Ilustrasi Proposal Asuransi

(Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal)

untuk

FEBI SETYO

Nama Produk Asuransi

Asuransi Life Plan 100

Dipresentasikan Oleh
MEIYANTO

Tanggal Pembuatan
28 Agustus 2023

Kita tidak selamanya bisa diasuransikan,

sekarang saatnya memiliki asuransi untuk melindungi keluarga tercinta
demi hari esok yang lebih baik.

PT Asuransi Jiwa Sequis Life berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 ASURANSI LIFE PLAN 100

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : FEBI SETYO Uang Pertanggungan : Rp1.157.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 47 Tahun Bulanan : Rp4.051.282,00
Jenis Kelamin : Pria Metode Kuartalan : Rp11.928.774,00
Pembayaran
Premi Semesteran : Rp23.407.406,00
Rincian Calon Payor
Tahunan : Rp45.014.242,00
Nama Calon Pemegang Polis : FEBI SETYO
Masa Pembayaran Premi (MPP) : 11 Tahun
Usia Calon Pemegang Polis : 47 Tahun
Masa Pertanggungan Asuransi : 53 Tahun
Hubungan dengan Calon Tertanggung : Diri Sendiri

Nama Penerbit : PT Asuransi Jiwa Sequis Life Mata Uang : Rupiah

Jalur Distribusi : Keagenan

Nama Produk Asuransi Dasar/Tambahan Jenis Produk Deskripsi Produk

Asuransi Life Plan 100 Asuransi Dasar Asuransi Seumur Hidup Produk Asuransi yang memberikan
manfaat seumur hidup terhadap
risiko kematian dan Manfaat Akhir
Kontrak

Masa Uang
Premi Tahunan
Pilihan Manfaat Asuransi Jenis MPP Pertanggungan Pertanggungan
(Rp)
Asuransi (Rp)

Dasar XA2
Asuransi Life Plan 100 : - 11 53 1.157.000.000 45.932.900
Premi Diskon : - - - - 918.658

Total 45.014.242

Manfaat Polis Dasar - Asuransi Life Plan 100

Manfaat : Apabila Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Pertanggungan Asuransi, maka Ahli
Perlindungan Waris/Penerima Manfaat akan menerima 100% Uang Pertanggungan ditambah Death
Terminal Bonus (jika ada). Selanjutnya pertanggungan berakhir.
Manfaat Akhir : Apabila Tertanggung hidup hingga akhir Masa Pertanggungan Asuransi yaitu pada saat
Kontrak Tertanggung telah mencapai umur 100 tahun, maka akan dibayarkan 100% Uang
Pertanggungan ditambah Maturity Terminal Bonus. Selanjutnya pertanggungan berakhir.

Agen
Pem. Polis

28/08/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 1 dari 7
11299-IL01-MKV8JOCG4M E & O.E.
 ASURANSI LIFE PLAN 100

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : FEBI SETYO Uang Pertanggungan : Rp1.157.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 47 Tahun Premi Modal : Rp45.014.242,00
Jenis Kelamin : Pria Masa Pembayaran Premi (MPP) : 11 Tahun
Masa Pertanggungan Asuransi : 53 Tahun

Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)

Tahun Premi Klaim Meninggal Nilai Tunai yang Death Terminal Total Klaim Nilai Tunai yang
Polis Tahunan Dunia Dijamin Bonus Meninggal Dunia tidak Dijamin
(Awal Tahun) (Akhir Tahun) (Akhir Tahun)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 45.014 1.157.000 - - 1.157.000 -

2 45.014 1.157.000 19.565 - 1.157.000 -
3 45.014 1.157.000 40.345 - 1.157.000 -
4 45.014 1.157.000 62.466 - 1.157.000 -
5 45.014 1.157.000 86.069 - 1.157.000 -
6 45.014 1.157.000 111.408 - 1.157.000 -
7 45.014 1.157.000 138.713 - 1.157.000 -
8 45.014 1.157.000 168.158 - 1.157.000 -
9 45.014 1.157.000 199.941 - 1.157.000 -
10 45.014 1.157.000 234.131 289.250 1.446.250 2.765
11 45.014 1.157.000 270.900 289.250 1.446.250 3.101
12 - 1.157.000 285.270 289.250 1.446.250 3.448
13 - 1.157.000 300.010 289.250 1.446.250 3.795
14 - 1.157.000 315.213 289.250 1.446.250 4.177
15 - 1.157.000 330.867 289.250 1.446.250 4.582
16 - 1.157.000 346.961 578.500 1.735.500 10.077
17 - 1.157.000 363.483 578.500 1.735.500 11.084
18 - 1.157.000 380.410 578.500 1.735.500 12.183
19 - 1.157.000 397.707 578.500 1.735.500 13.375
20 - 1.157.000 415.363 578.500 1.735.500 14.694
21 - 1.157.000 433.331 867.750 2.024.750 24.228
22 - 1.157.000 451.589 867.750 2.024.750 26.611
23 - 1.157.000 470.101 867.750 2.024.750 29.214
24 - 1.157.000 488.821 867.750 2.024.750 32.084
25 - 1.157.000 507.726 867.750 2.024.750 35.219
26 - 1.157.000 526.782 1.157.000 2.314.000 51.556
27 - 1.157.000 545.907 1.157.000 2.314.000 56.566
28 - 1.157.000 565.079 1.157.000 2.314.000 62.061
29 - 1.157.000 584.250 1.157.000 2.314.000 68.055
30 - 1.157.000 603.364 1.157.000 2.314.000 74.627
31 - 1.157.000 622.397 1.157.000 2.314.000 81.788
32 - 1.157.000 641.267 1.157.000 2.314.000 89.610
33 - 1.157.000 659.953 1.157.000 2.314.000 98.148
34 - 1.157.000 678.395 1.157.000 2.314.000 107.439
35 - 1.157.000 696.549 1.157.000 2.314.000 117.551
36 - 1.157.000 714.390 1.157.000 2.314.000 128.554
37 - 1.157.000 731.860 1.157.000 2.314.000 140.506
38 - 1.157.000 748.926 1.157.000 2.314.000 153.464

Agen
Pem. Polis

28/08/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 2 dari 7
11299-IL01-MKV8JOCG4M E & O.E.
 ASURANSI LIFE PLAN 100

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : FEBI SETYO Uang Pertanggungan : Rp1.157.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 47 Tahun Premi Modal : Rp45.014.242,00
Jenis Kelamin : Pria Masa Pembayaran Premi (MPP) : 11 Tahun
Masa Pertanggungan Asuransi : 53 Tahun

Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)

Tahun Premi Klaim Meninggal Nilai Tunai yang Death Terminal Total Klaim Nilai Tunai yang
Polis Tahunan Dunia Dijamin Bonus Meninggal Dunia tidak Dijamin
(Awal Tahun) (Akhir Tahun) (Akhir Tahun)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

39 - 1.157.000 765.564 1.157.000 2.314.000 167.499

40 - 1.157.000 781.750 1.157.000 2.314.000 182.667
41 - 1.157.000 797.451 1.157.000 2.314.000 199.050
42 - 1.157.000 812.677 1.157.000 2.314.000 216.695
43 - 1.157.000 827.417 1.157.000 2.314.000 235.669
44 - 1.157.000 841.729 1.157.000 2.314.000 256.021
45 - 1.157.000 855.671 1.157.000 2.314.000 277.784
46 - 1.157.000 869.381 1.157.000 2.314.000 301.017
47 - 1.157.000 883.150 1.157.000 2.314.000 325.719
48 - 1.157.000 897.485 1.157.000 2.314.000 351.902
49 - 1.157.000 913.463 1.157.000 2.314.000 379.542
50 - 1.157.000 933.225 1.157.000 2.314.000 408.629
51 - 1.157.000 961.386 1.157.000 2.314.000 439.082
52 - 1.157.000 1.008.395 1.157.000 2.314.000 470.783
53 - 1.157.000 - 1.157.000 2.314.000 -

Agen
Pem. Polis

28/08/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 3 dari 7
11299-IL01-MKV8JOCG4M E & O.E.
 ASURANSI LIFE PLAN 100

Catatan:

1. Death Terminal Bonus and Maturity Terminal Bonus akan dibayarkan sebagai bagian dari keuntungan
perusahaan. Tarif Death Terminal Bonus (seperti pada tabel di bawah) dan Maturity Terminal Bonus (sama
dengan 100% Uang Pertanggungan) yang digambarkan adalah hanya untuk ilustrasi dan tidak dijamin.
Terminal Bonus yang sebenarnya dinyatakan tergantung pada kinerja perusahaan (hasil operasional dan
investasi).
Ilustrasi Tabel Death Terminal Bonus
Tahun Polis terjadinya Death Terminal Bonus
Meninggal Dunia (% Uang Pertanggungan)
0-9 0%
10-15 25 %
16-20 50 %
21-25 75 %
26+ 100 %
2. Ilustrasi di atas tidak termasuk Manfaat Asuransi Tambahan (jika ada). Jika terdapat Asuransi Tambahan,
Premi Asuransi Tambahan harus mengikuti Masa Pembayaran Premi Asuransi Tambahan.
3. Untuk penjelasan manfaat asuransi sesuai dengan manfaat dasar dan manfaat tambahan (jika ada) dapat
mengacu pada Deskripsi Manfaat.
4. Risiko Asuransi:
a. Risiko Likuiditas: Risiko aset investasi tidak dapat dikonversi menjadi uang tunai dengan segera atau
pada harga yang sesuai untuk memenuhi kewajiban keuangan secara tepat waktu.
b. Risiko Operasional: Risiko yang muncul dari proses internal yang tidak memadai, perilaku karyawan,
dan sistem operasional, atau dari kejadian eksternal yang mempengaruhi kegiatan operasional
perusahaan.
c. Risiko Ekonomi dan Perubahan Politik: Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi ekonomi,
kebijakan politik, hukum dan peraturan pemerintah yang berkaitan dengan dunia investasi dan usaha
baik di dalam maupun luar negeri.
d. Risiko Klaim: Risiko manfaat asuransi tidak dapat dibayarkan jika risiko terjadi akibat hal-hal yang
dikecualikan dalam Polis.
5. Pengecualian Asuransi:
Manfaat Meninggal Dunia tidak berlaku untuk kematian yang diakibatkan secara langsung ataupun
tidak langsung, seluruhnya atau sebagian, oleh hal-hal berikut ini:
a. Bunuh diri apabila peristiwa itu terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun setelah Pertanggungan
berlaku atau dalam waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal pemulihan Polis, yang mana yang paling
akhir;
b. hukuman mati oleh pengadilan;
c. pekerjaan/jabatan Tertanggung yang mengandung risiko sebagai militer, polisi, pilot, buruh
tambang, sepanjang risiko jabatan itu tidak dipertanggungkan atau tidak dicantumkan dalam
aplikasi;
d. olahraga atau kesenangan/hobi Tertanggung yang mengandung bahaya termasuk tetapi tidak
terbatas pada balap mobil, balap motor, balap kuda, olahraga dirgantara, berlayar, mendaki
gunung, bertinju serta olahraga lain yang mengandung bahaya dan risiko yang sama sepanjang
kegiatan olahraga/hobi tersebut tidak dipertanggungkan;
e. perbuatan kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh mereka yang berkepentingan dengan
Pertanggungan ini; atau
f. perbuatan dan/atau percobaan melanggar hukum.
6. Persyaratan dan Tata Cara Asuransi:
a. Pengajuan Asuransi
i. Yang bermaksud mengadakan perjanjian Pertanggungan jiwa diwajibkan mengisi dengan lengkap
dan benar serta menandatangani dan/atau memberikan suatu bentuk persetujuan lainnya melalui
formulir-formulir yang berkaitan dengan permintaan Pertanggungan yang telah disediakan oleh
Penanggung dan melunasi pembayaran Premi pertama.
ii. Seluruh keterangan atas Tertanggung yang disebutkan dalam Surat Permintaan Asuransi (SPA)
dan formulir-formulir lainnya yang berkaitan dengan Pertanggungan jiwa menjadi dasar dari
kontrak Polis ini dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Polis.

Agen
Pem. Polis

28/08/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 4 dari 7
11299-IL01-MKV8JOCG4M E & O.E.
 ASURANSI LIFE PLAN 100

b. Pembayaran Premi
i. Premi harus dibayar di muka dengan pilihan metode pembayaran menggunakan pendebitan kartu
kredit/auto debit atau transfer bank ke PT Asuransi Jiwa Sequis Life, dan semua biaya yang
timbul ditanggung oleh Pemegang Polis.
ii. Premi yang telah dibayar dan telah melampaui masa freelook tidak dapat ditarik kembali.
c. Pengajuan Klaim
Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
klaim disetujui oleh Penanggung dan adanya kesepakatan antara Pemegang Polis atau Ahli Waris
dengan Penanggung, atau kepastian mengenai jumlah klaim yang harus dibayar, mana yang lebih
singkat.
Manfaat Asuransi ini akan diberikan setelah klaim disetujui oleh Penanggung. Klaim atas Polis dapat
dilakukan dengan mengacu pada ketentuan dan syarat-syarat Manfaat Asuransi dengan memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
i. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung meninggal dunia:
Polis asli;
formulir pengajuan klaim kematian (disediakan oleh Penanggung);
formulir keterangan Ahli Waris (disediakan oleh Penanggung);
formulir Surat Keterangan Dokter (disediakan oleh Penanggung);
fotokopi kartu identitas diri Ahli Waris dan/atau Tertanggung;
fotokopi Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran atau dokumen lain yang membuktikan
hubungan Ahli Waris dengan Tertanggung;
Akta Kematian (asli/legalisir) atau Surat Keterangan Meninggal dari Pemerintah Daerah dan
dari pihak medis (asli/legalisir);
Surat Keterangan Kecelakaan dari Kepolisian apabila meninggal dunia karena Kecelakaan;
dan
Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.
ii. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung hidup di akhir kontrak:
Polis asli;
Permohonan tertulis dari Pemegang Polis;
Bukti diri Pemegang Polis; dan
Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.
7. Informasi Tambahan
a. Lien Clause
Apabila Tertanggung adalah anak-anak dan meninggal dunia bukan karena Kecelakaan sebelum usia 5
tahun, maka Uang Pertanggungan akan dikalikan dengan Faktor Lien yang berlaku sesuai dengan
ketentuan pada tabel sebagai berikut :
Manfaat Meninggal Dunia
Usia*) saat Tertanggung Meninggal Dunia
(% dari Uang Pertanggungan)
<1 Tahun 40%
1 - <2 Tahun 60%
2 - <3 Tahun 70%
3 - <4 Tahun 80%
4 - <5 Tahun 90%
5 Tahun atau lebih 100%
*) Usia yang sebenarnya pada saat klaim terjadi.
b. Asuransi Tambahan
Produk ini dapat ditambahkan Asuransi Tambahan (mengikuti ketentuan yang berlaku).
c. Masa Uji
Masa Uji ditetapkan 2 (dua) tahun dari Tanggal Mulai Kontrak sebagaimana disebutkan dalam Halaman
Data Polis atau tanggal pemulihan Polis (jika ada), yang mana yang paling akhir. Apabila dalam Masa
Uji diketahui oleh Penanggung bahwa keterangan yang diberikan dalam Surat Permintaan Asuransi
(SPA) serta keterangan lainnya yang berhubungan dengan Pertanggungan ini tidak benar atau tidak
lengkap atau tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya baik disengaja maupun tidak sehingga
menimbulkan persepsi yang salah atas disetujuinya Pertanggungan ini, maka Penanggung mempunyai
hak untuk membatalkan Polis dan menolak klaim yang diajukan oleh Pemegang Polis dan/atau Ahli

Agen
Pem. Polis

28/08/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 5 dari 7
11299-IL01-MKV8JOCG4M E & O.E.
 ASURANSI LIFE PLAN 100

Waris tanpa kewajiban membayar apapun.

8. Proposal penawaran ini bukan kontrak asuransi. Penjelasan mengenai Manfaat, Batasan, Pengecualian,
Syarat dan Ketentuan mengacu pada Syarat-Syarat Umum Polis dan Syarat-Syarat Khusus Polis (jika ada).
9. Kesalahan dan Kelalaian Dikecualikan (E & O.E.).

Agen
Pem. Polis

28/08/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 6 dari 7
11299-IL01-MKV8JOCG4M E & O.E.
 ASURANSI LIFE PLAN 100

Disclaimer:

Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini merupakan penjelasan singkat dari produk Asuransi Life Plan 100
dan bukan merupakan bagian dari Polis.
Keputusan klaim sepenuhnya merupakan keputusan Penanggung dengan mengikuti ketentuan yang tercantum pada
ketentuan Polis Asuransi Life Plan 100.
Keterangan lebih lanjut dapat Anda temukan pada ketentuan Polis (Syarat-Syarat Umum Polis, Syarat-Syarat Khusus
Polis, dan/atau endorsemen dan/atau dokumen lain sehubungan dengan Polis) yang diterbitkan Penanggung. Jika ada
perbedaan antara Polis dengan dokumen lainnya maka ketentuan Polis yang dinyatakan berlaku.
Anda telah membaca, menerima penjelasan, dan memahami produk asuransi jiwa sesuai Ringkasan Informasi Produk
dan Layanan Personal ini.
Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan
Polis.
Anda wajib untuk tetap membaca, memahami dan menandatangani aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
Anda harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini sebelum menyetujui
pembelian produk dan berhak bertanya kepada pegawai Perusahaan Asuransi atas semua hal terkait Ringkasan
Informasi Produk dan Layanan Personal ini.

Produk ini telah mendapat otorisasi dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Untuk keterangan lebih lengkap atau
pengaduan, dapat disampaikan melalui email care@sequislife.com atau menghubungi (021) 2994 2929.

___________, ____________20____

Saya telah menjelaskan ilustrasi/Ringkasan Informasi Produk Saya telah membaca manfaat, pengecualian dan catatan di
dan Layanan Personal ini, termasuk manfaat, pengecualian atas, memahami dan menyetujui bahwa proposal/Ringkasan
dan catatannya kepada Pemegang Polis. Informasi Produk dan Layanan Personal ini hanya merupakan
ilustrasi.

Nama Agen : MEIYANTO Nama Pemegang Polis : FEBI SETYO

Nomor Agen : 100725 Tanda Tangan Pemegang Polis :

Tanda Tangan Agen :

Agen
Pem. Polis

28/08/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 7 dari 7
11299-IL01-MKV8JOCG4M E & O.E.