PT Prudential Life Assurance Nomor SPAJ/Proposal

Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Care: 1500085/ customer.idn@prudential.co.id
www.prudential.co.id
PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Daftar Dokumen New Business, Underwriting dan Kelengkapan Lainnya

Tenaga Pemasar silakan memberikan tanda ( ) pada dokumen yang disertakan

Saluran Distribusi (Channel): Agency Bancassurance Untuk Kepentingan Internal: A B C D

(pilih salah satu)

Fotokopi Kartu Identitas (Pilih yang sesuai, diperbesar 200%)

KTP SIM Paspor KITAS/ KIMS/ KITAP* (Khusus untuk pengajuan WNA)
Akta Lahir (Jika berusia < 17 tahun) Lainnya, sebutkan:

Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ)

Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Lengkap dari halaman Tidak Lengkap dari halaman
Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Tambahan (SPAJT) Lengkap dari halaman Tidak Lengkap dari halaman
(Jika mengajukan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2 (Yang Diasuransikan))

Ilustrasi
Ilustrasi Standard Lengkap dari halaman Tidak Lengkap dari halaman
Ilustrasi Substandard Lengkap dari halaman Tidak Lengkap dari halaman

Kelengkapan Lainnya

Bukti Pembayaran (Struk ATM, Bukti Setor/Transfer) Surat Kuasa Pendebitan Kartu Kredit (SKPKK)/Rekening Asli
Formulir Profil Risiko Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ
Formulir Pernyataan Khusus untuk (Calon) Pembayar Premi/Kontributor Surat Keterikatan Asuransi (SKA)
(Jika Calon Pembayar Premi/Kontributor dengan pekerjaan Ibu Rumah Tangga/Pelajar/Mahasiswa/ (Jika Calon Pemegang Polis bukan orang tua dari Calon Tertanggung/Peserta Utama
Kondisi lain di mana yang bersangkutan tidak berpenghasilan) (Yang Diasuransikan))

Hasil Pemeriksaan Kesehatan Asli Fotokopi Surat Pernyataan Dokter/APS (Attending Physician’s Statement)
Jika Hasil Pemeriksaan Kesehatan Asli ingin dikembalikan Surat Keterangan Kondisi Kesehatan Anak (SKKKA)
(Khusus pemeriksaan kesehatan pribadi) (Jika usia masuk Calon Tertanggung/Peserta Utama (Yang Diasuransikan) belum 3 bulan)

Kuesioner sehubungan dengan pekerjaan, data kesehatan dan hobi Lainnya, sebutkan :
(Jika pekerjaan Calon Tertanggung/Peserta (Yang Diasuransikan) di bidang Penerbangan,
Minyak & Gas Bumi, Pertambangan, Polisi, Angkatan bersenjata, Nelayan dan kelautan)

Surat Keterangan Kondisi Kehamilan (SKKK) dan/atau USG Kandungan

(Jika Calon Tertanggung/Peserta (Yang Diasuransikan) wanita hamil dibawah 28 minggu)

Ditandatangani di: Tanggal: - - (tgl/bln/thn)

Tanda Tangan dan Nama Admin/Sekretaris Tanda Tangan dan Nama Tenaga Pemasar/FSC

Kode Tenaga Pemasar/FSC:

Nama Jelas:
Diserahkan oleh: Tenaga Pemasar/Sekretaris/Messenger*
*coret yang tidak perlu
Tanda Tangan dan Nama Staff PRUMDC

17110109 LA/NB/Daftar Dokumen NB, UW dan Kelengkapannya/V0721 halaman 1/1

*1-1-17110109*