HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Terima kasih atas ketertarikan Anda.

Berikut ini adalah Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Versi Personal (Ilustrasi) Asuransi Kesehatan PRU
Solusi Sehat Plus Pro
Calon Tertanggung / Usia / Jenis Kelamin / Status Merokok : Devina Sethiowati / 44 / Wanita / Bukan Perokok

Total Premi

Premi (Bulanan) Pilihan Plan

Rp 1,146,000 Silver B - 1,100,000

Premi ini adalah Premi pertama pada saat usia masuk. Besarnya Premi untuk PRUSolusi Sehat Plus Pro akan dikenakan
sesuai dengan usia Tertanggung pada saat dilakukannya perpanjangan secara otomatis pada setiap Ulang Tahun Polis
berikutnya dan dapat berubah sewaktu-waktu sebagai penyesuaian atas, termasuk namun tidak terbatas pada,
pengalaman klaim secara portfolio, inflasi biaya kesehatan, ataupun pilihan PRUSolusi Sehat Saver dengan pemberitahuan
tertulis baik dalam bentuk cetak, elektronik maupun lainnya kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kerja sebelum Ulang Tahun Polis berikutnya yang terdekat.
Untuk keamanan dan kenyamanan transaksi sangat disarankan melakukan pembayaran Premi melalui metode
pembayaran Autodebit Rekening Tabungan atau Autodebit Kartu Kredit.

Perlindungan untuk Tertanggung

PRUSolusi Sehat Plus Pro

Perlindungan yang komplit terhadap risiko Rawat Inap termasuk perawatan intensif, pembedahan dan pengobatan
sesuai dengan plan Silver B berdasarkan Tabel Manfaat PRUSolusi Sehat Plus Pro sampai dengan usia 99 tahun. Manfaat
kamar rawat inap akan diberikan maksimum Sesuai Tagihan, mana yang lebih besar antara: harga kamar terendah
dengan 1 tempat tidur dengan kamar mandi di dalam atau sebesar Batas Harga Kamar: Rp 1,100,000.
Catatan Penting untuk Asuransi Kesehatan PRUSolusi Sehat Plus Pro adalah sebagai berikut:
Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro berlaku untuk masa 1 (satu) tahun terhitung sejak Tanggal Mulai Pertanggungan
Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro.
Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro akan diperpanjang secara otomatis pada setiap Ulang Tahun Polis untuk masa 1
(satu) tahun berikutnya dengan cara membayar Premi sesuai dengan besaran Premi yang berlaku pada saat
perpanjangan asuransi ini kepada Penanggung sebelum atau pada Ulang Tahun Polis dan tetap tunduk pada
ketentuan yang diatur pada Polis.

Penawaran Terbatas!*
Khusus untuk Polis PRUSolusi Sehat Plus Pro yang terbit sampai dengan 31 Desember 2023, Pemegang Polis akan
mendapatkan Hemat Premi pada saat perpanjangan Polis pada Ulang Tahun Polis berikutnya sebesar 5% (lima persen)
dari Total Premi yang diterima oleh Prudential Indonesia untuk Polis pada tahun sebelumnya, selama memenuhi
ketentuan sebagai berikut:
1. Pembelian Polis baru PRUSolusi Sehat Plus Pro melalui e-submission dengan memilih e-policy dan e-correspondence
.
2. Polis harus selalu aktif dan tidak pernah lewat waktu (lapsed) selama 1 (satu) tahun Masa Pertanggungan Polis;
3. Metode pembayaran Premi selalu autodebit rekening tabungan atau kartu kredit selama 1 (satu) tahun Masa
Pertanggungan Polis:
a. Polis dengan frekuensi pembayaran bulanan, mulai pembayaran Premi kedua dan seterusnya harus sudah
menggunakan autodebit rekening tabungan atau kartu kredit.
b. Polis dengan frekuensi pembayaran tiga bulanan, enam bulanan dan tahunan, untuk menjaga keberlangsungan
Polis, disarankan untuk melakukan perubahan metode pembayaran Premi menjadi autodebit rekening tabungan
atau kartu kredit, selambat-lambatnya 2 bulan sejak Polis terbit.

Hemat Premi ini berlaku selama Premi selalu dibayarkan dan memenuhi kriteria di atas.
Apabila Polis tidak memenuhi kriteria tersebut, Hemat Premi tidak berlaku pada saat perpanjangan Polis
pada Ulang Tahun Polis berikutnya.
Apabila Polis sudah mendapatkan Hemat Premi, kemudian Polis menjadi tidak aktif dan/atau metode pembayaran
Premi menjadi non-autodebit, Hemat Premi akan tetap berlaku selama masa pertanggungan 1 tahun Polis. Hemat
Premi menjadi tidak berlaku pada ulang tahun Polis berikutnya.
* Penawaran ini bukan merupakan bagian dari Manfaat Asuransi atau fasilitas produk PRUSolusi Sehat Plus Pro.

Ilustrasi ini merupakan penjelasan singkat tentang produk asuransi dan bukan merupakan bagian dari Polis, yang
ditujukan secara khusus kepada target pasar yang berada dalam wilayah Indonesia dan hanya dapat dipasarkan untuk
Warga Negara Indonesia.

Nama Agen : NOVITA JOHANES, S.H

Kode Agen : 00445318 04-Apr-2023 09:11:36 Page 1/1

17060307 8WK4Ouhj SQSv4.0.3

Silver B
Wilayah Pertanggungan
No
Manfaat Rawat Inap dan/atau
Tindakan Bedah
1 Biaya kamar
2 Biaya Unit Perawatan Intensif/
Intensive Care Unit (ICU) (Termasuk
NICU/PICU/HDU/Intermediate Ward/
Ruang Isolasi atau unit perawatan
intensif lainnya yang diakui)
3 Biaya Kunjungan Dokter Umum
4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis
dan/atau Subspesialis
5 Biaya Tindakan Bedah
6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit
7 Biaya Perawatan Oleh Juru Rawat
Setelah Rawat Inap
8 Biaya Ambulans Lokal
9 Biaya Fisioterapi, Terapi Okupasi, dan
Terapi Wicara
10 Biaya Pendamping
11 Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap
12 Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap
13 Telehealth di Indonesia
14 Telehealth di Malaysia atau Singapura
untuk Diagnosis Kanker
15 Biaya Perawatan Paliatif
16 Biaya Bedah Rekonstruksi Payudara
(setelah Tindakan Mastektomi akibat
Kanker atau Kecelakaan)
17 Biaya Bedah Rekonstruksi Wajah
(setelah Tindakan Bedah akibat
Kanker atau Kecelakaan)
18 Biaya Bedah Rekonstruksi Lainnya
akibat Kanker atau Kecelakaan selain
Payudara dan Rekonstruksi Wajah
19 Perawatan Psikiatri dan Psikologis
20 Penggantian Biaya untuk Donor Pihak
Ketiga atas Transplantasi Organ
Penting
21 Manfaat Santunan Harian Rawat Inap
Manfaat Rawat Jalan
1 Biaya Rawat Jalan Darurat Hanya
Untuk Kecelakaan
2 Biaya Rawat Jalan Darurat Lanjutan
Hanya Untuk Kecelakaan
3 Biaya Tindakan Bedah Rawat Jalan
4 Biaya Perawatan Sebelum Tindakan
Bedah Rawat Jalan
5 Biaya Perawatan Setelah Tindakan
Bedah Rawat Jalan
6 Biaya Perawatan Kanker
7 Biaya Manfaat Pemantauan untuk
HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI
Manfaat PRUSolusi Sehat Plus Pro¹
Asia kecuali Singapura,
Penjelasan Jepang dan Hong Kong
Maksimal Rp.
(000)
Kamar dengan 1 tempat tidur dengan kamar mandi di dalam Sesuai Tagihan, mana yang lebih
Per hari; maksimal sesuai dengan hari kalender per tahun besar antara: harga kamar terendah
dengan 1 tempat tidur dengan
kamar mandi di dalam atau sebesar
Batas Harga Kamar:
1,100
Sesuai dengan hari kalender, kecuali Kondisi Vegetatif maksimal 150 hari
kalender
Maksimal 2 kali kunjungan per hari Sesuai Tagihan*
Maksimal 2 kali kunjungan per hari per jenis spesialisasi
Maksimal 120 hari per tahun
Maksimal 30 hari sebelum Rawat Inap, selama Rawat Inap, dan 90 hari
setelah Rawat Inap; Maksimal 90 hari per tahun
Per hari; maksimal 150 hari per tahun Polis. Untuk 1 orang pendamping
650
yang tinggal satu kamar dengan Tertanggung
Setiap Rawat Inap, Maksimal 30 hari sebelum Rawat Inap Sesuai Tagihan*
Setiap Rawat Inap, Maksimal 90 hari setelah Rawat Inap
Maksimal 3 kali telehealth per Rawat Inap atau Tindakan Bedah Rawat Sesuai Tagihan* (Malaysia saja)
Jalan atau perawatan kanker sebelum atau sesudah keluar dari Rumah
Sakit atau Klinik; Maksimal 30 hari sebelum Rawat Inap atau 90 hari
setelah Rawat Inap atau Tindakan Bedah Rawat Jalan
Maksimal 1 kali telehealth untuk diagnosis kanker per Rawat Inap atau
perawatan kanker setelah keluar dari Rumah Sakit atau Klinik. Penyedia
Telehealth di Malaysia atau Singapura untuk Diagnosis Kanker hanya
berlaku di Rumah Sakit Rekanan Penanggung di Malaysia atau Singapura
dalam Cakupan Wilayah Asuransi yang tercantum di Tabel Manfaat PRU
Solusi Sehat Plus Pro yang disediakan Penanggung; Maksimal 30 hari
sebelum Rawat Inap kanker atau 90 hari setelah Rawat Inap kanker atau
perawatan kanker
Maksimal 180 hari kalender selama masa pertanggungan
Bedah Rekonstruksi Payudara harus dilakukan oleh Dokter Medis dalam
waktu 6 bulan sejak tanggal operasi pengangkatan payudara Sesuai Tagihan*
(Mastektomi)
Bedah Rekonstruksi Wajah harus dilakukan oleh Dokter Medis dalam
waktu 6 bulan sejak tanggal Tindakan Bedah akibat kanker atau
Kecelakaan
Bedah Rekonstruksi lainnya selain Payudara dan Rekonstruksi Wajah
harus dilakukan oleh Dokter Medis dalam waktu 6 bulan sejak tanggal
Tindakan Bedah akibat kanker atau Kecelakaan
Perawatan pertama dilakukan selama Rawat Inap atau 90 hari setelah
Rawat Inap; Maksimal 10 perawatan per tahun Polis
Per hari; maksimal 100 hari per tahun 1,000
Rawat Jalan diberikan dalam jangka waktu 48 jam dari saat mengalami
Kecelakaan
Rawat Jalan diberikan dalam jangka waktu 30 hari dari saat mengalami
Kecelakaan
Sesuai Tagihan**
Maksimal 30 hari sebelum Tindakan Bedah Rawat Jalan
Maksimal 90 hari setelah Tindakan Bedah Rawat Jalan
Hingga maksimal 5 tahun setelah Perawatan Aktif
Kode Agen : 00445318 04-Apr-2023 09:11:36 Page 1/12
17040847 8WK4Ouhj SQSv4.0.3
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Perawatan Kanker

8 Biaya Perawatan Cuci Darah atau

Dialisis

9 Perawatan Tradisional Rawat Jalan Maksimal 90 hari setelah Rawat Inap atau Tindakan Bedah 1.000 per hari / 15.000 per tahun

Manfaat Lainnya

1 Manfaat Santunan Pemakaman Santunan yang dibayarkan sekaligus untuk meninggal akibat sakit atau
15,000
Kecelakaan

2 Manfaat Santunan HIV/AIDS Santunan yang dibayarkan sekaligus per jiwa untuk HIV/AIDS akibat
15,000
transfusi darah atau pekerjaan

PRUSolusi Sehat Saver² Per Rawat Inap Tidak Dipilih

Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal 5,000,000

PRUSolusi Sehat Limit Booster 12,000,000

No Claim Bonus (NCB)

Batas Manfaat Asuransi Tahunan meningkat sebesar 10% dari Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal setiap akhir Tahun Polis, Jika:
- Tidak ada klaim selama 1 tahun Polis
- Total akumulasi klaim sejak Polis terbit ≤ 10% dari Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal
- Polis tidak pernah lewat waktu atau lapsed dalam satu tahun masa Pertanggungan
Maksimal total akumulasi NCB adalah 50% dari Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal untuk seumur hidup Tertanggung.

* Apabila Tertanggung selama menjalani Rawat Inap menempati kamar dengan Biaya Kamar yang melebihi Biaya Kamar sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat
PRUSolusi Sehat Plus Pro, maka klaim yang memenuhi syarat dan ketentuan yang ditetapkan dalam Manfaat Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro pada Polis akan
dibayarkan berdasarkan perhitungan pro rata atas Biaya Kamar termasuk Biaya Unit Perawatan Intensif atau Intensive Care Unit (ICU) sebagai berikut:

Keterangan:
X= Total Biaya Unit Perawatan Intensif atau Intensive Care Unit (ICU) dan/atau Biaya Kamar
sesuai plan yang dipilih oleh Pemegang Polis
Y= Penjumlahan dari Biaya Unit Perawatan Intensif atau Intensive Care Unit (ICU) dan Biaya
Kamar setiap hari selama Rawat Inap dengan perhitungan biaya setiap harinya tersebut
dilihat dari mana yang lebih besar antara Biaya Kamar yang sebenarnya atau Biaya Kamar
sesuai Plan yang dipilih oleh Pemegang Polis.

Apabila Tertanggung menjalani perawatan di luar Wilayah Pertanggungan dan menempati kamar dengan Biaya Kamar yang melebihi Plan pada Tabel Manfaat
Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro, selain akan dikenakan faktor pro rata sebagaimana dimaksud di atas, Penanggung juga akan mengenakan persentase Wilayah
Pertanggungan sebagaimana dijelaskan pada Polis.
Apabila kamar sesuai Plan yang dipilih tidak tersedia karena penuh, yang dapat dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit, maka Tertanggung
diperbolehkan untuk menempati kamar dengan 1 (satu) kelas lebih tinggi yang tersedia dengan batas waktu maksimal 2 (dua) hari pertama terhitung dari tanggal
Rawat Inap yang pertama atau sejak tanggal keluar kamar ICU yang pertama apabila sejak tanggal pertama Rawat Inap di rawat di kamar ICU. Dalam hal Rawat
Inap dilakukan di lebih dari 1 (satu) Rumah Sakit, maka maksimal 2 (dua) hari pertama tersebut tidak diperhitungkan kembali pada waktu berpindah Rumah Sakit.
Dalam hal Tertanggung menempati kamar tersebut lebih dari batas maksimal 2 hari pertama, maka seluruh kelebihan biaya kamar yang timbul beserta kelebihan
biaya lainnya sebagaimana yang diatur pada ketentuan pro rata di atas akan menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.
Apabila Plan yang dimiliki Tertanggung adalah kamar dengan 2 (dua) tempat tidur dan kamar dengan 2 (dua) tempat tidur tersebut tidak tersedia di rumah Sakit,
maka Tertanggung diperbolehkan untuk menempati kamar dengan 1 (satu) tempat tidur, yang dapat dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit, maka
Tertanggung menjalani Rawat Inap, ketentuan manfaat Biaya Kamar menjadi senilai mana yang lebih besar antara:
a. 50% (lima puluh persen) dari harga kamar terendah dengan 1 (satu) tempat tidur yang tersedia di Rumah Sakit atau Klinik tempat Tertanggung dirawat;
atau
b. Batas Harga Kamar sesuai Plan sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUSolusi Sehat Plus Pro yang berlaku;
Apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap dan menempati kamar dengan Biaya Kamar yang lebih rendah dari Batas Harga Kamar sebagaimana ditetapkan dalam
Tabel Manfaat PRUSolusi Sehat Plus Pro, maka Penanggung akan memberikan tambahan PRUSolusi Sehat Limit Booster sebesar selisih positif berupa Batas Harga
Kamar sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUSolusi Sehat Plus Pro setelah dikurangi Biaya Kamar yang sebenarnya.

** Apabila Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro digunakan di luar Wilayah Pertanggungan, maka Penanggung hanya akan menanggung biaya atas perawatan Tertanggung
tersebut secara proporsional sebagaimana dijelaskan pada Polis.

¹ Ketentuan-ketentuan lengkap terkait dengan PRUSolusi Sehat Plus Pro dapat dibaca lebih lanjut pada Polis.
² Jumlah yang harus dibayarkan oleh Tertanggung apabila menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit atau Klinik sebelum manfaat PRUSolusi Sehat Plus Pro dapat
dibayarkan sesuai dengan Ketentuan Khusus Polis PRUSolusi Sehat Plus Pro.
- Untuk senantiasa memberikan pelayanan dengan metode Non – Tunai (cashless) yang baik di Rumah Sakit rekanan Prudential Indonesia bagi Pemegang Polis
Produk Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro, Prudential Indonesia menerbitkan kartu elektronik (e-card) sebagai bukti pertanggungan yang bisa didapatkan pada
aplikasi PULSE yang dapat diunduh pada Playstore dan App Store.
- Klaim untuk Perawatan di Luar Negeri dapat dilakukan dengan metode Non tunai atau penggantian.

Kode Agen : 00445318 04-Apr-2023 09:11:36 Page 2/12

17040847 8WK4Ouhj SQSv4.0.3

Pengecualian PRUSolusi Sehat Plus Pro
Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro tidak berlaku untuk setiap hal-hal sebagaimana tercantum di bawah ini :
1. Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya.
2. Rawat Inap atau Tindakan Bedah apapun untuk Penyakit yang terjadi
dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal Mulai
Pertanggungan, atau tanggal Pemulihan Polis, atau tanggal disetujuinya
peningkatan Manfaat Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro oleh
Penanggung (jika ada) sebagaimana tercantum dalam Endosemen,
tergantung tanggal mana yang paling akhir, baik Tertanggung telah
mengetahui atau tidak mengetahui, termasuk semua komplikasi yang
terjadi karenanya, baik secara langsung maupun tidak langsung, yaitu:
Semua jenis hernia; Semua jenis tumor jinak, benjolan, kista
(pembesaran (hyperplasia atau hypertrophy)); Tuberkulosis; Wasir;
Penyakit pada tonsil atau adenoid, yang memerlukan pembedahan;
Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung, atau kerang hidung
(turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (tiroid);
Hysterektomi (dengan atau tanpa salpingo – ooforektomi); Penyakit
tekanan darah tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah
(kardiovaskuler); Fistula ani; Batu pada sistem saluran empedu; Batu
pada ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada
lambung atau usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem
reproduksi; Diskus intervertebrata yang menonjol; dan/atau Penyakit
Kencing Manis.
3. Setiap Ketidakmampuan yang mulai atau terjadi dalam Masa Tunggu,
kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan.
4. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan
Biaya Yang Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera, atau
Ketidakmampuan dengan standar yang serupa dengan tempat dimana
biaya tersebut terjadi ketika adanya penyediaan jasa medis atau
perawatan yang serupa dan sebanding, atau merupakan pilihan
pembedahan atau perawatan yang Tidak Diperlukan Secara Medis.
5. Penyakit, Cedera, Ketidakmampuan atau setiap keadaan yang
disebabkan oleh tindakan percobaan bunuh diri atau pencederaan diri,
baik dilakukan dalam keadaan sadar ataupun tidak sadar termasuk
semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun
tidak langsung.
6. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, seperti operasi bariatrik,
penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia,
anoreksia nervosa termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya
baik secara langsung maupun tidak langsung.
7. Pemeriksaan mata dan Tindakan Bedah yang berhubungan dengan
kelainan refraksi mata, pembelian atau penyewaan kacamata atau
lensa atau alat bantu pendengaran.
8. Perawatan dan/atau pembedahan perubahan jenis kelamin termasuk
semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun
tidak langsung.
9. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan, atau pembedahan
gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi
(mandibula dan maksila) secara langsung dan pengobatan yang
berhubungan dengan gigi, termasuk semua komplikasi yang terjadi
karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung, kecuali yang
diakibatkan oleh Kecelakaan;
10. Pemasangan gigi palsu, mahkota gigi dan implan gigi karena sebab apa
pun termasuk karena Kecelakaan.
11. Kanker yang tanda-tanda dan gejalanya diketahui oleh Tertanggung
atau yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam kurun
waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tanggal Mulai
Pertanggungan, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir, tergantung
tanggal mana yang paling akhir terjadinya.
12. Biaya pengobatan atau tes yang dilakukan pada Tertanggung yang
berkaitan dengan Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS),
infeksi karena Human Immunodeficiency Virus (HIV), atau penyakit
lainnya yang disebabkan dari komplikasi keduanya, kecuali termasuk
Manfaat Santunan HIV/AIDS sebagaimana dimaksud dalam Polis.
Kondisi-kondisi di bawah ini harus terjadi 12 (dua belas) bulan setelah
Tanggal Mulai Pertanggungan, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir
tergantung tanggal mana yang paling akhir terjadinya:
a. Kondisi disebabkan oleh transfusi darah pada Tertanggung di Rumah
Sakit atau Klinik; atau
b. Kondisi disebabkan karena Kecelakaan dalam bekerja dengan
serokonversi menjadi antibodi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
positif terjadi dalam waktu 6 (enam) bulan dari Kecelakaan.
Kecelakaan yang dapat menimbulkan potensi klaim harus dilaporkan
kepada Penanggung dalam waktu 30 (tiga puluh) hari dari
kecelakaan dan dibuktikan dengan hasil pemeriksaan.
13. Perawatan kehamilan atau upaya untuk hamil, termasuk melahirkan,
diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi
(vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW), dan kontrasepsi, metode
pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk
semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun
tidak langsung kecuali yang tidak bertujuan untuk mengatasi masalah
reproduksi.
14. Sunat termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara
langsung maupun tidak langsung selain sunat yang dilaksanakan
Kode Agen : 00445318
17040847
HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI
20. Pengobatan Tertanggung yang berhubungan dengan kelainan jiwa,
cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis, atau suatu
pengobatan yang dilakukan di rumah sakit jiwa atau di bagian
psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh
seorang psikiater/psikolog, kecuali kondisi psikiatri/psikologis
akibat secara langsung dari Rawat Inap sebelumnya.
21. Pertanggungan ini mengecualikan setiap tindakan, perawatan dan/
atau pengobatan yang dilakukan di fasilitas perawatan sebagai
berikut:
a. Klinik pribadi atau perorangan yang setiap tindakan dan/atau
perawatannya dilaksanakan oleh profesi lain selain dokter;
b. Rumah bersalin yang setiap tindakan dan/atau perawatannya
dilaksanakan oleh profesi lain selain dokter;
c. Rumah peristirahatan termasuk sanatorium atau rumah sakit
jiwa kecuali untuk perawatan yang berhubungan dengan
Perawatan Psikiatri dan Psikologis dan Perawatan Paliatif sebagai
akibat langsung dari Rawat Inap sebelumnya;
d. Rumah untuk rehabilitasi setelah mengalami sakit;
e. Rumah jompo;
f. Fasilitas perawatan dan/atau pengobatan ketergantungan,
penyalahgunaan, kecanduan alkohol, atau kecanduan obat
terlarang;
g. Balai pengobatan.
22. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat
Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika,
racun, gas atau kecanduan atas bahan sejenis lainnya, atau obat
selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan
oleh Dokter.
23. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau
tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh
asing, tindak kekerasan, perang baik yang diumumkan atau tidak
diumumkan, perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan
langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan
massa, tindakan tentara atau militer, perampasan kekuasaan, atau
tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian.
24. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi, dan
kontaminasinya.
25. Cedera atau Penyakit akibat penyimpangan seksual dan/atau
penyakit menular seksual, termasuk semua komplikasi yang terjadi
karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung.
26. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan atau olahraga
berbahaya termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau
adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing,
panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali
atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 (tiga puluh)
meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan
bawah air pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping,
BASE jumping (Building Antena Span Earth), paralayang, gantole
dan terjun payung.
27. Cedera atau Penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau
kegiatan udara lainnya, kecuali sebagai penumpang yang terdaftar
dalam manifes dengan membayar tarif pada maskapai
penerbangan sipil komersial, atau perusahaan sewa yang
mempunyai izin dan beroperasi dalam penerbangan rutin.
28. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana kejahatan/pelanggaran
atau percobaan tindak pidana kejahatan/pelanggaran yang
dilakukan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan
putusan pengadilan.
29. Cedera yang disebabkan oleh pelanggaran peraturan perundang-
undangan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan
putusan pengadilan.
30. Cedera yang disebabkan oleh perlawanan oleh Tertanggung dalam
hal terjadi penangkapan atau penahanan Tertanggung atau orang
lain oleh pihak yang berwenang.
31. Konsultasi ahli gizi dan podiatrik, terapi wicara dan terapi
pekerjaan yang bukan merupakan bagian dari program rehabilitasi
karena trauma, kecuali merupakan tindak lanjut dari
ketidakmampuan Rawat Inap.
32. Perawatan dan/atau Pengobatan Eksperimental.
33. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapatkan
penggantian atas semua biaya perawatan atas Penyakit, Cedera,
atau Ketidakmampuan dari perusahaan/ lembaga mana pun, dan
ketidakmampuan yang muncul karena kegiatan di luar pekerjaan
yang telah ditanggung oleh pemberi kerja.
34. Manfaat Santunan Pemakaman pada asuransi PRUSolusi Sehat
Plus Pro tidak berlaku apabila Tertanggung meninggal karena hal
berikut:
a. Tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri, dugaan bunuh diri,
atau pencederaan diri oleh Tertanggung, baik yang dilakukan
dalam keadaan sadar atau tidak sadar, sehat jiwa atau sakit jiwa
jika tindakan tersebut terjadi dalam kurun waktu 12 (dua belas)
04-Apr-2023 09:11:36 Page 3/12
8WK4Ouhj SQSv4.0.3
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

sehubungan dengan indikasi medis. bulan sejak Polis berlaku atau sejak terakhir dipulihkan (apabila
15. Perawatan dan/atau pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau Polis pernah dipulihkan), bergantung pada yang mana yang
yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat lahir, kelainan/ terakhir terjadi, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut
keterlambatan perkembangan atau penyakit keturunan (hereditary dapat Penanggung simpulkan dari dokumen yang disampaikan
disease) baik yang diketahui ataupun tidak diketahui Tertanggung dan diterima oleh Penanggung atas diri Tertanggung;
sebelum pengajuan klaim, dalam hal penyebab kondisi medis tidak b. Tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana
dapat ditentukan apakah merupakan kelainan bawaan/kongential atau kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi,
kelainan yang didapat setelah lahir, maka penyebab kondisi medis akan kecuali dibuktikan sebaliknya dengan suatu putusan pengadilan;
mengacu pada literatur/jurnal kedokteran barat yang mencantumkan c. Tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana
lebih besar kemungkinan kondisi medis yang diderita merupakan pelanggaran oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi,
kelainan bawaan/cacat lahir/kelainan/keterlambatan perkembangan/ kecuali dibuktikan sebaliknya dengan suatu putusan pengadilan;
penyakit keturunan (hereditary disease)/ kongenital. d. Perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan
16. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata keinginan Tertanggung Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang;
tanpa ada Cedera atau Penyakit, pembedahan untuk tujuan kosmetik, e. Pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan oleh
atau pembedahan plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan
termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara pengadilan; atau
langsung maupun tidak langsung. f. Hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan.
17. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya
pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan
diagnosis atau alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi dan/atau fisioterapi
tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif atau pencegahan Penyakit,
termasuk pembelian alat bantu medis/non medis yang bukan untuk
menunjang proses penyembuhan setelah Rawat Inap tanpa
rekomendasi Dokter, imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya
telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya
lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak
berhubungan dengan perawatan medis.
18. Rawat Inap di Rumah Sakit atau Klinik yang bertujuan hanya untuk
tindakan dan/atau pemeriksaan diagnostik.
19. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, seperti
perawatan di spa atau sauna atau salon atau klinik estetika, termasuk
perawatan untuk kondisi medis yang disebabkan oleh komplikasi
penggunaan obat-obatan dan/atau tindakan yang bertujuan untuk
kosmetik.

Kode Agen : 00445318 04-Apr-2023 09:11:36 Page 4/12

17040847 8WK4Ouhj SQSv4.0.3
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Definisi-definisi Penting

Pemegang Polis
Orang perseorangan atau badan usaha yang membuat perjanjian pertanggungan kesehatan dengan Penanggung
sebagaimana tertera dalam Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada) dan mempunyai hubungan kepentingan
asuransi (insurable interest) terhadap Tertanggung atas pertanggungan yang bersangkutan.
Penanggung
PT Prudential Life Assurance (Prudential Indonesia), berkedudukan di Jakarta, yang didirikan berdasarkan hukum
Negara Republik Indonesia.
Penerima Manfaat
Orang perseorangan atau badan usaha sebagaimana tertera dalam Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada),
yang ditunjuk oleh Pemegang Polis sebagai pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi apabila Pemegang Polis dan
Tertanggung meninggal dunia atau dalam keadaan lain sebagaimana diatur dalam Polis.
Tertanggung
Orang perseorangan yang atas dirinya diadakan pertanggungan kesehatan, sebagaimana tercantum dalam Ringkasan
Polis dan setiap perubahannya (jika ada).
Polis
Perjanjian pertanggungan kesehatan yang dapat dibuat dalam bentuk cetak atau elektronik antara Penanggung dan
Pemegang Polis termasuk Ringkasan Polis, SPAJ yang telah disetujui oleh Penanggung, Ketentuan Umum Polis,
Ketentuan Khusus Polis, dan ketentuan lainnya (apabila diadakan) beserta segala tambahan atau perubahannya yang
memuat syarat dan ketentuan perjanjian pertanggungan kesehatan.

Fasilitas Polis

Pemulihan Polis
Perubahan Mayor
Perubahan terkait Manfaat Asuransi yang dilakukan atas permintaan Pemegang Polis berupa perubahan Plan dan/atau
perubahan lain yang tercantum dalam formulir Perubahan Mayor atas Manfaat Asuransi.
Pengajuan Perubahan Mayor dapat dilakukan 45 (empat puluh lima) hari sebelum Ulang Tahun Polis. Persetujuan dari
Penanggung atas segala perubahan peningkatan atau penurunan Plan dapat diberikan sebelum Ulang Tahun Polis,
namun perubahan tersebut mulai berlaku pada saat Ulang Tahun Polis.
Apabila Penanggung menyetujui perubahan peningkatan Plan, maka akan diberlakukan Masa Tunggu yang baru untuk
Plan yang baru Manfaat PRUSolusi Sehat Plus Pro dengan tetap memerhatikan pengecualian sebagaimana ditetapkan
dalam Ketentuan Khusus Polis. Manfaat Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro yang akan berlaku dalam Masa Tunggu yang
baru ini adalah Plan yang sebelumnya dan akan tetap diperhitungkan dalam Plan yang baru.

Biaya

Pajak
Setiap pembayaran suatu jumlah berdasarkan Polis dikenakan Pajak berdasarkan peraturan perundang-undangan di
bidang perpajakan.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Biaya.

Premi

Premi adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh Pemegang Polis atau pihak ketiga yang ditunjuk Pemegang Polis
kepada Penanggung berdasarkan Polis.
Premi wajib selalu dibayar setiap Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Premi agar Polis berlaku secara berkelanjutan sampai
Tanggal Akhir Pertanggungan.
Besar Premi produk PRUSolusi Sehat Plus Pro tergantung pada usia, jenis kelamin, plan, dan hasil keputusan
underwriting (standard/substandard)
Besar Premi untuk setiap frekuensi pembayaran tidak serta merta sesuai dengan perhitungan sederhana. Ada faktor
tertentu (modal faktor) yang mempengaruhi besarnya Premi tersebut, yakni sebagai berikut:

Frekuensi Pembayaran Premi Modal Faktor x Premi Bulanan

Tahunan 11
6 (enam) bulanan 5.7
3 (tiga) bulanan 2.9

Kode Agen : 00445318 04-Apr-2023 09:11:36 Page 5/12

17040847 8WK4Ouhj SQSv4.0.3
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

bulanan 1

Dalam hal terdapat perubahan frekuensi pembayaran Premi, maka akan terdapat perubahan Total Premi yang disetahunkan.
Premi yang dibayarkan sudah termasuk biaya pemeriksaan kesehatan, pengadaan Polis dan pencetakan dokumen, biaya
materai, biaya lapangan, biaya pos dan telekomunikasi serta remunerasi karyawan dan komisi Tenaga Pemasar.

Ringkasan Manfaat
(Hanya untuk Ilustrasi. Keterangan Lengkap Mengenai Manfaat Asuransi Tiap Produk Asuransi, Termasuk Syarat-Syarat dan Pengecualian
Tercantum Pada Polis, Berlaku dan Mengikat).

PRUSolusi Sehat Plus Pro

PRUSolusi Sehat Plus Pro merupakan produk Asuransi Kesehatan. Produk ini memberikan perlindungan yang komplit
terhadap risiko rawat inap. Produk ini juga membayarkan biaya perawatan intensif dan pembedahan sesuai tagihan Rumah
Sakit/Klinik untuk sebagian besar manfaat PRUSolusi Sehat Plus Pro serta biaya pengobatan lainnya sesuai plan yang dipilih
sampai dengan Batas Manfaat Tahunan berdasarkan Tabel Manfaat PRUSolusi Sehat Plus Pro.

Perlindungan Asuransi Kesehatan ini diberikan secara global mengikuti plan yang dipilih dan Batas Manfaat Tahunan yang
dapat berkembang dengan No Claim Bonus..

Apabila Batas Manfaat Tahunan sudah habis, Tertanggung dapat menggunakan fasilitas tambahan PRUSolusi Sehat Limit
Booster yang diberikan satu kali sejak awal masa pertanggungan PRUSolusi Sehat Plus Pro.

Manfaat Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro ini dapat dibayarkan setelah melewati masa tunggu 30 hari (kecuali manfaat
Rawat Inap atau tindakan rawat jalan yang disebabkan oleh kecelakaan), periode pengecualian 90 hari khusus untuk
penyakit kanker, dan 12 bulan khusus untuk penyakit tertentu, sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi PRUSolusi
Sehat Plus Pro atau pemulihan, mana yang paling akhir terjadi dengan mengikuti ketentuan Polis.

PRUSolusi Sehat Saver

Fasilitas pilihan yang memungkinkan Tertanggung untuk mendapatkan Premi PRUSolusi Sehat Plus Pro yang lebih
rendah, jika Tertanggung memilih untuk menanggung sendiri sejumlah biaya rawat inap hingga jumlah tertentu, sesuai
dengan plan yang dipilih.

No Claim Bonus
Penambahan sebesar 10% dari Batas Manfaat Tahunan awal setiap akhir Tahun Polis hingga maksimal 50% dari Batas
Manfaat Tahunan awal selama masa Pertanggungan dengan ketentuan :
• Tidak ada klaim yang terjadi selama 1 tahun Polis berjalan termasuk untuk klaim Manfaat Santunan Harian Rawat
Inap.
• Total akumulasi klaim sejak Polis terbit ≤ 10% dari Batas Manfaat Tahunan awal.
• Polis selalu aktif dalam satu tahun masa pertanggungan Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro.

PRUSolusi Sehat Limit Booster

Manfaat tambahan di luar Batas Manfaat Asuransi Tahunan yang diberikan Penanggung kepada Tertanggung dengan jumlah
tertentu sebagaimana yang dipilih Pemegang Polis pada Tabel Manfaat PRUSolusi Sehat Plus Pro yang jumlahnya akan
berkurang sesuai dengan penggunaannya selama Masa Pertanggungan. Apabila pada saat Tertanggung menjalani Rawat
Inap dan Tertanggung memilih untuk menempati kamar rumah sakit di bawah plan yang dimiliki, maka selisih dari harga
kamar tersebut akan ditambahkan pada PRUSolusi Sehat Limit Booster.
Manfaat Santunan Harian Rawat Inap
Manfaat yang akan dibayarkan walaupun seluruh biaya Rawat Inap atas diri Tertanggung telah dibayarkan oleh perusahaan
asuransi lain atau program asuransi kesehatan karyawan atau asuransi yang dikelola oleh Pemerintah. Manfaat Santunan
Harian Rawat Inap akan memberikan santunan sejumlah nilai berdasarkan plan yang dipilih dikalikan jumlah hari Rawat
Inap.
Telehealth di Indonesia
penggantian Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan atas biaya konsultasi, pengobatan, pemeriksaaan diagnostik,
laboratorium, pemeriksaan patologi atau radiologi yang dibebankan oleh Dokter Umum, Dokter Spesialis, Klinik atau Rumah
Sakit, sebelum atau sesudah Tertanggung menjalani Rawat Inap atau Tindakan Bedah Rawat Jalan atau perawatan kanker
karena suatu Ketidakmampuan, dengan ketentuan bahwa:
1. Biaya pembayaran dan/atau rujukan atas biaya perawatan ini harus dilakukan melalui penyedia Telehealth di Indonesia,
atau Rumah Sakit rekanan Penanggung yang berada di Indonesia. Penggantian hanya dapat dilakukan hingga maksimal 3
(tiga) kali dari telehealth yang dilakukan dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum Tertanggung mulai
menjalani Rawat Inap atau Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau dalam kurun waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender
setelah Tertanggung keluar dari Rumah Sakit karena Rawat Inap atau Tindakan Bedah Rawat Jalan atau perawatan
kanker untuk Ketidakmampuan tersebut;
2. Telehealth di Indonesia ini tidak ditanggung apabila Tertanggung kemudian tidak menjalani Rawat Inap atau Tindakan
Bedah Rawat Jalan atau perawatan kanker untuk Ketidakmampuan tersebut; dan
3. Penyedia telehealth merujuk pada setiap penyedia telehealth sebagaimana dipublikasikan dalam website Penanggung.

Kode Agen : 00445318 04-Apr-2023 09:11:36 Page 6/12

17040847 8WK4Ouhj SQSv4.0.3
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Penanggung hanya memberikan biaya pengobatan (biaya pengiriman tidak dapat dibayarkan).
Telehealth di Malaysia atau Singapura untuk Diagnosis Kanker
Penggantian Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan atas biaya konsultasi, pengobatan, pemeriksaaan diagnostik,
laboratorium, pemeriksaan patologi atau radiologi untuk perawatan kanker yang dibebankan oleh Dokter, Klinik atau Rumah
Sakit, sebelum atau sesudah Tertanggung menjalani Rawat Inap atas diagnosis kanker atau untuk perawatan kanker,
dengan ketentuan bahwa:
1. Biaya pembayaran dan/atau rujukan atas biaya perawatan ini hanya dapat dilakukan melalui Rumah Sakit rekanan
Penanggung yang berada di Malaysia atau Singapura. Penggantian hanya dapat dilakukan untuk 1 (satu) kali dari
telehealth yang dilakukan dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum Tertanggung mulai menjalani Rawat
Inap atau dalam kurun waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender setelah Tertanggung keluar dari Rumah Sakit karena
Rawat Inap atas diagnosis kanker atau untuk perawatan kanker, yang dilakukan di dalam Wilayah Pertanggungan sesuai
Plan yang tercantum di Tabel Manfaat PRUSolusi Sehat Plus Pro;
2. Telehealth di Malaysia atau Singapura untuk Diagnosis Kanker ini tidak ditanggung apabila Tertanggung kemudian tidak
menjalani Rawat Inap atau perawatan kanker untuk diagnosis kanker tersebut;
3. Telehealth di Malaysia atau Singapura untuk Diagnosis Kanker harus dilakukan di negara yang sama dengan negara pada
saat Rawat Inap atau perawatan kanker dan dengan dokter spesialis yang sama untuk diagnosis kanker tersebut; dan
4. Dalam hal Tertanggung sudah kembali ke Indonesia dan pengobatan yang diberikan oleh penyedia telehealth tersedia di
Indonesia, maka pengobatan tersebut harus diperoleh di Indonesia.
Penanggung hanya memberikan biaya pengobatan (biaya pengiriman tidak dapat dibayarkan).
Perawatan Paliatif
Perawatan yang dilakukan oleh Rumah Sakit atau Klinik yang Diperlukan Secara Medis yang dibuktikan dengan keterangan
tertulis dari Dokter yang merawat Tertanggung untuk meningkatkan kualitas hidup Tertanggung jika Penyakit yang dialami
telah mencapai tahap terminal, yaitu melalui tindakan yang bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, keluhan, dan gejala
Penyakit itu sendiri tanpa adanya upaya untuk menyembuhkan Penyakit yang dialami Tertanggung. Tahap Terminal adalah
kondisi yang sudah tidak dapat disembuhkan dan tidak bereaksi terhadap pengobatan dan/atau tindakan medis.
Penggantian Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan oleh Rumah Sakit atau Klinik atas biaya Rawat Inap atau Rawat Jalan
untuk Perawatan Paliatif yang diderita oleh Tertanggung.
Biaya Perawatan Paliatif dapat diberikan dengan tidak melebihi 180 (seratus delapan puluh) hari kalender selama masa
berlaku asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro.
Perawatan Psikiatri dan Psikologis
Penggantian Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan untuk perawatan, konsultasi, atau pengobatan atas kondisi psikiatri,
kondisi psikologis, atau stress response syndrome yang terjadi sebagai akibat dari Tertanggung menjalani perawatan yang
Diperlukan Secara Medis untuk Penyakit atau Cedera yang tidak bersifat psikiatri.
Perawatan Psikiatri dan Psikologis harus diberikan di Rumah Sakit atau Klinik oleh psikiater atau psikolog terdaftar dan
Diperlukan Secara Medis, berdasarkan rekomendasi tertulis dari Dokter atau Dokter Spesialis yang merawat Tertanggung
pada saat Rawat Inap. Perawatan Psikiatri dan Psikologis yang dapat ditanggung adalah maksimum 10 (sepuluh) perawatan
dalam rentang waktu 1 (satu) Tahun Pertanggungan Polis.
Penggantian atas biaya ini tidak termasuk:
1. Kondisi psikiatri, kondisi psikologis, atau stress response syndrome yang telah ada sebelumnya;
2. Rawat Inap karena kondisi psikiatri, kondisi psikologis, atau stress response syndrome; atau
3. Perawatan Psikiatri dan Psikologis yang dilakukan di rumah sakit jiwa dan institusi yang tidak memiliki izin.
Perawatan Tradisional Rawat Jalan
Penggantian Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan untuk biaya perawatan dan pengobatan tradisional yang Diperlukan
Secara Medis dan direkomendasikan oleh Dokter yang merawat Tertanggung selama rawat inap, dengan ketentuan bahwa
perawatan tradisional ini harus timbul dalam kurun waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender setelah Tertanggung keluar dari
Rumah Sakit karena Rawat Inap atau Tindakan Bedah untuk Penyakit atau Cedera yang sama, dengan syarat dan ketentuan
mengenai batas maksimum Manfaat Asuransi ini adalah sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUSolusi Sehat Plus
Pro yang berlaku.
Tertanggung wajib memberikan kuitansi resmi asli pembayaran yang diterbitkan oleh tempat Perawatan Tradisional Rawat
Jalan yang telah memiliki izin untuk menyelenggarakan Pengobatan Tradisional.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Ringkasan Manfaat

Perpanjangan Pertanggungan dan Perubahan Premi

1. Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro berlaku untuk masa 1 (satu) tahun terhitung sejak Tanggal Mulai Pertanggungan.
2. Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro akan diperpanjang secara otomatis pada setiap Ulang Tahun Polis untuk masa 1 (satu)
tahun berikutnya sampai dengan Tertanggung mencapai Usia 99 (sembilan puluh sembilan) tahun dengan cara membayar
Premi sesuai dengan besarnya Premi yang berlaku pada saat perpanjangan asuransi ini kepada Penanggung sebelum atau
pada Ulang Tahun Polis dan tetap tunduk pada ketentuan Polis.

Kode Agen : 00445318 04-Apr-2023 09:11:36 Page 7/12

17040847 8WK4Ouhj SQSv4.0.3
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

3. Penanggung akan mengenakan besarnya Premi sesuai dengan Usia Tertanggung pada saat dilakukannya perpanjangan
secara otomatis sebagaimana dimaksud pada poin 2 dengan pemberitahuan tertulis baik dalam bentuk cetak, elektronik
maupun lainnya kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum Ulang Tahun Polis berikutnya
yang terdekat.
4. Penanggung dengan ini tidak menjanjikan besarnya Premi untuk asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro yang akan datang.
5. Perpanjangan secara otomatis sebagaimana dimaksud pada poin 2 tidak dilakukan apabila Pemegang Polis atau
Penanggung mengakhiri pertanggungan PRUSolusi Sehat Plus Pro dengan pemberitahuan tertulis baik dalam bentuk cetak,
elektronik maupun lainnya kepada Penanggung atau Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum
Ulang Tahun Polis berikutnya yang terdekat.
6. Penanggung berhak mengubah manfaat dan/atau syarat dan ketentuan dari Ketentuan Polis dan ketentuan lainnya dengan
pemberitahuan tertulis baik dalam bentuk cetak, elektronik maupun lainnya kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kerja sebelum hal tersebut mulai berlaku.

Ketentuan Jenis Pemeriksaan Kesehatan

Jenis Manfaat Total Manfaat untuk menentukan jenis Pemeriksaan

Plan Silver B
Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* NM

- untuk membeli produk ini dimungkinkan adanya pemeriksaan kesehatan yang pelaksanaannya melalui Rumah Sakit atau
Laboratorium Klinik yang ditunjuk oleh Penanggung, dengan prosedur sesuai Syarat dan Ketentuan yang berlaku.
* Ketentuan jenis pemeriksaan di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat
informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah ketentuan tersebut.

Hal yang Menyebabkan Polis Batal dan Manfaat Asuransi Tidak Dibayarkan

1. Jika Pemegang Polis tidak benar atau tidak memberikan informasi dengan lengkap dalam mengisi SPAJ atau
Formulir terkait (jika ada), ketidakbenaran atau ketidaklengkapan informasi antara lain data kesehatan,
pekerjaan, usia, jenis kelamin, dan hobi.
2. Jika ditemukan kondisi yang telah ada sebelumnya (pre-existing condition) yang tidak diberitahukan oleh
Pemegang Polis atau Tertanggung sesuai ketentuan Polis. Pre-existing condition adalah kondisi di mana
segala jenis penyakit, cedera atau ketidakmampuan yang tanda atau gejalanya diketahui atau tidak diketahui
oleh Pemegang Polis atau Tertanggung, baik telah ataupun belum didiagnosis oleh Dokter, baik telah ataupun
belum mendapatkan perawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter, terlepas dari pengobatan
sebenarnya telah ataupun belum dilakukan, yang terjadi sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan, atau tanggal
Pemulihan Polis yang terakhir, tergantung pada tanggal yang paling akhir sesuai dengan ketentuan Polis.
Dalam hal Pemegang Polis atau Tertanggung memberitahukan kondisi yang telah ada sebelumnya (pre-
existing condition), maka Penanggung akan melakukan penilaian terhadap kondisi tersebut yang mana
pengajuan ilustrasi ini dapat diterima atau perlu penyesuaian, atau ditolak.
3. Informasi lengkap yang dapat menyebabkan Polis batal dan manfaat tidak dapat dibayarkan mengacu pada
ketentuan Pengecualian yang tertera dalam Polis asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro atau bagian Pengecualian
dari ilustrasi ini.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Hal yang Dapat Menyebabkan Polis Batal
dan Manfaat Asuransi Tidak Dibayarkan (Termasuk Pengecualian Manfaat)

Hal yang Menyebabkan Polis Lapsed dan Cara Pemulihan Polis

Masa berlaku Polis akan berakhir karena lewat waktu/lapsed apabila Premi tidak dibayar lunas ketika masa leluasa (grace
period) telah dilewati. Penanggung memberikan masa leluasa (grace period) untuk melakukan pembayaran Premi hingga 1
(satu) hari sebelum tanggal yang sama di bulan berikutnya dari Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Premi.
Apabila Polis lapsed, Pemegang Polis dapat mengajukan Pemulihan Polis dengan mengisi Formulir Pemulihan Polis secara
lengkap dan benar, serta memenuhi persyaratan berikut:
1. Tertanggung belum berusia 75 (tujuh puluh lima) tahun pada saat Pemulihan Polis diajukan;
2. Pemulihan Polis dilakukan dalam kurun waktu 12 (dua belas) bulan dari tanggal Polis lewat waktu atau lapsed;
3. Memenuhi syarat Underwriting dan syarat lain yang ditetapkan oleh Penanggung; dan
4. Membayar seluruh biaya yang timbul berkaitan dengan Pemulihan Polis (jika ada) yang tertera pada Formulir Pemulihan
Polis, yang dapat dipelajari Pemegang Polis sebelum mengajukan permohonan Pemulihan Polis;

Dalam hal terjadi Pemulihan Polis, maka Penanggung berhak untuk melakukan penyesuaian atas besarnya Premi.
Pemulihan Polis akan mengikuti proses underwriting ulang sesuai ketentuan yang berlaku. Dalam hal Polis telah dipulihkan,
ketentuan Masa Tunggu dan Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya akan diterapkan kembali serta tidak ada perlindungan yang
berlaku sejak tanggal Polis lapsed sampai dengan tanggal pemulihan Polis.

Kode Agen : 00445318 04-Apr-2023 09:11:36 Page 8/12

17040847 8WK4Ouhj SQSv4.0.3
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Hal-hal yang Menyebabkan Pertanggungan berakhir

Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro ini akan berakhir secara otomatis pada saat salah satu hal di bawah ini paling dulu terjadi:
1. Tanggal Tertanggung meninggal dunia; atau
2. Tanggal Polis dibatalkan atau diakhiri oleh Penanggung;
3. Tanggal Polis menjadi lewat waktu atau lapsed;
4. Tanggal Akhir Pertanggungan;
5. Tanggal ketika asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro diakhiri oleh Pemegang Polis sebelum Tanggal Akhir Pertanggungan
dengan cara menyerahkan Polis asli atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis
wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli, beserta dokumen lainnya yang disyaratkan oleh Penanggung dan disetujui
oleh Penanggung; atau
6. Tengah malam menurut Waktu Indonesia Bagian Barat yang merupakan Tanggal Akhir Pertanggungan, kecuali jika
pada saat itu Tertanggung sedang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit atau Klinik, sesuai yang tercantum dalam
Ketentuan Polis.
Informasi lengkap mengenai hal-hal yang dapat menyebabkan Pertanggungan berakhir mengacu pada Ketentuan Polis.

Masa Mempelajari Polis (Free Look Period)

Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh
Pemegang Polis atau Tertanggung.
Mohon hubungi Tenaga Pemasar atau Customer Line Prudential Indonesia jika Polis belum diterima dalam waktu 10 hari kerja
sejak tanggal penerbitan Polis untuk memastikan Pemegang Polis memiliki waktu yang cukup untuk mempelajari Polis.
Jika Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut kepada
Penanggung dengan mengembalikan dokumen Polis cetak atau menyerahkan Ringkasan Polis asli yang dikeluarkan dalam
bentuk cetak oleh Penanggung, apabila Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik dan dokumen lain yang dipersyaratkan.
Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya-biaya yang
timbul (jika ada) sebagaimana tercantum dalam formulir pembatalan Polis.
Pemegang Polis tidak berhak untuk membatalkan Polis dalam hal Pemegang Polis pernah mengajukan/melakukan Perubahan
Mayor, Perubahan Minor, dan/atau mengajukan klaim Manfaat Asuransi.

Risiko yang perlu Pemegang Polis ketahui

1. Risiko Ekonomi dan Perubahan Politik (Domestik dan Internasional)

Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi ekonomi, kebijakan politik, hukum dan peraturan pemerintah yang
berkaitan dengan dunia investasi dan usaha baik di dalam maupun luar negeri.
2. Risiko Likuiditas
Risiko yang dapat terjadi jika aset investasi tidak dapat dengan segera dikonversi menjadi uang tunai, misalnya ketika
terjadi kondisi pasar yang ekstrim atau ketika semua Pemegang Polis melakukan penarikan (withdrawal/surrender) secara
bersamaan. Risiko Likuiditas juga termasuk risiko yang berkaitan dengan kemampuan Prudential Indonesia dalam
membayar kewajiban asuransi terhadap nasabahnya dari pendanaan arus kas. Prudential Indonesia akan memastikan
penempatan aset sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan terus mempertahankan kinerjanya untuk melebihi batas
minimum kecukupan modal yang ditentukan oleh Pemerintah.
3. Risiko Operasional
Risiko yang timbul dari proses internal yang tidak memadai/gagal, atau dari perilaku karyawan, pihak ketiga (termasuk,
namun tidak terbatas pada Tenaga Pemasar) dan sistem operasional, atau dari peristiwa eksternal (termasuk situasi force
majeure namun tidak terbatas pada bencana alam, kebakaran, kerusuhan, dan lain-lain) yang dapat mempengaruhi
kegiatan operasional perusahaan.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Risiko yang Perlu Diketahui Pemegang
Polis

Persyaratan dan Tata Cara Pengajuan Polis Asuransi

Memenuhi persyaratan dan melengkapi dokumen berikut:

1. Usia calon Pemegang Polis minimal 21 tahun (ulang tahun sebenarnya) atau 18 tahun (ulang tahun sebenarnya) jika
sudah menikah
2. Usia calon Tertanggung 1 - 75 tahun (ulang tahun berikutnya)
3. Memenuhi kriteria medical dan financial underwriting yang berlaku di Prudential Indonesia
4. Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan profil risiko yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Pemegang Polis
5. Ilustrasi Manfaat Produk Asuransi yang telah ditandatangani oleh Pemegang Polis
6. Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis dan Tertanggung yang masih berlaku
7. Bukti Pembayaran Premi
8. Untuk membeli produk PRUSolusi Sehat Plus Pro dimungkinkan adanya Pemeriksaan kesehatan yang pelaksanaannya
melalui Rumah Sakit atau Laboratorium Klinik yang ditunjuk oleh Penanggung, dengan prosedur sesuai Syarat dan
Ketentuan

Kode Agen : 00445318 04-Apr-2023 09:11:36 Page 9/12

17040847 8WK4Ouhj SQSv4.0.3
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

9. Dokumen-dokumen lain yang diperlukan sebagai syarat penerbitan Polis

Kewajiban Pemegang Polis

1. Memberikan informasi dengan benar dan lengkap serta memahami dokumen sebelum ditandatangani.
2. Membayar Premi tepat waktu sebelum jatuh tempo. Apabila Premi tidak dibayarkan tepat waktu, status Polis berisiko
menjadi tidak aktif (lapsed) dan klaim Manfaat Asuransi dapat tidak dibayarkan.
3. Membayar Premi melalui metode pembayaran yang tersedia (cash, autodebit kartu kredit atau autodebit rekening
tabungan).
4. Melakukan pengkinian data koresponden seperti nomor telepon, alamat email, alamat surat menyurat dan data pribadi
lainnya termasuk juga data rekening Bank di PT Prudential Life Assurance jika ada perubahan.

Cara Pengajuan Klaim

1. Dapatkan Formulir Klaim dengan cara menghubungi Tenaga Pemasar atau Customer Line Prudential Indonesia, Formulir
Klaim juga bisa diunduh di website kami www.prudential.co.id/id/claims-support/claim/.
2. Isi Formulir Klaim dengan benar dan lengkap.
3. Persiapkan dokumen yang wajib disertakan. Dokumen yang disyaratkan dapat dilihat di website kami www.prudential.co.id/
id/claims-support/claim/.
4. Serahkan/Kirimkan Formulir Klaim beserta dokumen-dokumen yang diperlukan baik secara langsung, melalui pos, atau
melalui Tenaga Pemasar ke kantor pusat Prudential Indonesia.
Pengajuan klaim Manfaat Asuransi dengan metode penggantian, harus diserahkan kepada Penanggung dalam jangka waktu
paling lama 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak Tertanggung selesai menjalani Rawat Inap. Pengajuan klaim akan diproses
setelah dokumen lengkap diterima Penanggung. Manfaat Asuransi akan dibayarkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak
pengajuan klaim disetujui oleh Penanggung.

Pusat Informasi dan Pelayanan Polis

Customer Line Berkunjung ke Customer Care Centre Prudential

Pemegang Polis dapat menyampaikan pertanyaan dan Tower
pengaduan melalui: Jalan Jenderal Sudirman Kav. 79 Jakarta, 12910

1500085 atau (021) - 1500085 melalui telepon seluler

Website: www.prudential.co.id
Email : customer.idn@prudential.co.id
Mengakses informasi Polis melalui fitur My Policies/
Polis Ku pada aplikasi Pulse by Prudential (Pulse)
yang dapat diakses secara bebas biaya melalui Apple
App Store atau Google Play Store dengan nama We
Do Pulse

Dokumen yang diperlukan untuk penyampaikan pengaduan:

1. Surat pengaduan yang menjelaskan permasalahan yang diadukan;
2. Surat kuasa disertai dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemegang Polis, apabila yang menyampaikan
pengaduan bukan Pemegang Polis;
3. Fotokopi KTP Pemegang Polis dan/atau penerima kuasa yang masih berlaku;
4. Nomor telepon Pemegang Polis dan/atau penerima kuasa yang masih berlaku;
5. Dokumen pendukung atas pengaduan, yang dipandang perlu oleh Penanggung.
Pengaduan akan ditindaklanjuti dan diselesaikan selambatnya 20 hari kerja sejak dokumen pengaduan diterima secara
lengkap dan dapat diperpanjang dengan kondisi tertentu.

Kode Agen : 00445318 04-Apr-2023 09:11:36 Page 10/12

17040847 8WK4Ouhj SQSv4.0.3
 HALAMAN INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Data Calon Pemegang Polis & Calon Tertanggung

Calon Pemegang Polis Calon Tertanggung

Nama Devina Sethiowati Devina Sethiowati
Usia Tahun Berikutnya 44 (18/10/1979) 44 (18/10/1979)
Jenis Kelamin Wanita Wanita
Pekerjaan OWNR Pemilik Usaha (Lainnya) OWNR Pemilik Usaha (Lainnya)
Departemen N/A N/A
Jabatan/Pangkat/Golongan N/A N/A
Kelas Pekerjaan 2 2
Status Merokok Bukan Perokok Bukan Perokok

MANFAAT ASURANSI Plan Premi¹ (Bulanan)

H121 PRUSolusi Sehat Plus Pro Silver B - 1,100,000 1,146,000

Mata Uang : IDR

1 Premi ini adalah Premi pertama pada saat usia masuk. Besarnya Premi untuk PRUSolusi Sehat Plus Pro akan dikenakan
sesuai dengan usia Tertanggung pada saat dilakukannya perpanjangan secara otomatis pada setiap Ulang Tahun Polis
berikutnya dan dapat berubah sewaktu-waktu sebagai penyesuaian atas, termasuk namun tidak terbatas pada, pengalaman
klaim secara portfolio, inflasi biaya kesehatan, ataupun pilihan PRUSolusi Sehat Saver dengan pemberitahuan tertulis baik
dalam bentuk cetak, elektronik maupun lainnya kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum
Ulang Tahun Polis berikutnya yang terdekat.

Hal-hal penting:

- Informasi di atas merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi.
- Informasi yang tercakup dalam ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan produk atau peraturan pada PT Prudential Life
Assurance serta perubahan usia atau kondisi kesehatan calon Tertanggung dan Pemegang Polis.

DESKRIPSI PEKERJAAN

Pemilik Usaha (Lainnya) Orang yang mempunyai perusahaan, memiliki peran manajer.

No SPAJ/Polis :

Catatan Penting Lainnya

PT Prudential Life Assurance berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Produk ini telah dilaporkan dan/atau memperoleh surat penegasan dan/atau persetujuan dari Otoritas Jasa Keuangan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Definisi, informasi lain mengenai biaya, manfaat, dan risiko serta keterangan lebih lengkap dapat dipelajari pada Polis yang
akan diterbitkan oleh Prudential Indonesia untuk Pemegang Polis jika pengajuan disetujui.
Penjelasan manfaat produk secara lengkap mengacu pada Ketentuan Polis dan Ketentuan Khusus PRUSolusi Sehat Plus
Pro. Ilustrasi ini adalah hanya sebagai referensi untuk memberikan penjelasan mengenai produk PRUSolusi Sehat Plus Pro
dan bukan sebagai Polis asuransi yang mengikat. Pemegang Polis wajib membaca dan memahami seluruh syarat dan
ketentuan sebagaimana tercantum dalam Polis PRUSolusi Sehat Plus Pro.
Produk ini dipasarkan oleh Tenaga Pemasar Prudential Indonesia yang telah berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa
Keuangan.
Penanggung akan menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat dan ketentuan Produk ini melalui
surat atau melalui cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan tersebut akan
diinformasikan 30 hari kerja sebelum efektif berlakunya perubahan.
Penanggung dapat menolak pengajuan asuransi jika tidak memenuhi syarat dan ketentuan yang berlaku.
Dengan mengisi dan menyetujui Ilustrasi ini, Pemegang Polis setuju untuk menerima penawaran produk dan layanan
terbaru dari Prudential Indonesia atau pihak ketiga yang bekerja sama dengan Prudential Indonesia apabila dianggap perlu.
Dalam hal terdapat perbedaan informasi antara ilustrasi dan ketentuan Polis, maka akan mengacu pada ketentuan Polis.
Pemegang Polis diharapkan untuk membaca dengan teliti, menerima penjelasan dan memahami produk asuransi kesehatan
PRUSolusi Sehat Plus Pro sesuai ilustrasi ini sebelum menyetujui pembelian produk ini dan berhak bertanya kepada Tenaga
Pemasar atas semua hal terkait ilustrasi ini.
Pemegang Polis wajib menandatangani aplikasi pengajuan asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro.
Ilustrasi Asuransi PRUSolusi Sehat Plus Pro ini berlaku sejak tanggal 04-Apr-2023 sampai dengan adanya perubahan atau
masa berlaku SPAJ telah usai (60 (enam puluh)) hari sejak SPAJ terdaftar pada sistem Penanggung, mana yang lebih

Kode Agen : 00445318 04-Apr-2023 09:11:36 Page 11/12

17040847 8WK4Ouhj SQSv4.0.3
 HALAMAN INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

dahulu terjadi.

Nama Agen : NOVITA JOHANES, S.H

______________ , __________

Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

___________________________ ___________________________

Saya telah menjelaskan isi Saya telah memahami isi

ilustrasi ini kepada Calon ilustrasi ini
Pemegang Polis

PT Prudential Life Assurance berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

Kode Agen : 00445318 04-Apr-2023 09:11:36 Page 12/12

17040847 8WK4Ouhj SQSv4.0.3