Ilustrasi Proposal Asuransi

(Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal)

untuk

BUDI

Nama Produk Asuransi

Q Smart Life New Gen Insurance

Dipresentasikan Oleh
JUELY

Tanggal Pembuatan
23 Februari 2023

Kita tidak selamanya bisa diasuransikan,

sekarang saatnya memiliki asuransi untuk melindungi keluarga tercinta
demi hari esok yang lebih baik.

PT Asuransi Jiwa Sequis Life berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : BUDI Uang Pertanggungan : Rp1.000.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 45 Tahun Bulanan : Rp3.326.693,00
Jenis Kelamin : Pria Metode
Pembayaran Kuartalan : Rp9.795.264,00
Rincian Calon Payor
Premi Semesteran : Rp19.220.895,00
Nama Calon Pemegang Polis : BUDI
Usia Calon Pemegang Polis : 45 Tahun Tahunan : Rp36.963.260,00
Hubungan dengan : Diri Sendiri Masa Pembayaran Premi (MPP) : 10 Tahun
Calon Tertanggung Masa Pertanggungan Asuransi : 55 Tahun

Nama Penerbit : PT Asuransi Jiwa Sequis Life Mata Uang : Rupiah

Jalur Distribusi : Keagenan
Nama Produk Asuransi Dasar/Tambahan Jenis Produk Deskripsi Produk
Q Smart Life New Asuransi Dasar Asuransi Seumur Hidup Produk Asuransi yang memberikan
Gen Insurance perlindungan seumur hidup terhadap risiko
meninggal dunia dan manfaat akhir kontrak
Sequis Q Infinite Asuransi Tambahan Asuransi Tambahan Produk Asuransi Tambahan yang memberikan
MedCare + X Kesehatan manfaat rawat inap, rawat jalan, manfaat
Booster O khusus, dan manfaat tambahan yang
(SEIMCRX) melindungi Tertanggung dari risiko penyakit dan
kematian.
Waiver Premium Asuransi Tambahan Asuransi Tambahan Produk Asuransi Tambahan yang memberikan
Dread Disease Rider Kesehatan pembebasan premi apabila Tertanggung
(WPDD1) menderita Cacat Total dan Tetap atau salah
satu dari 36 Penyakit Kritis.

Pilihan Manfaat Asuransi Jenis MPP Masa Pertanggungan Uang Pertanggungan Premi Tahunan
Asuransi (Rp) (Rp)

Dasar XNG1
Q Smart Life New Gen Insurance : - 10 55 1.000.000.000 24.150.000

Tambahan
SEIMCRX : O 55 55 11.130.000
WPDD1 : - 10 10 1.683.260

Total 36.963.260

Manfaat Polis Dasar - Q Smart Life New Gen Insurance

Manfaat Meningal Dunia : Apabila Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Pertanggungan Asuransi, maka akan dibayarkan
manfaat sebesar 100% Uang Pertanggungan dan selanjutnya Pertanggungan berakhir.

Manfaat Akhir Kontrak : Apabila Tertanggung hidup hingga akhir Masa Pertanggungan Asuransi (saat Tertanggung mencapai
usia 100 tahun), maka akan dibayarkan manfaat sebesar 100% Uang Pertanggungan.

Agen
Pem. Polis
02/23/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 1 dari 8
300680C6117167701 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE

Manfaat Asuransi Tambahan

Waiver Premium Dread Disease Rider

Jika Tertanggung menderita Cacat Total & Tetap atau menderita salah satu dari 36 Penyakit Kritis sebelum mencapai umur 65 tahun,
Penanggung akan membayar semua premi masa depan (kecuali asuransi tambahan yang dapat diperbaharui setiap tahun, jika ada).

36 Penyakit Kritis yang ditanggung adalah sebagai berikut :

1. Kanker 19. Cedera Kepala Berat
2. Serangan Jantung 20. Penyakit Parkinsons
3. Penyakit Hati Menahun (Kronis) 21. Hepatitis Virus Fulminan
4. Kebutaan 22. AIDS akibat Transfusi Darah
5. Kehilangan Pendengaran 23. Kehilangan Kemampuan Berbicara
6. Stroke 24. Kelumpuhan Alat Gerak
7. Koma 25. Meningitis Bakteri
8. Penyakit Paru-Paru Kronis 26. Polio
9. Hipertensi Arteri Pulmonal Primer 27. Anemia Aplastik
10. Penyakit Arteri Koroner yang memerlukan Operasi 28. Penyakit Motor Neuron
11. Tumor Otak Jinak 29. Penyakit Alzheimer (Disorder Degeneratif Otak Ireversible Organik)
12. Bedah Katup Jantung 30. Persistent Vegetative State
13. Bedah Aorta 31. Distrofi Otot
14. Gagal Ginjal 32. Multiple Sclerosis
15. Kelumpuhan 33. Angioplasty dan Pengobatan Invasif lainnya untuk Penyakit Arteri Koroner
16. Luka Bakar Berat 34. Necrotising Fascitis
17. Radang Otak 35. Peradangan Berat Rhematik Sendi
18. Pencangkokan Organ Tubuh Besar (Utama) 36. Terminal Illness

Sequis Q Infinite MedCare Rider (X Booster) O

Jika Tertanggung menderita suatu Penyakit/Cedera termasuk Penyakit Kritis yang memerlukan perawatan yang lebih komprehensif, yang
mengharuskan dirawat inap, rawat jalan, dan/atau meninggal dunia, maka Penanggung akan membayarkan manfaat sesuai Tabel
Manfaat di bawah ini.

Agen
Pem. Polis
02/23/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 2 dari 8
300680C6117167701 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE
Sequis Q Infinite MedCare Rider (X Booster)
Jadwal Manfaat (Rp '000)
Wilayah Pertanggungan
Manfaat Rawat Inap
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit 1
Biaya Harian Perawatan Intensif (unit perawatan
intensif (ICU), ruang isolasi, unit perawatan intensif
koroner (ICCU), unit perawatan intensif pediatri
(PICU) atau unit perawatan intensif medis (MICU), Maks. 365 hari kalender per Tahun Polis
stroke unit, intermediate room atau kamar perawatan
lainnya dengan peralatan setara dengan perawatan
intensif) 2
Biaya Rumah Sakit Lain-Lain
Biaya Pembedahan
Biaya Konsultasi Harian di Rumah Sakit (Termasuk
Dokter Umum dan Dokter Spesialis)
Biaya Ruang Darurat
Biaya Tambahan Penginapan
Biaya Administrasi Rawat Inap termasuk pajak dan
materai (jika ada)
4
Penggantian Biaya Untuk Donor Pihak Ketiga
Manfaat Rawat Jalan
Biaya Pembedahan Pulang Hari
Biaya Konsultasi Dokter Spesialis Sebelum Rawat
Inap/Pembedahan (termasuk obat dan tindakan
medis)
Biaya Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium
Sebelum Rawat Inap
Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap
Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan
Biaya Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan
Biaya Rawat Jalan Fisioterapi
Biaya Rawat Jalan Cuci Darah
Biaya Rawat Jalan Kanker
Biaya Rawat Jalan Pengobatan Eksperimental
Kanker 5
Biaya Rawat Jalan Terapi Okupasi dan Terapi Wicara Maks. 10x Perawatan per Tahun Polis; Maks. per
Manfaat Pengobatan Tradisional Tiongkok
Manfaat Khusus
Biaya Laporan Medis
Biaya Ambulan
Biaya Protesa dan Implan
6 10 tahun pertama; dan 1 set per Penyakit Kritis per 2
Biaya Pemantauan Penyakit Kritis
02/23/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi
300680C6117167701
Deskripsi PLAN O
Asia kecuali Singapura, Hongkong, dan
Jepang
Maks. 365 hari kalender per Tahun Polis Kamar 1 Tempat Tidur 3
Obat-obatan, pemeriksaan laboratorium, Sesuai Tagihan
Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan
elektrokardiogram, transfusi darah dan lain-lain
Plan yang dipilih, terbatas pada Batas
Tahunan Keseluruhan
Jumlah Konsultasi per hari tidak terbatas; Maks. 365
hari kalender per Tahun Polis
Maks. 100 hari kalender per Tahun Polis (Matras dan
Makanan untuk 1 orang bagi orang tua atau keluarga
jika usia Tertanggung di bawah 15 tahun atau di atas
55 tahun)
Maks. per Tahun Polis 1.500.000
Maks. 60 hari kalender sebelum masuk Rumah Sakit
Maks. 60 hari kalender sebelum masuk Rumah Sakit
Maks. 90 hari kalender sesudah keluar Rumah Sakit
Maks. 30 hari kalender sejak hari terjadinya
Sesuai Tagihan
Kecelakaan
Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan
Maks. 30 hari kalender sejak hari terjadinya
Plan yang dipilih, terbatas pada Batas
Kecelakaan
Tahunan Keseluruhan
Maks. 60 hari kalender sesudah keluar Rumah Sakit;
Maks. 60 hari per Tahun Polis
Maks. per Tahun Polis
Maks. per Tahun Polis
Maks. per Tahun Polis
Maks. 60 hari kalender sesudah keluar Rumah Sakit,
Perawatan
Maks. 60 hari kalender sesudah keluar Rumah Sakit,
Maks. 10x Perawatan per Tahun Polis; Maks. per 500
Perawatan
Maks. 1 Laporan Medis per Ketidakmampuan
Sesuai Tagihan
Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan
Maks. 1 set per Penyakit Kritis per Tahun Polis untuk Plan yang dipilih, terbatas pada Batas
Tahunan Keseluruhan
Tahun Polis setelahnya sampai dengan Tanggal
Kontrak Asuransi Tambahan ini berakhir
Agen
Pem. Polis
Halaman 3 dari 8
E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE
Sequis Q Infinite MedCare Rider (X Booster)
Manfaat Khusus
Dibayarkan apabila klaim yang memenuhi syarat 10% dari total klaim yang memenuhi
telah sepenuhnya dibayarkan oleh Penanggung syarat yang telah dibayarkan oleh
lain/asuransi yang disponsori pemerintah/Polis Penanggung lain/asuransi yang
X-Back 7 asuransi lain (selain produk Sequis Q Infinite disponsori pemerintah/produk lain selain
MedCare Rider); produk Sequis Q Infinite MedCare Rider
Maks. pembayaran per klaim
Maks. 120 hari kalender per Tahun Polis; Maks. per
Biaya Perawat Pribadi di Rumah 500
hari
Maks. 100 hari kalender per Tahun Polis, Maks. per
hari (Dengan syarat Jika klaim rawat inap sudah
dibayarkan dari asuransi lainnya dan tidak ada
Santunan Tunai Harian Rawat Inap (Double Klaim) 500
manfaat rawat inap yang dibayarkan dari asuransi
tambahan ini, maka akan dibayarkan tambahan
Santunan Tunai Harian Rawat Inap)
Persentase Pembayaran Manfaat Jika Kamar
80%
Perawatan Diatas Plan yang Dipilih 8
Batas Tahunan Keseluruhan 30.000.000
Manfaat Tambahan untuk Kanker/Serangan Jantung Maksimum Masa Asuransi sampai usia 85 100.000
Manfaat Kematian karena Kecelakaan Maksimum Masa Asuransi sampai usia 60 100.000
Sesuai dengan syarat – syarat manfaat
Bantuan Jasa atas Perjalanan dan Pengobatan Darurat dalam kesepakatan antara Penanggung
dan Pihak Ketiga
1 Biaya harian kamar 1 tempat tidur dibayarkan maksimum sebesar Tarif Kamar Rumah Sakit Sesuai Plan.
2 Jumlah hari biaya harian perawatan intensif (ICU, ruang isolasi, ICCU, PICU, MICU, stroke unit, intermediate room atau yang setara) akan mengurangi jumlah maksimum
hari biaya harian kamar rumah sakit.
3 Untuk Rawat Inap di Wilayah Indonesia, 1 Tempat Tidur mengacu pada mana yang lebih tinggi antara Kamar VIP terendah/Rp 1.500.000 untuk Plan O; Kamar VIP
terendah/ Rp 2.500.000 untuk Plan 1&2; Kamar VVIP terendah + 1 upgrade/Rp 4.500.000 untuk Plan 3. Sedangkan untuk Rawat Inap di luar Wilayah Indonesia, 1
Tempat Tidur mengacu pada Kamar Standar untuk Plan O,1,2 dan Kamar Standar + 1 upgrade untuk Plan 3.
4 Organ yang termasuk kedalam manfaat ini adalah ginjal, hati, jantung, kornea atau sumsum tulang.
5 Perawatan yang ditanggung pada Pengobatan Eksperimental Untuk Kanker adalah Terapi Hormon, Terapi Imun, dan Terapi Target.
6 Penyakit Kritis yang dijamin atas manfaat ini terbatas pada 10 penyakit kritis berikut yaitu Kanker, Serangan Jantung, Stroke, Gagal Ginjal, Penyakit Arteri Koroner yang
Memerlukan Operasi, Pencangkokan Organ Tubuh Besar/Utama, Tumor Otak Jinak, Penyakit Paru-Paru Kronis, Penyakit Hati Menahun/Kronis, dan Bedah Aorta.
7. Penggantian atas manfaat X Back mengacu kepada mana yang lebih kecil antara 10% dari total klaim yang memenuhi syarat yang telah dibayarkan oleh Penanggung
lain/asuransi yang disponsori pemerintah/produk lain selain produk Sequis Q Infinite Medcare Rider atau 10% dari total klaim yang memenuhi syarat dan seharusnya
dibayarkan oleh Penanggung apabila Pemegang Polis melakukan klaim atas Polis asuransi ini.
8 Jika Opname biaya harian kamar rumah sakit yang dipilih lebih tinggi dari Tarif Kamar Rumah Sakit Sesuai Plan, maka Persentase Pembayaran Jika Manfaat Kamar
Diatas Plan yang Dipilih sebesar 80% akan berlaku atas penggantian manfaat selain biaya harian kamar rumah sakit dimana selisih kamar menjadi tanggungjawab
Tertanggung.

Catatan: Definisi mengenai Tarif Kamar Rumah Sakit Sesuai Plan dapat dilihat pada Ketentuan Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite Medcare Rider.

Contoh 1 :
Tertanggung A mengambil Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan O dan di rawat inap selama 2 hari di wilayah Indonesia dengan total tagihan Rp
26,000,000.
Realisasi Biaya Harian Kamar Rumah Sakit (1 tempat tidur terendah untuk kelas VIP) yang di rawat inap = Rp. 1,000,000.
Biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = Rp. 24,000,000;
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit yang ditagihkan = Rp 1,000,000 x 2 hari = Rp 2,000,000.
Penggantian biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = 100% x 24,000,000 = 24,000,000;
Penggantian biaya Harian Kamar Rumah Sakit = Rp 1,000,000 x 2 hari = Rp 2,000,000.
Maka pembayaran manfaat Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan O yaitu Rp. 24,000,000 + Rp. 2,000,000 = Rp. 26,000,000;
(Dibayar Sesuai Tagihan)

Contoh 2 :
Tertanggung B mengambil Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan O dan di rawat inap selama 2 hari di wilayah Indonesia dengan total tagihan Rp
28,000,000.
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit 1 tempat tidur terendah untuk kelas VIP dimana Tertanggung B menjalani rawat inap = Rp 1,000,000
Realisasi Biaya Harian Kamar Rumah Sakit yang di rawat inap = Rp. 2,000,000.
Biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = Rp. 24,000,000;
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit yang ditagihkan = Rp 2,000,000 x 2 hari = Rp 4,000,000.
Penggantian biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = 80% x 24,000,000 = 19,200,000;
Penggantian biaya Harian Kamar Rumah Sakit = Rp 1,500,000 x 2 hari = Rp 3,000,000. (mengacu kepada item 1 dan 3 pada catatan diatas)
Maka pembayaran manfaat Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan O yaitu Rp. 19,200,000 + Rp. 3,000,000 = Rp. 22,200,000;
Kelebihan biaya yang menjadi tanggung jawab Tertanggung B adalah Rp. 28,000,000 – Rp. 22,200,000 = Rp. 5,800,000.

Agen
Pem. Polis
02/23/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 4 dari 8
300680C6117167701 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE
Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi
Nama Calon Tertanggung : BUDI Uang Pertanggungan : Rp1.000.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 45 Tahun Premi Modal : Rp36.963.260,00
Jenis Kelamin : Pria Masa Pembayaran Premi (MPP) : 10 Tahun
Masa Pertanggungan Asuransi : 55 Tahun

Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)

Tahun Usia Premi Tahunan Klaim Meninggal Dunia Nilai Tunai yang Dijamin
Polis Tertanggung (Awal Tahun) (Akhir Tahun) (Akhir Tahun)
(1) (2) (3)
1 45 36.963 1.000.000 -
2 46 40.833 1.000.000 -
3 47 40.833 1.000.000 12.640
4 48 40.833 1.000.000 34.910
5 49 40.833 1.000.000 58.500
6 50 40.833 1.000.000 83.450
7 51 47.443 1.000.000 109.840
8 52 47.443 1.000.000 137.760
9 53 47.443 1.000.000 167.350
10 54 47.443 1.000.000 198.730
11 55 21.610 1.000.000 208.310
12 56 30.660 1.000.000 218.210
13 57 30.660 1.000.000 228.480
14 58 30.660 1.000.000 239.140
15 59 30.660 1.000.000 250.240
16 60 30.660 1.000.000 261.800
17 61 42.520 1.000.000 273.840
18 62 42.520 1.000.000 286.340
19 63 42.520 1.000.000 299.310
20 64 42.520 1.000.000 312.710
25 69 54.680 1.000.000 386.360
30 74 69.350 1.000.000 470.530
35 79 83.710 1.000.000 561.010
40 84 100.500 1.000.000 650.070
45 89 111.020 1.000.000 732.500
50 94 133.110 1.000.000 817.700
55 99 159.590 1.000.000 -

Agen
Pem. Polis
02/23/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 5 dari 8
300680C6117167701 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE
Catatan :
1. Ilustrasi di atas tidak termasuk Manfaat Asuransi Tambahan (jika ada). Jika terdapat Asuransi Tambahan, Premi Asuransi Tambahan
harus mengikuti Masa Pembayaran Premi Asuransi Tambahan.
2. Untuk penjelasan manfaat asuransi sesuai dengan manfaat dasar dan manfaat tambahan (jika ada) dapat mengacu pada Deskripsi
Manfaat.
3. Risiko Asuransi:
a. Risiko Likuiditas: Risiko aset investasi tidak dapat dikonversi menjadi uang tunai dengan segera atau pada harga yang sesuai
untuk memenuhi kewajiban keuangan secara tepat waktu.
b. Risiko Operasional: Risiko yang muncul dari proses internal yang tidak memadai, perilaku karyawan, dan sistem operasional, atau
dari kejadian eksternal yang mempengaruhi kegiatan operasional perusahaan.
c. Risiko Ekonomi dan Perubahan Politik: Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi ekonomi, kebijakan politik, hukum
dan peraturan pemerintah yang berkaitan dengan dunia investasi dan usaha baik di dalam maupun luar negeri.
d. Risiko Klaim: Risiko manfaat asuransi tidak dapat dibayarkan jika risiko terjadi akibat hal-hal yang dikecualikan dalam Polis.
4. Pengecualian Asuransi:
Manfaat Meninggal Dunia tidak berlaku untuk kematian yang diakibatkan secara langsung ataupun tidak langsung,
seluruhnya atau sebagian, oleh hal-hal berikut ini:
a. Bunuh diri apabila peristiwa itu terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun setelah Pertanggungan berlaku atau dalam waktu 2
(dua) tahun sejak tanggal pemulihan Polis, yang mana yang paling akhir;
b. hukuman mati oleh pengadilan;
c. pekerjaan/jabatan Tertanggung yang mengandung risiko sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang, sepanjang risiko
jabatan itu tidak dipertanggungkan atau tidak dicantumkan dalam aplikasi;
d. olahraga atau kesenangan/hobi Tertanggung yang mengandung bahaya termasuk tetapi tidak terbatas pada balap mobil,
balap motor, balap kuda, olahraga dirgantara, berlayar, mendaki gunung, bertinju serta olahraga lain yang mengandung
bahaya dan risiko yang sama sepanjang kegiatan olahraga/hobi tersebut tidak dipertanggungkan;
e. perbuatan kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh mereka yang berkepentingan dengan Pertanggungan ini; atau
f. perbuatan dan/atau percobaan melanggar hukum.
5. Persyaratan dan Tata Cara Asuransi :
a. Pengajuan Asuransi
i. Yang bermaksud mengadakan perjanjian Pertanggungan jiwa diwajibkan mengisi dengan lengkap dan benar serta
menandatangani dan/atau memberikan suatu bentuk persetujuan lainnya melalui formulir-formulir yang berkaitan dengan
permintaan Pertanggungan yang telah disediakan oleh Penanggung dan melunasi pembayaran Premi pertama.
ii. Seluruh keterangan atas Tertanggung yang disebutkan dalam Surat Permintaan Asuransi (SPA) dan formulir-formulir lainnya
yang berkaitan dengan Pertanggungan jiwa menjadi dasar dari kontrak Polis ini dan menjadi satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Polis.
b. Pembayaran Premi
i. Premi harus dibayar di muka dengan pilihan metode pembayaran menggunakan pendebitan kartu kredit / auto debit atau
transfer bank ke PT Asuransi Jiwa Sequis Life, dan semua biaya yang timbul ditanggung oleh Pemegang Polis
ii. Premi yang telah dibayar dan telah melampaui masa freelook tidak dapat ditarik kembali.
c. Pengajuan Klaim
Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak klaim disetujui oleh
Penanggung dan adanya kesepakatan antara Pemegang Polis atau Ahli Waris dengan Penanggung, atau kepastian mengenai
jumlah klaim yang harus dibayar, mana yang lebih singkat.
Manfaat Asuransi ini akan diberikan setelah klaim disetujui oleh Penanggung. Klaim atas Polis dapat dilakukan dengan mengacu
pada ketentuan dan syarat-syarat Manfaat Asuransi dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
i. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung meninggal dunia:
• Polis asli;
• formulir pengajuan klaim kematian (disediakan oleh Penanggung);
• formulir keterangan Ahli Waris (disediakan oleh Penanggung);
• formulir Surat Keterangan Dokter (disediakan oleh Penanggung);
• fotokopi kartu identitas diri Ahli Waris dan/atau Tertanggung;
• fotokopi Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran atau dokumen lain yang membuktikan hubungan Ahli Waris dengan
Tertanggung;
• Akta Kematian (asli/legalisir) atau Surat Keterangan Meninggal dari Pemerintah Daerah dan dari pihak medis (asli/legalisir);
• Surat Keterangan Kecelakaan dari Kepolisian apabila meninggal dunia karena Kecelakaan; dan
• Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.

Agen
Pem. Polis
02/23/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 6 dari 8
300680C6117167701 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE
ii. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung hidup di akhir kontrak:
• Polis asli;
• Permohonan tertulis dari Pemegang Polis;
• Bukti diri Pemegang Polis; dan
• Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.
6. Informasi Tambahan
a. Lien Clause
Apabila Tertanggung adalah anak-anak dan meninggal dunia bukan karena Kecelakaan sebelum usia 5 tahun, maka Uang
Pertanggungan akan dikalikan dengan Faktor Lien yang berlaku sesuai dengan ketentuan pada tabel sebagai berikut :
Usia*) saat Tertanggung Meninggal Manfaat Meninggal Dunia
Dunia (% dari Uang Pertanggungan)

<1 Tahun 40 %
1 - <2 Tahun 60 %
2 - <3 Tahun 70 %
3 - <4 Tahun 80 %
4 - <5 Tahun 90%
5 Tahun atau lebih 100%
*) Usia yang sebenarnya pada saat klaim terjadi.
b. Asuransi Tambahan
Produk ini dapat ditambahkan Asuransi Tambahan (mengikuti ketentuan yang berlaku).
c. Masa Uji
Masa Uji ditetapkan 2 (dua) tahun dari Tanggal Mulai Kontrak sebagaimana disebutkan dalam Halaman Data Polis atau tanggal
pemulihan Polis (jika ada), yang mana yang paling akhir. Apabila dalam Masa Uji diketahui oleh Penanggung bahwa keterangan
yang diberikan dalam Surat Permintaan Asuransi (SPA) serta keterangan lainnya yang berhubungan dengan Pertanggungan ini
tidak benar atau tidak lengkap atau tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya baik disengaja maupun tidak sehingga
menimbulkan persepsi yang salah atas disetujuinya Pertanggungan ini, maka Penanggung mempunyai hak untuk membatalkan
Polis dan menolak klaim yang diajukan oleh Pemegang Polis dan/atau Ahli Waris tanpa kewajiban membayar apapun.
7. Proposal penawaran ini bukan kontrak asuransi. Penjelasan mengenai Manfaat, Batasan, Pengecualian, Syarat dan Ketentuan
mengacu pada Syarat - Syarat Umum Polis dan Syarat - Syarat Khusus Polis (jika ada).
8. Kesalahan dan Kelalaian Dikecualikan (E & O.E.).

Agen
Pem. Polis
02/23/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 7 dari 8
300680C6117167701 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE

Disclaimer:
• Ringkasan Informasi produk dan Layanan Personal ini merupakan penjelasan singkat dari produk Q Smart Life New Gen
Insurance dan bukan merupakan bagian dari Polis.
• Keputusan klaim sepenuhnya merupakan keputusan Penanggung dengan mengikuti ketentuan yang tercantum pada ketentuan
Polis Q Smart Life New Gen Insurance.
• Keterangan lebih lanjut dapat Anda temukan pada Ketentuan Polis (Ketentuan Umum, Ketentuan Tambahan, dan/atau Ketentuan
Khusus dan/atau endorsemen dan/atau dokumen lain sehubungan dengan Polis) yang diterbitkan Penanggung. Jika ada
perbedaan antara Polis dengan dokumen lainnya maka ketentuan Polis yang dinyatakan berlaku.
• Anda telah membaca, menerima penjelasan dan memahami produk asuransi jiwa sesuai Ringkasan Informasi Produk dan
Layanan Personal.
• Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
• Anda wajib untuk tetap membaca, memahami dan menandatangani aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
• Anda harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini sebelum menyetujui pembelian produk
dan berhak bertanya kepada pegawai Perusahaan Asuransi atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
Personal ini.

Produk ini telah mendapat otorisasi dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Untuk keterangan lebih lengkap
atau pengaduan, dapat disampaikan melalui email care@sequislife.com atau menghubungi (021) 2994 2929

____________,__________ 20_____

Saya telah menjelaskan ilustrasi/Ringkasan Informasi Saya telah membaca manfaat, pengecualian dan
Produk dan Layanan Personal ini, termasuk manfaat, catatan di atas, memahami dan menyetujui bahwa
pengecualian dan catatannya kepada Pemegang proposal/Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
Polis. Personal ini hanya merupakan ilustrasi.

Nama Agen : JUELY Nama Pemegang : BUDI

_________________________
_________________________
Polis
Nomor Agen : _________________________ Tanda Tangan :
Pemegang Polis
Tanda Tangan :
Agen

Agen
Pem. Polis
02/23/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 8 dari 8
300680C6117167701 E & O.E.