Ilustrasi 2

PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL

AlliSya Protection Life
PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia berizin
dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Merupakan produk Asuransi Jiwa Syariah dengan pembayaran Kontribusi Berkala yang memberikan perlindungan hingga Pihak Yang
Diasuransikan ber-Usia 100 tahun sekaligus investasi dengan pilihan Subdana yang sesuai dengan kebutuhan.
DATA CALON PIHAK YANG DIASURANSIKAN, PESERTA DAN PEMBAYAR KONTRIBUSI
Tanggal Ilustrasi : 07-12-2023 Cara Pembayaran Kontribusi : BULANAN

Masa Asuransi* : 69 TAHUN Santunan Asuransi : 200.000.000
Rencana Pembayaran Kontribusi** : 68 TAHUN Mata Uang : RUPIAH
NAMA
Tanggal Lahir (Umur) | Jenis Kelamin | Status Merokok | Kelas Pekerjaan
Nama Pihak Yang Diasuransikan MARIO MARFELLY

27-03-1993 (31 TAHUN) | PRIA | TIDAK | 1
Peserta MARIO MARFELLY

27-03-1993 (31 TAHUN) | PRIA | TIDAK | 1
Pembayar Kontribusi MARIO MARFELLY

27-03-1993 (31 TAHUN) | PRIA | TIDAK | 1
*) Tunduk pada syarat dan ketentuan yang diatur dalam Polis.

**) Rencana Pembayaran Kontribusi adalah rencana jangka waktu pembayaran Kontribusi yang ditentukan oleh Peserta pada saat dokumen ini disiapkan, dan bukan
berarti bahwa Peserta hanya berkewajiban untuk membayar Kontribusi selama jangka waktu tersebut. Produk AlliSya Protection Life merupakan produk asuransi
jangka panjang. Untuk menjaga agar Polis berlaku secara berkelanjutan sampai dengan berakhirnya Masa Asuransi, Peserta harus membayar Kontribusi pada setiap
tanggal jatuh tempo pembayaran selama Masa Asuransi.
Kontribusi
Program Asuransi Bulanan Fasilitas Pilihan
Kontribusi Dasar Berkala 1.300.000 Cara Pembayaran Debet dari Rekening Tabungan
Kontribusi Top Up Berkala 200.000 E-policy Ya
Kontribusi Top Up Tunggal 0 E-statement Ya
Bea Meterai 10.000
Total Kontribusi 1.510.000
HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI
Disajikan: BINTANG AULIANISSA Kode Tenaga

01098159
Tanggal: 07-12-2023 Pemasar:
Build ID: 20231207ASNT Kode Cabang: B7200
Versi: 22.1.1.RELEASE
Halaman 1 dari 41
Alokasi Pilihan Subdana
Pilihan SubDana Alokasi SubDana

- Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund 50 %
- Allianz Syariah Rupiah Balanced Class B Fund 50 %
Asumsi Tingkat Negatif Nol Positif Positif

Investasi per
Tahun -1,00% 0,00% 5,00% 7.5%
Ilustrasi Manfaat Asuransi
Santunan Besar Iuran

Masa
Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Asuransi / Asuransi (per
Asuransi*
Plan bulan*)
Manfaat Asuransi Dasar
Apabila dalam Masa Asuransi Pihak Yang Diasuransikan

meninggal dunia, maka Kami akan membayarkan
AlliSya manfaat meninggal dunia kepada Penerima Manfaat
berupa Santunan Asuransi sebagaimana tercantum
Protection dalam Data Polis atau Endosemen, apabila ada,
69 200.000.000,- 35.500,-
Life ditambah Manfaat Investasi berupa saldo Nilai Investasi
(apabila ada) yang ada dalam Polis sampai dengan
tanggal disetujuinya klaim Manfaat Meninggal Dunia.
1. Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap akibat Kecelakaan, Kami
akan memberikan Manfaat Asuransi tambahan berupa pembayaran maksimal sebesar Rp 25.000.000,- (Dua
Manfaat Puluh Lima Juta Rupiah) (”Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan”) sesuai dengan syarat dan ketentuan Polis.
2. Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari
Meninggal sejak tanggal terjadinya Kecelakaan tersebut Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan
Dunia dan membayar sebesar 100% (seratus persen) Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Penerima Manfaat; atau
Cacat Akibat 3. Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan menderita Cacat Tetap Total dan/atau Cacat
Tetap Sebagian, Kami akan membayarkan Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Peserta sesuai dengan
Kecelakaan
syarat dan ketentuan yang disebutkan dalam Polis.
4. Manfaat ini berakhir pada saat Pihak Yang Diasuransikan mencapai Usia 65 tahun.

01098159
Halaman 2 dari 41
Santunan Besar Iuran

Masa
Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Asuransi / Asuransi (per
Asuransi*
Plan bulan*)
Manfaat Asuransi Tambahan
Pembebasan Kontribusi Dasar Berkala jika Pembayar

Kontribusi terdiagnosa Penyakit Kritis (Critical Illness)
Payor atau menderita Cacat Tetap Total (Total Permanent
34 15.600.000,- 25.870,-
Benefit Basic Disability) dan Allianz membayarkan sebesar Kontribusi
Berkala tsb s/d Pembayar Kontribusi mencapai usia 65
tahun.
Hospital &
Surgical Perlindungan yang komprehensif terhadap risiko
kesehatan berupa penggantian biaya perawatan rumah
Care Premier sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai dengan
68 CLASSIC PLUS 473.400,-
Syariah Plus plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat.
99

01098159
Halaman 3 dari 41
Besar Iuran
Masa Santunan Asuransi /
Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Asuransi
Asuransi* Plan
(per bulan*)
Manfaat Asuransi akan dibayarkan

apabila Pihak Yang Diasuransikan
Flexi CI Syariah didiagnosis menderita 1 dari 128
69 500.000.000,- 82.917,-
GOLD Plan 100 Penyakit/Kondisi Kritis (Critical Illness)
sebelum Pihak Yang Diasuransikan
mencapai usia 100 tahun.
Manfaat opsional Asuransi Tambahan Flexi

CI apabila Pihak Yang Diasuransikan
Gender Specific didiagnosis menderita kanker spesifik untuk
jenis kelamin tertentu berupa 20% dengan 69 Tersedia 2.083,-
Benefit 100 maksimal Rp.250.000.000 atau 50%
Santunan Asuransi Flexi CI (mana yang
sesuai dengan kriteria penyakit).
Manfaat Pembaruan Santunan Asuransi

untuk Kanker Stadium Awal jika Pihak Yang
Diasuransikan masih bertahan hidup
hingga 12 (dua belas) bulan setelah
Power Reset for didiagnosis menderita Kanker pada
kelompok Early CI. Manfaat opsional ini
Early Cancer akan memperbarui jumlah Santunan
69 Tersedia 833,-
Benefit 100 Asuransi yang telah dibayarkan atas klaim
penyakit/kondisi kritis kanker pada
kelompok Early CI tersebut. Manfaat ini
hanya berlaku satu kali sepanjang masa
Asuransi.

01098159
Halaman 4 dari 41
Besar Iuran
Masa Santunan Asuransi /
Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Asuransi
Asuransi* Plan
(per bulan*)
Manfaat opsional Asuransi Tambahan Flexi

CI yang akan membayarkan Santunan
Asuransi tambahan sebesar 30% UP Flexi CI
apabila Pihak Yang Diasuransikan
Continuous didiagnosis menderita Kanker pada
Cancer Benefit kelompok Advanced. Manfaat Asuransi 69 Tersedia 2.917,-
100 tambahan akan dibayarkan pada akhir
tahun ke-3 dan ke-6 selama Pihak Yang
Diasuransikan masih didiagnosis menderita
Kanker pada kelompok Advanced. dan
Polis belum berakhir.
Total Iuran Asuransi/Asuransi Dasar per tahun 426.000,-
Total Iuran Asuransi/Asuransi Tambahan per tahun 7.056.240,-
*)PENTING UNTUK DIPAHAMI

1. Syarat dan ketentuan mengenai Masa Asuransi dapat Peserta pelajari dalam Polis..
2. Iuran Asuransi tersebut di atas adalah Iuran Asuransi pada saat usia masuk Pihak Yang Diasuransikan. Iuran Asuransi dikenakan sejak Polis diterbitkan setiap bulannya pada
Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah selama Polis masih berlaku. Untuk menghindari keraguan, Iuran Asuransi ini akan dikenakan sampai dengan tanggal akhir pembayaran
Iuran Asuransi yang tercantum dalam Data Polis..
3. Iuran Asuransi meningkat dari waktu ke waktu bergantung pada, antara lain, usia, jenis kelamin, dan besarnya Manfaat Asuransi pada saat itu. Jika Anda memilih Asuransi
Tambahan kesehatan, selain kenaikan yang disebabkan oleh pertambahan usia, Kami juga akan meningkatkan Iuran Asuransi secara berkala untuk memperhitungkan
inflasi medis, pengalaman klaim pada portofolio produk tersebut dan faktor-faktor yang relevan lainnya..
4. Kami sarankan Anda untuk melakukan review secara berkala mengenai kecukupan Nilai Investasi dan melakukan penyesuaian besaran Kontribusi untuk menjaga
keberlangsungan Polis Anda (jika dibutuhkan), khususnya dalam hal terjadi peningkatan Iuran Asuransi yang bukan disebabkan oleh pertambahan usia..
Informasi Mengenai Masa Tunggu/Periode Eliminasi
Produk asuransi yang dipilih memiliki ketentuan periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai). Dengan adanya ketentuan periode eliminasi dan/atau masa
tunggu tersebut, Kami tidak akan membayarkan setiap klaim yang terjadi selama periode eliminasi dan/atau masa tunggu tersebut (yang mana yang sesuai), sebagaimana yang
akan diatur lebih lanjut dalam Polis.
Namun demikian, dalam hal Anda / Peserta telah mengajukan kepada Kami permohonan untuk tidak memberlakukan periode eliminasi, dan/atau masa tunggu, dan
permohonan tersebut telah Kami setujui secara tertulis, dalam hal terjadi klaim selama periode eliminasi dan/atau masa tunggu (sebagaimana yang akan diatur lebih lanjut di
dalam Polis):**
1. Manfaat asuransi yang akan kami bayarkan akan lebih kecil dari manfaat asuransi yang tercantum dalam Polis (kecuali untuk manfaat tambahan Payor Benefit dan Spouse
Payor Benefit (jika ada).
2. Khusus untuk manfaat tambahan (rider) rawat inap, rawat jalan, perawatan gigi dan kehamilan (jika ada), dalam hal terjadi klaim selama masa tunggu (sebagaimana yang
akan diatur lebih lanjut di dalam Polis), setiap pengajuan klaim hanya dapat diajukan atas dasar reimbursement.
**) Terdapat syarat dan ketentuan lainnya yang akan ditentukan dalam Polis dan/atau dokumen lainnya yang ditetapkan oleh Kami.

01098159
Halaman 5 dari 41
Manfaat Meninggal Dunia
Apabila dalam Masa Asuransi Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan membayarkan manfaat meninggal kepada
Penerima Manfaat berupa Santunan Asuransi sebagaimana tercantum dalam Data Polis atau Endosemen, apabila ada, ditambah
manfaat investasi berupa saldo Nilai Investasi yang ada dalam Polis sampai dengan disetujuinya klaim.
Khusus untuk Pihak Yang Diasuransikan yang berusia di bawah dan/atau sampai dengan 5 (lima) tahun, Manfaat Meninggal Dunia
yang dibayarkan mengikuti ketentuan sebagai berikut:
Usia Pihak Yang Diasuransikan pada saat meninggal dunia

% dari Manfaat Meninggal Dunia
(tahun)
≤1 20%
2 40%
3 60%
4 80%
≥5 100%
Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan
Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap akibat Kecelakaan, Kami memberikan Manfaat
Asuransi tambahan (“Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan”) berupa pembayaran maksimal sebesar Rp25.000.000,-
(selanjutnya disebut sebagai ”Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan”) sesuai dengan syarat dan ketentuan di bawah ini dan syarat dan
ketentuan lainnya dalam Polis:
Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan;

a. dalam jangka waktu 90 hari sejak tanggal terjadinya Kecelakaan tersebut Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan
membayarkan sebesar 100% Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Penerima Manfaat; atau
b. Pihak Yang Diasuransikan menderita:
i. Cacat Tetap Total, maka Kami akan membayarkan 100% Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Peserta; atau
ii. Cacat Tetap Sebagian, yaitu kehilangan anggota tubuh atau kehilangan fungsi salah satu anggota tubuh yang bersifat permanen
dan tidak dapat disembuhkan seperti diuraikan di dalam Polis, maka Kami akan membayarkan Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan
kepada Peserta sesuai dengan persentase yang diatur dalam Polis.
Manfaat Investasi
Kami akan membayar manfaat ini sebesar saldo Nilai Investasi yang ada dalam Polis ini dalam hal:
Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia dalam Masa Asuransi, kepada Penerima Manfaat; atau
Pihak Yang Diasuransikan hidup sampai akhir Masa Asuransi, kepada Peserta; atau
Polis Anda / Peserta batal, dimana masih ada Nilai Investasi tersisa setelah dikurangi dengan Ujrah Penebusan Polis (jika berlaku)
dan kewajiban–kewajiban lainnya (apabila ada) kepada Peserta.

01098159
Halaman 6 dari 41
Manfaat Akhir Kontrak
Apabila Pihak Yang Diasuransikan masih hidup sampai Tanggal Akhir Asuransi untuk Asuransi Dasar, maka Kami akan membayar manfaat
investasi berupa seluruh saldo Nilai Investasi (apabila ada) kepada Peserta.
Manfaat Bonus Persistensi
Kami akan membayarkan Manfaat Bonus Persistensi kepada Anda / Peserta (i) pada akhir Tahun Polis ke–10, (ii) pada akhir Tahun Polis
ke–15, (iii) pada akhir Tahun Polis ke–20, (iv) pada akhir Tahun Polis ke–25, (v) pada akhir Tahun Polis ke–30, masing–masing sebesar 15%
dari jumlah Kontribusi Dasar Berkala yang telah dibayarkan pada Tahun Polis ke–1 (namun tidak termasuk Kontribusi Top Up Berkala
dan/atau Top Up Tunggal (jika ada)) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
a. Polis tidak pernah batal atau berakhir dan harus selalu dalam keadaan aktif;
b. Pihak Yang Diasuransikan masih hidup pada akhir setiap Tahun Polis tersebut di atas ketika Manfaat Bonus Persistensi ini dibayarkan;
c. Kontribusi Dasar Berkala sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku selalu dibayarkan tepat waktu;
d. Peserta tidak pernah melakukan penarikan Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku sampai dengan
akhir Tahun Polis ke–4 (keempat);
e. Peserta tidak pernah melakukan perubahan penurunan Kontribusi Dasar Berkala;
f. Manfaat Bonus Persistensi akan dihitung berdasarkan besaran Kontribusi Dasar Berkala awal yang tercantum di Data Polis, bukan
berdasarkan jumlah Kontribusi Dasar Berkala yang meningkat sebagai akibat adanya perubahan Polis yang mempengaruhi faktor
risiko;
g. Nilai Manfaat Bonus Persistensi akan digunakan untuk membeli Unit sesuai dengan Subdana pilihan Anda / Peserta yang tercatat
terkahir dalam sistem kami dengan mengacu pada Harga Unit di akhir setiap Tahun Polis tersebut di atas ketika Manfaat Bonus
Persistensi ini dibayarkan dan sesuai dengan persentase alokasi Dana Investasi yang tercatat terakhir dalam sistem Kami, Unit yang
dibeli tersebut akan menjadi penambah Unit Kontribusi Dasar Berkala; dan
h. Manfaat Bonus Persistensi akan berkahir apabila (i) Peserta tidak lagi memenuhi setiap persyaratan di atas; atau (ii) Kami telah
membayarkan Manfaat Bonus Persistensi pada kahir tahun polis ke–30, yang mana lebih dahulu terjadi.
Manfaat Bonus Persistensi akan diberikan kepada Peserta atas dasar Akad Hibah Mu'allaqah bi al-Syarth.
Catatan:
Setiap Manfaat Asuransi akan Kami bayarkan setelah dikurangi terlebih dahulu dengan kewajiban–kewajiban lainnya (apabila ada).

01098159
Halaman 7 dari 41
Ringkasan Transaksi
Kontribusi yang Total

Tahun Usia Penambahan Pengurangan Keterangan
Dibayar Kontribusi
1 32 18.000.000 18.000.000 0 0
2 33 18.000.000 36.000.000 0 0
3 34 18.000.000 54.000.000 0 0
4 35 18.000.000 72.000.000 0 0
5 36 18.000.000 90.000.000 0 0
6 37 18.000.000 108.000.000 0 0
7 38 18.000.000 126.000.000 0 0
8 39 18.000.000 144.000.000 0 0
9 40 18.000.000 162.000.000 0 0
10 41 18.000.000 180.000.000 0 0
11 42 18.000.000 198.000.000 0 0
12 43 18.000.000 216.000.000 0 0
13 44 18.000.000 234.000.000 0 0
14 45 18.000.000 252.000.000 0 0
15 46 18.000.000 270.000.000 0 0
16 47 18.000.000 288.000.000 0 0
17 48 18.000.000 306.000.000 0 0
18 49 18.000.000 324.000.000 0 0
19 50 18.000.000 342.000.000 0 0
20 51 18.000.000 360.000.000 0 0
21 52 18.000.000 378.000.000 0 0
22 53 18.000.000 396.000.000 0 0
23 54 18.000.000 414.000.000 0 0
24 55 18.000.000 432.000.000 0 0
25 56 18.000.000 450.000.000 0 0
35 66 18.000.000 630.000.000 0 0
45 76 18.000.000 810.000.000 0 0
55 86 18.000.000 990.000.000 0 0
65 96 18.000.000 1.170.000.000 0 0
69 100 0 1.224.000.000 0 0
Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini diterbitkan

01098159
Halaman 8 dari 41
Summary - AlliSya Protection Life
Proyeksi Investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000)* Manfaat Meninggal (000)
Tahun
-1% 0% 5% 7.5% -1% 0% 5% 7.5%
1 32 3.962 4.037 4.415 4.605 203.962 204.037 204.415 204.605
2 33 7.848 8.038 9.013 9.517 207.848 208.038 209.013 209.517
3 34 11.632 11.975 13.776 14.731 211.632 211.975 213.776 214.731
4 35 18.331 18.896 21.912 23.549 218.331 218.896 221.912 223.549
5 36 24.767 25.618 30.252 32.821 224.767 225.618 230.252 232.821
6 37 30.916 32.118 38.781 42.558 230.916 232.118 238.781 242.558
7 38 39.818 41.461 50.728 56.092 239.818 241.461 250.728 256.092
8 39 48.100 50.272 62.725 70.085 248.100 250.272 262.725 270.085
9 40 55.771 58.550 74.775 84.575 255.771 258.550 274.775 284.575
10 41 65.156 68.616 89.201 101.918 265.156 268.616 289.201 301.918
11 42 71.701 75.935 101.590 117.797 271.701 275.935 301.590 317.797
12 43 77.329 82.396 113.718 133.975 277.329 282.396 313.718 333.975
13 44 81.997 87.949 125.519 150.422 281.997 287.949 325.519 350.422
14 45 85.666 92.545 136.928 167.107 285.666 292.545 336.928 367.107
15 46 90.702 98.540 150.281 186.404 290.702 298.540 350.281 386.404
16 47 92.372 101.213 160.953 203.787 292.372 301.213 360.953 403.787
17 48 92.922 102.777 171.020 221.321 292.922 302.777 371.020 421.321
18 49 92.327 103.196 180.415 238.978 292.327 303.196 380.415 438.978
19 50 90.506 102.375 189.006 256.671 290.506 302.375 389.006 456.671
20 51 89.634 102.478 198.912 276.556 289.634 302.478 398.912 476.556
21 52 85.013 98.815 205.510 294.111 285.013 298.815 405.510 494.111
22 53 78.665 93.369 210.607 311.128 278.665 293.369 410.607 511.128
23 54 70.545 86.078 214.063 327.501 270.545 286.078 414.063 527.501
24 55 60.531 76.801 215.654 343.036 260.531 276.801 415.654 543.036
25 56 50.899 67.795 217.538 359.925 250.899 267.795 417.538 559.925
35 66 *** *** 36.327 391.207 *** *** 236.327 591.207
45 76 *** *** *** *** *** *** *** ***
55 86 *** *** *** *** *** *** *** ***
65 96 *** *** *** *** *** *** *** ***
69 100 *** *** *** *** *** *** *** ***
*) Ilustrasi diatas sudah memperhitungkan Ujrah Akuisisi Kontribusi Dasar Berkala untuk Tahun Polis ke 1 – 3 sebesar 40%, Tahun Polis 4 – 6 sebesar 20% dan Tahun Polis ke 7 dan
seterusnya sebesar 0%, Ujrah Akuisisi Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal 5% (jika ada), Iuran Asuransi, Ujrah Administrasi dan Ujrah Pengelolaan Dana
Investasi.
Catatan
1. Jika muncul tanda ***** pada "Tabel Proyeksi Nilai Investasi", hal tersebut mengindikasikan bahwa, berdasarkan asumsi tingkat investasi yang Kami tetapkan, Nilai Investasi Anda / Peserta sudah tidak
mencukupi untuk membayar Ujrah-Ujrah yang ditentukan dalam Polis dan Polis akan berakhir. Anda / Peserta disarankan untuk selalu melakukan pembayaran Kontribusi sampai Pihak Yang Diasuransikan
ber-Usia 99 tahun agar Nilai Investasi Anda / Peserta tetap terjaga dan mencukupi untuk membayar Ujrah-Ujrah yang ditentukan dalam Polis.
2. Ilustrasi manfaat di atas berdasarkan asumsi tingkat investasi per tahun dari alokasi pilihan Subdana yang Anda / Peserta pilih di atas.
3. Ilustrasi atau proyeksi Nilai Investasi di atas tidak mengikat dan bukan merupakan perjanjian asuransi serta bukan merupakan bagian dari Polis.
4. Ilustrasi atau proyeksi Nilai Investasi di atas tidak mengikat dan dapat berubah dari waktu ke waktu, tergantung pada kinerja Subdana yang dipilih oleh Anda / Peserta dan/atau potensi pemburukan hasil
investasi.
5. Nilai Investasi adalah nilai dari total Unit Kontribusi Dasar Berkala, Unit Kontribusi Top Up Berkala dan Unit Kontribusi Top Up Tunggal yang telah terbentuk dalam Polis berdasarkan Harga Unit pada suatu
saat tertentu.
6. Nilai Investasi dapat lebih kecil dari jumlah Kontribusi yang dibayar atau bagian Kontribusi yang diinvestasikan.
7. Nilai Investasi tidak pasti dan tidak mengikat, serta dapat meningkat atau menurun tergantung dari kinerja Subdana yang dipilih oleh Anda / Peserta dan tidak lepas dari risiko investasi. Kinerja masa lalu
dari suatu Subdana tidak mencerminkan kinerja Subdana tersebut di masa yang akan datang.
8. Illustrasi di atas sudah memperhitungkan Ujrah Akuisisi, Iuran Asuransi, Ujrah Administrasi dan Ujrah Pengelolaan Dana Investasi yang frekuensi dan pengenaan besarannya sebagaimana tercantum pada
"Ujrah-Ujrah yang diberlakukan".
9. Proyeksi Nilai Investasi di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi dan bukan menggambarkan kinerja investasi sebenarnya.
10. Manfaat meninggal dunia adalah Santunan Asuransi Jiwa dan potensi Nilai Investasi yang diberikan pada saat Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia selama Masa Asuransi dan status Polis aktif.

01098159
Halaman 9 dari 41
Alokasi Kontribusi
Alokasi Kontribusi Dasar Berkala yang akan diinvestasikan:
Tahun Polis % dari Kontribusi Dasar Berkala
1-3 60%
4-6 80%
7 dan seterusnya 100%
Alokasi Kontribusi Top Up:

Kontribusi Top Up Berkala dan Kontribusi Top Up Tunggal akan dialokasikan sebagai Dana Investasi untuk pembentukan Nilai Investasi Kontribusi Top Up
Sebesar 95% dari Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal.

01098159
Halaman 10 dari 41
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi
Hasil Kinerja Tahunan*

Tanggal Sejak
No. Subdana
Peluncuran Diluncurkan** Des
Des 2017 Des 2018 Des 2019 Des 2020
2021
Allianz Syariah Rupiah Fixed Data Kinerja Belum Data Kinerja Data Kinerja Data Kinerja Data Kinerja
1. N/A 0%
Income Class B Fund Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia
Allianz Syariah Rupiah Data Kinerja Belum Data Kinerja Data Kinerja Data Kinerja Data Kinerja
2. N/A 0%
Balanced Class B Fund Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia
Catatan:
*) Kinerja masa lalu tidak mencerminkan kinerja masa yang akan datang.
**) Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Desember 2021.

01098159
Halaman 11 dari 41
49 Jenis Penyakit Kritis Yang Diasuransikan
1. Serangan Jantung Pertama 26. Poliomyelitis

2. Stroke 27. Trauma Kepala Serius
3. Operasi Jantung Koroner 28. Apallic Syndrome
4. Operasi Penggantian Katup Jantung 29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
5. Kanker 30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk
6. Gagal Ginjal Penyakit Jantung Koroner
7. Kelumpuhan 31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus
8. Multiple Sclerosis Erythematosus)
9. Transplantasi Organ Vital Tubuh 32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan
10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Pekerjaan
Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali. 33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
11. Koma 34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
12. Penyakit Parkinson 35. Kebutaan
13. Terminal Illness 36. Skleroderma progresif
14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir 37. Penyakit Kista Medullary
15. Penyakit Hati Kronis 38. Cardiomyopathy
16. Penyakit Motor Neuron 39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan
17. Muscular Dystrophy Pembedahan
18. Anemia Aplastis 40. Terputusnya Akar –Akar Syaraf Plexus Brachialis
19. Operasi Pembuluh Aorta 41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
20. Hepatitis Fulminant 42. Operasi Scoliosis Idiopatik
21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer 43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang
22. Meningitis Bakteri 44. Penyakit Kaki Gajah Kronis
23. Tumor Otak Jinak 45. Hilangnya Kemandirian Hidup
24. Radang Otak 46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene)
25. Luka Bakar 47. Rheumatoid Arthritis Berat
48. Colitis Ulterative Berat (Cronh’s disease)
49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada
Jantung
Catatan:
Berlaku setelah masa tunggu 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal efektif polis atau tanggal pemulihan atau tanggal perubahan mulai berlaku dan mana yang lebih
akhir (kecuali apabila permohonan Anda untuk tidak memberlakukan masa periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai) sehubungan dengan
manfaat tambahan yang telah Anda pilih telah Kami setujui secara tertulis).
Pembayaran manfaat Penyakit Kritis mengacu kepada ketentuan Polis
Tidak berlaku untuk Pre-Existing Condition (penyakit-penyakit yang telah ada sebelumnya)

01098159
Halaman 12 dari 41
TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS
D
Daallaam
mRRiibbuuaann Ru
Ruppiiaahh ((R
Rpp''000000))
M
Maannfa
faaatt P
Peennjjeellaassaann
C
CLLA
ASSSSIIC
CPPLU
LUSS
W
Wiillaaya
yahh P
Peerrlliinndduunnggaann A
Assuura
rannssii IInnddoonneessiiaa
Indonesia 100% diasuransikan
Asia kecuali Singapore, Hong Kong, Japan 60% diasuransikan
Faktor Prorata Pembayaran Manfaat Perawatan Rawat Inap
Singapore, Hong Kong, Japan 20% diasuransikan
diluar wilayah perlindungan asuransi
Seluruh Dunia Kecuali Amerika Serikat N/A
Amerika Serikat N/A
Manfaat Rawat Inap & Pembedahan
Mana yang lebih besar antara Kamar
terendah dengan 1 tempat tidur dan
Tidak ada batas maksimum hari
Kamar dan Akomodasi kamar mandi didalam dengan Batas
Harga Kamar
Batas Harga Kamar 1.300
Kamar ICU/ NICU/ PICU/ HDU/ Intermediary Ward/ Kamar Isolasi
Pembedahan, termasuk Perawatan Bedah Sehari
Prostesis dan Implan
Kunjungan Dokter
Biaya Lain-lain Rawat Inap
Per tahun polis; Sesuai Tagihan
Sebelum Rawat Inap*
Maks. 60 hari sebelum rawat inap
Per tahun polis;
Sesudah Rawat Inap*
Maks. 90 hari Sesudah rawat inap
Per tahun polis;
Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan* Maks. 60 hari Sebelum rawat inap
Alternative Inpatient Care* Per tahun polis; 100.000
Per tahun polis;
Rehabilitasi Lanjutan* Maks. 90 hari Sesudah manfaat Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan 15.000
berakhir
Per tahun polis; Secara keseluruhan 15,000 per tahun;
Pengobatan Tradisional
Selama rawat inap, Maks. 90 hari Sesudah rawat inap 1,000 untuk obat-obatan per rawat inap.
Per tahun polis;
Konsultasi Psikiater Rawat Jalan* 15.000
Biaya Pendamping Per hari 250
Santunan Harian* Per hari; maks. 90 hari per tahun polis 650
Biaya Ambulan Lokal Sesuai Tagihan

01098159
Halaman 13 dari 41
TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS
Manfaat Penyakit Kritis

Perawatan Dialisis*
Biaya Transplantasi Organ
Donor Transplantasi Organ* Sesuai Tagihan
Perawatan Kanker,termasuk: Perawatan Remisi Kanker,

Pemeriksaan remisi kanker & tes laboratorium Maks. 5 tahun dari perawatan aktif
Perawatan HIV/AIDS Per tahun 15.000
Perawatan Paliatif Per tahun polis 250.000
Manfaat Perawatan Darurat
Rawat Inap karena Darurat atau Kecelakaan di luar Wilayah Perlindungan Asuransi*
Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan termasuk Perawatan Gigi karena Kecelakaan, di dalam dan di luar Wilayah
Perlindungan Asuransi*
Sesuai Tagihan
Perawatan Rawat Jalan
Perawatan rawat jalan dalam 30 hari sejak Kecelakaan atau keadaan
lanjutan karena
Darurat.
kecelakaan*
Manfaat Tambahan
Per Tahun Polis;
Peralatan Medis Yang Tahan Lama* 15.000
Per Tahun Polis;
Anggota Tubuh Artifisial* 250.000
selama rawat inap, maks. 90 hari sesudah rawat inap
Santunan Kematian* 25.000
Layanan
Expert Medical Opinion
Tersedia
Medical Assisstance
B
Baattaass M
Maannfa
faaatt Ta
Tahhuunnaann 55..000000..000000
*Klaim untuk Manfaat Asuransi hanya dapat dilakukan secara reimbursement

01098159
Halaman 14 dari 41
KETERANGAN
1. Manfaat Hospital & Surgical Care Premier Syariah Plus sampai dengan usia 99 tahun
2. Ketentuan rawat inap minimum 1 x 6 jam.
PENGECUALIAN MANFAAT DASAR – RAWAT INAP

HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS
Pengelola tidak akan membayar setiap Manfaat Asuransi untuk setiap Pelayanan Kesehatan, perawatan dan/atau pengobatan yang
berhubungan dengan:
1. Perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan sebelum Tanggal Mulai Berlaku.
2. Semua perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan yang berhubungan dengan Kondisi Pre-Exisiting, termasuk
komplikasinya
3. Setiap perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan yang terjadi sebelum Masa Tunggu berakhir dengan ketentuan
sebagai berikut:*
a. Masa Tunggu untuk setiap manfaat (kecuali untuk Penyakit-penyakit Khusus) adalah 30 (tiga puluh) hari; dan
b. Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan HIV/AIDS adalah 12 (dua belas) bulan, kecuali Penyakit tersebut termasuk dalam Kondisi
Pre-Exisitng atau pengecualian lainnya, yang tidak akan mendapatkan perlindungan berdasarkan Syarat-Syarat Perlindungan
Asuransi Tambahan (meskipun Pelayanan Kesehatan untuk Penyakit tersebut dilakukan setelah berakhirnya Masa Tunggu).
4. Kanker yang tanda-tanda atau gejalanya muncul, baik disadari atau tidak disadari oleh Pihak Yang Diasuransikan, atau yang telah
didiagnosis atau mendapat perawatan/pengobatan dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Mulai Berlaku atau tanggal
pemulihan Polis, mana yang paling akhir (“Periode Eliminasi”), termasuk perawatan atau pengobatan lanjutan yang dilakukan setelah
Periode Eliminasi hari tersebut.*
5. Penyakit – penyakit khusus (apapun penyebabnya termasuk Kecelakaan), kecuali Perlindungan Asuransi Tambahan ini telah berlaku
selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut. Apabila telah melebihi dari 12 (dua belas) bulan dari Tanggal Polis Mulai Berlaku atau
tanggal pemulihan Polis mana yang lebih akhir, maka klaim untuk penyakit-penyakit tersebut dapat dibayarkan kecuali termasuk
dalam Kondisi Pre Existing atau pengecualian lainnya yang diatur di dalam Polis Dasar dan Syarat-Syarat Perlindungan Asuransi
Tambahan ini. Penyakit-penyakit khusus tersebut diantaranya:*
a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih, Saluran/Kandung Empedu;
b. Penyakit jantung, Pembuluh darah jantung dan Pembuluh darah otak (contoh : Gagal jantung, Penyakit Jantung Koroner, Stroke);
c. Katarak;
d. Segala jenis tumor jinak/massa/kista/polip;
e. Penyakit amandel atau adenoid dan kondisi abnormal dari rongga hidung, septum intranasal atau konka turbin, termasuk sinus
yang mengakibatkan intervensi bedah;
f. Kencing Manis;
g. Tuberkulosis dan semua komplikasinya;
h. Gangguan Kelenjar Tiroid;
i. Hipertensi, Hiperlipidemia (contoh: Hiperkolesterol, Hipertrigliserid)
j. Gagal Ginjal Kronis;
k. Segala jenis Hernia, Intervertebral Disc prolaps;
l. Segala jenis gangguan hematologi, autoimmune;
m. Wasir;
n. Semua jenis gangguan sistem reproduksi pria atau wanita, termasuk namun tidak terbatas pada fibroid / mioma di Rahim; atau
o. Tukak lambung (ulkus peptikum)
6. Setiap Pelayanan Kesehatan yang tidak Dibutuhkan Secara Medis dan/atau yang menimbulkan Ujrah yang melebihi Ujrah Yang Wajar.
7. Gangguan mental, perilaku, kejiwaan, psikologis atau syaraf termasuk tetapi tidak terbatas untuk anxiety, anorexia, depresi, stres,
psikosis, neurosis, fatigue, komplikasi kejiwaan fisik, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis atau psikosomatis, perawatan pada saat
Pihak Yang Diasuransikan di bawah pengaruh atau terlibat dalam penggunaan narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas, atau
kecanduan atas bahan – bahan sejenis atau Obat – obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep Dokter.

01098159
Halaman 15 dari 41
8. Kehamilan (pra/selama/pasca komplikasi kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan karena Kecelakaan, keguguran atau kelahiran,
penghentian kehamilan, perawatan pra-kehamilan atau setelah melahirkan, atau komplikasi disfungsi atau kekurangan, kontrasepsi,
sterilisasi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, dan semua jenis bantuan prosedur reproduksi, semua
terapi hormonal yang berhubungan dengan syndrome premenopause, termasuk semua komplikasi yang terjadi.
9. Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan termasuk semua komplikasi yang terjadi.
10. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi
fungsional yang Dibutuhkan Secara Medis yang dilakukan dalam kurun waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal Pembedahan yang
dilakukan sebelum dan terkait dengan tindakan bedah plastik rekonstruksi fungsional tersebut.
11. Pemeriksaan mata, kelainan refraksi mata, termasuk miopia, dan/atau pembelian/penyewaan kacamata/lensa, kecuali untuk
perawatan Lasik dengan kelainan refraksi yang lebih besar dari 5 (lima) dioptri.
12. Pemeriksaan fisik secara berkala, pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan
dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang memenuhi syarat berdasarkan Syarat-Syarat Perlindungan Asuransi
Tambahan ini.
13. Pemeriksaan fisik secara berkala, pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan
dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang diasuransikan.
14. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi.
15. Imunisasi dan vaksinasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
16. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. Kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan tumbuh kembang; atau
b. Sunat yang tidak berkaitan dengan Penyakit atau Kecelakaan.
17. Perawatan medis dan/atau pengobatan termasuk komplikasinya yang berkaitan dengan Penyakit menular seksual, perubahan jenis
kelamin, pergantian kelamin atau Penyakit seksual.
18. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
19. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk komplikasinya akibat :
a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan,
b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri; dan/atau
c. tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum yang dilakukan
oleh Pihak Yang Diasuransikan atau perlawanan yang dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan pada saat terjadinya penahanan
atas diri seseorang (termasuk Pihak Yang Diasuransikan) yang dilakukan oleh pihak yang berwenang.
20. Pihak Yang Diasuransikan melakukan dan/atau berpartisipasi dalam kegiatan atau olahraga yang berbahaya (baik yang dilakukan
dengan mendapatkan remunerasi/imbalan atau tidak), termasuk namun tidak terbatas pada, balap, kompetisi atau lomba kecepatan
(selain berjalan kaki atau berenang) atau bela diri, potholing, panjat tebing, panjat gunung, mendaki menggunakan penggunaan tali
atau alat bantu, menyelam pada kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan menyelam yang melibatkan penggunaan alat bantú
pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antenna Span Earth), paralayang, gantole dan terjun
payung.
21. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk komplikasinya yang diakibatkan karena Pihak Yang Diasuransikan turut dalam suatu
penerbangan selain sebagai penumpang resmi atau awak pesawat udara dari maskapai penerbangan komersil, yang
penerbangannya terjadwal, rutin dan berlisensi.
22. Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan.
23. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi beserta komplikasinya kecuali yang berkaitan dengan
Kecelakaan. Pemasangan gigi palsu, mahkota gigi dan implant gigi oleh sebab apapun termasuk akibat Kecelakaan dikecualikan dari
pertanggungan berdasarkan Perlindungan Asuransi Tambahan ini.
24. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari Pemerintah, asuransi kesehatan lain dan/atau pihak lain.
25. Perawatan eksperimental termasuk obat-obatan, penggunaan obat-obatan, teknologi dan/atau prosedur medis yang tidak
konvensional yang belum terbukti efektif berdasarkan praktik medis yang sudah ada, dan belum mendapatkan persetujuan dari badan
yang diakui di negara tempat Pihak Yang Diasuransikan menjalani perawatan dan/atau pengobatan.
Catatan:
*) Tidak berlaku apabila permohonan Peserta untuk tidak memberlakukan masa periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai) sehubungan dengan
manfaatINI
HALAMAN tambahan
BUKANyang telah Peserta
MERUPAKAN pilih telah
BAGIAN DARIKami setujui ASURANSI
KONTRAK secara tertulis) (dengan tunduk pada syarat dan ketentuan Polis).

01098159
Halaman 16 dari 41
Jenis Penyakit Kritis - Flexi CI Gold
Early Intermediate Advanced Catastrophic Critical Illness
Kanker
Karsinoma in situ pada organ

tertentu
Kanker Prostat Tahap Awal

Karsinoma in situ dan kanker tahap
Kanker Tiroid Tahap Awal
awal pada organ tertentu yang Kanker Kanker dengan metastasis
dilakukan pembedahan radikal
Kanker Kandung Kemih Tahap Awal
Leukimia Limfositik Kronis Tahap Awal
Melanoma Tahap Awal
Kardiovaskular
Pemasangan alat pacu jantung

Pemasangan defibrilator jantung Serangan Jantung Pertama Serangan Jantung yang Ekstensif
Pericardectomy
Operasi Bypass Arteri Koroner

Langsung Invasif Minimal atau
Transmyocardial Laser Therapy Operasi Pembuluh Aorta
Minimally Invasive Direct Coronary
Artery Bypass Surgery (MIDCAB)
Penyakit Arteri Koroner Ringan (3 Penyakit Jantung Koroner Lain Yang

Penyakit Arteri Koroner ringan
arteri koroner) Serius
Pembedahan Katup Jantung

Operasi Katup Jantung
Percutaneous
Pembedahan invasif minimum

terhadap Pembuluh Darah Aorta
Operasi Jantung Koroner
Aneurisma besar aorta asimtomatik
Perikarditis Konstriktif dengan

Cardiomyopathy Hypertrophic Cardiomyopathy
Operasi
Endokarditis Infektif Sedang Endokarditis Infektif
Penyakit Kawasaki Yang

Mengakibatkan Komplikasi Pada
Jantung

01098159
Halaman 17 dari 41
Sistem Saraf atau Otak
Pemasangan Cerebral Shunt Stroke Stroke Berat
Kehilangan Fungsi Anggota Gerak

Kehilangan Fungsi dari satu anggota
Kehilangan fungsi salah satu
gerak dan kehilangan penglihatan Kelumpuhan
anggota gerak Total Quadriplegia akibat Spinal
dari satu mata
Cord Injury
Penyakit atau cedera pada saraf

tulang belakang yang menyebabkan
Multiple Sclerosis
usus dan kandung kemih tidak
berfungsi
Penyakit Alzheimer/ Gangguan Otak

Penyakit Alzheimer sedang atau
Organik Degeneratif yang tidak
Demensia
dapat pulih kembali
Epilepsi Berat
Koma selama 48 jam Koma
Koma selama 72 jam
Penyakit Parkinson Sedang Penyakit Parkinson Idiopatik Penyakit Parkinson
Meningitis Bakteri dengan

Meningitis Bakteri
penyembuhan total
Pembedahan untuk mengangkat

tumor pituitari
Tumor Jinak Otak
Pembedahan hematoma subdural
Ensefalitis dengan penyembuhan

Ensefalitis (Radang Otak)
total
Neuropati Periferal Poliomelitis Sedang Poliomyelitis
Trauma Berat pada Kepala Trauma Kepala Serius
Bulbar Palsy Progresif Ringan Bulbar Palsy Progresif
Bisu (Kehilangan Kemampuan

Bicara)
Keretakan Kecelakaan Pada Kolom

Tulang Belakang
Apallic Syndrome
Aneurisma pembuluh darah otak

yang mensyaratkan pembedahan

01098159
Halaman 18 dari 41
Terputusnya akar-akar saraf Plexus

brachialis
Stroke yang memerlukan operasi

arteri carotid
Operasi otak
Hidrosefalus (kepala air)
Fungsi dan Organ Vital
Pulmonary Arterial Hypertension

Hipertensi Pulmonalis Tahap Awal
Primer
Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap

Akhir
Penyakit Hati Kronis
Tuli (Hilangnya fungsi Indra

pendengaran)
Kebutaan
Hepatitis Fulminan
Rheumatoid Arthritis Berat
Gagal ginjal
Transplantasi Organ Vital Tubuh Transplantasi Jantung dan Paru-paru
Penyakit Kolitis Ulseratif Berat

(Cronh's disease)
Penyakit Kista Medullary
Necrohemorrhagic Pankreatitis Akut
Pankreatitis menahun yang berulang
Sindrom Nefrotik Parah yang Terus

Kambuh
Hepatitis Autoimun Kronis
Penyakit Wilson

01098159
Halaman 19 dari 41
Penyakit Berat Lainnya
Sindrom Eisenmenger Ringan Sindrome Eisenmenger Berat
Anemia Aplastik
Luka Bakar
Skleroderma Progresif
HIV yang didapatkan melalui

Transfusi Darah dan Pekerjaan
Myasthenia Gravis
Insufisiensi Adrenal Kronis
Osteogenesis imperfecta
Tuberkulosis Meningitis
Operasi scoliosis idiopatik
Penyakit Kaki Gajah Kronis
Penyakit Creutzfeldt - Jakob (Penyakit

Sapi Gila)
Full Blown AIDS
Demam Pendarahan Ebola
Pheochromocytoma
Terminal illness dan Hilangnya Kemandirian Hidup
Muscular Dystrophy
Sistemik Lupus Eritematosus
Atrofi Otot Progresif
Supranuclear Palsy Progresif
Terminal Illness
Penyakit Motor Neuron
Hilangnya kemandirian hidup

01098159
Halaman 20 dari 41
Sklerosis Lateral Amiotrofik
Atrofi pada Otot Tulang Belakang
Kondisi Penyakit Anak
Demam Rematik dengan Kerusakan

Katup Jantung
Amiotrofi Tulang Belakang pada

Anak - Anak dengan Tipe 1
Hemofila Parah
Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut

dengan komplikasi parah
(mengancam hidup)
Artritis Sistemik Kronis pada Anak

(Penyakit Still)
Diabetes Melitus yang bergantung

pada Insulin
Demam Dengue Berdarah Parah
Catatan:
Berlaku setelah masa tunggu 80 (delapan puluh) hari sejak tanggal efektif polis atau tanggal pemulihan atau tanggal perubahan mulai berlaku dan mana yang lebih
akhir (kecuali apabila permohonan Anda / Peserta untuk tidak memberlakukan masa periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai) sehubungan
dengan manfaat tambahan yang telah Anda / Peserta pilih telah Kami setujui secara tertulis).
Pembayaran manfaat Penyakit Kritis mengacu kepada ketentuan Polis
Tidak berlaku untuk Pre-Existing Condition (penyakit-penyakit yang telah ada sebelumnya)
Ta
Tammbbaahhaann M
Maannfa
faaatt C
Crriittiica
call IIllllnneessss::
1. Angioplasty dan Tindakan Invasif lainnya untuk Penyakit Arteri Koroner sebesar 10% UP Flexi CI atau maksimum Rp 200 Juta
2. Komplikasi Diabetes / Kencing Manis sebesar 20% UP Flexi CI atau maksimum Rp 200 Juta (Contoh : Retinopati Diabetika, Nefropati Diabetika, Amputasi pada tungkai
atau kaki atau lengan atau tangan, Koma Diabetik)

01098159
Halaman 21 dari 41
Ketentuan Umum
Nama Pengelola Minimum Kontribusi Dasar Berkala untuk Anak

PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia Tahunan : Rp 1.500.000,-
Semesteran : Rp 1.000.000,-
Jenis produk ini adalah Produk Asuransi Yang Dikaitkan dengan Kuartalan : Rp 625.000,-
Investasi (PAYDI) - Unit Link. Bulanan : Rp 200.000,-
(jika top-up tidak ditambahkan, Frekuensi pembayaran bulanan minimum: Rp
Usia Masuk 300.000)
Pihak Yang Diasuransikan

Manfaat Meninggal Dunia:
Minimum Kontribusi Top Up Berkala
1 bulan - 70 tahun (ulang tahun terdekat).
Tahunan : Rp 1.000.000,-
Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Akibat Kecelakaan Semesteran : Rp 500.000,-
1 bulan - 64 tahun (ulang tahun terdekat). Kuartalan : Rp 250.000,-
Bulanan : Rp 100.000,-
Peserta Maksimum 3x Kontribusi Dasar Berkala
18 tahun - tidak ada maksimum usia (ulang tahun terdekat).
Minimum Kontribusi Top Up Tunggal
Mata Uang Rp 1.000.000
Rupiah
Maksimum Kontribusi Top Up Tunggal
Cara Bayar Kontribusi 5x Santunan Asuransi dasar per tahun (Jumlah melebihi Rp.
Skema pembayaran Kontribusi adalah Kontribusi berkala 2.000.000.000 dikenakan financial underwriting).
(tahunan, semesteran, kuartalan, dan bulanan)
Santunan Asuransi
Underwriting Minimum
Seleksi underwriting dengan pertanyaan kesehatan berlaku dan Yang mana yang lebih tinggi antara Rp 100.000.000 ATAU
pemeriksaan kesehatan (jika diperlukan). minimum pengali Santunan Asuransi.
Maksimum
Kontribusi Yang mana yang lebih tinggi antara Rp 100.000.000 ATAU
Minimum Kontribusi Dasar Berkala untuk Dewasa maksimum pengali Santunan Asuransi.
Tahunan : Rp 2.400.000,- Maksimum Santunan Asuransi untuk Anak (hingga usia 17
Semesteran : Rp 1.500.000,- tahun): Rp 3.000.000.000.
Kuartalan : Rp 750.000,-
Bulanan : Rp 200.000,- Masa Asuransi
(jika top-up tidak ditambahkan, Frekuensi pembayaran bulanan minimum: Rp Manfaat Meninggal Dunia sampai dengan Pihak Yang
300.000) Diasuransikan mencapai usia 100 tahun.
Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Akibat Kecelakaan
sampai dengan Pihak Yang Diasuransikan mencapai usia 65
tahun.
Masa Pembayaran Kontribusi

Sampai dengan Usia Pihak Yang Diasuransikan mencapai 99
tahun.

01098159
Halaman 22 dari 41
Definisi *Nilai Investasi adalah nilai dari total Unit Kontribusi Dasar Berkala,
Unit Kontribusi Top Up Berkala dan Unit Kontribusi Top Up Tunggal
yang telah terbentuk dalam Polis berdasarkan Harga Unit pada suatu
”Kami / Pengelola” adalah PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia.
saat tertentu, dengan formula sebagai berikut:
”Anda / Peserta” adalah Orang atau Pihak yang namanya
Nilai Investasi = Harga Unit x Unit
dicantumkan dalam Data Polis sebagai pihak yang mengadakan
perjanjian Asuransi Jiwa Syariah dengan Pengelola. Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala adalah nilai dari total Unit
Kontribusi Dasar Berkala yang telah terbentuk dalam Polis
”Pihak Yang Diasuransikan” adalah Orang yang jiwanya dilindungi
berdasarkan Harga Unit pada suatu saat tertentu.
berdasarkan Polis, dan yang namanya tercantum dalam Data Polis
Definisi dan keterangan lebih lengkap dapat Anda pelajari pada Polis
Harga Unit
yang Kami terbitkan.
1. Perhitungan Harga Unit dilakukan setiap hari kerja Bursa Efek

Penggunaan Nilai Investasi
Indonesia.
2. Kami akan mengumumkan Harga Unit yang telah terbentuk
Nilai Investasi* yang menjadi hak Peserta digunakan untuk: selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja setelah tanggal perhitungan
a. Pembayaran Iuran Asuransi untuk produk asuransi dasar dan Iuran Harga Unit, pada satu atau lebih surat kabar yang terbit di Jakarta
Asuransi untuk produk asuransi tambahan (baik yang dibeli dan kota lainnya.
bersamaan dengan produk asuransi dasar ataupun setelahnya) 3. Harga Unit pada suatu tanggal perhitungan dari suatu Subdana
berdasarkan Polis dan Ujrah-Ujrah lainnya kepada Allianz dalam adalah total nilai dari aset-aset (termasuk hasil investasi dari aset-
rangka menjaga agar perlindungan atas risiko pada asuransi dasar aset tersebut) dalam Subdana tersebut sesuai dengan harga pasar
dan asuransi tambahan tetap berlaku termasuk dalam hal saya setelah dikurangi dengan Ujrah Pengelolaan Dana Investasi, Ujrah-
sebagai Peserta tidak dapat melakukan pembayaran Kontribusi Ujrah (administrasi ataupun Kamian), Ujrah kustodian, Ujrah
secara reguler setelah ulang tahun Polis kedua dan selama Cuti administrasi rekening, Ujrah manajer investasi, beban pajak serta
Kontribusi sebagaimana yang disepakati dalam Polis; pengeluaran lainnya, apabila ada, di luar Ujrah-Ujrah yang telah
b. Pembayaran manfaat yang dikaitkan dengan investasi kepada ditetapkan dalam Polis, yang kemudian dibagi dengan jumlah
Peserta, baik melalui penarikan Nilai Investasi dalam periode semua Unit penyertaan yang ada dalam Subdana tersebut.
asuransi ataupun pembayaran Nilai Investasi pada akhir kontrak
asuransi setelah memperhitungkan pembayaran sebagaimana Bagaimana Cara Mengajukan Polis Anda?
dimaksud pada huruf a (jika berlaku), dalam hal terdapat
pembayaran sebagaimana dimaksud pada huruf a.
1. Melengkapi dan Menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa
Syariah (SPAJ Syariah).
2. Menandatangani Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY)
Personal.
3. Fotocopy tanda bukti identitas diri dari Anda dan Pihak Yang
Diasuransikan yang masih berlaku dan dokumen-dokumen lain
apabila diperlukan.
4. Dalam hal Anda mengajukan kepada Kami permohonan untuk tidak
memberlakukan masa periode eliminasi dan/atau masa tunggu
(yang mana yang sesuai) sehubungan dengan manfaat tambahan
yang telah Anda pilih (“Permohonan Tambahan”), Anda, calon Pihak
Yang Diasuransikan, calon Pembayar Kontribusi dan/atau calon
Pasangan Pembayar Kontribusi (yang mana yang sesuai) harus
memenuhi persyaratan tambahan yang akan kami tentukan sesuai
dengan kebijakan underwriting kami. Kami berhak menolak
Permohonan Tambahan yang diajukan dalam hal Anda, calon Pihak
Yang Diasuransikan, calon Pembayar Kontribusi dan/atau calon
Pasangan Pembayar Kontribusi (yang mana yang sesuai) tidak
memenuhi persyaratan kebijakan underwriting kami.

01098159
Halaman 23 dari 41
Apa saja kewajiban Anda sebagai Peserta? Kontribusi yang telah dibayar : + Rp 17.020.000,-
Bea meterai : - Rp 20.000,-
Ujrah Pemeriksaan Kesehatan : - Rp 625.000,-
1. Anda harus menjawab semua pertanyaan pada lembar Surat
Iuran Asuransi bulan pertama : - Rp 155.000,-
Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah) dengan lengkap
Ujrah Administrasi bulan pertama : - Rp 30.000,-
dan benar. Anda bertanggung jawab sepenuhnya atas keakuratan
dan kelengkapan data yang Anda berikan kepada Kami, karena
apabila terdapat kesalahan atau ketidaklengkapan data yang Pengembalian Kontribusi : Rp 16.190.000,-
diminta dapat menyebabkan Polis Anda menjadi batal.
2. Anda harus membaca dan memahami lembar Surat Permohonan
Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah) dan Ringkasan Informasi
Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal sebelum Bagaimana cara mengajukan klaim Manfaat Meninggal Dunia
menandatanganinya serta Ringkasan Informasi Produk dan
Layanan (RIPLAY) Umum ini.
1. Penerima Manfaat harus memberitahukan klaim secara tertulis dan
3. Anda harus membayar Kontribusi Berkala tepat waktu. memberikan dokumen-dokumen yang disebutkan dalam Polis
kepada Kami, tidak lebih dari 60 hari kalender sejak tanggal Pihak
Apakah Anda Boleh Membatalkan Polis? Yang Diasuransikan meninggal dunia. Penerima Manfaat harus
memberikan formulir klaim yang telah diisi lengkap dan benar, dan
ditandatangani serta memberikan dokumen pendukung sesuai
1. Anda berhak untuk membatalkan dan mengembalikan Polis ini ketentuan yang ditentukan dalam formulir klaim dan Polis kepada
kepada Kami, apabila Anda tidak menyetujui syarat dan ketentuan Kami.
yang tercantum di dalamnya, dalam waktu 14 (empat belas) hari 2. Pengajuan klaim Manfaat Meninggal Dunia atau Manfaat
kalender sejak ini Anda terima (Cooling-Off Period). Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan (apabila Pihak
2. Atas pembatalan dan pengembalian Polis tersebut, Kami akan Yang Diasuransikan meninggal dunia karena Kecelakaan) wajib
mengembalikan paling sedikit sejumlah Kontribusi yang telah dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut:
dibayarkan dikurangi Ujrah-Ujrah, ditambah dengan hasil investasi a. (i) Polis asli dan Data Polis asli; atau (ii) Data Polis asli (bagi Anda
atau dikurangi kerugian investasi (apabila ada) dalam waktu yang memilih Polis elektronik/digital).
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak permohonan
b. Formulir klaim meninggal dunia yang harus diisi dengan lengkap
pembatalan beserta dokumen pendukung yang disyaratkan telah
dan benar oleh Penerima Manfaat.
Kami terima secara lengkap dan benar dan permohonan
c. Formulir klaim meninggal dunia yang harus diisi dengan lengkap
pembatalan tersebut telah Kami setujui, dan untuk selanjutnya
dan benar oleh Dokter yang melakukan perawatan atas Pihak
Perlindungan secara otomatis batal sejak Tanggal Polis Mulai
Yang Diasuransikan.
Berlaku. Komponen Ujrah pengurang tersebut termasuk namun
d. Formulir surat kuasa pelepasan informasi dan data medik yang
tidak terbatas pada bea meterai, Ujrah Administrasi, Ujrah
diisi dan ditandatangani di atas meterai oleh Peserta.
pemeriksaan kesehatan (apabila ada) dan Iuran Asuransi yang
e. Fotokopi Surat Keterangan Meninggal dari Instansi Pemerintahan
sudah berjalan.
yang berwenang (Kutipan Akte Kematian).
f. Fotokopi Surat Keterangan dari Kepolisian dalam hal penyebab
Contoh Pembatalan pada Masa Mempelajari Polis kematian Pihak Yang Diasuransikan yang tidak wajar, tidak
Jonas (Laki-laki, 35 Tahun) melakukan pembelian Polis dengan diketahui atau karena Kecelakaan, serta hasil autopsi atau visum
Santunan Asuransi Jiwa Rp 1.000.000.000,- dan saat proses seleksi dari Dokter.
risiko Jonas diminta untuk melakukan pemeriksaan medis tipe B g. Surat pernyataan yang menjelaskan kronologis kematian Pihak
dengan Ujrah Rp 625.000. Setelah pengajuan disetujui, Jonas Yang Diasuransikan yang disiapkan secara lengkap dan benar
melakukan pembayaran Kontribusi tahun pertama Rp 17.020.000,- serta ditandatangani oleh Penerima Manfaat (apabila Pihak
(termasuk Bea Meterai Rp 20.000,-), dan Polis diterbitkan pada Yang Diasuransikan meninggal dunia di rumah tanpa perawatan
tanggal 1 Januari 2023. Dokter).
Pada tanggal 5 Januari 2023 (dalam masa mempelajari Polis),

Jonas memutuskan untuk membatalkan Polis. Maka, Jonas berhak
atas pengembalian Kontribusi sebesar:

01098159
Halaman 24 dari 41
h. Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan medis sehubungan dengan Bagaimana cara mengajukan klaim Manfaat meninggal dunia
tindakan medis, perawatan dan/atau pelayanan kesehatan yang dan Cacat Akibat Kecelakaan?
pernah dilakukan dan/atau diterima oleh Pihak Yang
Diasuransikan selama masa hidupnya.
1. Sehubungan dengan klaim atas Manfaat Meninggal Dunia Akibat
i. Formulir pemberitahuan nomor rekening yang telah diisi secara
Kecelakaan:
lengkap dan benar oleh Penerima Manfaat, dan fotokopi buku
a. Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia: Penerima
rekening Penerima Manfaat.
Manfaat harus memberitahukan klaim secara tertulis dan
j. Fotokopi identitas diri Pihak Yang Diasuransikan (berupa Akte
memberikan dokumen-dokumen yang disebutkan dalam Polis
lahir (anak-anak), Kartu Tanda Penduduk (KTP) electronic untuk
kepada Kami, tidak lebih dari 60 (enam puluh) hari kalender sejak
warga negara Indonesia (dewasa), dan Passport untuk warga
tanggal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia. Penerima
negara asing (dewasa)).
Manfaat harus memberikan formulir klaim yang telah diisi
k. Fotokopi identitas diri Penerima Manfaat (berupa Akte lahir
lengkap dan benar, dan ditandatangani serta dokumen
(anak-anak), Kartu Tanda Penduduk (KTP) electronic untuk
pendukung sesuai ketentuan yang ditentukan dalam formulir
warga negara Indonesia (dewasa), dan Passport untuk warga
klaim dan Polis kepada Kami; atau
negara asing (dewasa)).
b. Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat Tetap:
l. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan hubungan
Peserta harus memberitahukan klaim secara tertulis dan
antara Pihak Yang Diasuransikan dengan Penerima Manfaat.
memberikan dokumen-dokumen yang disebutkan dalam poin (2)
m. Dokumen lainnya (jika diperlukan). kepada Kami selambat-lambatnya dalam waktu 210 (dua ratus
sepuluh) hari, setelah berakhirnya Masa Pembuktian Cacat Tetap
3. Pembayaran klaim Manfaat Meninggal Dunia akan dilaksanakan
Total.
dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak formulir klaim dan
2. Pengajuan klaim Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat
dokumen pendukung lengkap dan benar diterima oleh Kami dan
Kecelakaan karena Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat
klaim Kami setujui*.
Tetap wajib dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut:
*Syarat dan ketentuan berlaku sesuai Polis.
a. Formulir pengajuan klaim untuk cacat yang telah diisi secara
lengkap dan benar.
b. Formulir klaim cacat yang diisi oleh Dokter yang merawat yang
menyatakan bahwa Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat
Tetap Total atau Cacat Tetap Sebagian.
c. Hasil pemeriksaan medis yang mendukung keterangan atau
diagnose Dokter yang merawat bahwa Pihak Yang Diasuransikan
menderita Cacat Tetap Total atau Cacat Tetap Sebagian.
d. Fotokopi identitas diri yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan
dan Peserta.
e. Formulir pemberitahuan nomor rekening yang telah diisi secara
lengkap dan benar oleh Peserta, dan fotokopi buku rekening
Peserta.

01098159
Halaman 25 dari 41
f. Formulir surat kuasa pelepasan informasi dan data medik a. Formulir transaksi penarikan yang telah diisi lengkap dan benar oleh
yang diisi dan ditandatangani di atas meterai oleh Pihak Peserta.
Yang Diasuransikan. b. Fotokopi identitas diri Peserta (Kartu Tanda Penduduk (KTP)
g. Surat keterangan dari Kepolisian dalam hal penyebab electronic untuk warga negara Indonesia, dan Passport untuk warga
karena Kecelakaan. negara asing).
h. Dokumen lain (jika diperlukan). c. Formulir surat kuasa yang telah diisi secara lengkap dan benar oleh
Peserta (jika Anda meminta Kami untuk membayarkan manfaat
3. Kami sepenuhnya berhak untuk mewajibkan Pihak Yang
penarikan sebagian Nilai Investasi kepada orang selain Anda).
Diasuransikan untuk melakukan pemeriksaan medis kepada
d. Fotokopi identitas diri penerima kuasa berupa Kartu Tanda
seorang Dokter yang Kami tunjuk untuk memastikan bahwa
Penduduk (KTP) electronic untuk warga negara Indonesia (Dewasa),
Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat Tetap Total atau
dan Passport untuk warga negara asing (Dewasa) (jika Anda
Cacat Tetap Sebagian, dan/atau meminta agar diadakan meminta Kami untuk membayarkan manfaat penarikan sebagian
pembedahan mayat (autopsi) untuk mendapatkan bukti Nilai Investasi kepada orang selain Anda).
penyebab kematian (apabila diperlukan). e. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan hubungan antara
4. Pengajuan permohonan klaim adalah sah apabila syarat- Peserta dengan penerima kuasa (jika Anda meminta Kami untuk
syarat atas prosedur dan persyaratan dokumen klaim telah membayarkan manfaat penarikan sebagian Nilai Investasi kepada
dipenuhi seluruhnya sesuai dengan syarat-syarat dan orang selain Anda).
prosedur yang berlaku dan Kami berhak untuk menolak f. Dokumen lainnya (jika diperlukan).
permohonan klaim yang diajukan dan/atau menolak untuk
membayar Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Akibat Bagaimana cara mengajukan Penarikan Seluruh Nilai Investasi
Kecelakaan apabila syarat-syarat tersebut tidak dipenuhi. atau Penebusan Polis?*
5. Cacat Tetap yang dialami Pihak Yang Diasuransikan harus
dibuktikan dengan (i) adanya surat keterangan atau
Pengajuan penarikan seluruh Nilai Investasi atau penebusan Polis ini
diagnosa Dokter yang merawat Pihak Yang Diasuransikan
wajib dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut:
yang menyatakan bahwa Pihak Yang Diasuransikan telah
a. Formulir penebusan Polis yang telah diisi lengkap dan benar oleh
menderita Cacat Tetap yang bersifat permanen dan tidak
Peserta.
mungkin lagi disembuhkan; dan (ii) Pihak Yang
b. Fotokopi identitas diri Peserta (Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Diasuransikan masih menderita Cacat Tetap setelah
electronic untuk warga negara Indonesia, dan Passport untuk warga
berakhirnya Masa Pembuktikan Cacat Tetap. Untuk negara asing).
keperluan tersebut, setelah berakhir Masa Pembuktian c. Formulir surat kuasa yang telah diisi secara lengkap dan benar oleh
Cacat Tetap, Kami sepenuhnya berhak untuk meminta Pihak Peserta (jika Anda meminta Kami untuk membayarkan manfaat
Yang Diasuransikan melakukan pemeriksaan kesehatan penarikan seluruh Nilai Investasi kepada orang selain Anda).
pada Dokter lainnya yang Kami tunjuk untuk mendapatkan d. Fotokopi identitas diri penerima kuasa berupa Kartu Tanda
keterangan atau diagnosa bahwa Pihak Yang Diasuransikan Penduduk (KTP) electronic untuk warga negara Indonesia (dewasa),
menderita Cacat Tetap yang bersifat permanen dan tidak dan Passport untuk warga negara asing (dewasa) (jika Anda
mungkin lagi disembuhkan. meminta Kami untuk membayarkan manfaat penarikan seluruh
6. Pembayaran klaim Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Nilai Investasi kepada orang selain Anda).
Akibat Kecelakaan akan dilaksanakan dalam waktu 14 hari e. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan hubungan antara
kerja sejak formulir klaim dan dokumen pendukung lengkap Peserta dengan penerima kuasa (jika Anda meminta Kami untuk
dan benar diterima oleh Kami dan klaim Kami setujui*. membayarkan manfaat penarikan seluruh Nilai Investasi kepada
orang selain Anda).
*Syarat dan ketentuan berlaku sesuai Polis f. Dokumen lain (jika diperlukan).
Bagaimana cara mengajukan Penarikan Sebagian Nilai *Pembayaran atas transaksi tersebut akan Kami laksanakan dalam
Investasi?* waktu 7 hari kerja setelah dokumen yang disyaratkan telah Kami terima
lengkap dan benar, dan transaksi tersebut Kami setujui.
Pengajuan penarikan sebagian Nilai Investasi yang terbentuk dalam

Polis wajib dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut:

01098159
Halaman 26 dari 41
Bagaimana proses Pengalihan Subdana? Pembayaran klaim Manfaat Akhir Kontrak akan dilaksanakan dalam waktu 7 hari
kerja sejak formulir klaim dan dokumen pendukung lengkap dan benar diterima
oleh Kami dan klaim Kami setujui.
1. Proses pengalihan tersebut akan dilakukan dengan cara menarik
terlebih dahulu Unit-Unit sebesar Nilai Investasi yang akan dialihkan Catatan:
dengan menggunakan Harga Unit yang berlaku pada saat itu, di Dalam hal Peserta bukan merupakan perorangan, terdapat syarat dan ketentuan
mana selanjutnya dana hasil penarikan tersebut akan dialokasikan tambahan lainnya yang akan Kami berlakukan (misalnya dokumen-dokumen
tambahan untuk pengajuan klaim), sebagaimana tercantum di dalam Polis.
untuk membeli Unit pada Subdana baru yang telah dipilih dengan
menggunakan Harga Unit untuk Subdana tersebut yang berlaku
pada saat pengalokasian Unit baru tersebut.
Pengecualian Manfaat Meninggal Dunia
2. Transaksi pengalihan hanya dapat Kami proses dengan Harga Unit
pada hari tersebut, apabila berkas-berkas yang dipersyaratkan
telah Kami terima lengkap dan benar di kantor pusat Kami sampai Kami tidak berkewajiban untuk membayar Manfaat Meninggal
dengan pukul 12.00 WIB. Transaksi pengalihan yang Kami terima Dunia (sebagaimana dimaksud dalam Polis) tetapi Kami hanya
setelah lewat waktu tersebut akan Kami proses dan hitung dengan membayarkan Nilai Investasi (apabila ada), jika Pihak Yang
menggunakan Harga Unit pada hari kerja berikutnya. Diasuransikan meninggal dunia disebabkan secara langsung
3. Transaksi pengalihan tersebut dikenakan Ujrah Pengalihan Dana maupun tidak langsung kejadian-kejadian di bawah ini:
apabila dilakukan lebih dari 5 (lima) kali dalam satu Tahun Polis. 1. Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia karena bunuh diri.
Besarnya Ujrah Pengalihan Dana sesuai dengan yang Kami 2. Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia dalam Masa Asuransi
tetapkan dari waktu ke waktu dalam Syarat-Syarat Khusus Polis. karena dihukum mati oleh pengadilan, atau karena dengan
sengaja melakukan atau turut serta dalam suatu tindak kejahatan
Bagaimana cara mengajukan klaim Manfaat Akhir Kontrak? atau suatu percobaan tindak kejahatan, baik aktif maupun tidak,
atau apabila Pihak yang Diasuransikan meninggal dunia akibat
tindak kejahatan asuransi yang dilakukan oleh pihak yang
Pengajuan klaim Manfaat Akhir Kontrak harus diajukan setelah memiliki atau turut memiliki kepentingan dalam Perlindungan ini.
berakhirnya Masa Asuransi dari Asuransi Dasar dan wajib dilengkapi
dengan berkas-berkas sebagai berikut:
a. Formulir permohonan pembayaran manfaat akhir kontrak yang
telah diisi secara lengkap dan benar oleh Peserta.
b. Fotokopi identitas diri Peserta (berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP)
electronic untuk warga negara Indonesia, dan Passport untuk warga
negara asing).
c. Formulir surat kuasa yang telah diisi secara lengkap dan benar oleh
Peserta (jika Anda meminta Kami untuk membayarkan manfaat
akhir kontrak kepada orang selain Anda).
d. Fotokopi identitas diri penerima kuasa berupa Kartu Tanda
Penduduk (KTP) electronic untuk warga negara Indonesia (Dewasa),
dan Passport untuk warga negara asing (Dewasa) (jika Anda
meminta Kami untuk membayarkan manfaat akhir kontrak kepada
orang selain Anda).
e. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan hubungan antara
Peserta dengan penerima kuasa (jika Anda meminta Kami untuk
membayarkan manfaat akhir kontrak kepada orang selain Anda).
f. Dokumen lainnya (jika diperlukan).

01098159
Halaman 27 dari 41
Pengecualian Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Akibat 8. Kecelakaan yang terjadi sebagai akibat dari sakit jiwa, penyakit
Kecelakaan yang menyerang sistem syaraf, mabuk (Pihak Yang Diasuransikan
berada di bawah pengaruh alkohol), penggunaan narkotika dan
atau obat terlarang.
Kami tidak berkewajiban untuk membayar Manfaat Meninggal
Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan jika Pihak Yang Diasuransikan
meninggal dunia atau menderita/mengalami Cacat Tetap yang
disebabkan secara langsung maupun tidak langsung dari kejadian-
kejadian di bawah ini:
1. Keterlibatannya dalam perkelahian tanding, kecuali jika hal itu
merupakan tindakan membela diri.
2. Melukai diri sendiri atau bunuh diri atau percobaan bunuh diri
baik dalam keadaan sehat fisik dan mental maupun tidak, atau
3. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau
pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum yang
dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan atau perlawanan yang
dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan pada saat terjadinya
penahanan atas diri seseorang (termasuk Pihak Yang
Diasuransikan) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau
4. Tindakan kriminal yang dilakukan dengan maksud tertentu oleh
Peserta, Pihak Yang Diasuransikan atau seseorang yang ditunjuk
sebagai Penerima Manfaat, atau
5. Pihak Yang Diasuransikan turut dalam suatu penerbangan selain
sebagai penumpang resmi atau awak pesawat udara dari
maskapai penerbangan komersil, yang penerbangannya
terjadwal, rutin dan berlisensi, atau
6. Pekerjaan atau profesi yang berisiko dari Pihak Yang
Diasuransikan, misalnya dalam militer, polisi, pemadam
kebakaran, pertambangan atau pekerjaan / profesi lain dengan
risiko tinggi, atau
7. Olah raga atau hobi Pihak Yang Diasuransikan yang mengandung
bahaya, misalnya balap mobil, balap sepeda motor, pacuan kuda,
terbang layang, mendaki gunung, tinju, gulat, termasuk olah raga
atau hobi lain yang juga mengandung bahaya dan berisiko, atau

01098159
Halaman 28 dari 41
Ketentuan Pembayaran Kontribusi Dasar Berkala Terhenti b. Apabila Cuti Kontribusi terjadi di Tahun Polis ke-5 dan seterusnya:
(i) Kami akan melakukan pemotongan Nilai Investasi Kontribusi
Dasar Berkala atau Nilai Investasi Kontribusi Top Up (jika Nilai
1. Apabila Kontribusi Dasar Berkala tidak dibayar lunas pada Tanggal
Investasi Kontribusi Dasar Berkala tidak mencukupi) sebesar
Jatuh Tempo Pembayaran Kontribusi dan selambat-lambatnya
Ujrah-Ujrah yang harus dibayar berdasarkan Polis ini untuk
dalam masa Grace Period*, maka Polis menjadi berakhir atau batal
menjaga agar Polis ini tetap berlaku (termasuk tetapi tidak
pada tanggal berakhirnya Grace Period.
terbatas pada pembayaran Iuran Asuransi dan Ujrah
2. Setelah ulang Tahun Polis ke-2 sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku,
Administrasi). Pemotongan tersebut akan dilakukan setiap
Kami memberikan keleluasaan kepada Anda untuk mengajukan
bulannya pada Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah; dan
permohonan Cuti Kontribusi (Contribution Holiday). Cuti Kontribusi
(ii) Dalam hal Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala dan/atau
akan diberlakukan melalui permohonan atau persetujuan Anda
Nilai Investasi Kontribusi Top Up tidak mencukupi untuk
selambat-lambatnya 30 hari kalender sebelum berlakunya Cuti
membayar Ujrah-Ujrah yang timbul selama Cuti Kontribusi, maka
Kontribusi, baik (i) secara tertulis kepada Kami; (ii) melalui
Polis secara otomatis akan berakhir.
pembicaraan Anda dengan petugas Call Centre Kami di mana
c. Kami akan menangguhkan pengenaan Ujrah Akuisisi selama Cuti
pembicaraan tersebut akan direkam oleh Kami; atau (iii) melalui
Kontribusi kecuali untuk Ujrah Akuisisi yang timbul sebagai akibat
sarana atau media elektronik dan non-elektronik yang Kami
pembayaran Kontribusi Top Up Berkala atau Kontribusi Top Up
tentukan dari waktu ke waktu.
Tunggal. Namun demikian, Anda tidak terbebas dari kewajiban
3. Pada saat berlakunya Cuti Kontribusi, ketentuan-ketentuan berikut
Anda untuk membayar Ujrah Akuisisi yang ditangguhkan dan
ini akan berlaku:
tertunggak tersebut sesuai dengan ketentuan Poin (4) di bawah
a. Apabila Cuti Kontribusi terjadi dalam periode Tahun Polis ke-3 ini.
sampai dengan akhir Tahun Polis ke-4:
4. Apabila setelah pelaksanaan Cuti Kontribusi, Anda atau Pembayar
(i) Kami akan melakukan pemotongan Nilai Investasi Kontribusi
Kontribusi melakukan pembayaran Kontribusi Dasar Berkala
Dasar Berkala sebesar Ujrah-Ujrah yang harus dibayar
lanjutan, ketentuan berikut ini berlaku:
berdasarkan Polis ini untuk menjaga agar Polis ini tetap berlaku
a. Apabila masih terdapat Ujrah Akuisisi yang ditangguhkan dan
(termasuk tetapi tidak terbatas pada pembayaran Iuran Asuransi
tertunggak, pembayaran Kontribusi Dasar Berkala tersebut akan
dan Ujrah Administrasi). Pemotongan dari Nilai Investasi
terlebih dahulu digunakan untuk membayar Ujrah Akuisisi yang
Kontribusi Dasar Berkala ini akan dilakukan setiap bulannya
tertunggak sesuai dengan besaran dan ketentuan yang diatur
pada Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah; dan
dalam Polis (yang terkait mengenai Ujrah Akuisisi), dan sisa dari
(ii) Dalam hal Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala tidak
Kontribusi Dasar Berkala tersebut akan dialokasikan sebagai
mencukupi untuk membayar Ujrah-Ujrah yang timbul selama Cuti
Dana Investasi sesuai dengan ketentuan Polis;
Kontribusi, maka Polis secara otomatis akan berakhir (meskipun
b. Apabila tidak lagi terdapat Ujrah Akuisisi yang tertunggak, maka
masih terdapat saldo Nilai Investasi Kontribusi Top Up).
pembayaran Kontribusi Dasar Berkala tersebut akan
ditempatkan sebagai pembayaran Kontribusi Dasar Berkala
yang jatuh tempo selanjutnya; dan
c. Pembayaran Kontribusi Dasar Berkala lanjutan yang dilakukan
dalam masa Cuti Kontribusi akan secara otomatis mengakhiri Cuti
Kontribusi.

01098159
Halaman 29 dari 41
5. Apabila setelah berakhirnya masa Cuti Kontribusi, Kontribusi Dasar Wakaf

Berkala kembali tidak dibayar lunas pada Tanggal Jatuh Tempo
Pembayaran Kontribusi dan selambat-lambatnya dalam masa
a. Fasilitas Wakaf: Tersedia, maksimal Santunan Asuransi dan Nilai
Grace Period, maka Polis menjadi berakhir atau batal pada tanggal
Investasi yang bisa diwakafkan adalah sebesar (i) 45% dari nilai
berakhirnya Grace Period.
Santunan Asuransi (termasuk Santunan Asuransi untuk Asuransi
6. Dalam hal Polis berakhir sesuai dengan ketentuan Polis:
Tambahan, jika ada); dan (ii) 30% dari saldo Nilai Investasi.
a. Atas pengajuan Anda, Anda dapat melakukan penebusan Polis
b. Peserta, Pihak Yang Diasuransikan dan Penerima Manfaat harus
dan Kami hanya akan mengembalikan saldo Nilai Investasi
mematuhi setiap syarat dan ketentuan yang tercantum di dalam
(apabila ada) setelah dikurangi dengan Ujrah Penebusan Polis
Formulir Permohonan Wakaf dan Janji Wakaf (wa’ad), Polis dan
dan kewajiban-kewajiban (apabila ada); atau
syarat dan ketentuan lainnya yang akan diinformasikan oleh
b. Apabila Anda tidak melakukan pengajuan penebusan Polis
Pengelola dan/atau lembaga wakaf yang dipilih.
setelah 2 (dua) tahun sejak tanggal berakhirnya atau batalnya
Polis, Anda dianggap telah melakukan penebusan Polis. Dalam
hal tersebut, Kami akan mengembalikan Nilai Investasi yang
tersisa (apabila ada) setelah dikurangi dengan Ujrah Penebusan
Polis dan kewajiban – kewajiban (apabila ada) kepada Anda ke
nomor rekening Anda yang tercatat terakhir dalam sistem Kami
sesuai dengan prosedur yang berlaku di Kami. Anda harus
menginformasikan kepada Kami dalam hal terjadi perubahan
nomor rekening tersebut. Kami tidak bertanggung jawab atas
setiap kelalaian Anda sehubungan dengan hal tersebut.
7. Jika Cuti Kontribusi ini dilakukan dalam waktu 10 tahun pertama,
maka Fasilitas Polis Syariah Tetap Berlaku menjadi gugur.
* Grace Period : 90 hari kalendar sejak Tanggal Jatuh Tempo

Pembayaran Kontribusi.

01098159
Halaman 30 dari 41
Surplus Underwriting 3. Perhitungan dan pembagian Surplus Underwriting akan dilakukan

oleh Pengelola, perhitungan dan pembagian mana akan bersifat
final dan mengikat bagi Peserta.
1. Jika terjadi Surplus Underwriting atas Dana Tabarru’, maka
Pengelola akan mendistribusikan Surplus Underwriting tersebut
dengan ketentuan 20% dari Surplus Underwriting tersebut
dimasukkan ke Dana Tabarru’, 60% dari Surplus Underwriting
didistribusikan kepada Para Peserta yang berhak dan 20% dari
Surplus Underwriting untuk Pengelola.
a. Di samping ketentuan lainnya yang diatur dalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku, Pengelola akan
mendistribusikan Surplus Underwriting kepada Peserta yang
berhak dengan ketentuan sebagai berikut :
Polis masih berlaku per tanggal 31 Desember tahun
keuangan yang berjalan dan tanggal pembagian Surplus
Underwriting.
Usia Polis per tanggal 31 Desember tahun keuangan yang
berjalan adalah minimal 12 bulan.
Tidak ada klaim (termasuk klaim atas Manfaat Asuransi
berdasarkan Asuransi Tambahan) yang dibayarkan oleh
Pengelola kepada Peserta, Pihak Yang Diasuransikan,
dan/atau Penerima Manfaat sampai dengan tanggal 31
Desember tahun keuangan yang berjalan.
b. Surplus Underwriting kepada Peserta yang berhak didistribusikan
dalam bentuk penambahan Unit ke dalam Nilai Investasi
Kontribusi Dasar Berkala Peserta sesuai dengan Subdana pilihan
Peserta yang tercatat terakhir dalam sistem Pengelola dengan
mengacu pada Harga Unit ketika Pengelola mendistribusikan
Surplus Underwriting ini.
2. Surplus Underwriting yang seharusnya didistribusikan kepada
Peserta akan dimasukkan ke dalam Dana Tabarru’ dalam hal:
a. Pada saat pembagian Surplus Underwriting, Polis tidak aktif,
putus kontrak, akhir kontrak dan lain-lain; atau
b. Peserta yang tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sesuai
dengan poin (1.a); atau
c. Masih terdapat Qardh yang belum dikembalikan sepenuhnya
kepada Pengelola dari Dana Tabarru; atau
d. Pembagian Surplus Underwriting dapat mengakibatkan tingkat
solvabilitas Dana Tabarru’ tidak memenuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

01098159
Halaman 31 dari 41
Ujrah-Ujrah yang diberlakukan b. Sebesar Rp 30.000,- apabila Anda tidak memilih dan tidak
memenuhi persyaratan-persyaratan sebagaimana disebutkan di
dalam huruf (a) di atas (termasuk apabila tidak terpenuhinya
Iuran Asuransi
persyaratan tersebut sebagai akibat perubahan Polis yang Anda
Iuran Asuransi dikenakan sejak Polis diterbitkan melalui pemotongan:
ajukan kepada Kami dan telah Kami setujui sesuai dengan prosedur
1. Unit Kontribusi Dasar Berkala; atau
yang berlaku di Kami).
2. Untuk Tahun Polis ke-5 dan seterusnya: Unit Kontribusi Dasar Berkala
dan/atau Unit Kontribusi Top-Up, setiap bulannya pada Tanggal Ujrah Akuisisi
Pembayaran Ujrah-Ujrah selama Polis masih berlaku.
Tahun Polis % dari Kontribusi Dasar Berkala
Iuran Asuransi digunakan untuk pembayaran (i) Iuran Tabarru’; dan (ii) 1 40%
Ujrah Pengelolaan Risiko dengan alokasi sebagai berikut: 2 40%
3 40%
4 20%
% dari Iuran Asuransi*
5 20%
IuranTabarru’ 50% 6 20%

7 dan seterusnya 0%
Ujrah Pengelolaan Risiko 50%
Ujrah Akuisisi untuk Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Kontribusi Top
*Khusus Asuransi Tambahan Hospital & Surgical Care Premier Syariah Up Tunggal adalah sebesar 5% dari Kontribusi Top Up Berkala
Plus (jika ada), besar Iuran Tabarru' 75% dan Ujrah Pengelolaan Risiko dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal. Ujrah Akuisisi untuk Kontribusi Top
25% untuk Asuransi Tambahan ini. Up Berkala dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal ini akan dikenakan
untuk setiap pembayaran Kontribusi Top Up Berkala dan/atau
Alokasi penggunaan Iuran Asuransi tersebut di atas dapat berubah
Kontribusi Top Up Tunggal selama Polis berlaku
dari waktu ke waktu sesuai dengan ketentuan atau kebijakan yang
berlaku di Pengelola. Ujrah Pengalihan Dana
Pengalihan Nilai Investasi dari suatu Subdana ke Subdana lainnya
Untuk menghindari keraguan, Iuran Asuransi ini akan dikenakan
hingga 5 kali per tahun bebas Ujrah, dan jika dilakukan lebih dari 5 kali,
sampai dengan tanggal akhir pembayaran Iuran Asuransi
Peserta akan dikenakan Ujrah 1% dari dana yang dialihkan dengan
sebagaimana tercantum dalam Data Polis.
minimum Rp100.000,- per transaksi.
Ujrah Administrasi
Ujrah Pengelolaan Dana Investasi
Ujrah Administrasi dikenakan sejak Polis diterbitkan melalui
Maksimum sebesar 2%, sesuai dengan pilihan Subdana Anda yang
pemotongan:
akan dikenakan pada Polis Anda setiap tahun sebagaimana diatur
1. Unit Kontribusi Dasar Berkala; atau
dalam Polis.
2. Untuk Tahun Polis ke-5 dan seterusnya: Unit Kontribusi Dasar Berkala
dan/atau Unit Kontribusi Top-Up, setiap bulannya pada Tanggal Ujrah Pengelolaan Risiko
Pembayaran Ujrah-Ujrah selama Polis masih berlaku. Ujrah ini dibebankan sebesar 50% dari Iuran Asuransi yang dibayarkan
Ujrah Administrasi yang harus dibayar adalah sebagai berikut:
setiap bulannya pada Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah selama Polis
a. Sebesar Rp10.000,- bagi Anda yang memilih (i) pembayaran
masih berlaku.
Kontribusi Dasar Berkala dan Kontribusi Top Up Berkala (jika ada)
dengan cara pendebetan otomatis melalui kartu kredit atau rekening
tabungan; (ii) korespondensi melalui email (yang dipilih dalam Surat
Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah); dan (iii) buku Polis
versi elektronik (yang dipilih dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa
Syariah (SPAJ Syariah); atau

01098159
Halaman 32 dari 41
Ujrah Penarikan Dana

Ujrah ini dikenakan melalui pemotongan Nilai Investasi Kontribusi
Dasar Berkala dengan formula sebagai berikut:
Faktor x Jumlah Penarikan Nilai Investasi dari Nilai Investasi Kontribusi

Dasar Berkala dengan Faktor sebagai berikut:
Tahun Polis Faktor
1 100%
2 100%
3 50%
4 50%
5 dan seterusnya 0%
Ujrah ini hanya akan dikenakan apabila penarikan Nilai Investasi

dilakukan dari saldo Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala. Ujrah ini
tidak akan dikenakan apabila penarikan Nilai Investasi hanya
dilakukan dari saldo Nilai Investasi Kontribusi Top Up.
Ujrah Penebusan Polis

Ujrah ini diperhitungkan dengan mengalikan Nilai Investasi Kontribusi
Dasar Berkala dengan faktor sebagai berikut:
Tahun Polis Faktor
1 100%
2 100%
3 50%
4 50%
5 dan seterusnya 0%
Ujrah ini tidak akan dikenakan untuk pembayaran Manfaat Meninggal

Dunia.

01098159
Halaman 33 dari 41
Pilihan Subdana
Strategi Investasi
Tingkat
Pilihan Subdana Alokasi Instrumen Ujrah(1)
Instrumen Syariah Pasar Instrumen Syariah Risiko
Instrumen Syariah Saham
Uang Pendapatan Tetap
di Indonesia OffShore
Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund 0-20% 80-100% 0% 100% - 2%
Allianz Syariah Rupiah Balanced Class B Fund 25-50% 50-75% 100% - 2%
Allianz Syariah Rupiah Equity Class B Fund 0-20% 0% 80-100% 100% - 2%
Konservatif Moderat Moderat-Agresif Agresif
(1) Ujrah Pengelolaan Investasi atas Dana Investasi per tahun Instrumen Syariah Pasar Uang:
berdasarkan pilihan Subdana Deposito yang dikeluarkan oleh Bank Syariah, SBI dan SPN berbasis Syariah, dan/atau
obligasi di bawah satu tahun yang berbasis Syariah.
Instrumen Syariah Pendapatan Tetap:
Obligasi pemerintah dan obligasi korporasi yang berbasis Syariah.
Instrumen Syariah Saham:
Secara langsung melalui saham yang masuk kedalam daftar efek syariah yang
ditetapkan oleh OJK.
Performa Subdana
(Data per September 2022)
Subdana Subdana Pembanding* 5 Tahun** Sejak Peluncuran**
Allianz Syariah Rupiah Balanced Class B Fund AlliSya Rupiah Balanced Fund -12,51% 69,31%
Allianz Syariah Rupiah Equity Class B Fund AlliSya Rupiah Equity Fund 23,76% 144,11%
Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund AlliSya Rupiah Fixed Income Fund -3,91% 126,84%
*Data kinerja Subdana pada produk AlliSya Protection Life belum tersedia, sehingga data kinerja Subdana di atas bukan merupakan kinerja Subdana
pada produk AlliSya Protection Life, namun merupakan kinerja dari Subdana Pembanding yang memiliki asset yang sesuai dengan komposisi Subdana
dengan tujuan memberikan gambaran mengenai kinerja Subdana.
**Kinerja masa lalu dari suatu Subdana tidak mencerminkan kinerja Subdana tersebut di masa yang akan datang.
Informasi lebih lanjut mengenai performa Subdana (benchmark/tolak ukur dan strategi investasi) dapat dilihat di Fund Fact Sheet yang dapat diakses di
www.allianz.co.id/fundfactsheetunitlink.

01098159
Halaman 34 dari 41
Sektor Industri Subdana
Subdana Sektor Industri
Obligasi Pemerintah dan corporate bond yang memiliki prinsip syariah dengan
Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund
minimum rating nasionalAA- dari rating agency
Saham dapat diinvestasikan di seluruh saham yang masuk ke dalam Daftar Efek
Syariah berdasarkan keputusam OJK dan untuk obligasi dapat diinvestasikan pada
Allianz Syariah Rupiah Balanced Class B Fund
obligasi pemerintah dan obligasi korporasi yang memiliki prinsip syariah dengan
minimum rating nasionalAA- dari rating agency
Dapat diinvestasikan ke seluruh saham yang masuk ke dalam Daftar Efek Syariah
Allianz Syariah Rupiah Equity Class B Fund
berdasarkan keputusan OJK

01098159
Halaman 35 dari 41
Apa Saja Risiko Yang Terkait Dengan Produk Ini? 7. Risiko tingkat imbal hasil
Perubahan imbal hasil baik naik atau turun akan dapat
mempengaruhi harga dari instrumen pasar uang dan dapat
Risiko Investasi dari pilihan Subdana yang tersedia, termasuk mempengaruhi kinerja dana kelolaan.
tetapi tidak terbatas pada antara lain: 8. Risiko mitra pengimbang
1. Risiko penurunan harga unit penyertaan Risiko di mana mitra pengimbang Kami tidak dapat memenuhi
Risiko yang disebabkan oleh penurunan harga efek investasi dapat kewajibannya. Mitra pengimbang tersebut termasuk, namun tidak
mengurangi Nilai Aktiva Bersih per unit penyertaan. terbatas pada, emiten, broker, manajer investasi, bank kustodian dan
2. Risiko pasar dari saham atau obligasi syariah mitra distribusi yang telah ditunjuk oleh Kami.
Fluktuasi harga saham atau obligasi berbasis syariah sebagai
instrumen aset investasi sangat dipengaruhi oleh kinerja
perusahaan dari penerbit saham atau obligasi berbasis syariah
yang akan berdampak pada kinerja dana yang dikelola.
3. Risiko likuiditas
Nilai penarikan (withdrawal/surrender) tergantung kepada likuiditas
dari portfolio dan jumlah dana yang ditarik. Jika pada saat yang
bersamaan, sebagian besar atau seluruh pemegang unit
penyertaan melakukan penarikan dimana tidak tersedia likuiditas di
pasar, maka dapat mengakibatkan turunnya Nilai Aktiva Bersih
karena efek dalam portofolio harus segera dijual ke pasar dalam
jumlah yang besar secara bersamaan, sehingga dapat
mengakibatkan penurunan nilai efek pada portofolio.
4. Risiko perubahan kondisi ekonomi dan politik
Perubahan perpajakan, kondisi ekonomi dan politik di Indonesia
dapat mempengaruhi kinerja perusahaan- perusahaan, baik yang
tercatat pada bursa efek maupun perusahaan yang menerbitkan
instrumen pasar uang dan instrumen obligasi berbasis syariah, yang
secara tidak langsung akan mempengaruhi kinerja dari nilai efek
yang diterbitkan perusahaan tersebut.
5. Risiko pembatalan
Jika Peserta menjual/mencairkan/ melikuidasi Produk sebelum
tanggal jatuh tempo, Peserta akan mendapatkan Nilai Investasi
yang dihitung berdasarkan harga unit yang berlaku setelah
dikurangi Ujrah-Ujrah lainnya.
6. Risiko gagal bayar
Risiko yang terjadi dalam hal penerbit surat utang atau obligasi
berbasis syariah tidak mampu memenuhi kewajibannya untuk
membayar kembali surat utang atau obligasi berbasis syariah yang
akan mempengaruhi kinerja dana kelolaan.

01098159
Halaman 36 dari 41
Tata Cara Pengaduan & Penyelesaian Sengketa Pelayanan, Penyelesaian Pengaduan & Klaim
1. Apabila timbul sengketa antara Anda dan Kami atau pihak lain Apabila ada pertanyaan dan keluhan terkait produk dan/atau layanan
yang berkepentingan dengan Polis, maka sengketa dapat terlebih Kami, silakan menyampaikan pertanyaan dan keluhan melalui
dahulu diselesaikan melalui musyawarah untuk mufakat. Customer Center Kami:
2. Anda/Peserta berhak menyampaikan pengaduan kepada Kami Alamat:
dan Kami akan segera menindaklanjuti dan menyelesaikan PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia
pengaduan tersebut dengan prosedur dan peraturan yang Customer Lounge
World Trade Centre 6, Ground Floor
ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 29-31
3. Dalam hal pengaduan sebagaimana disebutkan dalam poin (1) Jakarta Selatan 12920, Indonesia
tidak dapat diselesaikan dan tidak mencapai kesepakatan, Kami
Corporate Number:
dan Anda dapat menyelesaikan sengketa di luar pengadilan atau +62 21 2926 8888
melalui pengadilan yang berwenang.
Telepon: Fax:
4. Penyelesaian sengketa di luar pengadilan sebagaimana yang 1500-139 (Allianz Care Sharia) +6221 2926 8080
dimaksud pada poin (3), dilakukan melalui Lembaga Alternatif
Email: Website:
Penyelesaian Sengketa yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa
ContactUs@allianz.co.id www.allianz.co.id
Keuangan (OJK), antara lain Lembaga Alternatif Penyelesaian
Sengketa Sektor Jasa Keuangan atau Lembaga Alternatif Facebook:
Allianz
Penyelesaian Sengketa lainnya yang berwenang dan ditetapkan
oleh OJK dari waktu ke waktu.

01098159
Halaman 37 dari 41
PERSYARATAN MEDIS IDR.
Pembayar Kontribusi : MARIO MARFELLY (31 thn)

Inforce Polis :-
Total Count : IDR
Medical Type :
Perlindungan Dasar untuk : MARIO MARFELLY (31 thn)
Inforce Polis :-
Total Count : IDR 500.000.000
Medical Type :-
Pasangan Pembayar Kontribusi : ( thn)
Inforce Polis :-
Total Count : IDR
Medical Type :
Disclaimer: Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila Pihak Yang Diasuransikan, pembayar Kontribusi, atau pasangan
pembayar Kontribusi adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak
memiliki polis / pengajuan SPAJ lain di Allianz)
TIPE SPK : Surat Pernyataan Kesehatan (Anak-anak)

TIPE LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan / Sertifikat Kesehatan (Dewasa)
TIPE DR : Darah Rutin
TIPE A : LPK + Analisa Urine Lengkap
TIPE B : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa
TIPE C : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa + EKG + Test Fungsi Ginjal +
Fungsi Hati
TIPE D : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + EKG + Foto Rontgen Dada
TIPE E : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + Foto Rontgen Dada + Treadmill Test + HIV
Test
Keterangan Tambahan
Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, LED, Hitung Jenis, Trombosit, Hematokrit, MCV, MCH, MCHC
Test Fungsi Hati : Billirubin Total, Billirubin Direct, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT
Test Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin
Analisa Lemak Darah : Cholesterol Total, LDL, HDL, Trigeliserida
Analisa Darah Lengkap : Rutin, Test Fungsi Hati, Test Fungsi Ginjal, Gula Darah Puasa, HbA1C, Analisa lemak darah
Catatan : Calon Pihak Yang Diasuransikan yang melakukan pemeriksaan Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus
puasa malam sebelumnya. Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00

01098159
Halaman 38 dari 41
Catatan Penting:
- PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan Tenaga Pemasarnya telah memegang lisensi dari Asosiasi Asuransi
Syariah Indonesia.
- Penjelasan perlindungan asuransi yang lengkap terdapat pada Polis. Perlindungan asuransi berlaku ketentuan Pengecualian yang terdapat pada Polis, yaitu hal-hal
yang tidak diasuransikan dalam Polis.
- AlliSya Protection Life adalah produk asuransi yang diterbitkan oleh PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia. Pengelolaan Dana Investasi produk AlliSya Protection
Life dilakukan oleh PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia dan/atau Manajer Investasi yang ditunjuk oleh PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia.
- Kontribusi yang dibayarkan sudah termasuk dengan komisi.
- RIPLAY Personal ini hanya sebagai gambaran umum saja. Untuk informasi lebih lengkap harap menghubungi Kami atau Tenaga Pemasar Anda atau mengunjungi
website Kami di www.Allianz.co.id. Semua produk kami dibuat untuk memberikan manfaat bagi nasabah, tapi belum tentu sesuai dengan kebutuhan Anda. Apabila
Anda masih belum yakin apakah produk ini sesuai dengan kebutuhan Anda, Kami menyarankan Anda untuk menghubungi Tenaga Pemasar Anda.
- Kami akan menginformasikan kepada Anda apabila terjadi perubahan manfaat, Ujrah, risiko, syarat, dan ketentuan sebagaimana tercantum di dalam Polis paling
lambat 30 hari kerja sebelum berlakunya perubahan manfaat, Ujrah, risiko, syarat, dan ketentuan tersebut.
- Anda wajib membaca dengan teliti RIPLAY Personal ini sebelum menyetujui pembelian produk dan berhak bertanya kepada Tenaga Pemasar atas semua hal terkait
RIPLAY Personal.
- Proyeksi Total Nilai Investasi yang tercantum dalam RIPLAY Personal ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja dan bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya atau suatu janji dari PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia serta tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam kaitannya dengan asuransi.
RIPLAY Personal ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia dengan nasabah sehingga tidak mengikat PT
Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia /nasabah.
- RIPLAY Personal ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
- Nilai Investasi tidak pasti dan tidak mengikat, serta dapat meningkat atau menurun tergantung dari kinerja dari Dana Investasi yang dipilih oleh nasabah dan tidak
terlepas dari risiko investasi. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari hasil investasi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Anda. Keterangan lengkap
ada di Polis.
- Anda wajib membaca, memahami dan menandatangani aplikasi dan dokumen-dokumen pendukung pengajuan asuransi.
- Informasi yang tercantum dalam RIPLAY Personal ini berlaku sejak tanggal cetak dokumen sampai dengan 30 hari kalender dari tanggal cetak dokumen.
- RIPLAY Personal ini dapat ditandatangani dengan tanda tangan elektronik (baik seluruhnya atau sebagian), yang harus dianggap sebagai tanda tangan asli untuk
semua tujuan dan yang memiliki kekuatan hukum yang sama dengan tanda tangan asli (basah). Saya mengakui dan menyetujui bahwa Saya secara tegas
mengesampingkan setiap hak untuk (i) mengajukan pembelaan atau pelepasan tanggung jawab/kewajiban; dan/atau (ii) membatalkan RIPLAY Personal ini, atas
alasan penandatanganan RIPLAY Personal ini oleh Saya dengan tanda tangan elektronik.
- Kebijakan yang berlaku di PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia mengenai waktu pembukuan Kontribusi sebagai berikut:
Dana diterima PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia s.d pukul 14.00 akan dibukukan di hari yang sama.
Dana diterima PT Asuransi Allianz Life Syariah setelah pukul 14.00 akan dibukukan pada hari kerja berikutnya.
- Saya menyatakan bahwa:

Saya telah membaca, menerima penjelasan dan memahami produk asuransi unit link ini sesuai RIPLAY Personal.
Saya telah mengerti bahwa RIPLAY Personal ini bukan merupakan janji dari Tenaga Pemasar.
Saya telah mengerti dan menyetujui hak Saya dalam perlindungan asuransi yang Saya pilih dan tentang kewajiban Saya baik dalam pembayaran Kontribusi maupun
Ujrah-Ujrah yang diberlakukan untuk produk ini.
Saya telah menerima dengan baik dokumen RIPLAY Personal produk ini.

01098159
Halaman 39 dari 41
,
Tanda Tangan Tenaga Pemasar Tanda Tangan Calon Peserta
Saya telah memberikan penjelasan Kepada Calon Saya telah menerima, membaca, mendapat
Peserta tentang isi dari setiap halaman di Ilustrasi penjelasan dari Tenaga Pemasar serta memahami
dan Ringkasan Informasi Produk dan Layanan dan menyetujui semua informasi di Ilustrasi dan
(RIPLAY) Personal ini. Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY)
Personal ini.

01098159
Halaman 40 dari 41
FUND FACT SHEET
Untuk memudahkan Anda mengetahui setiap Subdana sesuai dengen pilihan Subdana Anda di SPAJ Syariah, Anda dapat
meng-aksesnya melalui URL/QR Code dibawah ini:
Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund Allianz Syariah Rupiah Balanced Class B Fund

01098159
Halaman 41 dari 41

Ilustrasi 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ilustrasi 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL

AlliSya Protection Life

DATA CALON PIHAK YANG DIASURANSIKAN, PESERTA DAN PEMBAYAR KONTRIBUSI

Tanggal Ilustrasi : 07-12-2023 Cara Pembayaran Kontribusi : BULANAN

Rencana Pembayaran Kontribusi** : 68 TAHUN Mata Uang : RUPIAH

Nama Pihak Yang Diasuransikan MARIO MARFELLY

Peserta MARIO MARFELLY

Pembayar Kontribusi MARIO MARFELLY

*) Tunduk pada syarat dan ketentuan yang diatur dalam Polis.

Program Asuransi Bulanan Fasilitas Pilihan

Kontribusi Top Up Berkala 200.000 E-policy Ya

Kontribusi Top Up Tunggal 0 E-statement Ya

Bea Meterai 10.000

Total Kontribusi 1.510.000

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: BINTANG AULIANISSA Kode Tenaga

Alokasi Pilihan Subdana

Pilihan SubDana Alokasi SubDana

Asumsi Tingkat Negatif Nol Positif Positif

Ilustrasi Manfaat Asuransi

Santunan Besar Iuran

Manfaat Asuransi Dasar

Apabila dalam Masa Asuransi Pihak Yang Diasuransikan

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: BINTANG AULIANISSA Kode Tenaga

Ilustrasi Manfaat Asuransi

Santunan Besar Iuran

Manfaat Asuransi Tambahan

Pembebasan Kontribusi Dasar Berkala jika Pembayar

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: BINTANG AULIANISSA Kode Tenaga

Ilustrasi Manfaat Asuransi

Manfaat Asuransi akan dibayarkan

Manfaat opsional Asuransi Tambahan Flexi

Manfaat Pembaruan Santunan Asuransi

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: BINTANG AULIANISSA Kode Tenaga

Ilustrasi Manfaat Asuransi

Manfaat opsional Asuransi Tambahan Flexi

Total Iuran Asuransi/Asuransi Dasar per tahun 426.000,-

Total Iuran Asuransi/Asuransi Tambahan per tahun 7.056.240,-

*)PENTING UNTUK DIPAHAMI

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: BINTANG AULIANISSA Kode Tenaga

Manfaat Meninggal Dunia

Usia Pihak Yang Diasuransikan pada saat meninggal dunia

Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan

Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan;

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: BINTANG AULIANISSA Kode Tenaga

Manfaat Akhir Kontrak

Manfaat Bonus Persistensi

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: BINTANG AULIANISSA Kode Tenaga

Kontribusi yang Total

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: BINTANG AULIANISSA Kode Tenaga

Summary - AlliSya Protection Life

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: BINTANG AULIANISSA Kode Tenaga

Alokasi Kontribusi Dasar Berkala yang akan diinvestasikan:

Tahun Polis % dari Kontribusi Dasar Berkala

Alokasi Kontribusi Top Up: