PROTEKSI MULTI INVESTA
PROPOSAL
PEMEGANG POLIS
Nama : ARMAND MAULANA
Tgl.Lahir (Usia): 11/01/1981 (40 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
TERTANGGUNG
Nama : ARMAND MAULANA
Tgl.Lahir (Usia): 11/01/1981 (40 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
MANFAAT-MANFAAT
1. Santunan Meninggal Dunia
2. Santunan Meninggal Dunia
Karena Kecelakaan
3. Santunan Penyakit Kritis
4. Santunan Bebas
Pembayaran Premi Akibat
Cacat Tetap Total
5. Manfaat Akhir Kontrak
Versi 20.03.30
Tanggal 23 September 2020
PEMBAYARAN PREMI ALOKASI DANA INVESTASI
Cara Pembayaran : Bulanan Balanced Fund (Rupiah)
Masa Pembayaran : 10 tahun
KebijakanInvestasi:
Mata Uang : Rupiah - Instrumen pasar uang 0%-50%
- Efek Bersifat Utang 0%-75%
PREMI DAN UANG PERTANGGUNGAN - Efek Bersifat Ekuitas 0%-75%
Premi Bulanan : Rp 1.000.000.00
Top Up Tunggal : Rp 0.00
Uang Pertanggungan : Rp 249.000.000.00
Apabila Tertanggung meninggal dunia yang terjadi dalam masa asuransi dan berusia tidak lebih
dari 100 tahun, maka akan diberikan manfaat asuransi:
- Santunan meninggal dunia sebesar 100% Uang Pertanggungan atau Rp 249.000.000
- Manfaat Investasi sebesar nilai investasi yang terbentuk dari hasil perkembangan dana investasi
berdasarkan
nilai aktiva bersih pada saat diputuskannya klaim santunan meninggal dunia.
Selanjutnya kontrak pertanggungan asuransi ini berakhir.
Apabila Tertanggung meninggal dunia karena mengalami cedera tubuh dalam masa 90 hari sejak
peristiwa
kecelakaan yang terjadi dalam masa asuransi dan berusia tidak lebih dari 70 tahun saat ulang
tahun polis
terakhir serta penyebab meninggal dunia adalah hanya kecelakaan tersebut, maka akan diberikan
manfaat
asuransi:
- Santunan meninggal dunia sebesar 200% Uang Pertanggungan atau Rp 498.000.000
- Manfaat Investasi sebesar nilai investasi yang terbentuk dari hasil perkembangan dana investasi
berdasarkan
nilai aktiva bersih pada saat diputuskannya klaim santunan meninggal dunia
Selanjutnya kontrak pertanggungan asuransi ini berakhir.
Apabila Tertanggung untuk pertama kalinya terdiagnosis mengalami salah satu dari 50 penyakit
kritis yang
dipertanggungkan dan terjadi dalam masa asuransi serta usia tidak lebih dari 70 tahun saat ulang
tahun polis
terakhir, maka akan diberikan Uang Pertanggungan sebesar Rp 249.000.000
(kecuali Angioplasty sebesar 10% uang pertanggungan penyakit kritis)
Selanjutnya pertanggungan penyakit kritis ini berakhir dan pertanggungan lainnya tetap berlaku.
Apabila tertanggung untuk pertama kalinya menderita cacat tetap total yang dipertanggungkan
dan terjadi
dalam masa asuransi serta berusia tidak lebih dari 70 tahun saat ulang tahun polis terakhir, maka
akan
diberikan santunan bebas pembayaran premi yang jatuh tempo setelah terjadinya cacat tetap
total, dan polis
tetap berjalan dengan kewajiban pembayaran ditanggung oleh Penanggung.
Apabila Tertanggung hidup mencapai usia 100 tahun hingga masa pertanggungan asuransi
berakhir sesuai
yang tercantum dalam polis, maka akan diberikan manfaat akhir kontrak:
- Manfaat Akhir Kontrak sebesar 100% Uang Pertanggungan atau Rp 249.000.000
- Manfaat investasi sebesar nilai investasi yang terbentuk dari hasil perkembangan dana investasi
berdasarkan
nilai aktiva bersih pada saat akhir kontrak.
Selanjutnya kontrak pertanggungan asuransi ini berakhir.
Page 1 of 6
 6. Manfaat Tambahan - Apabila dalam masa asuransi ini Tertanggung menderita cedera tubuh akibat perampokan
setelah melakukan
transaksi di ATM atau Teller yang terjadi pada hari dan tanggal kejadian yang sama serta usia
Tertanggung
tidak lebih dari 70 (tujuh puluh) tahun saat ulang tahun Polis terakhir, sehingga menyebabkan
Tertanggung
menjalani perawatan di rumah sakit dalam waktu 24 jam sejak peristiwa perampokan tersebut
terjadi, maka
Penanggung akan mengganti biaya perawatan dengan batas maksimum sebesar Rp.
5.000.000,- per kejadian.
- Apabila dalam masa asuransi ini Tertanggung Meninggal Dunia akibat penyakit atau kecelakaan
saat
melakukan perjalanan ibadah Umroh yang terdaftar dalam visa perjalanan Umroh, maka akan
diberikan
santunan tambahan sebesar Uang Pertanggungan Meninggal Dunia dengan maksimum sebesar
Rp. 500.000.000,- Manfaat santunan Meninggal Dunia saat perjalanan ibadah Umroh ini
merupakan
penambahan santunan dari manfaat santunan pokoknya yaitu santunan Meninggal Dunia atau
santunan
Meninggal Dunia akibat kecelakaan. Selanjutnya kontrak pertanggungan asuransi ini berakhir.

JUMLAH DANA INVESTASI (000)

Dana saat usia tertanggung 100 tahun
Asumsi hasil investasi 6.00% : Rp 1.313.370.72
Asumsi hasil investasi 10.00% : Rp 12.010.580.54
Asumsi hasil investasi 14.00% : Rp 110.402.052.72

Informasi
1. PT Equity Life Indonesia Terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
2. Produk ini telah mendapatkan Persetujuan OJK, dengan No. S-4852/NB.111/2017

Pernyataan Calon Pemegang Polis :

Disajikan Oleh,
Saya menyatakan telah mengerti dan memahami isi proposal ini yang merupakan
NPK BRO : 123 ilustrasi produk yang ditawarkan kepada Saya dan Saya mengetahui bahwa proposal
ini bukan merupakan suatu kontrak Asuransi, untuk kontrak Asuransi yang
sesungguhnya PT Equity Life Indonesia akan menerbitkan Polis Asuransi jika Surat
Permohonan Asuransi Jiwa Saya disetujui.

Nama Jelas : IMAM Nama Jelas : ARMAND MAULANA

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Catatan:
1. Proposal ini berlaku hingga tanggal 23/10/2020
2. Proposal yang telah disetujui dan telah ditanda-tangani oleh nasabah akan dilampirkan dengan SPAJ dan menjadi bagian dari Polis Asuransi Jiwa.
3. Proposal ini hanya merupakan ilustrasi produk dan bukan merupakan suatu kontrak Asuransi.
4. Calon Pemegang Polis wajib membubuhkan paraf pada setiap lembar proposal

Versi 20.03.30 Page 2 of 6

 PROTEKSI MULTI INVESTA
ILUSTRASI NILAI TUNAI DAN NILAI INVESTASI
Tanggal 23 September 2020
Usia Premi Nilai Tunai SantunanProyeksi Nilai Investasi Pada Akhir Tahun Polis Proyeksi Santunan Meninggal
Penarikan
Th Awal Tahunan Top Up Akhir Tahun Meninggal (000) (000)
Ke Thn Dunia
(000) (000) (000) (%) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi

1 40 12.000 0 0.00 0 249.000 4.959 5.068 5.180 253.959 254.068 254.180

2 41 12.000 0 0.00 164 249.000 10.224 10.667 11.134 259.224 259.667 260.134
3 42 12.000 0 0.00 929 249.000 15.813 16.852 17.976 264.813 265.852 266.976
4 43 12.000 0 0.00 2.351 249.000 21.747 23.685 25.841 270.747 272.685 274.841
5 44 12.000 0 0.00 4.499 249.000 28.048 31.233 34.880 277.048 280.233 283.880
6 45 12.000 0 0.00 7.448 249.000 34.736 39.572 45.269 283.736 288.572 294.269
7 46 12.000 0 0.00 11.262 249.000 41.838 48.783 57.210 290.838 297.783 306.210
8 47 12.000 0 0.00 16.033 249.000 49.377 58.960 70.934 298.377 307.960 319.934
9 48 12.000 0 0.00 21.852 249.000 57.381 70.202 86.707 306.381 319.202 335.707
10 49 12.000 0 0.00 28.819 249.000 65.879 82.621 104.837 314.879 331.621 353.837
11 50 0 0 0.00 33.617 249.000 69.943 91.272 120.493 318.943 340.272 369.493
12 51 0 0 0.00 38.732 249.000 74.257 100.830 138.488 323.257 349.830 387.488
13 52 0 0 0.00 44.175 249.000 78.837 111.388 159.170 327.837 360.388 408.170
14 53 0 0 0.00 49.915 249.000 83.699 123.052 182.941 332.699 372.052 431.941
15 54 0 0 0.00 55.945 249.000 88.862 135.937 210.261 337.862 384.937 459.261
16 55 0 0 0.00 62.238 249.000 94.342 150.171 241.662 343.342 399.171 490.662
17 56 0 0 0.00 68.764 249.000 100.161 165.896 277.752 349.161 414.896 526.752
18 57 0 0 0.00 75.522 249.000 106.339 183.267 319.232 355.339 432.267 568.232
19 58 0 0 0.00 82.481 249.000 112.898 202.458 366.907 361.898 451.458 615.907
20 59 0 0 0.00 89.618 249.000 119.861 223.658 421.702 368.861 472.658 670.702
21 60 0 0 0.00 94.453 249.000 127.254 247.078 484.680 376.254 496.078 733.680
22 61 0 0 0.00 96.739 249.000 135.102 272.950 557.063 384.102 521.950 806.063
23 62 0 0 0.00 98.756 249.000 143.435 301.532 640.256 392.435 550.532 889.256
24 63 0 0 0.00 100.484 249.000 152.282 333.106 735.873 401.282 582.106 984.873
25 64 0 0 0.00 101.858 249.000 161.674 367.986 845.770 410.674 616.986 1.094.770
26 65 0 0 0.00 102.790 249.000 171.646 406.519 972.079 420.646 655.519 1.221.079
27 66 0 0 0.00 103.198 249.000 182.233 449.087 1.117.251 431.233 698.087 1.366.251
28 67 0 0 0.00 103.713 249.000 193.473 496.113 1.284.103 442.473 745.113 1.533.103
29 68 0 0 0.00 104.231 249.000 205.406 548.062 1.475.874 454.406 797.062 1.724.874
30 69 0 0 0.00 104.754 249.000 218.075 605.451 1.696.284 467.075 854.451 1.945.284
31 70 0 0 0.00 105.419 249.000 231.525 668.850 1.949.610 480.525 917.850 2.198.610
32 71 0 0 0.00 109.829 249.000 245.805 738.887 2.240.769 494.805 987.887 2.489.769
33 72 0 0 0.00 114.256 249.000 260.966 816.259 2.575.410 509.966 1.065.259 2.824.410
34 73 0 0 0.00 118.718 249.000 277.061 901.731 2.960.027 526.061 1.150.731 3.209.027
35 74 0 0 0.00 123.243 249.000 294.150 996.155 3.402.083 543.150 1.245.155 3.651.083
36 75 0 0 0.00 127.817 249.000 312.292 1.100.465 3.910.157 561.292 1.349.465 4.159.157
37 76 0 0 0.00 132.446 249.000 331.554 1.215.698 4.494.108 580.554 1.464.698 4.743.108
38 77 0 0 0.00 137.094 249.000 352.004 1.342.997 5.165.267 601.004 1.591.997 5.414.267
39 78 0 0 0.00 141.718 249.000 373.714 1.483.627 5.936.659 622.714 1.732.627 6.185.659
40 79 0 0 0.00 146.260 249.000 396.764 1.638.982 6.823.252 645.764 1.887.982 7.072.252
41 80 0 0 0.00 150.717 249.000 421.236 1.810.605 7.842.250 670.236 2.059.605 8.091.250
42 81 0 0 0.00 155.040 249.000 447.217 2.000.199 9.013.427 696.217 2.249.199 9.262.427
43 82 0 0 0.00 159.318 249.000 474.800 2.209.646 10.359.511 723.800 2.458.646 10.608.511
44 83 0 0 0.00 163.466 249.000 504.085 2.441.025 11.906.621 753.085 2.690.025 12.155.621
45 84 0 0 0.00 167.507 249.000 535.175 2.696.632 13.684.780 784.175 2.945.632 13.933.780
46 85 0 0 0.00 171.402 249.000 568.184 2.979.004 15.728.493 817.184 3.228.004 15.977.493
47 86 0 0 0.00 175.114 249.000 603.228 3.290.945 18.077.418 852.228 3.539.945 18.326.418
48 87 0 0 0.00 178.618 249.000 640.434 3.635.550 20.777.136 889.434 3.884.550 21.026.136
49 88 0 0 0.00 181.895 249.000 679.935 4.016.239 23.880.036 928.935 4.265.239 24.129.036
50 89 0 0 0.00 184.942 249.000 721.872 4.436.792 27.446.329 970.872 4.685.792 27.695.329
51 90 0 0 0.00 187.753 249.000 766.395 4.901.382 31.545.219 1.015.395 5.150.382 31.794.219

Versi 20.03.30 Page 3 of 6

 Usia Premi Nilai Tunai SantunanProyeksi Nilai Investasi Pada Akhir Tahun Polis Proyeksi Santunan Meninggal
Penarikan
Th Awal Tahunan Top Up Akhir Tahun Meninggal (000) (000)
Ke Thn Dunia
(000) (000) (000) (%) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi

52 91 0 0 0.00 190.478 249.000 813.665 5.414.621 36.256.247 1.062.665 5.663.621 36.505.247

53 92 0 0 0.00 193.159 249.000 863.850 5.981.603 41.670.828 1.112.850 6.230.603 41.919.828
54 93 0 0 0.00 195.863 249.000 917.130 6.607.955 47.894.034 1.166.130 6.856.955 48.143.034
55 94 0 0 0.00 198.700 249.000 973.697 7.299.894 55.046.626 1.222.697 7.548.894 55.295.626
56 95 0 0 0.00 201.879 249.000 1.033.752 8.064.288 63.267.401 1.282.752 8.313.288 63.516.401
57 96 0 0 0.00 206.040 249.000 1.097.512 8.908.724 72.715.883 1.346.512 9.157.724 72.964.883
58 97 0 0 0.00 212.233 249.000 1.165.204 9.841.584 83.575.421 1.414.204 10.090.584 83.824.421
59 98 0 0 0.00 222.728 249.000 1.237.071 10.872.127 96.056.744 1.486.071 11.121.127 96.305.744
60 99 0 0 0.00 0 249.000 1.313.371 12.010.581 110.402.053 1.562.371 12.259.581 110.651.053

Keterangan:
1. Ilustrasi Pembayaran Premi Tahunan, Top Up dan Penarikan dilakukan di awal tahun.
2. Nilai investasi adalah jumlah saldo unit berdasarkan harga unit pada saat tertentu dimana harga unit mengalami perubahan sesuai
dengan pertumbuhan hasil investasi dari akumulasi dana investasi.
3. Kinerja hasil investasi tidak dijamin oleh PT. Equity Life Indonesia. Kinerja hasil investasi sepenuhnya bergantung
pada mekanisme pasar.
4. Asumsi tinggi rendahnya tingkat pengembalian investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur
untuk perhitungan rata-rata pertumbuhan investasi.
5. Untuk setiap penarikan atau penebusan nilai tunai yang dilakukan sebelum tiga tahun, atas kelebihan nilai tunai terhadap
total premi ditambah dengan top up, akan dikenakan pajak sesuai undang-undang atau peraturan pemerintah yang berlaku.
6. Biaya penarikan:
- Penempatan dana kurang dari 1 (satu) tahun = 1% dari dana yang ditarik
- Penempatan dana dari 1 (satu) tahun hingga 2 (dua) tahun = 0.5% dari dana yang ditarik
- Penempatan dana lebih dari 2 (dua) tahun = 0% dari dana yang ditarik
7. Asumsi proyeksi hasil investasi :
a. Rendah : 6.00 %
b. Sedang : 10.00 %
c. Tinggi : 14.00 %
Asumsi proyeksi hasil investasi ini dapat berubah sewaktu-waktu berdasarkan kebijakan manajemen.

Versi 20.03.30 Page 4 of 6

 PROTEKSI MULTI INVESTA
PT EQUITY LIFE INDONESIA
Daftar penyakit kritis yang disantun adalah:

1. Serangan Jantung 26. Penyakit Hati Kronis

2. Stroke 27. Penyakit Paru Kronis
3. Kanker 28. Pembedahan Arteri Koroner
4. Gagal Ginjal 29. Hydrocephalus
5. Kelumpuhan 30. Operasi Penggantian Katup Jantung
6. Pencangkokan Organ Mayor 31. Angioplasty*
7. Multiple Sklerosis 32. Trauma Kepala Serius
8. Hepatitis Virus Fulminan 33. Apallic Syndrome
9. Hipertensi Arteri Pulmoner 34. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
10. Kehilangan Kemampuan Melihat 35. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus
Erythematosus)
11. Penyakit Alzheimer 36. HIV Yang Didapatkan Melalui Transfusi Darah
dan Pekerjaan
12. Koma 37. Skleroderma Progresif
13. Kehilangan Kemampuan Berbicara 38. Penyakit Kista Medullary
14. Kehilangan Kemampuan Mendengar 39. Cardiomyopathy
15. Luka Bakar Mayor 40. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang
Mensyaratkan Pembedahan
16. Terminal Illness 41. Terputusnya Akar-akar Saraf Plexus Brachialis
17. Penyakit Motor Neuron 42. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
18. Penyakit Parkinson 43. Operasi Scoliosis Idiopatik
19. Anemia Aplastik 44. Pankreatitis Menahun Yang Berulang
20. Muscular Dystrophy 45. Penyakit Kaki Gajah Kronis
21. Meningitis Bakteri 46. Hilangnya Kemandirian Hidup
22. Tumor Otak Jinak 47. Kematian Selaput Otot atau Jaringan
(Gangrene)
23. Radang Otak 48. Rheumatoid Arthritis Berat
24. Polio 49. Colitis Ulcerative Berat (Cronh’s Disease)
25. Bedah Aorta 50. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan
Komplikasi Pada Jantung

* Khusus untuk Angioplasty, santunan yang diberikan adalah 10% dari Uang Pertanggungan penyakit
kritis.

Versi 20.03.30 Page 5 of 6