Ilustrasi Proposal Asuransi

(Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal)

untuk

FIRMAN BARUS

Nama Produk Asuransi

Asuransi Life Plan 100

Dipresentasikan Oleh
SEPTIANA BR SITANGGANG

Tanggal Pembuatan
22 Mei 2022

Kita tidak selamanya bisa diasuransikan,

sekarang saatnya memiliki asuransi untuk melindungi keluarga tercinta demi
hari esok yang lebih baik.

PT Asuransi Jiwa Sequis Life terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 ASURANSI LIFE PLAN 100

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : FIRMAN BARUS Uang Pertanggungan : Rp100.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 51 Tahun
Metode Bulanan : N.A.
Jenis Kelamin : Pria
Pembayaran Kuartalan : Rp1.302.475,00
Rincian Calon Payor Premi Semesteran : Rp2.555.800,00
Nama Calon Pemegang Polis : FIRMAN BARUS Tahunan : Rp4.915.000,00
Usia Calon Pemegang Polis : 51 Tahun Masa Pembayaran Premi (MPP) : 10 Tahun
Hubungan dengan Calon : Diri Sendiri
Tertanggung Masa Pertanggungan Asuransi : 49 Tahun

Nama Penerbit : PT Asuransi Jiwa Sequis Life Mata Uang : Rupiah

Jalur Distribusi : Keagenan
Nama Produk Asuransi Dasar/Tambahan Jenis Produk Deskripsi Produk
Produk Asuransi yang memberikan
Asuransi Life Plan 100 Asuransi Dasar Asuransi Seumur Hidup manfaat seumur hidup terhadap risiko
kematian dan Manfaat Akhir Kontrak

Masa
Uang Pertanggungan Premi Tahunan
Pilihan Manfaat Asuransi Jenis MPP Pertanggungan
(Rp) (Rp)
Asuransi
Dasar XA2
Asuransi Life Plan 100 : - 10 49 100.000.000 4.915.000
Total 4.915.000

Manfaat Polis Dasar - Asuransi Life Plan 100

Manfaat Perlindungan
Manfaat Akhir Kontrak
: Apabila Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Pertanggungan Asuransi, maka
Ahli Waris/Penerima Manfaat akan menerima 100% Uang Pertanggungan ditambah
Death Terminal Bonus (jika ada). Selanjutnya pertanggungan berakhir.
: Apabila Tertanggung hidup hingga akhir Masa Pertanggungan Asuransi yaitu pada
saat Tertanggung telah mencapai umur 100 tahun, maka akan dibayarkan 100% Uang
Pertanggungan ditambah Maturity Terminal Bonus. Selanjutnya pertanggungan
berakhir.

Agen
Pem. Polis

05/22/2022 Halaman 2 dari 6

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi
866840000009 E & O.E.
 ASURANSI LIFE PLAN 100

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : FIRMAN BARUS Uang Pertanggungan : Rp100.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 51 Tahun Premi Modal : Rp4.915.000,00
Jenis Kelamin : Pria Masa Pembayaran Premi (MPP) : 10 Tahun
Masa Pertanggungan Asuransi : 49 Tahun

Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)

Tahun Premi Tahunan Klaim Meninggal Nilai Tunai yang Death Terminal Total Klaim Nilai Tunai yang
Polis (Awal Tahun) Dunia Dijamin Bonus Meninggal Tidak Dijamin
(Akhir Tahun) (Akhir Tahun) Dunia
(1) (4) (6)
(2) (3) (5)
1 4.915 100.000 - - 100.000 -
2 4.915 100.000 2.224 - 100.000 -
3 4.915 100.000 4.617 - 100.000 -
4 4.915 100.000 7.195 - 100.000 -
5 4.915 100.000 9.973 - 100.000 -
6 4.915 100.000 12.957 - 100.000 -
7 4.915 100.000 16.158 - 100.000 -
8 4.915 100.000 19.586 - 100.000 -
9 4.915 100.000 23.268 - 100.000 -
10 4.915 100.000 27.244 25.000 125.000 361
11 - 100.000 28.597 25.000 125.000 396
12 - 100.000 29.988 25.000 125.000 435
13 - 100.000 31.416 25.000 125.000 479
14 - 100.000 32.879 25.000 125.000 526
15 - 100.000 34.374 25.000 125.000 578
16 - 100.000 35.900 50.000 150.000 1.270
17 - 100.000 37.453 50.000 150.000 1.396
18 - 100.000 39.031 50.000 150.000 1.533
19 - 100.000 40.631 50.000 150.000 1.683
20 - 100.000 42.249 50.000 150.000 1.849
25 - 100.000 50.497 75.000 175.000 4.412
30 - 100.000 58.634 100.000 200.000 9.286
35 - 100.000 66.168 100.000 200.000 14.477
40 - 100.000 72.751 100.000 200.000 22.128
45 - 100.000 78.951 100.000 200.000 32.804
49 - 100.000 - 100.000 200.000 -

Agen
Pem. Polis

05/22/2022 Halaman 3 dari 6

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi
866840000009 E & O.E.
 ASURANSI LIFE PLAN 100

Catatan:
1. Death Terminal Bonus and Maturity Terminal Bonus akan dibayarkan sebagai bagian dari keuntungan perusahaan. Tarif Death Terminal
Bonus (seperti pada tabel di bawah) dan Maturity Terminal Bonus (sama dengan 100% Uang Pertanggungan) yang digambarkan adalah
hanya untuk ilustrasi dan tidak dijamin. Terminal Bonus yang sebenarnya dinyatakan tergantung pada kinerja perusahaan (hasil
operasional dan investasi).
Ilustrasi Tabel Death Terminal Bonus
Tahun Polis Terjadinya Death Terminal Bonus
Meninggal Dunia (% Uang Pertanggungan)
0-9 0%
10 - 15 25 %
16 - 20 50 %
21 - 25 75 %
26+ 100 %
2. Ilustrasi di atas tidak termasuk Manfaat Asuransi Tambahan (jika ada). Jika terdapat Asuransi Tambahan, Premi Asuransi Tambahan harus
mengikuti Masa Pembayaran Premi Asuransi Tambahan.
3. Untuk penjelasan manfaat asuransi sesuai dengan manfaat dasar dan manfaat tambahan (jika ada) dapat mengacu pada Deskripsi
Manfaat.
4. Risiko Asuransi:
a. Risiko Likuiditas: Risiko aset investasi tidak dapat dikonversi menjadi uang tunai dengan segera atau pada harga yang sesuai untuk
memenuhi kewajiban keuangan secara tepat waktu.
b. Risiko Operasional: Risiko yang muncul dari proses internal yang tidak memadai, perilaku karyawan, dan sistem operasional, atau dari
kejadian eksternal yang mempengaruhi kegiatan operasional perusahaan.
c. Risiko Ekonomi dan Perubahan Politik: Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi ekonomi, kebijakan politik, hukum dan
peraturan pemerintah yang berkaitan dengan dunia investasi dan usaha baik di dalam maupun luar negeri.
d. Risiko Klaim: Risiko manfaat asuransi tidak dapat dibayarkan jika risiko terjadi akibat hal-hal yang dikecualikan dalam Polis.
5. Pengecualian Asuransi:
Manfaat Meninggal Dunia tidak berlaku untuk kematian yang diakibatkan secara langsung ataupun tidak langsung, seluruhnya atau
sebagian, oleh hal-hal berikut ini:
a. Bunuh diri apabila peristiwa itu terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun setelah Pertanggungan berlaku atau dalam waktu 2 (dua) tahun
sejak tanggal pemulihan Polis, yang mana yang paling akhir;
b. hukuman mati oleh pengadilan;
c. pekerjaan/jabatan Tertanggung yang mengandung risiko sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang, sepanjang risiko jabatan itu
tidak dipertanggungkan atau tidak dicantumkan dalam aplikasi;
d. olahraga atau kesenangan/hobi Tertanggung yang mengandung bahaya termasuk tetapi tidak terbatas pada balap mobil, balap
motor, balap kuda, olahraga dirgantara, berlayar, mendaki gunung, bertinju serta olahraga lain yang mengandung bahaya dan risiko
yang sama sepanjang kegiatan olahraga/hobi tersebut tidak dipertanggungkan;
e. perbuatan kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh mereka yang berkepentingan dengan Pertanggungan ini; atau
f. perbuatan dan/atau percobaan melanggar hukum.
6. Persyaratan dan Tata Cara Asuransi:
a. Pengajuan Asuransi
i. Yang bermaksud mengadakan perjanjian Pertanggungan jiwa diwajibkan mengisi dengan lengkap dan benar serta menandatangani
dan/atau memberikan suatu bentuk persetujuan lainnya melalui formulir-formulir yang berkaitan dengan permintaan
Pertanggungan yang telah disediakan oleh Penanggung dan melunasi pembayaran Premi pertama.
ii. Seluruh keterangan atas Tertanggung yang disebutkan dalam Surat Permintaan Asuransi (SPA) dan formulir-formulir lainnya yang
berkaitan dengan Pertanggungan jiwa menjadi dasar dari kontrak Polis ini dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
Polis.
b. Pembayaran Premi
i. Premi harus dibayar di muka dengan pilihan metode pembayaran menggunakan pendebitan kartu kredit / auto debit atau transfer
bank ke PT Asuransi Jiwa Sequis Life, dan semua biaya yang timbul ditanggung oleh Pemegang Polis.
ii. Premi yang telah dibayar dan telah melampaui masa freelook tidak dapat ditarik kembali.
c. Pengajuan Klaim
Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak klaim disetujui oleh Penanggung dan
adanya kesepakatan antara Pemegang Polis atau Ahli Waris dengan Penanggung, atau kepastian mengenai jumlah klaim yang harus
dibayar, mana yang lebih singkat.

Manfaat Asuransi ini akan diberikan setelah klaim disetujui oleh Penanggung. Klaim atas Polis dapat dilakukan dengan mengacu pada

Agen
Pem. Polis

05/22/2022 Halaman 4 dari 6

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi
866840000009 E & O.E.
 ASURANSI LIFE PLAN 100

ketentuan dan syarat-syarat Manfaat Asuransi dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
i. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung meninggal dunia:
• Polis asli;
• formulir pengajuan klaim kematian (disediakan oleh Penanggung);
• formulir keterangan Ahli Waris (disediakan oleh Penanggung);
• formulir Surat Keterangan Dokter (disediakan oleh Penanggung);
• fotokopi kartu identitas diri Ahli Waris dan/atau Tertanggung ;
• fotokopi Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran atau dokumen lain yang membuktikan hubungan Ahli Waris dengan Tertanggung;
• Akta Kematian (asli/legalisir) atau Surat Keterangan Meninggal dari Pemerintah Daerah dan dari pihak medis (asli/legalisir);
• Surat Keterangan Kecelakaan dari Kepolisian apabila meninggal dunia karena Kecelakaan; dan
• Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.
ii. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung hidup di akhir kontrak:
• Polis asli;
• Permohonan tertulis dari Pemegang Polis;
• Bukti diri Pemegang Polis; dan
• Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.
7. Informasi Tambahan
a. Lien Clause
Apabila Tertanggung adalah anak-anak dan meninggal dunia bukan karena kecelakaan sebelum usia 5 tahun, maka Uang
Pertanggungan akan dikalikan dengan Faktor Lien yang berlaku sesuai dengan ketentuan pada tabel sebagai berikut:

Manfaat Meninggal Dunia

Usia*) saat Tertanggung Meninggal Dunia
(% dari Uang Pertanggungan)
< 1 tahun 40 %
1 sampai <2 tahun 60 %
2 sampai <3 tahun 70 %
3 sampai <4 tahun 80 %
4 sampai <5 tahun 90 %
5 tahun atau lebih 100 %
*) Usia yang sebenarnya pada saat klaim terjadi.
b. Asuransi Tambahan
Produk ini dapat ditambahkan Asuransi Tambahan (mengikuti ketentuan yang berlaku).
c. Masa Uji
Masa Uji ditetapkan 2 (dua) tahun dari Tanggal Mulai Kontrak sebagaimana disebutkan dalam Halaman Data Polis atau tanggal
pemulihan Polis (jika ada), yang mana yang paling akhir. Apabila dalam Masa Uji diketahui oleh Penanggung bahwa keterangan yang
diberikan dalam Surat Permintaan Asuransi (SPA) serta keterangan lainnya yang berhubungan dengan Pertanggungan ini tidak benar
atau tidak lengkap atau tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya baik disengaja maupun tidak sehingga menimbulkan persepsi
yang salah atas disetujuinya Pertanggungan ini, maka Penanggung mempunyai hak untuk membatalkan Polis dan menolak klaim yang
diajukan oleh Pemegang Polis dan/atau Ahli Waris tanpa kewajiban membayar apapun.
8. Proposal penawaran ini bukan kontrak asuransi. Penjelasan mengenai Manfaat, Batasan, Pengecualian, Syarat dan Ketentuan mengacu
pada Syarat-Syarat Umum Polis dan Syarat-Syarat Khusus Polis (jika ada).
9. Kesalahan dan Kelalaian Dikecualikan (E & O.E.).

Agen
Pem. Polis

05/22/2022 Halaman 5 dari 6

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi
866840000009 E & O.E.
 ASURANSI LIFE PLAN 100

Disclaimer:
• Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini merupakan penjelasan singkat dari produk Asuransi Life Plan 100 dan
bukan merupakan bagian dari Polis.
• Keputusan klaim sepenuhnya merupakan keputusan Penanggung dengan mengikuti ketentuan yang tercantum pada
ketentuan Polis Asuransi Life Plan 100.
• Keterangan lebih lanjut dapat Anda temukan pada Ketentuan Polis (Ketentuan Umum, Ketentuan Tambahan, dan/atau
Ketentuan Khusus dan/atau endorsemen dan/atau dokumen lain sehubungan dengan Polis) yang diterbitkan Penanggung. Jika
ada perbedaan antara Polis dengan dokumen lainnya maka ketentuan Polis yang dinyatakan berlaku.
• Anda telah membaca, menerima penjelasan dan memahami produk asuransi jiwa sesuai Ringkasan Informasi Produk dan
Layanan Personal.
• Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
• Anda wajib untuk tetap membaca, memahami dan menandatangani aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
• Anda harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini sebelum menyetujui pembelian
produk dan berhak bertanya kepada pegawai Perusahaan Asuransi atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk dan
Layanan Personal ini.

Produk ini telah mendapat otorisasi dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Untuk keterangan lebih lengkap atau
pengaduan, dapat disampaikan melalui email care@sequislife.com atau menghubungi (021) 2994 2929

________________________20_______

Saya telah membaca manfaat, pengecualian dan

Saya telah menjelaskan ilustrasi/Ringkasan Informasi
catatan di atas, memahami dan menyetujui bahwa
Produk dan Layanan Personal ini, termasuk manfaat,
proposal/Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
pengecualian dan catatannya kepada Pemegang Polis.
Personal ini hanya merupakan ilustrasi.
SEPTIANA BR Nama Pemegang :
Nama Agen : FIRMAN BARUS
SITANGGANG Polis
Nomor Agen : 98236
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Agen Pemegang Polis

Agen
Pem. Polis

05/22/2022 Halaman 6 dari 6

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi
866840000009 E & O.E.