POLIS No.

2023080148-0
CRITICAL LIFE PROTECTION

Berdasarkan pengajuan Asuransi Jiwa No. 2023.10.076516 , PT Equity Life Indonesia mengadakan
perjanjian dengan Pemegang Polis atas diri Tertanggung, menurut Peraturan Umum Polis dan
peraturan tambahan lainnya yang tercantum atau dilampirkan pada Polis ini.
Nama Pemegang Polis : Tanggal Lahir:
Fitri Amalia 16 April 1993
Alamat :
Palembang, Palembang, 300669

Tanggal berlaku Polis : 20 Oktober 2023 s.d 19 Oktober 2024

Total Premi : Rp 199.000,00

Masa Pembayaran Premi : Cara Pembayaran Premi :

1 Tahun Tahunan

Program yang dipilih :

CRITICAL LIFE PROTECTION
Nama Tertanggung : Tanggal Lahir :
Tercantum di Catatan Polis Tercantum di Catatan Polis
Termaslahat :
Kriss hendro

Catatan Tambahan Kesehatan :

Data Polis ini merupakan ringkasan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan pertanggungan yang
diatur dalam Buku Polis yang terlampir bersama ini. Data Polis menggantikan Data Polis
sebelumnya, jika ada yang diterbitkan untuk Pemegang Polis. Data Polis ini merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dengan Buku Polis yang menyertai Data Polis ini.

Jakarta, 20 Oktober 2023

PT Equity Life Indonesia

Direksi

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
PT Equity Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 CATATAN
POLIS DALAM RUPIAH

Nomor Polis :

Nama – Nama Tertanggung:

Nama Tertanggung Jenis Kelamin Tanggal Lahir

Tertanggung Utama Fitri Amalia P 16 April 1993
Pasangan - - -

Ikhtisar manfaat yang diberikan untuk Tertanggung yang mengalami risiko:

Uang Pertanggungan
Tertanggung Utama Pasangan
1. Meninggal Dunia akibat Penyakit atau Kecelakaan akan
Rp 20.000.000,00 -
dibayarkan 100% Uang Pertanggungan dan Polis berakhir
2. Didiagnosis salah satu dari Penyakit Kritis yang
dipertanggungkan dalam Polis akan dibayarkan 100% Rp 20.000.000,00 -

Uang Pertanggungan dan Polis berakhir

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
PT Equity Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 PERATURAN UMUM
POLIS PERORANGAN
PT EQUITY LIFE INDONESIA

PASAL 1
ISTILAH

Dalam Peraturan Umum Polis Perorangan PT EQUITY LIFE INDONESIA, yang dimaksud dengan istilah:

(1) Penanggung : PT EQUITY LIFE INDONESIA

(2) Pemegang Polis : Orang atau Badan yang mengadakan perjanjian asuransi jiwa dengan Penanggung

(3) Polis : Akta perjanjian asuransi atau dokumen lain yang dipersamakan dengan akta perjanjian asuransi,
serta dokumen lain yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian
asuransi, yang dibuat secara tertulis dan memuat perjanjian antara pihak Penanggung dan
Pemegang Polis.

(4) Tertanggung : Orang yang atas jiwanya diadakan perjanjian asuransi.

(5) Termaslahat : Orang atau Badan yang ditunjuk oleh Pemegang Polis untuk dan karenanya berhak menerima
Manfaat Asuransi apabila Tertanggung meninggal dunia.

(6) Uang : Nilai Uang yang tercantum dalam Polis yang merupakan Nilai Asuransi.
Pertanggungan

(7) Manfaat Asuransi : Hak Pemegang Polis/ Termaslahat atas suatu Nilai Uang sesuai dengan ketentuan yang tercantum
dalam Polis.

(8) Premi : Sejumlah uang yang ditetapkan oleh Penanggung dan disetujui oleh Pemegang Polis untuk
dibayarkan berdasarkan perjanjian asuransi atau Polis ini.

(9) Formulir/Surat : Formulir yang ditetapkan oleh Penanggung dan wajib diisi dan dijamin kebenaran
Pengajuan pengisian/pernyataannya oleh calon Pemegang Polis/Tertanggung dengan maksud untuk diadakan
Asuransi perjanjian asuransi, memuat pernyataan kesehatan bahwa Tertanggung sehat secara fisik dan
mental yang akan menjadi dasar underwriting Penanggung dalam menentukan keputusan
penerimaan atau penolakan atau pembatalan suatu pertanggungan asuransi berdasarkan Polis ini.

PASAL 2
DASAR ASURANSI

(1) Pemegang Polis telah menjawab/ memberikan keterangan atas semua pertanyaan/ pernyataan yang diajukan oleh
Penanggung dan menjamin bahwa semua keterangan dan/atau informasi/ pernyataan yang diberikan adalah benar dan
lengkap.

(2) Pernyataan/ pertanyaan dan jawaban tersebut dituangkan dalam bentuk formulir yang telah ditetapkan oleh Penanggung,
yang merupakan Dasar Asuransi dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Polis.

(3) Setiap kekeliruan yang ditemukan dan perubahan yang terjadi dalam Polis, wajib diberitahukan secara tertulis oleh Pemegang
Polis kepada Penanggung dalam tenggang waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Polis tersebut
diterima Pemegang Polis untuk diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

PASAL 3
BERLAKUNYA PERJANJIAN ASURANSI

(1) Asuransi berlaku terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dalam Polis dengan ketentuan Premi telah dibayar lunas kepada
Penanggung. Dalam hal pada waktu berlakunya asuransi ternyata Premi belum dibayar lunas, maka Polis batal demi hukum
dan dalam hal tersebut Pemegang Polis tidak berhak atas Manfaat Asuransi.

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
PT Equity Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
(2) Dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender dari tanggal Polis diterima oleh Pemegang Polis atau pihak yang ada
dalam Polis atau pihak lain yang beralamat sama dengan Pemegang Polis, Pemegang Polis berhak untuk melakukan Cooling
Off Period; yaitu masa peninjauan Polis untuk dibatalkan dan mengembalikan Polis kepada Penanggung dan menerima
pengembalian premi yang sudah dibayarkan sesudah dikurangi biaya administrasi.

(3) Dengan ini Tertanggung menyetujui keikutsertaan Asuransi Critical Life Protection. Asuransi ini berlaku untuk jangka waktu 1
(satu) tahun dan dapat diperpanjang berdasarkan persetujuan Penanggung hingga Tertanggung mencapai batas usia yang
ditetapkan dalam Polis.

(4) Pemegang Polis dapat memperpanjang asuransi ini dengan menginformasikan maksimal 5 (lima) hari kalender sebelum
pertanggungan berakhir kepada Penanggung.

(5) Penanggung berhak melakukan analisis dan berhak untuk tidak memperpanjang asuransi ini dengan mengirimkan
pemberitahuan secara tertulis sebelumnya paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender kepada Pemegang Polis sebelum
pertanggungan berakhir melalui alamat terakhir yang diketahui Penanggung.

(6) Asuransi berlaku dimanapun Tertanggung berada dan menanggung segala bentuk risiko sebagaimana tercantum dalam Polis
ini dengan pengecualian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 dan berlaku masa tunggu 30 (tiga) hari kalender
sejak berlakunya asuransi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini.

PASAL 4
MAKSIMUM UANG PERTANGGUNGAN

Maksimum manfaat meninggal dunia per Tertanggung adalah sebesar tercantum dalam ikhtisar manfaat dan maksimum akumulasi
Uang Pertanggungan yang dapat dibayarkan sebesar Rp100.000.000 (seratus juta rupiah).

PASAL 5
PREMI

(1) Premi harus dibayar lunas kepada Penanggung secara sekaligus.

(2) Pemegang Polis wajib membayar Premi kepada Penanggung menurut jumlah dan pada waktu yang telah ditetapkan dalam
Polis serta tidak dapat ditarik kembali, kecuali karena akibat yang diatur dalam Pasal 3 ayat (2) di atas.

(3) Pembayaran Premi dapat dilakukan dengan cara Autodebet Rekening atau Kartu Kredit atau transfer ke rekening Penanggung
atau dengan cara lain yang ditentukan Penanggung. Pembayaran dengan transfer atau dengan cara lain dianggap sah apabila
pembayaran telah diterima oleh Penanggung.

(4) Penanggung dapat membantu melakukan penagihan Premi tetapi hal tersebut hanyalah bersifat pelayanan dengan tidak
mengurangi kewajiban Pemegang Polis untuk membayar Premi.

(5) Premi dinyatakan tertunggak, apabila pada tanggal yang ditetapkan Premi tidak dibayar lunas.

(6) Dalam hal Pemegang Polis dan/atau Tertanggung bermaksud memperpanjang berlakunya asuransi ini, maka Premi
perpanjangan wajib dibayar lunas oleh Pemegang Polis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah
pertanggungan berakhir.

PASAL 6
PENGAJUAN KLAIM MANFAAT ASURANSI

(1) Klaim Manfaat Asuransi diajukan oleh Pemegang Polis. Apabila Pemegang Polis meninggal dunia, maka hak untuk mengajukan
klaim Manfaat Asuransi beralih kepada Termaslahat. Selanjutnya pengalihan hak pengajuan klaim dari Termaslahat mengikuti
ketentuan Hukum Waris Indonesia.

(2) Apabila Termaslahat terdiri dari beberapa orang, maka klaim Manfaat Asuransi diajukan oleh para Termaslahat secara
bersama-sama atau salah satu Termaslahat berdasarkan Surat Kuasa dari para Termaslahat lainnya. Apabila Termaslahat
masih dibawah umur atau berada dibawah perwalian/ pengampuan (Curatele), maka klaim Manfaat Asuransi diajukan oleh
wali/ pengampu (Curator) yang sah menurut hukum. Apabila Termaslahat telah meninggal dunia atau diduga/ dinyatakan
hilang dalam suatu musibah (Vermoedelijk Overlijden) sebelum Tertanggung meninggal dunia, maka klaim Manfaat Asuransi
diajukan oleh Ahli Waris Termaslahat menurut ketentuan Hukum Waris Indonesia.

(3) Klaim Manfaat Asuransi karena meninggal dunia, diajukan selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender
setelah Pemegang Polis/ Termaslahat berhak menerima Manfaat Asuransi, dan Pemegang Polis/ Termaslahat wajib

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
PT Equity Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 menyerahkan kepada Penanggung dokumen-dokumen sebagai berikut :
1. Asli Polis.
2. Halaman depan buku tabungan yang berisi nama pemilik rekening dan nomor rekening Ahli Waris. Apabila penerima
Manfaat Asuransi bukan merupakan Ahli Waris dari Tertanggung, maka harus disertai dengan surat kuasa yang
ditandatangani oleh Ahli Waris Tertanggung sebagai pemberi kuasa.
3. Tanda bukti diri Tertanggung seperti KTP/ SIM/ Paspor/ KITAS.
4. Kartu Keluarga
5. Surat Keterangan meninggal dari Institusi Yang Berwenang, yang dapat berupa:
i. Surat Keterangan meninggal dari Kelurahan/ kecamatan/ Disdukcapil; dan/atau
ii. Formulir Surat Keterangan Dokter yang dikeluarkan oleh pihak Penanggung atau Surat Keterangan Dokter yang
dikeluarkan oleh Rumah Sakit selama informasi yang diterangkan sesuai dengan informasi yang tercantum dalam
Surat Keterangan Dokter yang dikeluarkan oleh pihak Penanggung; atau
iii. Surat Berita Acara dari Kepolisian dalam hal Tertanggung meninggal karena Kecelakaan; atau
iv. Apabila Tertanggung meninggal di luar wilayah Republik Indonesia, maka Surat Keterangan sebab meninggal harus
dilegalisasi oleh Konsulat Jenderal R.I. setempat (fotokopi legalisir); atau
v. Surat keterangan yang menyatakan hilang/ meninggal dari instansi yang berwenang apabila Tertanggung hilang/
meninggal dalam musibah.

PASAL 7
PEMBAYARAN MANFAAT ASURANSI

(1) Manfaat Asuransi dibayarkan berdasarkan peraturan yang tercantum dalam Polis beserta Peraturan-peraturan Tambahan/
Khusus lainnya.

(2) Penanggung akan melakukan pembayaran Manfaat Asuransi dalam jangka waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak
dokumen pengajuan Manfaat Asuransi sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 diterima secara lengkap oleh Penanggung dan
klaim telah disetujui Penanggung berdasarkan ketentuan yang diatur dalam Polis.

(3) Apabila Termaslahat lebih dari satu orang, maka Manfaat Asuransi dibayarkan oleh Penanggung kepada para Termaslahat
secara bersama-sama atau kepada salah satu Termaslahat berdasarkan Surat Kuasa dari para Termaslahat lainnya.

(4) Jika karena sebab apapun Manfaat Asuransi tidak diambil pada waktunya, maka Penanggung dibebaskan dari
pembayaran bunga atas Manfaat Asuransi atau pembayaran ganti rugi dalam bentuk apapun.

(5) Manfaat Asuransi dibayarkan oleh Penanggung setelah dikurangi dengan kewajiban-kewajiban lain dari Pemegang Polis.

(6) Penanggung mempunyai hak untuk melakukan analisis lebih lanjut atas dokumen pengajuan Manfaat Asuransi untuk wilayah
Jabodetabek dengan waktu tambahan 14 (empat belas) hari kerja dan di luar Jabodetabek dengan waktu tambahan 28 (dua
puluh delapan) hari kerja.

PASAL 8
PEMBATALAN ASURANSI

(1) Penanggung berhak untuk membatalkan asuransi dan tidak berkewajiban untuk mengembalikan Premi yang
telah diterima atau memberikan ganti rugi dalam bentuk apapun, dalam hal:

a. Apabila terdapat kesalahan yang disengaja atau penipuan atau pemalsuan keterangan terbukti dilakukan oleh Pemegang
Polis dan/atau Tertanggung, atau oleh pihak lain sehubungan dengan klaim Manfaat Asuransi atau pada saat pengajuan
penutupan asuransi.
b. Apabila dalam 2 (dua) tahun pertama sejak berlakunya asuransi (Contestable Period) ternyata informasi/ data yang
diberikan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung kepada Penanggung melalui Formulir sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 ayat (2) terdapat kesalahan yang disengaja atau keterangan/ data yang tidak benar atau tidak sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya.

(2) Apabila dalam pengisian Formulir terdapat keterangan/ data yang tidak benar atau tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya tetapi telah dilakukan perubahan/ perbaikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3), maka Penanggung
berkewajiban untuk membayar Manfaat Asuransi sebagaimana mestinya.

(3) Penanggung mempunyai hak untuk membatalkan/ mengakhiri Polis ini dengan mengirimkan pemberitahuan tertulis lebih
dahulu kepada Pemegang Polis/ Tertanggung 14 (empat belas) hari kalender sebelumnya kepada alamat terakhir yang
diketahui oleh Penanggung. Polis ini akan dianggap dibatalkan setelah terlampaui jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender
setelah tanggal surat pemberitahuan, kecuali dalam hal pembatalan tersebut disebabkan kondisi sebagaimana dimaksud pada

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
PT Equity Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 ayat (1) Pasal ini.

(4) Pemegang Polis/ Tertanggung mempunyai hak untuk membatalkan Polis ini dengan menyerahkan Polis dan memberitahukan
secara tertulis kepada Penanggung yang menyatakan tanggal mulai berlakunya pembatalan tersebut. Pengiriman
pemberitahuan tersebut harus dilakukan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal mulai berlakunya
pembatalan. Waktu tepat pemberitahuan tanggal berlakunya pembatalan yang ditetapkan dalam pemberitahuan merupakan
saat berakhirnya masa pertanggungan.

(5) Asuransi ini berakhir secara otomatis:

a. Pada saat terjadinya salah satu dari hal-hal yang menyebabkan berakhirnya pertanggungan berdasarkan Peraturan Umum
Polis; atau
b. Pada saat Polis batal/ dibatalkan Penanggung berdasarkan ketentuan ayat (1) Pasal ini atau risiko yang terjadi termasuk
dalam Daftar Pengecualian; atau
c. Pada saat Tertanggung meninggal dunia; atau
d. Penanggung menarik produk asuransi ini; atau
e. Pada saat ulang tahun Polis, Tertanggung mencapai usia 61 tahun.
tergantung peristiwa mana yang terjadi lebih dahulu.

(6) Bahwa terhadap pembatalan Polis akibat dilanggarnya ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini atau
dilanggarkannya ketentuan lain yang menyebabkan berakhirnya atau dibatalkannya kesepesertaan asuransi berdasarkan Polis
ini, maka Penanggung, Pemegang Polis Tertanggung dan Termaslahat sepakat mengesampingkan ketentuan Pasal 1266
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (KUHPer) Indonesia sepanjang diperlukannya putusan pengadilan bagi pengakhiran
atau pembatalan Polis/kepesertaan asuransi tersebut.

PASAL 9
PERUBAHAN PEMEGANG POLIS ATAU TERMASLAHAT

(1) Pemegang Polis dapat mengajukan permohonan perubahan Pemegang Polis atau Termaslahat, dengan menghubungi
Customer Service Penanggung.
(2) Apabila Pemegang Polis yang bukan Tertanggung meninggal dunia, maka Tertanggung atau pihak lain yang mempunyai
kepentingan asuransi, dengan persetujuan Termaslahat, dapat mengajukan permohonan secara tertulis kepada Penanggung
untuk menggantikan kedudukan sebagai Pemegang Polis.

(3) Perubahan Pemegang Polis atau Termaslahat sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) Pasal ini berlaku sejak mendapat
persetujuan secara tertulis dari Penanggung.

PASAL 10
PERUBAHAN POLIS

(1) Pemegang Polis dapat mengajukan perubahan Polis kepada Penanggung, dengan menghubungi Customer Service kami,
antara lain:
a. Alamat Pemegang Polis
b. Nama Termaslahat

(2) Apabila Pemegang Polis yang bukan Tertanggung meninggal dunia, maka Tertanggung atau pihak lain yang mempunyai
kepentingan asuransi, dengan persetujuan Termaslahat, dapat mengajukan permohonan secara tertulis kepada Penanggung
untuk menggantikan kedudukan sebagai Pemegang Polis.

(3) Perubahan Polis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) Pasal ini berlaku sejak mendapat persetujuan tertulis dari
Penanggung.

(4) Penanggung akan memberitahukan kepada Pemegang Polis dalam hal terjadinya perubahan pada manfaat, biaya, risiko,
syarat dan ketentuan yang diatur dalam Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum berlakunya perubahan
tersebut.

(5) Dalam hal Pemegang Polis tidak menyetujui perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini, maka Pemegang Polis
berhak untuk membatalkan Polisnya tanpa dikenakan biaya apapun (terkecuali kewajiban-kewajiban yang lain yang menjadi
tanggung jawab Pemegang Polis) dan selanjutnya pertanggungan berakhir.

(6) Dalam hal Pemegang Polis tidak menyampaikan keberatannya terhadap perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
Pasal ini dalam jangka waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak pemberitahuan perubahan tersebut diterima
oleh Pemegang Polis, maka Pemegang Polis dianggap telah menyetujui perubahan tersebut.

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
PT Equity Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 PASAL 11
PENGECUALIAN

Penanggung menanggung segala risiko meninggalnya Tertanggung sebagaimana tercantum dalam Polis, kecuali
meninggal dunia akibat:
a. Tindakan bunuh diri.
b. Terlibat dalam perkelahian, kecuali sebagai pihak yang mempertahankan diri.
c. Langsung ataupun tidak langsung dari tindakan kejahatan atau penipuan yang dilakukan Tertanggung,
Pasangan Tertanggung dan/atau Ahli Waris.
d. Dihukum mati karena eksekusi berdasarkan Putusan Pengadilan.
e. NAPZA (Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya).
f. HIV/AIDS (Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related
Complex)

PASAL 12
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)

(1) Dalam hal terjadi Keadaan Kahar (Force Majeure), maka Penanggung dan Pemegang Polis dibebaskan sementara dari dari
tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan hak dan kewajiban dalam Polis ini. Apabila Keadaan
Kahar (Force Majeure) tersebut berakhir dan kondisinya telah memungkinkan, maka hak dan kewajiban Pihak yang mengalami
Keadaan Kahar (Force Majeure) sebagaimana diatur dalam Polis ini dapat dilaksanakan kembali.

(2) Keadaan Kahar (Force Majeure) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini adalah suatu kejadian atau keadaan atau
kondisi apapun yang tidak dapat dipastikan, diperkirakan dan di luar kekuasaan dari masing-masing pihak yang membuat
masing-masing pihak tidak dapat memenuhi secara keseluruhan atau sebagian kewajiban-kewajibannya berdasarkan Polis ini,
dan/ atau ditetapkan pemerintah sebagai Keadaan Kahar (Force Majeure) termasuk namun tidak terbatas pada keadaan-
keadaan sebagai berikut:

a. Bencana alam dan non alam , seperti tetapi tidak terbatas pada banjir, kebakaran, gempa bumi, tanah longsor, pandemi,
epidemi dan kejadian lain di luar batas kemampuan manusia atau takdir alam (act of God) atau sebab-sebab lain yang
sejenis.
b. Huru-hara, seperti tetapi tidak terbatas pada kerusuhan masal, perang, keadaan bahaya perang atau darurat perang
serta kejadian-kejadian yang ditimbulkan oleh manusia, namun di luar kemampuan Penanggung dan/atau Pemegang
Polis untuk mengatasinya atau sebab-sebab lain yang sejenis.

(3) Dalam hal terjadi kejadian Keadaan Kahar (Force Majeure) yang mempengaruhi pelaksanaan kewajiban salah satu Pihak,
maka Pihak yang mengalami Keadaan Kahar (Force Majeure) berkewajiban untuk memberitahukan kepada Pihak lainnya
dalam Polis ini selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak terjadinya Keadaan Kahar (Force Majeure)
tersebut atau sesuai jangka waktu yang wajar dan memungkinkan bagi Pihak yang mengalami Keadaan Kahar (Force Majeure)
tersebut, dengan merinci jenis Keadaan Kahar (Force Majeure) dan dampaknya terhadap pelaksanaan kewajiban Pihak
tersebut. Apabila Keadaan Kahar (Force Majeure) berlangsung selama 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih maka
Penanggung dan Pemegang Polis akan melakukan musyawarah dengan itikad baik untuk mencari jalan keluar.

(4) Apabila Pihak yang mengalami Keadaan Kahar (Force Majeure) tersebut lalai untuk memberitahukan kepada Pihak lainnya
dalam kurun waktu sebagaimana ditentukan pada ayat (3) Pasal ini, maka seluruh kerugian, risiko dan konsekuensi yang
mungkin timbul menjadi beban dan tanggung jawab Pihak yang mengalami Keadaan Kahar (Force Majeure) tersebut.

PASAL 13
KETENTUAN DALAM KEADAAN PERANG

(1) Dalam hal terjadi peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, yang terjadi di sebagian atau seluruh wilayah
Indonesia, baik dinyatakan atau tidak dinyatakan oleh Pemerintah Republik Indonesia, maka pembayaran Manfaat Asuransi
akan dikenakan potongan sementara yang besarnya ditentukan oleh Penanggung.

(2) Selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) tahun setelah berakhirnya peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat
perang yang ditetapkan Pemerintah Republik Indonesia, Penanggung berkewajiban untuk melakukan pembayaran
sisa atas pemotongan Manfaat Asuransi yang telah dilakukan oleh Penanggung sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) Pasal ini.

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
PT Equity Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 PASAL 14
PERATURAN TAMBAHAN/KHUSUS

Program-program asuransi tambahan diatur tersendiri dengan Peraturan Tambahan/ Khusus yang bersifat pelengkap dan merupakan
satu kesatuan yang tak terpisahkan dari Peraturan Umum Polis.

PASAL 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian asuransi ini, maka Penanggung dan Pemegang Polis atau
Termaslahat sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.

(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka Penanggung dan Pemegang Polis atau Termaslahat sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan ini dengan cara mediasi terlebih dahulu melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (LAPS)
sektor jasa keuangan yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan.

(3) Apabila penyelesaian perselisihan dengan cara mediasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini tidak tercapai, maka
Penanggung dan Pemegang Polis atau Termaslahat dapat menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Lembaga Alternatif
Penyelesaian Sengketa (LAPS) sektor jasa keuangan yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan atau pengadilan sesuai
dengan ketentuan hukum acara yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

PASAL 16
KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

(1) Penanggung berkewajiban tunduk dan mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan dan berlaku di Indonesia.

(2) Penanggung berhak mengambil langkah atau melakukan tindakan secara wajar yang dianggap perlu untuk memastikan
kepatuhan atau ketaatan Penanggung secara khusus terhadap pengungkapan atas keadaan khusus atau informasi Pemegang
Polis, Penerima Manfaat, Tertanggung, Pihak Pemilik Dana/ Pengendali Aktifitas Transaksi/ Pemberi Kuasa kepada Otoritas
saat terjadinya transaksi.

(3) Dengan memperhatikan ketentuan pada ayat (2) Pasal ini, Penanggung berhak:

a. meminta Pemegang Polis untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana dipersyaratkan oleh Otoritas dan
Pemegang Polis wajib memberikan informasi tersebut kepada Penanggung dalam jangka waktu tertentu.
b. jika diperlukan dapat melakukan tindakan-tindakan seperti namun tidak terbatas pada melakukan penahanan
pembayaran atas Polis ini, membekukan Polis, mengakhiri Polis berdasarkan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Polis, melakukan identifikasi dan memperoleh informasi/ memberikan informasi terkait kepada Otoritas, termasuk
mengambil (atau tidak mengambil) tindakan lain dalam kaitannya dengan Polis.

(4) Pemegang Polis wajib memberi informasi kepada Penanggung secara tepat waktu atas perubahan apapun dari keterangan
sebelumnya yang telah disampaikan kepada Penanggung, baik pada waktu pengisian pernyataan/pertanyaan kesehatan atau
pada waktu manapun, secara khusus pemberitahuan wajib secara langsung diberikan dalam hal:
a. Pemegang Polis merupakan orang perseorangan, apabila terdapat perubahan mengenai kewarganegaraan Pemegang
Polis, status Pajak atau perubahan Wajib Pajak atau jika Pemegang Polis menjadi Wajib Pajak di lebih dari satu Negara.
b. Pemegang Polis merupakan Badan Usaha, dalam hal terjadi perubahan alamat terdaftar Pemegang Polis, alamat Domisili
Pemegang Polis, Pemegang Saham Mayoritas, Penerima Manfaat secara sah atau pihak yang memiliki kontrol, Status
Pajak, perubahan Wajib Pajak, atau jika Pemegang Polis menjadi Wajib Pajak di lebih dari satu Negara.

(5) Apabila terdapat perubahan informasi atau hal lain yang tercantum sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini,
Penanggung berhak untuk meminta Pemegang Polis menyediakan dokumen tertentu dan/atau informasi terkait yang
dipersyaratkan sesuai peraturan yang berlaku dan Pemegang Polis setuju untuk memberikan dokumen dan/atau informasi
dimaksud.

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
PT Equity Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 PERATURAN TAMBAHAN
CRITICAL LIFE PROTECTION

Peraturan Tambahan ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Polis, Peraturan Umum Polis dan Peraturan lainnya.
Dalam hal terjadinya pertentangan arti antara Peraturan Tambahan ini dengan Peraturan Umum Polis dan Peraturan lainnya, maka
Peraturan Tambahan ini yang akan berlaku.

PASAL 1
MANFAAT ASURANSI

(1) Manfaat Asuransi ini merupakan kesatuan dengan pertanggungan dasar yang memberikan Manfaat Asuransi apabila
Tertanggung didiagnosis menderita atau mengalami penyakit-penyakit kritis yang dijamin sebagaimana dimaksud dalam ayat
(3) Pasal ini.

(2) Manfaat Asuransi yang diterima apabila Tertanggung didiagnosis menderita atau mengalami penyakit kritis: Stroke, Kanker,
dan Serangan Jantung adalah akan dibayarkan 100% (seratus persen) Uang Pertanggungan dasar dan Polis berakhir.

(3) Penyakit-penyakit kritis yang dijamin dalam Polis ini adalah:

a. Stroke
b. Kanker
c. Serangan Jantung

PASAL 2
DEFINISI

(1) Stroke
Serangan pembuluh darah otak (stroke) yang meliputi infark dari jaringan otak, perdarahan otak dan perdarahan
subarachnoid, emboli otak dan thrombosis otak. Diagnosis ini harus didukung oleh seluruh kondisi dibawah ini:
a. Surat keterangan dari Dokter Spesialis Saraf bahwa serangan tersebut menimbulkan kerusakan saraf yang permanen,
dan
b. Serangan tersebut ditemukan pada pemeriksaan MRI, CT Scan atau pemeriksaan imaging lain yang mengarah kepada
diagnosis serangan pertama stroke.
Diagnosis di bawah ini tidak dapat dikategorikan serangan pertama stroke:
i. TIA (Transient Ischaemic Attack)
ii. Kerusakan otak yang disebabkan oleh Kecelakaan atau cedera otak, infeksi, radang pembuluh darah, dan penyakit radang
lainnya.
iii. Penyakit pembuluh darah yang menimbulkan komplikasi pada saraf mata atau saraf optik.
iv. Penyakit iskemik dari sistem vestibular.

(2) Kanker
Pertumbuhan baru sel-sel abnormal yang otonom dan berakibat invasi ke jaringan normal (metastasis). Kanker harus
didiagnosis secara positif oleh Dokter Spesialis Onkologi dan berdasarkan pemeriksaan mikroskopis atas jaringan yang
difiksasi. Diagnosis tersebut harus semata-mata didasarkan pada kriteria baku mengenai keganasan berdasarkan gambaran
histologis akan arsitektur atau pola dari tumor, jaringan atau specimen yang dicurigai. Carcinoma in-situ sistem empedu (bilier)
serta lesi CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) dalam bentuk, tingkat atau klasifikasi apa pun, kanker sebagai akibat infeksi
HIV (Human Immunodeficiency Virus), kanker kulit kecuali Melanoma ganas, tidak termasuk dalam penjelasan ini.

(3) Serangan Jantung

Matinya sebagian otot jantung akibat tidak cukupnya aliran darah ke daerah tersebut dan Penegakan diagnosis didasarkan
atas hal-hal sebagai berikut:
a. Riwayat nyeri dada khas (typical chest pain); dan
b. Perubahan-perubahan pada gambaran Elektrokardiografi (EKG) yang khas untuk infark myocard (MCI)
c. Peningkatan enzim jantung CK-MB yang bermakna.
d. Peningkatan Troponin (T atau I).

(4) Pre-Existing Condition

Kondisi kesehatan yang ada sebelum Tertanggung mengajukan atau mendaftarkan atau didaftarkan dalam Polis Asuransi ini
dan dikecualikan dari pertanggungan oleh Penanggung.

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
PT Equity Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 PASAL 3
BERLAKUNYA PERTANGGUNGAN

(1) Tanggal mulai berlakunya pertanggungan adalah sejak tanggal yang dicantumkan pada Polis.

(2) Tertanggung akan dijamin untuk kondisi seperti yang tercantum dalam Pasal 1 setelah melewati masa
tunggu selama 30 (tiga) hari kalender sejak mulai berlakunya Polis.

(3) Dalam hal Pemegang Polis melakukan perpanjangan Polis, maka masa tunggu sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) Pasal ini tidak berlaku.

(4) Manfaat Asuransi ini akan dibayarkan apabila Tertanggung telah melewati masa bertahan hidup selama jangka
waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal Tertanggung pertama kali didiagnosis menderita Penyakit Kritis.

(5) Berakhirnya pertanggungan.

a. Apabila telah dilakukan pembayaran Manfaat Asuransi ini sebagaimana tercantum dalam Pasal 1.
b. Apabila pertanggungan dasar menjadi batal.
c. Pada saat ulang tahun Polis berikutnya di mana usia Tertanggung mencapai 61 (enam puluh satu) tahun.
d. Apabila manfaat asuransi dasar telah dibayar.

PASAL 4
PENGAJUAN KLAIM

(1) Klaim Manfaat Asuransi Penyakit Kritis, diajukan selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak
Tertanggung didiagnosis menderita salah satu dari penyakit-penyakit yang ditanggung berdasarkan Polis ini, dan
Pemegang Polis/ Termaslahat wajib menyerahkan kepada Penanggung dokumen-dokumen, sebagai berikut:
a. Asli Polis.
b. Halaman depan buku tabungan yang berisi nama pemilik rekening dan nomor rekening.
c. Fotokopi identitas diri Tertanggung seperti KTP/ SIM/ Paspor/ KITAS.
d. Formulir perawatan medis/ resume medis/ Keterangan dari dokter perihal penyakit kritis.
e. Hasil Penunjang Diagnosis (termasuk, akan tetapi tidak terbatas pada hasil laboratorium/ rontgen).
f. Keterangan-keterangan atau dokumen-dokumen penunjang lain yang dianggap perlu dan wajar oleh Penanggung,
sehubungan dengan pengajuan klaim tersebut.

(2) Pengajuan tersebut harus dilengkapi dengan bukti-bukti asli pada saat klaim diajukan.

(3) Jika bukti-bukti tersebut di atas tidak dapat disampaikan kepada Penanggung dalam waktu yang telah ditentukan, maka
Penanggung tidak berkewajiban membayar klaim yang bersangkutan.

(4) Penanggung mempunyai hak untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau menunjuk Dokter Ahli/ Spesialis lain apabila
dipandang perlu untuk menegakkan diagnosis pasti atas diri Tertanggung selama klaim masih dalam proses.

(5) Segala biaya yang timbul berkaitan dengan proses klaim ini ditanggung dan wajib dibayar oleh Pemegang Polis/ Tertanggung.

PASAL 5
PENGECUALIAN

Tidak ada pembayaran Manfaat Asuransi Critical Life Protection sebagai akibat daripada:
(1) Berada dalam keadaan mabuk yang disebabkan karena alkohol, NAPZA (Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif
lainnya) atau obat-obatan yang tidak menggunakan resep Dokter atau menghirup racun atau gas, kecuali
secara tidak sengaja karena kondisi pekerjaannya.

(2) Melakukan atau terlibat dalam suatu tindakan kriminal (baik aktif maupun tidak) dan sejenisnya.

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
PT Equity Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
(3) Segala akibat dari kehamilan, keguguran atau melahirkan.
(4) Keadaan/ penyakit yang telah ada sebelum tanggal berlakunya Produk Asuransi yang telah disetujui. Hal ini
termasuk cedera/ luka karena kecelakaan, penyakit, menjalani pemeriksaan kesehatan/ pengobatan dan
merasakan keluhan/ adanya gejala penyakit yang disadari/ seharusnya disadari.

(5) Percobaan bunuh diri, atau cedera yang disengaja oleh Tertanggung baik dalam keadaan sadar maupun tidak.

(6) Pengobatan terhadap penyakit bawaan (Congenital) termasuk penyakit herediter, kecuali Penyakit Kawasaki
yang mengakibatkan komplikasi pada jantung, gangguan mental termasuk setiap manifestasi dari gangguan
mental tersebut, pengobatan yang berhubungan dengan penyakit kelamin serta akibat yang ditimbulkannya,
infeksi HIV (Human Immunodeficiency Virus) dan/atau penyakit yang terkait seperti AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex) dan komplikasinya, kecuali infeksi HIV yang
didapatkan oleh karena transfusi darah dan pekerjaan.

(7) Cedera atau Penyakit akibat reaksi inti atom atau nuklir, radiasi dan kontaminasinya.

(8) Diagnosis penyakit kritis yang terjadi pertama kali sebelum atau dalam masa tunggu.

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
PT Equity Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan