Formulir Konfirmasi

Surat Permohonan Asuransi Jiwa/surat Permohonan Asuransi (SPAJ/SPA) Elektronik

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nomor SPAJ/SPA :

Nama Lengkap :

No. Identitas (KTP/SIM/Pasport) :

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Pernyataan”)

Pemberi Pernyataan dengan ini terlebih dahulu menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa tanda tangan elektronik yang tercantum pada SPAJ/SPA elektronik nomor ref _______________________________ yang diajukan
kepada PT FWD Insurance Indonesia (”FWD Insurance”) adalah benar tanda tangan saya.
2. Bahwa Formulir ini menjadi dasar pertanggungan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ/SPA;
3. Bahwa semua keterangan dan pernyataan pada SPAJ/SPA adalah benar dan lengkap;
4. Bahwa Agen telah memberikan penjelasan secara lengkap dan benar mengenai Produk Asuransi yang Saya beli;
5. Bahwa saya telah memahami semua informasi yang terdapat pada setiap halaman ilustrasi termasuk mengenai biaya yang timbul dan hasil
investasi dari Produk Asuransi akan tergantung pada keadaan pasar;
6. Bahwa saya telah mendapatkan dari Tertanggung Utama dan Tertanggung Tambahan mengenai kebenaran informasi/pernyataan
atas dirinya yang tercantum pada SPAJ/SPA dan/atau formulir lainnya untuk Tertanggung Utama/Tambahan termasuk pertanyaan
kesehatan dan membebaskan PT FWD Insurance Indonesia dari tuntutan pihak manapun termasuk dari Tertanggung Utama atau
Tertanggung Tambahan.
7. Bahwa apabila sumber dana pembayaran premi atas Produk Asuransi yang saya beli ini berasal dari penebusan/pembatalan polis lain yang
berasal dari PT FWD Insurance Indonesia atau perusahaan asuransi jiwa lainnya, maka saya telah mendapatkan penjelasan/informasi
menyeluruh dan menyetujui segala risiko terkait penebusan/pembatalan polis tersebut serta seluruh akibatnya.
8. Bahwa Saya (nasabah) telah bertemu dengan Perusahaan Asuransi (FWD Insurance) dan sudah dijelaskan serta mengerti mengenai
biaya dan risiko atas produk yang ditawarkan.

Demikian Formulir konfirmasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan.

Ditandatangani di_________________________ Tanggal____________________

__________________________
Peserta

PT FWD Insurance Indonesia

P entury Place, Lantai 20
SCBD Lot 10, Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53
Jakarta Selatan 12190, Indonesia
P 1 500 525 M (+62) 8551500525
E CustomerCare.id@fwd.com
Version Form Wet Sign 2.2/20201019
PT FWD Insurance Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) Halaman 1 dari 1