PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Program Asuransi SmartLink Flexi Account Plus IDR

Dipersiapkan untuk : CANDRA WIJAYA NITIHARDJO

Nama Tertanggung : CANDRA WIJAYA Perokok : Tidak

NITIHARDJO Pemegang Polis : CANDRA WIJAYA
Tanggal Lahir : 20-09-1988 (31 Tahun) NITIHARDJO
Jenis Kelamin : Pria Tanggal Lahir : 20-09-1988
Tanggal Illustrasi : 17-03-2020 Pembayar Premi : CANDRA WIJAYA
Rencana Masa bayar Premi : 12 NITIHARDJO
Cara Bayar : Bulanan Tanggal Lahir : 20-09-1988
Mata Uang : IDR
Kelas Pekerjaan :2
Premi Berkala : 1.130.000
Top Up Berkala : 0
Top Up Sekaligus : 0
Bea Materai : 12.000
Total Premi yang Dibayar : 1.142.000
Alokasi Dana Investasi (%)
Smartlink Rupiah Equity Fund 100%
Biaya Asuransi
Uang Pertanggungan
Per Bulan *)
Asuransi Dasar 20.000.000 2.900
Asuransi Tambahan Premi Jangka Waktu
Hospital & Surgical Care Premier X 99 0 68 ESSENTIAL X 537.000

Ringkasan Manfaat
SmartLink Flexi Account Plus IDR
NSFAP
Hospital & Surgical Care Premier X 99
Bila Tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai
Investasi. Bila Tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di
bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.
Perlindungan yang lebih komprehensif terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya
perawatan rumah sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai dengan plan yang dipilih
berdasarkan tabel manfaat.

*) Merupakan biaya pada saat usia masuk. Biaya Asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis kelamin
dan besarnya Santunan Asuransi pada saat itu.

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:22:53 Kode Cabang : B1313
Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 1 dari 16
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ringkasan Transaksi

Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan

1 32 13.560.000 13.560.000 0 0
2 33 13.560.000 27.120.000 0 0
3 34 13.560.000 40.680.000 0 0
4 35 13.560.000 54.240.000 0 0
5 36 13.560.000 67.800.000 0 0
6 37 13.560.000 81.360.000 0 0
7 38 13.560.000 94.920.000 0 0
8 39 13.560.000 108.480.000 0 0
9 40 13.560.000 122.040.000 0 0
10 41 13.560.000 135.600.000 0 0
11 42 13.560.000 149.160.000 0 0
12 43 13.560.000 162.720.000 0 0
13 44 0 162.720.000 0 0
14 45 0 162.720.000 0 0
15 46 0 162.720.000 0 0
16 47 0 162.720.000 0 0
17 48 0 162.720.000 0 0
18 49 0 162.720.000 0 0
19 50 0 162.720.000 0 0
20 51 0 162.720.000 0 0
21 52 0 162.720.000 0 0
22 53 0 162.720.000 0 0
23 54 0 162.720.000 0 0
24 55 0 162.720.000 0 0
25 56 0 162.720.000 0 0
35 66 0 162.720.000 0 0
45 76 0 162.720.000 0 0
55 86 0 162.720.000 0 0
65 96 0 162.720.000 0 0
69 100 0 162.720.000 0 0

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:22:53 Kode Cabang : B1313
Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 2 dari 16
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat

Smartlink Rupiah Equity Fund

Proyeksi Investasi

Akhir Manfaat Meninggal (000)

Usia Nilai Investasi (000)
Tahun
5% 13% 18% 5% 13% 18%
1 32 3.382 3.639 3.800 23.382 23.639 23.800
2 33 1.008 1.750 2.240 21.008 21.750 22.240
3 34 2.237 3.608 4.559 22.237 23.608 24.559
4 35 7.867 10.260 11.983 27.867 30.260 31.983
5 36 13.776 17.775 20.740 33.776 37.775 40.740
6 37 21.217 27.616 32.492 41.217 47.616 52.492
7 38 29.027 38.732 46.355 49.027 58.732 66.355
8 39 37.224 51.289 62.711 57.224 71.289 82.711
9 40 45.828 65.476 82.006 65.828 85.476 102.006
10 41 54.857 81.502 104.770 74.857 101.502 124.770
11 42 63.152 98.378 130.367 83.152 118.378 150.367
12 43 71.858 117.442 160.567 91.858 137.442 180.567
13 44 66.755 123.656 180.196 86.755 143.656 200.196
14 45 61.391 130.672 203.352 81.391 150.672 223.352
15 46 55.313 138.136 230.202 75.313 158.136 250.202
16 47 48.354 145.969 261.268 68.354 165.969 281.268
17 48 40.498 154.248 297.340 60.498 174.248 317.340
18 49 31.766 163.101 339.390 51.766 183.101 359.390
19 50 22.239 172.733 388.628 42.239 192.733 408.628
20 51 11.710 183.068 446.167 31.710 203.068 466.167
21 52 *** 193.785 513.078 *** 213.785 533.078
22 53 *** 204.677 590.785 *** 224.677 610.785
23 54 *** 215.679 681.142 *** 235.679 701.142
24 55 *** 227.029 786.654 *** 247.029 806.654
25 56 *** 238.979 910.262 *** 258.979 930.262
26 57 *** 251.656 1.055.274 *** 271.656 1.075.274
35 66 *** 390.651 4.224.822 *** 410.651 4.244.822
45 76 *** 599.865 21.174.427 *** 619.865 21.194.427
55 86 *** 853.340 109.301.478 *** 873.340 109.321.478
65 96 *** 967.930 569.583.361 *** 987.930 569.603.361
69 100 *** 983.763 1.103.632.036 *** 1.003.763 1.103.652.036
Catatan

Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp.27.500 per bulan yang berlaku saat ini.
Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan pembayaran premi
selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan.
Tahun Premi Berkala
1 25.00 %
2 60.00 %
3 85.00 %
4 92.50 %
5 92.50 %
6 dst 105.26 %
Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama Nilai
Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi
Asuransi Jiwa Indonesia.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:22:53 Kode Cabang : B1313
Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 3 dari 16
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat

Summary
Proyeksi Investasi
Manfaat Meninggal (000)
Akhir Nilai Investasi (000)
Usia
Tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 32 3.382 3.639 3.800 23.382 23.639 23.800
2 33 1.008 1.750 2.240 21.008 21.750 22.240
3 34 2.237 3.608 4.559 22.237 23.608 24.559
4 35 7.867 10.260 11.983 27.867 30.260 31.983
5 36 13.776 17.775 20.740 33.776 37.775 40.740
6 37 21.217 27.616 32.492 41.217 47.616 52.492
7 38 29.027 38.732 46.355 49.027 58.732 66.355
8 39 37.224 51.289 62.711 57.224 71.289 82.711
9 40 45.828 65.476 82.006 65.828 85.476 102.006
10 41 54.857 81.502 104.770 74.857 101.502 124.770
11 42 63.152 98.378 130.367 83.152 118.378 150.367
12 43 71.858 117.442 160.567 91.858 137.442 180.567
13 44 66.755 123.656 180.196 86.755 143.656 200.196
14 45 61.391 130.672 203.352 81.391 150.672 223.352
15 46 55.313 138.136 230.202 75.313 158.136 250.202
16 47 48.354 145.969 261.268 68.354 165.969 281.268
17 48 40.498 154.248 297.340 60.498 174.248 317.340
18 49 31.766 163.101 339.390 51.766 183.101 359.390
19 50 22.239 172.733 388.628 42.239 192.733 408.628
20 51 11.710 183.068 446.167 31.710 203.068 466.167
21 52 *** 193.785 513.078 *** 213.785 533.078
22 53 *** 204.677 590.785 *** 224.677 610.785
23 54 *** 215.679 681.142 *** 235.679 701.142
24 55 *** 227.029 786.654 *** 247.029 806.654
25 56 *** 238.979 910.262 *** 258.979 930.262
26 57 *** 251.656 1.055.274 *** 271.656 1.075.274
35 66 *** 390.651 4.224.822 *** 410.651 4.244.822
45 76 *** 599.865 21.174.427 *** 619.865 21.194.427
55 86 *** 853.340 109.301.478 *** 873.340 109.321.478
65 96 *** 967.930 569.583.361 *** 987.930 569.603.361
69 100 *** 983.763 1.103.632.036 *** 1.003.763 1.103.652.036

Catatan

Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp.27.500 per bulan yang berlaku saat ini.
Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan pembayaran premi
selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan.
Tahun Premi Berkala
1 25.00 %
2 60.00 %
3 85.00 %
4 92.50 %
5 92.50 %
6 dst 105.26 %
Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama Nilai
Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi
Asuransi Jiwa Indonesia.

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:22:53 Kode Cabang : B1313
Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 4 dari 16
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi

Tanggal Sejak Hasil Kinerja Tahunan*
No Dana Investasi
Peluncuran Diluncurkan** Des 2013 Des 2014 Des 2015 Des 2016 Des 2017
1 Smartlink Rupiah Equity Fund 9/1/2007 219.61% -2.12% 26.36% -11.99% 13.29% 17.90%
Catatan untuk tabel kinerja hasil investasi :
* Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang.
** Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Des 2017

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:22:53 Kode Cabang : B1313

Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 5 dari 16
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

TABEL MANFAAT H & S CARE PREMIER X

Dalam Ribuan Rupiah

Pilihan Plan Plan Essential X
Asia kecuali Singapura, Hongkong
Wilayah Pertanggungan
& Jepang.
Mana yang lebih besar antara
Kamar terendah dengan 1 tempat
Tipe Kamar
tidur dan kamar mandi di dalam
dengan Batas Harga Kamar
Batas Harga Kamar 1.200
Manfaat Rawat Inap Penjelasan
Kamar dan Akomodasinya Tidak ada batas maksimum hari Sesuai Tagihan
Kamar ICU (termasuk
NICU/PICU/HDU/ Tidak ada batas maksimum hari Sesuai Tagihan
Intermediary ward) / Ruang Isolasi
Kunjungan Dokter Maksimum 2 kunjungan per hari Sesuai Tagihan
Kunjungan Spesialis Maksimum 2 kunjungan per hari per tipe spesialis. Sesuai Tagihan
Pembedahan Sesuai Tagihan
Prostesis dan Implan Sesuai Tagihan
Biaya lain-lain Rawat Inap Per perawatan Sesuai Tagihan
Biaya Ambulan Lokal Sesuai Tagihan
Biaya Pendamping Maksimum 180 hari per tahun. Maksimum per hari. 300
Santunan Harian Maksimum 60 hari per tahun. Maksimum per hari. 300
Manfaat Rawat Jalan
Maksimum 60 hari sebelum Rawat Inap.
Sebelum Rawat Inap Sesuai Tagihan
Per perawatan
Maksimum 90 hari setelah Rawat Inap.
Sesudah Rawat Inap Sesuai Tagihan
Per perawatan
30 hari sebelum Rawat Inap dan 90 hari setelah Rawat Inap. Maksimum
Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan Sesuai Tagihan
90 hari per tahun Polis.
Perawatan Bedah Sehari Sesuai Tagihan
Perawat Pribadi di Rumah Maksimum 180 hari per jiwa Sesuai Tagihan
Manfaat Penyakit Kritis
Perawatan Kanker dan
Pemeriksaan Diagnosis
Perawatan Dialisa Sesuai Tagihan
Biaya Transplantasi
Donor Tranplantasi Organ
Rehabilitasi Stroke
(fisioterapi, terapi wicara dan terapi Maksimum 180 hari per jiwa, 1 kunjungan per hari. 300
okupasi)
Santunan Penyakit Katastropik
Manfaat per jiwa. 500.000
(lumpsum)
Manfaat Tambahan
Secara keseluruhan 15.000 per
90 hari setelah Rawat Inap,
Pengobatan Tradisional Cina tahun; 1.000 untuk pengobatan per
Maksimum 90 hari per tahun
perawatan.
Peralatan Medis yang Tahan Lama Maksimum per jiwa 50.000
Anggota Tubuh Artifisial Maksimum per jiwa 500.000
Perawatan HIV Maksimum per jiwa 25.000
Perawatan Paliatif Maksimum per jiwa 250.000
Expert Medical Opinion Tersedia
Medical Assisstance Tersedia

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:22:53 Kode Cabang : B1313

Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 6 dari 16
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

TABEL MANFAAT H & S CARE PREMIER X

Manfaat Perawatan Darurat

Rawat Inap karena Darurat atau Kecelakaan
Maksimum per tahun polis
di luar wilayah pertanggungan
Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan
termasuk Perawatan Gigi akibat dari
Maksimum per tahun polis Sesuai Tagihan
kecelakaan, di dalam dan di luar wilayah
pertanggungan
Perawatan Rawat Jalan lanjutan karena darurat Perawatan rawat jalan dalam 30 hari sejak Kecelakaan atau
atau kecelakaan keadaan Darurat.
Santunan Kematian 25.000
Batas Manfaat Tahunan 4.000.000
Manfaat Booster 11.000.000

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:22:53 Kode Cabang : B1313

Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 7 dari 16
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

KETERANGAN

1. Manfaat Hospital & Surgical Care Premier X sebelum usia 99 tahun

2. Ketentuan rawat inap adalah minimum 1 x 6 jam.

PENGECUALIAN

Kami tidak akan membayar Manfaat Asuransi dalam hal perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan:

1. Perawatan sebelum Tanggal Polis Mulai Berlaku.

2. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan Penyakit yang telah Ada Sebelumnya (Pre
Existing Condition) termasuk komplikasinya diberlakukan selama 24 (dua puluh empat) bulan sejak Tanggal Polis
Mulai Berlaku atau sejak Tanggal Pemulihan Polis, mana yang paling akhir. Pengecualian ini berlaku seumur hidup
untuk infeksi HIV/AIDS.
3. Setiap klaim yang diajukan sebelum Masa Tunggu berakhir dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Masa Tunggu untuk setiap manfaat (kecuali untuk Penyakit-penyakit Khusus dan HIV/AIDS) adalah 30 (tiga
puluh) hari
b. Masa tunggu untuk Penyakit-penyakit khusus dan HIV/AIDS adalah 12 (dua belas) bulan
c. Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan Kanker dan Penyakit kritis Katastropik adalah 90 (sembilan puluh)
hari
4. Penyakit – penyakit khusus, kecuali Pertanggungan Tambahan Hospital & Surgical Care Premier X telah berlaku
selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut. Apabila telah melebihi dari 12 (dua belas) bulan dari Tanggal Polis
Mulai Berlaku atau tanggal pemulihan Polis mana yang lebih akhir, maka klaim untuk penyakit-penyakit tersebut
dapat dibayarkan kecuali termasuk dalam Kondisi Pre Existing atau pengecualian. Penyakit-penyakit khusus
tersebut diantaranya:
a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih, Saluran/Kandung Empedu;
b. Penyakit jantung, Pembuluh darah jantung dan Pembuluh darah otak (contoh : Penyakit Jantung Koroner,
Stroke);
c. Katarak;
d. Segala jenis tumor jinak/massa/kista;
e. Penyakit amandel atau adenoid dan kondisi abnormal dari rongga hidung, septum intranasal atau konka
turbin, termasuk sinus yang mengakibatkan intervensi bedah;
f. Kencing Manis;
g. Tuberkulosis dan semua komplikasinya;
h. Gangguan Kelenjar Tiroid;
i. Kelainan lemak dalam darah (contoh : kolesterol);
j. Gagal Ginjal Kronis;
k. Segala jenis Hernia;
l. Intervertebral Disc prolaps;
m. Segala jenis gangguan hematologi;
n. Wasir;
o. Semua jenis gangguan sistem reproduksi pria atau wanita, termasuk namun tidak terbatas pada fibroid /
mioma di rahim.
5. Gangguan mental, perilaku, kejiwaan, psikologis atau syaraf termasuk tetapi tidak terbatas untuk anxiety, anorexia,
depresi, stres, psikosis, neurosis, fatigue, komplikasi kejiwaan fisik, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis atau
psikosomatis, perawatan pada saat Tertanggung di bawah pengaruh atau terlibat dalam penggunaan narkotika,
alkohol, psikotropika, racun, gas, atau kecanduan atas bahan – bahan sejenis atau Obat – obatan selain digunakan
sebagai obat menurut resep Dokter.
6. Kehamilan (pra/selama/pasca komplikasi kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan karena Kecelakaan,
keguguran atau kelahiran, penghentian kehamilan, perawatan pra-kehamilan atau setelah melahirkan, atau
komplikasi disfungsi atau kekurangan, kontrasepsi, sterilisasi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau
pengobatan impotensi, dan semua jenis bantuan prosedur reproduksi,semua terapi hormonal yang berhubungan
dengan syndrome premenopause, termasuk semua komplikasi yang terjadi.

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:22:53 Kode Cabang : B1313

Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 8 dari 16
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

7. Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan termasuk semua komplikasi yang
terjadi.
8. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah
plastik rekonstruksi fungsional akibat Kecelakaan atau Penyakit yang Dibutuhkan Secara Medis untuk dalam kurun
waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal tindakan bedah karena Penyakit atau akibat Kecelakaan.
9. Pemeriksaan mata, kelainan refraksi mata termasuk miopia, pembelian/penyewaan kacamata/lensa/alat bantu
dengar kecuali untuk perawatan Lasik untuk kelainan refraksi yang lebih dari 5 (lima) dioptri.
10. Pemeriksaan fisik secara berkala, pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang
tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang ditanggung.
11. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi.
12. Vitamin tanpa rekomendasi Dokter dan tanpa indikasi medis.
13. Zat makanan pelengkap (Food Supplement).
14. Imunisasi dan vaksinasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
15. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. Kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan tumbuh kembang,
b. Sunat yang tidak berkaitan dengan Penyakit atau Kecelakaan.
16. Perawatan medis dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Penyakit menular seksual, perubahan jenis
kelamin, pergantian kelamin atau Penyakit seksual.
17. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
18. Perawatan dan/atau pengobatan akibat :
a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan,
b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri.
c. tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran
hukum yang dilakukan oleh Tertanggung atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat
terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang
berwenang.
19. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis
balap atau lomba kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, panjat gunung, mendaki
menggunakan penggunaan tali atau panduan, menyelam pada kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan menyelam
yang melibatkan penggunaan alat bantú pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping
(Building Antenna Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung.
20. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Tertanggung turut dalam suatu penerbangan selain
sebagai penumpang resmi atau awak pesawat udara dari maskapai penerbangan komersil, yang penerbangannya
terjadwal, rutin dan berlisensi.
21. Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan.
22. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi beserta komplikasinya kecuali yang
berkaitan dengan Kecelakaan. Pemasangan gigi palsu, mahkota gigi dan implant gigi oleh sebab apapun termasuk
akibat Kecelakaan.
23. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari Pemerintah, Asuransi Kesehatan dan/atau
pihak lain.
24. Perawatan eksperimental termasuk obat-obatan dan/atau teknologi atau prosedur medis yang tidak konvensional
yang belum terbukti efektif berdasarkan praktik medis yang sudah ada, dan belum mendapatkan persetujuan dari
badan yang diakui di negara tempat Tertanggung menjalani perawatan dan/atau pengobatan.

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:22:53 Kode Cabang : B1313

Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 9 dari 16
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERNYATAAN ILUSTRASI :

Beri tanda [ √ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!

1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT Asuransi Allianz
Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam kaitannya
dengan asuransi ( “ Ilustrasi “ ). [ ]
2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana tercantum
dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin (pria/wanita
tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]
3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]
4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]
5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya Asuransi, dan biaya administrasi yang berlaku saat ini
pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan
Asuransi). [ ]
6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]
7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz. [ ]
8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 100 (seratus) tahun terhitung dari
usia Tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani selama nilai Unit tersedia cukup
untuk membayarkan biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]

Menyetujui,

( CANDRA WIJAYA NITIHARDJO )

Nama Lengkap dan Tanda Tangan

Disajikan : ROBBY Kode Agen : 00871067

Tanggal : 17-03-2020 17:22:53 Kode Cabang : B1313

Build ID : 20200317ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.4.1.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 10 dari 16
Pembayar Premi : CANDRA WIJAYA NITIHARDJO (31 thn) Pasangan Pembayar :
Disajikan oleh : ROBBY
Pemegang Polis : CANDRA WIJAYA NITIHARDJO (31 thn)
Telp / Handphone : +62811302488
Perlindungan untuk : CANDRA WIJAYA NITIHARDJO (31 thn)
Rencana Setor* : 1.130.000 /Bln (12 thn) Tanggal : 17-03-2020 17:22:53
Build ID : 20200317ASNT
* LIHAT RINGKASAN ADMIN
TRANSAKSI

BIAYA ASURANSI (COST OF

SEHAT / ADA KEPERLUAN INSURANCE)

Akhir Nilai Manfaat

Tahun Usia Investasi**
1. Hospital & Surgical Care Premier X < 99 thn = ESSENTIAL X
(000)
2. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 20.000.000
1 32 3.800
Fund Name Allocation ...Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
2 33 2.240
...Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
3 34 4.559 Smartlink Rupiah
100%
4 35 11.983 Equity Fund
5 36 20.740 1 = Perlindungan yang lebih komprehensif terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya perawatan rumah sakit karena sakit maupun
6 37 32.492 kecelakaan sesuai dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat.
7 38 46.355

8 39 62.711

9 40 82.006

10 41 104.770

11 42 130.367

12 43 160.567

13 44 180.196

14 45 203.352

15 46 230.202

16 47 261.268

17 48 297.340

18 49 339.390

19 50 388.628

20 51 446.167

21 52 513.078

22 53 590.785

23 54 681.142

24 55 786.654

25 56 910.262

26 57 1.055.274

35 66 4.224.822

45 76 21.174.427

55 86 109.301.478

65 96 569.583.361

69 100 1.103.632.036
** Nilai investasi di atas
menggunakan
proyeksi investasi tinggi
 PERSYARATAN MEDICAL IDR.

CANDRA WIJAYA
Pembayar Premi : (31 thn)
NITIHARDJO
Inforce Polis : -
Total Count : IDR
Medical Type :
CANDRA WIJAYA
Pertanggungan dasar untuk : (31 thn)
NITIHARDJO
Inforce Polis : -
Total Count : IDR 20.000.000
Medical Type : -
Pasangan Pembayar Premi : ( thn)
Inforce Polis : -
Total Count : IDR
Medical Type :

Disclaimer: Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila tertanggung, pembayar premi, atau pasangan pembayar premi
adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak memiliki polis /
pengajuan SPAJ lain di Allianz)

TIPE SPK : Surat Pernyataan Kesehatan (Anak-anak)

TIPE LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan / Sertifikat Kesehatan (Dewasa)
TIPE DR : Darah Rutin
TIPE A : LPK + Analisa Urine Lengkap
TIPE B : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa
TIPE C : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa +
EKG + Test Fungsi Ginjal + Fungsi Hati
TIPE D : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + EKG + Foto
Rontgen Dada
TIPE E : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + Foto Rontgen
Dada + Treadmill Test + HIV Test
Keterangan :
Tambahan
Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, LED, Hitung Jenis, Trombosit, Hematokrit,
MCV, MCH, MCHC
Test Fungsi : Billirubin Total, Billirubin Direct, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT
Hati
Test Fungsi : Ureum, Creatinin
Ginjal
Analisa Lemak : Cholesterol Total, LDL, HDL, Trigeliserida
Darah
Analisa Darah : Rutin, Test Fungsi Hati, Test Fungsi Ginjal, Gula Darah Puasa, HbA1C,
Lengkap Analisa lemak darah
Catatan : Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan
Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00
ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI
PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (43 ILUSTRASI MANFAAT ILUSTRASI MANFAAT
DIBAYAR SAMPAI USIA 99 Tahun
Usia Tahun) Usia
Awal Awal
(tahun) (tahun) Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir
Tahun Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Tahun
# Premi pada awal Top Up Premi # Premi pada Top Up Premi tahun polis,jika Premi dibayar sampai usia 99
Penarikan Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (43 Tahun) Penarikan
tahun Tunggal awal tahun Tunggal tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 32 13.560.000 0 0 3.382 3.639 3.800 1 32 13.560.000 0 0 3.382 3.639 3.800
2 33 13.560.000 0 0 1.008 1.750 2.240 2 33 13.560.000 0 0 1.008 1.750 2.240
3 34 13.560.000 0 0 2.237 3.608 4.559 3 34 13.560.000 0 0 2.237 3.608 4.559
4 35 13.560.000 0 0 7.867 10.260 11.983 4 35 13.560.000 0 0 7.867 10.260 11.983
5 36 13.560.000 0 0 13.776 17.775 20.740 5 36 13.560.000 0 0 13.776 17.775 20.740
6 37 13.560.000 0 0 21.217 27.616 32.492 6 37 13.560.000 0 0 21.217 27.616 32.492
7 38 13.560.000 0 0 29.027 38.732 46.355 7 38 13.560.000 0 0 29.027 38.732 46.355
8 39 13.560.000 0 0 37.224 51.289 62.711 8 39 13.560.000 0 0 37.224 51.289 62.711
9 40 13.560.000 0 0 45.828 65.476 82.006 9 40 13.560.000 0 0 45.828 65.476 82.006
10 41 13.560.000 0 0 54.857 81.502 104.770 10 41 13.560.000 0 0 54.857 81.502 104.770
11 42 13.560.000 0 0 63.152 98.378 130.367 11 42 13.560.000 0 0 63.152 98.378 130.367
12 43 13.560.000 0 0 71.858 117.442 160.567 12 43 13.560.000 0 0 71.858 117.442 160.567
13 44 0 0 0 66.755 123.656 180.196 13 44 13.560.000 0 0 80.993 138.978 196.197
14 45 0 0 0 61.391 130.672 203.352 14 45 13.560.000 0 0 90.578 163.308 238.233
15 46 0 0 0 55.313 138.136 230.202 15 46 13.560.000 0 0 100.197 190.338 287.361
16 47 0 0 0 48.354 145.969 261.268 16 47 13.560.000 0 0 109.720 220.279 344.716
17 48 0 0 0 40.498 154.248 297.340 17 48 13.560.000 0 0 119.169 253.541 411.809
18 49 0 0 0 31.766 163.101 339.390 18 49 13.560.000 0 0 128.609 290.625 490.465
19 50 0 0 0 22.239 172.733 388.628 19 50 13.560.000 0 0 138.162 332.157 582.896
20 51 0 0 0 11.710 183.068 446.167 20 51 13.560.000 0 0 147.666 378.539 691.404
21 52 0 0 0 *** 193.785 513.078 21 52 13.560.000 0 0 156.722 429.990 818.458
22 53 0 0 0 *** 204.677 590.785 22 53 13.560.000 0 0 165.060 486.911 967.134
23 54 0 0 0 *** 215.679 681.142 23 54 13.560.000 0 0 172.561 549.926 1.141.234
24 55 0 0 0 *** 227.029 786.654 24 55 13.560.000 0 0 179.397 620.049 1.345.562
25 56 0 0 0 *** 238.979 910.262 25 56 13.560.000 0 0 185.734 698.415 1.585.774
35 66 0 0 0 *** 251.656 1.055.274 35 66 13.560.000 0 0 191.595 786.141 1.868.378
45 76 0 0 0 *** 390.651 4.224.822 45 76 13.560.000 0 0 195.910 2.232.470 8.136.690
55 86 0 0 0 *** 599.865 21.174.427 55 86 13.560.000 0 0 10.732 7.134.279 42.024.848
65 96 0 0 0 *** 853.340 109.301.478 65 96 13.560.000 0 0 *** 23.317.082 218.805.502
69 100 0 0 0 *** 967.930 569.583.361 69 100 13.560.000 0 0 *** 77.504.848 1.143.085.763
ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI
PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (43 ILUSTRASI MANFAAT ILUSTRASI MANFAAT
DIBAYAR SAMPAI USIA 99 Tahun
Usia Tahun) Usia
Awal Awal
(tahun) (tahun) Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir
Tahun Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir polis, Tahun
# Premi pada awal Top Up Premi # Premi pada Top Up Premi tahun polis,jika Premi dibayar sampai usia
Penarikan sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (43 Tahun) Penarikan
tahun Tunggal awal tahun Tunggal 99 tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 32 13.560.000 0 0 23.382 23.639 23.800 1 32 13.560.000 0 0 23.382 23.639 23.800
2 33 13.560.000 0 0 21.008 21.750 22.240 2 33 13.560.000 0 0 21.008 21.750 22.240
3 34 13.560.000 0 0 22.237 23.608 24.559 3 34 13.560.000 0 0 22.237 23.608 24.559
4 35 13.560.000 0 0 27.867 30.260 31.983 4 35 13.560.000 0 0 27.867 30.260 31.983
5 36 13.560.000 0 0 33.776 37.775 40.740 5 36 13.560.000 0 0 33.776 37.775 40.740
6 37 13.560.000 0 0 41.217 47.616 52.492 6 37 13.560.000 0 0 41.217 47.616 52.492
7 38 13.560.000 0 0 49.027 58.732 66.355 7 38 13.560.000 0 0 49.027 58.732 66.355
8 39 13.560.000 0 0 57.224 71.289 82.711 8 39 13.560.000 0 0 57.224 71.289 82.711
9 40 13.560.000 0 0 65.828 85.476 102.006 9 40 13.560.000 0 0 65.828 85.476 102.006
10 41 13.560.000 0 0 74.857 101.502 124.770 10 41 13.560.000 0 0 74.857 101.502 124.770
11 42 13.560.000 0 0 83.152 118.378 150.367 11 42 13.560.000 0 0 83.152 118.378 150.367
12 43 13.560.000 0 0 91.858 137.442 180.567 12 43 13.560.000 0 0 91.858 137.442 180.567
13 44 0 0 0 86.755 143.656 200.196 13 44 13.560.000 0 0 100.993 158.978 216.197
14 45 0 0 0 81.391 150.672 223.352 14 45 13.560.000 0 0 110.578 183.308 258.233
15 46 0 0 0 75.313 158.136 250.202 15 46 13.560.000 0 0 120.197 210.338 307.361
16 47 0 0 0 68.354 165.969 281.268 16 47 13.560.000 0 0 129.720 240.279 364.716
17 48 0 0 0 60.498 174.248 317.340 17 48 13.560.000 0 0 139.169 273.541 431.809
18 49 0 0 0 51.766 183.101 359.390 18 49 13.560.000 0 0 148.609 310.625 510.465
19 50 0 0 0 42.239 192.733 408.628 19 50 13.560.000 0 0 158.162 352.157 602.896
20 51 0 0 0 31.710 203.068 466.167 20 51 13.560.000 0 0 167.666 398.539 711.404
21 52 0 0 0 *** 213.785 533.078 21 52 13.560.000 0 0 176.722 449.990 838.458
22 53 0 0 0 *** 224.677 610.785 22 53 13.560.000 0 0 185.060 506.911 987.134
23 54 0 0 0 *** 235.679 701.142 23 54 13.560.000 0 0 192.561 569.926 1.161.234
24 55 0 0 0 *** 247.029 806.654 24 55 13.560.000 0 0 199.397 640.049 1.365.562
25 56 0 0 0 *** 258.979 930.262 25 56 13.560.000 0 0 205.734 718.415 1.605.774
35 66 0 0 0 *** 271.656 1.075.274 35 66 13.560.000 0 0 211.595 806.141 1.888.378
45 76 0 0 0 *** 410.651 4.244.822 45 76 13.560.000 0 0 215.910 2.252.470 8.156.690
55 86 0 0 0 *** 619.865 21.194.427 55 86 13.560.000 0 0 30.732 7.154.279 42.044.848
65 96 0 0 0 *** 873.340 109.321.478 65 96 13.560.000 0 0 *** 23.337.082 218.825.502
69 100 0 0 0 *** 987.930 569.603.361 69 100 13.560.000 0 0 *** 77.524.848 1.143.105.763
 Kuesioner Profil Risiko
Pemberitahuan Penting untuk Calon Pemegang Polis

Mohon agar dapat memberikan semua informasi tentang Anda dalam kaitannya dengan tujuan investasi Anda, kondisi keuangan Anda, dan
kebutuhan Anda sebelum membeli produk asuransi kami. Mohon agar dapat segera mengkinikan, jika data/kondisi Anda telah berubah dalam
segala hal yang dapat mempengaruhi kebutuhan atau kondisi finansial Anda.Adalah penting untuk memilih produk yang sesuai yang
mencerminkan preferensi dan kesesuaian risiko Anda. Kuesioner Profil Risiko ini ditujukan untuk membantu Anda dalam menilai toleransi risiko
Anda.

Mohon agar dapat memilih salah satu dari pilihan-pilihan pada setiap pertanyaan dibawah ini dengan cara melingkari skor yang sesuai dengan
pilihan Anda.

No. Pertanyaan Lingkari Skor

1 Apakah anda memiliki tujuan yang khusus dari sekedar menabung, seperti pendidikan anak atau membeli rumah ?
Tidak, tapi saya menabung untuk hal-hal yang tidak terduga 1
Ya,saya menabung untuk memenuhi kebutuhan yang khusus,
Ya, saya memiliki tujuan khusus di masa yang akan datang, seperti kebutuhan untuk pensiun 2
3

2 Berikan gambaran yang tepat tentang pengalaman dan pengetahuan investasi anda.
Saya menyimpan uang di bank dalam bentuk tabungan dan deposito karena saya kurang mengerti tentang 1
obligasi dan saham.
Saya memiliki sedikit pengalaman mengenai saham, obligasi dan reksadana, dan saya menyadari resikonya 2
Saya memiliki pengalaman yang luas tentang investasi terutama di saham, obligasi dan reksadana dan saya 3
paham tentang resiko investasi

3 Apakah anda memiliki dana darurat yang mencukupi untuk membiayai hal-hal yang tidak diinginkan seperti biaya
pengobatan keluarga anda ? 1
Tidak,
Ya,cukup untuk 6 bulan kedepan 2
Ya,lebih dari yang saya perlukan 3

4 Berikan gambaran dengan jelas tentang kondisi keuangan anda saat ini.
Saya mengatur dengan ketat anggaran bulanan saya 1
Saya cukup puas dengan kondisi keuangan saya saat ini dan mampu menjaga standar hidup
Saya puas dengan kondisi keuangan saya yang lebih dari cukup untuk memenuhi yang saya inginkan 2
3

5 Bagaimana kondisi keuangan yang akan anda hadapi dimasa yang akan datang ?
Kemungkinan penghasilan saya akan berkurang karena pension atau ketidakpastian pekerjaan 1
Setidaknya akan mampu mengimbangi inflasi
Akan melampaui angka inflasi 2
3

6 Jika portofolio investasi anda mengalami penurunan yang tajam, sampai sebatas maksimum apakah yang dapat anda
toleransi? 1
Hanya penurunan 10% saja yang dapat saya toleransi
Saya tidak akan memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 50% 2
Saya dapat memberikan toleransi terhadap penurunan tajam lebih dari 50% 3

Jumlah Total Skor 18

Profil Risiko Anda Agresif

Total Nilai 6-9 10-14 15-18

Profile Risiko Konservatif Moderat Agresif

 Pernyataan Calon Pemegang Polis

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

(Pilih salah satu )

( X ) Saya menyetujui untuk MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko

( ) Saya menyetujui untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Kuesioner Profile Risiko

1. Sehubungan dengan Kuesioner Profil Risiko ini ("Profil Risiko") seluruh informasi, pernyataan, data dan keterangan ("Keterangan") yang Saya
berikan tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan keyakinan Saya. Apabila Saya memberikan Keterangan yang
tidak benar dan/atau tidak lengkap, maka Saya menyetujui untuk bertanggung jawab secara pribadi. Serta Saya telah menerima dan memahami
informasi dengan lengkap dan jelas tentang Dana Investasi dari agen Saya ("Informasi Dana Investasi"), memahami sepenuhnya dan menyetujui
Informasi Dana Investasi tersebut, sebelum Saya memutuskan apakah Saya akan membeli produk asuransi dengan Dana Investasi tersebut ("Dana
Investasi"), atau bertransaksi dalam Dana Investasi tersebut. Sebagai calon pemegang polis, Saya membuat, memberikan dan menyetujui keputusan ini
secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, setelah dengan seksama mempertimbangkan, memahami dan menyetujui Dana Investasi
tersebut, berikut dengan manfaat dan seluruh risikonya dan oleh karena itu Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko,
tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

2. Dalam hal Saya memutuskan untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Profil Risiko dan membeli/memilih Dana Investasi yang tidak sesuai dengan Profil Risiko
Saya , maka keputusan Saya tersebut Saya buat berdasarkan pemahaman, penerimaan dan persetujuan Saya sepenuhnya atas Dana Investasi dan
seluruh risikonya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas keputusan Saya ini, dan Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian,
risiko, tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

3. Saya (Pilih dan contreng salah satu )

( ) bersedia

( X ) tidak bersedia

dihubungi dalam rangka penawaran atau promosi produk dan kegiatan Allianz lainnya baik melalui media elektronik maupun non - elektronik.

CANDRA WIJAYA NITIHARDJO

Nama Calon Pemegang Polis

Tanggal:

Tanda Tangan

Kuesioner Profil Risiko-19/01/21-v01