Page 11

QUOTATION TO INSURER
Ref No. 707/ QSI - Akred / VIII / 2020
August 31, 2020
o Urgent o For Review o Please Comment 0 Please Reply o Please Recycle

NamaProduk Asuransi JIWA KREDIT

Jenis Asuransi Life (PA+ND) + PHK

Pemegang Polis PT Bank Mandiri (persero) Tbk

Tertanggung Koperasi Telekomunikasi Seluler QQ Anggota Koperasi

Mata Uang Rupiah

Masa Asuransi Maksimal 7 tahun

Cara Pembayaran Premi Sekaligus

Manfaat Asuransi 1. Kematian akibat kecelakaan.

Polis ini menjamin risiko kematian Debitur akibat kecelakaan.
Peristiwa yang termasuk dianggap sebagai kecelakaan:
a. Keracunan karena terhirup gas, uap atau bahan makanan yang
mengandung racun kedalam tubuh secara tidak disengaja;
b. Masuknya zat-zat yang mengandung kuman penyakit akibat
kecelakaan ke dalam air atau zat cair lainnya.
2. Polis ini juga melindungi risiko kematian yang diakibatkan oleh:
a. Masuknya virus atau kuman penyakit ke dalam luka yang
diderita sebagai akibat dari suatu kecelakaan yang dilindungi
dalam Polis
b. bertambah parahnya penyakit yang disebabkan oleh suatu
kecelakaan yang dilindungi dalam Polis.
3. Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) atas diri Debitur PHKyang
dilakukan oleh pengusaha, badan atau instansi terhadap
karyawanjpegawainya sesuai Peraturan perusahaan danjatau
Ketentuan Undang-Undang yang berlaku.
4. Kematian Debitur oleh sebab selain kecelakaan.

TarifPremi (promil) 0.19% per tahun

Uang Pertanggungan !DR 500,000,000.00 (maksimum)

f)
up,
PT. KRIDA UPAYA TUNGGAL License: ~

Insurance Brokers & Consultants
Gedung Dana Graha Lt D-M
JI. Gondangdia Kecil No 12-14 Menteng Jakarta
Telp. (021) 3909481 (hunting) Fax. 3103056;
email: kridakutbrokers.com
1. Director General of Internal Monetary Affair, June 8, 1983
Nr. 306IMDI1983
2. Ministry of Finance. October 10. 1994 Nr. 507/KMK.017/1994
Pusat 10330 3. The Association of Indonesian Insurance & Reinsurance
Brokers, August 26. 2003 Nr. 015/SK DP-ABA1I0812003
 P age 12
Tingkat Bunga Pinjaman 9%

Pengembalian Premi Apabila Debitur Tertanggung melakukan pelunasan dipercepat atau top
up, dengan besaran 100% dari sisa premi atas jangka waktu yang belum
dijalani

Usia Masuk 21- 54 tahun, dimana x + n ~ 60 tahun

x = Usia masuk calon Tertanggung

n = Masa Asuransi

Dalam menetapkan besarnya Premi, maka yang menjadi dasar

penentuan adalah usia dari masing-masing Tertanggung yang
mengajukan Permohonan Asuransi, dengan perhitungan sebagai berikut

a. Bila hasil selisih bulan saat masuk dikurangi bulan lahtr < 6 bulan,
maka selisih tahun saat masuk dikurangi tahun lahir akan ditambah
O.
b. Bila hasil selisih bulan saat masuk dikurangi bulan lahir 2. 6 bulan,
maka selisih tahun saat masuk dikurangi tahun lahir akan ditambah
1.

Grace Period 45 hari kalender sejak tanggal Nota Tagihan diterbitkan oleh
Penanggung

MasaTunggu Mulai Masa tunggu untuk klaim pemutusan hubungan kerja (PHK) 1 bulan.

Asuransi Kadaluarsa Berlaku sejak tanggal diakseptasi dan Premi telah dibayar lunas

Hak Klaim 1. Untuk Peristiwa Yang Dijamin Debitur Meninggal Dunia, hak Klaim
menjadi kadaluarsa setelah melampaui 6 (enam) bulan sejak Debitur
Meninggal Dunia.
2. Untuk Peristiwa Yang Dijamin Debitur terkena PHK, hak Klaim
menjadi kadaluarsa setelah melampaui 6 (enam) bulan sejak Debitur
terkena PHK.
3. Untuk Peristiwa Yang Dijamin Debitur tidak melaksanakan kewajiban
sesuai Perjanjian Kredit tanpa memperhatikan apapun penyebabnya
sehingga mengakibatkan fasilitas Kredit menjadi bermasalah, Hak
Klaim menjadi kadaluarsa setelah melampaui 6 (enam) bulan sejak
Kredit jatuh tempo sebagaimana tertuang dalam Perjanjian Kredit.
4. Untuk semua Peristiwa Yang Dijamin :
a. Penerima [aminan tidak melengkapi Dokumen Klaim yang menjadi
persyaratan Klaim dalam waktu 6 (enam) bulan terhitung sejak
surat permintaan terakhir untuk melengkapi Dokumen Klaim
tersebut dari Penjamin diterima oleh Penerima [arninan, atau
b. Penerima Jaminan tidak melakukan bantahan atas penolakan
Klaim atau besarnya Klaim yang akan dibayar Penjamin, dalam
waktu 6 (enam) bulan sejak diterimanya surat penolakan Klaim
atau persetujuan Klaim.

f)
IJ_~f
PT. KRlDA UPAYA TUNGGAL LIcense: ciC
Insurance Brokers & Consultants 1. Director General of Internal Monetary Affair. June 8, 1983
Nr.306/MD/1983
Gedung Dana Graha Lt D-M 2. Ministry of Finance, October 10,1994 Nr. 507/KMK.017/1994
JI. Gondangdia Kecil No 12-14 Menteng Jakarta Pusat 10330 3. The Association of Indonesian Insurance & Reinsurance
Telp. (021) 3909481 (hunting) Fax. 3103056; Brokers, August 26,2003 Nr. 015/SK DP-ABAI/08/2003
email ;kridakutbrokers.com
 Berakhirnya Asuransi Asuransi akan berakhir, mana yang lebih dahulu terjadi dari kondisi sbb:
1. Masa Asuransi berakhir.
2. Tertanggung meninggal dunia
3. Mengundurkan diri dari kepesertaan.
4. Premi tidak dibayar setelah masa leluasa.
5. Dibatalkan oIeh Penanggung.

Dokumen Klaim Dokumen Pendukung Klaim Kematian akibat Kecelakaan

1. Formulir klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar;
2. Asli/foto copy Sertifikat Asuransi terkait;
3. Surat pemberitahuan tentang kecelakaan dimaksud;
4. Surat keterangan kernatian dari instansi yang berwenang dan/atau
surat keterangan diagnosa kernatian dari dokter yang
merawat/rnemeriksa (penyebab kematian);
5. Surat keterangan kematian Debitur dari perusahaan atau instansi
tempat bekerja;
6. Foto copy KTP dari Debitur yang bersangkutan;
7. Salinan outstanding pinjaman terakhir

Dokumen Pendukung Klaim akibat PHK

1. Formulir klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar;
2. Asli/foto copy Sertifikat Asuransi Terkait,
3. Surat Keterangan dari Peserta/Pernegang polis tentang terjadinya
PHK;
4. Copy Surat Pengangkatan dari Instansi berwewenang sebagai
pegawai tetap;
5. Surat Keterangan tentang Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dari
tempat Debitur bekerja yang dikeluarkan oleh Direksi perusahaan;
6. Salinan outstanding pembiayaan terakhir;
7. Bukti potongan cicilan terakhir;
8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga.

Dokumen Pendukung Klaim kematian akibat sakit

1. Kronologis Meninggal Dunia yang diisi lengkap oleh ahli waris ;
2. Surat pengajuan klaim dari Pemegang Polis;
3. Fotokopi Jadwal Angsuran
4. Dalam hal Peserta Meninggal Dunia
a. Asli surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan jenazah
(visum etrepertum) bila diperlukan;
b. Fotokopi surat keterangan Meninggal Dunia dari instansi
yang berwenang atau dokter yang merawat
c. AsH surat keterangan pemeriksaan dari dokter yang melakukan
perawatanatau pengobatan
d. Dokumen terkait lainnya yang wajar dan patut diminta oleh
Perusahaan Asuransi sehubungan dengan penyelesaian klaim,

Nilai Penggantian 100% dari sisa pokok hutang (tidak termasuk bunga, tunggakan, &
pinalti, biaya-biaya)

.) PT. KRIDA UPAYA TUNGGAL License: ~'

Insurance Brokers & Consultants 1. Director General of Internal Monetary Affair. June 8, 1983
Nr.306/MD/1983
Gedung Dana Graha Lt D-M
2. Ministry of Finance, October 10, 1994 Nr. 507/KMK.017/1994
JI. Gondangdia Kecil No 12-14 Menteng Jakarta Pusat 10330 3. The Association of Indonesian Insurance & Reinsurance
Telp. (021) 3909481 (hunting) Fax. 3103056; Brokers, August 26, 2003 Nr. 015/SK DP-ABAII08/2003
email: krida@kutbrokers.com
Pengecualian
Pengecualian kematian akibat kecelakaan dirl:
1. Kecelakaan yang terjadi ketika Debitur yang dilindungi pada Polis ini:
a. turut serta dalam lalu-lintas udara, kecuali sebagai penumpang
yang sah (memiliki tiket resmi);
b. bertinju, bergulat dan semua jenis olah raga beladiri, rugby,
hockey, olah raga di atas es atau salju, mendaki gunung dengan
ketinggian lebih dari 2000 meter dan semua jenis olahraga
ketangkasan, memasuki gua atau lubang yang dalam, berburu,
berlayar seorang diri, atau berlatih/turut serta dalam
perlombaan kecepatan atau ketangkasan mobil atau sepeda
motor, olahraga udara dan olahraga air;
c. dengan sengaja rnelakukan atau turut serta dalam tindak
kejahatan;
d. melanggar peraturan dan perundang-undangan yang berlaku;
2. Kecelakaan yang disebabkan atau ditimbulkan:
a. baik langsung maupun tidak langsung karena:
o perang, kerusuhan, pemogokan, penghalangan beker]a,
perbuatan jahat, huru-hara, pembangkitan rakyat, pengambil
alihan kekuasaan, revolusi, pernberontakan, kekuatan militer,
invasi, perang saudara, perang dan permusuhan, makar,
terorisme, sabotase, tindakan-tindakan kekerasan lainnya;
o ditahannya Debitur di dalam tempat tawanan atau tempat
pengasingan.
o baik langsung maupun tidak langsung karena atau terjadi
pada reaksi-reaksi inti atom dan atau nuklir.

Pengecualian Pemutusan Hubungan kerja (PUK)

1. Pengunduran diri atas kemauan sendiri.
2. Pensiun termasuk pensiun dini.
3. Dirumahkan sementara.
4. Melakukan tindakan kriminal hingga dipenjara, termasuk
penggelapan uang perusahaan, perbuatan maksiat, perbuatan
melanggar hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
S. Terjadi perubahan status, penggabungan, peleburan, atau perubahan
kepernilikan perusahaan dan pekerja/pegawai tidak bersedia
melanjutkan hubungan kerja.
6. PHK pada lebih dari dari 10 orang Debitur secara bersamaan atau
berurutan dalam satu bulan, seperti program Rasionalisasi atau
Golden Shakehand.
7. PHK yang direncanakan sebelum masuk asuransi baik oleh instansi
kerja/badan usaha ataupun oleh pegawai yang bersangkutan.
8. PHK karena negara dalam keadaan darurat atau perang.

(f)
PT. KRIDA UPAYA TUNGGAL License:
Insurance Brokers & Consultants 1. Director General of Intemal Monetary Affair, June 8, 1983
Nr. 306IMD/1983
Gedung Dana Graha Lt D-M 2. Ministry of Finance, October 10,1994 Nr. 507/KMK.017/1994
JI. Gondangdia Keeil No 12-14 Menteng Jakarta Pusa! 10330 3. The Association of Indonesian Insurance & Reinsurance
Telp. (021) 3909481 (hunting) Fax. 3103056; Brokers, August 26,2003 Nr. 015/SK DP-ABAII08I2003
e.!);lail : krida@kutbrokers.eom
 Page IS

Pengecualian kematian oleh sebab selain kecelakaan.

1. Bunuh diri.
2. Perbuatan melawan hukurn atau dihukum mati oleh pengadilan yang
berwenang.
3. Terlibat dalam perkelahian kecuali jika terbukti sebagai pihak yang
mempertahankan diri.
4. Akibat perbuatan yang disengaja, yang direncanakan dengan
persetujuan Debiturj'l'eserta atau yang ditunjuk.
5. Cedera atau penyakit yang disebabkan secara sengaja oleh perbuatan
sendiri untuk melukal /menyakltl diri sendiri, penyalahgunaan
alkohol atau obat terlarang.
6. Penyakit hubungan seksual (sexually transmitted diseases) seperti
Gonorrhea/Syphilis atau lainnya serta segala akibatnya.
7. Terlnfeksi virus Human Immunodeficiency Virus (HIV), Acquired
Immune Deficiency Syndrome (AIDS), AIDS Related Syndrome (ARC)
atau infeksi oportunistik lain, Neoplasma (tumor) ganas yang
ditemukan sehubungan dengan infeksi HIV, AIDS atau ARC.
8. Abortus, kecuali dengan alasan kesehatan.
9. Melahirkan atau kehamilan pada tahun pertama kepesertaan.
10. Perang atau segala tindakan peperangan baik yang dinyatakan atau
tidak,

,i~}
PT. KRIDA UPAYA TUNGGAL ~
~Yh (/.

g" II,. ~, .......

. ~

j\1 Lis ~inardi

irektur

ACCEPTED BY: I
Insured \
Date
5 ign

Please Sign and Retum

f)
PT. KRIDA UPAYA TUNGGAL License:

Insurance Brokers & Consultants 1. Director General of Internal Monetary Affair, June 8, 1983
Nr. 306IMD/1983
Gedung Dana Graha Lt D-M 2. Ministry of Finance, October 10, 1994 Nr. 507/KMK017/1994
JI. Gondangdia Kecil No 12-14 Menteng Jakarta Pusat 10330 3. The Association of Indonesian Insurance & Reinsurance
Telp. (021) 3909481 (hunting) Fax. 3103056; Brokers, August 26. 2003 Nr. 015/SK DP-ABAII08/2003
email: kridakutbrokers.com