Ilustrasi Proposal Asuransi

(Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal)

untuk

ANDREW

Nama Produk Asuransi

Sequis Super Protector Insurance

Dipresentasikan Oleh
JUELY

Tanggal Pembuatan
23 Februari 2023

Kita tidak selamanya bisa diasuransikan,

sekarang saatnya memiliki asuransi untuk melindungi keluarga tercinta
demi hari esok yang lebih baik.

PT Asuransi Jiwa Sequis Life berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 SEQUIS SUPER PROTECTOR INSURANCE

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : ANDREW Uang Pertanggungan : Rp1.000.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 6 Tahun Bulanan : Rp29.088.360,00
Jenis Kelamin : Pria Metode
Pembayaran Kuartalan : Rp85.649.060,00
Rincian Calon Payor
Premi Semesteran : Rp168.066.080,00
Nama Calon Pemegang Polis : INGGRID
Usia Calon Pemegang Polis : 41 Tahun Tahunan : Rp323.204.000,00
Hubungan dengan : Orang Tua/Anak Masa Pembayaran Premi (MPP) : 3 Tahun
Calon Tertanggung Masa Pertanggungan Asuransi : 64 Tahun

Nama Penerbit : PT Asuransi Jiwa Sequis Life Mata Uang : Rupiah

Jalur Distribusi : Keagenan
Nama Produk Asuransi Dasar/Tambahan Jenis Produk Deskripsi Produk
Sequis Super Asuransi Dasar Asuransi Jiwa Dwiguna Asuransi Jiwa Dwiguna Terantisipasi yang
Protector Insurance Terantisipasi memberikan perlindungan terhadap risiko
kematian, Manfaat Hidup, dan Manfaat Akhir
Kontrak

Pilihan Manfaat Asuransi Jenis MPP Masa Pertanggungan Uang Pertanggungan Premi Tahunan
Asuransi (Rp) (Rp)

Dasar 1B1
Sequis Super Protector Insurance : - 3 64 1.000.000.000 329.800.000
Premi Diskon : 6.596.000

Total 323.204.000

Manfaat Polis Dasar - Sequis Super Protector Insurance

Manfaat Perlindungan
Manfaat Hidup
Manfaat Akhir Kontrak
: Apabila Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Pertanggungan Asuransi, maka Ahli Waris/Penerima
Manfaat akan menerima 100% Uang Pertanggungan. Selain itu, Ahli Waris/Penerima Manfaat akan
menerima 5% Uang Pertanggungan setiap tahun mulai dari akhir tahun Polis berikutnya setelah
Tertanggung meninggal dunia dan setiap akhir tahun Polis sesudahnya sampai akhir Masa Pertanggungan
Asuransi. Selanjutnya, pertanggungan berakhir
: Tertanggung akan menerima Manfaat Hidup yang diberikan jika Tertanggung hidup, dengan waktu
pembayaran sebagai berikut:
Nomor Akhir Tahun Polis Manfaat Hidup
(% Uang Pertanggungan)
1 5 10.00 %
2 10 10.00 %
3 15 10.00 %
4 20 50.00 %
5% Uang Pertanggungan dimulai dari akhir tahun Polis ke-21 dan selanjutnya setiap akhir tahun sampai
dengan akhir tahun Polis dimana Tertanggung telah mencapai umur 69 tahun;
: Apabila Tertanggung hidup hingga akhir Masa Pertanggungan Asuransi yaitu saat Tertanggung telah
mencapai umur 70 tahun, maka akan dibayarkan 100% Uang Pertanggungan. Selanjutnya,
pertanggungan berakhir.

Agen
Pem. Polis
02/23/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 1 dari 5
300680C6117167701 E & O.E.
 SEQUIS SUPER PROTECTOR INSURANCE
Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi
Nama Calon Tertanggung : ANDREW Uang Pertanggungan : Rp1.000.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 6 Tahun Premi Modal : Rp323.204.000,00
Jenis Kelamin : Pria Masa Pembayaran Premi (MPP) : 3 Tahun
Masa Pertanggungan Asuransi : 64 Tahun

Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)

Tahun Premi Tahunan Klaim Meninggal Nilai Tunai yang Tahapan Tahapan yang Total NT + Klaim Meninggal
Polis (Awal Tahun) Dunia Dijamin (Akhir diinvestasikan Tahapan yg + Tahapan yg
(Akhir Tahun) (Akhir Tahun) Tahun) (Akhir Tahun) diinvestasikan diinvestasikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 323.204 1.000.000 - - - - 1.000.000

2 323.204 1.000.000 221.120 - - 221.120 1.000.000
3 323.204 1.000.000 519.260 - - 519.260 1.000.000
4 - 1.000.000 553.180 - - 553.180 1.000.000
5 - 1.000.000 506.060 100.000 100.000 606.060 1.100.000
6 - 1.000.000 539.010 - 105.500 644.510 1.105.500
7 - 1.000.000 574.390 - 111.303 685.693 1.111.303
8 - 1.000.000 612.390 - 117.424 729.814 1.117.424
9 - 1.000.000 653.170 - 123.882 777.052 1.123.882
10 - 1.000.000 613.400 100.000 230.696 844.096 1.230.696
11 - 1.000.000 654.230 - 243.384 897.614 1.243.384
12 - 1.000.000 698.060 - 256.770 954.830 1.256.770
13 - 1.000.000 745.080 - 270.893 1.015.973 1.270.893
14 - 1.000.000 795.540 - 285.792 1.081.332 1.285.792
15 - 1.000.000 766.130 100.000 401.510 1.167.640 1.401.510
16 - 1.000.000 818.020 - 423.594 1.241.614 1.423.594
17 - 1.000.000 873.680 - 446.891 1.320.571 1.446.891
18 - 1.000.000 933.430 - 471.470 1.404.900 1.471.470
19 - 1.000.000 997.580 - 497.401 1.494.981 1.497.401
20 - 1.000.000 648.830 500.000 1.024.758 1.673.588 2.024.758
25 - 1.000.000 656.390 50.000 1.618.372 2.274.762 2.618.372
30 - 1.000.000 666.960 50.000 2.394.203 3.061.163 3.394.203
35 - 1.000.000 680.620 50.000 3.408.182 4.088.802 4.408.182
40 - 1.000.000 696.520 50.000 4.733.412 5.429.932 5.733.412
45 - 1.000.000 713.000 50.000 6.465.434 7.178.434 7.465.434
50 - 1.000.000 727.110 50.000 8.729.118 9.456.228 9.729.118
55 - 1.000.000 740.730 50.000 11.687.663 12.428.393 12.687.663
60 - 1.000.000 779.920 50.000 15.554.363 16.334.283 16.554.363
64 - - - 1.000.000 20.436.241 20.436.241 20.436.241

Agen
Pem. Polis
02/23/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 2 dari 5
300680C6117167701 E & O.E.
 SEQUIS SUPER PROTECTOR INSURANCE
Catatan :
1. Klaim Meninggal Dunia yang digambarkan di atas belum termasuk Manfaat Tambahan Klaim Meninggal Dunia sebesar 5% Uang
Pertanggungan yang dibayarkan sebagaimana pada Deskripsi Manfaat Polis.
2. Angka pada kolom (5), (6) dan (7) berdasarkan asumsi bahwa Tahapan diinvestasikan dengan asumsi bunga 5.5% per tahun (belum
termasuk pajak). Asumsi bunga yang digunakan ditujukan hanya untuk ilustrasi dan dapat berubah sewaktu – waktu tanpa
pemberitahuan.
3. Ilustrasi di atas tidak termasuk Manfaat Asuransi Tambahan (jika ada). Jika terdapat Asuransi Tambahan, Premi Asuransi Tambahan
harus mengikuti Masa Pembayaran Premi Asuransi Tambahan.
4. Untuk penjelasan manfaat asuransi sesuai dengan manfaat dasar dan manfaat tambahan (jika ada) dapat mengacu pada Deskripsi
Manfaat.
5. Risiko Asuransi:
a. Risiko Likuiditas: Risiko aset investasi tidak dapat dikonversi menjadi uang tunai dengan segera atau pada harga yang sesuai
untuk memenuhi kewajiban keuangan secara tepat waktu.
b. Risiko Operasional: Risiko yang muncul dari proses internal yang tidak memadai, perilaku karyawan, dan sistem operasional, atau
dari kejadian eksternal yang mempengaruhi kegiatan operasional perusahaan.
c. Risiko Ekonomi dan Perubahan Politik: Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi ekonomi, kebijakan politik, hukum
dan peraturan pemerintah yang berkaitan dengan dunia investasi dan usaha baik di dalam maupun luar negeri.
d. Risiko Klaim: Risiko manfaat asuransi tidak dapat dibayarkan jika risiko terjadi akibat hal-hal yang dikecualikan dalam Polis.
6. Pengecualian Asuransi:
Manfaat Meninggal Dunia tidak berlaku untuk kematian yang diakibatkan secara langsung ataupun tidak langsung,
seluruhnya atau sebagian, oleh hal-hal berikut ini:
a. Bunuh diri apabila peristiwa itu terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun setelah Pertanggungan berlaku atau dalam waktu 2
(dua) tahun sejak tanggal pemulihan Polis, yang mana yang paling akhir;
b. hukuman mati oleh pengadilan;
c. pekerjaan/jabatan Tertanggung yang mengandung risiko sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang, sepanjang risiko
jabatan itu tidak dipertanggungkan atau tidak dicantumkan dalam aplikasi;
d. olahraga atau kesenangan/hobi Tertanggung yang mengandung bahaya termasuk tetapi tidak terbatas pada balap mobil,
balap motor, balap kuda, olahraga dirgantara, berlayar, mendaki gunung, bertinju serta olahraga lain yang mengandung
bahaya dan risiko yang sama sepanjang kegiatan olahraga/hobi tersebut tidak dipertanggungkan;
e. perbuatan kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh mereka yang berkepentingan dengan Pertanggungan ini; atau
f. perbuatan dan/atau percobaan melanggar hukum.
7. Persyaratan dan Tata Cara Asuransi :
a. Pengajuan Asuransi
i. Yang bermaksud mengadakan perjanjian Pertanggungan jiwa diwajibkan mengisi dengan lengkap dan benar serta
menandatangani dan/atau memberikan suatu bentuk persetujuan lainnya melalui formulir-formulir yang berkaitan dengan
permintaan Pertanggungan yang telah disediakan oleh Penanggung dan melunasi pembayaran Premi pertama.
ii. Seluruh keterangan atas Tertanggung yang disebutkan dalam Surat Permintaan Asuransi (SPA) dan formulir-formulir lainnya
yang berkaitan dengan Pertanggungan jiwa menjadi dasar dari kontrak Polis ini dan menjadi satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Polis.
b. Pembayaran Premi
i. Premi harus dibayar di muka dengan pilihan metode pembayaran menggunakan pendebitan kartu kredit / auto debit atau
transfer bank ke PT Asuransi Jiwa Sequis Life, dan semua biaya yang timbul ditanggung oleh Pemegang Polis
ii. Premi yang telah dibayar dan telah melampaui masa freelook tidak dapat ditarik kembali.
c. Pengajuan Klaim
Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak klaim disetujui oleh
Penanggung dan adanya kesepakatan antara Pemegang Polis atau Ahli Waris dengan Penanggung, atau kepastian mengenai
jumlah klaim yang harus dibayar, mana yang lebih singkat.
Manfaat Asuransi ini akan diberikan setelah klaim disetujui oleh Penanggung. Klaim atas Polis dapat dilakukan dengan mengacu
pada ketentuan dan syarat-syarat Manfaat Asuransi dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:

Agen
Pem. Polis
02/23/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 3 dari 5
300680C6117167701 E & O.E.
 SEQUIS SUPER PROTECTOR INSURANCE
i. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung meninggal dunia:
• Polis asli;
• formulir pengajuan klaim kematian (disediakan oleh Penanggung);
• formulir keterangan Ahli Waris (disediakan oleh Penanggung);
• formulir Surat Keterangan Dokter (disediakan oleh Penanggung);
• fotokopi kartu identitas diri Ahli Waris dan/atau Tertanggung;
• fotokopi Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran atau dokumen lain yang membuktikan hubungan Ahli Waris dengan
Tertanggung;
• Akta Kematian (asli/legalisir) atau Surat Keterangan Meninggal dari Pemerintah Daerah dan dari pihak medis (asli/legalisir);
• Surat Keterangan Kecelakaan dari Kepolisian apabila meninggal dunia karena Kecelakaan; dan
• Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.
ii. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung hidup di akhir kontrak:
• Polis asli;
• Permohonan tertulis dari Pemegang Polis;
• Bukti diri Pemegang Polis; dan
• Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.
8. Informasi Tambahan
a. Lien Clause
Apabila Tertanggung adalah anak-anak dan meninggal dunia bukan karena Kecelakaan sebelum usia 5 tahun, maka Uang
Pertanggungan akan dikalikan dengan Faktor Lien yang berlaku sesuai dengan ketentuan pada tabel sebagai berikut :
Usia*) saat Tertanggung Meninggal Manfaat Meninggal Dunia
Dunia (% dari Uang Pertanggungan)

<1 Tahun 40 %
1 - <2 Tahun 60 %
2 - <3 Tahun 70 %
3 - <4 Tahun 80 %
4 - <5 Tahun 90%
5 Tahun atau lebih 100%
*) Usia yang sebenarnya pada saat klaim terjadi.
b. Asuransi Tambahan
Produk ini dapat ditambahkan Asuransi Tambahan (mengikuti ketentuan yang berlaku).
c. Masa Uji
Masa Uji ditetapkan 2 (dua) tahun dari Tanggal Mulai Kontrak sebagaimana disebutkan dalam Halaman Data Polis atau tanggal
pemulihan Polis (jika ada), yang mana yang paling akhir. Apabila dalam Masa Uji diketahui oleh Penanggung bahwa keterangan
yang diberikan dalam Surat Permintaan Asuransi (SPA) serta keterangan lainnya yang berhubungan dengan Pertanggungan ini
tidak benar atau tidak lengkap atau tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya baik disengaja maupun tidak sehingga
menimbulkan persepsi yang salah atas disetujuinya Pertanggungan ini, maka Penanggung mempunyai hak untuk membatalkan
Polis dan menolak klaim yang diajukan oleh Pemegang Polis dan/atau Ahli Waris tanpa kewajiban membayar apapun.
9. Proposal penawaran ini bukan kontrak asuransi. Penjelasan mengenai Manfaat, Batasan, Pengecualian, Syarat dan Ketentuan
mengacu pada Syarat-Syarat Umum Polis dan Syarat-Syarat Khusus Polis (jika ada).
10.Kesalahan dan Kelalaian Dikecualikan (E & O.E.).

Agen
Pem. Polis
02/23/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 4 dari 5
300680C6117167701 E & O.E.
 SEQUIS SUPER PROTECTOR INSURANCE

Disclaimer:
• Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini merupakan penjelasan singkat dari produk Sequis Super Protector
Insurance dan bukan merupakan bagian dari Polis.
• Keputusan klaim sepenuhnya merupakan keputusan Penanggung dengan mengikuti ketentuan yang tercantum pada ketentuan
Polis Sequis Super Protector Insurance.
• Keterangan lebih lanjut dapat Anda temukan pada Ketentuan Polis (Ketentuan Umum, Ketentuan Tambahan, dan/atau Ketentuan
Khusus dan/atau endorsemen dan/atau dokumen lain sehubungan dengan Polis) yang diterbitkan Penanggung. Jika ada
perbedaan antara Polis dengan dokumen lainnya maka ketentuan Polis yang dinyatakan berlaku.
• Anda telah membaca, menerima penjelasan dan memahami produk asuransi jiwa sesuai Ringkasan Informasi Produk dan
Layanan Personal.
• Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
• Anda wajib untuk tetap membaca, memahami dan menandatangani aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
• Anda harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini sebelum menyetujui pembelian produk
dan berhak bertanya kepada pegawai Perusahaan Asuransi atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
Personal ini.

Produk ini telah mendapat otorisasi dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Untuk keterangan lebih lengkap
atau pengaduan, dapat disampaikan melalui email care@sequislife.com atau menghubungi (021) 2994 2929

____________,__________ 20_____

Saya telah menjelaskan ilustrasi/Ringkasan Informasi Saya telah membaca manfaat, pengecualian dan
Produk dan Layanan Personal ini, termasuk manfaat, catatan di atas, memahami dan menyetujui bahwa
pengecualian dan catatannya kepada Pemegang proposal/Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
Polis. Personal ini hanya merupakan ilustrasi.

Nama Agen : JUELY Nama Pemegang : INGGRID

_________________________
_________________________
Polis
Nomor Agen : _________________________ Tanda Tangan :
Pemegang Polis _________________________
Tanda Tangan :
Agen _________________________

Agen
Pem. Polis
02/23/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 5 dari 5
300680C6117167701 E & O.E.