Prudential Tower

PT Prudential Life Assurance Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Care: 1500085
Customer.idn@prudential.co.id
www.prudential.co.id Nomor SPAJ
(diisi jika status SPAJ masih Proposal)
PT Prudential Life Assurance berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Formulir Pemilihan Asuransi Tambahan

Isilah dengan menggunakan TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK dan TULISAN TIDAK KELUAR DARI KOTAK, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai.
Untuk Masa Pertanggungan Sampai Dengan Usia, mohon diisi menggunakan angka pada kolom yang telah disediakan.

Manfaat Asuransi
Masa Pertanggungan
Asuransi Tambahan Tipe Plan PRUPrime Saver Sampai Dengan Usia
PRUPrime Healthcare Plus Pro Cermat 1- 300.000- Indonesia Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Cermat 2- 550.000- Indonesia Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Cermat 3- 650.000- Indonesia Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Bronze A- 550.000- Indonesia- 2 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Bronze A- 1.100.000- Indonesia- 2 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Bronze B- 1.100.000- Indonesia- 1 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Bronze B- 3.000.000- Indonesia- 1 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Silver A- 550. 000- Asia (excl JPN,HK, SG)- 2 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Silver A- 1.100.000- Asia (excl JPN,HK, SG)- 2 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Silver B- 1.100.000- Asia (excl JPN,HK, SG)- 1 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Silver B- 3.000.000- Asia (excl JPN,HK, SG)- 1 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Gold A- 1.100.000- Asia- 2 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Gold A- 3.000.000- Asia- 2 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Gold B- 1.700.000- Asia- 1 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Gold B- 5.000.000- Asia- 1 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Platinum- 1.700.000- Worldwide (excl USA)- 1 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Platinum- 10.000.000- Worldwide (excl USA)- 1 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Diamond- 1.700.000- Worldwide- 1 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun
Diamond- 10.000.000- Worldwide- 1 Bed Ya Tidak 55/65/75/85/99 Tahun

Tidak memilih Asuransi Tambahan

Catatan:
- Masa Pertanggungan PRUPrime Healthcare Plus Pro tidak dapat melebihi Masa Pertanggungan PRULink NextGen.
- Calon Tertanggung Utama hanya dapat memiliki satu Asuransi Kesehatan Diri yang diterbitkan oleh PT Prudential Life Assurance atau PT Prudential Sharia Life
Assurance. Apabila Calon Tertanggung Utama sudah memiliki Asuransi Kesehatan Diri, diharapkan agar Calon Pemegang Polis mengisi Formulir Perubahan Mayor
Polis atau Formulir Penebusan Polis (Surrender) untuk menghapus manfaat Asuransi Kesehatan Diri yang telah dimiliki oleh Calon Tertanggung Utama.
- Formulir ini merupakan pengganti pernyataan Calon Pemegang Polis part D “PERNYATAAN PEMILIHAN ASURANSI TAMBAHAN” pada SPAJ yang telah diajukan
sebelumnya terkait perubahan pemilihan Asuransi Tambahan.
- Jika ada perubahan dalam pemilihan Asuransi Tambahan, selain melampirkan Formulir Pemilihan Asuransi Tambahan, Calon Pemegang Polis juga wajib
melampirkan Ilustrasi terbaru dengan manfaat yang sesuai dengan yang tercantum pada formulir ini.
- Formulir yang telah diterima oleh Prudential Indonesia adalah bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan perubahan pemilihan Asuransi
Tambahan untuk Calon Pemegang Polis.

SAYA menyetujui bahwa informasi formulir ini merupakan satu kesatuan dari SPAJ SAYA pada PT Prudential Life Assurance

Ditandatangani di: Tanggal (Tgl/Bln/Thn)

Nama & Tanda Tangan (Calon) Pemegang Polis Tanda Tangan Tenaga Pemasar/FSC

Kode Tenaga Pemasar/FSC:

17060584 - LA/NB/Formulir Pemilihan Asuransi Tambahan PRULink NextGen/V0223 HALAMAN 1/1

*1-1-17060584*