Manulife Prime Assurance

Ilustrasi ini disiapkan khusus untuk:

Nama Tertanggung : Bunadi Djatnika Status Merokok : Tidak Merokok

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 08/04/1958
Usia : 63

Selamat! Kami senang bahwa anda memutuskan untuk memilih produk terbaik kami. Kami berharap
anda menikmati manfaat yang diberikan dan membuat perbedaan bagi anda dan keluarga.

RINGKASAN ILUSTRASI ANDA

(Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi)
Mata Uang Polis: IDR Premi:
Masa Pembayaran Premi: 36 Tahun
Mode Pembayaran Premi: Tahunan

JANGKA
JENIS PERTANGGUNGAN UANG PERTANGGUNGAN BIAYA BULANANА²Б PREMI TAHUNAN
WAKTUА¹Б

Dasar
Manulife Prime Assurance 36 Rp3.000.000.000,00 Rp3.790.000,00 Rp285.000.000,00

Tambahan
Hospital Prime Care - 22 Rp0,00 Rp6.993.300,00
Platinum 01 - Cashless
Facility
Total Premi Rp285.000.000,00

Alokasi Investasi Persentase Investasi dari Premi

Manulife Dana Ekuitas 100 %

Catatan:
1. Jangka Waktu pada tabel di atas adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan.
2. Biaya Bulanan pada tabel di atas adalah untuk pembayaran biaya Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan (jika ada).
3. Biaya Bulanan untuk Asuransi Tambahan Hospital Prime Care dapat meningkat setiap tahun nya karena inflasi medis
 Manulife Prime Assurance

TABEL ILUSTRASI (DALAM RP '000) А¹Б

PROYEKSI NILAI POLIS PADA
MANFAAT MENINGGALА³Б
USIA AKHIR Total PREMI MANFAAT AKHIR TAHUN POLISА¹Б
TOP UPА²Б Penarikan Tunai Dari LOYALITAS
Tertang TAHUN DASAR
Nilai Polis Premi Dasar
gung POLIS Ke Tahunan АБ
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
5.00% 10.00% 16.00% 5.00% 10.00% 16.00%

64 1 285.000 0 0 0 3.093.298 3.100.599 3.109.420 93.298 100.599 109.420

65 2 285.000 0 0 0 3.238.467 3.260.403 3.287.771 238.467 260.403 287.771

66 3 285.000 0 0 0 3.377.484 3.421.484 3.478.253 377.484 421.484 478.253

67 4 285.000 0 0 0 3.487.052 3.559.997 3.657.512 487.052 559.997 657.512

68 5 285.000 0 0 0 3.589.221 3.697.475 3.847.630 589.221 697.475 847.630

69 6 285.000 0 0 42.750 3.731.491 3.881.664 4.097.881 731.491 881.664 1.097.881

70 7 285.000 0 0 42.750 3.865.656 4.066.251 4.365.626 865.656 1.066.251 1.365.626

71 8 285.000 0 0 42.750 4.044.597 4.317.511 4.739.615 1.044.597 1.317.511 1.739.615

72 9 285.000 0 0 42.750 4.196.568 4.557.053 5.135.503 1.196.568 1.557.053 2.135.503

73 10 285.000 0 0 42.750 4.341.844 4.805.886 5.579.634 1.341.844 1.805.886 2.579.634

74 11 0 0 0 0 4.155.510 4.726.510 5.724.680 1.155.510 1.726.510 2.724.680

75 12 0 0 0 0 3.958.011 4.637.299 5.890.980 958.011 1.637.299 2.890.980

76 13 0 0 0 0 3.735.080 4.523.209 6.067.455 735.080 1.523.209 3.067.455

77 14 0 0 0 0 3.459.711 4.355.354 6.228.551 459.711 1.355.354 3.228.551

78 15 0 0 0 0 3.152.768 4.152.448 6.396.614 152.768 1.152.448 3.396.614

79 16 0 0 0 0 *** 3.907.952 6.569.634 *** 907.952 3.569.634

80 17 0 0 0 0 *** 3.614.420 6.745.020 *** 614.420 3.745.020

81 18 0 0 0 0 *** 3.264.485 6.920.612 *** 264.485 3.920.612

82 19 0 0 0 0 *** *** 7.076.023 *** *** 4.076.023

83 20 0 0 0 0 *** *** 7.224.865 *** *** 4.224.865

84 21 0 0 0 0 *** *** 7.363.516 *** *** 4.363.516

85 22 0 0 0 0 *** *** 7.486.734 *** *** 4.486.734

86 23 0 0 0 0 *** *** 7.788.899 *** *** 4.788.899

87 24 0 0 0 0 *** *** 8.108.725 *** *** 5.108.725

88 25 0 0 0 0 *** *** 8.442.300 *** *** 5.442.300

89 26 0 0 0 0 *** *** 8.790.850 *** *** 5.790.850

90 27 0 0 0 0 *** *** 9.168.255 *** *** 6.168.255

PROYEKSI NILAI POLIS PADA

MANFAAT MENINGGALА³Б
USIA AKHIR Total PREMI MANFAAT AKHIR TAHUN POLISА¹Б
TOP UPА²Б Penarikan Tunai Dari LOYALITAS
Tertang TAHUN DASAR
Nilai Polis Premi Dasar
gung POLIS Ke Tahunan АБ
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
5.00% 10.00% 16.00% 5.00% 10.00% 16.00%

91 28 0 0 0 0 *** *** 9.569.437 *** *** 6.569.437

 Manulife Prime Assurance

92 29 0 0 0 0 *** *** 9.998.199 *** *** 6.998.199

93 30 0 0 0 0 *** *** 10.495.562 *** *** 7.495.562

94 31 0 0 0 0 *** *** 11.072.505 *** *** 8.072.505

95 32 0 0 0 0 *** *** 11.741.757 *** *** 8.741.757

96 33 0 0 0 0 *** *** 12.518.091 *** *** 9.518.091

97 34 0 0 0 0 *** *** 13.418.637 *** *** 10.418.637

98 35 0 0 0 0 *** *** 14.463.271 *** *** 11.463.271

99 36 0 0 0 0 *** *** 15.345.569 *** *** 12.345.569

Catatan:
(1) Angka yang tercantum pada tabel di atas hanya merupakan angka ilustrasi di akhir tahun, bukan merupakan jaminan atau perkiraan
untuk perhitungan di masa mendatang
(2) Pemegang Polis dapat melakukan Ad-hoc Top Up setelah Tahun Polis ke-1
(3) Manfaat Meninggal sudah menggabungkan proyeksi Nilai Polis Premi Dasar dan Top Up.
(4) Proyeksi Nilai Polis Pada Akhir Tahun Polis adalah pembentukan dari Nilai Polis Premi Dasar dan Nilai Polis Top Up.
(5) Manfaat Loyalitas pada tabel di atas merupakan penambah proyeksi Nilai Polis di akhir tahun polis
(6) Pertanggungan akan tetap berlaku dalam 10 (sepuluh) tahun pertama Polis, meskipun Nilai Polis tidak cukup untuk membayar Biaya
Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan Biaya Administrasi Bulanan, dengan ketentuan Premi jatuh
tempo telah dibayarkan tepat waktu dan tidak ada Pengambilan Unit.
(7) Setelah 10 (sepuluh) tahun pertama Polis, apabila Nilai Polis bernilai 0 (nol) atau negatif dan tidak cukup untuk membayar Biaya
Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan Biaya Administrasi Bulanan, maka Polis akan menjadi berakhir.
Dalam hal demikian disarankan kepada Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran Top Up untuk menghindari Pertanggungan
berakhir namun Top Up tersebut tidak menjamin Pertanggungan tidak berakhir.
(8) Jika terdapat Penarikan maka akan diambil dari Nilai Polis Top Up terlebih dahulu dan akan diambil dari Nilai Polis Premi Dasar jika Nilai Polis
Top Up tidak mencukupi. Biaya Pembatalan/Penarikan Sebagian akan dikenakan jika Pembatalan/Penarikan Sebagian diambil dari Nilai Polis
Premi Dasar, sesuai ketentuan yang tertera pada halaman Biaya Polis
(9) Persentase tingkat pengembalian yang tercantum pada Tabel Illustrasi diatas adalah untuk Nilai Polis Premi Dasar.
(10) Ilustrasi Nilai Polis tidak memperhitungkan kenaikan Biaya Bulanan karena inflasi medis.
 Manulife Prime Assurance

ILUSTRASI NILAI PEMBATALAN UNIT (DALAM RP '000) А¹Б

AKHIR PROYEKSI NILAI POLIS
NILAI PEMBATALAN UNIT DARI NILAI POLIS (3)
TAHUN PADA AKHIR TAHUN POLIS (2)
USIA
POLIS
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
KE-
<5.00%> <10.00%> <16.00%> <5.00%> <10.00%> <16.00%>
64 1 93.298 100.599 109.420 18.660 20.120 21.884
65 2 238.467 260.403 287.771 71.540 78.121 86.331
66 3 377.484 421.484 478.253 150.994 168.594 191.301
67 4 487.052 559.997 657.512 267.879 307.998 361.632
68 5 589.221 697.475 847.630 412.455 488.233 593.341
69 6 731.491 881.664 1.097.881 621.767 749.414 933.199
70 7 865.656 1.066.251 1.365.626 822.373 1.012.938 1.297.345
71 8 1.044.597 1.317.511 1.739.615 1.044.597 1.317.511 1.739.615
72 9 1.196.568 1.557.053 2.135.503 1.196.568 1.557.053 2.135.503
73 10 1.341.844 1.805.886 2.579.634 1.341.844 1.805.886 2.579.634
ೈ ೈ ೈ ೈ ೈ ೈ ೈ ೈ
99 36 *** *** 12.345.569 *** *** 12.345.569

Catatan:
(1) Angka yang tercantum di tabel hanya merupakan ilustrasi dan bukan merupakan jaminan.
(2) Proyeksi Nilai Akun Polis Dasar Pada Akhir Tahun Polis adalah pembentukan dari proyeksi Nilai Polis Premi Dasar dan Top Up.
(3) Nilai Pembatalan Unit adalah pembentukan dari proyeksi Nilai Polis Premi Dasar dan Nilai Polis Top Up
 Manulife Prime Assurance

PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN

1. Saya sudah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang baik atas produk
asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh tenaga pemasar yang namanya tertera di
bawah ilustrasi ini.
2. Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula merupakan
bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan ketentuan lengkap dan mengikat
mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis.
3. Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bersedia
tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis.
4. Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat:
a. Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh dan ditandatangani oleh
Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung,
b. Premi pertama telah dibayar secara lunas dan diterima oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Penanggung"),dan
c. Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang disyaratkan termasuk
sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan
diterima oleh Penanggung secara lengkap, dan
d. Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko (underwriting) sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada Penanggung
5. Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis
akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk
usia yang tercantum di halaman 1 dan tidak berlaku jika ada perubahan usia.
6. Saya mengetahui bahwa saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender
terhitung sejak Tanggal Penerimaan Polis.
7. Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam hal terdapat
perbedaan antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis yang akan berlaku.
8. Saya/Kami, sebagai Pemegang Polis, dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Penanggung
dengan hak substitusi untuk menggunakan, mengungkapkan, menyediakan data/informasi mengenai Saya/Kami yang
diperoleh dan dikumpulkan oleh Penanggung atau afiliasinya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak
terbatas pada pihak reasuransi, penyidik klaim, bank/lembaga keuangan, asosiasi industri dan badan hukum lain, baik di
dalam maupun di luar negeri) baik yang memiliki kerja sama atau tidak dengan Penanggung atau afiliasinya untuk tujuan
pembayaran klaim dan/atau melakukan proses lainnya yang terkait dengan polis Saya/Kami maupun untuk penawaran
produk asuransi atau produk keuangan lainnya, untuk tujuan pencegahan anti pencucian uang, suap dan anti-teroris atau
terkait dengan sanksi ekonomi, yang berkaitan dengan setiap pidana/perdata atau proses arbitrase, investigasi, audit
atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan internal, audit atau pemeriksaan) yang Penanggung, afiliasi, karyawan atau
agen dikenakan atau untuk tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh pedoman Penanggung dan kode etik
Penanggung, hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
9. Saya mengerti bahwa untuk produk asuransi yang terkait dengan investasi (Unit Link), harga dari setiap Unit dapat naik
atau turun tergantung pada kondisi pasar dan Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas dana
investasi pada Unit tersebut. Oleh karenanya, Saya menyatakan bahwa semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul
dari investasi atas dana investasi pada Unit tersebut menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya.
10. Apabila ada perbedaan interpretasi antara ilustrasi dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka yang berlaku
adalah yang sesuai dengan ketentuan polis.

Kepada saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan oleh tenaga pemasar Perusahaan yang namanya
tertera di bawah ilustrasi ini, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang tercantum dalam produk asuransi ini dan saya
menyatakan telah mengerti secara penuh. Saya telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi dan catatan-catatan yang terdapat
di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat Pertanggungan. Dengan
menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti, memahami dan telah
mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman yang terdapat pada Ilustrasi ini.
....................... , ......................................

______________________________________
Nama Jelas dan TTD Calon Pemegang Polis
Manulife Prime Assurance
 Manulife Prime Assurance

PERNYATAAN AGEN ASURANSI

Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik atas produk asuransi
yang ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon Pemegang Polis yang namanya tertera pada ilustrasi ini.

....................... , ......................................

____________________________________
Nama Jelas dan TTD Agen Asuransi