HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Terima kasih atas ketertarikan Anda.

Berikut ini adalah Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Versi Personal (Ilustrasi) Asuransi
Kesehatan PRUSolusi Sehat
Calon Tertanggung / Usia / Jenis Kelamin / Status Merokok : Ny. Phie Enny / 56 / Wanita / Bukan Perokok

Total Premi

Premi (Bulanan) Pilihan Plan

Rp 1,524,000 Silver B - 1,000,000

Premi ini adalah Premi pertama pada saat usia masuk. Besarnya Premi untuk PRUSolusi Sehat akan dikenakan sesuai
dengan usia dan kondisi Tertanggung pada saat dilakukannya perpanjangan secara otomatis pada setiap Ulang Tahun Polis
berikutnya dan dapat berubah sewaktu-waktu sebagai penyesuaian atas, termasuk namun tidak terbatas pada,
pengalaman klaim secara portfolio, inflasi biaya kesehatan, ataupun pilihan PRUSolusi Sehat Saver dengan pemberitahuan
tertulis baik dalam bentuk cetak, elektronik maupun lainnya kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kerja sebelum Ulang Tahun Polis berikutnya yang terdekat.
Kondisi Tertanggung mengacu pada status Polis standar/substandar, perubahan status merokok, ataupun perubahan kelas
pekerjaan, dan tidak berkaitan dengan riwayat klaim pribadi/individu.
Untuk keamanan dan kenyamanan transaksi sangat disarankan melakukan pembayaran Premi melalui metode
pembayaran Autodebit Rekening Tabungan atau Autodebit Kartu Kredit.

Perlindungan untuk Tertanggung

PRUSolusi Sehat
Perlindungan yang komplit terhadap risiko Rawat Inap termasuk perawatan intensif, pembedahan dan pengobatan
sesuai dengan plan Silver B berdasarkan Tabel Manfaat PRUSolusi Sehat sampai dengan usia 99 tahun. Manfaat kamar
rawat inap akan diberikan maksimum Sesuai Tagihan, mana yang lebih besar antara: harga kamar terendah dengan 1
tempat tidur dengan kamar mandi di dalam atau sebesar Batas Harga Kamar: Rp 1,000,000.
Catatan Penting untuk Asuransi Kesehatan PRUSolusi Sehat adalah sebagai berikut:
Asuransi PRUSolusi Sehat berlaku untuk masa 1 (satu) tahun terhitung sejak Tanggal Mulai Pertanggungan
Asuransi PRUSolusi Sehat.
Asuransi PRUSolusi Sehat akan diperpanjang secara otomatis pada setiap Ulang Tahun Polis untuk masa 1 (satu)
tahun berikutnya dengan cara membayar Premi sesuai dengan besaran Premi yang berlaku pada saat perpanjangan
asuransi ini kepada Penanggung sebelum atau pada Ulang Tahun Polis dan tetap tunduk pada ketentuan yang diatur
pada Polis.

Penawaran Terbatas!*
Khusus untuk Polis PRUSolusi Sehat yang terbit sampai dengan 31 Desember 2022, Pemegang Polis akan
mendapatkan Hemat Premi pada saat perpanjangan Polis pada Ulang Tahun Polis berikutnya sebesar 5% dari Total
Premi yang diterima oleh Prudential Indonesia untuk Polis pada tahun sebelumnya apabila memenuhi kriteria sebagai
berikut:
1. Status Polis selalu aktif selama 1 (satu) tahun Masa Pertanggungan Polis;
2. Metode pembayaran Premi selalu auto debit rekening tabungan atau kartu kredit selama 1 (satu) tahun Masa
Pertanggungan Polis;
Polis dengan frekuensi pembayaran bulanan, mulai pembayaran Premi kedua dan seterusnya harus sudah
menggunakan autodebit rekening tabungan atau kartu kredit.
Polis dengan frekuensi pembayaran tiga bulanan, enam bulanan dan tahunan, untuk menjaga keberlangsungan
Polis, disarankan untuk melakukan perubahan metode pembayaran Premi menjadi autodebit rekening tabungan
atau kartu kredit, selambat-lambatnya 2 bulan sejak Polis terbit.
3. Pembayaran Premi secara tunai untuk Premi pertama diperkenankan.

Apabila Polis tidak memenuhi kriteria tersebut, Hemat Premi tidak berlaku pada saat perpanjangan Polis pada Ulang
Tahun Polis berikutnya.
* Penawaran ini bukan merupakan bagian dari Manfaat Asuransi atau fasilitas produk PRUSolusi Sehat.

Kode Agen : 02519828 20-Jul-2022 18:40:01 Page 1/1

17060307 gaHeDBZP SQSv3.8.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Manfaat PRUSolusi Sehat¹

Silver B
Wilayah Pertanggungan Asia kecuali Singapura, Jepang dan Hong
NO Penjelasan Kong

Manfaat Rawat Inap dan/atau Tindakan Bedah Maksimal Rp.

(000)

1 Biaya kamar Kamar dengan 1 tempat tidur dengan kamar mandi di Sesuai Tagihan, mana yang lebih besar antara: harga
dalam kamar terendah dengan 1 tempat tidur dengan kamar
Per hari; maksimal sesuai dengan hari kalender per mandi di dalam atau sebesar Batas Harga Kamar:
tahun
1,000

2 Biaya Unit Perawatan Intensif/Intensive Care Unit (ICU) Per hari; maksimal 150 hari per tahun
(Termasuk NICU/PICU/HDU/Intermediary Ward/Ruang
isolasi atau unit perawatan intensif lainnya yang diakui)

3 Biaya Kunjungan Dokter Umum Maksimal 2 kali kunjungan per hari

4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis dan/atau Subspesialis Maksimal 2 kali kunjungan per hari per jenis spesialis

5 Biaya Tindakan Bedah

6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Sesuai Tagihan*

7 Biaya Perawatan Oleh Juru Rawat Setelah Rawat Inap Maksimal 120 hari per tahun

8 Biaya Ambulans Lokal

9 Biaya Fisioterapi, Terapi Okupasi, dan Terapi Wicara Maksimal 1 kali kunjungan per hari untuk keseluruhan
terapi; Maksimal 30 hari sebelum Rawat Inap, selama
Rawat Inap, dan 90 hari setelah Rawat Inap; Maksimal
90 hari per tahun

10 Biaya Pendamping Per hari; Maksimal 150 hari per tahun. Untuk 1 orang
pendamping yang tinggal satu kamar dengan 650
Tertanggung

11 Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap Setiap Rawat Inap, Maksimal 30 hari sebelum Rawat
Inap

12 Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap Setiap Rawat Inap, Maksimal 90 hari setelah Rawat Inap

13 Biaya Bedah Rekonstruksi Payudara (setelah Tindakan Bedah Rekonstruksi Payudara harus dilakukan oleh
Mastektomi akibat Kanker atau Kecelakaan) Dokter Medis dalam waktu 6 bulan sejak tanggal operasi
pengangkatan payudara (Mastektomi) Sesuai Tagihan*

14 Biaya Bedah Rekonstruksi Wajah (setelah Tindakan Bedah Rekonstruksi Wajah harus dilakukan oleh Dokter
Bedah akibat Kanker atau Kecelakaan) Medis dalam waktu 6 bulan sejak tanggal Tindakan
Bedah akibat kanker atau Kecelakaan

15 Penggantian Biaya untuk Donor Pihak Ketiga atas

Transplantasi Organ Penting

16 Manfaat Santunan Harian Rawat Inap Per hari; maksimal 100 hari per tahun; 1,000

Manfaat Rawat Jalan

1 Biaya Rawat Jalan Darurat Hanya Untuk Kecelakaan Rawat Jalan diberikan dalam jangka waktu 48 jam dari
saat mengalami Kecelakaan

2 Biaya Rawat Jalan Darurat Lanjutan Hanya Untuk Rawat Jalan diberikan dalam jangka waktu 30 hari dari
Kecelakaan saat mengalami Kecelakaan

3 Biaya Tindakan Bedah Rawat Jalan

4 Biaya Perawatan Sebelum Tindakan Bedah Rawat Jalan Maksimal 30 hari sebelum Tindakan Bedah Rawat Jalan
Sesuai Tagihan**
5 Biaya Perawatan Setelah Tindakan Bedah Rawat Jalan Maksimal 90 hari setelah Tindakan Bedah Rawat Jalan

6 Biaya Perawatan Kanker

7 Biaya Manfaat Pemantauan untuk Perawatan Kanker Hingga maksimal 5 tahun setelah Perawatan Aktif

8 Biaya Perawatan Cuci Darah atau Dialisis

Manfaat Lainnya

1 Manfaat Santunan Pemakaman Santunan yang dibayarkan sekaligus untuk meninggal

akibat sakit atau Kecelakaan 15,000

2 Manfaat Santunan HIV/AIDS Santunan yang dibayarkan sekaligus per jiwa untuk HIV/
AIDS akibat transfusi darah atau pekerjaan 15,000

PRUSolsui Sehat Saver² Per Rawat Inap Tidak Dipilih

Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal 3,000,000

PRUSolusi Sehat Limit booster 12,000,000

No Claim Bonus (NCB)

Batas Manfaat Asuransi Tahunan meningkat sebesar 10% dari Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal setiap akhir Tahun Polis, Jika:
- Tidak ada klaim selama 1 tahun Polis
- Total akumulasi klaim sejak Polis terbit ≤ 10% dari Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal
- Polis tidak pernah lewat waktu atau lapsed dalam satu tahun masa pertanggungan
Maksimal total akumulasi NCB adalah 50% dari Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal untuk seumur hidup Tertanggung.

Kode Agen : 02519828 20-Jul-2022 18:40:01 Page 1/10

17040774 gaHeDBZP SQSv3.8.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

* Apabila Tertanggung selama menjalani Rawat Inap menempati kamar dengan Biaya Kamar yang melebihi Biaya Kamar sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat
PRUSolusi Sehat, maka klaim yang memenuhi syarat dan ketentuan yang ditetapkan dalam Manfaat Asuransi PRUSolusi Sehat pada Polis akan dibayarkan berdasarkan perhitungan
pro rata sebagai berikut:

Keterangan:
X= Total Biaya Kamar sesuai Plan yang dipilih oleh Pemegang Polis
Y= Penjumlahan dari Biaya Kamar per hari selama Rawat Inap dengan perhitungan biaya setiap harinya tersebut dilihat dari mana
yang lebih besar antara Biaya Kamar yang sebenarnya atau Biaya Kamar sesuai Plan yang dipilih oleh Pemegang Polis

Apabila Tertanggung menjalani perawatan di luar Wilayah Pertanggungan dan menempati kamar dengan Biaya Kamar yang melebihi Plan pada Tabel Manfaat Asuransi
PRUSolusi Sehat, selain akan dikenakan faktor pro rata sebagaimana dimaksud di atas, Penanggung juga akan mengenakan persentase Wilayah Pertanggungan
sebagaimana dijelaskan pada Polis.
Apabila kamar sesuai Plan yang dipilih tidak tersedia karena penuh, yang dapat dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit, maka Tertanggung diperbolehkan
untuk menempati kamar dengan 1 (satu) kelas lebih tinggi yang tersedia dengan batas waktu maksimal 2 (dua) hari pertama terhitung dari tanggal Rawat Inap yang
pertama. Dalam hal Tertanggung menempati kamar tersebut lebih dari batas maksimal 2 hari pertama, maka seluruh kelebihan biaya kamar yang timbul beserta
kelebihan biaya lainnya sebagaimana yang diatur pada ketentuan pro rata di atas akan menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.

** Apabila Asuransi Tambahan PRUSolusi Sehat digunakan di luar Wilayah Pertanggungan, maka Penanggung hanya akan menanggung biaya atas perawatan Tertanggung
tersebut secara proporsional sebagaimana dijelaskan pada Polis.

¹Ketentuan-ketentuan lengkap terkait dengan PRUSolusi Sehat dapat dibaca lebih lanjut pada Polis.
²Jumlah yang harus dibayarkan oleh Tertanggung apabila menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit atau Klinik sebelum manfaat PRUSolusi Sehat dapat dibayarkan sesuai
dengan Ketentuan Khusus Polis PRUSolusi Sehat.

Kode Agen : 02519828 20-Jul-2022 18:40:01 Page 2/10

17040774 gaHeDBZP SQSv3.8.6

Pengecualian PRUSolusi Sehat
Asuransi PRUSolusi Sehat tidak berlaku untuk setiap hal-hal sebagaimana tercantum di bawah ini :
1. Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya.
2. Rawat Inap atau Tindakan Bedah apapun untuk Penyakit yang terjadi
dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal Mulai
Pertanggungan, atau tanggal Pemulihan Polis, atau tanggal
disetujuinya peningkatan Manfaat Asuransi PRUSolusi Sehat oleh
Penanggung (jika ada) sebagaimana tercantum dalam Endosemen,
tergantung tanggal mana yang paling akhir, baik Tertanggung telah
mengetahui atau tidak mengetahui, termasuk semua komplikasi yang
terjadi karenanya, baik secara langsung maupun tidak langsung,
yaitu: Semua jenis hernia; Semua jenis tumor jinak atau benjolan
atau kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada tonsil atau adenoid,
yang memerlukan pembedahan; Kondisi abnormal rongga hidung,
sekat hidung, atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus;
Penyakit kelenjar gondok (tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa
salpingo – ooforektomi); Penyakit tekanan darah tinggi; Penyakit
jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu
pada sistem saluran empedu; Batu pada ginjal, saluran kemih atau
kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau usus dua belas
jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi; Diskus intervertebrata
yang menonjol; dan/atau Penyakit Kencing Manis.
3. Setiap Ketidakmampuan yang mulai atau terjadi dalam Masa Tunggu,
kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan.
4. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan
Biaya Yang Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera, atau
Ketidakmampuan dengan standar yang serupa dengan tempat dimana
biaya tersebut terjadi ketika adanya penyediaan jasa medis atau
perawatan yang serupa dan sebanding, atau merupakan pilihan
pembedahan atau perawatan yang Tidak Diperlukan Secara Medis.
5. Penyakit, Cedera, Ketidakmampuan atau setiap keadaan yang
disebabkan oleh tindakan percobaan bunuh diri atau pencederaan diri,
baik dilakukan dalam keadaan sadar ataupun tidak sadar termasuk
semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung
maupun tidak langsung.
6. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, seperti operasi bariatrik,
penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia,
anoreksia nervosa termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya
baik secara langsung maupun tidak langsung.
7. Pemeriksaan mata dan Tindakan Bedah yang berhubungan dengan
kelainan refraksi mata, pembelian atau penyewaan kacamata atau
lensa atau alat bantu pendengaran.
8. Perawatan dan/atau pembedahan perubahan jenis kelamin termasuk
semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung
maupun tidak langsung.
9. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan, atau pembedahan
gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara
langsung, dan pengobatan yang berhubungan dengan gigi, termasuk
semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung
maupun tidak langsung, kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan.
10. Pemasangan gigi palsu, makhkota gigi dan implan gigi karena sebab
apa pun termasuk karena Kecelakaan.
11. Kanker yang tanda-tanda dan gejalanya diketahui oleh Tertanggung
atau yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam kurun
waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tanggal Mulai
Pertanggungan, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir tergantung
tanggal mana yang paling akhir terjadinya.
12. Biaya pengobatan atau tes yang dilakukan pada Tertanggung yang
berkaitan dengan Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS),
Infeksi karena Human Immunodeficiency Virus (HIV), atau penyakit
lainnya yang disebabkan dari komplikasi keduanya, kecuali termasuk
Manfaat Santunan HIV/AIDS sebagaimana dimaksud dalam Polis ini.
Kondisi-kondisi di bawah ini harus terjadi 12 (dua belas) bulan setelah
Tanggal Mulai Pertanggungan, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir
tergantung tanggal mana yang paling akhir terjadinya.
a. Kondisi disebabkan oleh transfusi darah pada Tertanggung di
Rumah Sakit atau Klinik; atau
b. Kondisi disebabkan karena Kecelakaan dalam bekerja dengan
serokonversi menjadi antibodi Human Immunodeficiency Virus
(HIV) positif terjadi dalam waktu 6 (enam) bulan dari Kecelakaan.
Kecelakaan yang dapat menimbulkan potensi klaim harus
dilaporkan kepada Penanggung dalam waktu 30 (tiga puluh) hari
dari kecelakaan dan dibuktikan dengan hasil pemeriksaan.
13. Perawatan kehamilan atau upaya untuk hamil, termasuk melahirkan,
diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi,
sterilisasi (vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW), dan kontrasepsi,
metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi,
termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara
langsung maupun tidak langsung.
14. Sunat termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara
langsung maupun tidak langsung selain sunat yang dilaksanakan
sehubungan dengan indikasi medis.
15. Perawatan dan/atau pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau
Kode Agen : 02519828
17040774
HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI
20. Pengobatan Tertanggung yang berhubungan dengan kelainan jiwa,
cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis, atau suatu
pengobatan yang dilakukan di rumah sakit jiwa atau di bagian
psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh
seorang psikiater/psikolog.
21. Pertanggungan ini mengecualikan setiap tindakan, perawatan dan/
atau pengobatan yang dilakukan di fasilitas perawatan sebagai
berikut:
a. Klinik pribadi atau perorangan yang setiap tindakan dan/atau
perawatannya dilaksanakan oleh profesi lain selain dokter;
b. Rumah bersalin yang setiap tindakan dan/atau perawatannya
dilaksanakan oleh profesi lain selain dokter;
c. Rumah peristirahatan termasuk sanatorium atau rumah sakit
jiwa;
d. Rumah untuk rehabilitasi setelah mengalami sakit;
e. Rumah jompo;
f. Fasilitas perawatan dan/atau pengobatan ketergantungan,
penyalahgunaan, kecanduan alkohol, atau kecanduan obat
terlarang;
g. Balai pengobatan; dan/atau
h. Klinik pengobatan alternatif, naturopati, homeopati, chiropractor
, akupuntur, atau pengobatan tradisional lain.
22. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat
Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika,
racun, gas atau kecanduan atas bahan sejenis lainnya, atau obat
selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan
oleh Dokter.
23. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau
tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh
asing, tindak kekerasan, perang baik yang diumumkan atau tidak
diumumkan, perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan
langsung dalam huruhara, perkelahian, pemogokan dan keributan
massa, tindakan tentara atau militer, perampasan kekuasaan, atau
tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian.
24. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi, dan
kontaminasinya.
25. Cedera atau Penyakit akibat penyimpangan seksual, termasuk
semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung
maupun tidak langsung.
26. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan atau olahraga
berbahaya termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau
adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing,
panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali
atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter,
kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah
air pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE
jumping (Building Antena Span Earth), paralayang, gantole dan
terjun payung.
27. Cedera atau Penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau
kegiatan udara lainnya, kecuali sebagai penumpang yang terdaftar
dalam manifes dengan membayar tarif pada maskapai
penerbangan sipil komersial, atau perusahaan sewa yang
mempunyai ijin dan beroperasi dalam penerbangan rutin.
28. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana kejahatan/pelanggaran
atau percobaan tindak pidana kejahatan/pelanggaran yang
dilakukan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan
putusan pengadilan.
29. Cedera yang disebabkan oleh pelanggaran peraturan perundang-
undangan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan
putusan pengadilan.
30. Cedera yang disebabkan oleh perlawanan oleh Tertanggung dalam
hal terjadi penangkapan atau penahanan Tertanggung atau orang
lain oleh pihak yang berwenang.
31. Konsultasi ahli gizi dan podiatrik, terapi wicara dan terapi
pekerjaan yang bukan merupakan bagian dari program rehabilitasi
karena trauma, kecuali merupakan tindak lanjut dari
ketidakmampuan Rawat Inap.
32. Perawatan dan/atau pengobatan tradisional dan/atau alternatif,
termasuk dan tidak terbatas pada sinshe, pengobatan herbal, ahli
patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati, holistik,
akupuntur, akupresur, refleksologi, pijat, terapi oksigen hiperbarik,
terapi aroma dan sejenisnya.
33. Perawatan dan/atau Pengobatan Eksperimental.
34. Perawatan dan/atau pengobatan yang tidak ditujukan untuk
penyembuhan, konservasi atas kondisi Tertanggung ataupun
pemulihan terhadap kondisi kesehatan sebelumnya.
35. Perawatan dan/atau pengobatan yang tidak membutuhkan biaya
atau telah mendapatkan penggantian atas semua biaya perawatan
atas Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan dari perusahaan/
lembaga mana pun, dan ketidakmampuan yang muncul karena
kegiatan di luar pekerjaan yang telah ditanggung oleh pemberi
20-Jul-2022 18:40:01 Page 3/10
gaHeDBZP SQSv3.8.6

yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat lahir, kelainan/
keterlambatan perkembangan atau penyakit keturunan (hereditary
disease) baik diketahui ataupun tidak diketahui Tertanggung sebelum
pengajuan klaim.
16. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata keinginan Tertanggung
tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan untuk tujuan
kosmetik, atau pembedahan plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera
atau Penyakit termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik
secara langsung maupun tidak langsung.
17. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya
pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan
diagnosis atau alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa
rekomendasi Dokter, biaya preventif atau pencegahan Penyakit,
termasuk pembelian alat bantu medis/non medis, imunisasi dan
vaksinasi, food supplement, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan
televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan
biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis.
18. Rawat Inap di Rumah Sakit atau Klinik yang bertujuan hanya untuk
tindakan dan/atau pemeriksaan diagnostik.
19. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, seperti
perawatan di spa atau sauna atau salon atau klinik estetika, termasuk
perawatan untuk kondisi medis yang disebabkan oleh komplikasi
penggunaan obat-obatan dan/atau tindakan yang bertujuan untuk
kosmetik.
Kode Agen : 02519828
17040774
HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI
kerja.
36. Manfaat Santunan Pemakaman pada asuransi PRUSolusi Sehat
tidak berlaku apabila Tertanggung meninggal karena hal berikut:
a. Tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri, dugaan bunuh diri,
atau pencederaan diri oleh Tertanggung, baik yang dilakukan
dalam keadaan sadar atau tidak sadar, sehat jiwa atau sakit jiwa
jika tindakan tersebut terjadi dalam kurun waktu 12 (dua belas)
bulan sejak Polis berlaku atau sejak terakhir dipulihkan (apabila
Polis pernah dipulihkan), bergantung pada yang mana yang
terakhir terjadi, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut
dapat Penanggung simpulkan dari dokumen yang disampaikan
dan diterima oleh Penanggung atas diri Tertanggung;
b. Tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana
kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi,
kecuali dibuktikan sebaliknya dengan suatu putusan pengadilan;
c. Tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana
pelanggaran oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi,
kecuali dibuktikan sebaliknya dengan suatu putusan pengadilan;
d. Perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan
Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang;
e. Pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan oleh
Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan
pengadilan; atau
f. Hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan.
20-Jul-2022 18:40:01 Page 4/10
gaHeDBZP SQSv3.8.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Definisi-definisi Penting

Pemegang Polis
Orang perseorangan atau badan usaha yang membuat perjanjian pertanggungan kesehatan dengan Penanggung
sebagaimana tertera dalam Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada).
Penanggung
PT Prudential Life Assurance, berkedudukan di Jakarta, yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia.
Penerima Manfaat
Orang perseorangan atau badan usaha sebagaimana tertera dalam Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada),
yang ditunjuk oleh Pemegang Polis sebagai pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi apabila Pemegang Polis dan
Tertanggung meninggal dunia atau dalam keadaan lain sebagaimana diatur dalam Polis.
Tertanggung
Orang perseorangan yang atas dirinya diadakan pertanggungan kesehatan, sebagaimana tercantum dalam Ringkasan
Polis dan setiap perubahannya (jika ada).
Polis
Perjanjian pertanggungan kesehatan antara Penanggung dan Pemegang Polis yang dapat dibuat dalam bentuk cetak
atau elektronik.

Fasilitas Polis

Pemulihan Polis

Biaya

Pajak
Setiap pembayaran suatu jumlah berdasarkan Polis dikenakan Pajak berdasarkan peraturan perundang-undangan di
bidang perpajakan.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Biaya.

Premi

Premi adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh Pemegang Polis atau pihak ketiga yang ditunjuk Pemegang Polis
kepada Penanggung berdasarkan Polis.
Besar Premi untuk setiap frekuensi pembayaran tidak serta merta sesuai dengan perhitungan sederhana. Ada faktor
tertentu (modal faktor) yang mempengaruhi besarnya Premi tersebut, yakni sebagai berikut:

Frekuensi Pembayaran Premi Modal Faktor x Premi Bulanan

Tahunan 11
6 (enam) bulanan 5.7
3 (tiga) bulanan 2.9
bulanan 1

Dalam hal terdapat perubahan frekuensi pembayaran Premi, maka akan terdapat perubahan Total Premi yang
disetahunkan.
Premi yang dibayarkan sudah termasuk biaya pemeriksaan kesehatan, pengadaan Polis dan pencetakan dokumen, biaya
lapangan, biaya pos dan telekomunikasi serta remunerasi karyawan dan Tenaga Pemasar.

Ringkasan Manfaat
(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan Lengkap Mengenai Manfaat Asuransi Tiap Produk Asuransi, Termasuk Syarat-syarat dan Pengecualian
Tercantum Pada Polis, Berlaku dan Mengikat)

PRUSolusi Sehat
PRUSolusi Sehat merupakan produk Asuransi Kesehatan. Produk ini memberikan perlindungan yang komplit terhadap
risiko rawat inap. Produk ini juga membayarkan biaya perawatan intensif dan pembedahan sesuai tagihan Rumah Sakit/
Klinik serta biaya pengobatan lainnya sesuai plan yang dipilih sampai dengan Batas Manfaat Tahunan berdasarkan Tabel
Manfaat PRUSolusi Sehat.
Perlindungan Asuransi Kesehatan ini diberikan secara global mengikuti plan yang dipilih dan Batas Manfaat Tahunan yang
dapat berkembang dengan No Claim Bonus.

Kode Agen : 02519828 20-Jul-2022 18:40:01 Page 5/10

17040774 gaHeDBZP SQSv3.8.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Apabila Batas Manfaat Tahunan sudah habis, Tertanggung dapat menggunakan fasilitas tambahan PRUSolusi Sehat Limit
Booster yang diberikan satu kali sejak awal masa pertanggungan PRUSolusi Sehat.
Manfaat Asuransi Tambahan ini dapat dibayarkan setelah melewati masa tunggu 30 hari (kecuali manfaat Rawat Inap
atau tindakan rawat jalan yang disebabkan oleh kecelakaan), 90 hari khusus untuk penyakit kanker, dan 12 bulan
khusus untuk penyakit tertentu, sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi PRUSolusi Sehat atau pemulihan, mana
yang paling akhir terjadi dengan mengikuti ketentuan Polis.

PRUSolusi Sehat Saver

Fasilitas pilihan yang memungkinkan Tertanggung untuk mendapatkan Premi PRUSolusi Sehat yang lebih rendah,
jika Tertanggung memilih untuk menanggung sendiri sejumlah biaya rawat inap hingga jumlah tertentu, sesuai
dengan plan yang dipilih.

No Claim Bonus
Penambahan sebesar 10% dari Batas Manfaat Tahunan awal setiap akhir Tahun Polis hingga maksimal 50% dari Batas
Manfaat Tahunan awal selama masa Pertanggungan dengan ketentuan :
• Tidak ada klaim yang terjadi selama 1 tahun Polis berjalan termasuk untuk klaim Manfaat Santunan Harian
Rawat Inap.
• Total akumulasi klaim sejak Polis terbit ≤ 10% dari Batas Manfaat Tahunan awal.
• Polis selalu aktif dalam satu tahun masa pertanggungan Asuransi PRUSolusi Sehat.

PRUSolusi Sehat Limit Booster

Manfaat tambahan di luar Batas Manfaat Asuransi Tahunan yang diberikan Penanggung kepada Tertanggung dengan
jumlah tertentu sebagaimana yang dipilih Pemegang Polis pada Tabel Manfaat PRUSolusi Sehat yang jumlahnya akan
berkurang sesuai dengan penggunaannya selama Masa Pertanggungan. Apabila pada saat Tertanggung menjalani Rawat
Inap dan Tertanggung memilih untuk menempati kamar rumah sakit di bawah plan yang dimiliki, maka selisih dari harga
kamar tersebut akan ditambahkan pada PRUSolusi Sehat Limit Booster.
Manfaat Santunan Harian Rawat Inap
Manfaat yang akan dibayarkan walaupun seluruh biaya Rawat Inap atas diri Tertanggung telah dibayarkan oleh
perusahaan asuransi lain atau program asuransi kesehatan karyawan atau asuransi yang dikelola oleh Pemerintah.
Manfaat Santunan Harian Rawat Inap akan memberikan santunan sejumlah nilai berdasarkan plan yang dipilih dikalikan
jumlah hari Rawat Inap.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Ringkasan Manfaat.

Ketentuan Jenis Pemeriksaan Kesehatan

Jenis Manfaat Total Manfaat untuk menentukan jenis Pemeriksaan

Plan Silver B
Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* MED 3

- untuk membeli produk ini dimungkinkan adanya pemeriksaan kesehatan yang pelaksanaannya melalui Rumah Sakit atau
Laboratorium Klinik yang ditunjuk oleh Penanggung, dengan prosedur sesuai Syarat dan Ketentuan yang berlaku.
* Ketentuan jenis pemeriksaan di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal
terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah
ketentuan tersebut.

Hal yang Menyebabkan Polis Batal dan Manfaat Asuransi Tidak Dibayarkan

1. Jika Pemegang Polis tidak benar atau tidak memberikan informasi dengan lengkap dalam mengisi SPAJ atau Formulir
terkait (jika ada), ketidakbenaran atau ketidaklengkapan informasi antara lain data kesehatan, pekerjaan, usia, jenis
kelamin, dan hobi.
2. Informasi lengkap yang dapat menyebabkan Polis batal dan manfaat tidak dapat dibayarkan mengacu pada ketentuan
Pengecualian yang tertera dalam Polis asuransi PRUSolusi Sehat atau bagian Pengecualian dari ilustrasi ini.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Hal yang Menyebabkan Polis Batal dan
Manfaat Asuransi Tidak Dibayarkan.

Hal yang Menyebabkan Polis Lapsed dan Cara Pemulihan Polis

Masa berlaku Polis akan berakhir karena lewat waktu/lapsed apabila Premi tidak dibayar lunas ketika masa leluasa (grace
period) telah dilewati. Penanggung memberikan masa leluasa (grace period) untuk melakukan pembayaran Premi hingga

Kode Agen : 02519828 20-Jul-2022 18:40:01 Page 6/10

17040774 gaHeDBZP SQSv3.8.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

1 (satu) hari sebelum tanggal yang sama di bulan berikutnya dari Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Premi.
Apabila Polis lapsed, Pemegang Polis dapat mengajukan Pemulihan Polis dengan mengisi Formulir Pemulihan Polis secara
lengkap dan benar, serta memenuhi persyaratan berikut:
i. Tertanggung belum berusia 70 (tujuh puluh) tahun pada saat Pemulihan Polis diajukan;
ii. Pemulihan Polis dilakukan dalam kurun waktu 12 (dua belas) bulan dari tanggal Polis lewat waktu atau lapsed;
iii. Memenuhi syarat Underwriting dan syarat lain yang ditetapkan oleh Penanggung; dan
iv. Membayar seluruh biaya yang timbul berkaitan dengan Pemulihan Polis (jika ada) yang tertera pada Formulir
Pemulihan Polis, yang dapat dipelajari Pemegang Polis sebelum mengajukan permohonan Pemulihan Polis;

Dalam hal terjadi Pemulihan Polis, maka Premi akan disesuaikan tanpa memperhitungkan bunga atas Premi tertunggak.
Pemulihan Polis akan mengikuti proses underwriting ulang sesuai ketentuan yang berlaku. Dalam hal Polis telah
dipulihkan, ketentuan Masa Tunggu dan Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya akan diterapkan kembali serta tidak ada
perlindungan yang berlaku sejak tanggal Polis lapsed sampai dengan tanggal pemulihan Polis.

Hal-hal yang Menyebabkan Pertanggungan berakhir

Asuransi PRUSolusi sehat ini akan berakhir secara otomatis pada saat salah satu hal di bawah ini paling dulu terjadi:
i. Tanggal Tertanggung meninggal dunia; atau
ii. Tanggal Polis dibatalkan atau diakhiri oleh Penanggung;
iii. Tanggal Polis menjadi lewat waktu atau lapsed;
iv. Tanggal Akhir Pertanggungan;
v. Tanggal ketika asuransi PRUSolusi Sehat diakhiri oleh Pemegang Polis sebelum Tanggal Akhir Pertanggungan
dengan cara menyerahkan Polis asli atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang
Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli, beserta dokumen lainnya yang disyaratkan oleh Penanggung dan
disetujui oleh Penanggung; atau
vi. Tengah malam menurut Waktu Indonesia Bagian Barat yang merupakan Tanggal Akhir Pertanggungan, kecuali
jika pada saat itu Tertanggung sedang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit atau Klinik, sesuai yang tercantum
dalam Ketentuan Polis.
Informasi lengkap mengenai hal-hal yang dapat menyebabkan Pertanggungan berakhir mengacu pada Ketentuan Polis.

Masa Mempelajari Polis (Free Look Period)

Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh
Pemegang Polis atau Tertanggung.
Mohon hubungi Tenaga Pemasar Anda atau Customer Line Prudential Indonesia jika Polis belum diterima dalam waktu 10
hari kerja sejak tanggal penerbitan Polis untuk memastikan Pemegang Polis memiliki waktu yang cukup untuk mempelajari
Polis.
Jika Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut
kepada Penanggung dengan mengembalikan dokumen Polis atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik,
maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli dan dokumen lain yang dipersyaratkan. Penanggung akan
mengembalikan Premi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul (jika ada)
sebagaimana tercantum dalam formulir pembatalan Polis.
Pemegang Polis tidak berhak untuk membatalkan Polis dalam hal Pemegang Polis pernah mengajukan perubahan Polis
dan/atau mengajukan klaim atas Manfaat Asuransi yang ditanggung dalam Polis ini.

Risiko yang perlu Pemegang Polis ketahui

1. Risiko Ekonomi dan Perubahan Politik

Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi ekonomi, kebijakan politik, hukum dan peraturan pemerintah yang
berkaitan dengan dunia investasi dan usaha baik di dalam maupun luar negeri.
2. Risiko Operasional
Risiko yang timbul dari proses internal yang tidak memadai/gagal, atau dari perilaku karyawan dan sistem operasional,
atau dari peristiwa eksternal yang dapat memengaruhi kegiatan operasional perusahaan.
3. Risiko Kredit
Risiko yang berkaitan dengan kemampuan Prudential Indonesia dalam membayar kewajiban terhadap Nasabahnya.
Prudential Indonesia terus mempertahankan kinerjanya untuk melebihi minimum kecukupan modal yang ditentukan
oleh Pemerintah.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Risiko.

Persyaratan dan Tata Cara Pengajuan Polis Asuransi

Memenuhi persyaratan dan melengkapi dokumen berikut:

Kode Agen : 02519828 20-Jul-2022 18:40:01 Page 7/10

17040774 gaHeDBZP SQSv3.8.6
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

i. Usia calon Pemegang Polis minimal 21 tahun (ulang tahun sebenarnya) atau 18 tahun (ulang tahun sebenarnya)
jika sudah menikah
ii. Usia calon Tertanggung 1 - 70 tahun (ulang tahun berikutnya)
iii. Memenuhi kriteria medical dan financial underwriting yang berlaku di Prudential
iv. Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan profil risiko yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Pemegang
Polis
v. Ilustrasi Manfaat Produk Asuransi yang telah ditandatangani oleh Pemegang Polis
vi. Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis dan Tertanggung yang masih berlaku
vii. Bukti Pembayaran Premi
viii. Untuk membeli produk PRUSolusi Sehat dimungkinkan adanya Pemeriksaan kesehatan yang pelaksanaannya
melalui Rumah Sakit atau Laboratorium Klinik yang ditunjuk oleh Penanggung, dengan prosedur sesuai Syarat
dan Ketentuan
ix. Dokumen-dokumen lain yang diperlukan sebagai syarat penerbitan Polis

Kewajiban Pemegang Polis

1. Memberikan informasi dengan benar dan lengkap serta memahami dokumen sebelum ditandatangani.
2. Membayar Premi tepat waktu sebelum jatuh tempo secara berkala (bulanan, tiga bulanan, enam bulanan, dan tahunan)
untuk memastikan Polis tetap aktif. Apabila Premi tidak dibayarkan tepat waktu, ada risiko status Polis menjadi tidak
aktif (lapsed) dan klaim Manfaat Asuransi dapat tidak dibayarkan.
3. Membayar Premi melalui metode pembayaran yang tersedia ( cash/cheque, credit card, auto debit atau metode
pembayaran lainnya).
4. Melakukan pengkinian data rekening Bank di PT Prudential Life Assurance jika ada perubahan.

Cara Pengajuan Klaim

1. Dapatkan Formulir Klaim dengan cara menghubungi Tenaga Pemasar Pemegang Polis atau Customer Line Prudential
Indonesia, Formulir Klaim juga bisa diunduh di website kami www.prudential.co.id
2. Isi Formulir Klaim dengan benar dan lengkap
3. Persiapkan dokumen yang wajib disertakan. Dokumen yang disyaratkan dapat dilihat di website kami
www.prudential.co.id.
4. Serahkan/Kirimkan Formulir Klaim beserta dokumen-dokumen yang diperlukan baik secara langsung, melalui pos, atau
melalui Tenaga Pemasar Pemegang Polis ke kantor pusat Prudential Indonesia
Pengajuan klaim Manfaat Asuransi dengan metode penggantian, harus diserahkan kepada Penanggung dalam jangka
waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak Tertanggung selesai menjalani Rawat Inap. Pengajuan klaim akan
diproses setelah dokumen lengkap diterima Penanggung. Manfaat Asuransi akan dibayarkan paling lambat 30 (tiga puluh)
hari sejak pengajuan klaim disetujui oleh Penanggung.

Pusat Informasi dan Pelayanan Polis

Customer Line Berkunjung ke Customer Care Centre Prudential

Pemegang Polis dapat menyampaikan pertanyaan dan Tower
pengaduan melalui: Jalan Jendral Sudirman Kav. 79 Jakarta, 12910

1500085 atau (021) - 1500085 melalui telepon seluler

Website: www.prudential.co.id
Email : customer.idn@prudential.co.id Mengakses informasi Polis melalui layanan PRU
access dengan mengunjungi www.prudential.co.id

Dokumen yang diperlukan untuk menyampaikan pengaduan:

1. Surat pengaduan yang menjelaskan permasalahan yang diadukan;
2. Surat kuasa disertai dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemegang Polis, apabila yang menyampaikan
pengaduan bukan Pemegang polis;
3. Fotokopi KTP Pemegang Polis dan/atau penerima kuasa yang masih berlaku;
4. Nomor telepon Pemegang Polis dan/atau penerima kuasa yang masih berlaku;
5. Dokumen pendukung atas pengaduan, yang dipandang perlu oleh Penanggung.
Pengaduan akan ditindaklanjuti dan diselesaikan selambatnya 20 hari kerja sejak dokumen pengaduan diterima secara
lengkap dan dapat diperpanjang dengan kondisi tertentu

Kode Agen : 02519828 20-Jul-2022 18:40:01 Page 8/10

17040774 gaHeDBZP SQSv3.8.6
 HALAMAN INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Data Calon Pemegang Polis & Calon Tertanggung

Calon Pemegang Polis Calon Tertanggung

Nama Ny. Phie Enny Ny. Phie Enny
Usia Tahun Berikutnya 56 (19/08/1966) 56 (19/08/1966)
Jenis Kelamin Wanita Wanita
Pekerjaan OWNR Pemilik Usaha (Lainnya) OWNR Pemilik Usaha (Lainnya)
Departemen N/A N/A
Jabatan/Pangkat/Golongan N/A N/A
Kelas Pekerjaan 2 2
Status Merokok Bukan Perokok Bukan Perokok

MANFAAT ASURANSI Plan Premi¹ (Bulanan)

H101 PRUSolusi Sehat Silver B - 1,000,000 1,524,000

Mata Uang : IDR

1 Premi ini adalah Premi pertama pada saat usia masuk. Besarnya Premi untuk PRUSolusi Sehat akan dikenakan sesuai
dengan usia dan kondisi Tertanggung pada saat dilakukannya perpanjangan secara otomatis pada setiap Ulang Tahun
Polis berikutnya dan dapat berubah sewaktu-waktu sebagai penyesuaian atas, termasuk namun tidak terbatas pada,
pengalaman klaim secara portfolio, inflasi biaya kesehatan, ataupun pilihan PRUSolusi Sehat Saver dengan
pemberitahuan tertulis baik dalam bentuk cetak, elektronik maupun lainnya kepada Pemegang Polis paling lambat 30
(tiga puluh) hari kerja sebelum Ulang Tahun Polis berikutnya yang terdekat.
Kondisi Tertanggung mengacu pada status Polis standar/substandar, perubahan status merokok, ataupun perubahan
kelas pekerjaan, dan tidak berkaitan dengan riwayat klaim pribadi/individu.

Hal-hal penting:

- Informasi di atas merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi.
- Informasi yang tercakup dalam ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan produk atau peraturan pada PT Prudential
Life Assurance serta perubahan usia atau kondisi kesehatan calon Tertanggung dan Pemegang Polis.

DESKRIPSI PEKERJAAN

Pemilik Usaha (Lainnya) Orang yang mempunyai perusahaan, memiliki peran manajer.

No SPAJ/Polis :

Catatan Penting Lainnya

PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Produk ini telah dilaporkan dan/atau memperoleh surat penegasan dan/atau persetujuan dari Otoritas Jasa Keuangan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Definisi, informasi lain mengenai biaya, manfaat, dan risiko serta keterangan lebih lengkap dapat dipelajari pada Polis
yang akan diterbitkan oleh Prudential Indonesia untuk Pemegang Polis jika pengajuan disetujui.
Penjelasan manfaat produk secara lengkap mengacu pada Ketentuan Polis dan Ketentuan Khusus PRUSolusi Sehat.
Ilustrasi ini adalah hanya sebagai referensi untuk memberikan penjelasan mengenai produk PRUSolusi Sehat dan
bukan sebagai Polis asuransi yang mengikat. Pemegang Polis wajib membaca dan memahami seluruh syarat dan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam Polis PRUSolusi Sehat.
Produk ini dipasarkan oleh Tenaga Pemasar Prudential Indonesia yang telah terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa
Keuangan.
Penanggung akan menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat dan ketentuan Produk ini
melalui surat atau melalui cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan tersebut
akan diinformasikan 30 hari kerja sebelum efektif berlakunya perubahan.
Penanggung dapat menolak pengajuan asuransi jika tidak memenuhi syarat dan ketentuan yang berlaku.
Dengan mengisi dan menyetujui Ilustrasi ini, Pemegang Polis setuju untuk menerima penawaran produk dan layanan
terbaru dari Prudential Indonesia atau pihak ketiga yang bekerja sama dengan Prudential Indonesia apabila dianggap
perlu.
Dalam hal terdapat perbedaan informasi antara ilustrasi dan ketentuan Polis, maka akan mengacu pada ketentuan Polis.
Pemegang Polis diharapkan untuk membaca dengan teliti, menerima penjelasan dan memahami produk asuransi
kesehatan PRUSolusi Sehat sesuai ilustrasi ini sebelum menyetujui pembelian produk ini dan berhak bertanya kepada
Tenaga Pemasar atas semua hal terkait ilustrasi ini.

Kode Agen : 02519828 20-Jul-2022 18:40:01 Page 9/10

17040774 gaHeDBZP SQSv3.8.6
 HALAMAN INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Pemegang Polis wajib menandatangani aplikasi pengajuan asuransi PRUSolusi Sehat.

Ilustrasi Asuransi PRUSolusi Sehat ini berlaku sejak tanggal 20-Jul-2022 sampai dengan adanya perubahan atau masa
berlaku SPAJ telah usai (60 (enam puluh)) hari sejak SPAJ terdaftar pada sistem Penanggung, mana yang lebih dahulu
terjadi.
Nama Agen : VICTOR PRATAMA

______________ , __________

Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

___________________________ ___________________________

saya telah menjelaskan isi saya telah memahami isi

ilustrasi ini kepada Calon ilustrasi ini
Pemegang Polis

PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Kode Agen : 02519828 20-Jul-2022 18:40:01 Page 10/10

17040774 gaHeDBZP SQSv3.8.6
 HALAMAN INI MERUPAKAN HASIL ANALISA RISIKO DAN KEBUTUHAN KEUANGAN CALON NASABAH

Mengerti Kebutuhan Anda

Dokumen ini menggambarkan profil Calon Pemegang Polis yang meliputi informasi data pribadi, perencanaan keuangan,
pilihan produk asuransi serta alokasi dana dan jenis investasi yang diinginkan. Hasil dari penilaian profil Risiko ini bertujuan
untuk membantu Calon Pemegang Polis dalam memenuhi kebutuhan dan rencana masa depan

Data Calon Pemegang Polis : Ny. Phie Enny

Profil Risiko Anda Anggaran Premi

Rp 1,500,000 / Bulan

Tujuan Pengajuan Asuransi dalam rencana keuangan Anda

Proteksi Kesehatan

Jenis Polis yang telah dimiliki

BPJS

Total Penghasilan Per Bulan

Rp.25 Juta s/d < Rp.50 Juta

Total Pengeluaran Per Bulan

20%

Rekomendasi Pilihan Produk

Produk

PRUSolusi Sehat

Saya sebagai Calon Pemegang Polis menyatakan bahwa memahami mengenai hal-hal tersebut dibawah ini :
1. Saya mengerti mengenai produk yang saya pilih dan menyetujui apabila saya mengajukan Surat Pengajuan Asuransi
Jiwa (SPAJ) dan pengajuan tersebut disetujui oleh Prudential Indonesia untuk selanjutnya diterbitkan menjadi Polis.
2. Saya telah membaca dan memahami hasil analisa dan rekomendasi dan Analisa 'Mengerti Kebutuhan Anda' ini serta
memastikan bahwa semua jawaban atas pertanyaan yang disampaikan adalah jujur benar dan lengkap.
3. Saya menyatakan bahwa produk asuransi yang sudah saya pilih sepenuhnya merupakan keputusan saya sendiri secara
mandiri dan segala risiko yang timbul menjadi tanggung jawab saya, termasuk apabila saya memilih jenis produk yang
tidak sesuai dengan hasil analisa rekomendasi dari Analisa 'Mengerti Kebutuhan Anda' ini.
4. Saya menyetujui bahwa PT Prudential Life Assurance dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi yang saya
berikan dalam ilustrasi penjualan ini, termasuk memberikannya kepada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh PT
Prudential Life Assurance dalam rangka memberikan pelayanan atas ilustrasi penjualan, dengan tunduk pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bukan merupakan bagian dari kontrak asuransi dan tidak memerlukan Tanda Tangan karena merupakan hasil dari
pengisian Analisa Kebutuhan Calon Nasabah yang telah disetujui dan ditandatangani calon nasabah

Kode Agen : 02519828 20-Jul-2022 18:40:01 Page 1/1

17060334 gaHeDBZP SQSv3.8.6