Purwanto

PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL

AlliSya Protection Life
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Merupakan produk Asuransi Jiwa Syariah dengan pembayaran Kontribusi Berkala yang memberikan perlindungan hingga Pihak Yang
Diasuransikan ber-Usia 100 tahun sekaligus investasi dengan pilihan Subdana yang sesuai dengan kebutuhan.
DATA CALON PIHAK YANG DIASURANSIKAN, PESERTA DAN PEMBAYAR KONTRIBUSI
Tanggal Ilustrasi : 06-04-2023 Cara Pembayaran Kontribusi : BULANAN

Masa Asuransi : 54 TAHUN Santunan Asuransi : 100.000.000
Rencana Pembayaran Kontribusi* : 53 TAHUN Mata Uang : RUPIAH
NAMA
Tanggal Lahir (Umur) | Jenis Kelamin | Status Merokok | Kelas Pekerjaan
Nama Pihak yang Diasuransikan PURWANTO

15-06-1977 (46 TAHUN) | PRIA | TIDAK | 1
Peserta PURWANTO
15-06-1977 (46 TAHUN) | PRIA | TIDAK | 1
Pembayar Kontribusi PURWANTO

15-06-1977 (46 TAHUN) | PRIA | TIDAK | 1
*) Rencana Pembayaran Kontribusi adalah rencana jangka waktu pembayaran Kontribusi yang ditentukan oleh Peserta pada saat dokumen ini disiapkan, dan bukan berarti
bahwa Peserta hanya berkewajiban untuk membayar Kontribusi selama jangka waktu tersebut. Produk AlliSya Protection Life merupakan produk asuransi jangka panjang.
Untuk menjaga agar Polis berlaku secara berkelanjutan sampai dengan berakhirnya Masa Asuransi, Peserta harus membayar Kontribusi pada setiap tanggal jatuh tempo
pembayaran selama Masa Asuransi.
Kontribusi
Program Asuransi Bulanan Fasilitas Pilihan
Kontribusi Dasar Berkala 1.185.000 Cara Pembayaran Debet dari Rekening Tabungan
Kontribusi TopUp Berkala 500.000 E-policy Ya
Kontribusi TopUp Tunggal 0 E-statement Ya
Bea Meterai 10.000
Total Kontribusi 1.695.000
HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI
Disajikan: MICHELLE OKSANA ANG Kode Agen: 00972580

Tanggal: 06-04-2023 Kode Cabang: B6797
Build ID: 20230406ASNT
Versi: 19.0.0.RELEASE
Halaman 1 dari 36
Alokasi Pilihan Subdana
Pilihan SubDana Alokasi SubDana

- Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund 100 %
Asumsi Tingkat Negatif Nol Positif Positif

Investasi per
Tahun -1,00% 0,00% 5,00% 7%
Ilustrasi Manfaat Asuransi
Santunan Besar Iuran

Masa
Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Asuransi / Asuransi (per
Asuransi
Plan bulan*)
Manfaat Asuransi Dasar
Apabila dalam Masa Asuransi Pihak Yang

Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan
membayarkan manfaat meninggal dunia kepada
AlliSya Penerima Manfaat berupa Santunan Asuransi
Protection sebagaimana tercantum dalam Data Polis atau 54 100.000.000,- 44.167,-
Life Endosemen, apabila ada, ditambah Manfaat
Investasi berupa saldo Nilai Investasi (apabila ada)
yang ada dalam Polis sampai dengan tanggal
disetujuinya klaim Manfaat Meninggal Dunia.
1. Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap akibat
Kecelakaan, Kami akan memberikan Manfaat Asuransi tambahan berupa pembayaran maksimal
sebesar Rp 25.000.000,- (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) (”Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan”)
Manfaat sesuai dengan syarat dan ketentuan Polis.
Meninggal 2. Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan dalam jangka waktu 90 (sembilan
Dunia dan puluh) hari sejak tanggal terjadinya Kecelakaan tersebut Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia,
maka Kami akan membayar sebesar 100% (seratus persen) Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan
Cacat
kepada Penerima Manfaat; atau
Akibat 3. Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan menderita Cacat Tetap Total
Kecelakaan dan/atau Cacat Tetap Sebagian, Kami akan membayarkan Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan
kepada Peserta sesuai dengan syarat dan ketentuan yang disebutkan dalam Polis.
4. Manfaat ini berakhir pada saat Pihak Yang Diasuransikan mencapai Usia 65 tahun.

Halaman 2 dari 36
Santunan Besar Iuran

Masa
Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Asuransi / Asuransi (per
Asuransi
Plan bulan*)
Manfaat Asuransi Tambahan
Manfaat akan dibayarkan bila Pihak Yang

CI PLUS Diasuransikan pertama kali terdiagnosa menderita 1
39 155.000.000,- 73.238,-
Syariah 85 dari 49 Penyakit Kritis (Critical Illness) sebelum Pihak
Yang Diasuransikan mencapai usia 85 tahun.
Hospital &
Surgical Perlindungan yang komprehensif terhadap risiko
Care kesehatan berupa penggantian biaya perawatan
53 CLASSIC 455.300,-
Premier rumah sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai
Syariah dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat.
Plus 99

Halaman 3 dari 36
Total Iuran Asuransi/Asuransi Dasar per tahun 530.004,-
Total Iuran Asuransi/Asuransi Tambahan per tahun 6.342.456,-
*) Merupakan luran Asuransi pada saat usia masuk. luran Asuransi dikenakan sejak Polis diterbitkan setiap bulannya pada Tanggal Pembayaran Ujrah - Ujrah selama Polis masih berlaku.
luran Asuransi meningkat dari waktu ke waktu dan tergantung dari: Besarnya Santunan Asuransi untuk Asuransi Dasar dan Asuransi Tambahan, apabila ada, Usia Pihak Yang
Diasuransikan dari waktu ke waktu, Jenis kelamin Pihak Yang Diasuransikan, Kondisi kesehatan, pekerjaan dan hobi. Iuran Asuransi ini akan dikenakan sampai dengan tanggal akhir
pembayaran luran Asuransi yang tercantum dalam Data Polis.
Informasi Mengenai Masa Tunggu/Periode Eliminasi
Produk asuransi yang dipilih memiliki ketentuan periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai). Dengan adanya ketentuan periode
eliminasi dan/atau masa tunggu tersebut, Kami tidak akan membayarkan setiap klaim yang terjadi selama periode eliminasi dan/atau masa tunggu
tersebut (yang mana yang sesuai), sebagaimana yang akan diatur lebih lanjut dalam Polis.
Namun demikian, dalam hal Anda / Peserta telah mengajukan kepada Kami permohonan untuk tidak memberlakukan periode eliminasi, dan/atau
masa tunggu, dan permohonan tersebut telah Kami setujui secara tertulis, dalam hal terjadi klaim selama periode eliminasi dan/atau masa tunggu
(sebagaimana yang akan diatur lebih lanjut di dalam Polis):*
1. Manfaat asuransi yang akan kami bayarkan akan lebih kecil dari manfaat asuransi yang tercantum dalam Polis (kecuali untuk manfaat tambahan
Payor Benefit dan Spouse Payor Benefit (jika ada)).
2. Khusus untuk manfaat tambahan (rider) rawat inap, rawat jalan, perawatan gigi dan kehamilan (jika ada), dalam hal terjadi klaim selama masa
tunggu (sebagaimana yang akan diatur lebih lanjut di dalam Polis), setiap pengajuan klaim hanya dapat diajukan atas dasar reimbursement.
*) Terdapat syarat dan ketentuan lainnya yang akan ditentukan dalam Polis dan/atau dokumen lainnya yang ditetapkan oleh Kami.

Halaman 4 dari 36
Manfaat Meninggal Dunia
Apabila dalam Masa Asuransi Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan membayarkan manfaat meninggal kepada
Penerima Manfaat berupa Santunan Asuransi sebagaimana tercantum dalam Data Polis atau Endosemen, apabila ada, ditambah
manfaat investasi berupa saldo Nilai Investasi yang ada dalam Polis sampai dengan disetujuinya klaim.
Khusus untuk Pihak Yang Diasuransikan yang berusia di bawah dan/atau sampai dengan 5 (lima) tahun, Manfaat Meninggal Dunia
yang dibayarkan mengikuti ketentuan sebagai berikut:
Usia Pihak Yang Diasuransikan pada saat meninggal dunia

% dari Manfaat Meninggal Dunia
(tahun)
≤1 20%
2 40%
3 60%
4 80%
≥5 100%
Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan
Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap akibat Kecelakaan, Kami memberikan Manfaat
Asuransi tambahan (“Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan”) berupa pembayaran maksimal sebesar Rp25.000.000,-
(selanjutnya disebut sebagai ”Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan”) sesuai dengan syarat dan ketentuan di bawah ini dan syarat dan
ketentuan lainnya dalam Polis:
Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan;

a. dalam jangka waktu 90 hari sejak tanggal terjadinya Kecelakaan tersebut Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan
membayarkan sebesar 100% Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Penerima Manfaat; atau
b. Pihak Yang Diasuransikan menderita:
i. Cacat Tetap Total, maka Kami akan membayarkan 100% Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Peserta; atau
ii. Cacat Tetap Sebagian, yaitu kehilangan anggota tubuh atau kehilangan fungsi salah satu anggota tubuh yang bersifat permanen
dan tidak dapat disembuhkan seperti diuraikan di dalam Polis, maka Kami akan membayarkan Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan
kepada Peserta sesuai dengan persentase yang diatur dalam Polis.
Manfaat Investasi
Kami akan membayar manfaat ini sebesar saldo Nilai Investasi yang ada dalam Polis ini dalam hal:
Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia dalam Masa Asuransi, kepada Penerima Manfaat; atau
Pihak Yang Diasuransikan hidup sampai akhir Masa Asuransi, kepada Peserta; atau
Polis Anda / Peserta batal, dimana masih ada Nilai Investasi tersisa setelah dikurangi dengan Ujrah Penebusan Polis (jika berlaku)
dan kewajiban–kewajiban lainnya (apabila ada) kepada Peserta.

Halaman 5 dari 36
Manfaat Akhir Kontrak
Apabila Pihak Yang Diasuransikan masih hidup sampai Tanggal Akhir Asuransi untuk Asuransi Dasar, maka Kami akan membayar manfaat
investasi berupa seluruh saldo Nilai Investasi (apabila ada) kepada Peserta.
Manfaat Bonus Persistensi
Kami akan membayarkan Manfaat Bonus Persistensi kepada Anda / Peserta (i) pada akhir Tahun Polis ke–10, (ii) pada akhir Tahun Polis
ke–15, (iii) pada akhir Tahun Polis ke–20, (iv) pada akhir Tahun Polis ke–25, (v) pada akhir Tahun Polis ke–30), masing–masing sebesar 15%
dari jumlah Kontribusi Dasar Berkala yang telah dibayarkan pada Tahun Polis ke–1 (namun tidak termasuk Kontribusi Top Up Berkala
dan/atau Top Up Tunggal (jika ada)) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
a. Polis tidak pernah batal atau berakhir dan harus selalu dalam keadaan aktif;
b. Pihak Yang Diasuransikan masih hidup pada akhir setiap Tahun Polis tersebut di atas ketika Manfaat Bonus Persistensi ini dibayarkan;
c. Kontribusi Dasar Berkala sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku selalu dibayarkan tepat waktu;
d. Peserta tidak pernah melakukan penarikan Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku sampai dengan
akhir Tahun Polis ke–4 (keempat);
e. Peserta tidak pernah melakukan perubahan penurunan Kontribusi Dasar Berkala;
f. Manfaat Bonus Persistensi akan dihitung berdasarkan besaran Kontribusi Dasar Berkala awal yang tercantum di Data Polis, bukan
berdasarkan jumlah Kontribusi Dasar Berkala yang meningkat sebagai akibat adanya perubahan Polis yang mempengaruhi faktor
risiko;
g. Nilai Manfaat Bonus Persistensi akan digunakan untuk membeli Unit sesuai dengan Subdana pilihan Anda / Peserta yang tercatat
terkahir dalam sistem kami dengan mengacu pada Harga Unit di akhir setiap Tahun Polis tersebut di atas ketika Manfaat Bonus
Persistensi ini dibayarkan dan sesuai dengan persentase alokasi Dana Investasi yang tercatat terakhir dalam sistem Kami, Unit yang
dibeli tersebut akan menjadi penambah Unit Kontribusi Dasar Berkala; dan
h. Manfaat Bonus Persistensi akan berkahir apabila (i) Peserta tidak lagi memenuhi setiap persyaratan di atas; atau (ii) Kami telah
membayarkan Manfaat Bonus Persistensi pada kahir tahun polis ke–30, yang mana lebih dahulu terjadi.
Manfaat Bonus Persistensi akan diberikan kepada Peserta atas dasar Akad Hibah Mu'allaqah bi al-Syarth.
Catatan:
Setiap Manfaat Asuransi akan Kami bayarkan setelah dikurangi terlebih dahulu dengan kewajiban–kewajiban lainnya (apabila ada).

Halaman 6 dari 36
Ringkasan Transaksi
Kontribusi yang Total

Tahun Usia Penambahan Pengurangan Keterangan
Dibayar Kontribusi
1 47 20.220.000 20.220.000 0 0
2 48 20.220.000 40.440.000 0 0
3 49 20.220.000 60.660.000 0 0
4 50 20.220.000 80.880.000 0 0
5 51 20.220.000 101.100.000 0 0
6 52 20.220.000 121.320.000 0 0
7 53 20.220.000 141.540.000 0 0
8 54 20.220.000 161.760.000 0 0
9 55 20.220.000 181.980.000 0 0
10 56 20.220.000 202.200.000 0 0
11 57 20.220.000 222.420.000 0 0
12 58 20.220.000 242.640.000 0 0
13 59 20.220.000 262.860.000 0 0
14 60 20.220.000 283.080.000 0 0
15 61 20.220.000 303.300.000 0 0
16 62 20.220.000 323.520.000 0 0
17 63 20.220.000 343.740.000 0 0
18 64 20.220.000 363.960.000 0 0
19 65 20.220.000 384.180.000 0 0
20 66 20.220.000 404.400.000 0 0
21 67 20.220.000 424.620.000 0 0
22 68 20.220.000 444.840.000 0 0
23 69 20.220.000 465.060.000 0 0
24 70 20.220.000 485.280.000 0 0
25 71 20.220.000 505.500.000 0 0
35 81 20.220.000 707.700.000 0 0
45 91 20.220.000 909.900.000 0 0
54 100 0 1.071.660.000 0 0
Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini diterbitkan

Halaman 7 dari 36
Summary - AlliSya Protection Life
Proyeksi Investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000)* Manfaat Meninggal (000)
Tahun
-1% 0% 5% 7% -1% 0% 5% 7%
1 47 7.135 7.240 7.763 7.973 107.135 107.240 107.763 107.973
2 48 13.721 13.998 15.421 16.006 113.721 113.998 115.421 116.006
3 49 19.743 20.256 22.947 24.082 119.743 120.256 122.947 124.082
4 50 27.995 28.831 33.295 35.219 127.995 128.831 133.295 135.219
5 51 35.551 36.788 43.525 46.493 135.551 136.788 143.525 146.493
6 52 42.293 44.003 53.504 57.788 142.293 144.002 153.504 157.788
7 53 50.961 53.235 66.120 72.059 150.961 153.235 166.120 172.059
8 54 58.726 61.647 78.525 86.477 158.726 161.647 178.525 186.477
9 55 65.526 69.165 90.633 100.978 165.526 169.165 190.633 200.978
10 56 73.489 77.911 104.548 117.687 173.489 177.911 204.548 217.687
11 57 78.325 83.603 116.081 132.479 178.325 183.603 216.081 232.479
12 58 82.011 88.189 127.055 147.156 182.011 188.189 227.055 247.156
13 59 84.410 91.517 137.285 161.557 184.410 191.517 237.285 261.557
14 60 85.430 93.483 146.629 175.553 185.430 193.483 246.629 275.553
15 61 87.127 96.128 157.080 191.153 187.127 196.128 257.080 291.153
16 62 85.530 95.490 164.740 204.519 185.530 195.490 264.740 304.519
17 63 82.557 93.453 171.345 217.368 182.557 193.453 271.345 317.368
18 64 77.849 89.640 176.458 229.276 177.849 189.640 276.458 329.276
19 65 71.229 83.859 179.804 239.973 171.229 183.859 279.804 339.973
20 66 64.761 78.152 183.338 251.417 164.761 178.152 283.338 351.417
21 67 53.977 68.052 182.593 259.184 153.977 168.052 282.593 359.184
22 68 40.980 55.618 179.416 265.074 140.980 155.618 279.416 365.074
23 69 25.588 40.646 173.472 268.742 125.588 140.646 273.472 368.742
24 70 7.639 22.948 164.433 269.839 107.639 122.948 264.433 369.839
25 71 *** 4.604 154.220 270.261 *** 104.604 254.220 370.261
35 81 *** *** *** 64.200 *** *** *** 164.200
45 91 *** *** *** *** *** *** *** ***
54 100 *** *** *** *** *** *** *** ***
*) Ilustrasi diatas sudah memperhitungkan Ujrah Akuisisi Kontribusi Dasar Berkala untuk Tahun Polis ke 1 – 3 sebesar 40%, Tahun Polis 4 – 6 sebesar 20% dan Tahun Polis ke 7 dan
seterusnya sebesar 0%, Ujrah Akuisisi Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal 5% (jika ada), Iuran Asuransi, Ujrah Administrasi dan Ujrah Pengelolaan Dana
Investasi.
Catatan
1. Jika muncul tanda ***** pada "Tabel Proyeksi Nilai Investasi", hal tersebut mengindikasikan bahwa, berdasarkan asumsi tingkat investasi yang Kami tetapkan, Nilai Investasi Anda / Peserta sudah tidak
mencukupi untuk membayar Ujrah-Ujrah yang ditentukan dalam Polis dan Polis akan berakhir. Anda / Peserta disarankan untuk selalu melakukan pembayaran Kontribusi sampai Pihak Yang Diasuransikan
ber-Usia 99 tahun agar Nilai Investasi Anda / Peserta tetap terjaga dan mencukupi untuk membayar Ujrah-Ujrah yang ditentukan dalam Polis.
2. Ilustrasi manfaat di atas berdasarkan asumsi tingkat investasi per tahun dari alokasi pilihan Subdana yang Anda / Peserta pilih di atas.
3. Ilustrasi atau proyeksi Nilai Investasi di atas tidak mengikat dan bukan merupakan perjanjian asuransi serta bukan merupakan bagian dari Polis.
4. Ilustrasi atau proyeksi Nilai Investasi di atas tidak mengikat dan dapat berubah dari waktu ke waktu, tergantung pada kinerja Subdana yang dipilih oleh Anda / Peserta dan/atau potensi pemburukan hasil
investasi.
5. Nilai Investasi adalah nilai dari total Unit Kontribusi Dasar Berkala, Unit Kontribusi Top Up Berkala dan Unit Kontribusi Top Up Tunggal yang telah terbentuk dalam Polis berdasarkan Harga Unit pada suatu
saat tertentu.
6. Nilai Investasi dapat lebih kecil dari jumlah Kontribusi yang dibayar atau bagian Kontribusi yang diinvestasikan.
7. Nilai Investasi tidak pasti dan tidak mengikat, serta dapat meningkat atau menurun tergantung dari kinerja Subdana yang dipilih oleh Anda / Peserta dan tidak lepas dari risiko investasi. Kinerja masa lalu
dari suatu Subdana tidak mencerminkan kinerja Subdana tersebut di masa yang akan datang.
8. Illustrasi di atas sudah memperhitungkan Ujrah Akuisisi, Iuran Asuransi, Ujrah Administrasi dan Ujrah Pengelolaan Dana Investasi yang frekuensi dan pengenaan besarannya sebagaimana tercantum pada
"Ujrah-Ujrah yang diberlakukan".
9. Proyeksi Nilai Investasi di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi dan bukan menggambarkan kinerja investasi sebenarnya.
10. Manfaat meninggal dunia adalah Santunan Asuransi Jiwa dan potensi Nilai Investasi yang diberikan pada saat Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia selama Masa Asuransi dan status Polis aktif.

Halaman 8 dari 36
Alokasi Kontribusi
Alokasi Kontribusi Dasar Berkala yang akan diinvestasikan:
Tahun Polis % dari Kontribusi Dasar Berkala
1-3 60%
4-6 80%
7 dan seterusnya 100%
Alokasi Kontribusi Top Up:

Kontribusi Top Up Berkala dan Kontribusi Top Up Tunggal akan dialokasikan sebagai Dana Investasi untuk pembentukan Nilai Investasi Kontribusi Top
Up Sebesar 95% dari Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal.

Halaman 9 dari 36
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi
Hasil Kinerja Tahunan*

Tanggal Sejak
No. Subdana
Peluncuran Diluncurkan** Des
Des 2017 Des 2018 Des 2019 Des 2020
2021
Allianz Syariah Rupiah Fixed Data Kinerja Belum Data Kinerja Data Kinerja Data Kinerja Data Kinerja
1. N/A 0%
Income Class B Fund Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia
Catatan:
*) Kinerja masa lalu tidak mencerminkan kinerja masa yang akan datang.
**) Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Desember 2021.

Halaman 10 dari 36
49 Jenis Penyakit Kritis Yang Ditanggung
1. Serangan Jantung Pertama 26. Poliomyelitis

2. Stroke 27. Trauma Kepala Serius
3. Operasi Jantung Koroner 28. Apallic Syndrome
4. Operasi Penggantian Katup Jantung 29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
5. Kanker 30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk
6. Gagal Ginjal Penyakit Jantung Koroner
7. Kelumpuhan 31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus
8. Multiple Sclerosis Erythematosus)
9. Transplantasi Organ Vital Tubuh 32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan
10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Pekerjaan
Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali. 33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
11. Koma 34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
12. Penyakit Parkinson 35. Kebutaan
13. Terminal Illness 36. Skleroderma progresif
14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir 37. Penyakit Kista Medullary
15. Penyakit Hati Kronis 38. Cardiomyopathy
16. Penyakit Motor Neuron 39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan
17. Muscular Dystrophy Pembedahan
18. Anemia Aplastis 40. Terputusnya Akar –Akar Syaraf Plexus Brachialis
19. Operasi Pembuluh Aorta 41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
20. Hepatitis Fulminant 42. Operasi Scoliosis Idiopatik
21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer 43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang
22. Meningitis Bakteri 44. Penyakit Kaki Gajah Kronis
23. Tumor Otak Jinak 45. Hilangnya Kemandirian Hidup
24. Radang Otak 46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene)
25. Luka Bakar 47. Rheumatoid Arthritis Berat
48. Colitis Ulterative Berat (Cronh’s disease)
49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada
Jantung
Catatan:
Berlaku setelah masa tunggu 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal efektif polis atau tanggal pemulihan atau tanggal perubahan mulai berlaku dan mana yang lebih akhir
(kecuali apabila permohonan Anda untuk tidak memberlakukan masa periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai) sehubungan dengan manfaat
tambahan yang telah Anda pilih telah Kami setujui secara tertulis).
Pembayaran manfaat Penyakit Kritis mengacu kepada ketentuan Polis
Tidak berlaku untuk Pre-Existing Condition (penyakit-penyakit yang telah ada sebelumnya)

Halaman 11 dari 36
TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS
D
Daallaam
mRRiibbuuaann R
Ruuppiiaahh ((R
Rpp''000000))
M
Maannfa
faaatt P
Peennjjeellaassaann
C
CLLA
ASSSSIIC
C
W
Wiillaayyaahh P
Peerrlliinndduunnggaann A
Assuura
rannssii IInnddoonneessiiaa
Indonesia 100% diasuransikan
Asia, kecuali Singapore, Hong Kong, Japan 60% diasuransikan
Faktor Prorata Pembayaran Manfaat Perawatan Rawat Inap
Singapore, Hong Kong, Japan 20% diasuransikan
diluar wilayah perlindungan asuransi
Seluruh Dunia, kecuali Amerika Serikat N/A
Amerika Serikat N/A
Manfaat Rawat Inap & Pembedahan
Mana yang lebih besar antara Kamar
Tidak ada batas maksimum hari terendah dengan 2 tempat tidur dan kamar
Kamar dan Akomodasi mandi didalam dengan Batas Harga Kamar
Batas Harga Kamar 700
Kamar ICU/ NICU/ PICU/ HDU/ Intermediary Ward/ Kamar Isolasi
Pembedahan, termasuk Perawatan Bedah Sehari
Prostesis dan Implan
Kunjungan Dokter
Biaya Lain-lain Rawat Inap
Per tahun polis; Sesuai Tagihan
Sebelum Rawat Inap*
Maks. 60 hari sebelum rawat inap
Per tahun polis;
Sesudah Rawat Inap*
Maks. 90 hari Sesudah rawat inap
Per tahun polis;
Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan* Maks. 60 hari Sebelum rawat inap
Alternative Inpatient Care* Per tahun polis; 100.000
Per tahun polis;
Rehabilitasi Lanjutan* Maks. 90 hari Sesudah manfaat Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan 15.000
berakhir
Per tahun polis; Secara keseluruhan 15,000 per tahun;
Pengobatan Tradisional
Selama rawat inap, Maks. 90 hari Sesudah rawat inap 1,000 untuk obat-obatan per rawat inap.
Per tahun polis;
Konsultasi Psikiater Rawat Jalan* 15.000
Biaya Pendamping Per hari 350
Santunan Harian* Per hari; maks. 90 hari per tahun polis 350
Biaya Ambulan Lokal Sesuai Tagihan

Halaman 12 dari 36
TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS
Manfaat Penyakit Kritis

Perawatan Dialisis*
Biaya Transplantasi Organ
Donor Transplantasi Organ* Sesuai Tagihan
Perawatan Kanker,termasuk: Perawatan Remisi Kanker,

Pemeriksaan remisi kanker & tes laboratorium Maks. 5 tahun dari perawatan aktif
Perawatan HIV/AIDS Per tahun 15.000
Perawatan Paliatif Per tahun polis 250.000
Manfaat Perawatan Darurat
Rawat Inap karena Darurat atau Kecelakaan di luar Wilayah Perlindungan Asuransi*
Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan termasuk Perawatan Gigi karena Kecelakaan, di dalam dan di luar Wilayah Perlindungan
Asuransi*
Perawatan Rawat Jalan Sesuai Tagihan
Perawatan rawat jalan dalam 30 hari sejak Kecelakaan atau keadaan
lanjutan karena
Darurat.
kecelakaan*
Manfaat Tambahan
Per Tahun Polis;
Peralatan Medis Yang Tahan Lama* 15.000
Per Tahun Polis;
Anggota Tubuh Artifisial* 250.000
selama rawat inap, maks. 90 hari sesudah rawat inap
Santunan Kematian* 25.000
Layanan
Expert Medical Opinion
Tersedia
Medical Assisstance
B
Baattaass M
Maannfa
faaatt Ta
Tahhuunnaann 55..000000..000000
*Klaim untuk Manfaat Asuransi hanya dapat dilakukan secara reimbursement

Halaman 13 dari 36
KETERANGAN
1. Manfaat Hospital & Surgical Care Premier Syariah Plus sampai dengan usia 99 tahun
2. Ketentuan rawat inap minimum 1 x 6 jam.
PENGECUALIAN MANFAAT DASAR – RAWAT INAP

HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS
Kami tidak akan membayar Manfaat Asuransi dalam hal perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan:
1. Perawatan dan/atau pengobatan sebelum Tanggal Polis Mulai Berlaku.
2. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan Penyakit yang telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Condition).
termasuk komplikasinya
3. Setiap klaim yang diajukan sebelum Masa Tunggu berakhir dengan ketentuan sebagai berikut:*
a. Masa Tunggu untuk setiap manfaat (kecuali untuk Penyakit-penyakit Khusus adalah 30 (tiga puluh) hari.
b. Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan Kanker adalah 90 (sembilan puluh) hari.
4. Penyakit – penyakit khusus dan HIV/AIDS, kecuali Perlindungan Tambahan ini telah berlaku selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut.
Apabila telah melebihi dari 12 (dua belas) bulan dari Tanggal Polis Mulai Berlaku atau tanggal pemulihan Polis mana yang lebih akhir,
maka klaim untuk penyakit-penyakit tersebut dapat dibayarkan kecuali termasuk dalam Kondisi Pre Existing atau pengecualian lainnya
yang diatur di dalam Polis Dasar dan Perlindungan Tambahan ini. Penyakit-penyakit khusus tersebut diantaranya:
a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih, Saluran/Kandung Empedu;
b. Penyakit jantung, Pembuluh darah jantung dan Pembuluh darah otak (contoh : Gagal jantung, Penyakit Jantung Koroner, Stroke);
c. Katarak;
d. Segala jenis tumor jinak/massa/kista/polip;
e. Penyakit amandel atau adenoid dan kondisi abnormal dari rongga hidung, septum intranasal atau konka turbin, termasuk sinus
yang mengakibatkan intervensi bedah;
f. Kencing Manis;
g. Tuberkulosis dan semua komplikasinya;
h. Gangguan Kelenjar Tiroid;
i. Hipertensi, Hiperlipidemia (contoh: Hiperkolesterol, Hipertrigliserid)
j. Gagal Ginjal Kronis;
k. Segala jenis Hernia, Intervertebral Disc prolaps;
l. Segala jenis gangguan hematologi, autoimmune;
m. Wasir;
n. Semua jenis gangguan sistem reproduksi pria atau wanita, termasuk namun tidak terbatas pada fibroid / mioma di rahim.
o. Tukak lambung (ulkus peptikum)
5. Gangguan mental, perilaku, kejiwaan, psikologis atau syaraf termasuk tetapi tidak terbatas untuk anxiety, anorexia, depresi, stres,
psikosis, neurosis, fatigue, komplikasi kejiwaan fisik, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis atau psikosomatis, perawatan pada saat
Pihak Yang Diasuransikan di bawah pengaruh atau terlibat dalam penggunaan narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas, atau
kecanduan atas bahan – bahan sejenis atau Obat – obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep Dokter.

Halaman 14 dari 36
6. Kehamilan (pra/selama/pasca komplikasi kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan karena Kecelakaan, keguguran atau kelahiran,
penghentian kehamilan, perawatan pra-kehamilan atau setelah melahirkan, atau komplikasi disfungsi atau kekurangan, kontrasepsi,
sterilisasi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, dan semua jenis bantuan prosedur reproduksi, semua
terapi hormonal yang berhubungan dengan syndrome premenopause, termasuk semua komplikasi yang terjadi.
7. Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan termasuk semua komplikasi yang terjadi.
8. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi
fungsional akibat Kecelakaan atau Penyakit yang Dibutuhkan Secara Medis untuk dalam kurun waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal
tindakan bedah karena Penyakit atau akibat Kecelakaan.
9. Pemeriksaan mata, kelainan refraksi mata termasuk miopia, pembelian/penyewaan kacamata/lensa/alat bantu dengar kecuali untuk
perawatan Lasik untuk kelainan refraksi yang lebih dari 5 (lima) dioptri.
10. Pemeriksaan fisik secara berkala, pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan
dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang ditanggung.
11. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi.
12. Imunisasi dan vaksinasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
13. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. Kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan tumbuh kembang,
b. Sunat yang tidak berkaitan dengan Penyakit atau Kecelakaan.
14. Perawatan medis dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Penyakit menular seksual, perubahan jenis kelamin, pergantian
kelamin atau Penyakit seksual.
15. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
16. Perawatan dan/atau pengobatan akibat :
a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan,
b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri,
c. tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum yang dilakukan
oleh Pihak Yang Diasuransikan atau perlawanan yang dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan pada saat terjadinya penahanan
atas diri seseorang (termasuk Pihak Yang Diasuransikan) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang.
17. Pihak Yang Diasuransikan melakukan dan/atau berpartisipasi dalam kegiatan atau olahraga yang berbahaya (baik yang dilakukan
dengan mendapatkan remunerasi/imbalan atau tidak), termasuk namun tidak terbatas pada, balap, kompetisi atau lomba kecepatan
(selain berjalan kaki atau berenang) atau bela diri, potholing, panjat tebing, panjat gunung, mendaki menggunakan penggunaan tali
atau alat bantu, menyelam pada kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan menyelam yang melibatkan penggunaan alat bantú
pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antenna Span Earth), paralayang, gantole dan terjun
payung.
18. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Pihak Yang Diasuransikan turut dalam suatu penerbangan selain sebagai
penumpang resmi atau awak pesawat udara dari maskapai penerbangan komersil, yang penerbangannya terjadwal, rutin dan
berlisensi.
19. Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan.
20. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi beserta komplikasinya kecuali yang berkaitan dengan
Kecelakaan. Pemasangan gigi palsu, mahkota gigi dan implant gigi oleh sebab apapun termasuk akibat Kecelakaan.
21. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari Pemerintah, asuransi kesehatan dan/atau pihak lain.
22. Perawatan eksperimental termasuk obat-obatan dan/atau teknologi atau prosedur medis yang tidak konvensional yang belum terbukti
efektif berdasarkan praktik medis yang sudah ada, dan belum mendapatkan persetujuan dari badan yang diakui di negara tempat
Pihak Yang Diasuransikan menjalani perawatan dan/atau pengobatan.
Catatan:
*) Tidak berlaku apabila permohonan Anda / Peserta untuk tidak memberlakukan masa periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai) sehubungan dengan
manfaat tambahan yang telah Anda / Peserta pilih telah Kami setujui secara tertulis) (dengan tunduk pada syarat dan ketentuan Polis).

Halaman 15 dari 36

Halaman 16 dari 36
Ketentuan Umum
Nama Pengelola Minimum Kontribusi Dasar Berkala untuk Anak

PT Asuransi Allianz Life Indonesia Tahunan : Rp 1.500.000,-
Semesteran : Rp 1.000.000,-
Jenis produk ini adalah Produk Asuransi Yang Dikaitkan Kuartalan : Rp 625.000,-
dengan Investasi (PAYDI) - Unit Link. Bulanan : Rp 200.000,-
(jika top-up tidak ditambahkan, Frekuensi pembayaran bulanan minimum: Rp 300.000)
Usia Masuk
Pihak Yang Diasuransikan
Manfaat Meninggal Dunia: Minimum Kontribusi Top Up Berkala
1 bulan - 70 tahun (ulang tahun terdekat). Tahunan : Rp 1.000.000,-
Semesteran : Rp 500.000,-
Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Akibat Kecelakaan Kuartalan : Rp 250.000,-
1 bulan - 64 tahun (ulang tahun terdekat). Bulanan : Rp 100.000,-
Maksimum 3x Kontribusi Dasar Berkala
Peserta
18 tahun - tidak ada maksimum usia (ulang tahun terdekat). Minimum Kontribusi Top Up Tunggal
Rp 1.000.000
Mata Uang
Rupiah Maksimum Kontribusi Top Up Tunggal
5x Santunan Asuransi dasar per tahun (Jumlah melebihi Rp.
Cara Bayar Kontribusi 2.000.000.000 dikenakan financial underwriting).
Skema pembayaran Kontribusi adalah Kontribusi berkala
(tahunan, semesteran, kuartalan, dan bulanan) Santunan Asuransi
Minimum
Underwriting Yang mana yang lebih tinggi antara Rp 100.000.000 ATAU
Seleksi underwriting dengan pertanyaan kesehatan berlaku minimum pengali Santunan Asuransi.
dan pemeriksaan kesehatan (jika diperlukan).
Maksimum
Yang mana yang lebih tinggi antara Rp 100.000.000 ATAU
Kontribusi maksimum pengali Santunan Asuransi.
Minimum Kontribusi Dasar Berkala untuk Dewasa Maksimum Santunan Asuransi untuk Anak (hingga usia 17
Tahunan : Rp 2.400.000,- tahun): Rp 3.000.000.000.
Semesteran : Rp 1.500.000,-
Kuartalan : Rp 750.000,- Masa Asuransi
Bulanan : Rp 200.000,- Manfaat Meninggal Dunia sampai dengan Pihak Yang
(jika top-up tidak ditambahkan, Frekuensi pembayaran bulanan minimum: Rp 300.000) Diasuransikan mencapai usia 100 tahun.
Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Akibat Kecelakaan
sampai dengan Pihak Yang Diasuransikan mencapai usia
65 tahun.
Masa Pembayaran Kontribusi

Sampai dengan Usia Pihak Yang Diasuransikan mencapai
99 tahun.

Halaman 17 dari 36
”Kami / Pengelola” adalah PT Asuransi Allianz Life Indonesia. *Nilai Investasi adalah nilai dari total Unit Kontribusi Dasar Berkala,
Unit Kontribusi Top Up Berkala dan Unit Kontribusi Top Up Tunggal
”Anda / Peserta” adalah Orang yang namanya dicantumkan dalam yang telah terbentuk dalam Polis berdasarkan Harga Unit pada
Data Polis sebagai pihak yang mengadakan perjanjian Asuransi Jiwa suatu saat tertentu, dengan formula sebagai berikut:
Syariah dengan Pengelola.
Nilai Investasi = Harga Unit x Unit
”Pihak Yang Diasuransikan” adalah Orang yang jiwanya dilindungi
berdasarkan Polis, dan yang namanya tercantum dalam Data Polis Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala adalah nilai dari total
Unit Kontribusi Dasar Berkala yang telah terbentuk dalam Polis
Definisi dan keterangan lebih lengkap dapat Anda pelajari pada berdasarkan Harga Unit pada suatu saat tertentu.
Polis yang Kami terbitkan.
Harga Unit
Penggunaan Nilai Investasi
1. Perhitungan Harga Unit dilakukan setiap hari kerja Bursa Efek

Nilai Investasi* yang menjadi hak Peserta digunakan untuk:
Indonesia.
a. Pembayaran Iuran Asuransi untuk produk asuransi dasar dan Iuran 2. Kami akan mengumumkan Harga Unit yang telah terbentuk
Asuransi untuk produk asuransi tambahan (baik yang dibeli selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja setelah tanggal
bersamaan dengan produk asuransi dasar ataupun setelahnya) perhitungan Harga Unit, pada satu atau lebih surat kabar yang
berdasarkan Polis dan Ujrah-Ujrah lainnya kepada Allianz dalam terbit di Jakarta dan kota lainnya.
rangka menjaga agar perlindungan atas risiko pada asuransi 3. Harga Unit pada suatu tanggal perhitungan dari suatu Subdana
dasar dan asuransi tambahan tetap berlaku termasuk dalam hal adalah total nilai dari aset-aset (termasuk hasil investasi dari aset-
saya sebagai Peserta tidak dapat melakukan pembayaran aset tersebut) dalam Subdana tersebut sesuai dengan harga pasar
Kontribusi secara reguler setelah ulang tahun Polis kedua dan setelah dikurangi dengan Ujrah Pengelolaan Dana Investasi, Ujrah-
selama Cuti Kontribusi sebagaimana yang disepakati dalam Polis; Ujrah (administrasi ataupun Kamian), Ujrah kustodian, Ujrah
b. Pembayaran manfaat yang dikaitkan dengan investasi kepada administrasi rekening, Ujrah manajer investasi, beban pajak serta
Peserta, baik melalui penarikan Nilai Investasi dalam periode pengeluaran lainnya, apabila ada, di luar Ujrah-Ujrah yang telah
asuransi ataupun pembayaran Nilai Investasi pada akhir kontrak ditetapkan dalam Polis, yang kemudian dibagi dengan jumlah
asuransi setelah memperhitungkan pembayaran sebagaimana semua Unit penyertaan yang ada dalam Subdana tersebut.
dimaksud pada huruf a (jika berlaku), dalam hal terdapat
pembayaran sebagaimana dimaksud pada huruf a.
Bagaimana Cara Mengajukan Polis Anda?
1. Melengkapi dan Menandatangani Surat Permohonan Asuransi

Jiwa Syariah (SPAJ Syariah).
2. Menandatangani Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
(RIPLAY) Personal.
3. Fotocopy tanda bukti identitas diri dari Anda dan Pihak Yang
Diasuransikan yang masih berlaku dan dokumen-dokumen lain
apabila diperlukan.
4. Dalam hal Anda mengajukan kepada Kami permohonan untuk
tidak memberlakukan masa periode eliminasi dan/atau masa
tunggu (yang mana yang sesuai) sehubungan dengan manfaat
tambahan yang telah Anda pilih (“Permohonan Tambahan”), Anda,
calon Pihak Yang Diasuransikan, calon Pembayar Kontribusi
dan/atau calon Pasangan Pembayar Kontribusi (yang mana yang
sesuai) harus memenuhi persyaratan tambahan yang akan kami
tentukan sesuai dengan kebijakan underwriting kami. Kami berhak
menolak Permohonan Tambahan yang diajukan dalam hal Anda,
calon Pihak Yang Diasuransikan, calon Pembayar Kontribusi
dan/atau calon Pasangan Pembayar Kontribusi (yang mana yang
sesuai) tidak memenuhi persyaratan kebijakan underwriting kami.

Halaman 18 dari 36
Apa saja kewajiban Anda sebagai Peserta? Kontribusi yang telah dibayar : + Rp 17.020.000,-
Bea meterai : - Rp 20.000,-
Ujrah Pemeriksaan Kesehatan : - Rp 625.000,-
1. Anda harus menjawab semua pertanyaan pada lembar Surat
Iuran Asuransi bulan pertama : - Rp 155.000,-
Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah) dengan
Ujrah Administrasi bulan pertama : - Rp 30.000,-
lengkap dan benar. Anda bertanggung jawab sepenuhnya atas
keakuratan dan kelengkapan data yang Anda berikan kepada
Kami, karena apabila terdapat kesalahan atau ketidaklengkapan Pengembalian Kontribusi : Rp 16.190.000,-
data yang diminta dapat menyebabkan Polis Anda menjadi batal.
2. Anda harus membaca dan memahami lembar Surat Permohonan
Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah) dan Ringkasan Informasi
Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal sebelum Bagaimana cara mengajukan klaim Manfaat Meninggal
menandatanganinya serta Ringkasan Informasi Produk dan Dunia
Layanan (RIPLAY) Umum ini.
3. Anda harus membayar Kontribusi Berkala tepat waktu. 1. Penerima Manfaat harus memberitahukan klaim secara tertulis
dan memberikan dokumen-dokumen yang disebutkan dalam
Apakah Anda Boleh Membatalkan Polis? Polis kepada Kami, tidak lebih dari 60 hari kalender sejak tanggal
Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia. Penerima Manfaat
harus memberikan formulir klaim yang telah diisi lengkap dan
1. Anda berhak untuk membatalkan dan mengembalikan Polis ini benar, dan ditandatangani serta memberikan dokumen
kepada Kami, apabila Anda tidak menyetujui syarat dan pendukung sesuai ketentuan yang ditentukan dalam formulir
ketentuan yang tercantum di dalamnya, dalam waktu 14 (empat klaim dan Polis kepada Kami.
belas) hari kalender sejak ini Anda terima (Cooling-Off Period). 2. Pengajuan klaim Manfaat Meninggal Dunia atau Manfaat
2. Atas pembatalan dan pengembalian Polis tersebut, Kami akan Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan (apabila Pihak
mengembalikan paling sedikit sejumlah Kontribusi yang telah Yang Diasuransikan meninggal dunia karena Kecelakaan) wajib
dibayarkan dikurangi Ujrah-Ujrah, ditambah dengan hasil dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut:
investasi atau dikurangi kerugian investasi (apabila ada) dalam a. (i) Polis asli dan Data Polis asli; atau (ii) Data Polis asli (bagi
waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak permohonan Anda yang memilih Polis elektronik/digital).
pembatalan beserta dokumen pendukung yang disyaratkan telah
b. Formulir klaim meninggal dunia yang harus diisi dengan
Kami terima secara lengkap dan benar dan permohonan
lengkap dan benar oleh Penerima Manfaat.
pembatalan tersebut telah Kami setujui, dan untuk selanjutnya
c. Formulir klaim meninggal dunia yang harus diisi dengan
Perlindungan secara otomatis batal sejak Tanggal Polis Mulai
lengkap dan benar oleh Dokter yang melakukan perawatan
Berlaku. Komponen Ujrah pengurang tersebut termasuk namun
atas Pihak Yang Diasuransikan.
tidak terbatas pada bea meterai, Ujrah Administrasi, Ujrah
d. Formulir surat kuasa pelepasan informasi dan data medik yang
pemeriksaan kesehatan (apabila ada) dan Iuran Asuransi yang
diisi dan ditandatangani di atas meterai oleh Peserta.
sudah berjalan.
e. Fotokopi Surat Keterangan Meninggal dari Instansi
Pemerintahan yang berwenang (Kutipan Akte Kematian).
Contoh Pembatalan pada Masa Mempelajari Polis f. Fotokopi Surat Keterangan dari Kepolisian dalam hal penyebab
Jonas (Laki-laki, 35 Tahun) melakukan pembelian Polis dengan kematian Pihak Yang Diasuransikan yang tidak wajar, tidak
Santunan Asuransi Jiwa Rp 1.000.000.000,- dan saat proses seleksi diketahui atau karena Kecelakaan, serta hasil autopsi atau
risiko Jonas diminta untuk melakukan pemeriksaan medis tipe B visum dari Dokter.
dengan Ujrah Rp 625.000. Setelah pengajuan disetujui, Jonas g. Surat pernyataan yang menjelaskan kronologis kematian Pihak
melakukan pembayaran Kontribusi tahun pertama Rp Yang Diasuransikan yang disiapkan secara lengkap dan benar
17.020.000,- (termasuk Bea Meterai Rp 20.000,-), dan Polis serta ditandatangani oleh Penerima Manfaat (apabila Pihak
diterbitkan pada tanggal 1 Januari 2023. Yang Diasuransikan meninggal dunia di rumah tanpa
perawatan Dokter).
Pada tanggal 5 Januari 2023 (dalam masa mempelajari Polis),

Jonas memutuskan untuk membatalkan Polis. Maka, Jonas
berhak atas pengembalian Kontribusi sebesar:

Halaman 19 dari 36
h. Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan medis sehubungan dengan Bagaimana cara mengajukan klaim Manfaat meninggal
tindakan medis, perawatan dan/atau pelayanan kesehatan dunia dan Cacat Akibat Kecelakaan?
yang pernah dilakukan dan/atau diterima oleh Pihak Yang
Diasuransikan selama masa hidupnya.
1. Sehubungan dengan klaim atas Manfaat Meninggal Dunia Akibat
i. Formulir pemberitahuan nomor rekening yang telah diisi secara
Kecelakaan:
lengkap dan benar oleh Penerima Manfaat, dan fotokopi buku
a. Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia:
rekening Penerima Manfaat.
Penerima Manfaat harus memberitahukan klaim secara tertulis
j. Fotokopi identitas diri Pihak Yang Diasuransikan (berupa Akte
dan memberikan dokumen-dokumen yang disebutkan dalam
lahir (anak-anak), Kartu Tanda Penduduk (KTP) electronic
Polis kepada Kami, tidak lebih dari 60 (enam puluh) hari
untuk warga negara Indonesia (dewasa), dan Passport untuk
kalender sejak tanggal Pihak Yang Diasuransikan meninggal
warga negara asing (dewasa)).
dunia. Penerima Manfaat harus memberikan formulir klaim
k. Fotokopi identitas diri Penerima Manfaat (berupa Akte lahir
yang telah diisi lengkap dan benar, dan ditandatangani serta
(anak-anak), Kartu Tanda Penduduk (KTP) electronic untuk
dokumen pendukung sesuai ketentuan yang ditentukan dalam
warga negara Indonesia (dewasa), dan Passport untuk warga
formulir klaim dan Polis kepada Kami; atau
negara asing (dewasa)).
b. Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat Tetap:
l. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan hubungan
Peserta harus memberitahukan klaim secara tertulis dan
antara Pihak Yang Diasuransikan dengan Penerima Manfaat.
memberikan dokumen-dokumen yang disebutkan dalam poin
m. Dokumen lainnya (jika diperlukan). (2) kepada Kami selambat-lambatnya dalam waktu 210 (dua
ratus sepuluh) hari, setelah berakhirnya Masa Pembuktian
3. Pembayaran klaim Manfaat Meninggal Dunia akan dilaksanakan
Cacat Tetap Total.
dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak formulir klaim dan
2. Pengajuan klaim Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat
dokumen pendukung lengkap dan benar diterima oleh Kami dan
Kecelakaan karena Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat
klaim Kami setujui*.
Tetap wajib dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut:
*Syarat dan ketentuan berlaku sesuai Polis.
a. Formulir pengajuan klaim untuk cacat yang telah diisi secara
lengkap dan benar.
b. Formulir klaim cacat yang diisi oleh Dokter yang merawat yang
menyatakan bahwa Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat
Tetap Total atau Cacat Tetap Sebagian.
c. Hasil pemeriksaan medis yang mendukung keterangan atau
diagnose Dokter yang merawat bahwa Pihak Yang
Diasuransikan menderita Cacat Tetap Total atau Cacat Tetap
Sebagian.
d. Fotokopi identitas diri yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan
dan Peserta.
e. Formulir pemberitahuan nomor rekening yang telah diisi secara
lengkap dan benar oleh Peserta, dan fotokopi buku rekening
Peserta.

Halaman 20 dari 36
f. Formulir surat kuasa pelepasan informasi dan data medik a. Formulir transaksi penarikan yang telah diisi lengkap dan benar
yang diisi dan ditandatangani di atas meterai oleh Pihak oleh Peserta.
Yang Diasuransikan. b. Fotokopi identitas diri Peserta (Kartu Tanda Penduduk (KTP)
g. Surat keterangan dari Kepolisian dalam hal penyebab electronic untuk warga negara Indonesia, dan Passport untuk
karena Kecelakaan. warga negara asing).
h. Dokumen lain (jika diperlukan). c. Formulir surat kuasa yang telah diisi secara lengkap dan benar
oleh Peserta (jika Anda meminta Kami untuk membayarkan
3. Kami sepenuhnya berhak untuk mewajibkan Pihak Yang
manfaat penarikan sebagian Nilai Investasi kepada orang selain
Diasuransikan untuk melakukan pemeriksaan medis kepada
Anda).
seorang Dokter yang Kami tunjuk untuk memastikan bahwa
d. Fotokopi identitas diri penerima kuasa berupa Kartu Tanda
Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat Tetap Total atau
Penduduk (KTP) electronic untuk warga negara Indonesia
Cacat Tetap Sebagian, dan/atau meminta agar diadakan (Dewasa), dan Passport untuk warga negara asing (Dewasa) (jika
pembedahan mayat (autopsi) untuk mendapatkan bukti Anda meminta Kami untuk membayarkan manfaat penarikan
penyebab kematian (apabila diperlukan). sebagian Nilai Investasi kepada orang selain Anda).
4. Pengajuan permohonan klaim adalah sah apabila syarat- e. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan hubungan
syarat atas prosedur dan persyaratan dokumen klaim telah antara Peserta dengan penerima kuasa (jika Anda meminta Kami
dipenuhi seluruhnya sesuai dengan syarat-syarat dan untuk membayarkan manfaat penarikan sebagian Nilai Investasi
prosedur yang berlaku dan Kami berhak untuk menolak kepada orang selain Anda).
permohonan klaim yang diajukan dan/atau menolak untuk f. Dokumen lainnya (jika diperlukan).
membayar Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Akibat
Kecelakaan apabila syarat-syarat tersebut tidak dipenuhi. Bagaimana cara mengajukan Penarikan Seluruh Nilai
5. Cacat Tetap yang dialami Pihak Yang Diasuransikan harus Investasi atau Penebusan Polis?*
dibuktikan dengan (i) adanya surat keterangan atau
diagnosa Dokter yang merawat Pihak Yang Diasuransikan
Pengajuan penarikan seluruh Nilai Investasi atau penebusan Polis ini
yang menyatakan bahwa Pihak Yang Diasuransikan telah
wajib dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut:
menderita Cacat Tetap yang bersifat permanen dan tidak
a. Formulir penebusan Polis yang telah diisi lengkap dan benar oleh
mungkin lagi disembuhkan; dan (ii) Pihak Yang
Peserta.
Diasuransikan masih menderita Cacat Tetap setelah
b. Fotokopi identitas diri Peserta (Kartu Tanda Penduduk (KTP)
berakhirnya Masa Pembuktikan Cacat Tetap. Untuk electronic untuk warga negara Indonesia, dan Passport untuk
keperluan tersebut, setelah berakhir Masa Pembuktian warga negara asing).
Cacat Tetap, Kami sepenuhnya berhak untuk meminta Pihak c. Formulir surat kuasa yang telah diisi secara lengkap dan benar
Yang Diasuransikan melakukan pemeriksaan kesehatan oleh Peserta (jika Anda meminta Kami untuk membayarkan
pada Dokter lainnya yang Kami tunjuk untuk mendapatkan manfaat penarikan seluruh Nilai Investasi kepada orang selain
keterangan atau diagnosa bahwa Pihak Yang Diasuransikan Anda).
menderita Cacat Tetap yang bersifat permanen dan tidak d. Fotokopi identitas diri penerima kuasa berupa Kartu Tanda
mungkin lagi disembuhkan. Penduduk (KTP) electronic untuk warga negara Indonesia
6. Pembayaran klaim Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat (dewasa), dan Passport untuk warga negara asing (dewasa) (jika
Akibat Kecelakaan akan dilaksanakan dalam waktu 14 hari Anda meminta Kami untuk membayarkan manfaat penarikan
kerja sejak formulir klaim dan dokumen pendukung lengkap seluruh Nilai Investasi kepada orang selain Anda).
dan benar diterima oleh Kami dan klaim Kami setujui*. e. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan hubungan
antara Peserta dengan penerima kuasa (jika Anda meminta Kami
*Syarat dan ketentuan berlaku sesuai Polis untuk membayarkan manfaat penarikan seluruh Nilai Investasi
kepada orang selain Anda).
f. Dokumen lain (jika diperlukan).
Bagaimana cara mengajukan Penarikan Sebagian Nilai
Investasi?*
*Pembayaran atas transaksi tersebut akan Kami laksanakan dalam
waktu 7 hari kerja setelah dokumen yang disyaratkan telah Kami
Pengajuan penarikan sebagian Nilai Investasi yang terbentuk dalam
terima lengkap dan benar, dan transaksi tersebut Kami setujui.
Polis wajib dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut:

Halaman 21 dari 36
Pembayaran klaim Manfaat Akhir Kontrak akan dilaksanakan dalam

Bagaimana proses Pengalihan Subdana? waktu 7 hari kerja sejak formulir klaim dan dokumen pendukung
lengkap dan benar diterima oleh Kami dan klaim Kami setujui.
1. Proses pengalihan tersebut akan dilakukan dengan cara menarik
terlebih dahulu Unit-Unit sebesar Nilai Investasi yang akan Pengecualian Manfaat Meninggal Dunia
dialihkan dengan menggunakan Harga Unit yang berlaku pada
saat itu, di mana selanjutnya dana hasil penarikan tersebut akan
dialokasikan untuk membeli Unit pada Subdana baru yang telah Kami tidak berkewajiban untuk membayar Manfaat
dipilih dengan menggunakan Harga Unit untuk Subdana tersebut Meninggal Dunia (sebagaimana dimaksud dalam Polis)
yang berlaku pada saat pengalokasian Unit baru tersebut. tetapi Kami hanya membayarkan Nilai Investasi
2. Transaksi pengalihan hanya dapat Kami proses dengan Harga (apabila ada), jika Pihak Yang Diasuransikan meninggal
Unit pada hari tersebut, apabila berkas-berkas yang dunia disebabkan secara langsung maupun tidak
dipersyaratkan telah Kami terima lengkap dan benar di kantor langsung kejadian-kejadian di bawah ini:
pusat Kami sampai dengan pukul 12.00 WIB. Transaksi
pengalihan yang Kami terima setelah lewat waktu tersebut akan 1. Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia karena
Kami proses dan hitung dengan menggunakan Harga Unit pada bunuh diri.
hari kerja berikutnya. 2. Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia dalam
3. Transaksi pengalihan tersebut dikenakan Ujrah Pengalihan Dana Masa Asuransi karena dihukum mati oleh pengadilan,
apabila dilakukan lebih dari 5 (lima) kali dalam satu Tahun Polis. atau karena dengan sengaja melakukan atau turut
Besarnya Ujrah Pengalihan Dana sesuai dengan yang Kami serta dalam suatu tindak kejahatan atau suatu
tetapkan dari waktu ke waktu dalam Syarat-Syarat Khusus Polis.
percobaan tindak kejahatan, baik aktif maupun tidak,
atau apabila Pihak yang Diasuransikan meninggal
Bagaimana cara mengajukan klaim Manfaat Akhir Kontrak? dunia akibat tindak kejahatan asuransi yang
dilakukan oleh pihak yang memiliki atau turut
Pengajuan klaim Manfaat Akhir Kontrak harus diajukan setelah memiliki kepentingan dalam Perlindungan ini.
berakhirnya Masa Asuransi dari Asuransi Dasar dan wajib dilengkapi
dengan berkas-berkas sebagai berikut:
a. Formulir permohonan pembayaran manfaat akhir kontrak yang
telah diisi secara lengkap dan benar oleh Peserta.
b. Fotokopi identitas diri Peserta (berupa Kartu Tanda Penduduk
(KTP) electronic untuk warga negara Indonesia, dan Passport
untuk warga negara asing).
c. Formulir surat kuasa yang telah diisi secara lengkap dan benar
oleh Peserta (jika Anda meminta Kami untuk membayarkan
manfaat akhir kontrak kepada orang selain Anda).
d. Fotokopi identitas diri penerima kuasa berupa Kartu Tanda
Penduduk (KTP) electronic untuk warga negara Indonesia
(Dewasa), dan Passport untuk warga negara asing (Dewasa) (jika
Anda meminta Kami untuk membayarkan manfaat akhir kontrak
kepada orang selain Anda).
e. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan hubungan
antara Peserta dengan penerima kuasa (jika Anda meminta Kami
untuk membayarkan manfaat akhir kontrak kepada orang selain
Anda).
f. Dokumen lainnya (jika diperlukan).

Halaman 22 dari 36
Pengecualian Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Akibat 8. Kecelakaan yang terjadi sebagai akibat dari sakit
Kecelakaan jiwa, penyakit yang menyerang sistem syaraf, mabuk
(Pihak Yang Diasuransikan berada di bawah pengaruh
Kami tidak berkewajiban untuk membayar Manfaat alkohol), penggunaan narkotika dan atau obat
Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan jika terlarang.
Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia atau
menderita/mengalami Cacat Tetap yang disebabkan
secara langsung maupun tidak langsung dari kejadian-
kejadian di bawah ini:
1. Keterlibatannya dalam perkelahian tanding, kecuali
jika hal itu merupakan tindakan membela diri.
2. Melukai diri sendiri atau bunuh diri atau percobaan
bunuh diri baik dalam keadaan sehat fisik dan mental
maupun tidak, atau
3. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan
atau pelanggaran hukum atau percobaan
pelanggaran hukum yang dilakukan oleh Pihak Yang
Diasuransikan atau perlawanan yang dilakukan oleh
Pihak Yang Diasuransikan pada saat terjadinya
penahanan atas diri seseorang (termasuk Pihak Yang
Diasuransikan) yang dijalankan oleh pihak yang
berwenang, atau
4. Tindakan kriminal yang dilakukan dengan maksud
tertentu oleh Peserta, Pihak Yang Diasuransikan atau
seseorang yang ditunjuk sebagai Penerima Manfaat,
atau
5. Pihak Yang Diasuransikan turut dalam suatu
penerbangan selain sebagai penumpang resmi atau
awak pesawat udara dari maskapai penerbangan
komersil, yang penerbangannya terjadwal, rutin dan
berlisensi, atau
6. Pekerjaan atau profesi yang berisiko dari Pihak Yang
Diasuransikan, misalnya dalam militer, polisi,
pemadam kebakaran, pertambangan atau pekerjaan
/ profesi lain dengan risiko tinggi, atau
7. Olah raga atau hobi Pihak Yang Diasuransikan yang
mengandung bahaya, misalnya balap mobil, balap
sepeda motor, pacuan kuda, terbang layang, mendaki
gunung, tinju, gulat, termasuk olah raga atau hobi
lain yang juga mengandung bahaya dan berisiko,
atau

Halaman 23 dari 36
Ketentuan Pembayaran Kontribusi Dasar Berkala Terhenti b. Apabila Cuti Kontribusi terjadi di Tahun Polis ke-5 dan
seterusnya:
(i) Kami akan melakukan pemotongan Nilai Investasi Kontribusi
1. Apabila Kontribusi Dasar Berkala tidak dibayar lunas pada
Dasar Berkala atau Nilai Investasi Kontribusi Top Up (jika Nilai
Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Kontribusi dan selambat-
Investasi Kontribusi Dasar Berkala tidak mencukupi) sebesar
lambatnya dalam masa Grace Period*, maka Polis menjadi
Ujrah-Ujrah yang harus dibayar berdasarkan Polis ini untuk
berakhir atau batal pada tanggal berakhirnya Grace Period.
menjaga agar Polis ini tetap berlaku (termasuk tetapi tidak
2. Setelah ulang Tahun Polis ke-2 sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku,
terbatas pada pembayaran Iuran Asuransi dan Ujrah
Kami memberikan keleluasaan kepada Anda untuk mengajukan
Administrasi). Pemotongan tersebut akan dilakukan setiap
permohonan Cuti Kontribusi (Contribution Holiday). Cuti Kontribusi
bulannya pada Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah; dan
akan diberlakukan melalui permohonan atau persetujuan Anda
(ii) Dalam hal Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala dan/atau
selambat-lambatnya 30 hari kalender sebelum berlakunya Cuti
Nilai Investasi Kontribusi Top Up tidak mencukupi untuk
Kontribusi, baik (i) secara tertulis kepada Kami; (ii) melalui
membayar Ujrah-Ujrah yang timbul selama Cuti Kontribusi,
pembicaraan Anda dengan petugas Call Centre Kami di mana
maka Polis secara otomatis akan berakhir.
pembicaraan tersebut akan direkam oleh Kami; atau (iii) melalui
c. Kami akan menangguhkan pengenaan Ujrah Akuisisi selama
sarana atau media elektronik dan non-elektronik yang Kami
Cuti Kontribusi kecuali untuk Ujrah Akuisisi yang timbul sebagai
tentukan dari waktu ke waktu.
akibat pembayaran Kontribusi Top Up Berkala atau Kontribusi
3. Pada saat berlakunya Cuti Kontribusi, ketentuan-ketentuan
Top Up Tunggal. Namun demikian, Anda tidak terbebas dari
berikut ini akan berlaku:
kewajiban Anda untuk membayar Ujrah Akuisisi yang
a. Apabila Cuti Kontribusi terjadi dalam periode Tahun Polis ke-3 ditangguhkan dan tertunggak tersebut sesuai dengan
sampai dengan akhir Tahun Polis ke-4: ketentuan Poin (4) di bawah ini.
(i) Kami akan melakukan pemotongan Nilai Investasi Kontribusi
4. Apabila setelah pelaksanaan Cuti Kontribusi, Anda atau
Dasar Berkala sebesar Ujrah-Ujrah yang harus dibayar
Pembayar Kontribusi melakukan pembayaran Kontribusi Dasar
berdasarkan Polis ini untuk menjaga agar Polis ini tetap
Berkala lanjutan, ketentuan berikut ini berlaku:
berlaku (termasuk tetapi tidak terbatas pada pembayaran
a. Apabila masih terdapat Ujrah Akuisisi yang ditangguhkan dan
Iuran Asuransi dan Ujrah Administrasi). Pemotongan dari Nilai
tertunggak, pembayaran Kontribusi Dasar Berkala tersebut
Investasi Kontribusi Dasar Berkala ini akan dilakukan setiap
akan terlebih dahulu digunakan untuk membayar Ujrah Akuisisi
bulannya pada Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah; dan
yang tertunggak sesuai dengan besaran dan ketentuan yang
(ii) Dalam hal Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala tidak
diatur dalam Polis (yang terkait mengenai Ujrah Akuisisi), dan
mencukupi untuk membayar Ujrah-Ujrah yang timbul selama
sisa dari Kontribusi Dasar Berkala tersebut akan dialokasikan
Cuti Kontribusi, maka Polis secara otomatis akan berakhir
sebagai Dana Investasi sesuai dengan ketentuan Polis;
(meskipun masih terdapat saldo Nilai Investasi Kontribusi Top
b. Apabila tidak lagi terdapat Ujrah Akuisisi yang tertunggak,
Up).
maka pembayaran Kontribusi Dasar Berkala tersebut akan
ditempatkan sebagai pembayaran Kontribusi Dasar Berkala
yang jatuh tempo selanjutnya; dan
c. Pembayaran Kontribusi Dasar Berkala lanjutan yang dilakukan
dalam masa Cuti Kontribusi akan secara otomatis mengakhiri
Cuti Kontribusi.

Halaman 24 dari 36
5. Apabila setelah berakhirnya masa Cuti Kontribusi, Kontribusi Wakaf

Dasar Berkala kembali tidak dibayar lunas pada Tanggal Jatuh
Tempo Pembayaran Kontribusi dan selambat-lambatnya dalam
a. Fasilitas Wakaf: Tersedia, maksimal Santunan Asuransi dan Nilai
masa Grace Period, maka Polis menjadi berakhir atau batal pada
Investasi yang bisa diwakafkan adalah sebesar (i) 45% dari nilai
tanggal berakhirnya Grace Period.
Santunan Asuransi (termasuk Santunan Asuransi untuk Asuransi
6. Dalam hal Polis berakhir sesuai dengan ketentuan Polis:
Tambahan, jika ada)); dan (ii) 30% dari saldo Nilai Investasi.
a. Atas pengajuan Anda, Anda dapat melakukan penebusan Polis
b. Peserta, Pihak Yang Diasuransikan dan Penerima Manfaat harus
dan Kami hanya akan mengembalikan saldo Nilai Investasi
mematuhi setiap syarat dan ketentuan yang tercantum di dalam
(apabila ada) setelah dikurangi dengan Ujrah Penebusan Polis
Formulir Permohonan Wakaf dan Janji Wakaf (wa’ad), Polis dan
dan kewajiban-kewajiban (apabila ada); atau
syarat dan ketentuan lainnya yang akan diinformasikan oleh
b. Apabila Anda tidak melakukan pengajuan penebusan Polis
Pengelola dan/atau lembaga wakaf yang dipilih.
setelah 2 (dua) tahun sejak tanggal berakhirnya atau batalnya
Polis, Anda dianggap telah melakukan penebusan Polis. Dalam
hal tersebut, Kami akan mengembalikan Nilai Investasi yang
tersisa (apabila ada) setelah dikurangi dengan Ujrah
Penebusan Polis dan kewajiban – kewajiban (apabila ada)
kepada Anda ke nomor rekening Anda yang tercatat terakhir
dalam sistem Kami sesuai dengan prosedur yang berlaku di
Kami. Anda harus menginformasikan kepada Kami dalam hal
terjadi perubahan nomor rekening tersebut. Kami tidak
bertanggung jawab atas setiap kelalaian Anda sehubungan
dengan hal tersebut.
7. Jika Cuti Kontribusi ini dilakukan dalam waktu 10 tahun pertama,
maka Fasilitas Polis Syariah Tetap Berlaku menjadi gugur.
* Grace Period : 45 hari kalendar sejak Tanggal Jatuh Tempo

Pembayaran Kontribusi.

Halaman 25 dari 36
Surplus Underwriting 3. Perhitungan dan pembagian Surplus Underwriting akan dilakukan

oleh Pengelola, perhitungan dan pembagian mana akan bersifat
final dan mengikat bagi Peserta.
1. Jika terjadi Surplus Underwriting atas Dana Tabarru’, maka
Pengelola akan mendistribusikan Surplus Underwriting tersebut
dengan ketentuan 20% dari Surplus Underwriting tersebut
dimasukkan ke Dana Tabarru’, 60% dari Surplus Underwriting
didistribusikan kepada Para Peserta yang berhak dan 20% dari
Surplus Underwriting untuk Pengelola.
a. Di samping ketentuan lainnya yang diatur dalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku, Pengelola akan
mendistribusikan Surplus Underwriting kepada Peserta yang
berhak dengan ketentuan sebagai berikut :
Polis masih berlaku per tanggal 31 Desember tahun
keuangan yang berjalan dan tanggal pembagian Surplus
Underwriting.
Usia Polis per tanggal 31 Desember tahun keuangan yang
berjalan adalah minimal 12 bulan.
Tidak ada klaim (termasuk klaim atas Manfaat Asuransi
berdasarkan Asuransi Tambahan) yang dibayarkan oleh
Pengelola kepada Peserta, Pihak Yang Diasuransikan,
dan/atau Penerima Manfaat sampai dengan tanggal 31
Desember tahun keuangan yang berjalan.
b. Surplus Underwriting kepada Peserta yang berhak
didistribusikan dalam bentuk penambahan Unit ke dalam Nilai
Investasi Kontribusi Dasar Berkala Peserta sesuai dengan
Subdana pilihan Peserta yang tercatat terakhir dalam sistem
Pengelola dengan mengacu pada Harga Unit ketika Pengelola
mendistribusikan Surplus Underwriting ini.
2. Surplus Underwriting yang seharusnya didistribusikan kepada
Peserta akan dimasukkan ke dalam Dana Tabarru’ dalam hal:
a. Pada saat pembagian Surplus Underwriting, Polis tidak aktif,
putus kontrak, akhir kontrak dan lain-lain; atau
b. Peserta yang tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sesuai
dengan poin (1.a); atau
c. Masih terdapat Qardh yang belum dikembalikan sepenuhnya
kepada Pengelola dari Dana Tabarru; atau
d. Pembagian Surplus Underwriting dapat mengakibatkan
tingkat solvabilitas Dana Tabarru’ tidak memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Halaman 26 dari 36
Ujrah-Ujrah yang diberlakukan b. Sebesar Rp 30.000,- apabila Anda tidak memilih dan tidak
memenuhi persyaratan-persyaratan sebagaimana disebutkan di
dalam huruf (a) di atas (termasuk apabila tidak terpenuhinya
Iuran Asuransi
persyaratan tersebut sebagai akibat perubahan Polis yang Anda
Iuran Asuransi dikenakan sejak Polis diterbitkan melalui
ajukan kepada Kami dan telah Kami setujui sesuai dengan
pemotongan:
prosedur yang berlaku di Kami).
1. Unit Kontribusi Dasar Berkala; atau
2. untuk Tahun Polis ke-5 dan seterusnya: Unit Kontribusi Dasar Ujrah Akuisisi
Berkala dan/atau Unit Kontribusi Top-Up, setiap bulannya pada
Tahun Polis % dari Kontribusi Dasar Berkala
Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah selama Polis masih berlaku.
1 40%
Iuran Asuransi digunakan untuk pembayaran (i) Iuran Tabarru’; dan 2 40%
(ii) Ujrah Pengelolaan Risiko dengan alokasi sebagai berikut: 3 40%

4 20%
5 20%
Tahun Polis % dari Iuran Asuransi 6 20%
IuranTabarru’ 50% 7 dan seterusnya 0%
Ujrah Pengelolaan Risiko 50% Ujrah Akuisisi untuk Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Kontribusi
Top Up Tunggal adalah sebesar 5% dari Kontribusi Top Up Berkala
Alokasi penggunaan Iuran Asuransi tersebut di atas dapat berubah dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal. Ujrah Akuisisi untuk Kontribusi
dari waktu ke waktu sesuai dengan ketentuan atau kebijakan yang Top Up Berkala dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal ini akan
berlaku di Pengelola. dikenakan untuk setiap pembayaran Kontribusi Top Up Berkala
Untuk menghindari keraguan, Iuran Asuransi ini akan dikenakan dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal selama Polis berlaku
sampai dengan tanggal akhir pembayaran Iuran Asuransi Ujrah Pengalihan Dana
sebagaimana tercantum dalam Data Polis. Pengalihan Nilai Investasi dari suatu Subdana ke Subdana lainnya
Ujrah Administrasi hingga 5 kali per tahun bebas Ujrah, dan jika dilakukan lebih dari 5
Ujrah Administrasi dikenakan sejak Polis diterbitkan melalui kali, Peserta akan dikenakan Ujrah 1% dari dana yang dialihkan
pemotongan: dengan minimum Rp100.000,- per transaksi.
1. Unit Kontribusi Dasar Berkala; atau Ujrah Pengelolaan Dana Investasi
2. untuk Tahun Polis ke-5 dan seterusnya: Unit Kontribusi Dasar Maksimum sebesar 2%, sesuai dengan pilihan Subdana Anda yang
Berkala dan/atau Unit Kontribusi Top-Up, setiap bulannya pada akan dikenakan pada Polis Anda setiap tahun sebagaimana diatur
Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah selama Polis masih berlaku. dalam Polis.
Ujrah Administrasi yang harus dibayar adalah sebagai berikut:
a. Sebesar Rp10.000,- bagi Anda yang memilih (i) pembayaran Ujrah Pengelolaan Risiko
Kontribusi Dasar Berkala dan Kontribusi Top Up Berkala (jika ada) Ujrah ini dibebankan sebesar 50% dari Iuran Asuransi yang
dengan cara pendebetan otomatis melalui kartu kredit atau dibayarkan setiap bulannya pada Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah
rekening tabungan; (ii) korespondensi melalui email (yang dipilih selama Polis masih berlaku.
dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah); dan
(iii) buku Polis versi elektronik (yang dipilih dalam Surat
Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah); atau

Halaman 27 dari 36
Ujrah Penarikan Dana

Ujrah ini dikenakan melalui pemotongan Nilai Investasi Kontribusi
Dasar Berkala dengan formula sebagai berikut:
Faktor x Jumlah Penarikan Nilai Investasi dari Nilai Investasi

Kontribusi Dasar Berkala dengan Faktor sebagai berikut:
Tahun Polis Faktor
1 100%
2 100%
3 50%
4 50%
5 dan seterusnya 0%
Ujrah ini hanya akan dikenakan apabila penarikan Nilai Investasi

dilakukan dari saldo Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala. Ujrah ini
tidak akan dikenakan apabila penarikan Nilai Investasi hanya
dilakukan dari saldo Nilai Investasi Kontribusi Top Up.
Ujrah Penebusan Polis

Ujrah ini diperhitungkan dengan mengalikan Nilai Investasi
Kontribusi Dasar Berkala dengan faktor sebagai berikut:
Tahun Polis Faktor
1 100%
2 100%
3 50%
4 50%
5 dan seterusnya 0%
Ujrah ini tidak akan dikenakan untuk pembayaran Manfaat

Meninggal Dunia.

Halaman 28 dari 36
Pilihan Subdana
Strategi Investasi
Tingkat
Pilihan Subdana Alokasi Instrumen Ujrah(1)
Instrumen Syariah Pasar Instrumen Syariah Risiko
Instrumen Syariah Saham
Uang Pendapatan Tetap
di Indonesia OffShore
Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund 0-20% 80-100% 0% 100% - 2%
Allianz Syariah Rupiah Balanced Class B Fund 25-50% 50-75% 100% - 2%
Allianz Syariah Rupiah Equity Class B Fund 0-20% 0% 80-100% 100% - 2%
Konservatif Moderat Moderat-Agresif Agresif
(1) Ujrah Pengelolaan Investasi atas Dana Investasi per tahun Instrumen Syariah Pasar Uang:
berdasarkan pilihan Subdana Deposito yang dikeluarkan oleh Bank Syariah, SBI dan SPN berbasis Syariah, dan/atau
obligasi di bawah satu tahun yang berbasis Syariah.
Instrumen Syariah Pendapatan Tetap:
Obligasi pemerintah dan obligasi korporasi yang berbasis Syariah.
Instrumen Syariah Saham:
Secara langsung melalui saham yang masuk kedalam daftar efek syariah yang ditetapkan
oleh OJK.
Performa Subdana
(Data per September 2022)
Subdana Subdana Pembanding* 5 Tahun** Sejak Peluncuran**
Allianz Syariah Rupiah Balanced Class B Fund AlliSya Rupiah Balanced Fund -12,51% 69,31%
Allianz Syariah Rupiah Equity Class B Fund AlliSya Rupiah Equity Fund 23,76% 144,11%
Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund AlliSya Rupiah Fixed Income Fund -3,91% 126,84%
*Data kinerja Subdana pada produk AlliSya Protection Life belum tersedia, sehingga data kinerja Subdana di atas bukan merupakan kinerja Subdana
pada produk AlliSya Protection Life, namun merupakan kinerja dari Subdana Pembanding yang memiliki asset yang sesuai dengan komposisi
Subdana dengan tujuan memberikan gambaran mengenai kinerja Subdana.
**Kinerja masa lalu dari suatu Subdana tidak mencerminkan kinerja Subdana tersebut di masa yang akan datang.
Informasi lebih lanjut mengenai performa Subdana (benchmark/tolak ukur dan strategi investasi) dapat dilihat di Fund Fact Sheet yang dapat diakses
di www.allianz.co.id/fundfactsheetunitlink.

Halaman 29 dari 36
Sektor Industri Subdana
Subdana Sektor Industri
Obligasi Pemerintah dan corporate bond yang memiliki prinsip syariah dengan minimum
Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund
rating nasionalAA- dari rating agency
Saham dapat diinvestasikan di seluruh saham yang masuk ke dalam Daftar Efek Syariah
berdasarkan keputusam OJK dan untuk obligasi dapat diinvestasikan pada obligasi
Allianz Syariah Rupiah Balanced Class B Fund
pemerintah dan obligasi korporasi yang memiliki prinsip syariah dengan minimum rating
nasionalAA- dari rating agency
Dapat diinvestasikan ke seluruh saham yang masuk ke dalam Daftar Efek Syariah
Allianz Syariah Rupiah Equity Class B Fund
berdasarkan keputusan OJK

Halaman 30 dari 36
Apa Saja Risiko Yang Terkait Dengan Produk Ini? 7. Risiko tingkat imbal hasil
Perubahan imbal hasil baik naik atau turun akan dapat
mempengaruhi harga dari instrumen pasar uang dan dapat
Risiko Investasi dari pilihan Subdana yang tersedia, termasuk mempengaruhi kinerja dana kelolaan.
tetapi tidak terbatas pada antara lain: 8. Risiko mitra pengimbang
1. Risiko penurunan harga unit penyertaan Risiko di mana mitra pengimbang Kami tidak dapat memenuhi
Risiko yang disebabkan oleh penurunan harga efek investasi kewajibannya. Mitra pengimbang tersebut termasuk, namun tidak
dapat mengurangi Nilai Aktiva Bersih per unit penyertaan. terbatas pada, emiten, broker, manajer investasi, bank kustodian
2. Risiko pasar dari saham atau obligasi syariah dan mitra distribusi yang telah ditunjuk oleh Kami.
Fluktuasi harga saham atau obligasi berbasis syariah sebagai
instrumen aset investasi sangat dipengaruhi oleh kinerja
perusahaan dari penerbit saham atau obligasi berbasis syariah
yang akan berdampak pada kinerja dana yang dikelola.
3. Risiko likuiditas
Nilai penarikan (withdrawal/surrender) tergantung kepada
likuiditas dari portfolio dan jumlah dana yang ditarik. Jika pada
saat yang bersamaan, sebagian besar atau seluruh pemegang
unit penyertaan melakukan penarikan dimana tidak tersedia
likuiditas di pasar, maka dapat mengakibatkan turunnya Nilai
Aktiva Bersih karena efek dalam portofolio harus segera dijual ke
pasar dalam jumlah yang besar secara bersamaan, sehingga
dapat mengakibatkan penurunan nilai efek pada portofolio.
4. Risiko perubahan kondisi ekonomi dan politik
Perubahan perpajakan, kondisi ekonomi dan politik di Indonesia
dapat mempengaruhi kinerja perusahaan- perusahaan, baik
yang tercatat pada bursa efek maupun perusahaan yang
menerbitkan instrumen pasar uang dan instrumen obligasi
berbasis syariah, yang secara tidak langsung akan mempengaruhi
kinerja dari nilai efek yang diterbitkan perusahaan tersebut.
5. Risiko pembatalan
Jika Peserta menjual/mencairkan/ melikuidasi Produk sebelum
tanggal jatuh tempo, Peserta akan mendapatkan Nilai Investasi
yang dihitung berdasarkan harga unit yang berlaku setelah
dikurangi Ujrah-Ujrah lainnya.
6. Risiko gagal bayar
Risiko yang terjadi dalam hal penerbit surat utang atau obligasi
berbasis syariah tidak mampu memenuhi kewajibannya untuk
membayar kembali surat utang atau obligasi berbasis syariah
yang akan mempengaruhi kinerja dana kelolaan.

Halaman 31 dari 36
Tata Cara Pengaduan & Penyelesaian Sengketa Pelayanan, Penyelesaian Pengaduan & Klaim
1. Apabila timbul sengketa antara Anda dan Kami atau pihak lain Apabila ada pertanyaan dan keluhan terkait produk dan/atau
yang berkepentingan dengan Polis, maka sengketa dapat layanan Kami, silakan menyampaikan pertanyaan dan keluhan
terlebih dahulu diselesaikan melalui musyawarah untuk mufakat. melalui Customer Center Kami:
2. Anda/Peserta berhak menyampaikan pengaduan kepada Kami Alamat:
dan Kami akan segera menindaklanjuti dan menyelesaikan PT Asuransi Allianz Life Indonesia
pengaduan tersebut dengan prosedur dan peraturan yang Customer Lounge
World Trade Centre 6, Ground Floor
ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan. Jl. Jenderal Sudirman Kav. 29-31
3. Dalam hal pengaduan sebagaimana disebutkan dalam poin (1) Jakarta Selatan 12920, Indonesia
tidak dapat diselesaikan dan tidak mencapai kesepakatan, Kami
Corporate Number:
dan Anda dapat menyelesaikan sengketa di luar pengadilan atau +62 21 2926 8888
melalui pengadilan yang berwenang.
Telepon: Fax:
4. Penyelesaian sengketa di luar pengadilan sebagaimana yang 1500-139 (Allianz Care Sharia) +6221 2926 8080
dimaksud pada poin (3), dilakukan melalui Lembaga Alternatif
Email: Website:
Penyelesaian Sengketa yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa
ContactUs@allianz.co.id www.allianz.co.id
Keuangan (OJK), antara lain Lembaga Alternatif Penyelesaian
Sengketa Sektor Jasa Keuangan atau Lembaga Alternatif Facebook:
Allianz
Penyelesaian Sengketa lainnya yang berwenang dan ditetapkan
oleh OJK dari waktu ke waktu.

Halaman 32 dari 36
PERSYARATAN MEDIS IDR.
Pembayar Kontribusi : PURWANTO (46 thn)

Inforce Polis :-
Total Count : IDR
Medical Type :
Perlindungan Dasar untuk : PURWANTO (46 thn)
Inforce Polis :-
Total Count : IDR 155.000.000
Medical Type :-
Pasangan Pembayar Kontribusi : ( thn)
Inforce Polis :-
Total Count : IDR
Medical Type :
Disclaimer: Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila Pihak Yang Diasuransikan, pembayar Kontribusi, atau pasangan
pembayar Kontribusi adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak
memiliki polis / pengajuan SPAJ lain di Allianz)
TIPE SPK : Surat Pernyataan Kesehatan (Anak-anak)

TIPE LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan / Sertifikat Kesehatan (Dewasa)
TIPE DR : Darah Rutin
TIPE A : LPK + Analisa Urine Lengkap
TIPE B : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa
TIPE C : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa + EKG + Test Fungsi Ginjal +
Fungsi Hati
TIPE D : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + EKG + Foto Rontgen Dada
TIPE E : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + Foto Rontgen Dada + Treadmill Test + HIV
Test
Keterangan Tambahan
Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, LED, Hitung Jenis, Trombosit, Hematokrit, MCV, MCH, MCHC
Test Fungsi Hati : Billirubin Total, Billirubin Direct, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT
Test Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin
Analisa Lemak Darah : Cholesterol Total, LDL, HDL, Trigeliserida
Analisa Darah Lengkap : Rutin, Test Fungsi Hati, Test Fungsi Ginjal, Gula Darah Puasa, HbA1C, Analisa lemak darah
Catatan : Calon Pihak Yang Diasuransikan yang melakukan pemeriksaan Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus
puasa malam sebelumnya. Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00

Halaman 33 dari 36
Catatan Penting:
- PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan Tenaga Pemasarnya telah memegang lisensi dari Asosiasi Asuransi Syariah
Indonesia.
- Penjelasan perlindungan asuransi yang lengkap terdapat pada Polis. Perlindungan asuransi berlaku ketentuan Pengecualian yang terdapat pada Polis, yaitu hal-hal yang
tidak ditanggung dalam Polis.
- AlliSya Protection Life adalah produk asuransi yang diterbitkan oleh PT Asuransi Allianz Life Indonesia. Pengelolaan Dana Investasi produk AlliSya Protection Life dilakukan
oleh PT Asuransi Allianz Life Indonesia dan/atau Manajer Investasi yang ditunjuk oleh PT Asuransi Allianz Life Indonesia.
- Kontribusi yang dibayarkan sudah termasuk dengan komisi.
- RIPLAY Personal ini hanya sebagai gambaran umum saja. Untuk informasi lebih lengkap harap menghubungi Kami atau Tenaga Pemasar Anda atau mengunjungi website
Kami di www.Allianz.co.id. Semua produk kami dibuat untuk memberikan manfaat bagi nasabah, tapi belum tentu sesuai dengan kebutuhan Anda. Apabila Anda masih
belum yakin apakah produk ini sesuai dengan kebutuhan Anda, Kami menyarankan Anda untuk menghubungi Tenaga Pemasar Anda.
- Kami akan menginformasikan kepada Anda apabila terjadi perubahan manfaat, Ujrah, risiko, syarat, dan ketentuan sebagaimana tercantum di dalam Polis paling lambat
30 hari kerja sebelum berlakunya perubahan manfaat, Ujrah, risiko, syarat, dan ketentuan tersebut.
- Anda wajib membaca dengan teliti RIPLAY Personal ini sebelum menyetujui pembelian produk dan berhak bertanya kepada Tenaga Pemasar atas semua hal terkait RIPLAY
Personal.
- Proyeksi Total Nilai Investasi yang tercantum dalam RIPLAY Personal ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja dan bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya atau suatu janji dari PT Asuransi Allianz Life Indonesia serta tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam kaitannya dengan asuransi. RIPLAY
Personal ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT Asuransi Allianz Life Indonesia dengan nasabah sehingga tidak mengikat PT Asuransi Allianz Life
Indonesia /nasabah.
- RIPLAY Personal ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
- Nilai Investasi tidak pasti dan tidak mengikat, serta dapat meningkat atau menurun tergantung dari kinerja dari Dana Investasi yang dipilih oleh nasabah dan tidak terlepas
dari risiko investasi. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari hasil investasi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Anda. Keterangan lengkap ada di Polis.
- Anda wajib membaca, memahami dan menandatangani aplikasi dan dokumen-dokumen pendukung pengajuan asuransi.
- Informasi yang tercantum dalam RIPLAY Personal ini berlaku sejak tanggal cetak dokumen sampai dengan 30 hari kalender dari tanggal cetak dokumen.
- RIPLAY Personal ini dapat ditandatangani dengan tanda tangan elektronik (baik seluruhnya atau sebagian), yang harus dianggap sebagai tanda tangan asli untuk semua
tujuan dan yang memiliki kekuatan hukum yang sama dengan tanda tangan asli (basah). Saya mengakui dan menyetujui bahwa Saya secara tegas mengesampingkan
setiap hak untuk (i) mengajukan pembelaan atau pelepasan tanggung jawab/kewajiban; dan/atau (ii) membatalkan RIPLAY Personal ini, atas alasan penandatanganan
RIPLAY Personal ini oleh Saya dengan tanda tangan elektronik.
- Kebijakan yang berlaku di PT Asuransi Allianz Life Indonesia mengenai waktu pembukuan Kontribusi sebagai berikut:
Dana diterima PT Asuransi Allianz Life Indonesia s.d pukul 14.00 akan dibukukan di hari yang sama.
Dana diterima PT Asuransi Allianz Life setelah pukul 14.00 akan dibukukan pada hari kerja berikutnya.
- Saya menyatakan bahwa:

Saya telah membaca, menerima penjelasan dan memahami produk asuransi unit link ini sesuai RIPLAY Personal.
Saya telah mengerti bahwa RIPLAY Personal ini bukan merupakan janji dari Tenaga Pemasar.
Saya telah mengerti dan menyetujui hak Saya dalam perlindungan asuransi yang Saya pilih dan tentang kewajiban Saya baik dalam pembayaran Kontribusi maupun
Ujrah-Ujrah yang diberlakukan untuk produk ini.
Saya telah menerima dengan baik dokumen RIPLAY Personal produk ini.

Halaman 34 dari 36
,
Tanda Tangan Agen Tanda Tangan Calon Peserta
Saya telah memberikan penjelasan Kepada Calon Saya telah menerima, membaca, mendapat
Peserta tentang isi dari setiap halaman di Ilustrasi dan penjelasan dari Agen serta memahami dan menyetujui
Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) semua informasi di Ilustrasi dan Ringkasan Informasi
Personal ini. Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini.

Halaman 35 dari 36
FUND FACT SHEET
Untuk memudahkan Anda mengetahui setiap Subdana sesuai dengen pilihan Subdana Anda di SPAJ Syariah, Anda dapat
meng-aksesnya melalui URL/QR Code dibawah ini:
Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund

Halaman 36 dari 36

Purwanto

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Purwanto

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT Asuransi Allianz Life Indonesia

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL

AlliSya Protection Life

DATA CALON PIHAK YANG DIASURANSIKAN, PESERTA DAN PEMBAYAR KONTRIBUSI

Tanggal Ilustrasi : 06-04-2023 Cara Pembayaran Kontribusi : BULANAN

Rencana Pembayaran Kontribusi* : 53 TAHUN Mata Uang : RUPIAH

Nama Pihak yang Diasuransikan PURWANTO

Pembayar Kontribusi PURWANTO

Program Asuransi Bulanan Fasilitas Pilihan

Kontribusi TopUp Berkala 500.000 E-policy Ya

Kontribusi TopUp Tunggal 0 E-statement Ya

Bea Meterai 10.000

Total Kontribusi 1.695.000

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: MICHELLE OKSANA ANG Kode Agen: 00972580

Alokasi Pilihan Subdana

Pilihan SubDana Alokasi SubDana

Asumsi Tingkat Negatif Nol Positif Positif

Ilustrasi Manfaat Asuransi

Santunan Besar Iuran

Manfaat Asuransi Dasar

Apabila dalam Masa Asuransi Pihak Yang

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: MICHELLE OKSANA ANG Kode Agen: 00972580

Ilustrasi Manfaat Asuransi

Santunan Besar Iuran

Manfaat Asuransi Tambahan

Manfaat akan dibayarkan bila Pihak Yang

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: MICHELLE OKSANA ANG Kode Agen: 00972580

Ilustrasi Manfaat Asuransi

Total Iuran Asuransi/Asuransi Dasar per tahun 530.004,-

Total Iuran Asuransi/Asuransi Tambahan per tahun 6.342.456,-

Informasi Mengenai Masa Tunggu/Periode Eliminasi

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: MICHELLE OKSANA ANG Kode Agen: 00972580

Manfaat Meninggal Dunia

Usia Pihak Yang Diasuransikan pada saat meninggal dunia

Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan

Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan;

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: MICHELLE OKSANA ANG Kode Agen: 00972580

Manfaat Akhir Kontrak

Manfaat Bonus Persistensi

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: MICHELLE OKSANA ANG Kode Agen: 00972580

Kontribusi yang Total

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: MICHELLE OKSANA ANG Kode Agen: 00972580

Summary - AlliSya Protection Life

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: MICHELLE OKSANA ANG Kode Agen: 00972580

Alokasi Kontribusi Dasar Berkala yang akan diinvestasikan:

Tahun Polis % dari Kontribusi Dasar Berkala

Alokasi Kontribusi Top Up:

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: MICHELLE OKSANA ANG Kode Agen: 00972580

Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi

Hasil Kinerja Tahunan*

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: MICHELLE OKSANA ANG Kode Agen: 00972580

49 Jenis Penyakit Kritis Yang Ditanggung

1. Serangan Jantung Pertama 26. Poliomyelitis

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Subdana Subdana Pembanding* 5 Tahun Sejak Peluncuran