TABEL MANFAAT

Hospital & Surgical Care Premier X

MANFAAT & FASILITAS Deskripsi M&F PILIHAN PLAN (DALAM RIBUAN)
BASIC BASIC CLASIC ESENTIAL ESENTIAL ELITE ELITE PRIME SIGNATUR
X X X
BATAS WILAYAH Manfaat Indonesia Indonesia Indonesia Asia Asia Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh
pengobat-an dan kecuali kecuali ASIA ASIA Dunia Dunia
rawat inap di (Hongkong, (Hongkong, kecuali
negara tertentu Jepang, Jepang, (Amerika)
Singapore) Singapore)
Tipe Kamar Kamar di RS yg Kamar Kamar Kamar Kamar Kamar Kamar Kamar Kamar
boleh digunakan Terendah Terendah Terendah Terendah Terendah Terendah Terendah Terendah
berdasarkan plan dgn 2 dgn 1 dgn 2 dgn 1 dgn 2 dgn 1 dgn 1 dgn 1
atau berdasarkan N tempat tempat tempat tempat tempat tempat tempat tempat
batas harga kamar tidur dan tidur dan tidur dan tidur dan tidur dan tidur dan tidur dan tidur dan
dipilih mana yg kamar kamar kamar kamar kamar kamar kamar kamar
lebih tinggi nilai mandi mandi mandi mandi mandi mandi mandi mandi
rupiahnya dalam dalam dalam dalam dalam dalam dalam dalam
Batas Harga kamar 500 600 1200 600 1200 1000 1500 3000 5000
MANFAAT RAWAT INAP
Kamar & Akomodasi Tanpa batas Max 500
hr (365 hr)
Kamar ICU (termasuk Tanpa batas Max 1000 Sesuai dengan besar nya tagihan yg di keluarkan oleh pihak rumah sakit
NICU /PICU /HDU/ hr (365 hr) (ON BILL)
Intermediary ward) /
Ruang Isolasi
Kunjungan Dokter Max 2 kali /hr 200 400 Sesuai dengan besar nya tagihan yg di keluarkan oleh pihak rumah sakit
Kunjungan Dokter Max 2 kali /hr 300 600 (ON BILL)
Spesialis per tipe spesialis
Pembedahan Sesuai dengan besar nya tagihan yg di keluarkan oleh pihak rumah sakit (ON BILL)
Prostesis dan Implan Sesuai dengan besar nya tagihan yg di keluarkan oleh pihak rumah sakit (ON BILL)
Biaya lain2 Rawat Inap Per Perawatan 5000 9000 Sesuai dengan besar nya tagihan yg di keluarkan oleh pihak rumah sakit (ON BILL)
Biaya Ambulan Lokal Sesuai dengan besar nya tagihan yg di keluarkan oleh pihak rumah sakit (ON BILL)
Biaya Pendamping Max 180 hr/thn 150 150 150 150 300 400 500 750 1200
per hr
Santunan Harian Max 60 hr/thn 150 150 150 150 300 400 500 750 1200
per hr
 MANFAAT RAWAT JALAN
Sebelum Rawat Inap Max 60hr sebelum 1000 2000
rawat inap/prwt
Sesuai dengan besar nya tagihan yg di keluarkan oleh pihak rumah sakit (ON BILL)
Sesudah Rawat Inap Max 90hr sebelum 1000 2000
rawat inap/prwt
Perawatan Fisioterapi 30hr sebelum & N N
Rawat Jalan 90hr setelah rawat Sesuai dengan besar nya tagihan yg di keluarkan oleh pihak rumah sakit (ON BILL)
inap Max
90hr/thn/ polis
Perawatan Bedah Sesuai dengan besar nya tagihan yg di keluarkan oleh pihak rumah sakit (ON BILL)
Sehari
Perawat Pribadi di Max 180h/ jiwa N N Sesuai dengan besar nya tagihan yg di keluarkan oleh pihak rumah sakit (ON BILL)
Rumah
MANFAAT PENYAKIT KRITIS
Perawatan Kanker dan Biaya Yg dikeluar-
Pemeriksaan Diagnosis kan untuk jenis
Perawatan Dialisa penyakit ini limit-
Biaya Transplantasi nya tdk terhingga Sesuai dengan besar nya tagihan yg di keluarkan oleh pihak rumah sakit
Donor Transplantasi bergatung kapa- (ON BILL)
Organ sitas RS dan
tingkat
keparahannya
Rehabilitasi Stroke Max 180hr/ jiwa,
(fisioterapi, terapi 1 kunjungan/hari N N 300 300 300 500 500 500 1200
wicara dan terapi
okupasi)
Santunan Penyakit Manfaat per jiwa N N N 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000
Katastropik (lumpsum)
MANFAAT TAMBAHAN
Pengobatan Tradisional 90 hr setelah Max 15jt/ Max 15jt/ Max 15jt/ Max 25jt/ Max 25jt/ Max 25jt/ Max 50jt/
Cina rawat inap,Max 90 N N thn, 1jt/ thn, 1jt/ thn, 1jt/ thn, 1jt/ thn, 1jt/ thn, 1jt/ thn, 1jt/
hr/thn perawatn perawatn perawatn perawatn perawatn perawatn perawatn
Peralatan Medis Tahan Maksimum per N N 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000
Lama jiwa
Anggota Tubuh Maksimum per N N 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000
Artifisial jiwa
Perawatan HIV Maksimum per N N 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000
jiwa
Perawatan Paliatif Maksimum per N N 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000
jiwa
Expert Medical Opinion TERSEDIA
Medical Assistance

MANFAAT PERAWATAN DARURAT

Rawat Inap krn Darurat Max / tahun / polis
/Kecelakaan diluar
WilayahPertanggungan
Rawat Jalan krn Daru- Max / tahun / polis
rat/Kecelakaan terma-
suk Perawatan Gigi krn Sesuai dengan besar nya tagihan yg di keluarkan oleh pihak rumah sakit
Kecelakaan di dlm & di
luar Wilayah Per- (ON BILL)
tanggungan
Rawat Jalan lanjutan rawat jalan dalam
krn darurat atau ke- 30hr sejak ke-
celakaan celakan/keadaan
darurat
Santunan Kematian Dana Cash 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000
penguburan
Limit Tahunan Total manfaat / 500.000 2M 2M 3M 4M 5M 5M 15M 20M
(renewable Waranty) thn
Manfaat Booster Tambahan limit 1M 8M 8M 9M 11M 15M 20M 35M 45M
tahunan per polis