RINGKASAN INFORMASI PRODUK & LAYANAN (RIPLAY) VERSI PERSONAL

SOLUSI PERLINDUNGAN PENYAKIT KRITIS EKSTRA

SIMULASI
Nama Penerbit : PT. AXA Mandiri Financial Services
Jenis Produk : Asuransi PAYDI - Unit Link DATA CALON PEMEGANG POLIS DATA CALON TERTANGGUNG
Nama Produk : Asuransi Mandiri Perlindungan Sejahtera Nama Pemegang Polis : Nama Tertanggung :
Mata Uang : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Asuransi Mandiri Perlindungan Sejahtera merupakan produk asuransi yang dikaitkan Usia : Usia :
dengan investasi (PAYDI) atau produk asuransi unit link diterbitkan oleh AXA Mandiri Pekerjaan : Pekerjaan :
yang memberikan perlindungan berupa Uang Pertanggungan apabila Tertanggung
meninggal dunia dan manfaat investasi dengan pembayaran premi berkala dengan
Kode Masa Biaya
masa asuransi hingga Tertanggung berusia 100 tahun. Asuransi Mandiri Perlindungan Maslahat/Manfaat Uang Pertanggungan Pertanggungan***
Produk Asuransi
Sejahtera dapat dilengkapi dengan Asuransi Tambahan yang disediakan oleh AXA Asuransi Dasar
Mandiri.
Mandiri Perlindungan Sejahtera

FITUR UTAMA ASURANSI UNIT LINK ANDA Meninggal Dunia karena sebab apapun HONMPH 100 Tahun
Usia Masuk Calon Tertanggung : Meninggal Dunia atau Ketidakmampuan
ULAP1 77 Tahun
Masa Asuransi Dasar : 100 tahun karena Kecelakaan
Masa Pembayaran Premi : Nilai Investasi - 100 Tahun (jika ada) -
Cara Pembayaran Premi :
Asuransi Tambahan
Syarat Medis* :
Premi Dasar Berkala : Mandiri Critical Care
Premi Top Up Berkala : Plan
Ekstra Premi :
Total Premi Berkala :
Premi Top Up Tunggal :
100 Tahun
Total Premi Pertama :
Proporsi Premi (%) : Tahun ke-1 70 % Asuransi 30 % Investasi
Tahun ke-2+ 0 % Asuransi 100 % Investasi
Pilihan Jenis Investasi :

Catatan
* Syarat medis di atas hanya berdasarkan pada informasi risiko yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan
ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah ketentuan syarat medis tersebut sesuai kondisi yang sebenarnya.
** Memiliki beberapa kondisi yang menyebabkan tidak dapat dibayarkannya Maslahat/Manfaat Asuransi oleh Penanggung, hal ini tercantum
lebih rinci pada ketentuan Pengecualian yang tertera pada dokumen Ketentuan Polis.
*** Biaya Pertanggungan yang dikenakan di bulan pertama dan akan berubah sesuai Umur yang dicapai Tertanggung pada setiap Ulang Tahun
Polis, jenis kelamin Tertanggung, besarnya Uang Pertanggungan dan risiko-risiko lainnya yang berhubungan dengan Tertanggung dan Uang
Pertanggungan Asuransi Tambahan (jika ada). Biaya Pertanggungan akan dipotong dari Nilai Akun.

Halaman 1 dari
 DESKRIPSI MANFAAT ASURANSI DASAR DESKRIPSI MANFAAT ASURANSI TAMBAHAN
A. Maslahat Asuransi Tambahan Mandiri Critical Care
1. Manfaat Meningggal Dunia Karena Sebab Apapun Plan
Apabila Tertanggung meninggal dunia karena sebab apapun sebelum Kondisi Kritis yang
Manfaat %Uang Pertanggungan Manfaat Dibayarkan
tanggal berakhirnya polis, maka Penanggung akan membayarkan Dilindungi
Maslahat Asuransi Dasar sebesar Uang Pertanggungan Asuransi Dasar. Manfaat Kondisi Kritis Stadium Awal 50% UP (maks. Rp2,5 Miliar/
2. Manfaat Meninggal Dunia Atau Ketidakmampuan Akibat Kecelakaan (Early Stage Critical Illness) USD250.000)
Apabila Tertanggung meninggal dunia akibat Kecelakaan ataupun Manfaat Kondisi Kritis Stadium Menengah 100% UP (maks. Rp2,5 Miliar/
Tertanggung menderita Ketidakmampuan yang disebabkan oleh (Intermediate Stage Critical Illness) USD250.000)
Manfaat Kondisi Kritis Stadium Akhir (Late 100% UP (maks. Rp10
Kecelakaan, maka Penanggung akan membayarkan Maslahat Stage Critical Illness) - Miliar/USD1.000.000)
Tambahan Meninggal Dunia atau Ketidakmampuan Akibat Kecelakaan Manfaat Tambahan Paket Keluarga Tambahan 10% UP (maks. Rp100
B. Manfaat Asuransi Tambahan/Rider (Jika Tertanggung membeli asuransi

Manfaat Utama
(Family Plan Booster) - UELIFB juta/USD10.000)
tambahan) Manfaat Tindakan Angioplasti dan Serangan
10% UP (maks. Rp200 juta/
Jantung Sebagian (Angioplasty and Partial
Dalam hal Pemegang Polis dan/atau Tertanggung turut serta dalam Heart Attack Condition) - UELIAH
USD20.000)
pertanggungan Asuransi Tambahan (rider) yang disediakan oleh Manfaat Kondisi Kritis Komplikasi
20% UP (maks. Rp200 juta/
Penanggung, Penanggung akan membayar Manfaat Asuransi Tambahan Diabetes (Diabetic Complications
USD20.000)
sebagaimana tercantum dalam Polis. Condition) - UELIDC
Manfaat Kondisi Kritis Katastropik 20% UP (maks. Rp2 Miliar/
C. Manfaat Nilai Investasi (Catastrophic CI Condition) - UELICI USD200.000)
Selama Polis masih berlaku, apabila: Manfaat Pemeliharaan Kesehatan (Wellness
- Pemegang Polis mengakhiri Polis; atau Benefit) - UELIWB
- Tertanggung meninggal dunia sebelum Tanggal Berakhirnya Polis; atau ● Biaya Konsultasi Kesehatan Mental
Maksimum 2 kali per tahun
(Mental Wellness Consultation)
- Tertanggung masih hidup pada Tanggal Berakhirnya Polis ● Biaya Vitamin, Suplemen, dan
maka Penanggung akan membayarkan Nilai Investasi yang telah terbentuk 1 kali per tahun
Pengobatan Herbal
pada saat Pemegang Polis dan/atau Termaslahat mengajukan klaim. Manfaat Pembaruan Uang Pertanggungan
100% UP untuk Manfaat Kondisi
D. Loyalty Bonus Penyakit Kanker Stadium Awal (Power
Kritis Stadium Menengah/Akhir)

- Penanggung akan memberikan loyalty bonus dalam bentuk tambahan
Unit ke dalam Dana Investasi kepada Pemegang Polis pada awal Ulang
Tahun Polis yang ke 7 (tujuh) terhitung sejak Tanggal Berlakunya Polis,
dan selanjutnya pada setiap Ulang Tahun Polis berikutnya sebesar 2%
(dua persen) dari rata-rata Nilai Investasi 72 (tujuh puluh dua) bulan
sebelum loyalty bonus jatuh tempo.
- Penanggung akan membayarkan loyalty bonus dengan ketentuan
maksimal Penarikan Sebagian Unit yang diakumulasikan dari 72 (tujuh
puluh dua) bulan sebelum loyalty bonus jatuh tempo adalah sebesar 2
(dua) kali premi 1 (satu) tahun dari Premi Dasar ditambah jika ada
termasuk Premi Top Up Berkala dan Premi Asuransi Tambahan.
- Loyalty Bonus akan dibayarkan apabila:
a. Polis aktif pada tanggal Loyalty Bonus dibayarkan;
b. Status polis tidak sedang atau pernah dalam Cuti Premi;
c. Tidak terdapat Pemulihan Polis pada saat Polis batal atau berakhir.
Manfaat Opsional
Reset for Early Cancer) - UELIPR
Manfaat Perlindungan Penyakit Kanker 50% UP pada akhir tahun ke-3
Berkelanjutan (Continuous Cancer) - UELICC dan ke-6
Kondisi Kritis Stadium Awal: 25%
Manfaat Perlindungan Penyakit Kanker
UP (maks. Rp250 Juta)
Spesifik untuk Jenis Kelamin Tertentu
(Gender Specific Cancer) - UELIGS
Kondisi Kritis Stadium Akhir: 50%
UP (maks. Rp1 Miliar)
Jumlah Kondisi Kritis yang dilindungi
Potensi Uang Pertanggungan Asuransi Tambahan yang dapat dibayarkan
Catatan:
1. Ketentuan Manfaat Asuransi Tambahan Mandiri Critical Care ini selengkapnya mengacu pada Ketentuan Polis.
2. Pembayaran Manfaat Asuransi Tambahan Mandiri Critical Care ini mengacu pada klasifikasi jenis Penyakit atau Kondisi Kritis yang diderita oleh Tertanggung sebagaimana
didefinisikan dalam Tabel Pertanggungan Kondisi Kritis pada Ketentuan Polis. Pembayaran Manfaat Asuransi Tambahan ini tidak akan mengurangi besarnya Uang
Pertanggungan Asuransi Dasar.
3. Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) Kondisi Kritis pada saat pengajuan klaim yang sama, maka Penanggung hanya akan membayarkan Manfaat Asuransi Tambahan untuk
Kondisi Kritis dengan jumlah manfaat terbesar.
4. Pengajuan klaim untuk: (i) Manfaat Kondisi Angioplasti dan Serangan Jantung Sebagian (Angioplasty and Partial Heart Attack Condition); (ii) Manfaat Kondisi Kritis Komplikasi
Diabetes (Diabetic Complications Condition); atau (iii) Manfaat Kondisi Kritis Katastropik (Catastrophic CI Condition), hanya dapat diajukan apabila jumlah keseluruhan yang
dibayarkan untuk Manfaat Asuransi Tambahan ini belum mencapai 100% (seratus persen) dari Uang Pertanggungan Asuransi Tambahan ini dengan tetap memperhatikan batas
maksimal yang dapat dibayarkan oleh Penanggung untuk masing-masing manfaat sebagaimana diatur pada Ketentuan Polis.
5. Pembayaran Manfaat Asuransi Tambahan untuk (i) Manfaat Kondisi Angioplasti dan Serangan Jantung Sebagian (Angioplasty and Partial Heart Attack Condition); (ii) Manfaat
Kondisi Kritis Komplikasi Diabetes (Diabetic Complications Condition); atau (iii) Manfaat Kondisi Kritis Katastropik (Catastrophic CI Condition) tidak akan mengurangi besarnya
Uang Pertanggungan Asuransi Tambahan.

Halaman 2 da
dari
 TABEL PERTANGGUNGAN KONDISI KRITIS YANG DIJAMIN

Kondisi Kritis Kondisi Kritis Kondisi Kritis

Jenis Penyakit/Kondisi Kritis
Stadium Awal Stadium Menengah Stadium Akhir
Karsinoma-In-Situ dan Kanker Tahap Awal pada Organ
Kanker Kanker Dini Kanker
Tertentu yang Dilakukan Pembedahan Radikal
Hepatitis Virus Fulminan Hepatitis Virus Fulminan /Hepatitis
Meningitis (Radang Selaput Otak) Meningitis Bakteri dengan
Meningitis Bakteri
Bakteri Penyembuhan Sempurna
Ensefalitis dengan Penyembuhan
Ensefalitis (Radang Jaringan Otak) Ensefalitis
Sempurna

Poliomielitis Neuropati Perifer Poliomielitis

Koma Koma Selama 48 Jam Koma Selama 72 Jam Koma

· Pemasangan Alat Pacu Jantung

Serangan Jantung
· Perikardektomi
· Pemasangan Shunt Otak
Stroke
· Bedah Trombosis Sinus Kavernosus
Gagal Ginjal Operasi Pengangkatan Satu Ginjal
Kehilangan Fungsi Satu Anggota Gerak
Paralisis
(Ekstrimitas) Tubuh
Sklerosis Multipel Sklerosis Multipel Stadium Awal
Hipertensi Arteri Pulmonal Stadium
Hipertensi Pulmonal Primer
Awal
Kebutaan Kelihatan Penglihatan pada Satu Mata
Gangguan Pendengaran Parsial
Tuli
(Sebagian)
Kehilangan Kemampuan Bicara Trakeostomi
Kehilangan Kemampuan Hidup Secara
Kehilangan Jari-Jari Tangan
Mandiri
Demensia Alzheimer
Aneurisma Aorta Asimtomatik Besar
Operasi Aorta
atau Diseksi Aorta
Penyakit Motor Neuron Penyakit Motor Neuron Stadium Awal
Penyakit Parkinson Penyakit Parkinson Stadium Awal
Penyakit Hati Kronis Operasi Hati
· Asma Berat dengan Status
Penyakit Paru Kronis Asmatikus
· Pemasangan Filter Vena-Cava
Anemia Aplastik Anemia Aplastik Reversibel
Pemasangan Defibrilator Jantung Serangan Jantung dengan Tingkat Keparahan Tertentu
· Stroke
· Stroke yang Membutuhkan Operasi Endarterektomi
Karotis
Penyakit Ginjal Kronis Gagal Ginjal/Penyakit Ginjal Tahap Akhir
Kehilangan Fungsi Satu Anggota Gerak dan Kehilangan
Kelumpuhan
Penglihatan Pada Satu Mata
Sklerosis Multipel
Hipertensi Arteri Pulmonal Sekunder Hipertensi Arteri Pulmonal (Pembuluh Nadi Paru)
Kebutaan/Hilang Penglihatan
Tuli/Gangguan Pendengaran
Kehilangan Kemampuan Bicara karena Penyakit atau
Kehilangan Kemampuan Bicara
Cedera Neurologis
Kehilangan Kemandirian Kehilangan Kemampuan Hidup Secara Mandiri
Penyakit Alzheimer
Operasi Minimal Invasif pada Aorta Operasi Aorta/Aorta
Penyakit Motor Neuron
Penyakit Parkinson
Sirosis Hati Penyakit Hati Kronis/Penyakit Hati Tahap Akhir
· Penyakit Paru Stadium Akhir
· Fibrosis Paru Idiopatik
Anemia Aplastik

Halaman dari

Tumor Jinak Otak
Cangkok Bypass Arteri Koroner
(Coronary Artery Bypass Grafting)
Transplantasi Organ Mayor
Operasi Katup Jantung
Penyakit Terminal
Distrofi Otot
Kardiomiopati
Luka Bakar Luas
Kehilangan Anggota (Ekstrimitas)
Tubuh
Diabetes Melitus dengan
Ketergantungan Terhadap Insulin
(Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(IDDM))
Penyakit Kawasaki dengan Komplikasi
Jantung
Demam Reumatik dengan Gangguan
Katup
Osteogenesis Imperfekta
Hemofilia A dan Hemofilia B
Operasi untuk Skoliosis Idiopatik
(Kelainan Tulang Belakang yang Tidak
Diketahui Penyebabnya)
Skleroderma Progresif
Sindrom Apallic
Kelumpuhan Supranuklir Progresif
(Progressive Supranuclear Palsy)
Fasiitis Nekrotik atau Gangren
Ebola
Tuberkulosis Meningeal
Lupus Eritematosus Sistemik
Elefantiasis
HIV karena Transfusi Darah
Penyakit Kista Meduler
Penyakit Arteri Koroner Berat Lainnya
· Operasi Pengangkatan Tumor
Pituitari dengan Hipofisektomi
Transsphenoidal/Trans-nasal
· Operasi Eksisi Meningioma Spinal
· Feokromositoma
Terapi Laser Transmiokardial
· Transplantasi Usus Halus
Valvuloplasti atau Valvotomy Perkutan
atau Minimal Invasif
Luka Bakar Ringan
Skleroderma Progresif Stadium Awal
Hepatitis B atau C yang Didapat di
Lingkungan Kerja
Glomerulonefritis Kronik
Penyakit Arteri Koroner Ringan
Operasi Pengangkatan Tumor Pituitari (dengan
Tumor Jinak Otak
Kraniotomi Terbuka)
Operasi Bypass Arteri Koroner Invasif Minimal (Minimally
Operasi Arteri Koroner/ Operasi Bypass Arteri Koroner
Invasive Coronary Artery Bypass Surgery)
Transplantasi Organ Besar
Penggantian Katup Jantung Perkutaneus Penggantian Katup Jantung
Penyakit Terminal (Penyakit Tahap Akhir)
Distrofi Otot Parah
Kardiomiopati
Luka Bakar Besar
Kehilangan Anggota Tubuh
Diabetes Melitus dengan Ketergantungan Terhadap
Insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM))
Penyakit Kawasaki
Demam Reumatik dengan Gangguan Katup
Osteogenesis Imperfekta
Hemofilia A dan Hemofilia B
Operasi untuk Skoliosis Idiopatik (Kelainan Tulang
Belakang yang Tidak Diketahui Penyebabnya)
Skleroderma Progresif
Sindrom Apallic
Kelumpuhan Supranuklear Progresif
Fasiitis Nekrotik (Radang Selaput Otot yang
menyebabkan kematian jaringan)
Ebola
Tuberkulosis Meningeal
Lupus Eritematosus Sistemik dengan Lupus Nefritis
Elefantiasis
· HIV yang Didapat Melalui Transfusi Darah
· HIV/AIDS yang Didapat Berkaitan Dengan Pekerjaan
· Full Blowm AIDS
· Infeksi HIV Karena Transplantasi Organ
· INfeksi HIV Akibat Serangan
Penyakit Kista Meduler
Penyakit Arteri Koroner Moderat Penyakit Arteri Koroner Berat Lainnya
Halaman dari
 Aneurisma Otak yang Membutuhkan
Operasi Otak
Sindrom Eisenmenger Berat
Endokarditis Infektif
Cedera Kepala Berat
Artritis Reumatoid Berat
Kolitis Ulseratif Berat atau Penyakit
Crohn (Severe Ulcerative Coltis or
Crohn’s Disease)
Miastenia Gravis
Hepatitis Autoimun Kronik
Insufisiensi Adrenal Kronik
Fraktur Tulang Belakang Akibat
Kecelakaan
Pankreatitis Kronis Kambuhan
(Chronic Relapsing Pancreatitis)
Sindrom Nefrotik Berulang Berat
Pankreatitis Nekrohemoragik Akut
Penyakit Creutzfeld – Jacob
Penyakit Tangan, Kaki, Mulut dengan
komplikasi berat (mengancam jiwa)
Artritis Sistemik (Penyakit Still)
Penyakit Wilson
Demam Berdarah Dengue Berat
Avulsi Akar Pleksus Brakialis Multipel
Amiotrofi Tulang Belakang Pada Anak-
Anak Dengan Tipe 1
Reseksi seluruh usus kecil (duodenum,
jejunum dan ileum)
Kondisi Kritis Lainnya Yang Dijamin
Angioplasti
Sindrom Eisenmenger Tidak Terlalu
Berat
Endokarditis Infektif Moderat
Cedera Kepala Ringan
· Penyakit Crohn Kronis
· Kolitif Ulseratif Kronis
Miastenia Gravis Yang Tidak Terlalu
Berat
Hepatitis Autoimun Kronik Stadium
Awal
Adrenalektomi untuk Adenoma
Adrenal
Serangan Jantung Sebagian
Aneurisma Otak yang Membutuhkan Operasi Otak
Sindrom Eisenmenger Berat
Endokarditis Infektif
Cedera Kepala Berat
Artritis Reumatoid Berat
· Penyakit Chron dengan Fistula
· Kolitif Ulseratif dengan Kolektomi Total
Miastenia Gravis
Hepatitis Autoimun Kronik
Insufisiensi Adrenal Kronik
Fraktur Tulang Belakang Akibat Kecelakaan
Pankreatitis Kronis Kambuhan (Chronic Relapsing
Pancreatitis)
Sindrom Nefrotik Berulang Berat
Pankreatitis Nekrohemoragik Akut
Penyakit Creutzfeld – Jacob
Penyakit Tangan, Kaki, Mulut dengan komplikasi berat
(mengancam jiwa)
Artritis Sistemik (Penyakit Still)
Penyakit Wilson
Demam Berdarah Dengue Berat
Avulsi Akar Pleksus Brakialis Multipel
Amiotrofi Tulang Belakang Pada Anak-Anak Dengan Tipe
1
Reseksi seluruh usus kecil (duodenum, jejunum dan
ileum)
Komplikasi Diabetes Penyakit Kritis Katastropik
- Diabetes Retinopati yang Membutuhkan - Kanker dengan Metastatis
Perawatan Laser - Serangan Jantung Ekstensif
-Diabetes Nefropati - Stroke Parah
-Diabetes Gangren yang Membutuhkan - Transplantasi Jantung maupun Paru-paru
Amputasi - Kelumpuhan Anggota Gerak Tubuh
-Diabetes Koma (Quadriplegia) Total Sebagai Akibat dari
Cedera Tulang Punggung
- Kehilangan Anggota Gerak
Halaman d ari
 PILIHAN JENIS INVESTASI
Grafik Kinerja Jenis Investasi dan Strategi Investasi
(berdasarkan kinerja investasi sampai dengan 30 Desember 2020)
Nilai Unit Bersih (NAB) dalam
Pilihan Jenis Investasi Mata Uang

Halaman dari
 Kinerja Investasi sampai dengan 31 Desember 2020 Rata - Rata Kinerja Investasi*
Akumulasi Kinerja
No Pilihan Jenis Investasi Sejak
2016 - 2020 2016 2017 2018 2019 2020 2016 - 2020
Peluncuran
1 Money Market Rupiah 25.34% 5.49% 4.62% 3.83% 5.10% 4.08% 4.62% 5.25%

2 Secure Money Rupiah 43.18% 10.40% 11.55% -2.49% 9.54% 8.84% 7.44% 7.54%

3 Fixed Money Rupiah 46.23% 10.45% 12.23% -4.74% 10.54% 12.03% 7.9% 6.91%

Progressive Money
4 34.96% 10.58% 17.77% -6.07% 5.99% 4.09% 6.18% 11.79%
Rupiah

5 Active Money Rupiah 29.11% 10.52% 15.62% -6.53% 5.77% 2.19% 5.24% 4.96%

6 Secure Money USD 13.32% 3.35% 3.35% -3.25% 5.56% 3.89% 2.53% 2.13%
* Kinerja yang disetahunkan menggunakan bunga majemuk merupakan hasil investasi bersih rata-rata (%) per tahun 2020 (Data per 31 Desember 2020)
Catatan:
1. Harga unit akan dihitung secara harian dan dipublikasikan di website AXA Mandiri (www.axa-mandiri.co.id).
2. Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Kinerja di masa lalu bukan merupakan pedoman untuk kinerja di masa mendatang.
3. Harga unit dapat turun atau naik dan tidak dapat dijamin.

ALOKASI DAN JENIS INVESTASI

Asumsi Tingkat Investasi
Jenis Investasi Komposisi
Rendah* Sedang * Tinggi *

Asumsi rata-rata tertimbang hasil dana investasi

* Asumsi nilai rendah, sedang atau tingginya tingkat pengembalian investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat pengembalian yang terendah,
sedang atau tertinggi. Tingkat pengembalian investasi yang sebenarnya dapat berbeda. Tingkat pengembalian investasi yang digunakan setelah dipotong Biaya Pengelolaan Aset per tahun.

RISIKO
A. Risiko Asuransi Unit Link
1. AXA Mandiri tidak akan membayar Manfaat Asuransi antara lain disebabkan:
- Hal-hal yang tercantum pada Pengeculian Polis
- Diketahui telah memberikan keterangan yang tidak benar atau memberikan keterangan palsu atau memanipulasi dokumen sehubungan pengajuan klaim Manfaat Asuransi
atau pengajuan klaim tidak sesuai dengan ketentuan Polis
- Telah melewati jangka waktu pengajuan klaim Manfaat Asuransi
2. Harga Unit Dana Investasi dapat mengalami fluktuasi (naik atau turun) mengikuti harga pasar;
3. Nilai Investasi tidak optimal apabila Pemegang Polis tidak melakukan pembayaran Premi sampai dengan jangka waktu pembayaran Premi yang telah disepakati.
B. Tabel Risiko Produk Investasi
Jenis Investasi Deskripsi Tingkat Risiko
Money Market Rupiah Investasi yang dialokasikan memiliki risiko rendah. Mayoritas Rendah
penempatan dana investasi pada instrumen pasar uang 1

Secure Money Rupiah

Fixed Money Rupiah Investasi yang dialokasikan memiliki risiko sedang. Mayoritas
Progressive Money penempatan dana investasi pada instrumen pendapatan tetap.
Rupiah Active Money 2 Sedang
Rupiah Secure Money USD

Halaman dari
 RINGKASAN ILUSTRASI PROYEKSI TINGKAT PENGEMBALIAN INVESTASI DENGAN CUTI PREMI *
ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Nama Tertanggung :
Usia Masuk :
Rencana Masa Pembayaran Premi :
Kondisi: TANPA memperhitungkan Tingkat Inflasi Biaya Medis (No Medical Inflation)
Ringkasan Transaksi Sesuai Masa Pembayaran Premi Proyeksi Tingkat Pengembalian Investasi
( ) ( )

Akhir Usia Premi Premi Loyalty Penarikan Maslahat Maslahat Rendah Sedang Tinggi
Tahun Berkala Top Up Bonus** Sebagian Meninggal tambahan (Asumsi: per (Asumsi: per (Asumsi: per
Ke Tahunan Tunggal Dunia meninggal dunia/ tahun) *** tahun) *** tahun) ***
karena Ketidakmampuan Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai
Sebab karena Investasi Penutupan Investasi Penutupan Investasi Penutupan
Apapun Kecelakaan Polis**** Polis**** Polis****

Catatan:
* Ilustrasi ini hanya menggambarkan informasi secara umum dan bukan merupakan suatu kontrak ataupun jaminan atas kinerja investasi. Permohonan Cuti Premi dapat dilakukan sepanjang Nilai Investasi Polis masih mencukupi untuk menutup Biaya - Biaya yang timbul selama
masa Cuti Premi yang diajukan. Apabila tingkat pengembalian saat penundaan pembayaran Premi atau Cuti Premi yang sebenarnya lebih rendah dibandingkan dengan yang diilustrasikan dibawah ini. Maka, Cuti Premi akan berakhir dan penambahan Premi perlu dilakukan untuk
menjaga Polis Anda tetap berlaku. Kondisi dan aturan yang tepat mengenai Produk Asuransi Mandiri Perlindungan Sejahtera ini dijelaskan secara lebih rinci dalam Polis.
** Loyalty Bonus dalam bentuk tambahan Unit akan diberikan pada awal Ulang Tahun Polis ke 7 (tujuh) sebesar 2% dari rata-rata Nilai Investasi 72 (tujuh puluh dua) bulan sebelum Loyalty Bonus jatuh tempo. Pada ilustrasi di atas Loyalty Bonus dihitung dari Nilai Investasi dengan asumsi rendah dengan
tetap memperhatikan ketentuan pada Polis.
*** Asumsi nilai rendah, sedang atau tingginya tingkat pengembalian investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat pengembalian yang terendah, sedang atau tertinggi. Tingkat pengembalian investasi yang sebenarnya dapat berbeda.
Tingkat pengembalian investasi yang digunakan setelah dipotong Biaya Pengelolaan Aset per tahun.
**** Nilai Penutupan Polis pada tabel di atasbagai
hanya se ilustrasi bukan berdasarkan kinerja. Nilai Penutupan Polis yang sebenarnya dapat berbeda. Nilai Penutupan Polis yang digunakan setelah dipotong Biaya Penutupan Polis (jika ada).
***** Inflasi Biaya Medis (Medical Inflation) dengan rata-rata inflasi 8% dapat menyebabkan terjadinya kenaikan Biaya Pertanggungan Asuransi Tambahan sehingga menyebabkan pemotongan nilai Unit yang lebih besar dan Nilai Investasi berkurang lebih cepat.

Halaman dari
 RINGKASAN ILUSTRASI PROYEKSI TINGKAT PENGEMBALIAN INVESTASI DENGAN TANPA CUTI PREMI *
ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Nama Tertanggung :
Usia Masuk :
Rencana Masa Pembayaran Premi : Selama Masa Asuransi
Kondisi: TANPA memperhitungkan Tingkat Inflasi Biaya Medis (No Medical Inflation)
Ringkasan Transaksi Sesuai Masa Pembayaran Premi Proyeksi Tingkat Pengembalian Investasi
( ) ( )

Akhir Usia Premi Premi Loyalty Penarikan Maslahat Maslahat Rendah Sedang Tinggi
Tahun Berkala Top Up Bonus** Sebagian Meninggal tambahan (Asumsi: per (Asumsi: per (Asumsi: per
Ke Tahunan Tunggal Dunia meninggal dunia/ tahun) *** tahun) *** tahun) ***
karena Ketidakmampuan Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai
Sebab karena Investasi Penutupan Investasi Penutupan Investasi Penutupan
Apapun Kecelakaan Polis**** Polis**** Polis****

Catatan:
* Ilustrasi ini menggunakan asumsi bahwa semua Premi telah dibayar lunas pada saat Tanggal Jatuhmpo Te mpe bayaranmi Pre dan tidak ada Cutiremi
P lama
se Masa Asuransi serta biaya yang digunakan tidak mengalami perubahan. Kondisi dan aturan yang tepat mengenai produk Asuransi
Mandiri Perlindungan Sejahtera ini dijelaskan secara lebih rinci dalam Polis.
** Loyalty Bonus dalam bentuk tambahan Unit akan diberikan pada awal Ulang Tahun Polis ke 7 (tujuh) sebesar 2% dari rata-rata Nilai Investasi 72 (tujuh puluh dua) bulan sebelum Loyalty Bonus jatuh tempo. Pada ilustrasi di atas Loyalty Bonus dihitung dari Nilai Investasi dengan asumsi
rendah dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Polis.
***s A umsi nilai rendah, sedang atau tingginya tingkatnpe gembalian investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukanr me upakan tolak ukur untuk perhitungan ata-rata
r tingkat pengembalianang
y terendah, sedang atau tertinggi. Tingkat pengembalian investasi angy
sebenarnya dapat r be beda. Tingkat pengembalian investasi yang digunakan setelah dipotong Biaya Pengelolaan Aset per tahun.
**** Nilaienutupan
P o P lis pada tabel di atas hanya sebagai ilustrasi bukandber asarkan
i k nerja.ilai
N enutupan
P o P lis yangbse enarnya dapat berbeda. Nilai Penutupan
olis P yang digunakan setelah dipotong Biaya Penutupanolis
P (jika ada).
***** Inflasi Biaya Medis (Medical Inflation) dengan rata-rata inflasi 8% dapat menyebabkan terjadinya kenaikan Biaya Pertanggungan Asuransi Tambahan sehingga menyebabkan pemotongan nilai Unit yang lebih besar dan Nilai Investasi berkurang lebih cepat.

Halaman dari
 RINGKASAN ILUSTRASI TOTAL MASLAHAT MENINGGAL DUNIA KARENA SEBAB APAPUN
ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Nama Tertanggung : Usia Masuk :

Kondisi: TANPA memperhitungkan Tingkat Inflasi Biaya Medis (No Medical Inflation)
Estimasi Total Manfaat Meninggal Estimasi Total Manfaat Meninggal
Akhir Tahun Polis DENGAN Cuti Premi dengan Loyalty Bonus* Akhir Tahun Polis TANPA Cuti Premi dengan Loyalty Bonus*
Akhir
Tahun Usia
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
ke
(Asumsi : per (Asumsi : per (Asumsi : per (Asumsi : per (Asumsi : per (Asumsi : per
tahun)** tahun)** tahun)** tahun)** tahun)** tahun)**

Catatan :
* Estimasi Total Manfaat Meninggal merupakan nilai pada akhir tahun yang dihitung berdasarkan jumlah Maslahat Meninggal (tanpa memperhitungkan Uang Pertanggungan Asuransi Tambahan, bila ada) dan Proyeksi Tingkat Pengembalian Investasi Akhir Tahun Polis. Kondisi dan aturan
yang tepat mengenai produk Asuransi Mandiri Perlindungan Sejahtera ini dijelaskan secara lebih rinci dalam Polis.
** Asumsi nilai rendah, sedang atau tingginya tingkat pengembalian investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat pengembalian yang terendah, sedang atau tertinggi. Tingkat pengembalian investasi yang sebenarnya
dapat berbeda. Tingkat pengembalian investasi yang digunakan setelah dipotong Biaya Pengelolaan Aset per tahun.
*** Inflasi Biaya Medis (Medical Inflation) dengan rata-rata inflasi 8% dapat menyebabkan terjadinya kenaikan Biaya Pertanggungan Tambahan sehingga menyebabkan pemotongan nilai Unit yang lebih besar dan Nilai Investasi berkurang lebih cepat.

Halaman dari
 KETENTUAN PRODUK D. Pengecualian Asuransi Dasar
AXA Mandiri tidak akan membayarkan Maslahat dan hanya akan membayar Nilai Investasi apabila Tertanggung meninggal
Syarat dan Ketentuan selengkapnya diatur dalam Polis dunia sebelum tanggal berakhirnya polis karena alasan sebagai berikut (hal mana yang lebih dahulu terjadi):
A. Biaya – Biaya 1. Kegiatan menyakiti diri sendiri, atau secara sengaja berada dalam keadaan atau kegiatan bahaya (kecuali merupakan usaha
1. Biaya Akuisisi untuk menyelamatkan jiwa) atau turut serta dalam perkelahian dan tindakan atau upaya bunuh diri; atau
Biaya Akuisisi 2. Secara langsung maupun tidak langsung melakukan tindakan kejahatan, melanggar hukum atau terlibat dalam perang yang
Tahun Polis
(Maksimal % dari Premi Dasar) disengaja oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung atau orang yang berkepentingan dan ingin mengambil keuntungan atas
1 70% pertanggungan asuransi ini; atau
2, dst 0% 3. Kejadian yang berkaitan kontak langsung dengan amunisi, peluru atau bahan peledak lainnya, atau
2. Biaya Top Up 4. Kejadian yang terjadi di negara-negara yang memiliki tingkat risiko tinggi dalam hal politik dan situasi keamanan yang tidak
Biaya Top Up stabil, seperti tetapi tidak terbatas pada Afghanistan, Irak, Libya, Nigeria, Korea Utara, wilayah Palestina, Somalia, Sudan Selatan,
Tahun Polis
(Maksimal % dari Premi Top Up Berkala/Tunggal) Sudan, Suriah, Yaman, Iran, Belarus, Kuba, Republik Demokratik Kongo, Zimbabwe, Rusia, dan Ukraina; atau
1, dst 2,5% 5. Kegiatan olahraga (sport) yang dilakukan secara tidak professional dan/atau olahraga yang dilakukan pada musim dingin,
3. Biaya Cut Premi misalnya tetapi tidak terbatas pada selancar air, skating es, dan kegiatan olahraga lainnya yang dilakukan secara kompetitif
Biaya Cuti Premi dimana akan menghasilkan uang atau pembayaran dari melakukan olahraga tersebut dan gaya hidup berisiko tinggi; atau
Tahun Polis 6. Pekerjaan atau profesi yang berisiko tinggi misalnya tetapi tidak terbatas pada pilot, teknisi penerbangan, awak kabin atau
(Maksimal % dari Premi Dasar)
1–6 50% menggunakan bahan berbahaya misalnya tetapi tidak terbatas pada asbes, benzena, arsen, cadmium, etilen oksida, benzo [a]
7, dst 0% pyrene, silika, radiasi ultraviolet termasuk perangkat yang dapat memancarkan ultraviolet-tanning, radon, aluminium dan kokas
4. Biaya Pertanggungan produksi, bahan baku besi dan baja, serta industri manufaktur karet.
Dibebankan setiap bulan yang besarannya ditentukan berdasarkan usia, jenis kelamin, uang E. Pengecualian - Asuransi Tambahan Mandiri Critical Care
pertanggungan dan risiko-risiko lainnya yang berhubungan dengan Tertanggung. Penanggung tidak akan membayarkan Manfaat Asuransi Tambahan (kecuali apabila Penanggung menyatakan atau memberikan
5. Biaya Administrasi pertanggungan atas Penyakit atau Kondisi Kritis tersebut secara tertulis yang dinyatakan pada Tabel Pertanggungan Kondisi Kritis)
Dibebankan setiap bulan sebesar Rp35.000,- (tiga puluh lima ribu Rupiah) atau USD3,5 (tiga koma karena hal-hal berikut ini:
lima Dolar Amerika Serikat) yang aka dipotong dari Nilai Investasi. 1. Menderita Penyakit yang timbul atau dihasilkan atau berhubungan dengan AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC
6. Biaya Pengalihan Dana Investasi (AIDS Related Complex) atau infeksi yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus); atau
Tidak dikenakan biaya pengalihan dana investasi. 2. Penyakit dan gejala atau tanda-tanda yang muncul pada Masa Tunggu sebagaimana yang tercantum pada Pasal 1 ayat 5
7. Biaya Penarikan Sebagian Unit dan Biaya Penutupan Polis Ketentuan Tambahan ini sejak Tanggal Berlakunya Polis atau tanggal pemulihan Polis, mana yang lebih akhir; atau
3. Mengkonsumsi alkohol atau penyalahgunaan atau ketergantungan pada narkotika, zat berbahaya atau adiktif lainnya, obat
Tahun Polis Biaya Cuti Premi (Maksimal % dari Premi Dasar)
psikotropika; atau
1 75% 75%
4. Tindakan kejahatan atau melanggar hukum yang disengaja oleh Tertanggung atau orang yang berkepentingan dalam
2 65% 65%
pertanggungan Manfaat Asuransi Tambahan ini; atau
3 45% 45% 5. Kelainan bawaan, cacat lahir, Penyakit keturunan, kelainan akibat kelahiran, gangguan psikiatri, psikotik atau mental atau saraf
4 30% 30% (termasuk stress), gangguan tidur; atau
5 20% 20% 6. Perang (dinyatakan maupun tidak), perlawanan rakyat, pemberontakan massa, aktivitas teroris, pemogokan, kerusuhan, tindakan
6 10% 10% militer, setiap senjata atau alat yang mengakibatkan letusan fusi atom atau gas radioaktif atau setiap kegiatan yang mirip operasi
7, dts 0% 0% perang; atau
8. Biaya Pengelolaan Aset 7. Tugas kemiliteran atau kepolisian atau pekerjaan atau jabatan yang mengandung risiko seperti buruh tambang atau pekerjaan
Biaya Pengelolaan Aset per tahun atau jabatan lain yang risikonya dapat dipersamakan dengan itu, yang sedang dijalani oleh Tertanggung, kecuali telah membayar
Jenis Investasi
(Maksimal % dari Nilai Aset Bersih) Ekstra Premi untuk tugas atau jabatan tersebut; atau
Money Market Rupiah 1,81% 8. Terlibat dalam kegiatan olahraga atau kesenangan atau hobi Tertanggung yang berisiko tinggi, seperti: menyelam, mendaki
Secure Money Rupiah 2,06% gunung, bungee jumping, balap mobil, olahraga kontak fisik (termasuk gulat, tinju, karate) dan kegiatan olahraga atau hobi
Fixed Money Rupiah 2,01% berbahaya lainnya; atau
Progressive Money Rupiah 2,51% 9. Segala bentuk penerbangan selain sebagai penumpang pada penerbangan komersial yang berjadwal tetap dan regular; atau
Active Money Rupiah 3,01% 10. Gangguan mental atau kejiwaan atau sakit jiwa, psikiatrik, kelainan psikis; atau
Secure Money US Dolar 2,06% 11. Terkena kontaminasi biologis atau kimia, reaksi nuklir, radiasi ionisasi atau kontaminasi radioaktif dari bahan bakar nuklir atau
B. Ketentuan No Lapse Guarantee proses pembuangan limbah atau bahan peledak atau senjata; atau
Pertanggungan akan tetap berlaku dalam 10 (sepuluh) tahun pertama polis, meskipun nilai investasi 12. Percobaan bunuh diri atau kegiatan menyakiti diri sendiri atau secara sengaja berada dalam keadaan atau kegiatan bahaya
tidak cukup untuk membayar biaya-biaya polis, sepanjang memenuhi beberapa ketentuan sebagai (kecuali merupakan usaha untuk menyelamatkan jiwa) atau turut serta dalam perkelahian, tindakan kejahatan atau suatu
berikut: percobaan tindakan kejahatan baik aktif maupun tidak, yang dilakukan baik dalam keadaan waras ataupun sebagai akibat
1. Premi dibayarkan paling lambat pada tanggal jatuh tempo oleh Pemegang Polis; keadaan tidak waras; atau
2. Tidak pernah terjadi cuti premi; dan 13. Kehamilan, kelahiran atau keguguran; atau
3. Pemegang Polis tidak pernah melakukan penarikan sebagian unit selama kurun waktu 10 14. Kondisi yang telah ada sebelum Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau tanggal perubahan yang disetujui
(sepuluh) tahun pertama polis tersebut. oleh Penanggung sebagaimana tercantum dalam Data Polis, mana yang paling akhir, dan tidak disebutkan atau dijelaskan secara
C. Ketentuan Masa Bebas Lihat (Cooling Off Period) tertulis pada saat pengajuan atau pemulihan atau perubahan Polis. Keadaan yang telah ada sebelumnya termasuk namun tidak
Pemegang Polis memiliki hak bebas lihat selama 14 (empat belas) hari kalender sejak Polis diterima terbatas pada cedera atau luka karena Kecelakaan, Penyakit, menerima nasihat medis atau konsultasi kesehatan, menjalani
oleh Pemegang Polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa isi dari Polis yang diterbitkan telah pemeriksaan kesehatan atau pengobatan, merasakan keluhan atau adanya gejala yang disadari atau seharusnya disadari.
sesuai. Selama Masa Bebas Lihat (Cooling Off Period), Polis telah berlaku, namun iika polis dibatalkan 15. Setiap peristiwa yang menimbulkan klaim (termasuk kematian) pada anak yang diasuransikan yang disebabkan secara langsung
selama Masa Bebas Lihat (Coolong Off Period), maka AXA Mandiri akan mengembalikan premi yang atau tidak langsung oleh tindakan yang disengaja dari Pemegang Polis atau orang yang berhak atas Manfaat Asuransi.
telah dibayarkan setelah dikurangi biaya sehubungan dengan Polis (jika ada), ditambah dengan hasil 16. Tertanggung menderita kondisi kritis di negara-negara yang termasuk dalam imbauan perjalanan (travel warning) dengan status
investasi atau dikurangi dengan kerugian investasi pada Nilai Investasi yang terbentuk. “Jangan Bepergian ke Negara/Wilayah ini” dimana perjalanan Tertanggung dilakukan pada tanggal yang sama atau setelah
imbauan perjalanan (travel warning) sebagaimana dimaksud Ayat ini dikeluarkan oleh Kementerian Luar Negeri Republik
Indonesia dan/atau Pihak berwenang lainnya dari waktu ke waktu.

Halaman dari
 PERSYARATAN DAN TATA CARA Manfaat Asuransi Tambahan
Dokumen Klaim
1. Pengajuan Pendaftaran Produk Asuransi
a Mandiri - Formulir klaim yang telah dilengkapi (asli);
a. Financial Advisor atau tenaga pemasar menawarkan dan/atau menjelaskan Produk Asuransi Dasar dan/atau Produk Asuransi
Critical Care - Fotokopi kartu indentitas yang masih berlaku;
Tambahan (jika ada) kepada calon Pemegang Polis.
- Formulir surat keterangan dokter yang merawat (asli); dan
b. Apabila calon Pemegang Polis setuju atas penawaran tersebut maka calon Pemegang Polis harus mengisi dan melengkapi dokumen
- Laporan medis pendukung terkait penyebab Kondisi Kritis (hasil
sebagai berikut:
laboratorium, ECG, Patologi Anatomi (PA) dan hasil pemeriksaan lainnya)
- Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);
(asli/fotokopi legalisir);
- Melampirkan fotokopi kartu identitas yang masih berlaku;
- Surat Keterangan Kepolisian untuk kasus yang melibatkan kepolisian (asli);
- Membayar premi sesuai dengan cara bayar yang dipilih;
- Surat keterangan atau dokumen lainnya yang berkaitan dengan klaim dan
- Dokumen-dokumen lain yang AXA Mandiri perlukan sebagai syarat penerbitan Polis.
dianggap perlu oleh Penanggung.
c. Untuk beberapa kondisi tertentu dapat dimungkinkan calon Pemegang Polis dan/atau Tertanggung diminta untuk mengikuti
pemeriksaan kesehatan.
d. Pengajuan asuransi dinyatakan diterima apabila semua syarat dan ketentuan yang ditentukan oleh AXA Mandiri sudah terpenuhi. c. Pengiriman Dokumen Klaim
2. Pembayaran Premi Dokumen-dokumen klaim sebagaimana atau Mengantar langsung ke:
a. Calon Pemegang Polis dapat memilih metode pembayaran Premi baik secara tahunan, semesteran, kuartalan, atau bulanan. disebutkan di atas dapat dikirimkan ke:
b. Pemegang Polis disarankan untuk membayarkan Premi sesuai waktu yang telah direncanakan di awal pembelian untuk PT AXA Mandiri Financial Services Customer Care Center
mengoptimalkan tercapainya tujuan asuransi. AXA Tower, lantai 9 PT AXA Mandiri Financial Services
c. Pembayaran Premi akan dinyatakan lunas pada tanggal premi diterima dan tercatat di rekening AXA Mandiri sesuai dengan jumlah Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18 Kuningan City AXA Tower, lantai dasar,
yang telah ditentukan dalam Polis. Jakarta 12940 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18 Kuningan City
3. Prosedur/Tata Cara dan Syarat Klaim Formulir klaim dan Formulir Surat Keterangan Dokter bisa didapatkan dengan cara:
a. Pengajuan Klaim a. Menghubungi Financial Advisor AXA Mandiri di cabang Bank Mandiri terdekat;
- Setiap pengajuan klaim pembayaran Manfaat Asuransi harus dilakukan secara tertulis atau melalui media lainnya dan diajukan b. Menghubungi layanan Customer Care AXA Mandiri (021) 1500803 atau email ke:
langsung kepada AXA Mandiri disertai dokumen-dokumen sebagaimana tercantum dalam Polis dalam kurun waktu tidak lebih customer@axa-mandiri.co.id;
dari 90 (Sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak risiko yang dipertanggungkan terjadi. c. Download/unduh melalui website: www.axa-mandiri.co.id
- Yang berhak mengajukan permintaan pembayaran Manfaat Asuransi adalah Pemegang Polis atau Termaslahat atau pihak lain 4. Prosedur/Tata Cara Pembatalan/Pengakhiran dan Pengaduan Asuransi
yang diatur dalam polis. a. Pembatalan/Pengakhiran Asuransi
- Penanggung akan menginformasikan hasil dari proses klaim dalam kurun waktu 14 (empat belas) hari kerja atau 60 (enam puluh) - Pemegang Polis dapat mengajukan permintaan pembatalan/pengakhiran Asuransi dengan
hari kerja untuk klaim yang membutuhkan investigasi lebih lanjut mengirimkan dokumen terkait pembatalan/pengakhiran yang telah diisi dengan lengkap
- Pembayaran manfaat asuransi akan dilakukan paling lama 7 (tujuh) Hari Kerja sejak pengajuan manfaat asuransi disetujui oleh dan benar;
Penanggung. - Informasi terkait dokumen untuk pembatalan/pengakhiran Asuransi Tambahan dapat
- Pengajuan klaim untuk Manfaat Asuransi Tambahan (jika ada) akan diatur lebih rinci secara terpisah dalam Ketentuan Tambahan dilihat di website AXA Mandiri www.axa-mandiri.co.id;
Polis. - Selama masa pandemi, pembatalan/pengakhiran Asuransi Tambahan ini dapat dilakukan
b. Dokumentasi Klaim Pemegang Polis dengan menghubungi call center AXA Mandiri di nomor: 1500803 (atau
Manfaat Asuransi Dasar nomor perubahannya);
Maslahat - AXA Mandiri akan memproses pengajuan pembatalan/pengakhiran Asuransi dalam jangka
No Dokumen Klaim Maslahat waktu paling lambat 7 (tujuh) Hari Kerja setelah dokumen pembatalan/pengakhiran
Berakhirnya Polis Seluruhnya Sebagian
1 Polis v v v v Asuransi diterima dengan lengkap oleh AXA Mandiri.
2 Fotokopi kartu identitas yang masih berlaku; v v v v b. Pengaduan
- Pengaduan dapat dilakukan Pemegang Polis dengan menghubungi call center AXA Mandiri
3 Surat kuasa asli (apabila dikuasakan); v v v -
di nomor: 1500803 (atau nomor perubahannya), email ke customer@axa-mandiri.co.id atau
4 Formulir klaim meninggal dunia yang telah diisi dengan -
v - - live chat melalui website AXA Mandiri di www.axa-mandiri.co.id
benar dan lengkap;
- Pemegang Polis wajib menyertakan dokumen atau bukti pendukung ketika mengajukan
5 Formulir keterangan dari dokter yang sah dan -
v - - pengaduan sesuai dengan ketentuan proses penyelesaian pengaduan di AXA Mandiri.
berwenang;
- Penyelesaian pengaduan Peserta dilaksanakan dalam jangka waktu maksimal 20 (dua puluh)
6 Akte kematian dari instansi yang berwenang; v - - - Hari Kerja sejak diterimanya dokumen pengaduan oleh AXA Mandiri. Dalam hal terdapat
7 Surat keterangan kematian/bukti - kondisi tertentu, AXA Mandiri dapat memperpanjang jangka waktu penyelesaian pengaduan
v - -
pemakaman/pengabuan dari instansi yang berwenang; paling lama 20 (dua puluh) Hari Kerja kembali sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
8 Surat keterangan meninggal dunia dari KBRI setempat - Anda dapat menyampaikan pertanyaan dan pengaduan melalui:
(jika meninggal dunia di luar wilayah Republik v - - Customer Care Centre
Indonesia); AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia
9 Surat keterangan visum et repertum atau surat - Telepon: 1500803
keterangan otopsi jika meninggal dunia karena v - - Whatsapp: 081586086801
kecelakaan; Email : customer@axa-mandiri.co.id
10 Surat keterangan dari kepolisian dalam hal -
v - -
Tertanggung meninggal dunia karena kecelakaan;
11 Formulir Penarikan Dana Investasi - v v v
12 Surat keterangan atau dokumen lainnya yang dianggap v
v v v
perlu oleh Penanggung

Halaman dari
 INFORMASI TAMBAHAN
A. DEFINISI
1. Dokter adalah Seseorang (selain diri Pemegang Polis, Tertanggung, pihak yang berkepentingan atas Polis atau keluarga dari Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan/atau pihak yang berkepentingan atas Polis)
yang memiliki gelar utama dalam praktek ilmu kedokteran barat dan Bedah, memiliki lisensi dari otoritas yang berwenang di negara tempat Perawatan diterima, dan pihak yang terkait dengan Perawatan tersebut
melakukan praktik sesuai dengan bidang dan keahliannya
2. Dokter Spesialis adalah seorang Dokter yang memiliki kualifikasi profesional dalam ilmu kedokteran barat, dari lembaga berwenang, terdaftar dan memiliki izin untuk berpraktik sebagai Dokter Spesialis tertentu
dalam wilayah geografis dimana ia melakukan praktiknya.
3. Hari Kerja adalah hari Senin sampai dengan Jumat kecuali hari tersebut dinyatakan sebagai hari libur oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Kondisi Kritis adalah salah satu kondisi, Penyakit atau tindakan yang memenuhi kriteria seperti yang tercantum pada lampiran Tabel Pertanggungan Kondisi Kritis.
5. Manfaat Asuransi Tambahan adalah manfaat tambahan (jika ada) yang akan diterima oleh Pemegang Polis atau Termaslahat atau Tertanggung jika syarat-syarat sudah terpenuhi sesuai dengan ketentuan dalam
Ketentuan Tambahan.
6. Masa Bebas Lihat (Cooling of Period) adalah periode waktu tertentu sebagaimana diatur dalam Ketentuan Umum Polis, terhitung sejak tanggal diterimanya Polis, yang merupakan waktu yang diberikan kepada
Pemegang Polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa isi dari Polis yang diterbitkan tersebut telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan Pemegang Polis.
7. Masa Tunggu adalah jangka waktu selama 80 (delapan puluh) hari kalender sejak tanggal berlakunya polis atau tanggal pemulihan polis atau tanggal perubahan polis yang disetujui Penanggung, mana yang paling
akhir, dimana pada periode ini Tertanggung tidak mengalami peristiwa yang dipertanggungkan berdasarkan Ketentuan Tambahan ini sehingga dengan demikian Pemegang Polis tidak diperkenankan untuk
mengajukan klaim atas seluruh Manfaat Asuransi Tambahan.
8. Pemegang Polis adalah seseorang atau Badan yang mengadakan perjanjian asuransi dengan Penanggung.
9. Penanggung adalah PT AXA Mandiri Financial Services (“AXA Mandiri”).
10. Penyakit adalah keadaan fisik dan/atau psikis yang ditandai dengan adanya keadaan tanda dan gejala klinis, kelainan hasil laboratorium, radiologi yang menimbulkan kondisi kelainan patologis.
11. Plan adalah pilihan Manfaat Asuransi Tambahan yang tersedia dan dipilih oleh Pemegang Polis seperti tercantum dalam Data Polis.
12. Polis adalah dokumen yang memuat perjanjian asuransi dalam bentuk cetak atau elektronik antara Pemegang Polis dan Penanggung yang terdiri dari Data Polis, Ketentuan Umum, dan/atau Ketentuan Khusus,
dan/atau Ketentuan Tambahan Polis, dan/atau perubahan-perubahan lain di dalamnya, termasuk Surat Permintaan Asuransi Jiwa serta formulir dan dokumen lain yang secara keseluruhan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan atau dinyatakan sebagai bagian dari Polis.
13. Premi adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung sehubungan dengan pertanggungan asuransi dalam Polis ini, yang terdiri dari: (i) Premi Dasar; dan (ii) jika ada termasuk,
Premi Top Up Berkala, Premi Top Up Tunggal, Premi Asuransi Tambahan dan Ekstra Premi.
14. Ringkasan Informasi Produk dan Layanan adalah ringkasan informasi dan layanan produk Asuransi Tambahan Mandiri Critical Care.
15. Tertanggung adalah seseorang yang atas dirinya diadakan pertanggungan asuransi, dimana terdapat kepentingan asuransi atau hubungan kepentingan asuransi dengan Pemegang Polis.

B. Catatan Penting
1. AXA Mandiri wajib untuk menginformasikan segala perubahan atas manfaat,biaya, risiko, syarat dan ketentuan Produk Asuransi ini melalui surat atau melalui cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan
yang berlaku. Pemberitahuan tersebut akan diinformasikan 30 (tiga puluh) Hari Kerja sebelum efektif berlakunya perubahan.
2. Anda akan menerima penawaran produk lain dari pihak ketiga apabila menyetujui untuk membagikan data pribadi Anda.
3. Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini adalah informasi bagi Nasabah mengenai Produk Asuransi yang bisa diunduh di website www.axa-mandiri.co.id dan bukan merupakan suatu bentuk jaminan atau
dijadikan dasar atau pedoman sehubungan dengan suatu perjanjian atau komitmen apapun.
4. Produk Asuransi Mandiri Perlindugan Sejahtera adalah produk asuransi, dan bukan merupakan tanggung jawab dan produk Bank serta tidak dijamin oleh Lembaga Penjamin Simpanan (LPS).
5. Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini bukan merupakan bagian dari Polis dan bukan suatu bentuk perjanjian asuransi antara AXA Mandiri dengan Pemegang Polis. Pemegang Polis, Tertanggung dan
Termaslahat terikat dengan Polis Asuransi.
6. Tidak satu bagian pun dari materi ini boleh disalin atau disebarluaskan, dikirimkan, dialih tulis, disimpan pada sistem pencarian, diterjemahkan dalam bentuk atau lewat cara apapun untuk diungkapkan kepada
pihak lain, tanpa ijin tertulis terlebih dahulu dari AXA Mandiri.
7. Pemegang Polis wajib membaca, memahami, dan menyepakati Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini. Apabila terdapat pertanyaan terkait syarat dan ketentuan Produk Asuransi ini, Nasabah dapat
menghubungi tenaga pemasar atau call center AXA Mandiri di nomor 1500803, email ke customer@axa-mandiri.co.id atau live chat melalui website AXA Mandiri di www.axa-mandiri.co.id.
8. AXA Mandiri merupakan perusahaan asuransi yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan sesuai dengan Ijin Usaha Menteri berdasarkan surat keputusan No. S-071/MK.06/2004 tanggal 11 Februari
2004.
9. Premi yang dibayarkan oleh Pemegang Polis sudah termasuk biaya akuisisi, biaya administrasi, biaya pertanggungan dan komisi bagi pihak bank.
10. AXA Mandiri akan memberikan komisi kepada pihak Bank dalam rangka pemasaran produk Produk Aasuransi.

Penting:
Financial Advisor atau Tenaga Pemasar AXA Mandiri tidak boleh menerima pemberian dalam bentuk apapun dari nasabah. Nasabah dilarang membayar Kontribusi dalam bentuk tunai kepada
Financial Advisor atau Tenaga Pemasar AXA Mandiri.

Halaman dari
 DISCLAIMER (PENTING UNTUK DIBACA)

1. Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Versi Personal ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dari Polis Asuransi.
2. Informasi yang tercakup dalam Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Versi Personal ini berlaku sejak tanggal cetak dokumen sampai dengan adanya pembaharuan
lebih lanjut dari AXA Mandiri.
3. Anda telah menerima penjelasan, harus membaca dengan teliti, dan memahami produk sesuai Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Versi Personal ini sebelum
menyetujui pembelian produk dan berhak bertanya kepada Financial Advisor atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Versi Personal.
4. Anda wajib untuk tetap membaca, memahami dan menandatangani pengajuan asuransi.
5. Produk ini adalah produk asuransi dan bukan merupakan produk tabungan

Calon Pemegang Polis Financial Advisor

Nama Jelas : Nama Jelas :

Nama Pemegang Polis :

Disiapkan oleh :
Kode FA :
Tanggal Cetak :
Versi Aplikasi :

PT AXA Mandiri Financial Services (AXA Mandiri) terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Halaman dari