PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Asuransi Syariah : AlliSya Protection Plus

Dipersiapkan untuk : Tn. Shafwan Aminudin Muhammad

Nama Tertanggung : Tn. Shafwan Aminudin Muhammad

Tanggal Lahir : 28-Mar-1998 (17 thn) Perokok : Tidak
Jenis Kelamin : Pria
Tanggal ilustrasi : 27-Mei-2015 Pemegang Polis : Ny. Ike Medyawati
Asumsi cuti premi : 20 Setiarini
Cara Bayar : Bulanan
Mata Uang : Rupiah Tanggal Lahir : 04-Okt-1971
Kelas pekerjaan : 1
Premi Berkala : 600,000
Top Up Berkala : 0
Bea Materai : 9,000
Total premi yang dibayar : 609,000

Alokasi Dana Investasi (%)

AlliSya Rupiah Equity Fund 100
Tabarru
Uang Pertanggungan
Per Bulan *)
Asuransi Dasar 500,000,000 63,333
Asuransi Tambahan Premi Jangka Waktu
ADDB 0 48 300,000,000 33,750
CI 100 Syariah 0 83 500,000,000 57,917
PAYOR B.BASIC 0 21 7,200,000 41,700

Ringkasan Manfaat
AlliSya Protection Plus Bila Tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai
ASP0AIDR Investasi.
Bila Tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di
bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.
ADDB Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung meninggal atau cacat karena kecelakaan sebelum
mencapai usia 65 tahun.

CI 100 Syariah Maslahat akan dibayarkan sesuai ketentuan pada Polis bila Tertanggung pertama kali
terdiagnosa / menderita salah satu dari 100 Kondisi Penyakit Kritis (Critical Illness) sampai
dengan Tertanggung mencapai usia 100 tahun.
PAYOR B.BASIC Pembebasan Premi Berkala jika Pemegang Polis terdiagnosa salah satu dari 49 Penyakit Kritis
atau TPD dan Allianz membayarkan sebesar Premi Berkala tsb s/d usia Pemegang Polis
mencapai 65 tahun.
*) Merupakan Tabarru pada saat usia masuk.Tabarru akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis
kelamin dan besarnya Uang Pertanggungan pada saat itu.

Cucu Sari
Disajikan : Kode Agen : 00898740
Purniawanti
Tanggal : 27-05-15 08.08 Kode Cabang : A1316
Build ID : 20150224 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 1 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ringkasan Transaksi

Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan

1 17 7.200.000 7.200.000 0 0
2 18 7.200.000 14.400.000 0 0
3 19 7.200.000 21.600.000 0 0
4 20 7.200.000 28.800.000 0 0
5 21 7.200.000 36.000.000 0 0
6 22 7.200.000 43.200.000 0 0
7 23 7.200.000 50.400.000 0 0
8 24 7.200.000 57.600.000 0 0
9 25 7.200.000 64.800.000 0 0
10 26 7.200.000 72.000.000 0 0
11 27 7.200.000 79.200.000 0 0
12 28 7.200.000 86.400.000 0 0
13 29 7.200.000 93.600.000 0 0
14 30 7.200.000 100.800.000 0 0
15 31 7.200.000 108.000.000 0 0
16 32 7.200.000 115.200.000 0 0
17 33 7.200.000 122.400.000 0 0
18 34 7.200.000 129.600.000 0 0
19 35 7.200.000 136.800.000 0 0
20 36 7.200.000 144.000.000 0 0
21 37 0 144.000.000 0 0
22 38 0 144.000.000 0 0
23 39 0 144.000.000 0 0
24 40 0 144.000.000 0 0
25 41 0 144.000.000 0 0
26 42 0 144.000.000 0 0
27 43 0 144.000.000 0 0
28 44 0 144.000.000 0 0
29 45 0 144.000.000 0 0
30 46 0 144.000.000 0 0
31 47 0 144.000.000 0 0
32 48 0 144.000.000 0 0
33 49 0 144.000.000 0 0
34 50 0 144.000.000 0 0
39 55 0 144.000.000 0 0
44 60 0 144.000.000 0 0
49 65 0 144.000.000 0 0
54 70 0 144.000.000 0 0
59 75 0 144.000.000 0 0
64 80 0 144.000.000 0 0
69 85 0 144.000.000 0 0

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.

Cucu Sari
Disajikan : Kode Agen : 00898740
Purniawanti
Tanggal : 27-05-15 08.08 Kode Cabang : A1316
Build ID : 20150224 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 2 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Maslahat
AlliSya Rupiah Equity Fund
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)
Tahun
5% 13% 18% 5% 13% 18%
1 18 1,796 1,932 2,018 501,796 501,932 502,018
2 19 2,135 2,594 2,895 502,135 502,594 502,895
3 20 4,168 5,151 5,821 504,168 505,151 505,821
4 21 7,918 9,741 11,026 507,918 509,741 511,026
5 22 11,833 14,905 17,146 511,833 514,905 517,146
6 23 16,843 21,707 25,377 516,843 521,707 525,377
7 24 22,044 29,333 35,028 522,044 529,333 535,028
8 25 27,433 37,874 46,339 527,433 537,874 546,339
9 26 33,025 47,457 59,614 533,025 547,457 559,614
10 27 38,840 58,226 75,219 538,840 558,226 575,219
11 28 44,880 70,327 93,563 544,880 570,327 593,563
12 29 51,147 83,923 115,128 551,147 583,923 615,128
13 30 57,648 99,204 140,491 557,648 599,204 640,491
14 31 64,252 116,240 170,182 564,252 616,240 670,182
15 32 71,182 135,487 205,213 571,182 635,487 705,213
16 33 78,472 157,250 246,564 578,472 657,250 746,564
17 34 86,166 181,883 295,400 586,166 681,883 795,400
18 35 94,213 209,685 352,993 594,213 709,685 852,993
19 36 102,690 241,131 420,983 602,690 741,131 920,983
20 37 111,566 276,639 501,184 611,566 776,639 1,001,184
23 40 116,863 385,380 808,690 616,863 885,380 1,308,690
28 45 120,031 674,843 1,810,523 620,031 1,174,843 2,310,523
33 50 110,688 1,192,036 4,084,384 610,688 1,692,036 4,584,384
38 55 76,738 2,118,398 9,256,660 576,738 2,618,398 9,756,660
43 60 *** 3,778,917 21,037,803 *** 4,278,917 21,537,803
48 65 *** 6,762,994 47,905,838 *** 7,262,994 48,405,838
53 70 *** 12,116,556 109,211,478 *** 12,616,556 109,711,478
58 75 *** 21,783,248 249,242,249 *** 22,283,248 249,742,249
63 80 *** 39,281,398 569,249,023 *** 39,781,398 569,749,023
68 85 *** 71,018,637 1,300,783,247 *** 71,518,637 1,301,283,247

Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan
pajak yang berlaku.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Cucu Sari
Disajikan : Kode Agen : 00898740
Purniawanti
Tanggal : 27-05-15 08.08 Kode Cabang : A1316
Build ID : 20150224 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 3 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Maslahat
Summary
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)
Tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 18 1,796 1,932 2,018 501,796 501,932 502,018
2 19 2,135 2,594 2,895 502,135 502,594 502,895
3 20 4,168 5,151 5,821 504,168 505,151 505,821
4 21 7,918 9,741 11,026 507,918 509,741 511,026
5 22 11,833 14,905 17,146 511,833 514,905 517,146
6 23 16,843 21,707 25,377 516,843 521,707 525,377
7 24 22,044 29,333 35,028 522,044 529,333 535,028
8 25 27,433 37,874 46,339 527,433 537,874 546,339
9 26 33,025 47,457 59,614 533,025 547,457 559,614
10 27 38,840 58,226 75,219 538,840 558,226 575,219
11 28 44,880 70,327 93,563 544,880 570,327 593,563
12 29 51,147 83,923 115,128 551,147 583,923 615,128
13 30 57,648 99,204 140,491 557,648 599,204 640,491
14 31 64,252 116,240 170,182 564,252 616,240 670,182
15 32 71,182 135,487 205,213 571,182 635,487 705,213
16 33 78,472 157,250 246,564 578,472 657,250 746,564
17 34 86,166 181,883 295,400 586,166 681,883 795,400
18 35 94,213 209,685 352,993 594,213 709,685 852,993
19 36 102,690 241,131 420,983 602,690 741,131 920,983
20 37 111,566 276,639 501,184 611,566 776,639 1,001,184
23 40 116,863 385,380 808,690 616,863 885,380 1,308,690
28 45 120,031 674,843 1,810,523 620,031 1,174,843 2,310,523
33 50 110,688 1,192,036 4,084,384 610,688 1,692,036 4,584,384
38 55 76,738 2,118,398 9,256,660 576,738 2,618,398 9,756,660
43 60 *** 3,778,917 21,037,803 *** 4,278,917 21,537,803
48 65 *** 6,762,994 47,905,838 *** 7,262,994 48,405,838
53 70 *** 12,116,556 109,211,478 *** 12,616,556 109,711,478
58 75 *** 21,783,248 249,242,249 *** 22,283,248 249,742,249
63 80 *** 39,281,398 569,249,023 *** 39,781,398 569,749,023
68 85 *** 71,018,637 1,300,783,247 *** 71,518,637 1,301,283,247

Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan
pajak yang berlaku.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Cucu Sari
Disajikan : Kode Agen : 00898740
Purniawanti
Tanggal : 27-05-15 08.08 Kode Cabang : A1316
Build ID : 20150224 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 4 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

49 Jenis Penyakit Kritis

1. Serangan Jantung Pertama
2. Stroke
3. Operasi Jantung Koroner
4. Operasi Penggantian Katup Jantung
5. Kanker
6. Gagal Ginjal
7. Kelumpuhan
8. Multiple Sclerosis
9. Transplantasi Organ Vital Tubuh
10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali.
11. Koma
12. Penyakit Parkinson
13. Terminal Illness
14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir
15. Penyakit Hati Kronis
16. Penyakit Motor Neuron
17. Muscular Dystrophy
18. Anemia Aplastis
19. Operasi Pembuluh Aorta
20. Hepatitis Fulminant
21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer
22. Meningitis Bakteri
23. Tumor Otak Jinak
24. Radang Otak
25. Luka Bakar
26. Poliomyelitis
27. Trauma Kepala Serius
28. Apallic Syndrome
29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner
31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus)
32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan
33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
35. Kebutaan
36. Skleroderma progresif
37. Penyakit Kista Medullary
38. Cardiomyopathy
39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan
40. Terputusnya Akar - Akar Syaraf Plexus Brachialis
41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
42. Operasi Scoliosis Idiopatik
43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang
44. Penyakit Kaki Gajah Kronis
45. Hilangnya Kemandirian Hidup
46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene)
47. Rheumatoid Arthritis Berat
48. Colitis Ulterative Berat (Cronh's disease)
49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung

CATATAN : BERLAKU SETELAH MASA TUNGGU 90 (SEMBILAN PULUH) HARI SEJAK TANGGAL POLIS
MULAI BERLAKU

Cucu Sari
Disajikan : Kode Agen : 00898740
Purniawanti
Tanggal : 27-05-15 08.08 Kode Cabang : A1316
Build ID : 20150224 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 5 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
100 Kondisi Penyakit Kritis (1)
Early CI
(50% UP CI 100 atau maks. 500jt)
- Pemasangan alat pacu jantung
- Pericardectomy
- Karsinoma in situ pada organ
tertentu
- Kanker Prostat Tahap Awal
- Kanker Tiroid Tahap Awal
- Kanker Kandung Kemih Tahap
Awal
- Leukimia Limfositik Kronis Tahap
Awal
- Melanoma Tahap Awal
Kehilangan fungsi salah satu
anggota gerak
Pemasangan Cerebral Shunt
- Transplantasi usus kecil
- Transplantasi Kornea
Koma selama 48 jam
Penyakit Parkinson Sedang
- Asma Berat
- Pemasangan filter Veno-cava
Pembedahan Hati
Anemia Aplastik yang dapat
dipulihkan
Neuropati Periferal
- Kehilangan sebagian fungsi
pendengaran
- Pembedahan pada Trombosis
Sinus Kavernosus
Skleroderma Progresif tahap awal
Rheumatoid Arthritis Ringan
- Penyakit Crohn Kronis
- Penyakit Kolitis Ulseratif Kronis
Transmyocardial Laser Therapy
Pembedahan Katup Jantung
Percutaneous
- Pengangkatan satu ginjal
- Penyakit Ginjal Kronis
Penyakit atau cedera pada syaraf
tulang belakang yang
menyebabkan usus dan kandung
kemih tidak berfungsi
Penyakit Alzheimer sedang atau
Demensia
Cucu Sari
Disajikan :
Purniawanti
Tanggal : 27-05-15 08.08
Build ID : 20150224
Versi :
Intermediate CI Advanced CI Catasthropic CI
(100% UP CI 100 atau maks. 1M) (100% UP CI 100 atau maks.2M) (120% UP CI 100)
Pemasangan defibrilator jantung Serangan Jantung Pertama Serangan Jantung yang ekstensif
Karsinoma in situ dan kanker tahap Kanker Kanker dengan Metastasis
awal pada organ tertentu yang
dilakukan pembedahan radikal
Kehilangan fungsi dari satu anggota Kelumpuhan Total Quadriplegia akibat Spinal
gerak dan kehilangan penglihatan Cord Injury
dari satu mata
Stroke Stroke Berat
Transplantasi Organ Vital Tubuh Transplantasi Jantung dan
Paru-paru
- Epilepsi Berat Koma
- Koma selama 72 jam
Penyakit Parkinson Idiopatik Penyakit Parkinson
Pengangkatan satu paru Penyakit Paru-paru Kronis / Tahap
Akhir
Penyakit Sirosis Hati Penyakit Hati Kronis
Myelodysplastic Syndrome atau Anemia Aplastis
Myelofibrosis
Poliomyelitis Sedang Poliomyelitis
Pembedahan untuk penanaman Tuli (Hilangnya fungsi Indra
cochlear karena gangguan pendengaran)
pendengaran
Skleroderma Progresif dengan Skleroderma progresif
sindroma CREST
Rheumatoid Arthritis Sedang Rheumatoid Arthritis Berat
Schlerosing Cholangitis Primer Hepatitis Fulminant
Kronis
Colitis Ulcerative Berat (Cronh's
disease)
Operasi Jantung Koroner
Operasi Penggantian Katup Jantung
Gagal Ginjal
Multiple Sclerosis
Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak
Organik Degeneratif yang tidak
dapat dipulihkan kembali
Kode Agen : 00898740
Kode Cabang : A1316
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 6 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

100 Kondisi Penyakit Kritis (2)

Early CI Intermediate CI Advanced CI Catasthropic CI

(50% UP CI 100 atau maks. 500jt) (100% UP CI 100 atau maks. 1M) (100% UP CI 100 atau maks. 2M) (120% UP CI 100)

Terminal Illness
Penyakit Motor Neuron
Muscular Dystrophy sedang Muscular Dystrophy
- Pembedahan invasif minimum Operasi Pembuluh Aorta
terhadap Pembuluh Darah Aorta
- Aneurisma besar aorta
asimtomatik

Hipertensi Pulmonalis Tahap Awal Pulmonary Arterial Hypertension

Primer
Meningitis Bakteri dengan Meningitis Bakteri
penyembuhan total
- Pembedahan untuk mengangkat Tumor Otak Jinak
tumor pituitari
- Pembedahan hematoma subdural
Ensefalitis dengan penyembuhan Radang Otak
total
Luka Bakar Sedang Luka Bakar

Trauma Berat pada Kepala Trauma Kepala Serius

Apallic Syndrome
Penyakit Arteri Koroner ringan Penyakit Jantung Koroner Lain Yang
Serius
Sistemik Lupus Eritematosus Lupus Eritematosus Sistemik
Ringan (Systemic Lupus Erythematosus)
Hepatitis B atau C karena HIV Yang didapatkan melalui
pekerjaan Transfusi Darah dan Pekerjaan
Kehilangan kemampuan bicara Bisu (Kehilangan Kemampuan
karena penyakit neurologis Bicara)
Kebutaan
Penyakit Kista Medullary
Cardiomyopathy
Aneurisma pembuluh darah otak
yang mensyaratkan pembedahan.

Terputusnya akar-akar syaraf Plexus

brachialis

Stroke yang memerlukan operasi

arteri carotid

Operasi scoliosis idiopatik

Pankreatitis menahun yang berulang
Penyakit Kaki Gajah Kronis
Hilangnya kemandirian hidup
Necrotising Faciitis
Penyakit Kawasaki Yang
Mengakibatkan Komplikasi Pada
Jantung

Tambahan Manfaat Critical Illness:

1. Angioplasty dan Tindakan Invasif lainnya untuk Penyakit Arteri Koroner sebesar 10% UP CI 100 atau maksimum Rp. 75 juta.
2. Komplikasi Diabetes / Kencing Manis sebesar 20% UP CI 100 atau maksimum Rp. 200 juta.

Cucu Sari
Disajikan : Kode Agen : 00898740
Purniawanti
Tanggal : 27-05-15 08.08 Kode Cabang : A1316
Build ID : 20150224 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 7 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Nilai Investasi

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILLUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI.

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.

Cucu Sari
Disajikan : Kode Agen : 00898740
Purniawanti
Tanggal : 27-05-15 08.08 Kode Cabang : A1316
Build ID : 20150224 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 8 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERNYATAAN ILUSTRASI :
Beri tanda [ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!

1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi
Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam
kaitannya dengan asuransi ( " Ilustrasi " ). [ ]

2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana
tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin
(pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]

3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]

4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]

5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya asuransi, biaya akuisisi, biaya administrasi dan
biaya pengelolaan investasi yang berlaku saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh
Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan Asuransi). [ ]

6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]

7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz.
[ ]

8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 85 (delapan puluh lima) tahun
terhitung dari usia tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani atau
maksimum sampai usia tertanggung (Nasabah) 100 (seratus) tahun selama nilai Unit tersedia cukup untuk
membayarkan biaya-biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]

9. Tuliskan kalimat dalam kotak di bawah ini pada kolom kosong di bawah :

"Saya telah membaca, memahami dan mengerti Resiko Investasi dalam ilustrasi ini"

..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Menyetujui,

( _____________________________________)

Nama Lengkap dan Tanda tangan Nasabah

Cucu Sari
Disajikan : Kode Agen : 00898740
Purniawanti
Tanggal : 27-05-15 08.08 Kode Cabang : A1316
Build ID : 20150224 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 9 of 9
E & EO.
Pemilik Rekening : Ike Medyawati Setiarini ( 44 thn )
Perlindungan untuk : Tn. Shafwan Aminudin ( 17 thn ) Disajikan oleh : Cucu Sari Purniawanti
Muhammad Telp / Hand Phone : 081322943823
Tanggal : 27-05-15 08.08
Rencana Setor* : Rp. 600,000 /Bln BUILD ID : 20150224

* LIHAT RINGKASAN TRANSAKSI ADMIN

SEHAT/ ADA KEPERLUAN BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE)

Akhir
Usia
Nilai Investasi** MANFAAT
Tahun (000)
1. 100 Kondisi Penyakit Kritis (CI 100 Syariah) < 100 thn = Rp. 500,000,000
1 18 2,018
2 19 2,895 2. Kecelakaan (Accident Death & Disability / ADDB) < 65 thn = Rp. 300,000,000
3 20 5,821
4 21 11,026 3. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 500,000,000
5 22 17,146 4. Ike Medyawati Setiarini
6 23 25,377
7 24 35,028 Memenuhi Syarat Salah satu dari 49 Jenis Penyakit / Cacat tetap Total Sebelum Usia 65 Tahun
8 25 46,339
9 26 59,614 Setoran Bebas &
10 27 75,219
11 28 93,563 Memberikan Extra
12 29 115,128 + Rp. 7,200,000/ tahun
13 30 140,491
14 31 170,182 + Rp. 7,200,000/ tahun
15 32 205,213 + Rp. 7,200,000/ tahun
16 33 246,564
17 34 295,400
18 35 352,993
19 36 420,983 s/d Ike Medyawati Setiarini 65 thn
20 37 501,184 Fund Name Allocation ... Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
23 40 808,690 AlliSya Rupiah Equity Fund 100% ... Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
28 45 1,810,523
33 50 4,084,384 1. Setelah 90 hari polis diberlakukan, telah melewati masa survival period selama 7 hari & memenuhi syarat salah satu dari 100 kondisi penyakit kritis.
38 55 9,256,660 2. Karena kecelakaan, diberikan berdasarkan % cacat dengan santunan maksimum
43 60 21,037,803
48 65 47,905,838
53 70 109,211,478
58 75 249,242,249
63 80 569,249,023
68 85 1,300,783,247

** Nilai investasi di atas menggunakan

proyeksi investasi tinggi
 PERSYARATAN MEDICAL Rp.
Pemilik Rekening : Ike Medyawati Setiarini ( 44 thn )
Inforce Polis : -
Total Count : Rp. 50,400,000
Medical Type : -
Tn. Shafwan Aminudin
Perlindungan untuk : ( 17 thn )
Muhammad
Inforce Polis : -
Total Count : Rp. 500,000,000
Medical Type :

Pasangan :
Inforce Polis :
Total Count :
Medical Type :

TYPE A : Pemeriksaan Fisik

Analisa Urine Lengkap
TYPE B : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa

TYPE C : Pemeriksaan Fisik

Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati

TYPE D : Pemeriksaan Fisik

Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray

TYPE E : Pemeriksaan Fisik

Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
Treadmill Test & HIV Test

Catatan : Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan

Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 - 23.00

Catatan : Perhitungan JRA untuk medical/non medical di Ilustrasi ini dengan asumsi nasabah tidak mempunyai Polis
lain di Allianz.