Ilustrasi Produk

SmartLink Flexi Account Plus IDR

PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Program Asuransi SmartLink Flexi Account Plus IDR

Dipersiapkan untuk : INTAN RAHAYU

Nama Tertanggung : INTAN RAHAYU Perokok : Tidak

Tanggal Lahir : 11-07-1992 (29 Tahun) Pemegang Polis : INTAN RAHAYU
Jenis Kelamin : Wanita Tanggal Lahir : 11-07-1992
Tanggal Illustrasi : 10-07-2021 Pembayar Premi : INTAN RAHAYU
Rencana Masa bayar Premi : 70 Tanggal Lahir : 11-07-1992
Cara Bayar : Bulanan
Mata Uang : IDR
Kelas Pekerjaan : 1
Premi Berkala : 300.000
Top Up Berkala : 0
Top Up Sekaligus : 0
Bea Materai : 9.000
Total Premi yang Dibayar : 309.000
Alokasi Dana Investasi (%)
Smartlink Rupiah Equity Fund 100%
Biaya Asuransi
Uang Pertanggungan
Per Bulan *)
Asuransi Dasar 250.000.000 33.750
Asuransi Tambahan Premi Jangka Waktu
ADDB 0 36 250.000.000 28.125
TPD Plus 70 0 41 250.000.000 8.125
Flexi CI SILVER Plan 100 0 71 250.000.000 25.625
Payor Benefit Basic 0 36 3.600.000 5.850

Ringkasan Manfaat
SmartLink Flexi Account Plus IDR Bila Tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai
NSFAP Investasi. Bila Tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di
bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.
ADDB Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung meninggal atau cacat karena kecelakaan sebelum
mencapai usia 65 tahun.
TPD Plus 70 Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung menderita cacat tetap total sebelum mencapai usia 70
tahun.
Payor Benefit Basic Pembebasan Premi Berkala jika Pembayar Premi terdiagnosa salah satu dari 49 Penyakit Kritis
atau TPD dan Allianz membayarkan sebesar Premi Berkala tsb s/d usia Pembayar Premi
mencapai 65 tahun.
Flexi CI SILVER Plan 100 Manfaat Asuransi akan dibayarkan apabila Tertanggung didiagnosis menderita 1 dari 88
Penyakit/Kondisi Kritis (Critical Illness) sebelum Tertanggung mencapai usia 100 tahun.

*) Merupakan biaya pada saat usia masuk. Biaya Asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis kelamin
dan besarnya Santunan Asuransi pada saat itu.

Disajikan : SISKA ANGGRAINI Kode Agen : 00921379

Tanggal : 10-07-2021 13:27:15 Kode Cabang : B5747
Build ID : 20210710ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 12.0.2.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 1 dari 15
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ringkasan Transaksi

Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan

1 30 3.600.000 3.600.000 0 0
2 31 3.600.000 7.200.000 0 0
3 32 3.600.000 10.800.000 0 0
4 33 3.600.000 14.400.000 0 0
5 34 3.600.000 18.000.000 0 0
6 35 3.600.000 21.600.000 0 0
7 36 3.600.000 25.200.000 0 0
8 37 3.600.000 28.800.000 0 0
9 38 3.600.000 32.400.000 0 0
10 39 3.600.000 36.000.000 0 0
11 40 3.600.000 39.600.000 0 0
12 41 3.600.000 43.200.000 0 0
13 42 3.600.000 46.800.000 0 0
14 43 3.600.000 50.400.000 0 0
15 44 3.600.000 54.000.000 0 0
16 45 3.600.000 57.600.000 0 0
17 46 3.600.000 61.200.000 0 0
18 47 3.600.000 64.800.000 0 0
19 48 3.600.000 68.400.000 0 0
20 49 3.600.000 72.000.000 0 0
21 50 3.600.000 75.600.000 0 0
22 51 3.600.000 79.200.000 0 0
23 52 3.600.000 82.800.000 0 0
24 53 3.600.000 86.400.000 0 0
25 54 3.600.000 90.000.000 0 0
35 64 3.600.000 126.000.000 0 0
45 74 3.600.000 162.000.000 0 0
55 84 3.600.000 198.000.000 0 0
65 94 3.600.000 234.000.000 0 0
71 100 0 252.000.000 0 0

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan

Disajikan : SISKA ANGGRAINI Kode Agen : 00921379

Tanggal : 10-07-2021 13:27:15 Kode Cabang : B5747
Build ID : 20210710ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 12.0.2.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 2 dari 15
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat

Smartlink Rupiah Equity Fund

Proyeksi Investasi
Manfaat Meninggal (000)
Akhir Nilai Investasi (000)
Usia
Tahun
5% 13% 18% 5% 13% 18%
1 30 898 966 1.009 250.898 250.966 251.009
2 31 541 749 886 250.541 250.749 250.886
3 32 1.335 1.752 2.039 251.335 251.752 252.039
4 33 2.986 3.746 4.286 252.986 253.746 254.286
5 34 4.645 5.921 6.858 254.645 255.921 256.858
6 35 6.761 8.784 10.318 256.761 258.784 260.318
7 36 8.892 11.926 14.305 258.892 261.926 264.305
8 37 11.013 15.354 18.884 261.013 265.354 268.884
9 38 13.106 19.088 24.145 263.106 269.088 274.145
10 39 15.148 23.146 30.187 265.148 273.146 280.187
11 40 17.104 27.535 37.115 267.104 277.535 287.115
12 41 18.965 32.295 45.086 268.965 282.295 295.086
13 42 20.688 37.432 54.245 270.688 287.432 304.245
14 43 22.260 42.991 64.800 272.260 292.991 314.800
15 44 23.629 48.979 76.954 273.629 298.979 326.954
16 45 24.783 55.450 90.993 274.783 305.450 340.993
17 46 25.733 62.490 107.281 275.733 312.490 357.281
18 47 26.489 70.194 126.243 276.489 320.194 376.243
19 48 27.027 78.633 148.345 277.027 328.633 398.345
20 49 27.395 87.963 174.215 277.395 337.963 424.215
21 50 27.599 98.318 204.548 277.599 348.318 454.548
22 51 27.569 109.764 240.080 277.569 359.764 490.080
23 52 27.133 122.277 281.577 277.133 372.277 531.577
24 53 26.283 136.009 330.125 276.283 386.009 580.125
25 54 24.937 151.052 386.927 274.937 401.052 636.927
26 55 23.018 167.525 453.415 273.018 417.525 703.415
35 64 *** 411.470 1.900.129 *** 661.470 2.150.129
45 74 *** 1.117.144 9.589.080 *** 1.367.144 9.839.080
55 84 *** 3.134.743 49.359.428 *** 3.384.743 49.609.428
65 94 *** 9.024.905 256.278.013 *** 9.274.905 256.528.013
71 100 *** 17.295.091 690.140.091 *** 17.545.091 690.390.091
Catatan

Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp.27.500 per bulan yang berlaku saat ini.
Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan pembayaran premi
selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan.
Tahun Premi Berkala
1 25.00 %
2 60.00 %
3 85.00 %
4 92.50 %
5 92.50 %
6 dst 105.26 %
Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama Nilai
Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi
Asuransi Jiwa Indonesia.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : SISKA ANGGRAINI Kode Agen : 00921379

Tanggal : 10-07-2021 13:27:15 Kode Cabang : B5747
Build ID : 20210710ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 12.0.2.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 3 dari 15
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat

Summary
Proyeksi Investasi
Manfaat Meninggal (000)
Akhir Nilai Investasi (000)
Usia
Tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 30 898 966 1.009 250.898 250.966 251.009
2 31 541 749 886 250.541 250.749 250.886
3 32 1.335 1.752 2.039 251.335 251.752 252.039
4 33 2.986 3.746 4.286 252.986 253.746 254.286
5 34 4.645 5.921 6.858 254.645 255.921 256.858
6 35 6.761 8.784 10.318 256.761 258.784 260.318
7 36 8.892 11.926 14.305 258.892 261.926 264.305
8 37 11.013 15.354 18.884 261.013 265.354 268.884
9 38 13.106 19.088 24.145 263.106 269.088 274.145
10 39 15.148 23.146 30.187 265.148 273.146 280.187
11 40 17.104 27.535 37.115 267.104 277.535 287.115
12 41 18.965 32.295 45.086 268.965 282.295 295.086
13 42 20.688 37.432 54.245 270.688 287.432 304.245
14 43 22.260 42.991 64.800 272.260 292.991 314.800
15 44 23.629 48.979 76.954 273.629 298.979 326.954
16 45 24.783 55.450 90.993 274.783 305.450 340.993
17 46 25.733 62.490 107.281 275.733 312.490 357.281
18 47 26.489 70.194 126.243 276.489 320.194 376.243
19 48 27.027 78.633 148.345 277.027 328.633 398.345
20 49 27.395 87.963 174.215 277.395 337.963 424.215
21 50 27.599 98.318 204.548 277.599 348.318 454.548
22 51 27.569 109.764 240.080 277.569 359.764 490.080
23 52 27.133 122.277 281.577 277.133 372.277 531.577
24 53 26.283 136.009 330.125 276.283 386.009 580.125
25 54 24.937 151.052 386.927 274.937 401.052 636.927
26 55 23.018 167.525 453.415 273.018 417.525 703.415
35 64 *** 411.470 1.900.129 *** 661.470 2.150.129
45 74 *** 1.117.144 9.589.080 *** 1.367.144 9.839.080
55 84 *** 3.134.743 49.359.428 *** 3.384.743 49.609.428
65 94 *** 9.024.905 256.278.013 *** 9.274.905 256.528.013
71 100 *** 17.295.091 690.140.091 *** 17.545.091 690.390.091

Catatan

Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp.27.500 per bulan yang berlaku saat ini.
Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan pembayaran premi
selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan.
Tahun Premi Berkala
1 25.00 %
2 60.00 %
3 85.00 %
4 92.50 %
5 92.50 %
6 dst 105.26 %
Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama Nilai
Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi
Asuransi Jiwa Indonesia.

Disajikan : SISKA ANGGRAINI Kode Agen : 00921379

Tanggal : 10-07-2021 13:27:15 Kode Cabang : B5747

Build ID : 20210710ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 12.0.2.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 4 dari 15
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi

Tanggal Sejak Hasil Kinerja Tahunan*
No Dana Investasi
Peluncuran Diluncurkan** Des 2015 Des 2016 Des 2017 Des 2018 Des 2019
1 Smartlink Rupiah Equity Fund 9/1/2007 207.13% -11.99% 13.29% 17.90% -7.75% 4.17%
Catatan untuk tabel kinerja hasil investasi :
* Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang.
** Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Des 2019

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : SISKA ANGGRAINI Kode Agen : 00921379

Tanggal : 10-07-2021 13:27:15 Kode Cabang : B5747

Build ID : 20210710ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 12.0.2.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 5 dari 15
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

49 Jenis Penyakit Kritis Pada Payor Benefit dan Spouse Payor Benefit :

1. Serangan Jantung Pertama

2. Stroke
3. Operasi Jantung Koroner
4. Operasi Penggantian Katup Jantung
5. Kanker
6. Gagal Ginjal
7. Kelumpuhan
8. Multiple Sclerosis
9. Transplantasi Organ Vital Tubuh
10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali.
11. Koma
12. Penyakit Parkinson
13. Terminal Illness
14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir
15. Penyakit Hati Kronis
16. Penyakit Motor Neuron
17. Muscular Dystrophy
18. Anemia Aplastis
19. Operasi Pembuluh Aorta
20. Hepatitis Fulminant
21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer
22. Meningitis Bakteri
23. Tumor Otak Jinak
24. Radang Otak
25. Luka Bakar
26. Poliomyelitis
27. Trauma Kepala Serius
28. Apallic Syndrome
29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner
31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus)
32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan
33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
35. Kebutaan
36. Skleroderma progresif
37. Penyakit Kista Medullary
38. Cardiomyopathy
39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan
40. Terputusnya Akar –Akar Syaraf Plexus Brachialis
41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
42. Operasi Scoliosis Idiopatik
43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang
44. Penyakit Kaki Gajah Kronis
45. Hilangnya Kemandirian Hidup
46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene)
47. Rheumatoid Arthritis Berat
48. Colitis Ulterative Berat (Cronh’s disease)
49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung

Catatan :

Berlaku setelah masa tunggu 90(sembilan puluh) hari sejak tanggal efektif polis atau tanggal pemulihan atau tanggal perubahan mulai berlaku dan mana yang
lebih akhir
Pembayaran manfaat Penyakit Kritis mengacu kepada ketentuan Polis
Tidak berlaku untuk Pre-Existing Condition (penyakit-penyakit yang telah ada sebelumnya)

Disajikan : SISKA ANGGRAINI Kode Agen : 00921379

Tanggal : 10-07-2021 13:27:15 Kode Cabang : B5747

Build ID : 20210710ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 12.0.2.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 6 dari 15
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERNYATAAN ILUSTRASI :

Beri tanda [ √ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!

1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT Asuransi Allianz
Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam kaitannya
dengan asuransi ( “ Ilustrasi “ ). [ ]
2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana tercantum
dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin (pria/wanita
tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]
3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]
4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]
5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya Asuransi, dan biaya administrasi yang berlaku saat ini
pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan
Asuransi). [ ]
6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]
7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz. [ ]
8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 100 (seratus) tahun terhitung dari
usia Tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani selama nilai Unit tersedia cukup
untuk membayarkan biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]

Menyetujui,

( INTAN RAHAYU )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

Disajikan : SISKA ANGGRAINI Kode Agen : 00921379

Tanggal : 10-07-2021 13:27:15 Kode Cabang : B5747

Build ID : 20210710ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 12.0.2.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 7 dari 15
Pembayar Premi : INTAN RAHAYU (29 thn) Pasangan Pembayar :
Disajikan oleh : SISKA ANGGRAINI
Pemegang Polis : INTAN RAHAYU (29 thn)
Telp / Handphone : +628117010616
Perlindungan untuk : INTAN RAHAYU (29 thn)
Rencana Setor* : 300.000 /Bln (70 thn) Tanggal : 10-07-2021 13:27:15
Build ID : 20210710ASNT
* LIHAT RINGKASAN ADMIN
TRANSAKSI

BIAYA ASURANSI (COST OF

SEHAT / ADA KEPERLUAN INSURANCE)

Akhir Nilai Manfaat

Tahun Usia Investasi**
1. Kecelakaan (Accident Death & Disability / ADDB) < 65 thn = Rp. 250.000.000
(000)
2. Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability Plus / TPD Plus) < 70 thn = Rp. 250.000.000
1 30 1.009
3. 88 Kondisi Penyakit Kritis (Flexi CI) < 100 thn = Rp. 250.000.000
2 31 886
4. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 250.000.000
3 32 2.039
5. INTAN RAHAYU
4 33 4.286

5 34 6.858
Memenuhi Syarat Salah satu dari 49 Jenis Penyakit / Cacat tetap Total Sebelum Usia 65 Tahun
6 35 10.318 Setoran Bebas &
7 36 14.305 Memberikan Extra
8 37 18.884
+ Rp. 3.600.000/ tahun
9 38 24.145
+ Rp. 3.600.000/ tahun
10 39 30.187
+ Rp. 3.600.000/ tahun
11 40 37.115

12 41 45.086

13 42 54.245 s/d INTAN RAHAYU 65 thn

14 43 64.800
Fund Name Allocation ...Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
15 44 76.954
...Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
16 45 90.993
Smartlink Rupiah Equity
100%
Fund
17 46 107.281

18 47 126.243 1 = Karena kecelakaan, diberikan berdasarkan % cacat dengan santunan maksimum

19 48 148.345
2 = Karena sakit / kecelakaan, sehingga tidak dapat cari uang & dalam 6 bulan masih cacat.
20 49 174.215
3 = Setelah 80 hari polis diberlakukan dan memenuhi syarat salah satu dari 88 kondisi penyakit kritis.
21 50 204.548

22 51 240.080

23 52 281.577

24 53 330.125

25 54 386.927

26 55 453.415

35 64 1.900.129

45 74 9.589.080

55 84 49.359.428

65 94 256.278.013

71 100 690.140.091
** Nilai investasi di atas
menggunakan
proyeksi investasi tinggi
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Flexi CI - Silver

Advance Catastrophic Critical Illness

Kanker

Kanker Kanker dengan metastasis

Metastasis Otak

Kardiovaskular

Serangan Jantung Pertama Serangan Jantung yang Ekstensif

Operasi Pembuluh Aorta

Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius

Operasi Katup Jantung

Operasi Jantung Koroner

Cardiomyopathy

Endokarditis Infektif

Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung

Sistem Saraf atau Otak

Stroke Stroke Berat

Kehilangan Fungsi Anggota Gerak

Kelumpuhan
Total Quadriplegia akibat Spinal Cord Injury

Multiple Sclerosis

Penyakit Alzheimer/ Gangguan Otak Organik Degeneratif yang tidak dapat

pulih kembali

Koma

Penyakit Parkinson

Meningitis Bakteri

Tumor Jinak Otak

Ensefalitis (Radang Otak)

Poliomyelitis

Disajikan : SISKA ANGGRAINI Kode Agen : 00921379

Tanggal : 10-07-2021 13:27:15 Kode Cabang : B5747

Build ID : 20210710ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 12.0.2.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 9 dari 15
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Advance Catastrophic Critical Illness

Trauma Kepala Serius

Bulbar Palsy Progresif

Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)

Keretakan Kecelakaan Pada Kolom Tulang Belakang

Apallic Syndrome

Aneurisma pembuluh darah otak yang mensyaratkan pembedahan

Terputusnya akar-akar saraf Plexus brachialis

Stroke yang memerlukan operasi arteri carotid

Operasi otak

Hidrosefalus (kepala air)

Fungsi dan Organ Vital

Pulmonary Arterial Hypertension Primer

Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir

Penyakit Hati Kronis

Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)

Kebutaan

Hepatitis Fulminan

Rheumatoid Arthritis Berat

Gagal ginjal

Transplantasi Organ Vital Tubuh Transplantasi Jantung dan Paru-paru

Penyakit Kolitis Ulseratif Berat (Cronhs disease)

Penyakit Kista Medullary

Necrohemorrhagic Pankreatitis Akut

Pankreatitis menahun yang berulang

Sindrom Nefrotik Parah yang Terus Kambuh

Disajikan : SISKA ANGGRAINI Kode Agen : 00921379

Tanggal : 10-07-2021 13:27:15 Kode Cabang : B5747

Build ID : 20210710ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 12.0.2.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 10 dari 15
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Advance Catastrophic Critical Illness

Hepatitis Autoimun Kronis

Penyakit Wilson

Penyakit Berat Lainnya

Sindrome Eisenmenger Berat

Anemia Aplastik

Luka Bakar

Skleroderma Progresif

HIV yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan

Myasthenia Gravis

Insufisiensi Adrenal Kronis

Osteogenesis imperfecta

Tuberkulosis Meningitis

Operasi scoliosis idiopatik

Penyakit Kaki Gajah Kronis

Penyakit Creutzfeldt Jakob (Penyakit Sapi Gila)

Full Blown AIDS

Demam Pendarahan Ebola

Pheochromocytoma

Terminal illness dan Hilangnya Kemandirian Hidup

Muscular Dystrophy

Sistemik Lupus Eritematosus

Atrofi Otot Progresif

Supranuclear Palsy Progresif

Terminal Illness

Penyakit Motor Neuron

Disajikan : SISKA ANGGRAINI Kode Agen : 00921379

Tanggal : 10-07-2021 13:27:15 Kode Cabang : B5747

Build ID : 20210710ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 12.0.2.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 11 dari 15
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Advance Catastrophic Critical Illness

Hilangnya kemandirian hidup

Sklerosis Lateral Amiotrofik

Atrofi pada Otot Tulang Belakang

Kondisi Penyakit Anak

Demam Rematik dengan Kerusakan Katup Jantung

Amiotrofi Tulang Belakang pada Anak – Anak dengan Tipe 1

Hemofila Parah

Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut dengan komplikasi parah (mengancam

hidup)

Artritis Sistemik Kronis pada Anak (Penyakit Still)

Diabetes Melitus yang bergantung pada Insulin

Demam Dengue Berdarah Parah

Tambahan Manfaat Critical Illness:

1. Angioplasty dan Tindakan Invasif lainnya untuk Penyakit Arteri Koroner sebesar 10% UP Flexi CI atau maksimum
Rp 200 Juta
2. Komplikasi Diabetes / Kencing Manis sebesar 20% UP Flexi CI atau maksimum Rp 200 Juta (Contoh : Retinopati
Diabetika, Nefropati Diabetika, Amputasi pada tungkai atau kaki atau lengan atau tangan, Koma Diabetik)

Disajikan : SISKA ANGGRAINI Kode Agen : 00921379

Tanggal : 10-07-2021 13:27:15 Kode Cabang : B5747

Build ID : 20210710ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 12.0.2.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 12 dari 15
 PERSYARATAN MEDICAL IDR.

Pembayar Premi : INTAN RAHAYU (29 thn)

Inforce Polis : -
Total Count : IDR 28.800.000
Medical Type : -
Pertanggungan dasar untuk : INTAN RAHAYU (29 thn)
Inforce Polis : -
Total Count : IDR 250.000.000
Medical Type : -
Pasangan Pembayar Premi : ( thn)
Inforce Polis : -
Total Count : IDR
Medical Type :

Disclaimer: Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila tertanggung, pembayar premi, atau pasangan pembayar premi
adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak memiliki polis /
pengajuan SPAJ lain di Allianz)

TIPE SPK : Surat Pernyataan Kesehatan (Anak-anak)

TIPE LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan / Sertifikat Kesehatan (Dewasa)
TIPE DR : Darah Rutin
TIPE A : LPK + Analisa Urine Lengkap
TIPE B : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa
TIPE C : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa +
EKG + Test Fungsi Ginjal + Fungsi Hati
TIPE D : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + EKG + Foto
Rontgen Dada
TIPE E : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + Foto Rontgen
Dada + Treadmill Test + HIV Test
Keterangan :
Tambahan
Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, LED, Hitung Jenis, Trombosit, Hematokrit,
MCV, MCH, MCHC
Test Fungsi : Billirubin Total, Billirubin Direct, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT
Hati
Test Fungsi : Ureum, Creatinin
Ginjal
Analisa Lemak : Cholesterol Total, LDL, HDL, Trigeliserida
Darah
Analisa Darah : Rutin, Test Fungsi Hati, Test Fungsi Ginjal, Gula Darah Puasa, HbA1C,
Lengkap Analisa lemak darah
Catatan : Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan
Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00
 Kuesioner Profil Risiko
Pemberitahuan Penting untuk Calon Pemegang Polis

Mohon agar dapat memberikan semua informasi tentang Anda dalam kaitannya dengan tujuan investasi Anda, kondisi keuangan Anda, dan
kebutuhan Anda sebelum membeli produk asuransi kami. Mohon agar dapat segera mengkinikan, jika data/kondisi Anda telah berubah dalam
segala hal yang dapat mempengaruhi kebutuhan atau kondisi finansial Anda.Adalah penting untuk memilih produk yang sesuai yang
mencerminkan preferensi dan kesesuaian risiko Anda. Kuesioner Profil Risiko ini ditujukan untuk membantu Anda dalam menilai toleransi risiko
Anda.

Mohon agar dapat memilih salah satu dari pilihan-pilihan pada setiap pertanyaan dibawah ini dengan cara melingkari skor yang sesuai dengan
pilihan Anda.

No. Pertanyaan Lingkari Skor

1 Apakah anda memiliki tujuan yang khusus dari sekedar menabung, seperti pendidikan anak atau membeli rumah ?
Tidak, tapi saya menabung untuk hal-hal yang tidak terduga 1
Ya,saya menabung untuk memenuhi kebutuhan yang khusus,
Ya, saya memiliki tujuan khusus di masa yang akan datang, seperti kebutuhan untuk pensiun 2
3

2 Berikan gambaran yang tepat tentang pengalaman dan pengetahuan investasi anda.
Saya menyimpan uang di bank dalam bentuk tabungan dan deposito karena saya kurang mengerti tentang 1
obligasi dan saham.
Saya memiliki sedikit pengalaman mengenai saham, obligasi dan reksadana, dan saya menyadari resikonya 2
Saya memiliki pengalaman yang luas tentang investasi terutama di saham, obligasi dan reksadana dan saya 3
paham tentang resiko investasi

3 Apakah anda memiliki dana darurat yang mencukupi untuk membiayai hal-hal yang tidak diinginkan seperti biaya
pengobatan keluarga anda ? 1
Tidak,
Ya,cukup untuk 6 bulan kedepan 2
Ya,lebih dari yang saya perlukan 3

4 Berikan gambaran dengan jelas tentang kondisi keuangan anda saat ini.
Saya mengatur dengan ketat anggaran bulanan saya 1
Saya cukup puas dengan kondisi keuangan saya saat ini dan mampu menjaga standar hidup
Saya puas dengan kondisi keuangan saya yang lebih dari cukup untuk memenuhi yang saya inginkan 2
3

5 Bagaimana kondisi keuangan yang akan anda hadapi dimasa yang akan datang ?
Kemungkinan penghasilan saya akan berkurang karena pension atau ketidakpastian pekerjaan 1
Setidaknya akan mampu mengimbangi inflasi
Akan melampaui angka inflasi 2
3

6 Jika portofolio investasi anda mengalami penurunan yang tajam, sampai sebatas maksimum apakah yang dapat anda
toleransi? 1
Hanya penurunan 10% saja yang dapat saya toleransi
Saya tidak akan memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 50% 2
Saya dapat memberikan toleransi terhadap penurunan tajam lebih dari 50% 3

Jumlah Total Skor 18

Profil Risiko Anda Agresif

Total Nilai 6-9 10-14 15-18

Profile Risiko Konservatif Moderat Agresif

 Pernyataan Calon Pemegang Polis

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

(Pilih salah satu )

( X ) Saya menyetujui untuk MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko

( ) Saya menyetujui untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Kuesioner Profile Risiko

1. Sehubungan dengan Kuesioner Profil Risiko ini ("Profil Risiko") seluruh informasi, pernyataan, data dan keterangan ("Keterangan") yang Saya
berikan tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan keyakinan Saya. Apabila Saya memberikan Keterangan yang
tidak benar dan/atau tidak lengkap, maka Saya menyetujui untuk bertanggung jawab secara pribadi. Serta Saya telah menerima dan memahami
informasi dengan lengkap dan jelas tentang Dana Investasi dari agen Saya ("Informasi Dana Investasi"), memahami sepenuhnya dan menyetujui
Informasi Dana Investasi tersebut, sebelum Saya memutuskan apakah Saya akan membeli produk asuransi dengan Dana Investasi tersebut ("Dana
Investasi"), atau bertransaksi dalam Dana Investasi tersebut. Sebagai calon pemegang polis, Saya membuat, memberikan dan menyetujui keputusan ini
secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, setelah dengan seksama mempertimbangkan, memahami dan menyetujui Dana Investasi
tersebut, berikut dengan manfaat dan seluruh risikonya dan oleh karena itu Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko,
tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

2. Dalam hal Saya memutuskan untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Profil Risiko dan membeli/memilih Dana Investasi yang tidak sesuai dengan Profil Risiko
Saya , maka keputusan Saya tersebut Saya buat berdasarkan pemahaman, penerimaan dan persetujuan Saya sepenuhnya atas Dana Investasi dan
seluruh risikonya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas keputusan Saya ini, dan Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian,
risiko, tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

3. Saya (Pilih dan contreng salah satu )

( X ) bersedia

( ) tidak bersedia

dihubungi dalam rangka penawaran atau promosi produk dan kegiatan Allianz lainnya baik melalui media elektronik maupun non - elektronik.

INTAN RAHAYU

Nama Calon Pemegang Polis

Tanggal:

Tanda Tangan

Kuesioner Profil Risiko-19/01/21-v01