PROGRAM ASURANSI JIWA KUMPULAN

ASURANSI NATURAL DEATH

“Nama Pemegang Polis"

No Uraian Penjelasan

1 Nama Produk Asuransi Natural Death

2 Jenis Asuransi Asuransi Natural Death

3 Sumber Bisnis • ASM (Bundling Product) – Dengan Profit/Loss Sharing

• ASM (Bundling Product) – Tanpa Profit/Loss Sharing
• Direct Sales
• Bancassurance
• Broker (broker bisa berbeda-beda)
• Others (in case ada sumber bisnis berbeda)

4 Pengertian Asuransi Natural Death adalah program asuransi jiwa kumpulan apabila Tertanggung
meninggal dunia bukan karena Kecelakaan maka akan dibayarkan Uang Pertanggungan
sesuai dengan Manfaat Asuransi produk ini.

5 Mata Uang Rupiah

6 Masa Asuransi 1 tahun

7 Masa Pembayaran Sekaligus

Premi

8 Cara Pembayaran
Sekaligus
Premi

9 Uraian Manfaat 1. Apabila Tertanggung meninggal dunia bukan karena Kecelakaan dalam Masa
Asuransi Asuransi, maka Penanggung akan membayarkan manfaat asuransi sebesar 100%
(seratus persen) Uang pertanggungan dan selanjutnya Asuransi berakhir.
2. Apabila Tertanggung hidup pada akhir Masa Asuransi, maka Penanggung tidak
berkewajiban untuk membayar manfaat apapun kepada Pemegang Polis maupun
Tertanggung dan selanjutnya asuransi berakhir.

10 Uang Rp. xxx.xxx,- (xxx rupiah) s/d Rp. xxx.xxx,- (xxx rupiah)
Pertanggungan

11 Tarif Premi 1,12 ‰ (xxx per mill) dari Uang Pertanggungan

12 Tingkat Bunga Tidak ada

Pinjaman

13 Pengembalian • Apabila Pemegang Polis memberhentikan kepesertaan Karyawan/anggotanya

(Refund) Premi sebelum berakhirnya Masa asuransi bagi Peserta tersebut, maka Penanggung
akan menghitung Pengembalian Premi dengan perumusan sebagai berikut:

19 Agustus 2019 Page 1 of 6

PT Asuransi Simas Jiwa – Produk Fitur Internal
 𝑛−𝑡
xx% (x x persen) x P x ( )
𝑛
Keterangan:
P = Premi
𝑛 = Total Masa Asuransi
𝑡 = Masa Asuransi yang Sudah Dijalani
𝑛 dan 𝑡 dalam bulan

Catatan:
Perhitungan Pengembalian Premi bisa dilakukan apabila pada peserta yang
bersangkutan belum pernah terjadi pembayaran klaim.
• Tidak ada

14 Usia Masuk Usia masuk yang diperkenankan adalah :

- Minimum : xx tahun
- Maksimal : xx tahun
Dimana x + n ≤ xx tahun:
x = Usia Masuk Peserta
n = Masa Asuransi
Usia dihitung pada saat calon Peserta dinyatakan diterima sebagai Peserta, apabila usia
Peserta adalah x tahun y bulan, maka:
1) Usia Peserta adalah x tahun, jika y < 6 (enam) bulan;
2) Usia Peserta adalah x+1 tahun, jika y ≥ 6 (enam) bulan.
Penentuan Usia Peserta yaitu Tanggal Ulang Tahun Peserta yang terdekat.

15 Masa Leluasa 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal tagihan Premi diterbitkan oleh Penanggung.
(Grace Period)

16 Masa Tunggu Tidak Ada

17 Mulai Asuransi Asuransi ini mulai berlaku pada tanggal Akseptasi dan Premi pertama telah dibayar
lunas.

18 Berakhirnya Asuransi akan berakhir, mana yang terjadi lebih dahulu:

Asuransi
1. Pada tanggal Masa Asuransi berakhir;
2. Pada tanggal Tertanggung meninggal dunia;
3. Pada tanggal Tertanggung mengundurkan diri dari kepesertaan Asuransi;
4. Premi tidak dibayarkan oleh Pemegang Polis lebih dari 30 (tiga puluh) hari kalender
setelah tanggal penerbitan Daftar Peserta;
5. Pada tanggal Asuransi dibatalkan oleh Penanggung;
6. Manfaat Asuransi telah dibayarkan oleh Penanggung.

19 Ketentuan • Mengikuti tabel ketentuan medis terlampir

Underwriting • Automatic Acceptance

20 Pengecualian Penanggung berhak menolak membayar klaim apabila Tertanggung meninggal dunia
bukan karena Kecelakaan sebagai akibat dari salah satu hal di bawah ini:
1. Bunuh diri atau percobaan bunuh diri atau eksekusi hukuman mati oleh pengadilan.
2. Perbuatan kejahatan yang disengaja yang dilakukan oleh Tertanggung atau

19 Agustus 2019 Page 2 of 6

PT Asuransi Simas Jiwa – Produk Fitur Internal
 Pemegang Polis atau orang/pihak yang berkepentingan dalam Asuransi.
3. Melakukan pelanggaran atas hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
4. Menderita penyakit Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), AIDS Related
Complex (ARC) atau Human Immunodeficiency Virus (HIV) atau Penyakit akibat
komplikasi yang disebabkan oleh Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS),
AIDS Related Complex (ARC) atau Human Immunodeficiency Virus (HIV).
5. Penggunaan obat terlarang/narkotika.

21 Kompensasi Komisi x% dari premi (PPN ditanggung PT Asuransi Simas Jiwa)

22 Diskon Premi Tidak Ada

23 Biaya Administrasi Tidak Ada

24 Penanggung PT Asuransi Simas Jiwa

25 Pemegang Polis Nama Pemegang Polis

26 Tertanggung Nama Tertanggung

27 Ketentuan Lain 1. Ketentuan Automatic Acceptancedan Premi, sewaktu-waktu dapat diubah oleh PT
Asuransi Simas Jiwa apabila Claim Ratio tinggi.
2. Pada ketentuanAutomatic Acceptance klaim dapat ditolak, yakni jika peserta tidak
memenuhi syarat sebagai berikut: “Tertanggung/Peserta harus dalam keadaan
sehat dan atau tidak sedang dirawat atau dalam pengobatan karena menderita
suatu penyakit tertentu dan atau karena kecelakaan pada saat mulai Asuransi.”
3. Apabila terjadi pembatalan polis selama masa asuransi, maka Pemegang Polis
diwajibkan membayar biaya-biaya (jika ada).
4. Apabila pihak Pemegang Polis telah melakukan pengikatan kredit sebelum tanggal
surat persetujuan pengajuan asuransi jiwa kredit diterbitkan, maka klaim yang
terjadi sebelum tanggal surat persetujuan pengajuan asuransi jiwa kredit
diterbitkan tidak dibayar manfaat asuransinya (subject to no claim).
5. Meninggal karena Risiko kehamilan dan melahirkan dicover, dengan ketentuan
underwriting: batas usia kehamilan yang diterima <28 minggu, dengan kondisi
kehamilan baik, tidak ada riwayat kelainan pada kehamilan sebelumnya.

19 Agustus 2019 Page 3 of 6

PT Asuransi Simas Jiwa – Produk Fitur Internal
Lampiran I – Tabel Medis

PEMERIKSAAN KESEHATAN ASURANSI GROUP TERM LIFE

PT CAKRAWALA CITRAMEGA MULTIFINANCE

Persyaratan Pemeriksaan Kesehatan Asuransi Jiwa Group Term Life dengan Uang Pertanggungan, sebagai berikut:
Usia Masuk (Tahun)
Risiko Awal
(IDR) 18-45 46-50 51-55 56-60 61-64
s/d 640.000.000 AA AA AA NM B
640.000.001 - 740.000.000 NM NM NM NM B
740.000.001 - 840.000.000 NM NM NM B C
840.000.001 - 890.000.000 NM NM NM C C
890.000.001 - 940.000.000 B B C D D
940.000.001 - 1.040.000.000 B C D D E
1.040.000.001 - 1.140.000.000 C C D E E
1.140.000.001 - 1.390.000.000 D D E E E
1.390.000.001 - 1.640.000.000 E E E E E
> 1.640.000.001 E E E E E

Penjelasan Persyaratan Pemeriksaan Kesehatan tersebut diatas adalah sebagai berikut:

AA : Automatic Acceptance dimana Tertanggung/ Peserta harus dalam keadaan

sehat, dan atau tidak sedang dalam pengobatan atau therapy, tidak ada gejala
dan tidak pernah terdiagnosa suatu penyakit atau melakukan pemeriksaan
medis, atau minum obat, therapy atau operasi karena suatu penyakit dan atau
kecelakaan pada saat permulaan asuransi.

NM : Non Medical (Mengisi SPAJ).

SPAJ : Surat Permohonan Asuransi Jiwa.

Medis A : SPAJ, Laporan Pemeriksaan Kesehatan, Urine Lengkap

Medis B : SPAJ, Laporan Pemeriksaan Kesehatan, Urine Lengkap, Profil Lemak, Gula
Darah, EKG, Rontgen Dada

Medis C : SPAJ, Laporan Pemeriksaan Kesehatan, Darah Lengkap, Urine Lengkap,

Rontgen Dada, Treadmill test

Medis D : SPAJ, Laporan Pemeriksaan Kesehatan, Darah Lengkap, Urine Lengkap,

Rontgen Dada, Treadmill test, HbsAg*

Medis E : SPAJ, Laporan Pemeriksaan Kesehatan, Darah Lengkap, Urine Lengkap,

Rontgen Dada, Treadmill, HbsAg*, AFP (alpha fetoprotein), CEA (Carcino
Embryonic Antigen), tes HIV, PSA (Prostate Specific Antigen untuk laki-laki

19 Agustus 2019 Page 4 of 6

PT Asuransi Simas Jiwa – Produk Fitur Internal
 diatas 45 tahun) atau CA 125 (Carcinoma Antigen untuk perempuan diatas 35
tahun)

Darah Lengkap : Full Blood Count (Hb, RBC, Twbc, dWbc, platelets, ESR), LFT (T.protein,
Albumin / Globulin, T.Bilirubin - Direct / Indirect, Alk Phosphatase,SGPT / SGOT
/ GGT), KFT (urea, creatinine, uric acid), FBS, Hba1c, FSL (T.chol, HDL, LDL, TG)

*) Jika HbsAg positif, periksa HbeAg

Catatan:

1. Underwiter berhak untuk meminta pemeriksaan medis jika ditemukan adanya kondisi medis di
SPAJ walaupun Uang Pertanggungan masih dalam limit Non Medical.

2. Underwriter berhak untuk meminta pemeriksaan medis tambahan jika hasil pemeriksaan tidak
lengkap atau butuh pemeriksaan lebih lanjut.

19 Agustus 2019 Page 5 of 6

PT Asuransi Simas Jiwa – Produk Fitur Internal
Lampiran II – Tabel Profit/Loss Sharing

Potential Loss Calculation

No
Group Natural Death PT Cakrawala Citramega Multifinance
1 Product Group Natural Death
2 Bussiness Type Bundling Product (Profit / Loss Sharing) with ASM
3 Policyholder PT Cakrawala Citramega Multifinance
4 Rate Request 1,12 ‰
5 Est. Premium IDR 89 Million / year
6 VoNB 1,08%
(VoNB adalah nilai sekarang dari profit / loss di masa yang akan datang dibandingkan dengan besarnya premi).
7 Potential Profit IDR 950.000
8 Ketentuan Jika terjadi kerugian / keuntungan pada pihak ASJ dan/atau ASM, maka kerugian / keuntungan tersebut akan dibagikan secara merata
Profit / Loss kepada kedua belah pihak.
Sharing
Contoh:
Terjadi keuntungan sebesar IDR 950.000 pada ASJ (sesuai perhitungan potential loss pada poin 7 di atas), maka setengah dari
keuntungan tersebut yaitu sebesar IDR 475.000 akan diberikan kepada ASM.

*Pertanggungan bisa diterima oleh ASJ jika lampiran II ini sudah ditandatangani.

Persetujuan PT Asuransi Sinar Mas

(Nama Jelas PIC ASM)

Jabatan :……………………..

19 Agustus 2019 Page 6 of 6

PT Asuransi Simas Jiwa – Produk Fitur Internal