FITUR PERSONAL ACCIDENT PLUS KSK-RELIANCE

UNTUK BANK UMUM, BPD, BPR, DAN KOPERASI

1 Jenis Asuransi Personal Accident Plus :

1. Credit Life Normal Death

2. Term Life Normal Death

2 Penanggung PT KSK Insurance Indonesia

Ketua

3 Penanggung PT Asuransi Jiwa Reliance Indonesia

Anggota

4 Tertanggung Adalah nasabah/debitur Bank Umum, BPD, BPR, dan Koperasi

5 Manfaat 1. Asuransi Jiwa Kredit (UP Menurun) adalah produk asuransi PA Plus yang memberikan
Asuransi manfaat Asuransi kepada Penerima Manfaat sebesar sisa pinjaman/kredit pokok tidak
termasuk tunggakan angsuran pokok, bunga, dan denda (bila ada) apabila
Tertanggung/Peserta meninggal dunia karena sakit atau kecelakaan ataupun cacat total
akibat kecelakaan dalam masa pertanggungan Asuransi.

2. Asuransi Jiwa Kredit (UP Tetap) adalah produk asuransi PA Plus yang memberikan manfaat
Asuransi kepada Penerima Manfaat sebesar Uang Pertanggungan atau pinjaman/kredit
pokok apabila Tertanggung/Peserta meninggal dunia karena sakit atau kecelakaan ataupun
cacat total akibat kecelakaan dalam masa pertanggungan Asuransi.

6 Syarat Usia Minimal : 18 Tahun

Kepesertaan
Usia Maksimal : 69 Tahun atau usia masuk + masa asuransi ≤ 70 Tahun

7 Ketentuan 1. Tertanggung/Peserta harus dalam keadaan sehat yaitu tidak sedang mengkonsumsi obat
Underwriting dalam kurun waktu dan penyakit tertentu dan atau tidak sedang dirawat baik rawat inap,
rawat jalan maupun berobat jalan karena menderita suatu penyakit kronis (menahun) seperti
Jantung, Gagal Ginjal termasuk Batu/Radang Ginjal, Hipertensi, Diabetes Mellitus (Kencing
Manis), Stroke, Hepatitis, Kelainan pada darah, Tuberculosis (TBC), Semua jenis Kanker,
Komplikasi, Asma dan atau akibat kecelakaan sebelum tanggal efektif pertanggungan
asuransi dimulai.

Penyakit kronis adalah kondisi kesehatan atau penyakit yang terjadi dalam periode lama,
berulang dan umumnya penyembuhan tidak dapat dilakukan, tujuannya hanya untuk
mengontrol menjaga supaya tidak terjadi komplikasi dan rehabilitasi.

1
 2. Dalam hal Tertanggung/Peserta sedang menjalani rawat jalan maupun berobat jalan maka
wajib mengisi dan menandatangani Surat Pernyataan Kesehatan (SPK) walaupun secara
ketentuan termasuk dalam kategori Automatic Acceptance, sehingga akseptasi
kepesertaannya menjadi Non Medical.

3. Jika dikemudian hari terjadi klaim dan terbukti bahwa Tertanggung/Peserta yang sedang
menjalani rawat jalan maupun berobat jalan tersebut tidak mengisi dan menandatangani
SPK, maka Penanggung tidak berkewajiban untuk membayar Manfaat Asuransi.

4. Tertanggung/Peserta yang termasuk dalam kategori Non Medical dan Medical, proses
akseptasi akan dilakukan setelah seluruh dokumen penutupan asuransi diterima secara
lengkap oleh Penanggung.

5. Berlaku subject to no claim sampai dengan data diterima, diakseptasi dan disetujui oleh
Penanggung.

* Detail Ketentuan Penerimaan Kepesertaan terlampir.

8 Masa Asuransi * Maksimum 15 tahun -> untuk usia 18-64 tahun

* Maksimum 5 tahun -> untuk usia 65-69 tahun

9 Cara Sekaligus di muka

Pembayaran
Premi

10 Uang 1. Uang Pertanggungan (UP) Tetap maksimal Rp 1,000,000,000

Pertanggungan
2. Uang Pertanggungan (UP) Menurun maksimal Rp 1,000,000,000

11 Klausa 1. Notice of Cancellation Clause (30 days)

2. Dispute Clause

3. Industries, Seepage, Pollution, & Contamination Clause

4. Payment of Premium Warranty (12 days)

5. Claim of Notification Clause (30 days)

6. Automatic Addition & Deletion Clause

7. Institute Radioactive Contamination, Chemical, Biological, Bio-Chemical, and

Electromagnetic Weapons Exclusions

8. Terrorism & Sabotage Exclusion

2
 9. Natural Death Coverage Clause

10. Corona Virus Exclusion Clause (LMA 5391)

12 Mulai Sejak diakseptasi dan disetujui oleh Penanggung sesuai dengan ketentuan penerimaan
Berlakunya kepesertaan asuransi
Asuransi

13 Berakhirnya 1. Tertanggung/Peserta meninggal dunia karena kecelakaan atau meninggal dunia karena
Polis sakit atau sebab kematian yang wajar (natural death)

2. Tertanggung/Peserta mencapai usia 70 tahun

3. Polis batal

4. Tertanggung/Peserta melakukan pembatalan polis / mengundurkan diri dari kepersertaan

Asuransi

14 Pengembalian Pengembalian premi bagi Tertanggung/Peserta yang melakukan pelunasan kredit/pinjaman

Premi sebelum masa asuransi berakhir atau mengundurkan diri dari kepersertaan asuransi,
dirumuskan sebagai berikut :

Pengembalian Premi bulan ke-t = t / n x 50% x Premi Gross

Catatan:

t = sisa waktu pertanggungan Asuransi tersisa dalam bulan

n = masa pertanggungan Asuransi dalam bulan

Dokumen pengajuan pengembalian premi, sebagai berikut:

- Surat pengajuan pengembalian premi

- Surat keterangan lunas atau bukti pelunasan

- Data pembatalan Tertanggung/Peserta yang dilengkapi dengan nomor peserta dan tanggal
efektif pembatalan

Pengajuan pengembalian premi dianggap kadaluwarsa apabila dokumen pengembalian

premi tidak dilaporkan atau tidak dilengkapi dalam waktu 60 hari kalender sejak tanggal
pelunasan/pembatalan dan Penanggung dibebaskan dari kewajiban pembayaran manfaat

3
 apapun.

- Minimum pengembalian Premi untuk setiap peserta/Tertanggung adalah sebesar Rp

50,000.00. Apabila di bawah nominal tersebut, maka pengembalian Premi tidak akan
dibayarkan.

- Ekstra Premi tidak diperhitungkan dalam perhitungan pengembalian Premi.

15 Tingkat Suku Maksimal 30% per tahun efektif

Bunga

16 Dokumen Klaim meninggal dunia disampaikan sesuai kelengkapan dokumen klaim yang tercantum
Klaim dalam Polis kepada PT KSK Insurance Indonesia, sebagai berikut:
1. Formulir Pengajuan Klaim yang diisi dengan lengkap, jelas, jujur dan benar serta
ditandatangani oleh Ahli Waris;

2. Fotokopi identitas diri Peserta/Tertanggung dan Penerima Manfaat yang masih berlaku
yang dipergunakan saat mengajukan Asuransi Jiwa Kredit sebagaimana dimaksud Perjanjian
ini (KTP/SIM/Passport dan Kartu Keluarga);

3. Kartu Peserta/Sertifikat (bila diterbitkan)/Daftar Peserta;

4. Surat Keterangan Kematian (asli/fotokopi legalisir) dari instansi pemerintahan yang

berwenang atau kelurahan (Akta Kematian);

5. Surat Keterangan Kecelakaan (asli/fotokopi legalisir) dari Kepolisian apabila meninggal

dunia akibat kecelakaan;

6. Resume Medis dan Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit (bila dirawat dan/atau
meninggal dunia di Rumah Sakit/Puskesmas)

7. Foto kopi Saldo Pinjaman dan Jadwal Angsuran Kredit atau dokumen lainnya yang sejenis;

8. Fotokopi Perjanjian Kredit;

9. Dokumen-dokumen lain yang diperlukan oleh Penanggung.

17 Kadaluwarsa Klaim dianggap kadaluwarsa apabila dokumen klaim tidak dilaporkan atau tidak dilengkapi
Klaim dalam waktu 60 hari kalender sejak Tertanggung/Peserta meninggal dunia dan Penanggung
dibebaskan dari kewajiban pembayaran Manfaat Asuransi.

18 Pembayaran Pembayaran klaim maksimal 14 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima dan disetujui atau
Klaim sejak tanggal persetujuan klaim oleh Penanggung.

19 Peninjauan Setelah pertanggungan Asuransi berjalan 12 bulan dan hasil underwriting pertanggungan
Ulang tersebut mengalami kerugian (dihitung secara teknis aktuaria) atau rasio klaim telah melebihi

4
 35% dari premi netto (mana yang terjadi lebih dahulu), maka akan dilakukan peninjauan
ulang terhadap syarat dan kondisi pertanggungan termasuk Tarif Premi.

Premi Neto adalah 50% x Premi Bruto

20 Pengecualian 1. Sebagai bentuk perbuatan atau percobaan bunuh diri, atau eksekusi hukuman mati oleh
pengadilan

2. Perbuatan yang disengaja yang dilakukan oleh tertanggung atau orang yang
berkepentingan dalam asuransi atau oleh orang yang ditunjuk

3. Perbuatan melanggar hokum

4. Penyakit yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired
Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex) atau infeksi yang disebabkan
oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus)

5. Keikutsertaan tertanggung / peserta dalam olahraga bela diri, olahraga balap kendaraan
motor atau kuda, olahraga kedirgantaraan, olahraga air, olahraga memanjat tebing, olahraga
berburu serta olahraga berbahaya lainnya

6. Penyakit yang disebabkan oleh pandemi, epidemi, endemi

7. Pengecualian Produk Asuransi lainnya sesuai dengan yang diatur di dalam polis

21 Lain-Lain 1. Penyelesaian klaim dilakukan paling lambat 14 hari kerja sejak dokumen persyaratan klaim
lengkap diterima Penanggung (kecuali jika klaim memerlukan investigasi, dimana jangka
waktu investigasi yang diperlukan adalah maksimum 30 hari kalender sejak tanggal
investigasi diberitahukan)

2. Banding klaim dapat diajukan dengan menyampaikan dokumen/bukti baru kepada

Penanggung maksimal 30 hari kalender sejak penolakan klaim disampaikan

3. Pembayaran Premi dilakukan setelah Polis, Daftar Peserta atau tagihan premi dikirimkan
kepada Pemegang Polis

4. Masa Leluasa (Grace Period) selama 12 hari kerja terhitung sejak tanggal tagihan premi
diterbitkan

5. Biaya Polis dan materai di awal penutupan polis adalah sebesar Rp 150.000,-

6. Biaya medical check up ditanggung oleh calon peserta asuransi, dan dapat direimburse
50% bila peserta telah resmi menjadi peserta PA Plus AJK Reliance

7. Penanggung akan menerbitkan Daftar Peserta di setiap pengajuan asuransi

5
 8. Fitur ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis

Tunduk pada:
1. Jumlah tertanggung mencerminkan/mirip dengan jumlah yang dipertanggungkan saat ini.
2. Semua syarat & ketentuan lainnya sesuai dengan Wording Polis Standar Asuransi Kecelakaan Diri Perusahaan
(KSK) & Polis Asuransi Jiwa (Reliance).
3. Tidak ada jaminan yang diberikan sampai konfirmasi yang mengikat diterima oleh Penanggung / oleh kami.
4. Premium payment warranty (12 hari)
Jakarta, 13 Agustus 2021
Signed for and on behalf of

6
 ASURANSI PERSONAL ACCIDENT PLUS
Tarif Premi Sekaligus per 1,000 UP
Bank Umum, BPD, BPR, dan Koperasi Seluruh Indonesia untuk Nasabah
(dengan Uang Pertanggungan Menurun) Dengan Bunga Pinjaman Maksimal 30%

Usia masuk 18-64

Rate PA Plus
x/n
UPM (%o)

1 4.01
2 7.81
3 11.82
4 15.77
5 19.64
6 23.37
7 27.17
8 31.18
9 36.67
10 40.93
11 49.02
12 56.41
13 62.34
14 73.20
15 85.24

Usia 65-69
x/n Rate PA Plus UPM (%o)
1 2 3 4 5
65 45.15 89.99 154.18 256.84 389.52
66 48.88 123.32 225.99 358.66 -
67 74.69 177.35 310.03 - -
68 102.66 235.34 - - -
69 132.68 - - - -

7
 ASURANSI PERSONAL ACCIDENT PLUS
Tarif Premi Sekaligus per 1,000 UP
Bank Umum, BPD, BPR, dan Koperasi Seluruh Indonesia untuk Nasabah
(dengan Uang Pertanggungan Tetap) Dengan Bunga Pinjaman Maksimal 30%

Usia 18-64

Rate PA Plus
x/n
UPT (%o)

1 6.11
2 11.85
3 17.72
4 23.82
5 30.85
6 37.39
7 43.28
8 50.35

Usia 65-69
x/n Rate PA Plus UPT (%o)
1 2 3 4 5
65 83.00 168.2 265.65 437.1 654.22
66 91.00 211.73 383.17 600.3 -
67 127.39 298.83 515.96 - -
68 171.44 388.57 - - -
69 217.13 - - - -

8
 Critical Illness

a. Jantung Penyakit yang disebabkan gangguan fungsi jantung dan pembuluh darah.

b. Hipertensi Peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari
90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup
istirahat/tenang. Peningkatan tekanan darah yang berlangsung dalam jangka waktu lama (persisten) dapat
menimbulkan kerusakan pada ginjal (gagal ginjal), jantung (penyakit jantung koroner) dan otak
(menyebabkan stroke) bila tidak dideteksi secara dini dan mendapat pengobatan yang memadai.

c. Stroke Kerusakan jaringan otak yang disebabkan oleh karena berkurangnya atau terhentinya suplai darah
secara tiba-tiba.

d. Kelainan pada darah :

- Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin (Hb) dalam darah kurang dari normal.
- Thalasemia adalah sekumpulan kelainan yang ditandai dengan terjadinya ketidaknormalan pada sintesa
hemoglobin akibat tidak adanya salah satu rangkaian hemoglobin yang ditemukan pada hemoglobin
normal.
- Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang ditandai oleh
proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi adanya sel-sel abnormal dalam darah tepi.
- Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kelainan faal koagulasi yang bersifat herediter.

e. Semua jenis Kanker Pertumbuhan sel yang tidak normal/terus menerus dan tak terkendali, dapat merusak
jaringan sekitarnya serta dapat menjalar ke tempat yan jauh dari asalnya.

f. Gagal Ginjal termasuk Batu/Radang Ginjal Kelainan yang mengenai organ ginjal yang timbul akibat berbagai
faktor, misalnya infeksi, tumor, kelainan bawaan, penyakit metabolik atau degeneratif, dan lain-lain.

g. Diabetes Mellitus (Kencing Manis) Penyakit metabolik yang ditandai dengan peningkatan kadar gula darah
akibat gangguan pada sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.

h. Hepatitis Peradangan pada sel-sel hati, yang disebabkan oleh infeksi (virus, bakteri, parasit), obat-obatan
(termasuk obat tradisional), konsumsi alcohol, lemak yang berlebih, dan penyakit autoimun.

i. Tuberculosis (TBC) Penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium
tuberculosis).

j. Asma Gangguan inflamasi kronis di jalan napas, yaitu hiperaktivitas bronkus dan obstruksi jalan napas.

k. Komplikasi Suatu kondisi seseorang yang menderita penyakit gabungan dari dua atau lebih penyakit
sebagai lanjutan dari penyakit yang sebelumnya telah diderita.

9
 DETAIL KETENTUAN UNDERWRITING

Untuk UP Tetap & Menurun

Usia
Jumlah Manfaat
17-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-69
Rp - ≤ Rp 200.000.000 GOA GOA GOA NM NM NM
Rp 200.000.001 - Rp 300.000.000 NM NM NM NM B B
Rp 300.000.001 - Rp 400.000.000 NM NM NM NM B C
Rp 400.000.001 - Rp 500.000.000 NM NM NM B B C
Rp 500.000.001 - Rp 600.000.000 B B B B B C
Rp 600.000.001 - Rp 700.000.000 B B B C D D
Rp 700.000.001 - Rp 800.000.000 C C C D D D
Rp 800.000.001 - Rp 900.000.000 D D D D D E
Rp 900.000.001 - Rp 1.000.000.000 D D D D D E

Keterangan :
* GOA : Guarantee of Acceptance (Automatic Acceptance) yaitu Tertanggung/Peserta diterima secara
otomatis tanpa harus mengisi dan menandatangani Surat Pernyataan Kesehatan tetapi harus dalam keadaan sehat
yaitu tidak sedang mengkonsumsi obat dalam kurun waktu dan penyakit tertentu dan atau tidak sedang dirawat
baik rawat inap, rawat jalan maupun berobat jalan karena menderita suatu penyakit kronis (menahun) seperti
Jantung, Hipertensi, Stroke, Kelainan pada darah, semua jenis Kanker, Gagal Ginjal termasuk Batu/Radang Ginjal,
Diabetes Mellitus (Kencing Manis), Hepatitis, Tuberculosis (TBC), Asma, dan komplikasinya dan atau akibat
kecelakaan sebelum tanggal efektif pertanggungan asuransi dimulai.
* NM : Non Medical (mengisi dengan lengkap, jujur dan benar) Surat Pernyataan Kesehatan (SPK)
* LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan
* A : SPK + LPK + EKG + Urine + Analisa Darah Lengkap
* B : SPK + LPK + Urine + Analisa Darah Lengkap + Treadmill Test
* C : SPK + LPK + Urine + X-Ray + Analisa Darah Lengkap + Treadmill Test + HIV Test + Attending Physician
Statement
* D : SPK + LPK + Urine + X-Ray + Analisa Darah Lengkap + Treadmill Test + HIV Test + AFP (Alpha-Fotoprotein)
Test
* E : SPK + 2LPK (dari dokter yang berbeda) + Urine + X-Ray + Analisa Darah Lengkap + Treadmill Test + HIV
Test + AFP (Alpha-Fotoprotein) Test + USG Abdomen + Ca 15-3 Test (untuk wanita) atau Prostate Specific
Antigen Test (untuk pria)

Analisa Darah Lengkap :

• Analisa Darah Rutin
• Ureum, Kretinin, Acid Uric/Gout
• SGPT, SGOT, GGT
• Total Bilirubin, Bilirubin Direct
• Total Colesterol, HDL, LDL, Triglyceride
• Glukosa Puasa, Glukosa 2 Jam PP, HBA1c
• HbsAg (Jika hasil HbsAg +, maka dilakukan pemeriksaan HbeAg)

10