Xavi4, Spi, 1M

Ilustrasi Proposal Asuransi
(Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal)

untuk
XAVIER
Nama Produk Asuransi

Sequis Super Protector Insurance
Dipresentasikan Oleh
JUELY
Tanggal Pembuatan
28 Februari 2023
Kita tidak selamanya bisa diasuransikan,

sekarang saatnya memiliki asuransi untuk melindungi keluarga tercinta
demi hari esok yang lebih baik.
PT Asuransi Jiwa Sequis Life berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
SEQUIS SUPER PROTECTOR INSURANCE
Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : XAVIER Uang Pertanggungan : Rp1.000.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 4 Tahun Bulanan : Rp29.088.360,00
Jenis Kelamin : Pria Metode
Pembayaran Kuartalan : Rp85.649.060,00
Rincian Calon Payor
Premi Semesteran : Rp168.066.080,00
Nama Calon Pemegang Polis : PIET SINATRA
Usia Calon Pemegang Polis : 43 Tahun Tahunan : Rp323.204.000,00
Hubungan dengan : Orang Tua/Anak Masa Pembayaran Premi (MPP) : 3 Tahun
Calon Tertanggung Masa Pertanggungan Asuransi : 66 Tahun
Nama Penerbit : PT Asuransi Jiwa Sequis Life Mata Uang : Rupiah

Jalur Distribusi : Keagenan
Nama Produk Asuransi Dasar/Tambahan Jenis Produk Deskripsi Produk
Sequis Super Asuransi Dasar Asuransi Jiwa Dwiguna Asuransi Jiwa Dwiguna Terantisipasi yang
Protector Insurance Terantisipasi memberikan perlindungan terhadap risiko
kematian, Manfaat Hidup, dan Manfaat Akhir
Kontrak
Pilihan Manfaat Asuransi Jenis MPP Masa Pertanggungan Uang Pertanggungan Premi Tahunan
Asuransi (Rp) (Rp)
Dasar 1B1
Sequis Super Protector Insurance : - 3 66 1.000.000.000 329.800.000
Premi Diskon : 6.596.000
Total 323.204.000
Manfaat Polis Dasar - Sequis Super Protector Insurance

Manfaat Perlindungan : Apabila Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Pertanggungan Asuransi, maka Ahli Waris/Penerima
Manfaat akan menerima 100% Uang Pertanggungan. Selain itu, Ahli Waris/Penerima Manfaat akan
menerima 5% Uang Pertanggungan setiap tahun mulai dari akhir tahun Polis berikutnya setelah
Tertanggung meninggal dunia dan setiap akhir tahun Polis sesudahnya sampai akhir Masa Pertanggungan
Asuransi. Selanjutnya, pertanggungan berakhir
Manfaat Hidup : Tertanggung akan menerima Manfaat Hidup yang diberikan jika Tertanggung hidup, dengan waktu
pembayaran sebagai berikut:
Nomor Akhir Tahun Polis Manfaat Hidup
(% Uang Pertanggungan)
1 5 10.00 %
2 10 10.00 %
3 15 10.00 %
4 20 50.00 %
5% Uang Pertanggungan dimulai dari akhir tahun Polis ke-21 dan selanjutnya setiap akhir tahun sampai
dengan akhir tahun Polis dimana Tertanggung telah mencapai umur 69 tahun;
Manfaat Akhir Kontrak : Apabila Tertanggung hidup hingga akhir Masa Pertanggungan Asuransi yaitu saat Tertanggung telah
mencapai umur 70 tahun, maka akan dibayarkan 100% Uang Pertanggungan. Selanjutnya,
pertanggungan berakhir.
Agen
Pem. Polis
02/28/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 1 dari 7
300680C6117167701 E & O.E.
Usia Calon Tertanggung : 4 Tahun Premi Modal : Rp323.204.000,00
Jenis Kelamin : Pria Masa Pembayaran Premi (MPP) : 3 Tahun
Masa Pertanggungan Asuransi : 66 Tahun
Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)
Tahun Premi Tahunan Klaim Meninggal Nilai Tunai yang Tahapan Tahapan yang Total NT + Klaim Meninggal
Polis (Awal Tahun) Dunia Dijamin (Akhir diinvestasikan Tahapan yg + Tahapan yg
(Akhir Tahun) (Akhir Tahun) Tahun) (Akhir Tahun) diinvestasikan diinvestasikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 323.204 1.000.000 - - - - 1.000.000

2 323.204 1.000.000 220.330 - - 220.330 1.000.000
3 323.204 1.000.000 518.370 - - 518.370 1.000.000
4 - 1.000.000 552.180 - - 552.180 1.000.000
5 - 1.000.000 504.970 100.000 100.000 604.970 1.100.000
6 - 1.000.000 537.830 - 105.500 643.330 1.105.500
7 - 1.000.000 573.120 - 111.303 684.423 1.111.303
8 - 1.000.000 611.010 - 117.424 728.434 1.117.424
9 - 1.000.000 651.700 - 123.882 775.582 1.123.882
10 - 1.000.000 611.850 100.000 230.696 842.546 1.230.696
11 - 1.000.000 652.600 - 243.384 895.984 1.243.384
12 - 1.000.000 696.330 - 256.770 953.100 1.256.770
13 - 1.000.000 743.270 - 270.893 1.014.163 1.270.893
14 - 1.000.000 793.660 - 285.792 1.079.452 1.285.792
15 - 1.000.000 764.200 100.000 401.510 1.165.710 1.401.510
16 - 1.000.000 816.070 - 423.594 1.239.664 1.423.594
17 - 1.000.000 871.710 - 446.891 1.318.601 1.446.891
18 - 1.000.000 931.410 - 471.470 1.402.880 1.471.470
19 - 1.000.000 995.480 - 497.401 1.492.881 1.497.401
20 - 1.000.000 646.590 500.000 1.024.758 1.671.348 2.024.758
21 - 1.000.000 647.680 50.000 1.131.120 1.778.800 2.131.120
22 - 1.000.000 648.830 50.000 1.243.331 1.892.161 2.243.331
23 - 1.000.000 650.080 50.000 1.361.715 2.011.795 2.361.715
24 - 1.000.000 651.470 50.000 1.486.609 2.138.079 2.486.609
25 - 1.000.000 652.990 50.000 1.618.372 2.271.362 2.618.372
26 - 1.000.000 654.640 50.000 1.757.383 2.412.023 2.757.383
27 - 1.000.000 656.390 50.000 1.904.039 2.560.429 2.904.039
28 - 1.000.000 658.240 50.000 2.058.761 2.717.001 3.058.761
29 - 1.000.000 660.210 50.000 2.221.993 2.882.203 3.221.993
Agen
Pem. Polis
300680C6117167701 E & O.E.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
30 - 1.000.000 662.320 50.000 2.394.203 3.056.523 3.394.203

31 - 1.000.000 664.570 50.000 2.575.884 3.240.454 3.575.884
32 - 1.000.000 666.960 50.000 2.767.557 3.434.517 3.767.557
33 - 1.000.000 669.470 50.000 2.969.773 3.639.243 3.969.773
34 - 1.000.000 672.090 50.000 3.183.110 3.855.200 4.183.110
35 - 1.000.000 674.840 50.000 3.408.182 4.083.022 4.408.182
36 - 1.000.000 677.680 50.000 3.645.632 4.323.312 4.645.632
37 - 1.000.000 680.620 50.000 3.896.141 4.576.761 4.896.141
38 - 1.000.000 683.630 50.000 4.160.429 4.844.059 5.160.429
39 - 1.000.000 686.740 50.000 4.439.253 5.125.993 5.439.253
40 - 1.000.000 689.930 50.000 4.733.412 5.423.342 5.733.412
41 - 1.000.000 693.200 50.000 5.043.749 5.736.949 6.043.749
42 - 1.000.000 696.520 50.000 5.371.155 6.067.675 6.371.155
43 - 1.000.000 699.870 50.000 5.716.569 6.416.439 6.716.569
44 - 1.000.000 703.210 50.000 6.080.980 6.784.190 7.080.980
45 - 1.000.000 706.530 50.000 6.465.434 7.171.964 7.465.434
46 - 1.000.000 709.810 50.000 6.871.033 7.580.843 7.871.033
47 - 1.000.000 713.000 50.000 7.298.940 8.011.940 8.298.940
48 - 1.000.000 716.060 50.000 7.750.381 8.466.441 8.750.381
49 - 1.000.000 718.990 50.000 8.226.652 8.945.642 9.226.652
50 - 1.000.000 721.790 50.000 8.729.118 9.450.908 9.729.118
51 - 1.000.000 724.490 50.000 9.259.220 9.983.710 10.259.220
52 - 1.000.000 727.110 50.000 9.818.477 10.545.587 10.818.477
53 - 1.000.000 729.690 50.000 10.408.493 11.138.183 11.408.493
54 - 1.000.000 732.280 50.000 11.030.960 11.763.240 12.030.960
55 - 1.000.000 734.940 50.000 11.687.663 12.422.603 12.687.663
56 - 1.000.000 737.740 50.000 12.380.485 13.118.225 13.380.485
57 - 1.000.000 740.730 50.000 13.111.411 13.852.141 14.111.411
58 - 1.000.000 743.980 50.000 13.882.539 14.626.519 14.882.539
59 - 1.000.000 747.550 50.000 14.696.078 15.443.628 15.696.078
60 - 1.000.000 751.540 50.000 15.554.363 16.305.903 16.554.363
Agen
Pem. Polis
300680C6117167701 E & O.E.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
61 - 1.000.000 765.410 50.000 16.459.853 17.225.263 17.459.853

62 - 1.000.000 779.920 50.000 17.415.145 18.195.065 18.415.145
63 - 1.000.000 795.320 50.000 18.422.978 19.218.298 19.422.978
64 - 1.000.000 811.910 50.000 19.486.241 20.298.151 20.486.241
65 - 1.000.000 830.130 50.000 20.607.985 21.438.115 21.607.985
66 - - - 1.000.000 22.741.424 22.741.424 22.741.424
Agen
Pem. Polis
300680C6117167701 E & O.E.
Catatan :
1. Klaim Meninggal Dunia yang digambarkan di atas belum termasuk Manfaat Tambahan Klaim Meninggal Dunia sebesar 5% Uang
Pertanggungan yang dibayarkan sebagaimana pada Deskripsi Manfaat Polis.
2. Angka pada kolom (5), (6) dan (7) berdasarkan asumsi bahwa Tahapan diinvestasikan dengan asumsi bunga 5.5% per tahun (belum
termasuk pajak). Asumsi bunga yang digunakan ditujukan hanya untuk ilustrasi dan dapat berubah sewaktu – waktu tanpa
pemberitahuan.
3. Ilustrasi di atas tidak termasuk Manfaat Asuransi Tambahan (jika ada). Jika terdapat Asuransi Tambahan, Premi Asuransi Tambahan
harus mengikuti Masa Pembayaran Premi Asuransi Tambahan.
4. Untuk penjelasan manfaat asuransi sesuai dengan manfaat dasar dan manfaat tambahan (jika ada) dapat mengacu pada Deskripsi
Manfaat.
5. Risiko Asuransi:
a. Risiko Likuiditas: Risiko aset investasi tidak dapat dikonversi menjadi uang tunai dengan segera atau pada harga yang sesuai
untuk memenuhi kewajiban keuangan secara tepat waktu.
b. Risiko Operasional: Risiko yang muncul dari proses internal yang tidak memadai, perilaku karyawan, dan sistem operasional, atau
dari kejadian eksternal yang mempengaruhi kegiatan operasional perusahaan.
c. Risiko Ekonomi dan Perubahan Politik: Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi ekonomi, kebijakan politik, hukum
dan peraturan pemerintah yang berkaitan dengan dunia investasi dan usaha baik di dalam maupun luar negeri.
d. Risiko Klaim: Risiko manfaat asuransi tidak dapat dibayarkan jika risiko terjadi akibat hal-hal yang dikecualikan dalam Polis.
6. Pengecualian Asuransi:
Manfaat Meninggal Dunia tidak berlaku untuk kematian yang diakibatkan secara langsung ataupun tidak langsung,
seluruhnya atau sebagian, oleh hal-hal berikut ini:
a. Bunuh diri apabila peristiwa itu terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun setelah Pertanggungan berlaku atau dalam waktu 2
(dua) tahun sejak tanggal pemulihan Polis, yang mana yang paling akhir;
b. hukuman mati oleh pengadilan;
c. pekerjaan/jabatan Tertanggung yang mengandung risiko sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang, sepanjang risiko
jabatan itu tidak dipertanggungkan atau tidak dicantumkan dalam aplikasi;
d. olahraga atau kesenangan/hobi Tertanggung yang mengandung bahaya termasuk tetapi tidak terbatas pada balap mobil,
balap motor, balap kuda, olahraga dirgantara, berlayar, mendaki gunung, bertinju serta olahraga lain yang mengandung
bahaya dan risiko yang sama sepanjang kegiatan olahraga/hobi tersebut tidak dipertanggungkan;
e. perbuatan kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh mereka yang berkepentingan dengan Pertanggungan ini; atau
f. perbuatan dan/atau percobaan melanggar hukum.
7. Persyaratan dan Tata Cara Asuransi :
a. Pengajuan Asuransi
i. Yang bermaksud mengadakan perjanjian Pertanggungan jiwa diwajibkan mengisi dengan lengkap dan benar serta
menandatangani dan/atau memberikan suatu bentuk persetujuan lainnya melalui formulir-formulir yang berkaitan dengan
permintaan Pertanggungan yang telah disediakan oleh Penanggung dan melunasi pembayaran Premi pertama.
ii. Seluruh keterangan atas Tertanggung yang disebutkan dalam Surat Permintaan Asuransi (SPA) dan formulir-formulir lainnya
yang berkaitan dengan Pertanggungan jiwa menjadi dasar dari kontrak Polis ini dan menjadi satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Polis.
b. Pembayaran Premi
i. Premi harus dibayar di muka dengan pilihan metode pembayaran menggunakan pendebitan kartu kredit / auto debit atau
transfer bank ke PT Asuransi Jiwa Sequis Life, dan semua biaya yang timbul ditanggung oleh Pemegang Polis
ii. Premi yang telah dibayar dan telah melampaui masa freelook tidak dapat ditarik kembali.
c. Pengajuan Klaim
Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak klaim disetujui oleh
Penanggung dan adanya kesepakatan antara Pemegang Polis atau Ahli Waris dengan Penanggung, atau kepastian mengenai
jumlah klaim yang harus dibayar, mana yang lebih singkat.
Manfaat Asuransi ini akan diberikan setelah klaim disetujui oleh Penanggung. Klaim atas Polis dapat dilakukan dengan mengacu
pada ketentuan dan syarat-syarat Manfaat Asuransi dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
Agen
Pem. Polis
300680C6117167701 E & O.E.
i. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung meninggal dunia:
• Polis asli;
• formulir pengajuan klaim kematian (disediakan oleh Penanggung);
• formulir keterangan Ahli Waris (disediakan oleh Penanggung);
• formulir Surat Keterangan Dokter (disediakan oleh Penanggung);
• fotokopi kartu identitas diri Ahli Waris dan/atau Tertanggung;
• fotokopi Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran atau dokumen lain yang membuktikan hubungan Ahli Waris dengan
Tertanggung;
• Akta Kematian (asli/legalisir) atau Surat Keterangan Meninggal dari Pemerintah Daerah dan dari pihak medis (asli/legalisir);
• Surat Keterangan Kecelakaan dari Kepolisian apabila meninggal dunia karena Kecelakaan; dan
• Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.
ii. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung hidup di akhir kontrak:
• Polis asli;
• Permohonan tertulis dari Pemegang Polis;
• Bukti diri Pemegang Polis; dan
• Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.
8. Informasi Tambahan
a. Lien Clause
Apabila Tertanggung adalah anak-anak dan meninggal dunia bukan karena Kecelakaan sebelum usia 5 tahun, maka Uang
Pertanggungan akan dikalikan dengan Faktor Lien yang berlaku sesuai dengan ketentuan pada tabel sebagai berikut :
Usia*) saat Tertanggung Meninggal Manfaat Meninggal Dunia
Dunia (% dari Uang Pertanggungan)
<1 Tahun 40 %
1 - <2 Tahun 60 %
2 - <3 Tahun 70 %
3 - <4 Tahun 80 %
4 - <5 Tahun 90%
5 Tahun atau lebih 100%
*) Usia yang sebenarnya pada saat klaim terjadi.
b. Asuransi Tambahan
Produk ini dapat ditambahkan Asuransi Tambahan (mengikuti ketentuan yang berlaku).
c. Masa Uji
Masa Uji ditetapkan 2 (dua) tahun dari Tanggal Mulai Kontrak sebagaimana disebutkan dalam Halaman Data Polis atau tanggal
pemulihan Polis (jika ada), yang mana yang paling akhir. Apabila dalam Masa Uji diketahui oleh Penanggung bahwa keterangan
yang diberikan dalam Surat Permintaan Asuransi (SPA) serta keterangan lainnya yang berhubungan dengan Pertanggungan ini
tidak benar atau tidak lengkap atau tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya baik disengaja maupun tidak sehingga
menimbulkan persepsi yang salah atas disetujuinya Pertanggungan ini, maka Penanggung mempunyai hak untuk membatalkan
Polis dan menolak klaim yang diajukan oleh Pemegang Polis dan/atau Ahli Waris tanpa kewajiban membayar apapun.
9. Proposal penawaran ini bukan kontrak asuransi. Penjelasan mengenai Manfaat, Batasan, Pengecualian, Syarat dan Ketentuan
mengacu pada Syarat-Syarat Umum Polis dan Syarat-Syarat Khusus Polis (jika ada).
10.Kesalahan dan Kelalaian Dikecualikan (E & O.E.).
Agen
Pem. Polis
300680C6117167701 E & O.E.
Disclaimer:
• Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini merupakan penjelasan singkat dari produk Sequis Super Protector
Insurance dan bukan merupakan bagian dari Polis.
• Keputusan klaim sepenuhnya merupakan keputusan Penanggung dengan mengikuti ketentuan yang tercantum pada ketentuan
Polis Sequis Super Protector Insurance.
• Keterangan lebih lanjut dapat Anda temukan pada Ketentuan Polis (Ketentuan Umum, Ketentuan Tambahan, dan/atau Ketentuan
Khusus dan/atau endorsemen dan/atau dokumen lain sehubungan dengan Polis) yang diterbitkan Penanggung. Jika ada
perbedaan antara Polis dengan dokumen lainnya maka ketentuan Polis yang dinyatakan berlaku.
• Anda telah membaca, menerima penjelasan dan memahami produk asuransi jiwa sesuai Ringkasan Informasi Produk dan
Layanan Personal.
• Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
• Anda wajib untuk tetap membaca, memahami dan menandatangani aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
• Anda harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini sebelum menyetujui pembelian produk
dan berhak bertanya kepada pegawai Perusahaan Asuransi atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
Personal ini.
Produk ini telah mendapat otorisasi dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Untuk keterangan lebih lengkap
atau pengaduan, dapat disampaikan melalui email care@sequislife.com atau menghubungi (021) 2994 2929
____________,__________ 20_____
Saya telah menjelaskan ilustrasi/Ringkasan Informasi Saya telah membaca manfaat, pengecualian dan
Produk dan Layanan Personal ini, termasuk manfaat, catatan di atas, memahami dan menyetujui bahwa
pengecualian dan catatannya kepada Pemegang proposal/Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
Polis. Personal ini hanya merupakan ilustrasi.
Nama Agen : JUELY Nama Pemegang : PIET SINATRA

_________________________
_________________________
Polis
Nomor Agen : _________________________ Tanda Tangan :
Pemegang Polis _________________________
Tanda Tangan :
Agen _________________________
Agen
Pem. Polis
300680C6117167701 E & O.E.

Xavi4, Spi, 1M

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Xavi4, Spi, 1M

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ilustrasi Proposal Asuransi

(Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal)

Nama Produk Asuransi

Kita tidak selamanya bisa diasuransikan,

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Penerbit : PT Asuransi Jiwa Sequis Life Mata Uang : Rupiah

Manfaat Polis Dasar - Sequis Super Protector Insurance

Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)

1 323.204 1.000.000 - - - - 1.000.000

Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)

30 - 1.000.000 662.320 50.000 2.394.203 3.056.523 3.394.203

Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)

61 - 1.000.000 765.410 50.000 16.459.853 17.225.263 17.459.853

Nama Agen : JUELY Nama Pemegang : PIET SINATRA

Anda mungkin juga menyukai