PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Program Asuransi: SmartLink Flexi Account Plus

Dipersiapkan untuk : Ibu. Theresia

Nama Tertanggung : Ibu. Theresia

Tanggal Lahir : 21-06-1977 (44 thn) Perokok : Tidak
Jenis Kelamin : Wanita
Tanggal ilustrasi : 03-02-2021
: Ibu. Theresia
Rencana Masa Bayar Premi : Pemegang Polis
Cara Bayar : Bulanan
Tanggal Lahir : 21-06-1977
Mata Uang : Rupiah
Kelas pekerjaan : 1 : Ibu. Theresia
Pembayar Premi
Premi Berkala : 1,280,000
Tanggal Lahir : 21-06-1977
Top Up Berkala :
Bea Materai : 12,000
Total premi yang dibayar : 1,292,000

Alokasi Dana Investasi (%)

Smartlink Rupiah Equity Fund 100
Uang Biaya Asuransi
Pertanggungan Per Bulan *)
Asuransi Dasar 20,000,000 5,017
Asuransi Tambahan Premi Jangka
Hospital & Surgical Care Essential 605,900
0 55
Premier X 99
Ringkasan Manfaat
SmartLink Flexi Account Bila tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang
Plus dibayarkan adalah sebesar Nilai Investasi.
NSFAP Bila tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun,
Hospital & Surgical Care Perlindungan yang lebih komprehensif terhadap risiko kesehatan
Premier X 99 berupa penggantian biaya perawatan rumah sakit karena sakit maupun
kecelakaan sesuai dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat.

*) Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan
usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis kelamin dan besarnya Uang Pertanggungan pada saat itu.

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:24:22 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 1 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ringkasan Transaksi

Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan

1 45 15,360,000 15,360,000 0 0
2 46 15,360,000 30,720,000 0 0
3 47 15,360,000 46,080,000 0 0
4 48 15,360,000 61,440,000 0 0
5 49 15,360,000 76,800,000 0 0
6 50 15,360,000 92,160,000 0 0
7 51 15,360,000 107,520,000 0 0
8 52 15,360,000 122,880,000 0 0
9 53 15,360,000 138,240,000 0 0
10 54 15,360,000 153,600,000 0 0
11 55 15,360,000 168,960,000 0 0
12 56 15,360,000 184,320,000 0 0
13 57 15,360,000 199,680,000 0 0
14 58 15,360,000 215,040,000 0 0
15 59 15,360,000 230,400,000 0 0
16 60 15,360,000 245,760,000 0 0
17 61 15,360,000 261,120,000 0 0
18 62 15,360,000 276,480,000 0 0
19 63 15,360,000 291,840,000 0 0
20 64 15,360,000 307,200,000 0 0
21 65 15,360,000 322,560,000 0 0
22 66 15,360,000 337,920,000 0 0
23 67 15,360,000 353,280,000 0 0
24 68 15,360,000 368,640,000 0 0
25 69 15,360,000 384,000,000 0 0
35 79 15,360,000 537,600,000 0 0
45 89 15,360,000 691,200,000 0 0
55 99 15,360,000 844,800,000 0 0
56 100 0 844,800,000 0 0

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:24:22 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 2 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat
Smartlink Rupiah Equity Fund
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)
Tahun
5% 13% 18% 5% 13% 18%
1 45 3,830 4,122 4,305 23,830 24,122 24,305
2 46 1,118 1,957 2,511 21,118 21,957 22,511
3 47 2,167 3,703 4,770 22,167 23,703 24,770
4 48 7,625 10,250 12,147 27,625 30,250 32,147
5 49 12,856 17,129 20,319 32,856 37,129 40,319
6 50 20,011 26,702 31,848 40,011 46,702 51,848
7 51 27,140 37,119 45,042 47,140 57,119 65,042
8 52 34,146 48,391 60,100 54,146 68,391 80,100
9 53 41,114 60,725 77,454 61,114 80,725 97,454
10 54 47,915 74,125 97,382 67,915 94,125 117,382
11 55 54,476 88,664 120,279 74,476 108,664 140,279
12 56 60,654 104,352 146,540 80,654 124,352 166,540
13 57 66,220 121,121 176,545 86,220 141,121 196,545
14 58 71,254 139,227 211,086 91,254 159,227 231,086
15 59 75,933 159,053 251,198 95,933 179,053 271,198
16 60 80,237 180,825 297,881 100,237 200,825 317,881
17 61 83,980 204,617 352,139 103,980 224,617 372,139
18 62 87,006 230,562 415,200 107,006 250,562 435,200
19 63 89,345 259,006 488,717 109,345 279,006 508,717
20 64 91,176 290,499 574,802 111,176 310,499 594,802
21 65 92,554 325,518 675,801 112,554 345,518 695,801
22 66 93,499 364,566 794,443 113,499 384,566 814,443
23 67 94,083 408,267 934,008 114,083 428,267 954,008
24 68 94,219 457,151 1,098,183 114,219 477,151 1,118,183
25 69 93,755 511,759 1,291,265 113,755 531,759 1,311,265
35 79 *** 1,505,869 6,480,644 *** 1,525,869 6,500,644
45 89 *** 4,526,921 33,177,580 *** 4,546,921 33,197,580
55 99 *** 14,427,353 172,445,077 *** 14,447,353 172,465,077
56 100 *** 16,281,174 203,462,929 *** 16,301,174 203,482,929

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:24:22 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 3 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat
Catatan
- Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko
investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp. 27,500 per bulan yang berlaku saat ini.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan
pembayaran premi selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
-Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan:
Tahun Premi Berkala

1 25.00%
2 60.00%
3 85.00%
4 92.50%
5 92.50%
6 dst 105.26%
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun
selama Nilai Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
- PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi
dari Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia.
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi:
No Dana Investasi Tanggal Sejak Hasil Kinerja Tahunan*
Peluncuran Diluncurkan** 2015 2016 2017 2018 2019
1 Smartlink Money Market Fund 25/05/2001 225.81% 6,42% 5,58% 4,87% 4,42% 5.17%
2 Smartlink Fixed Income Fund 25/05/2001 295.20% 0,14% 10,96% 13,4% -3,17% 10.88%
3 Smartlink Balanced Fund 08/03/2004 273.85% -2,64% 9,45% 12,55% -4,48% 7.74%
4 Smartlink Balanced Plus Fund 15/07/2009 106.54% -8,78% 11,75% 16,33% -7,09% 5.39%
5 Smartlink Equity Fund 01/09/2007 207.13% -11,99% 13,29% 17,9% -7,75% 4.17%
Catatan untuk tabel kinerja hasil investasi:
* - Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang
** Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Des 2019

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:24:22 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 4 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat
Summary
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)
Tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 45 3,830 4,122 4,305 23,830 24,122 24,305
2 46 1,118 1,957 2,511 21,118 21,957 22,511
3 47 2,167 3,703 4,770 22,167 23,703 24,770
4 48 7,625 10,250 12,147 27,625 30,250 32,147
5 49 12,856 17,129 20,319 32,856 37,129 40,319
6 50 20,011 26,702 31,848 40,011 46,702 51,848
7 51 27,140 37,119 45,042 47,140 57,119 65,042
8 52 34,146 48,391 60,100 54,146 68,391 80,100
9 53 41,114 60,725 77,454 61,114 80,725 97,454
10 54 47,915 74,125 97,382 67,915 94,125 117,382
11 55 54,476 88,664 120,279 74,476 108,664 140,279
12 56 60,654 104,352 146,540 80,654 124,352 166,540
13 57 66,220 121,121 176,545 86,220 141,121 196,545
14 58 71,254 139,227 211,086 91,254 159,227 231,086
15 59 75,933 159,053 251,198 95,933 179,053 271,198
16 60 80,237 180,825 297,881 100,237 200,825 317,881
17 61 83,980 204,617 352,139 103,980 224,617 372,139
18 62 87,006 230,562 415,200 107,006 250,562 435,200
19 63 89,345 259,006 488,717 109,345 279,006 508,717
20 64 91,176 290,499 574,802 111,176 310,499 594,802
21 65 92,554 325,518 675,801 112,554 345,518 695,801
22 66 93,499 364,566 794,443 113,499 384,566 814,443
23 67 94,083 408,267 934,008 114,083 428,267 954,008
24 68 94,219 457,151 1,098,183 114,219 477,151 1,118,183
25 69 93,755 511,759 1,291,265 113,755 531,759 1,311,265
35 79 *** 1,505,869 6,480,644 *** 1,525,869 6,500,644
45 89 *** 4,526,921 33,177,580 *** 4,546,921 33,197,580
55 99 *** 14,427,353 172,445,077 *** 14,447,353 172,465,077
56 100 *** 16,281,174 203,462,929 *** 16,301,174 203,482,929

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:24:22 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 5 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat
Catatan
- Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko
investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp. 27,500 per bulan yang berlaku saat ini.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan
pembayaran premi selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
-Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan:
Tahun Premi Berkala

1 25.00%
2 60.00%
3 85.00%
4 92.50%
5 92.50%
6 dst 105.26%
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun
selama Nilai Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
- PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi
dari Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia.
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi:
No Dana Investasi Tanggal Sejak Hasil Kinerja Tahunan*
Peluncuran Diluncurkan** 2015 2016 2017 2018 2019
1 Smartlink Money Market Fund 25/05/2001 225.81% 6,42% 5,58% 4,87% 4,42% 5.17%
2 Smartlink Fixed Income Fund 25/05/2001 295.20% 0,14% 10,96% 13,4% -3,17% 10.88%
3 Smartlink Balanced Fund 08/03/2004 273.85% -2,64% 9,45% 12,55% -4,48% 7.74%
4 Smartlink Balanced Plus Fund 15/07/2009 106.54% -8,78% 11,75% 16,33% -7,09% 5.39%
5 Smartlink Equity Fund 01/09/2007 207.13% -11,99% 13,29% 17,9% -7,75% 4.17%
Catatan untuk tabel kinerja hasil investasi:
* - Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang
** Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Des 2019

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:24:22 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 6 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

TABEL MANFAAT
Hospital & Surgical Care Premier X
Dalam Ribuan Rupiah
Pilihan Plan Essential
Asia kecuali Singapura, Hongkong &
Wilayah Pertanggungan
Jepang.
Mana yang lebih besar antara
Kamar terendah dengan 2 tempat
Tipe Kamar
tidur dan kamar mandi di dalam
dengan Batas Harga Kamar
Batas Harga Kamar 600
Manfaat Rawat Inap Penjelasan

Kamar dan Akomodasinya Tidak ada batas maksimum hari

Kamar ICU (termasuk NICU/PICU Tidak ada batas maksimum hari
/HDU/Intermediary ward) / Ruang Isolasi
Kunjungan Dokter Maksimum 2 kunjungan per hari
Konsultasi Spesialis Maksimum 2 kunjungan per hari per tipe spesialis. Sesuai Tagihan
Pembedahan
Prostesis dan Implan

Biaya lain-lain Rawat Inap Per perawatan

Biaya Ambulan Lokal

Maksimum 180 hari per tahun.
Biaya Pendamping 150
Maksimum per hari.
Maksimum 60 hari per tahun.
Santunan Harian 150
Maksimum per hari.
Manfaat Rawat Jalan

Sebelum Rawat Inap Maksimum 60 hari sebelum Rawat Inap. Per perawatan
Sesudah Rawat Inap Maksimum 90 hari setelah Rawat Inap. Per perawatan
Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan 30 hari sebelum Rawat Inap dan 90 hari setelah Rawat Inap.
Sesuai Tagihan
Maksimum 90 hari per tahun Polis.
Perawatan Bedah Sehari
Perawat Pribadi di Rumah Maksimum 180 hari per jiwa.
Manfaat Penyakit Kritis

Perawatan Kanker dan Pemeriksaan Diagnosis

Perawatan Dialisa
Sesuai Tagihan
Biaya Transplantasi
Donor Transplantasi Organ
Rehabilitasi Stroke (fisioterapi, terapi wicara
Maksimum 180 hari per jiwa, 1 kunjungan per hari. 300
dan terapi okupasi)
Santunan Penyakit Katastropik (lumpsum) Manfaat per jiwa. 500,000
Manfaat Tambahan
Secara keseluruhan 15.000 per tahun
Pengobatan Tradisional Cina 90 hari setelah Rawat Inap, maksimum 90 hari per tahun. 1.000 untuk pengobatan per
perawatan.
Peralatan Medis yang Tahan Lama Maksimum per jiwa 50,000
Anggota Tubuh Artifisial Maksimum per jiwa 500,000
Perawatan HIV Maksimum per jiwa 25,000
Perawatan Paliatif Maksimum per jiwa 250,000
Expert Medical Opinion tersedia
Medical Assistance tersedia
Manfaat Perawatan Darurat

Rawat Inap karena Darurat atau Kecelakaan di Maksimum per tahun polis.
luar Wilayah Pertanggungan
Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan
Maksimum per tahun polis. Sesuai Tagihan
termasuk Perawatan. Gigi karena Kecelakaan,
di dalam dan di luar Wilayah Pertanggungan
Perawatan Rawat Jalan lanjutan karena Perawatan rawat jalan dalam 30 hari sejak Kecelakaan
darurat atau kecelakaan atau keadaan Darurat.
Santunan Kematian 25,000

Batas Manfaat Tahunan 3,000,000

Manfaat Booster 9,000,000

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:24:22 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 7 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

KETERANGAN
1. Manfaat Hospital & Surgical Care Premier X sebelum usia 99 tahun.
2. Ketentuan rawat inap adalah minimum 1 X 6 jam.
PENGECUALIAN
Kami tidak akan membayar Manfaat Asuransi dalam hal perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan:
1. Perawatan sebelum Tanggal Polis Mulai Berlaku.
2. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan Penyakit yang telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Condition)
termasuk komplikasinya diberlakukan selama 24 (dua puluh empat) bulan sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku atau sejak Tanggal
Pemulihan Polis, mana yang paling akhir. Pengecualian ini berlaku seumur hidup untuk infeksi HIV/AIDS.
3. Setiap klaim yang diajukan sebelum Masa Tunggu berakhir dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Masa Tunggu untuk setiap manfaat (kecuali untuk Penyakit-penyakit Khusus dan HIV/AIDS) adalah 30 (tiga puluh) hari.
b. Masa tunggu untuk Penyakit-penyakit khusus dan HIV/AIDS adalah 12 (dua belas) bulan.
c. Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan Kanker dan Penyakit kritis Katastropik adalah 90 (sembilan puluh) hari.
4. Penyakit – penyakit khusus, kecuali Pertanggungan Tambahan Hospital & Surgical Care Premier X telah berlaku selama 12 (dua belas)
bulan berturut-turut. Apabila telah melebihi dari 12 (dua belas) bulan dari Tanggal Polis Mulai Berlaku atau tanggal pemulihan Polis
mana yang lebih akhir, maka klaim untuk penyakit-penyakit tersebut dapat dibayarkan kecuali termasuk dalam Kondisi Pre Existing
atau pengecualian. Penyakit-penyakit khusus tersebut diantaranya:
a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih, Saluran/Kandung Empedu;
b. Penyakit jantung, Pembuluh darah jantung dan Pembuluh darah otak (contoh : Penyakit Jantung Koroner, Stroke);
c. Katarak;
d. Segala jenis tumor jinak/massa/kista;
e. Penyakit amandel atau adenoid dan kondisi abnormal dari rongga hidung, septum intranasal atau konka turbin, termasuk sinus
yang mengakibatkan intervensi bedah;
f. Kencing Manis;
g. Tuberkulosis dan semua komplikasinya;
h. Gangguan Kelenjar Tiroid;
i. Kelainan lemak dalam darah (contoh : kolesterol);
j. Gagal Ginjal Kronis;
k. Segala jenis Hernia;
l. Intervertebral Disc prolaps;
m. Segala jenis gangguan hematologi;
n. Wasir;
o. Semua jenis gangguan sistem reproduksi pria atau wanita, termasuk namun tidak terbatas pada fibroid / mioma di rahim.
5. Gangguan mental, perilaku, kejiwaan atau psikologis atau syaraf termasuk tetapi tidak terbatas untuk anxiety, anorexia, depresi, stres, fatigue,
komplikasi kejiwaan fisik, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis atau psikosomatis, perawatan pada saat Tertanggung di bawah pengaruh atau
terlibat dalam penggunaan narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas, atau kecanduan atas bahan – bahan sejenis atau Obat – obatan selain
digunakan sebagai obat menurut resep Dokter.
6. Kehamilan (pra/selama/pasca komplikasi kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan karena kecelakaan, keguguran atau kelahiran,
penghentian kehamilan, perawatan pra-kehamilan atau setelah melahirkan, atau komplikasi disfungsi atau kekurangan, kontrasepsi,
sterilisasi dan semua jenis bantuan prosedur reproduksi, semua terapi hormonal yang berhubungan dengan syndrome premenopause,
termasuk semua komplikasi yang terjadi.
7. Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan termasuk semua komplikasi yang terjadi.
8. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi fungsional akibat
kecelakaan atau Penyakit yang Dibutuhkan Secara Medis untuk dalam kurun waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal tindakan bedah karena Penyakit
atau akibat Kecelakaan.
9. Pemeriksaan mata, kelainan refraksi mata termasuk miopia, pembelian/penyewaan kacamata/lensa/alat bantu dengar kecuali untuk perawatan
Lasik untuk kelainan refraksi yang lebih dari 5 (lima) dioptri.
10. Pemeriksaan fisik secara berkala, pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan
dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang ditanggung.
11. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi.
12. Vitamin tanpa rekomendasi Dokter dan tanpa indikasi medis.
13. Zat makanan pelengkap (Food Supplement).
14. Imunisasi dan vaksinasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
15. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. Kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan tumbuh kembang,
b. Sunat yang tidak berkaitan dengan Penyakit atau Kecelakaan.
16. Perawatan medis dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Penyakit menular seksual, perubahan jenis kelamin, pergantian kelamin atau
Penyakit seksual.
17. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
18. Perawatan dan/atau pengobatan akibat :
a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan,
b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri.
c. tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum yang dilakukan oleh
Tertanggung atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang
(termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang.
19. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau lomba kecepatan
(selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, panjat gunung, mendaki menggunakan penggunaan tali atau panduan, menyelam pada
kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan menyelam yang melibatkan penggunaan alat bantú pernapasan, sky diving, cliff diving,
bungee jumping, BASE jumping (Building Antenna Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung.
20. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Tertanggung turut dalam suatu penerbangan selain sebagai penumpang resmi atau awak
pesawat udara dari maskapai penerbangan komersil, yang penerbangannya terjadwal, rutin dan berlisensi.
21. Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan.
22. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi beserta komplikasinya kecuali yang berkaitan dengan Kecelakaan.
Pemasangan gigi palsu, mahkota gigi dan implant gigi oleh sebab apapun termasuk akibat Kecelakaan.
23. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari Pemerintah, Asuransi Kesehatan dan/atau pihak lain.
24. Perawatan eksperimental termasuk obat-obatan dan/atau teknologi atau prosedur medis yang tidak konvensional yang belum terbukti efektif
berdasarkan praktik medis yang sudah ada, dan belum mendapatkan persetujuan dari badan yang diakui di dalam negara tempat Tertanggung
menjalani tindakan perawatan dan/atau pengobatan.

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:24:22 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 8 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERNYATAAN ILUSTRASI :
Beri tanda [ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!

1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi
Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam
kaitannya dengan asuransi ( “ Ilustrasi “ ). [ ]

2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana
tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin
(pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]

3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]

4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]

5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya asuransi, dan biaya Administrasi yang berlaku
saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga
Penjualan Asuransi). [ ]

6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]
7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz.
[ ]

8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 100 (seratus) tahun terhitung
dari usia tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani selama nilai Unit
tersedia cukup untuk membayarkan biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]

Menyetujui,

( _____________________________________)

Nama Lengkap dan Tanda tangan

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:24:22 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 9 of 9
E & EO.
Pembayar Premi : Ibu. Theresia ( 44 thn )
Pemegang Polis : Ibu. Theresia ( 44 thn ) Disajikan oleh : Candra Wijaya Nitihardjo
Perlindungan untuk : Ibu. Theresia ( 44 thn ) Telp / Hand Phone : 08117334030
Rencana Setor* : Rp. 1,280,000 /Bln Tanggal : 03-02-2021
BUILD ID : 20202102
* LIHAT RINGKASAN TRANSAKSI ADMIN

SEHAT/ ADA KEPERLUAN BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE)

Akhir Nilai Investasi** MANFAAT
Usia 1. Hospital & Surgical Care Premier X < 99 thn = Plan-4
Tahun (000)
2. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 20,000,000
1 45 4,305
2 46 2,511
3 47 4,770
4 48 12,147
5 49 20,319
6 50 31,848
7 51 45,042
8 52 60,100
9 53 77,454
10 54 97,382
11 55 120,279
12 56 146,540
13 57 176,545
14 58 211,086
15 59 251,198
16 60 297,881
17 61 352,139
Fund Name Allocation … Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
18 62 415,200
Smartlink Rupiah Equity Fund 100% … Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
19 63 488,717
20 64 574,802 1. = Perlindungan yang lebih komprehensif terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya perawatan rumah sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai
- - - dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat.
21 65 675,801
22 66 794,443
23 67 934,008
24 68 1,098,183
25 69 1,291,265
35 79 6,480,644
45 89 33,177,580
55 99 172,445,077
56 100 203,462,929

** Nilai investasi di atas menggunakan

proyeksi investasi tinggi
 PERSYARATAN MEDICAL Rp.
Pembayar Premi :
Inforce Polis :
Total Count :
Medical Type :

Pertanggungan dasar untuk : Ibu. Theresia ( 44 thn )

Inforce Polis : -
Total Count : Rp. 20,000,000
Medical Type : -

Pasangan Pembayar Premi :

Inforce Polis :
Total Count :
Medical Type :

Disclaimer Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila tertanggung, pembayar premi, atau
pasangan pembayar premi adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada
ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak memiliki polis / pengajuan SPAJ lain di Allianz)

TYPE A : Pemeriksaan Fisik

Analisa Urine Lengkap
TYPE B : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
TYPE C : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
TYPE D : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
TYPE E : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
Treadmill Test & HIV Test

Catatan : Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan

Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00
 Kuesioner Profil Risiko
Untuk Calon Pemegang Polis

Mohon agar dapat memberikan semua informasi tentang Anda dalam kaitannya dengan tujuan investasi Anda, kondisi keuangan Anda, dan kebutuhan
Anda sebelum membeli produk asuransi kami. Mohon agar dapat segera mengkinikan, jika data/kondisi Anda telah berubah dalam segala hal yang dapat
mempengaruhi kebutuhan atau kondisi finansial Anda.

Adalah penting untuk memilih produk yang sesuai yang mencerminkan preferensi dan kesesuaian risiko Anda. Kuesioner Profil Risiko ini ditujukan untuk
membantu Anda dalam menilai toleransi risiko Anda.

Mohon agar dapat memilih salah satu dari pilihan-pilihan pada setiap pertanyaan dibawah ini dengan cara melingkari skor yang sesuai dengan pilihan Anda.

No. Pertanyaan Lingkari Skor

1 Apakah Anda memiliki tujuan khusus dalam berinvestasi dari sekedar menabung, seperti pendidikan anak atau membeli rumah ?
Tidak, tapi saya menabung untuk hal-hal yang tidak terduga 1
Ya, saya menabung untuk memenuhi kebutuhan yang khusus 2
Ya, saya memiliki tujuan khusus di masa yang akan datang, seperti kebutuhan untuk pensiun 3

2 Berikan gambaran yang tepat tentang pengalaman dan pengetahuan investasi Anda.
Saya menyimpan uang di bank dalam bentuk tabungan dan deposito karena saya kurang mengerti tentang obligasi dan 1
saham.
Saya memiliki sedikit pengalaman mengenai saham, obligasi dan reksadana, dan saya menyadari risikonya 2
Saya memiliki pengalaman yang luas tentang investasi terutama di saham, obligasi dan reksadana dan saya paham tentang 3
risiko investasi

3 Apakah Anda memiliki dana darurat yang mencukupi untuk membiayai hal-hal yang tidak diinginkan seperti biaya pengobatan
keluarga Anda ?
Tidak 1
Ya, cukup untuk 6 bulan kedepan 2
Ya, lebih dari yang saya perlukan 3

4 Berikan gambaran dengan jelas tentang kondisi keuangan Anda saat ini.
Saya mengatur dengan ketat anggaran bulanan saya 1
Saya cukup puas dengan kondisi keuangan saya saat ini dan mampu menjaga standar hidup 2
Saya puas dengan kondisi keuangan saya yang lebih dari cukup untuk memenuhi kebutuhan saya. 3

5 Bagaimana kondisi keuangan yang akan Anda hadapi dimasa yang akan datang ?
Kemungkinan penghasilan saya akan berkurang karena pensiun atau ketidakpastian pekerjaan 1
Setidaknya akan mampu mengimbangi inflasi 2
Akan melampaui angka inflasi 3

6 Jika portofolio investasi Anda mengalami penurunan yang tajam, sampai sebatas maksimum apakah yang dapat Anda toleransi?
Hanya penurunan 5% sampai dengan 10% saja yang dapat saya toleransi 1
Saya tidak akan memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 11% sampai dengan 20% 2
Saya dapat memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 20% 3

Jumlah Total Skor

Profil Risiko Anda

Total Nilai 6-9 10 - 14 15 - 18

Profil Risiko Konservatif Moderat Agresif

 Pernyataan Calon Pemegang Polis

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

(Pilih dan contreng salah satu )

( ) Saya menyetujui untuk MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko

( ) Saya menyetujui untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko

1. Sehubungan dengan Kuesioner Profil Risiko ini ("Profil Risiko") seluruh informasi, pernyataan, data dan keterangan ("Keterangan") yang Saya berikan
tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan keyakinan Saya. Apabila Saya memberikan Keterangan yang tidak benar
dan/atau tidak lengkap, maka Saya menyetujui untuk bertanggung jawab secara pribadi. Serta Saya telah menerima dan memahami informasi dengan
lengkap dan jelas tentang Dana Investasi dari agen Saya ("Informasi Dana Investasi"), memahami sepenuhnya dan menyetujui Informasi Dana Investasi
tersebut, sebelum Saya memutuskan apakah Saya akan membeli produk asuransi dengan Dana Investasi tersebut ("Dana Investasi"), atau bertransaksi
dalam Dana Investasi tersebut. Sebagai calon pemegang polis, Saya membuat, memberikan dan menyetujui keputusan ini secara sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun juga, setelah dengan seksama mempertimbangkan, memahami dan menyetujui Dana Investasi tersebut, berikut dengan manfaat dan
seluruh risikonya dan oleh karena itu Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko, tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau
klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

2. Dalam hal Saya memutuskan untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Profil Risiko dan membeli/memilih Dana Investasi yang tidak sesuai dengan Profil Risiko
Saya, maka keputusan Saya tersebut Saya buat berdasarkan pemahaman, penerimaan dan persetujuan Saya sepenuhnya atas Dana Investasi dan
seluruh risikonya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas keputusan Saya ini, dan Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian,
risiko, tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

3. Saya (Pilih dan contreng salah satu )

bersedia
tidak bersedia
dihubungi dalam rangka penawaran atau promosi produk dan kegiatan Allianz lainnya baik melalui media elektronik maupun non - elektronik.

Nama Calon Pemegang Polis

Tanggal:

Tanda Tangan

Kuesioner Profil Risiko-19/01/21-v01