1/5

SIMAS MAGNA LINK

Nama Pemegang Polis : EMIRA OKTOCHERRI
Usia Pemegang Polis : 36 tahun
Nama Tertanggung : ELANOR FAITH RIYANTO
Usia Tertanggung : 8 tahun
Masa Pertanggungan : 92 tahun (Sampai Tertanggung Berusia 100 Tahun)
Premi Pokok Bulanan : Rp.500,000.00
Masa Pembayaran Premi : 5 Tahun
Uang Pertanggungan (UP) : Rp.30,000,000.00
Tipe Medis Calon Tertanggung : "NM", jika belum punya polis di Sinarmas MSIG Life

Pilihan Dana Investasi: Alokasi Premi

- EXCELLINK Stable Fund 100%
Penempatan minimum 80% (delapan puluh perseratus) dana investasi pada instrumen-instrumen investasi
berpendapatan tetap dan/atau maksimum 20% (dua puluh perseratus) instrumen-instrumen investasi pasar
uang.

Manfaat Asuransi Dasar :

1. Jika Tertanggung hidup pada akhir masa asuransi dan Asuransi masih berlaku maka kepada Pemegang Polis akan dibayarkan
manfaat asuransi sebesar Nilai Polis dan Pertanggungan berakhir.
2. Jika Tertanggung meninggal dunia dalam masa asuransi karena sebab apapun maka kepada yang ditunjuk akan dibayarkan manfaat
asuransi sebesar 100% Uang Pertanggungan ditambah Nilai Polis dan Pertanggungan berakhir.

Rincian Biaya Asuransi untuk Bulan dan Tahun Pertama sesuai dengan Manfaat Asuransi yang diambil:
Manfaat Asuransi Nama Produk Biaya Asuransi Bulanan **
Dasar SIMAS MAGNA LINK 3,990.00
Tambahan SMiLe Medical (Benefit As Charge) 195,252.00
** Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi ini akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai
pada saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu.

Jakarta, 16 Januari 2020 12:26:03

No Proposal : 202001PPS837943 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh : RANI ARMELIA Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan illustrasi terlampir.
Kode Bancassurance Consultant : 902236 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Bancassurance Consultant :

Proposal ini bukan merupakan bagian dari polis

1.202.84(EP)
 2/5
SIMAS MAGNA LINK
Nama Tertanggung : ELANOR FAITH RIYANTO Pilihan Dana Investasi: Alokasi Premi
Usia Tertanggung : 8 tahun - EXCELLINK Stable Fund Rp.500,000.00 100%
Masa Pertanggungan : 92 tahun (Sampai Tertanggung
: Berusia 100 Tahun)
Premi Pokok Bulanan : Rp.500,000.00 (100%)
Premi Top Up Berkala Bulanan : Rp.0.00 (0%)
: ------------------------
Total Premi Bulanan : Rp.500,000.00
Masa Pembayaran Premi : Tahun ke 5
Uang Pertanggungan (UP) : Rp.30,000,000.00

ILUSTRASI PERKEMBANGAN DANA ( dalam ribuan )

Thn Usia Total Asumsi Asumsi Estimasi Nilai Polis (akhir thn)* Estimasi Manfaat Meninggal
Polis Ttg Premi Top Up (Penarikan) (akhir tahun)*
Ke *** Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 9 6,000 0.00 0.00 373 385 393 30,373 30,385 30,393
2 10 6,000 0.00 0.00 3,160 3,233 3,281 33,160 33,233 33,281
3 11 6,000 0.00 0.00 6,575 6,800 6,952 36,575 36,800 36,952
4 12 6,000 0.00 0.00 10,019 10,501 10,831 40,019 40,501 40,831
5 13 6,000 0.00 0.00 13,494 14,341 14,931 43,494 44,341 44,931
6 14 0.00 0.00 11,478 12,762 13,674 41,478 42,762 43,674
7 15 0.00 0.00 9,362 11,057 12,292 39,362 41,057 42,292
8 16 0.00 0.00 7,139 9,216 10,772 37,139 39,216 40,772
9 17 0.00 0.00 4,805 7,227 9,100 34,805 37,227 39,100
10 18 0.00 0.00 2,355 5,079 7,260 32,355 35,079 37,260
11 19 0.00 0.00 nil 2,759 5,237 nil 32,759 35,237
12 20 0.00 0.00 nil 254 3,011 nil 30,254 33,011
13 21 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
14 22 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
15 23 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
16 24 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
17 25 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
18 26 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
19 27 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
20 28 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
21 29 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
22 30 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
23 31 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
47 55 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
57 65 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
67 75 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
72 80 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil
92 100 0.00 0.00 nil nil nil nil nil nil

* Estimasi Nilai Polis merupakan nilai bersih investasi setelah ditambah asumsi premi top-up dan dikurangi asumsi penarikan.
'** Menunjukkan bahwa estimasi Nilai Polis dan premi dari Polis dapat berlangsung sampai usia yang ditunjuk akan tetapi manfaat dapat terus berlanjut
dengan menambah Premi yang dibayar
Asumsi Hasil Investasi per tahun Alokasi Asumsi Hasil Investasi * Alokasi Investasi
Jenis Fund
Rendah Sedang Tinggi Investasi Rendah Sedang Tinggi
EXCELLINK Stable Fund 5.00% 8.00% 10.00% 100.00% 5.00% 8.00% 10.00%
EXCELLINK Balance Fund 6.00% 10.00% 14.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
EXCELLINK Equity Fund 7.00% 12.00% 18.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Simas Stable Fund 5.00% 8.00% 10.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Simas Balance Fund 6.00% 10.00% 14.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Simas Equity Fund 7.00% 12.00% 18.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
100.00% 5.00% 8.00% 10.00%
Catatan:
1. Nilai Polis diatas hanya merupakan ILLUSTRASI dan besarnya TIDAK DIJAMIN, tergantung pada kinerja investasi Penanggung dan tidak terlepas dari risiko investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemegang Polis.
2. Illustrasi diatas adalah berdasarkan nilai unit dan asumsi tingkat pertumbuhan bunga (net) yang tetap per tahun. Asumsi bunga bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat pertumbuhan yang terendah dan yang tertinggi.

3. Illustrasi Manfaat diatas sudah diperhitungkan dengan :

- Komposisi investasi dari premi pokok tahunan sebesar 50% tahun polis ke-1, 90% tahun polis ke-2, 100% tahun polis ke-3 s/d ke-5, dan 105% tahun polis selanjutnya
- Biaya Top Up sebesar 0% dari premi Top Up
- Biaya pengelolaan investasi sesuai dengan jenis fund yang dipilih
- Biaya Asuransi dan (Biaya Administrasi sebesar Rp. 20.000/ US$ 2)
4. Biaya Pokok (Maintenance Fee) sebesar 0,33% per bulan dari Dana Investasi Premi Pokok selama 5 tahun
5. Estimasi Manfaat Meninggal diatas adalah Uang Pertanggungan ditambah dengan Nilai Polis.
6. Illustrasi ini harus ditandatangani oleh Pemohon dan dilampirkan pada proposal
7. Selisih harga jual dan harga beli unit adalah 5%
8. Biaya premi terhenti (premium holiday fee) akan dipotong melalui pengurangan unit dana investasi Premi Top Up per bulan (jika ada) selama premi terhenti sebelum dipotong biaya lainnya. Jika Dana investasi Premi Top Up tidak mencukupi,
biaya premi terhenti akan dipotong melalui dana investasi Premi Pokok. Besarnya adalah setara dengan A / (1-A) x B . dimana: A= Faktor biaya premi terhenti, B= Total biaya administrasi, biaya asuransi, biaya pokok pada bulan berjalan
Tahun ke 1 2 3 4 5 6 dst
% faktor 0 0 90 85 80 0
Apabila premi 2 tahun pertama tidak dibayar lunas selambat-lambatnya dalam masa leluasa pembayaran premi, maka otomatis polis menjadi batal dan dianggap sebagai penarikan seluruh dana investasi serta akan dikenakan biaya penarikan.
9. *** Asumsi penarikan belum termasuk biaya penarikan. Biaya penarikan adalah sebesar : faktor biaya penarikan x dana investasi Premi Pokok/Top Up
Tahun Penarikan ke 1 2 3 4 5 6 7 dst Tahun Penarikan ke 1 2 3 4 5 6 7 dst
% faktor Premi Pokok 50 40 30 20 10 5 0 % faktor Premi TopUp 0 0 0 0 0 0 0
Proposal ini hanya sebuah ILLUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI, untuk penjelasan lebih lengkapnya lihat dokumen polis.

Jakarta, 16 Januari 2020 12:26:03

No Proposal : 202001PPS837943 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh : RANI ARMELIA Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan illustrasi terlampir.
Kode Bancassurance Consultant : 902236 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Bancassurance Consultant :

Proposal ini bukan merupakan bagian dari polis

1.202.84(EP)
 SIMAS MAGNA LINK 3/5
Nama Tertanggung : ELANOR FAITH RIYANTO Pilihan Dana Investasi: Alokasi Premi
Usia Tertanggung : 8 tahun - EXCELLINK Stable Fund Rp.500,000.00 100%
Masa Pertanggungan : 92 tahun (Sampai Tertanggung
: Berusia 100 Tahun)
Premi Pokok Bulanan : Rp.500,000.00 (100%)
Premi Top Up Berkala Bulanan : Rp.0.00 (0%)
: ------------------------
Total Premi Bulanan : Rp.500,000.00
Masa Pembayaran Premi : Tahun ke 5
Uang Pertanggungan (UP) : Rp.30,000,000.00

ILUSTRASI PERKEMBANGAN DANA APABILA PREMI DIBAYARKAN SEUMUR HIDUP (92 Tahun) ( dalam ribuan )
Thn Usia Total Asumsi Asumsi Estimasi Nilai Polis (akhir thn)* Estimasi Manfaat Meninggal
Polis Ttg Premi Top Up (Penarikan) (akhir tahun)*
Ke *** Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 9 6,000 0.00 0.00 373 385 393 30,373 30,385 30,393
2 10 6,000 0.00 0.00 3,160 3,233 3,281 33,160 33,233 33,281
3 11 6,000 0.00 0.00 6,575 6,800 6,952 36,575 36,800 36,952
4 12 6,000 0.00 0.00 10,019 10,501 10,831 40,019 40,501 40,831
5 13 6,000 0.00 0.00 13,494 14,341 14,931 43,494 44,341 44,931
6 14 6,000 0.00 0.00 17,948 19,332 20,310 47,948 49,332 50,310
7 15 6,000 0.00 0.00 22,624 24,722 26,228 52,624 54,722 56,228
8 16 6,000 0.00 0.00 27,534 30,544 32,738 57,534 60,544 62,738
9 17 6,000 0.00 0.00 32,689 36,831 39,899 62,689 66,831 69,899
10 18 6,000 0.00 0.00 38,102 43,621 47,775 68,102 73,621 77,775
11 19 6,000 0.00 0.00 43,786 50,955 56,440 73,786 80,955 86,440
12 20 6,000 0.00 0.00 49,754 58,875 65,971 79,754 88,875 95,971
13 21 6,000 0.00 0.00 55,047 66,443 75,460 85,047 96,443 105,460
14 22 6,000 0.00 0.00 60,605 74,616 85,899 90,605 104,616 115,899
15 23 6,000 0.00 0.00 66,441 83,443 97,381 96,441 113,443 127,381
16 24 6,000 0.00 0.00 72,568 92,976 110,012 102,568 122,976 140,012
17 25 6,000 0.00 0.00 79,001 103,272 123,904 109,001 133,272 153,904
18 26 6,000 0.00 0.00 85,756 114,390 139,187 115,756 144,390 169,187
19 27 6,000 0.00 0.00 92,849 126,399 155,997 122,849 156,399 185,997
20 28 6,000 0.00 0.00 100,296 139,368 174,488 130,296 169,368 204,488
21 29 6,000 0.00 0.00 108,116 153,374 194,829 138,116 183,374 224,829
22 30 6,000 0.00 0.00 116,326 168,501 217,204 146,326 198,501 247,204
23 31 6,000 0.00 0.00 124,431 184,315 241,288 154,431 214,315 271,288
47 55 6,000 0.00 0.00 481,928 1,299,321 2,557,247 511,928 1,329,321 2,587,247
57 65 6,000 0.00 0.00 726,994 2,742,790 6,567,410 756,994 2,772,790 6,597,410
67 75 6,000 0.00 0.00 744,837 5,417,261 16,480,604 774,837 5,447,261 16,510,604
72 80 6,000 0.00 0.00 970,123 7,980,888 26,564,502 1,000,123 8,010,888 26,594,502
92 100 6,000 0.00 0.00 2,458,743 37,081,134 178,597,212 2,488,743 37,111,134 178,627,212

* Estimasi Nilai Polis merupakan nilai bersih investasi setelah ditambah asumsi premi top-up dan dikurangi asumsi penarikan.
Asumsi Hasil Investasi per tahun Alokasi Asumsi Hasil Investasi * Alokasi Investasi
Jenis Fund
Rendah Sedang Tinggi Investasi Rendah Sedang Tinggi
EXCELLINK Stable Fund 5.00% 8.00% 10.00% 100.00% 5.00% 8.00% 10.00%
EXCELLINK Balance Fund 6.00% 10.00% 14.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
EXCELLINK Equity Fund 7.00% 12.00% 18.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Simas Stable Fund 5.00% 8.00% 10.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Simas Balance Fund 6.00% 10.00% 14.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Simas Equity Fund 7.00% 12.00% 18.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
100.00% 5.00% 8.00% 10.00%
Catatan:
1. Nilai Polis diatas hanya merupakan ILLUSTRASI dan besarnya TIDAK DIJAMIN, tergantung pada kinerja investasi Penanggung dan tidak terlepas dari risiko investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemegang Polis.
2. Illustrasi diatas adalah berdasarkan nilai unit dan asumsi tingkat pertumbuhan bunga (net) yang tetap per tahun. Asumsi bunga bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat pertumbuhan yang terendah dan yang tertinggi.

3. Illustrasi Manfaat diatas sudah diperhitungkan dengan :

- Komposisi investasi dari premi pokok tahunan sebesar 50% tahun polis ke-1, 90% tahun polis ke-2, 100% tahun polis ke-3 s/d ke-5, dan 105% tahun polis selanjutnya
- Biaya Top Up sebesar 0% dari premi Top Up
- Biaya pengelolaan investasi sesuai dengan jenis fund yang dipilih
- Biaya Asuransi dan (Biaya Administrasi sebesar Rp. 20.000/ US$ 2)
4. Biaya Pokok (Maintenance Fee) sebesar 0,33% per bulan dari Dana Investasi Premi Pokok selama 5 tahun
5. Estimasi Manfaat Meninggal diatas adalah Uang Pertanggungan ditambah dengan Nilai Polis.
6. Illustrasi ini harus ditandatangani oleh Pemohon dan dilampirkan pada proposal
7. Selisih harga jual dan harga beli unit adalah 5%
8. Biaya premi terhenti (premium holiday fee) akan dipotong melalui pengurangan unit dana investasi Premi Top Up per bulan (jika ada) selama premi terhenti sebelum dipotong biaya lainnya. Jika Dana investasi Premi Top Up tidak mencukupi,
biaya premi terhenti akan dipotong melalui dana investasi Premi Pokok. Besarnya adalah setara dengan A / (1-A) x B . dimana: A= Faktor biaya premi terhenti, B= Total biaya administrasi, biaya asuransi, biaya pokok pada bulan berjalan
Tahun ke 1 2 3 4 5 6 dst
% faktor 0 0 90 85 80 0
Apabila premi 2 tahun pertama tidak dibayar lunas selambat-lambatnya dalam masa leluasa pembayaran premi, maka otomatis polis menjadi batal dan dianggap sebagai penarikan seluruh dana investasi serta akan dikenakan biaya penarikan.
9. *** Asumsi penarikan belum termasuk biaya penarikan. Biaya penarikan adalah sebesar : faktor biaya penarikan x dana investasi Premi Pokok/Top Up
Tahun Penarikan ke 1 2 3 4 5 6 7 dst Tahun Penarikan ke 1 2 3 4 5 6 7 dst
% faktor Premi Pokok 50 40 30 20 10 5 0 % faktor Premi TopUp 0 0 0 0 0 0 0
Proposal ini hanya sebuah ILLUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI, untuk penjelasan lebih lengkapnya lihat dokumen polis.

Jakarta, 16 Januari 2020 12:26:03

No Proposal : 202001PPS837943 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh : RANI ARMELIA Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan illustrasi terlampir.
Kode Bancassurance Consultant : 902236 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Bancassurance Consultant :

Proposal ini bukan merupakan bagian dari polis

1.202.84(EP)
 4/5

ASURANSI TAMBAHAN (RIDER) UNTUK SIMAS MAGNA LINK

1. SMiLe Medical (Benefit As Charge)(Provider)
Maks. s/d usia 75 tahun
Jenis Santunan Plan J-700
- Biaya Kamar dan Menginap 700,000 maks 365 hari/tahun
- Biaya Kamar ICU/ICCU 1,400,000 maks 60 hari/tahun
- Biaya Aneka Perawatan di RS As Charge
- Biaya Operasi/Pembedahan As Charge
- Biaya Kunjungan Dokter/Dokter ahli di RS As Charge
- Biaya Pemeriksaan Laboratorium & Test Diagnostik As Charge 7 hari sebelum RI
- Biaya Konsultasi Lanjutan As Charge 30 hari setelah RI
- Transportasi dgn Mobil Ambulance ke RS (darurat) As Charge
* Batas Maks. Penggantian pertahun 600,000,000
* Polis berlaku diseluruh dunia.
* Tidak ada pembayaran manfaat asuransi untuk hal-hal yang dikecualikan dalam polis.
* Peningkatan kelas jaminan hanya dapat dilakukan pada saat perpanjangan polis.
* Jika Biaya Kamar dan Menginap yang dipilih ternyata melebihi biaya yang tercantum dalam Tabel Jaminan Polis
yang dipilih, maka biaya-biaya yang dapat dibayar oleh Penanggung akan dihitung secara proporsional
berdasarkan rumus :
B = (BI x TB)/ BK
Dimana :
B : Biaya yang dapat dibayar BI : Biaya Kamar & Menginap sesuai ikhtisar Polis
TB : Total Biaya Sebenarnya BK : Biaya Kamar & Menginap yang digunakan pada saat rawat menginap
Asalkan tidak melebihi Batas Maksimum Penggantian perjenis Jaminan untuk tiap perawatan dan Batasan Maksimum
Penggantian Per-Tahun. Selisih dari Biaya yang tidak dapat dibayar menjadi tanggung jawab dari Tertanggung.
Khusus untuk rawat inap di Malaysia dengan Biaya Kamar dan Menginap yang tercantum dalam Tabel Jaminan Polis
lebih besar atau sama dengan Rp. 1.000.000,- Tertanggung berhak mendapatkan kelas kamar perawatan satu kamar
satu tempat tidur dengan rate terendah dan akan berlaku manfaat asuransi kesehatan yang sesuai dengan kelas manfaat
yang diambil

Ringkasan Manfaat:
1. SMiLe Medical (Benefit As Charge)(Provider) : memberikan manfaat perlindungan atas risiko biaya perawatan kesehatan tertanggung selama di rumah sakit. Kategori
anak (sebagai Tertanggung tambahan) adalah Anak-anak yang sah (termasuk anak adopsi yang sah) yang berusia 15 hari s/d 19 tahun atau 24 tahun jika masih terdaftar
secara resmi sebagai pelajar penuh waktu pada sebuah lembaga pendidikan yang diakui asalkan anak-anak tersebut belum menikah dan belum bekerja serta tinggal
bersama Tertanggung Utama. Apabila anak telah mencapai usia 25 tahun maka akan menggunakan rate Pasangan dan disesuaikan dengan usia anak tersebut.
 5/5

Masa Tunggu pada produk SMiLe Medical untuk pelayanan-pelayanan atau kondisi berikut ini :
1. Jenis penyakit yang diderita pada :
1.1 30 (tiga puluh ) hari pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal Asuransi Kesehatan ini.
Semua jenis penyakit yang terjadi/timbul dalam 30 ( tiga puluh ) hari pertama dari saat Tanggal Efektif Kepesertaan Awal Asuransi
Kesehatan ini, kecuali yang disebabkan oleh Kecelakaan.
1.2 12 ( dua belas ) bulan pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal Asuransi Kesehatan ini.
Penyakit yang secara medis dinyatakan bersifat kronis meskipun belum pernah disadari sebelumnya yaitu :
- Pengerasan sumsum tulang (multiple Sclerosis)
- Asma, TBC
- Pelebaran Pembuluh Darah/ Varises seperti Varises tungkai, haemorrhoids (wasir) dll.
- Jantung, Tekanan darah Tinggi
- Ayan, Cerebro Vascular Disorder (Stroke)
- Segala jenis Kanker dan segala jenis Tumor.
- Gangguan Kelenjar Tyroid/ Gondok seperti Hypotiroid, Hyperthyroid (Pembesaran Kelenjar Thyroid).
- Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C
- Gangguan Lambung dan Usus Besar, Usus Kecil, Appendix/ Usus Buntu, Hati, Kandung Empedu (contoh: Radang Kandung Empedu),
dispepsia, Batu Empedu, dan Gangguan saluran pencernaan lainnya.
- Kelainan kulit yang tidak membutuhkan Antibiotik untuk pengobatannya.
- Kencing Manis, Ginjal(Batu Ginja, Kolik), Batu pada organ saluran kencing(Kencing Batu)
- Radang Persendian (Rheumatik/Gout) atau Gangguan tulang persendian dan penyakit otot lain
- Katarak, Ketidaknormalan pada Nasal Septum atau Turbinates (Hidung atau Sinus) dan Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi/ Operasi
Amandel.
- Gondok, Hernia (Turun Berok), Fistula
- Endometriosis (Jaringan sejenis selaput lendir rahim di luar rongga rahim), termasuk kelainan sistem reproduksi (misalnya kista).
1.3 12 (dua belas) bulan pertama dari tanggal Efektif KeTertanggungan Awal Asuransi Kesehatan ini
Semua penyakit, cedera atau keadaan kesehatan Peserta yang timbul sebelum dan masih dalam pengobatan ataupun perawatan ataupun
pengawasan medis dan telah ada sebelum tanggal efektif Polis atau untuk mana peserta :
- Menerima perawatan untuk kondisi tersebut sebelum Tanggal Efektif, atau
- Menunjukkan gejala-gejala dari kondisi tersebut pada saat atau sebelum tanggal Efektif dan atas mana peserta sadar atau sewajar-
wajarnya telah menyadarinya
1.4 18 (delapan belas) bulan pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal Asuransi Kesehatan ini
Semua jenis penyakit kronis yang telah diderita sebelum menjadi Tertanggung asuransi SMiLe Medical . Setelah lebih dari 18 (delapan
belas) bulan Tertanggung diasuransikan, penyakit tersebut akan dijamin asalkan selama 18 (delapan belas) bulan tersebut Tertanggung
tidak pernah berkonsultasi, meminta advis dokter, tidak menerima perawatan maupun pengobatan yang berkaitan dengan penyakit tersebut.

Jakarta, 16 Januari 2020 12:26:03

No Proposal : 202001PPS837943 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh : RANI ARMELIA Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan illustrasi terlampir.
Kode Bancassurance Consultant : 902236 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Bancassurance Consultant :

Proposal ini bukan merupakan bagian dari polis

1.202.84(EP)
 1 / 5
RINCIAN SIMAS MAGNA LINK

Nama Pemegang Polis : EMIRA OKTOCHERRI

Usia Pemegang Polis : 36 tahun
Nama Tertanggung : ELANOR FAITH RIYANTO
Usia Tertanggung : 8 tahun
Jenis Kelamin Tertanggung : Laki-laki
Masa Pertanggungan : 92 tahun (Sampai Tertanggung Berusia 100 Tahun)
Premi Pokok Bulanan : Rp.500,000.00
Masa Pembayaran Premi : 5 Tahun
Uang Pertanggungan (UP) : Rp.30,000,000.00
Tipe Medis Calon Tertanggung : "NM", jika belum punya polis di Sinarmas MSIG Life

SIMAS MAGNA LINK adalah Unit Link produk yang merupakan penggabungan antara asuransi yang memberikan proteksi kepada risiko
keuangan atas meninggal Dunia dan Investasi
Risiko Investasi

- Risiko Volatility Nilai Polis : Risiko yang disebabkan oleh kondisi Makro Ekonomi dan keamanan, dimana dapat menyebabkan Nilai Polis
bergerak Naik-turun.
- Risiko Gagal Kredit : Risiko yang terjadi akibat Suatu kondisi dimana Surat Utang atau Instrumen Pasar Uang tidak mampu membayar Bunga
dan Pokok.
- Risiko Politik & Ekonomi : Risiko yang terjadi akibat perubahan kondisi ekonomi baik dalam dan luar negeri, kebijakan POLHUKAM (Politik,
Hukum, dan HAM), dan peraturan pemerintah yang berkaitan pada Usaha Keuangan yang dijalankan
- Risiko Likuiditas : Risiko yang terjadi apabila Manajer Investasi tidak memiliki dana atau dengan segera menyiapkan dana untuk membeli
kembali unit yang dijual.
- Risiko Nilai Tukar Mata Uang : Risiko yang akan terjadi apabila pembayaran premi atau manfaat menggunakan mata uang yang berbeda dari
Polis asuransi, dimana nilai tukar tersebut bergerak naik-turun mengikuti pasar.

Biaya Investasi
-Biaya Akuisisi Premi Pokok Regular
- Tahun ke-1 : 50%
- Tahun ke-2 : 10%
- Tahun ke-3-5 : 0%
- Tahun ke-6 dan seterusnya : -5% (penambahan ke Investasi)
- Biaya Akuisisi Premi Top-up Regular dan Premi Top-up Single adalah 0%
- Biaya Administrasi : Rp.20,000.00/US$ 2 per bulan*
- Biaya Asuransi : Rp.3,990.00 per bulan**
- Biaya Pengelolaan Investasi : 2% per tahun dari Dana Investasi (Sesuai dengan Jenis Fund yang
dipilih)
- Biaya Pengalihan : Bebas biaya untuk 5 (lima) kali pengalihan dalam setahun Polis,
pengalihan yang ke-6 (enam) dan seterusnya dalam satu tahun Polis
dikenakan biaya pengalihan sebesar Rp. 100.000,-/ US$ 10,- yang akan
dipotong dari Dana Investasi
- Biaya Penarikan
Faktor Biaya Penarikan x Dana Investasi Premi Pokok / Premi TopUp

Faktor Biaya Penarikan Faktor Biaya Penarikan

Tahun
dari Dana Investasi Premi dari Dana Investasi Premi
Polis Pokok TopUp
1 50% 0%

2 40% 0%

3 30% 0%

4 20% 0%

5 10% 0%

6 5% 0%

>=7 0% 0%

note : * Biaya Administrasi dapat berubah mengikuti inflasi tahun sebelumnya

** Biaya Asuransi dapat berubah mengikuti pertambahan usia Tertanggung

Rincian ini merupakan bagian dari polis

1.202.84(EP)
 2 / 5

Sehubungan dengan pemotongan biaya penarikan, perusahaan akan membatalkan sejumlah Unit yang nilainya setara
dengan biaya penarikan berdasarkan Harga Unit.
- Biaya Pokok (Maintenance Fee) : sebesar 0,33% per bulan dari Dana Investasi Premi Pokok selama 5
- Biaya Cuti Premi (Premi Terhenti) : tahun

A / (1-A) X B

dimana: A = Faktor Biaya Cuti Premi

B = Biaya Administrasi, Biaya Asuransi Pokok, Biaya Pokok

Untuk tahun polis pertama dan kedua tidak tersedia fasilitas premi terhenti.

Faktor BiayaPremi Terhenti

Tahun Polis
(A)
1 Tidak Tersedia *)

2 Tidak Tersedia *)

3 90%
4 85%

5 80%

>=6 0%

Catatan :
*) Apabila Premi untuk 2 tahun pertama tidak dibayar lunas selambat-lambatnya dalam masa leluasa pembayaran
Premi yang bersangkutan, maka otomatis Polis menjadi batal dan dianggap sebagai penarikan seluruh Dana
Investasi serta akan dikenakan Biaya Penarikan.
note: * Biaya Administrasi dapat berubah mengikuti inflasi tahun sebelumnya
** Biaya Asuransi dapat berubah mengikuti pertambahan usia Tertanggung
Harga Jual dan Harga Beli Unit memiliki selisih 5%.
Komposisi Investasi
Thn 3 s/d
- Thn 1 Thn 2 Thn 6 dst
Thn 5
Komposisi
50% 90% 100% 105%
Investasi

Simulasi

Pembayaran Premi
Premi adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh Anda (atau pihak ketiga yang akan ditunjuk) kepada Kami sehubungan dengan diadakannya
Polis yang terdiri dari :

- Premi Pokok
- Premi Top Up Sekaligus
- Premi yang Anda bayarkan akan diinvestasikan setelah dikurangi biaya-biaya, seperti Biaya Administrasi, biaya Asuransi, serta Biaya
Pengelolaan Dana Investasi dan biaya pokok. Kemudian premi tersebut akan dialokasikan dan dihitung ke dalam unit dengan menggunakan
harga jual unit yang berlaku saat itu

Pembayaran Manfaat Asuransi

1. Apabila Tertanggung meninggal Dunia dan asuransi masih berlaku, maka kepada yang ditunjuk akan dibayarkan 100% Uang
Pertanggungan ditambah Nilai Polis (Nilai Dana Investasi) dan selanjutnya pertanggungan berakhir.
2. Apabila Tertanggung mencapai usia 100 tahun dan Tertanggung masih hidup, maka kepada Pemegang Polis akan dibayarkan manfaat
asuransi sebesar Nilai Polis dan selanjutnya pertanggungan berakhir.

Catatan :
Penanggung tidak menjamin hasil dari investasi Pemegang Polis. Semua resiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi
akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.

Rincian ini merupakan bagian dari polis

1.202.84(EP)
 3 / 5

RINCIAN SMiLe Medical (Benefit As Charge)

Nama Pemegang Polis : EMIRA OKTOCHERRI

Usia Pemegang Polis : 36 tahun
Nama Tertanggung : ELANOR FAITH RIYANTO
Usia Tertanggung : 8 tahun

Risiko Investasi

- Tidak ada risiko investasi

Biaya Investasi

-Biaya Asuransi : Rp.195,252.00 per bulan**

Note:
** Biaya Asuransi dapat berubah mengikuti pertambahan usia Tertanggung

Manfaat SMiLe Medical (Benefit As Charge)

Tertanggung mulai berhak mendapatkan Manfaat Asuransi apabila Asuransi Tambahan ini telah berlaku dan melewati Masa Tunggu.

BENEFIT Plan J-700

1 Biaya Kamar dan Menginap di Rumah Sakit (maksimal 365 hari) per hari 700,000
2 Biaya Kamar ICU/ICCU (maks 60 hari) per hari 1,400,000
3 Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit As Charge
4 Biaya Operasi/Pembedahan As Charge
5 Biaya Kunjungan Dokter di Rumah Sakit As Charge
6 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis di Rumah Sakit As Charge
7 Biaya Pemeriksaan Laboratorium & Test Diagnostik (7 hari sebelum Rawat Inap) As Charge
8 Biaya Konsultasi Lanjutan (30 hari setelah Rawat Inap) As Charge
9 Transportasi dgn Mobil Ambulance ke RS (darurat) As Charge

Batas Maksimum Penggantian Per Tahun 600,000,000

Jika Biaya Kamar dan Menginap yang dipilih ternyata melebihi biaya yang tercantum dalam Tabel Jaminan Polis yang
dipilih, maka biaya-biaya yang dapat dibayar oleh Penanggung akan dihitung secara proporsional berdasarkan rumus :
B = (BI x TB)/ BK

B : Biaya yang dapat dibayar BI : Biaya Kamar & Menginap sesuai ikhtisar Polis
TB : Total Biaya Sebenarnya BK : Biaya Kamar & Menginap yang digunakan pada saat rawat menginap
Asalkan tidak melebihi Batas Maksimum Penggantian perjenis Jaminan untuk tiap perawatan dan Batasan Maksimum
Penggantian Per-Tahun. Selisih dari Biaya yang tidak dapat dibayar menjadi tanggung jawab dari Tertanggung.
Khusus untuk rawat inap di Malaysia dengan Biaya Kamar dan Menginap yang tercantum dalam Tabel Jaminan Polis lebih
besar atau sama dengan Rp. 1.000.000,- Tertanggung berhak mendapatkan kelas kamar perawatan satu kamar satu
tempat tidur dengan rate terendah dan akan berlaku manfaat asuransi kesehatan yang sesuai dengan kelas manfaat yang
diambil.

Rincian ini merupakan bagian dari polis

1.202.84(EP)
 4 / 5

• Penanggung mempunyai hak melakukan perubahan biaya asuransi yang akan dikenakan baik untuk polis baru maupun polis perpanjangan,
dengan menginformasikan ke calon Pemegang Polis atau Pemegang Polis terlebih dahulu.
• Informasi diatas dipersiapkan oleh PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. dalam bentuk suatu rangkuman guna memberikan gambaran
mengenai manfaat dari asuransi ini kepada anda. Segala persyaratan dan ketentuan secara lengkap dan terperinci terkait dengan asuransi
ini, termasuk prosedur pengajuan klaim adalah sebagaimana yang tertulis di dalam polis.

Rincian ini merupakan bagian dari polis

1.202.84(EP)
 5 / 5

URAIAN STANDARD OPERATION PROCEDURE

PENANGANAN KELUHAN/ PENGADUAN NASABAH
PT ASURANSI JIWA SINARMAS MSIG Tbk.

Tahap I

Nasabah dapat menyampaikan pertanyaan/keluhan atas produk dan atau layanan kepada PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk.
(Penanggung) melalui Layanan Pelanggan di 021-26508300 atau e-mail cs@sinarmasmsiglife.co.id untuk selanjutnya dilakukan verifikasi
apakah informasi yang disampaikan dilakukan oleh Nasabah sebenarnya.

Tahap IIa

Setelah dilakukan verifikasi, pertanyaan/ keluhan yang diterima oleh petugas layanan pelanggan akan diolah untuk memberikan jawaban
terbaik atas pertanyaan nasabah (dihari yang sama apabila melalui telepon/ +1 hari kerja apabila melalui e-mail) atau solusi atas keluhan
nasabah (non-claim manfaat produk) akan diselesaikan dalam waktu +1 hari kerja, apabila dalam waktu +1 hari kerja tersebut petugas
layanan pelanggan akan menghubungi nasabah untuk menyampaikan bahwa keluhan yang bersangkutan sedang dalam proses.
Tahap IIb

Apabila keluhan Nasabah di atas merupakan keluhan atas klaim manfaat produk maka petugas layanan pelanggan akan memberikan formulir
keluhan pelanggan berikut permintaan untuk memberikan kronologis dan dokumen pendukungnya dan apabila keluhan tersebut sesuai
dengan ketentuan peraturan yang dikeluarkan oleh Otoritas Jasa Keuangan dimana keluhan tersebut disampaikan paling lambat 30 hari sejak
diketahui adanya ketidak sesuaian atas manfaat yang dijanjikan dengan manfaat/ tidak adanya manfaat yang diberikan

Tahap III

Nasabah akan memperoleh jawaban atas keluhannya dalam dalam waktu +20 hari kerja, dalam hal terjadi kondisi Kantor Penanggung tempat
Nabasah menyampaikan keluhannya tidak sama dengan kantor penanggung tempat terjadinya permasalahan dan terdapat kendala
komunikasi, atau diperlukan penelitian khusus terhadap dokumen-dokumen Penanggung, atau adanya keterlibatan Pihak Ketiga, maka
Penanggung akan mengirimkan pemberitahuan kepada Nasabah mengenai penambahan waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan
keluhan dari Nasabah

Tahap IV

Apabila dicapai kesepakatan diantara nasabah dengan PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. (penanggung) maka keluhan/ pengaduan
dianggap selesai. Namun apabila tidak tercapai kesepakatan maka nasabah dapat meminta untuk difasilitasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
atau melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (LAPS) atau melalui Pengadilan Negeri

Jakarta, 16 Januari 2020 12:26:03

No Proposal : 202001PPS837943
Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh : RANI ARMELIA Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan illustrasi terlampir.
Kode Bancassurance Consultant : 902236 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Bancassurance Consultant :

Rincian ini merupakan bagian dari polis

1.202.84(EP)