Asuransi Kesehatan

sebagai Sistem
DRG. EMMA ARIESNAWATI., MM
Pelayanan Kesehatan

Asuransi Kesehatan  aplikasi konsep asuransi dalam sektor pelayanan

Kesehatan
Kesehatan : Keadaan sehat fisik, mental, spiritual maupun social yang
memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan
ekonomis.

Faktor2 yang mempengaruhi derajat Kesehatan masyarakat :

1. Keturunan

2. Lingkungan hidup

3. Perilaku

4. Pelayanan Kesehatan
Upaya penting peningkatan derajat kesmas terkait faktor pelayanan
Kesehatan :
1. Upaya memenuhi kebutuhan pelayanan Kesehatan dasar 
ketersediaan FKTP di seluruh pelosok tanah air.
2. Upaya memenuhi pelayanan rujukan  ketersediaan FKTL di seluruh
daerah
3. Upaya meningkatkan akses masyarakat ke Fasyankes mell. Program
asuransi Kesehatan social/jaminan Kesehatan nasional (JKN) dan
asuransi Kesehatan komersial.
Klasifikasi Pelayanan Kesehatan

Berdasarkan jenis pelayanan :

a. Pelayanan Kesehatan perseorangan
1). Pelayanan kuratif
2). Pelayanan rehabilitatif
3). Pelayanan promotif
4). Pelayanan prefentif
b. Pelayanan Kesehatan masyarakat
Ditujukan utk memelihara dan meningkatkan Kesehatan (promotif)
serta mencegah penyakit (prefentif) suatu kelompok/msyarakat
Karakteristik Pelayanan Kesehatan

▪ Aplikasi konsep asuransi bidang Kesehatan ada 3 ciri khusus utama :

a. Ketidakpastian
Kebutuhan pelayanan Kesehatan tidak bisa dipastikan sifatnya
(uncertainty).
b. Informasi asimetris (asymetric of information)
Keadaan yg tidak seimbang antara pengetahuan provider spt dokter dan
perawat/bidan dibandingkan pihak lain spt pasien (pengguna).
Ketidakseibangan informasi ini tentang :
1) butuh tidaknya seseorang akan suatu pelayanan Kesehatan
2) mutu suatu pelayanan Kesehatan
3) tarif yg pantas utk pelayanan tsb
4) manfaat suatu pelayanan
c. Efek eksternal (externality)
Pelayanan yg sifatnya pencegahan mempunyai eksternalitas yg
besar shg digolongkan komoditas masyarakat (public goods).
Dan pelayanan kuratif umumnya eksternalitasnya kecil, sering
disebut sbg barang komoditas (private goods)
Pengelompokan Fasilitas Kesehatan

▪ a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

1) Puskesmas atau yang setara
2) Praktik dokter
3) Praktik dokter gigi
4) Praktik dokter layanan primer
5) Klinik Pratama atau yang setara
6) Rumah Sakit kelas D Pratama atau yang setara
▪ b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKTL)
1) Klinik Utama atau yang setara
2) RS Umum dan RS Khusus
RS Umum : a. Kelas A  min. 250 TT
b. Kelas B  min. 200 TT
c. Kelas C  min. 100 TT
d. Kelas D  min. 50 TT
RS Khusus : a. Kelas A  min. 100 TT
b. Kelas B  min. 75 TT
c. Kelas C  min. 25 TT
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

▪ Bila Tanpa Asuransi Kesehatan

Terdapat 2 pihak yang terlibat :
a. Pasien, sbg pengguna (konsumen) layanan Kesehatan
b. Provider, sbg penyedia layanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan
PASIEN PROVIDER
Biaya pelayanan kesehatan
▪ Dengan Asuransi Kesehatan
Jawaban atas sifat ketidakpastian (uncertainty) dari kejadian
sakit dan kebutuhan pelayanan Kesehatan.
Kebutuhan pelayanan Kesehatan  transfer resiko ke Pengelola
Asuransi/ Badan Penyelenggara Jaminan