan kepada Calon PYD / Calon Peserta / Pembayar Kontribusi / Pasangan Pembayar Kontribusi yang bertentangan atau memberikan keterangan yang salah
terhadap produk/jenis asuransi yang diajukan atau isi dari ketentuan Polis.
3. Saya dalam melakukan penjualan ini sudah memiliki lisensi/ijin yang diperlukan.
Agen
FAHMI BITAUFIQILLAH No. Agen 01032455

Nama Jelas & Tanda tangan Hp +6282226226985
Hal 12 dari 12
ASNToolbox EUS

Policy Book PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Policy Book PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

DATA POLIS AKAD WAKALAH BIL UJRAH

No. Polis/Kode Cabang : 000074071400 / A8705 Tanggal Polis Diterbitkan : 03/01/2023

PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA

BEA METERAI LUNAS

Kantor Pusat: Corporate Number : +6221 2926 8888

AllianzCare Sharia 1500 139 www.allianz.co.id ContactUs@allianz.co.id Allianz @AllianzID

ALLISYA PROTECTION PLUS

Keterangan Alokasi Kontribusi untuk Dana Investasi

Tahun ke Kontribusi Berkala

Tahun ke Kontribusi Top Up Berkala dan/

Kantor Pusat: Corporate Number : +6221 2926 8888

AllianzCare Sharia 1500 139 www.allianz.co.id ContactUs@allianz.co.id Allianz @AllianzID

Kwitansi Kontribusi / Contribution Receipt

000074071400 A8705 FERI NUGRAHA ALLISYA PROTECTION PLUS

Masa Cara Bayar Tanggal Tanggal

Kontribusi Rp. 1,000,000.00

Kantor Pusat: Corporate Number : +6221 2926 8888

AllianzCare Sharia 1500 139 www.allianz.co.id ContactUs@allianz.co.id Allianz @AllianzID

Produk Asuransi Jiwa Syariah yang Peserta kesepakatan.

Akad Tabarru’ Cuti Kontribusi

Akad Wakalah bil Ujrah Dana Investasi

Pembayar Kontribusi Qardh

Tanggal Polis Mulai Berlaku 3. Besarnya Iuran Tabarru’ terhadap Polis

d. Apabila Pengelola telah Pasal 8

Pasal 10 Manfaat Asuransi terdiri dari Manfaat

1. Apabila Kontribusi Berkala untuk 2 (dua) 1. Manfaat Meninggal

6. Apabila Pengelola hendak menutup 2. Penghitungan Harga Unit dilakukan

- Iuran Asuransi ini tergantung dari, a. Ujrah Akuisisi

a) Peserta yang berhak mendapatkan 1. Polis dapat diubah berdasarkan

a) Pada saat pembagian Surplus 4. Pengajuan perubahan Polis hanya

Pengelola memberikan asuransi kepada air untuk menjaga tingkat kebersihan

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

Semua kontribusi atau iuran I. Early Critical Illness (Early CI)

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

b. Kanker Prostat Tahap Awal 12. Kehilangan fungsi salah satu

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

14. Penyakit Alzheimer sedang atau Koma yang secara langsung

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

2. Operasi Bypass Arteri Koroner 4. Perikarditis Konstriktif dengan

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

3. Penyakit Jantung Koroner Lain Pembedahan yang bersifat

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

Semua kriteria di bawah ini harus 9. Endokarditis Infektif

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022

PolicyWording- Flexi CI Syariah Gold 21042022