INSURANCE PLACING SLIP

No.

Nama Produk Asuransi Jiwa Kredit

Nama & Alamat Pemegang PT. BPR LESTARI BALI

Polis Jl. Teuku Umar No. 110 Denpasar- Bali

Mata Uang Rupiah

Manfaat Pertanggungan 1. Uang Pertanggungan Tetap

Apabila Tertanggung meninggal dunia karena sakit/alami maupun
kecelakaan dalam masa asuransi dan asuransi masih berlaku, maka
Penanggung akan membayarkan kepada Pemegang Polis berdasarkan
ketentuan Polis sejumlah uang secara lunas dalam 1 (satu) kali
pembayaran, yaitu sebesar Pinjaman Pokok awal sebelum
Tertanggung meninggal dunia (tidak termasuk tunggakan angsuran
pokok, bunga, dan denda/pinalti)

2. Uang Pertanggungan Menurun

Apabila Tertanggung meninggal dunia karena sakit/alami maupun
kecelakaan dalam masa asuransi dan asuransi masih berlaku, maka
Penanggung akan membayarkan kepada Pemegang Polis
berdasarkan ketentuan Polis sejumlah uang secara lunas dalam 1
(satu) kali pembayaran, yaitu sebesar Sisa Pinjaman Pokok sebelum
Tertanggung meninggal dunia (tidak termasuk tunggakan angsuran
pokok, bunga, dan denda/pinalti)

Jangka Waktu 1. Uang Pertanggungan Tetap : 1 – 5 tahun

2. Uang Pertanggungan Menurun : 1 – 20 tahun

Tarif Premi Tarif Premi Tunggal per 1000 Uang Pertanggungan sesuai jangka waktu
pada pinjaman seperti tabel Premi terlampir.

Bunga Pinjaman 23% p.a atau 25% p.a

Usia Masuk Minimal 20 tahun dan maksimal 64 tahun dengan perhitungan usia
menggunakan metode last birthday (usia pada ulang tahun terakhir
dengan ketentuan usia + masa asuransi < 65 tahun).

Usia Pertanggungan Maksimal : 65 tahun

Manfaat Asuransi Manfaat Asuransi yang akan dibayarkan adalah kematian Tertanggung
karena sakit / alami maupun kecelakaan.

Minimal dan Maksimal Minimal : Rp. 1.000.000,- (satu juta Rupiah)

Uang Pertanggungan Maksimal : Rp. 15.000.000.000,- (limabelas milyar Rupiah)

Rumus Pengembalian Apabila Tertanggung melunasi kredit sebelum masa pertanggungan

Premi asuransi berakhir, maka premi yang belum dijalani akan dikembalikan
dengan perhitungan berikut:

[(t/n) x Premi x 60%]

 Dimana :
Premi : Premi yang dibayarkan oleh Tertanggung
n : Jumlah bulan sesuai periode pertanggungan polis
t : Jumlah sisa bulan yang belum dijalani

Metode Pembayaran Sekaligus (Premi Tunggal)

Metode Underwriting Full Underwriting; (dengan mengisi Aplikasi Individu (SPAJK) dan sesuai
dengan ketentuan Tabel Batas Non Medis (Lampiran 2) serta
melampirkan fotokopi e-KTP terbaru yang masih berlaku) dengan biaya
pemeriksaan kesehatan ditanggung 100% oleh Penanggung

Syarat Pengajuan Klaim dan 1. Klaim harus dilaporkan /diajukan ke Penanggung selambat-lambatnya
Syarat Dokumen 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak terjadinya klaim dengan
disertai dokumen klaim sebagai berikut:
a. Surat Pengajuan klaim dari Pemegang Polis kepada Penanggung
b. Sertifikat asli atau copy
c. Fotocopy kartu identitas Tertanggung yang masih berlaku
(KTP/SIM/Paspor)
d. Surat keterangan meninggal asli/legalisir dari Instansi yang
berwenang/Pamong Praja setempat (jika Tertanggung meninggal
bukan di Rumah Sakit);
e. Surat keterangan meninggal asli/legalisir dari Dokter/Rumah Sakit
dengan mencantumkan sebab meninggal (jika tertanggung
meninggal di Rumah Sakit)
f. Surat keterangan asli/legalisir dari Kepolisian jika sebab
meninggal karena kecelakaan disertai surat keterangan
kronologis kecelakaan
g. Fotocopy surat perjanjian kredit (akad kredit)
h. Fotocopy Baki Kredit

2. Klaim yang dilaporkan/diajukan setelah/melebihi jangka waktu yang

ditentukan di atas, maka klaim dianggap kadaluarsa dan selanjutnya
Penanggung tidak berkewajiban membayar klaim tersebut
3. Apabila data pelaporan klaim dan dokumen pendukung klaim secara
lengkap telah diterima, serta klaim disetujui secara teknis, klaim
akan dibayar paling lambat 14 (empat belas) hari kerja

Pengecualian 1. Tertanggung menggunakan obat-obatan dan/atau zat-zat terlarang,

meminum alcohol, atau keracunan yang disebabkan narkotika,
termasuk obat-obatan dalam arti yang seluas-luasnya terkecuali zat-
zat dan/atau obat-obatan dimaksud dipergunakan atas petunjuk
Dokter dan tidak terkait dengan upaya perawatan kecanduan obat.
2. Bunuh diri; dalam keadaan waras atau tidak waras, dalam waktu 1
(satu) tahun terhitung sejak Tanggal Berlaku Kepesertaan;
3. Tertanggung turut serta mengambil bagian dalam semua olah raga
bela diri (seperti tinju, gulat, karate, judo, kempo, silat, taekwondo,
kungfu dan sejenisnya), semua olah raga dirgantara (seperti terjun
payung, terbang layang, paraseling, dan sejenisnya), panjat tebing,
mendaki gunung, menyelam, berenang di laut, semua kegiatan balap
maupun ketangkasan resmi ataupun tidak (seperti balap atau
ketangkasan motor, mobil, kuda, perahu, sepeda dan sejenisnya),
ski, hokey, bungy jumping, atau olah raga berbahaya lainnya.
 4. Terlibat dan/atau turut terlibat kedalam peristiwa tindak Pidana baik
yang dilakukan secara sengaja, terkecuali Peserta sebagai pihak yang
mempertahankan diri.
5. Pelaksanaan hukuman mati berdasarkan Keputusan Pengadilan yang
telah memiliki ketentuan hukum yang tetap.
6. Baik langsung atau tidak langsung, seluruh atau sebagian, meninggal
dunia sebagai akibat dari Acquired Immune Deficiency Syndrome
(“AIDS”) atau infeksi karena Human Immunodeficiency Virus (“HIV”).
Untuk keperluan Polis ini:
i. Definisi AIDS adalah yang dipakai oleh World Health Organization
tahun 1987 atau perubahan-perubahannya yang dikeluarkan oleh
World Health Organization untuk definisi tersebut; dan
ii. Infeksi karenaHIV akan dianggap terjadi apabila tes darah secara
sah menunjukkan adanya HIV atau antibodi terhadap virus
semacam itu.
iii.
Outgo 35.00% (Excluding VAT)
Penanggung PT. MNC Life Assurance
Lampiran 1
Tabel Tarif Premi per 1000 Uang Pertanggungan

Age TERM ( MASA ASURANSI )

( Usia ) 1 2 3 4 5
20 1.27 2.67 4.17 5.73 7.30
21 1.48 3.07 4.73 6.41 8.02
22 1.68 3.45 5.23 6.95 8.56
23 1.86 3.74 5.57 7.30 8.93
24 1.99 3.92 5.75 7.49 9.12
25 2.04 3.97 5.81 7.54 9.17
26 2.04 3.97 5.81 7.54 9.17
27 2.04 3.97 5.81 7.54 9.17
28 2.04 3.97 5.81 7.54 9.17
29 2.04 3.97 5.81 7.54 9.17
30 2.04 3.97 5.81 7.54 9.18
31 2.04 3.97 5.81 7.55 9.26
32 2.04 3.97 5.81 7.64 9.48
33 2.04 3.98 5.91 7.88 9.90
34 2.04 4.08 6.18 8.32 10.52
35 2.15 4.36 6.64 8.98 11.42
36 2.34 4.74 7.23 9.83 12.58
37 2.54 5.18 7.94 10.87 13.97
38 2.78 5.71 8.83 12.13 15.59
39 3.09 6.17 9.92 13.61 17.46
40 3.50 6.40 11.17 15.27 19.56
41 3.95 6.67 12.50 17.07 21.91
42 4.41 6.99 13.93 19.08 24.56
43 4.91 7.08 15.58 21.43 27.65
44 5.48 7.22 17.55 24.20 28.83
45 6.18 7.84 19.91 27.44 29.76
46 7.03 8.48 20.02 30.48 35.44
47 7.52 9.16 21.43 31.16 38.22
48 8.24 9.90 22.62 33.33 40.25
49 9.02 10.69 22.93 34.97 41.74
50 9.88 11.59 24.93 35.40 45.73
51 10.78 12.62 27.24 36.36 49.50
52 11.71 13.79 29.18 39.60 51.92
53 12.72 15.10 29.71 40.24 53.83
54 13.86 16.55 32.29 43.05 58.59
55 15.12 18.12 33.19 46.83 63.88
56 15.86 19.79 35.10 51.00 69.78
57 16.55 21.53 37.73 53.74 70.43
58 17.01 23.41 38.19 55.67 71.50
59 18.16 25.24 41.66 58.18 72.91
60 18.87 27.72 42.66 64.86 79.41
61 19.95 30.29 45.55 60.91 82.34
62 20.78 33.17 49.91
63 21.53 36.41
64 22.72
TARIF PREMI SEKALIGUS PER 1000 UANG PERTANGGUNGAN

ASURANSI JIWA KREDIT UP MENURUN Bunga 15% p.a (efektif)

PeriodeAsuransi (tahun)
Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
20 0.65 1.23 1.81 2.39 2.99 3.66 4.33 4.99 5.68 6.35 7.04 7.70 8.39 9.08 9.77 10.46 11.17 11.90 12.63 13.40
21 0.65 1.23 1.81 2.39 2.99 3.66 4.33 5.02 5.68 6.37 7.06 7.77 8.46 9.14 9.85 10.59 11.34 12.11 12.91 13.73
22 0.65 1.23 1.81 2.39 2.99 3.66 4.33 5.02 5.73 6.41 7.12 7.83 8.54 9.27 10.00 10.78 11.57 12.39 13.23 14.11
23 0.65 1.23 1.81 2.39 2.99 3.66 4.35 5.06 5.75 6.48 7.19 7.92 8.65 9.42 10.20 11.02 11.88 12.74 13.66 14.59
24 0.65 1.23 1.81 2.39 2.99 3.68 4.39 5.10 5.81 6.54 7.27 8.05 8.82 9.64 10.48 11.34 12.24 13.19 14.16 15.17
25 0.65 1.23 1.81 2.41 3.04 3.73 4.44 5.17 5.90 6.65 7.42 8.22 9.04 9.92 10.80 11.75 12.71 13.73 14.78 15.88
26 0.65 1.23 1.83 2.44 3.08 3.79 4.52 5.25 6.03 6.80 7.62 8.46 9.36 10.26 11.23 12.24 13.30 14.37 15.51 16.69
27 0.65 1.25 1.85 2.50 3.14 3.88 4.63 5.38 6.18 7.02 7.88 8.78 9.75 10.74 11.77 12.84 13.98 15.17 16.39 17.68
28 0.69 1.30 1.92 2.56 3.23 3.98 4.76 5.55 6.39 7.30 8.22 9.19 10.22 11.27 12.41 13.57 14.80 16.07 17.40 18.78
29 0.69 1.32 1.96 2.63 3.30 4.07 4.89 5.75 6.65 7.60 8.61 9.64 10.76 11.92 13.12 14.39 15.70 17.10 18.54 20.03
30 0.71 1.34 2.00 2.67 3.38 4.20 5.06 5.98 6.97 7.98 9.08 10.20 11.40 12.65 13.96 15.34 16.78 18.26 19.83 21.45
31 0.74 1.38 2.05 2.76 3.51 4.39 5.32 6.33 7.36 8.48 9.64 10.89 12.18 13.53 14.95 16.44 17.98 19.62 21.30 23.06
32 0.74 1.40 2.11 2.87 3.68 4.63 5.66 6.74 7.88 9.08 10.33 11.68 13.08 14.54 16.09 17.70 19.38 21.12 22.95 24.84
33 0.76 1.47 2.24 3.06 3.94 4.99 6.09 7.25 8.50 9.79 11.17 12.61 14.13 15.73 17.40 19.14 20.97 22.87 24.84 26.89
34 0.82 1.60 2.44 3.34 4.31 5.42 6.63 7.88 9.23 10.65 12.13 13.70 15.34 17.08 18.89 20.78 22.74 24.80 26.93 29.17
35 0.91 1.75 2.65 3.64 4.69 5.92 7.21 8.59 10.03 11.57 13.19 14.89 16.67 18.54 20.50 22.54 24.67 26.89 29.21 31.64
36 0.99 1.92 2.91 3.96 5.10 6.41 7.81 9.32 10.89 12.54 14.31 16.13 18.07 20.09 22.22 24.44 26.74 29.14 31.68 34.28
37 1.08 2.07 3.14 4.28 5.51 6.95 8.48 10.09 11.79 13.60 15.49 17.49 19.57 21.77 24.05 26.46 28.95 31.57 34.31 37.12
38 1.17 2.22 3.38 4.63 5.96 7.51 9.17 10.91 12.76 14.71 16.78 18.93 21.19 23.55 26.05 28.65 31.36 34.20 37.12 40.18
39 1.25 2.41 3.66 5.02 6.46 8.16 9.94 11.83 13.83 15.96 18.18 20.52 22.95 25.53 28.22 31.04 33.98 37.04 40.20 43.51
40 1.36 2.63 3.98 5.45 7.02 8.84 10.78 12.84 15.02 17.30 19.70 22.22 24.89 27.66 30.59 33.64 36.80 40.09 43.55 47.14
41 1.47 2.84 4.33 5.92 7.62 9.60 11.68 13.92 16.26 18.74 21.34 24.07 26.95 29.98 33.12 36.41 39.83 43.42 47.17 51.10
42 1.62 3.10 4.69 6.41 8.24 10.39 12.67 15.08 17.62 20.28 23.10 26.07 29.21 32.46 35.88 39.42 43.14 47.04 51.12 55.42
43 1.73 3.34 5.06 6.93 8.93 11.25 13.70 16.31 19.06 21.96 25.02 28.24 31.62 35.12 38.80 42.67 46.71 50.95 55.42 60.13
44 1.88 3.62 5.49 7.51 9.68 12.18 14.84 17.66 20.63 23.79 27.10 30.59 34.22 38.03 42.00 46.22 50.63 55.27 60.18 65.34
45 2.03 3.92 5.96 8.13 10.48 13.19 16.05 19.10 22.35 25.77 29.34 33.10 37.02 41.14 45.51 50.09 54.91 60.00 65.38 71.06
46 2.22 4.26 6.46 8.80 11.32 14.26 17.38 20.69 24.20 27.88 31.75 35.79 40.07 44.56 49.32 54.33 59.62 65.21 71.12 -
47 2.37 4.59 6.95 9.51 12.22 15.40 18.80 22.39 26.18 30.16 34.33 38.74 43.38 48.28 53.49 58.97 64.80 70.93 - -
48 2.56 4.95 7.51 10.28 13.23 16.69 20.37 24.24 28.33 32.63 37.14 41.96 47.04 52.41 58.11 64.13 70.52 - - -
49 2.78 5.36 8.13 11.12 14.35 18.11 22.07 26.24 30.65 35.32 40.26 45.51 51.06 56.97 63.23 69.85 - - - -
50 2.99 5.79 8.82 12.09 15.60 19.64 23.90 28.41 33.19 38.28 43.68 49.42 55.53 62.03 68.91 - - - - -
51 3.27 6.31 9.62 13.17 16.93 21.27 25.88 30.78 36.00 41.55 47.49 53.79 60.50 67.64 - - - - - -
52 3.55 6.89 10.46 14.26 18.28 22.97 27.98 33.34 39.06 45.17 51.66 58.61 66.00 - - - - - - -
53 3.90 7.49 11.30 15.34 19.68 24.80 30.26 36.13 42.41 49.12 56.28 63.92 - - - - - - - -
54 4.16 7.96 12.03 16.41 21.17 26.76 32.78 39.21 46.13 53.51 61.40 - - - - - - - - -
55 4.39 8.50 12.93 17.77 22.99 29.14 35.75 42.87 50.48 58.63
56 4.78 9.25 14.13 19.45 25.23 31.98 39.30 47.12 55.51 -
57 5.23 10.16 15.55 21.40 27.77 35.23 43.30 51.92 - -
58 5.79 11.23 17.17 23.62 30.63 38.87 47.75 - - -
59 6.37 12.35 18.87 26.00 33.77 42.84 - - - -
60 7.02 13.60 20.82 28.69 37.25 - - - - -
61 7.73 15.04 23.02 31.68 - - - - - -
62 8.59 16.63 25.40 - - - - - - -
63 9.42 18.26 - - - - - - - -
64 10.35 - - - - - - - - -
TARIF PREMI SEKALIGUS PER 1000 UANG PERTANGGUNGAN
ASURANSI JIWA KREDIT UP MENURUN Bunga 25% p.a (anuitas)
Periode Asuransi (tahun)
Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
20 0.91 1.51 2.08 2.60 3.21 3.96 4.71 5.47 6.24 7.02 7.79 8.56 9.34 10.09 10.87 11.64 12.41 13.23 14.05 14.91
21 0.91 1.51 2.08 2.60 3.21 3.96 4.71 5.49 6.26 7.04 7.83 8.63 9.40 10.20 10.99 11.81 12.65 13.51 14.39 15.30
22 0.91 1.51 2.08 2.60 3.21 3.96 4.71 5.51 6.28 7.10 7.90 8.69 9.51 10.33 11.17 12.05 12.93 13.85 14.80 15.79
23 0.91 1.51 2.08 2.60 3.21 3.96 4.74 5.53 6.35 7.17 7.98 8.80 9.66 10.52 11.42 12.35 13.30 14.28 15.32 16.37
24 0.91 1.51 2.08 2.60 3.21 3.98 4.78 5.60 6.41 7.25 8.09 8.95 9.85 10.78 11.75 12.74 13.77 14.82 15.94 17.08
25 0.91 1.51 2.08 2.62 3.25 4.03 4.84 5.68 6.52 7.38 8.26 9.17 10.13 11.12 12.16 13.23 14.33 15.49 16.67 17.92
26 0.91 1.51 2.09 2.65 3.30 4.09 4.93 5.77 6.65 7.55 8.48 9.47 10.48 11.55 12.67 13.81 15.02 16.26 17.55 18.91
27 0.91 1.53 2.13 2.75 3.38 4.20 5.04 5.92 6.84 7.79 8.80 9.85 10.95 12.09 13.30 14.54 15.85 17.19 18.61 20.05
28 0.96 1.59 2.20 2.76 3.47 4.31 5.19 6.11 7.08 8.11 9.19 10.33 11.51 12.76 14.05 15.40 16.80 18.26 19.79 21.36
29 0.97 1.61 2.23 2.82 3.53 4.41 5.34 6.31 7.36 8.48 9.64 10.87 12.13 13.49 14.89 16.35 17.88 19.47 21.10 22.80
30 0.99 1.64 2.28 2.88 3.64 4.54 5.53 6.61 7.73 8.93 10.18 11.51 12.91 14.35 15.88 17.47 19.12 20.82 22.61 24.46
31 1.01 1.68 2.34 2.97 3.77 4.76 5.83 6.97 8.20 9.49 10.84 12.28 13.79 15.38 17.02 18.74 20.52 22.39 24.31 26.31
32 1.03 1.73 2.42 3.09 3.96 5.04 6.20 7.45 8.76 10.16 11.64 13.19 14.82 16.54 18.33 20.20 22.13 24.13 26.22 28.37
33 1.08 1.81 2.54 3.28 4.24 5.42 6.69 8.03 9.47 10.97 12.59 14.26 16.05 17.90 19.83 21.85 23.94 26.11 28.37 30.71
34 1.13 1.90 2.72 3.53 4.63 5.90 7.27 8.74 10.28 11.92 13.66 15.49 17.42 19.42 21.51 23.70 25.96 28.33 30.76 33.30
35 1.20 2.09 2.99 3.88 5.06 6.44 7.90 9.49 11.17 12.95 14.84 16.82 18.91 21.08 23.36 25.70 28.16 30.71 33.36 36.11
36 1.40 2.36 3.36 4.28 5.49 6.97 8.59 10.31 12.13 14.07 16.11 18.24 20.50 22.87 25.32 27.85 30.52 33.30 36.18 39.14
37 1.56 2.53 3.58 4.62 5.94 7.55 9.30 11.14 13.12 15.23 17.45 19.77 22.20 24.76 27.40 30.18 33.06 36.07 39.17 42.37
38 1.61 2.73 3.86 4.91 6.41 8.18 10.05 12.07 14.22 16.50 18.89 21.40 24.05 26.80 29.66 32.67 35.81 39.04 42.39 45.85
39 1.74 2.95 4.18 5.40 6.95 8.87 10.91 13.10 15.42 17.88 20.48 23.19 26.05 29.02 32.16 35.40 38.78 42.28 45.90 49.66
40 1.89 3.20 4.54 5.79 7.55 9.62 11.83 14.20 16.71 19.38 22.18 25.12 28.22 31.47 34.84 38.37 42.00 45.79 49.70 53.81
41 2.06 3.48 4.93 6.35 8.18 10.44 12.82 15.38 18.11 20.99 24.03 27.21 30.56 34.09 37.75 41.53 45.47 49.57 53.85 58.33
42 2.23 3.77 5.34 6.80 8.87 11.30 13.90 16.67 19.62 22.71 26.00 29.47 33.12 36.91 40.84 44.95 49.23 53.70 58.37 63.27
43 2.42 4.08 5.78 7.46 9.62 12.22 15.04 18.03 21.21 24.59 28.16 31.92 35.85 39.94 44.20 48.65 53.32 58.20 63.32 68.71
44 2.61 4.59 6.28 8.07 10.41 13.25 16.28 19.53 22.97 26.65 30.52 34.56 38.80 43.21 47.85 52.69 57.79 63.14 68.78 74.71
45 2.84 4.80 6.79 8.70 11.27 14.33 17.62 21.12 24.89 28.87 33.04 37.40 41.98 46.78 51.83 57.12 62.71 68.61 74.80 81.32
46 3.07 5.18 7.34 9.45 12.18 15.49 19.06 22.89 26.95 31.23 35.75 40.46 45.42 50.67 56.18 62.00 68.13 74.61 81.42 -
47 3.32 5.61 7.93 10.21 13.17 16.76 20.63 24.78 29.17 33.77 38.65 43.77 49.19 54.93 60.97 67.36 74.11 81.23 - -
48 3.58 6.50 8.57 11.04 14.24 18.16 22.37 26.82 31.55 36.54 41.83 47.42 53.36 59.64 66.28 73.32 80.74 - - -
49 3.87 6.54 9.27 11.98 15.45 19.70 24.22 29.04 34.13 39.55 45.32 51.45 57.96 64.87 72.18 79.92 - - - -
50 4.19 7.09 10.05 12.99 16.78 21.34 26.22 31.40 36.95 42.89 49.19 55.92 63.08 70.67 78.71 - - - - -
51 4.56 7.72 10.96 14.17 18.20 23.12 28.37 34.03 40.09 46.56 53.51 60.91 68.78 77.12 - - - - - -
52 4.97 8.43 11.07 15.49 19.66 24.97 30.69 36.87 43.51 50.63 58.26 66.41 75.08 - - - - - - -
53 5.44 9.29 13.11 16.96 21.17 26.95 33.21 39.98 47.27 55.12 63.53 72.48 - - - - - - - -
54 5.96 10.12 14.37 18.57 22.83 29.12 35.98 43.45 51.47 60.11 69.36 - - - - - - - - -
55 6.53 11.08 15.72 20.28 24.91 31.73 39.30 47.51 56.37 65.90
56 7.16 12.32 17.16 22.12 27.17 34.82 43.19 52.24 62.00 -
57 7.79 13.18 18.66 24.05 29.90 38.37 47.60 57.57 - -
58 8.48 14.33 20.29 26.15 32.99 42.33 52.50 - - -
59 9.21 15.68 22.07 28.46 36.37 46.65 - - - -
60 10.03 16.97 24.06 31.05 40.11 - - - - -
61 10.94 18.53 26.29 33.95 - - - - - -
62 11.98 20.23 28.60 - - - - - - -
63 13.14 22.27 - - - - - - - -
64 14.44 - - - - - - - - -
 LAMPIRAN 2

TABEL KETENTUAN PEMERIKSAAN MEDIS

USIA
UANG PERTANGGUNGAN
20 - 35 36-45 46-50 51-55 56-60 61-64
Rp. 1.000.000 – Rp. 50.000.000 A A A A A A
Rp. 50.000.001 - Rp. 250.000.000 A A A A A B
Rp. 250.000.001 - Rp. 500.000.000 A A A A A C
Rp. 500.000.001 - Rp. 800.000.000 A A A A A D
Rp. 800.000.001 - Rp. 1.500.000.000 A A A A A D
Rp. 1.500.000.001 - Rp. 2.000.000.000 A A A A B E
Rp. 2.000.000.001 - Rp. 3.000.000.000 A A A A F F
Rp. 3.000.000.001 - Rp. 15.000.000.000 F+ FR F+ FR F+ FR F+ FR F+ FR F+ FR
Pertanggungan berakhir pada usia 65 th (x+n=65)

KETERANGAN
A : Surat Pernyataan Kesehatan (FPAJ).
B : Laporan Pemeriksaan Kesehatan/Fisik, Darah Lengkap, Urine Lengkap, EKG.
Laporan Pemeriksaan Kesehatan/Fisik, Darah Lengkap, Urine Lengkap, EKG, Thorax
C : Photo, Test Fungsi Hepar, Gula Darah, Test Fungsi Ginjal.
Laporan Pemeriksaan Kesehatan/Fisik, Darah Lengkap, Urine Lengkap, EKG, Thorax
D : Photo, Test Fungsi Hepar, Gula Darah, Test Fungsi Ginjal, Cholesterol, Trigliserida, HbsAg,
AFP.
Laporan Pemeriksaan Kesehatan/Fisik, Darah Lengkap, Urine Lengkap, AFP, Thorax Photo,
E : Test Fungsi Hepar, Gula Darah, Test Fungsi Ginjal, Cholesterol, Trigliserida, HbsAg,
Treadmill Test, HIV Test.
2 (dua) Laporan Pemeriksaan Kesehatan/Fisik, Darah Lengkap, Urine Lengkap, AFP,
F : Thorax Photo, Test Fungsi Hepar, Gula Darah, Test Fungsi Ginjal, Cholesterol, Trigliserida,
HbsAg, Treadmill Test, HIV Test, USG Abdomen.
FR : Fakultatif Reasuransi

Catatan:
1. Jumlah Uang Pertanggungan untuk persyaratan pemeriksaan kesehatan adalah Total Uang
Pertanggungan seluruh polis asuransi yang dimiliki oleh calon Tertanggung
2. Apabila pemeriksaan tambahan atau dokumen lainnya diperlukan, Penanggung berhak
memintanya
3. Biaya Pemeriksaan Kesehatan ditanggung oleh Penanggung 100%
4. Apabila:
A. Calon Tertanggung ditolak karena diketahui adanya penyakit maka seluruh biaya
pemeriksaan akan ditanggung oleh Penanggung
B. Calon Tertanggung menolak atau membatalkan penutupan asuransinya karena dikenakan
Extra Premi, maka seluruh biaya pemeriksaan fisik dan laboratorium akan ditanggung oleh
Pemegang Polis yang kemudian akan menagih kepada calon Tertanggung