SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA

Build A Better Future

PENTING:
Calon Tertanggung wajib memberikan data dan Informasi yang dibutuhkan dengan benar dan lengkap sesuai keadaan yang sebenarnya. Kebenaran data
dan informasi pada Surat Permohonan Asuransi Jiwa merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dan menjadi syarat pertanggungan
asuransi.

Calon Tertanggung wajib mengisi Surat Permohonan Asuransi Jiwa dengan Huruf Kapital dan jika terjadi koreksi penulisan/pengisian mohon dilakukan pencoretan
dan pembubuhan paraf. Calon Tertanggung tidak dibenarkan untuk menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini dalam keadaan kosong.

Proses Akseptasi Pertanggungan, sepenuhnya adalah Hak Penanggung (PT. Asuransi Ciputra Indonesia).

Kirimkan Softcopy SPAJ ini ke Email: nb@ciputralife.com & creditlife@ciputralife.com

Citra Jiwa Proteksi Kredit Ultima

Data Calon Tertanggung

Nama Lengkap

Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)

Pria Wanita
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Negara Domisili Wajib Pajak Kewarganegaraan

Alamat Sesuai KTP

Alamat Domisili (diisi jika berbeda dengan alamat KTP)

No Telp Rumah (Kode Area + Nomor Telepon Cth: 0212556300) No Telepon Kantor (Kode Area + Nomor Telepon Cth: 0212556300)

No. Telepon Selular Alamat Email

Pekerjaan Jabatan

Pendapatan per Bulan Sumber Dana Pembelian Asuransi

<5 Juta 5-25 juta 25-50 Juta >50 Juta Gaji Hasil Usaha Lainnya

Developer / Project dari Properti yg dibeli

Kelengkapan Vaksinasi Covid*

*centang semua jika sudah hingga booster
TANGGAL VAKSIN 1 & JENIS VAKSIN 1 TANGGAL VAKSIN 2 & JENIS VAKSIN 2 TANGGAL BOOSTER & JENIS BOOSTER
Belum Vaksin Vaksin 1 Vaksin 2 Booster
Jelaskan alasan belum vaksin / alasan jeda vaksin lama

Data Pertanggungan
Jenis Pertanggungan :

Masa Pertanggungan : Tahun Bulan

Uang Pertanggungan Awal :

Yang Berhak menerima Manfaat Pertanggungan :

a. Kreditur Bank / Koperasi cabang

b. Pihak yang ditunjuk hubungan dengan tertanggung

Ver.04012023

PT. Asuransi Ciputra Indonesia (Ciputra Life) berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

PT. Asuransi Ciputra Indonesia, DBS Bank Tower Lt. 14 Ciputra World 1, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 3-5 1
Jakarta 12940 Tel: 1 500 239 Web: www.ciputralife.com
Ringkasan Informasi Produk
Citra Jiwa Proteksi Kredit Ultima Build A Better Future

• Nama Penerbit : PT. ASURANSI CIPUTRA INDONESIA

• Jenis Produk : Asuransi Kematian Berjangka
• Nama Produk : Citra Jiwa Proteksi Kredit Ultima
• Deskripsi Produk : Citra Jiwa Proteksi Kredit Ultima adalah produk asuransi jiwa kredit berjangka menurun yang memberikan
manfaat berupa jaminan total sisa pinjaman apabila Tertanggung meninggal dunia karena sebab alami,
kecelakaan atau penyakit.
• Mata Uang : Rupiah

Fitur Pertama Citra Jiwa Proteksi Kredit Ultima

• Usia Masuk Tertanggung : 18 - 70 tahun (Last birthday)
• Uang Pertanggungan : • Minimum Rp 15.000.000,-
• Maksimum berdasarkan keputusan underwriting
• Masa Pertanggungan : 1 - 30 Tahun, maksimum usia pada akhir masa pertanggungan adalah 71 tahun.
• Premi : Premi diperhitungkan berdasarkan Uang Pertanggungan, Tenor yang dipilih dan usia Tertanggung.
• Masa Pembayaran Premi : Sekaligus
• Frekuensi Pembayaran Premi : Sekaligus

Manfaat
1. Manfaat Asuransi Jiwa Kredit Kumpulan ini adalah pembayaran Uang Pertanggungan kepada Pemegang Polis apabila Tertanggung
meninggal dunia karena sebab alami, Kecelakaan atau penyakit dalam Masa Pertanggungan yang besarnya adalah :
a. Sisa pinjaman total yang dihitung pada saat Tertanggung meninggal (tidak termasuk bunga atau denda atas tunggakan angsuran)
berdasarkan Loan Ledger/rincian saldo kredit Tertanggung yang disampaikan oleh Bank setelah dikurangi Premi yang masih
terutang (jika ada); ditambah
b. Bunga berjalan yang timbul atas sisa pokok pinjaman sebesar maksimum 3 (tiga) bulan setelah Tertanggung meninggal dunia (jika
ada); ditambah
c. Maksimal 2 (dua) kali tunggakan cicilan bulanan (pokok dan bunga) sebelum Tertanggung meninggal; ditambah
d. Bunga berjalan yang timbul atas sisa pokok Pinjaman terhitung sejak tanggal klaim sampai Penanggung melakukan pembayaran
manfaat asuransi.
2. Manfaat Asuransi Jiwa Kredit Kumpulan yang akan dibayarkan Penanggung dalam hal Tertanggung ditetapkan meninggal oleh
Pengadilan adalah sebesar
a. Sisa pinjaman total yang dihitung pada saat tanggal laporan kepolisian mengenai hilangnya Tertanggung (tidak termasuk bunga
atau denda atas tunggakan angsuran) berdasarkan Loan Ledger/rincian saldo kredit Tertanggung yang disampaikan oleh Bank
setelah dikurangi Premi yang masih terutang (jika ada); ditambah
b. Bunga berjalan yang timbul atas sisa pokok pinjaman maksimum 3 (tiga) bulan sejak tanggal laporan kepolisian mengenai
hilangnya Tertanggung.
Dalam hal Tertanggung dinyatakan meninggal oleh Pengadilan, Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi kepada Penerima
Manfaat Polis apabila pinjaman kredit belum lunas atau Penanggung akan membayarkan manfaat asuransi kepada ahli waris
Tertanggung apabila sisa pinjaman telah lunas.
3. Jika pada saat pembayaran manfaat asuransi, ada Premi yang belum dibayarkan kepada Penanggung, maka pembayaran manfaat
asuransi kepada Pemegang Polis akan dipotong sebesar Premi yang belum dibayarkan tersebut.

Risiko
1. Klaim ditolak jika Tertanggung meninggal dunia disebabkan oleh karena hal-hal yang dikecualikan dari pertanggungan (exclusion).

PT. Asuransi Ciputra Indonesia (Ciputra Life) berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. 2
Ringkasan Informasi Produk
Citra Jiwa Proteksi Kredit Ultima Build A Better Future

2. Risiko Asuransi
Risiko Asuransi adalah risiko kegagalan Penanggung untuk memenuhi kewajiban kepada Pemegang Polis, Tertanggung, atau peserta
sebagai akibat dari ketidakcukupan proses seleksi risiko (underwriting), penetapan Premi atau kontribusi, penggunaan reasuransi,
dan/atau penanganan klaim.
3. Risiko Operasional
Risiko Operasional adalah Risiko akibat ketidakcukupan dan/atau tidak berfungsinya proses internal, kesalahan manusia, kegagalan
sistem, dan/atau adanya kejadian eksternal yang mempengaruhi operasional Penanggung dan mempengaruhi pelayanan untuk
nasabah.

Biaya
Setiap premi yang dibayarkan sudah termasuk biaya administrasi, biaya polis, biaya pemeliharaan polis, dan biaya komisi bank.

Pengecualian
Penanggung berhak menolak membayar klaim apabila penyebab terjadinya Peristiwa Yang Dipertanggungkan termasuk dari salah satu
kejadian di bawah ini:
1. Bunuh diri atau percobaan bunuh diri apabila peristiwa itu terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak asuransi berlaku;
2. Perbuatan kejahatan baik langsung maupun tidak langsung yang dilakukan atau melibatkan Tertanggung atau Pemegang Polis atau
Penerima Manfaat atau ahli waris dengan pembuktian dari pengadilan atau kepolisian;
3. Perbuatan melanggar hukum;
4. Berada di bawah pengaruh alkohol, obat bius dan narkotika.

Persyaratan dan Tata Cara

1. Pemegang Polis Induk adalah Badan Usaha.
2. Melengkapi dokumen yang diperlukan:
a. Surat Permohonan Asuransi Jiwa Kredit (SPAJK) Kumpulan yang sudah diisi dengan lengkap dan benar;
b. Fotokopi dokumen identitas perusahaan (SIUP, NPWP, Akte Perusahaan, TDP, KTP Direksi);
c. Fotokopi dokumen identitas Tertanggung (KTP);
d. List data Tertanggung yang akan didaftarkan;
e. Dokumen lain yang diperlukan sebagai syarat penerbitan polis.
3. Memenuhi ketentuan seleksi risiko (underwriting) yang ditentukan oleh Penanggung.
4. Apabila Tertanggung melunasi pinjamannya ke Pemegang Polis Induk pada saat Masa Pertanggungan belum berakhir, maka
Tertanggung berhak atas Pengembalian Premi dengan rumus perhitungan sebagai berikut :
PP = 65% x SP x (n – t)
n
PP = pengembalian premi
SP = single premium
n = periode asuransi (bulan)
t = durasi polis (bulan)
Jumlah minimum Pengembalian Premi adalah Rp.10.000 (sepuluh ribu rupiah). Permintaan Pengembalian Premi lebih kecil dari
jumlah tersebut tidak dapat diproses.
6. Tidak berlaku Masa Tunggu.
7. Produk ini memiliki syarat dan ketentuan yang berlaku. Untuk informasi mengenai syarat dan ketentuan tersebut dapat dilihat pada
www.ciputralife.com

PT. Asuransi Ciputra Indonesia (Ciputra Life) berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. 3
Ringkasan Informasi Produk
Citra Jiwa Proteksi Kredit Ultima Build A Better Future

Informasi Layanan Nasabah

Untuk semua informasi ataupun keluhan terkait pertanggungan yang dimiliki, Nasabah dapat menghubungi :
PT. Asuransi Ciputra Indonesia (“Ciputra Life”)
DBS Bank Tower, lantai 14, Ciputra World I
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 3 – 5, Jakarta 12940

Layanan KONTAK Ciputra Life di : 1 500 239

Email : nasabah@ciputralife.com
Website : www.ciputralife.com

Simulasi

Bapak A berusia 23 tahun, membeli properti sebesar Rp. 350.000.000 dengan jangka waktu 25 tahun. Premi sekaligus yang
dikenakan kepada Bapak A adalah = Nilai Pertanggungan x (Rate Premi/1000) = Rp. 350.000.000 x 12,930/1000 = Rp. 4.525.500
Simulasi produk dalam bentuk tabel

Nama Tertanggung : Bapak A Mata Uang Polis : IDR

Jenis Kelamin : Laki-laki Premi : Rp. 4.525.500
Usia Tertanggung (UT) : 23 tahun Masa Pembayaran Premi : Sekaligus
Metode Pembayaran Premi : Sekaligus

Ringkasan Simulasi

Jenis Pertanggungan Masa Pertanggungan Uang Pertanggungan Premi Sekaligus

Dasar

Meninggal Dunia 25 Tahun Rp 350.000.000 Rp 4.525.500

Total premi yang dibayarkan seluruhnya Rp 4.525.500

Apabila pada bulan ke 25, Bapak A mengalami musibah dan meninggal dunia, maka kepada ahli waris atau pemberi kredit (Bank) akan
dibayarkan sejumlah Uang Pertanggungan sejumlah sisa kredit, yaitu :
Jumlah Uang Pertanggungan (JUP) Awal dikurangi dengan penurunan JUP
= Rp. 350.000.000 – (25 – 1) x (Rp. 350.000.000/300)
= Rp. 350.000.000 – (24 x Rp. 1.166.666,67)
= Rp. 350.000.000 – Rp. 28.000.000
= Rp. 322.000.000
Note : Uang Pertanggungan di atas hanya merupakan ilustrasi. Uang Pertanggungan yang akan dibayarkan sesuai dengan loan ledger Pemegang Polis.

Informasi Tambahan
1. Definisi-definisi penting:
o Pemegang Polis adalah badan usaha yang mengadakan perjanjian asuransi dengan Penanggung
o Tertanggung adalah orang yang jiwanya diasuransikan berdasarkan Polis Induk dan yang namanya tercantum dalam Sertifikat
Asuransi.
o Penerima Manfaat adalah badan/orang yang berhak menerima Uang Pertanggungan apabila terjadi Peristiwa Yang
Dipertanggungkan.

PT. Asuransi Ciputra Indonesia (Ciputra Life) berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. 4
Ringkasan Informasi Produk
Citra Jiwa Proteksi Kredit Ultima Build A Better Future

o Masa Mempelajari Polis adalah periode waktu 14 Hari Kalender sejak Tanggal Polis Induk diterima oleh Pemegang Polis Induk,
yang diberikan kepada Pemegang Polis Induk untuk mempelajari dan memastikan bahwa isi dari Polis Induk yang diterbitkan
tersebut telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan Pemegang Polis Induk.
o Masa Leluasa adalah tenggang waktu 30 hari yang diberikan oleh Penanggung kepada Pemegang Polis Induk/Tertanggung
untuk membayar Premi yang telah jatuh tempo dimana dalam tenggang waktu ini pertanggungan Polis Induk masih berlaku.
2. Prosedur, tata cara dan syarat:
o Pengajuan Klaim
a. Klaim dalam hal Tertanggung meninggal dunia karena sebab alami (tidak termasuk apabila Tertanggung hilang dan
ditetapkan meninggal dunia oleh Pengadilan), Kecelakaan atau penyakit dapat dilakukan setiap saat sejak diketahuinya
kematian Tertanggung selama dalam Masa Pertanggungan
b. Pengajuan klaim harus disertai dengan melampirkan dokumen pengajuan klaim yang harus dilengkapi oleh Tertanggung
atau ahli waris dalam waktu 90 (sembilan puluh) Hari Kalender terhitung sejak klaim diajukan. Ketentuan dokumen klaim
sebagai berikut :
Dokumen untuk klaim meninggal dunia
1) Asli Formulir Klaim Meninggal Dunia yang diisi ahli waris dari Tertanggung
2) Asli Formulir Klaim Meninggal Dunia yang diisi dokter dari Tertanggung
3) Fotokopi KTP Tertanggung dan ahli waris yang masih berlaku
4) Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
5) Asli atau fotokopi yang dilegalisir surat keterangan kematian dari pemerintah daerah setempat
6) Surat Keterangan Kematian Dari Kepolisian apabila meninggal dunia karena kecelakaan atau tidak wajar
7) Apabila Tertanggung meninggal di luar wilayah Republik Indonesia maka surat keterangan meninggal harus
dilegalisasi oleh KBRI (Kedutaan Besar Republik Indonesia) atau perwakilan negara Indonesia yang disetujui
Penanggung
8) Surat Keterangan atau dokumen lainnya yang berkaitan dengan klaim dan dianggap perlu oleh Penanggung
o Mekanisme Pembayaran Klaim
Pembayaran klaim akan dilakukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) Hari Kerja setelah dokumen-dokumen pendukung
klaim telah diterima dengan lengkap dan proses analisa telah selesai dilakukan oleh Penanggung dan tidak diperlukan
investigasi lebih lanjut terhadap klaim yang diajukan.
3. Ciputra Life akan menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat dan ketentuan Produk dan Layanan ini
melalui surat atau melalui cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan tersebut akan
diinformasikan 30 hari sebelum efektif berlakunya perubahan.
4. Informasi lain mengenai biaya, manfaat, dan risiko dapat diakses melalui website resmi www.ciputralife.com

Penting untuk Dibaca :

1. Produk CITRA JIWA PROTEKSI KREDIT ULTIMA bukan merupakan produk dan tanggung jawab Bank serta tidak dalam cakupan
Lembaga Penjamin Simpanan (LPS).
2. Penjelasan terkait produk CITRA JIWA PROTEKSI KREDIT ULTIMA bukan merupakan tugas dan tanggung Bank.
3. Perusahaan Asuransi dapat menolak permohonan produk Pemegang Polis Induk apabila tidak memenuhi persyaratan dan peraturan
yang berlaku.
4. Pemegang Polis Induk harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini dan berhak bertanya kepada
pegawai Perusahaan Asuransi atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini.
5. Ketentuan dan persyaratan dalam Ringkasan Informasi Produk ini dapat berubah sewaktu-waktu. Perubahan tersebut akan
disampaikan melalui media informasi yang lazim dipergunakan untuk keperluan tersebut dan mudah diakses oleh calon Tertanggung
dengan memperhatikan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
6. Produk asuransi ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk Ketentuan
Peraturan OJK.

PT. Asuransi Ciputra Indonesia (Ciputra Life) berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. 5
Kuesioner Ya Tidak

1. Apakah Anda pada saat pendaftaran program asuransi ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan tidak dalam/tidak
berencana melakukan perawatan/ pengobatan/terapi/ operasi di rumah sakit karena menderita suatu penyakit dan atau
akibat kecelakaan?
2. Apakah Anda sudah mempunyai ataupun sedang mengajukan Polis Asuransi Jiwa, kecelakaan, kesehatan baik di PT.
Asuransi Ciputra Indonesia maupun di perusahaan asuransi lainnya? *Jika “Ya”, sebutkan nama perusahaan, jenis
asuransi, uang pertanggungan, tarif premi yang dikenakan (standard/ekstra premi/ ditolak) dan alasannya di kolom bawah.
3. Apakah Anda melakukan atau mempunyai kegemaran ikut kegiatan yang berisiko tinggi? (seperti balap mobil,
scuba diving / menyelam , panjat tebing , terbang layang , bela diri, tinju , berkuda , ski es, mendaki gunung , bungee
jumping dan sebagainya ) Jika “Ya”, sebutkan nama kegiatannya di kolom bawah.
4. Apakah Anda pernah atau sedang menderita atau dalam konsultasi/ perawatan/ pengawasan medis/ rawat inap/ operasi/
biopsi salah satu dan atau beberapa dari penyakit berikut : Jantung/ Nyeri Dada, Tekanan Darah Tinggi, Kelainan
Darah, Stroke, Ginjal, Tumor/Benjolan/Kista/Kanker, TBC/Asma/Gangguan Saluran Pernapasan, Kencing Manis, Sakit
Kuning/Hepatitis, Liver / Kelainan Hati, HIV, AIDS, Gangguan Jiwa, Cacat, Kelainan bawaan atau penyakit keturunan
lainnya? Jika YA, mohon sebutkan nama penyakit, kapan dan pemeriksaan yang disarankan atau dilakukan
(Laboratorium/ Rontgen/ EKG/ Treadmil/ Ekokardiografi/ USG/ CT Scan/ MRI/ Pap Smear/ Mamografi atau pemeriksaan
lainnya) serta lampirkan hasilnya?
5. Apakah Anda memiliki kebiasaan - kebiasaan berikut dan atau pernah dirawat /mendapat nasihat karena hal tersebut?
a. Merokok? Jika “Ya”, sebutkan berapa batang/hari
b. Minum-minuman beralkohol?
Jika “Ya”, sebutkan jenisnya, jumlah konsumsi perhari dan berapa lama sudah mengkonsumsinya.
c. Menggunakan Narkotika/ obat-obatan? Jika “Ya”, sebutkan jenisnya dan berapa lama sudah mengkonsumsinya.
6. Khusus untuk wanita:
a.Apakah Anda sedang hamil? Jika “Ya”, Usia kehamilan ......... Minggu
b. Adakah komplikasi pada kehamilan?

7. a. Tinggi................(cm) & Berat Badan.................... (kg)

b. Apakah Berat Badan Anda mengalami perubahan kurang atau lebih 5 Kg dalam 6 (enam) bulan terakhir?
Jika ada jawaban Ya di atas, mohon dijelaskan di kolom berikut:

Pernyataan dan Kuasa Calon Tertanggung

Dengan ini Saya MENYATAKAN bahwa Saya telah membaca, memahami informasi dan manfaat asuransi jiwa kredit ini serta telah menjawab
dengan lengkap, benar dan sejujur-jujurnya seluruh pertanyaan di atas, serta menyetujui bahwa Penanggung berhak untuk membatalkan perjanjian
asuransi jiwa sejak awal dan tidak wajib membayar klaim manfaat asuransi jiwa dan ganti rugi apapun, apabila pernyataan dan jawaban yang saya
sampaikan tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
Dengan ini Saya MENYATAKAN dan MEMBERIKAN KUASA yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUH
Perdata kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis manapun, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum/
Lembaga atau Perorangan yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Saya sebagai Tertanggung, untuk
menyerahkan kepada dan/atau menerima dari PT. Asuransi Ciputra Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya, setiap informasi kesehatan
termasuk tetapi tidak terbatas pada data kesehatan Saya.
Dengan ini Saya MENYATAKAN dan MEMBERIKAN PERSETUJUAN kepada

Salinan Pernyataan, Pemberian Kuasa dan Persetujuan ini berlaku dan mempunyai kekuatan hukum yang sama seperti aslinya dan tidak gugur pada
saat Saya sebagai Tertanggung meninggal dunia.
Hanya Diisi Oleh Staff Bank/Koperasi Pemberi Referensi
Nama Pemegang Polis :
Nama Cabang & Kode Cabang :
HP Pemberi Referensi :
Email Pemberi Referensi :
Area :
Credit Admin :

Ditandatangani di: Tanggal - -

Pemohon / Calon Tertanggung Pemberi Referensi / Sales

( ) ( )
Nama dan Tanda Tangan Sesuai KTP Nama dan Tanda Tangan Sesuai KTP
Ver.04012023

Kode Sales:

PT. Asuransi Ciputra Indonesia (Ciputra Life) berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

PT. Asuransi Ciputra Indonesia, DBS Bank Tower Lt. 14 Ciputra World 1, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 3-5 6
Jakarta 12940 Tel: 1 500 239 Web: www.ciputralife.com