Pengertian Asuransi & Asuransi

Kesehatan
Definisi

 Asuransi adalah suatu perjanjian dimana seorang penggung (perusahaan asuransi)

mengikatkan diri pada tertangung (nasabah) dengan menerima suatu premi untuk
memberikan penggantian kepadanya karena suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan
keuntungan yang diharapkan, yang mungkin dideritanya karena suartu peristiwa tidak
menentu. (Pasal 246 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang Republikm Indonesia)

 Suatu kemampuan untuk menentapkan kerugian kecil (sedikit) yang sudah pasti sebagai
pengganti kerugian-kerugian besar yang belum pasti.

2
Unsur-Unsur Asuransi

 Tertanggung : Pihak yang berhak atas penggantian kerugian

 Penaggung : Pihak yang bersedia mengganti kerugian
 Premi : Pembayaran yang diterima penanggung
 Polis : Kontrak asuransi
 Eksposure : Kerugian yang dihadapi
 Peril : Segala sesuatu yang bisa menimbulkan kerugian
 Hazard : Suatu keadaan yang menambah kemungkinan terjadinya kerugian

3
Manfaat Asuransi

 Membuat masyarakat dan perusahaan dalam keadaan aman

 Mempertahankan efisiensi perusahaan
 Merupakan alat penabung
 Dasar pemberian kredit

4
Jenis Asuransi

1. Asuransi Sosial (Social Insurance)

 Merupakan asuransi yang menyediakan jaminan social bagi anggota masyarakat, baik
secara local, regional maupun nasional
 Dilandasi atas pengertian bahwa di dalam perekonimian terdapat individu-individu
yang menghadapi resiko-resiko fundamental yang tidak mampu mereka tangani
sendiri.

2. Asuransi Sukarela (Voluntary Insurance)

 Asuransi Pemerintah (Government Insurance)
Asuransi yang dijalankan oleh pemerintah
 Asuransi Komersial (Commercial Insurance)
Asuransi yang ebrtujuan untuk melindungi seseorang atau keluarga serta perusahaan
dari resiko-resiko yang bisa mendatangkan kerugian

5
Asuransi Komersial (Commercial insurance)

 Asuransi Perorangan (Personal Insurance)

 Asuransi Kesehatan
 Asuransi Kecelakaan
 Asuransi Jiwa
 Asuransi Kerugian (General Insurance)
 Asuransi Kebakakran
 Asuransi Kredit
 Asuransi Kendaraan

6
Asuransi Jiwa vs Asuransi Kerugian

Asuransi Jiwa Asuransi Kerugian

 Obyek pertanggungan adalah jiwa manusia  Obyek pertanggungan adalah harta benda dan
piutang

 Resiko yang dihadapi pasti (kematian) tetapi beum  Resiko bersifat spekulatif (mungkin terjadi dan
pasti kapan terjadinya. mungkin tidak terjadi)

 Resiko dan klaim hanya sekali  Kemungkinan terjadi resiko dan klaimnya bisa berkali-
kali

 Dalam premi terdapat unsur tabungan dan proteksi  Dalam premi hanya terdapat unsur proteksi

 Kontrak asuransi umumnya berlaku jangka Panjang  Kontrak asuransi umumnya berlaku per periode dan
( 10 tahun atau lebih) dapat diperpanjang

 Prinsip Indemnity* tidak berlaku  Prinsip Indemnity* tidak berlaku

* Indemnity: Ganti rugi yang diberikan sebesar nilai kerugian yang terjadi (tidak boleh melebihi nilai kerugian)

7
Asuransi vs Judi

Asuransi Judi
 Mengurangi resiko yang sudah ada  Resiko semula belum ada dan baru muncul setelah
orang berjudi

 Bersifat social terhadap masyarakat  Bersifat tidak sosial

 Besarnya resiko dapat diketahui dan diukur  Besarnya resiko tidak dapat diukur

 Kontrak dibuat tertulis dan mengikat kedua belah  Tidak ada kontrak tertulis, hanya tergantung pada
pihak itikad baik

8
Asuransi vs Tabungan

Asuransi Judi
 Besarnya uang yang akan diterima dapat ditentukan  Besarnya uang yang akan diterima tergantung pada
sendiri pada saat perjanjian dibuat kemauan penabung

 Ada unsur keharusan untuk membayar premi secara  Tdiak ada unsur keharusan dalam menabung
teratur

 Besarnya premi yang dibayarkan sudah tetap  Besarnya uang yang ditabung tidak tetap

 Terdapat fungsi proteksi finansial yaitu jaminan  Tidak ada fungsi proteksi terhadap resiko
terima uang yang pasti sesuai perjanjian
 Saat meninggal, uang yang diterima sudah pasti  Besarnya uang tergantung pada jumlah tabungan
ditambah bunga

9
Asuransi Kesehatan

 Asuransi Kesehatan adalah asuransi yang memberikan jaminan kepada tertanggung untuk
mengganti setiap biaya pengobatan yang meliputi biaya perawatan di rumah sakit, biaya
pembedahan dan biaya obat-obatan.

 Asuransi ini bukan Indemnity dimana tidak mengembalikan posisi keuangan sesaat
sebelum terjadinya kerugian. Perusahaan Asuransi mengganti sesuai kemampuan, siapa
yang mampu membayar lebih besar akan mendapat manfaat lebih besar begitu juga
sebaliknya.

10
Jenis Asuransi Kesehatan

 Asuransi Kesehatan Individu

 Menangani masalah jaminan Kesehatan secara individu atau perorangan
 Setiap orang bisa langsung mendaftarkan diri dengan cara menghubungi agen atau perusahaan
asuransi.

 Asuransi Kesehatan Keluarga

 Mencakup seluruh anggota keluarga yang didaftrakan
 Perusahaan asuransi tidak mengijinkan apabila ada satu anggota keluarga yang tidak didaftarkan
asuransi
 Biaya premi relative lebih murah apabila dibandingkan asuransi anggota keluarga satu per satu
(secara perirangan)

 Asuransi Kesehatan Kelompok

 Biaya digunakan perusahaan atau organisasi tertentu karena peraturan yang mengharuskan
perusahaan untuk menanggung karyawannya dengan asuruansi Kesehatan.

11
Manfaat Asuransi Kesehatan
 Rawat Inap (In Patient)
Mengganti biaya pengobatan akibat musibah penyakit dan memerlukan perawatan atau menginap di RS sesuai
dengan ketentuan yang berlaku pada kondisi polis perusahaan Asuransi.
 Rawat Jalan (Out Patient)
Mengganti biaya pengobatan akibat penyakit yang tidak memerlukan perawatan di RS atau menginap namun hanya
rawat jalan atau berobat jalan saja.
 Melahirkan (Maternity)
Mengganti biaya persalinan atau melahirkan sesuai dengan program yang diambil dan dijamin dalam polis.
 Kacamata (Glasses)
Mengganti biaya lensa kacamata dan bingkai atau frame dengan surat pengantar dari dokter mata.
 Gigi (Dental)
Mengganti biaya pengobatan akibat perawatan dasar, perawatan gusi, perawatan gigi kompleks, perbaikan gigi dan
gigi palsu pada perawatan gigi.
 General chek up
Mengganti biaya pemeriksaan kesehatan sesuai dengan program yang diambil dan dijamin dalam polis.

Catatan: Tidak seorangpun dapat dijamin oleh polis askes bila ia belum mencapai usia 15 hari dan telah melewati usia 60
tahun.
Untuk orang-orang yang telah diasuransikan dalam jaminan ini secara terus menerus sampai akhir tahun polis
dimana tertanggung mencapai usia 70 tahun diperbolehkan asalkan tidak pernah terjadi pembatalan polis
sebelumnya.
12
Pengecualian Penutupan Asuransi Kesehatan

Untuk penutupan diatas usia 55 tahun biasanya perusahaan Asuransi tidak memberikan jaminan
asuransi untuk laki-laki dengan penyakit di bawah ini:
 Hypertrophy Prostat
 Katarac
 Hypertensi dan segala komplikasi yang diakibatkannya
 Jantung
 Diabetes Mellitus
 Perempuan untuk penyakit-penyakit dibawah ini tidak akan dijamin selamanya yaitu:
 Katarak
 Diabetes Mellitus
 Hypertensi
 Jantung

13
Tips Memilih Asuransi Kesehatan

 Mempelajari dengan baik proposal penawaran yang diajukan oleh agen/broker terutama atas resiko
yang dijamin dan tidak dijamin, persyaratan-persyaratan yang harus dipenuhi, cara pembayaran
premi, kewajiban tertanggung dalam hal terjadi kerugian atau kerusakan.
 Memastikan kesehatan keuangan dari perusahaan Asuransi yang akan menjamin resiko dan
manfaat-manfaat tambahan yang dimiliki oleh perusahaan Asuransi seperti Bengkel, Mobil Derek,
Mobil Pengganti dan lainnya.
 Menanyakan kartu keagenan dari agen yang menawarkan jika melalui agen.
 Mengisi Surat Permohonan Penutupan Asuransi dengan data yang sebenar-benarnya secara lengkap
dan ditandatangani oleh calon tertanggung sendiri.
 Data yang diminta biasanya terkait dengan:
 Asuransi Perorangan
 Faktor-faktor Medis
 Riwayat Kesehatan
 Kondisi fisik ketika pendaftaran dilakukan
 Faktor Usia
 Pekerjaan
 Faktor Finansial

14
Tips Memilih Asuransi Kesehatan

 Untuk Asuransi Kumpulan/Kelompok:

 Ukuran Kelompok
 Jenis Industri
 Komposisi kelompok
 Persistensi yang diperkirakan
 Lokasi kelompok
 Paket asuransi
 Pembagian biaya
 Fasilitas administratif pemegang polis
 Pengalaman dan cakupan sebelumnya
 Perjanjian komisi
 Kemampuan untuk memenuhi kewajiban finansial

15
Tips Dalam Bertransaksi Asuransi Kesehatan

<Dengan siapa produk tersebut bisa didapatkan>

 Agen Asuransi yang bersertifikat.
 Broker Asuransi terutama untuk resiko yang komplit
 Langsung menghubungi perusahaan Asuransi yang menjamin resiko tersebut baik melalui call center,
internet atau mendatangi langsung.

<Apa yang harus diperhatikan dalam membeli produk tersebut>

 Surat penawaran dari perusahaan
 Memastikan agen yang bersertifikat
 SPPA
 Memastikan data-data dalam SPPA telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
 Membaca kontrak/polis secara seksama dan menanyakan ke agen/perusahaan jika terdapat
keraguan atas kondisi polis.
 Meminta perubahan (endorsement) jika terdapat kesalahan data dalam polis yang diberikan.
 Metoda klaim yang ditawarkan seperti reimbursement, provider, managed care

16
Tips Dalam Bertransaksi Asuransi Kesehatan

<Apa yang harus dilakukan ketika tidak sesuai dengan apa yang diperjanjikan>
Mengacu kepada kondisi polis yang telah disepakati dalam penyelesaian perselisihan, tindakan yang dapat
dilakukan antara lain:
 Meminta klarifikasi ke perusahaan baik melalui agen maupun langsung ke perusahaan untuk proses
perdamaian atau musyawarah antara pihak-pihak.
 Mengadukan ke Badan Mediasi Asuransi Indonesia untuk nilai klaim yang bermasalah hingga Rp.
750.000.000,-
 Jika masih belum menemukan titik temu dapat memilih penyelesaian sengketa melalui arbitrase atau
penyelesaian sengketa melalui pengadilan.

17